INTRODUCCIN

La enfermedad cerebro vascular (EVC) durante la ltima dcada ha tenido un aumento

considerable. Afecta principalmente a personas mayores de 65 aos de edad, y es
considerada un problema de salud pblica tanto por su magnitud como por su
trascendencia1.
En este sentido, los aspectos preventivos tienen un papel predominante, ya que la sola
modificacin del estilo de vida ayuda a reducir riesgos, como por ejemplo: la disminucin
en la ingesta de alimentos con un alto contenido de colesterol, evitar la ingesta excesiva
de alcohol, el no fumar, hacer ejercicio regularmente y tener control mdico adecuado,
sobretodo si se padecen enfermedades como la hipertensin arterial y diabetes mellitus.
La rehabilitacin integral, es tal vez, el instrumento ms eficaz para el manejo del
paciente con EVC, es decir, se deben observar todas los aspectos que intervienen en el
padecimiento; entre los cuales se encuentran la movilizacin y el ejercicio (activo y
pasivo), apoyo psicolgico tanto al paciente como a sus familiares, y la recomendacin
para utilizar las redes de apoyo con las que cuente y reintegrarse en su aspecto funcional
a la familia y a la sociedad.2
DEFINICIN
La (EVC) es un sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de signos
neurolgicos focales, y se caracteriza por su aparicin brusca, generalmente sin aviso,
con sntomas de 24 horas o ms, causando secuelas, e inclusive se puede llegar a la
muerte. Destaca como la causa ms comn de incapacidad en adultos.
Un evento vascular cerebral, puede ocurrir cuando una arteria se obstruye produciendo
interrupcin o prdida repentina del flujo sanguneo cerebral o bien, ser el resultado de la
ruptura de un vaso, dando lugar a un derrame, y como consecuencia muerte de tejido
cerebral por falta de irrigacin.
EPIDEMIOLOGIA
De acuerdo con datos estadsticos recientes el EVC se encuentra como la segunda causa
de muerte (9.7%), y la causa ms comn de incapacidad en personas mayores de 65
aos.1 Su tasa de recurrencia a 2 aos, va del 10 al 22%, pero puede reducirse hasta en
80% con la modificacin de factores de riesgo3. De no existir intervenciones de
prevencin adecuadas, se calcula que para el ao 2030, su incidencia se incrementar
hasta 44%4.3
Datos de la Secretara de Salud de Mxico muestran que en nuestro pas la tasa de
mortalidad por EVC se ha incrementado a partir del ao 2000, particularmente en
menores de 65 aos4. Durante el 2007 del total de egresos en hospitales pblicos el 1%
fue atribuido a EVC, mientras que en el 2008, la tasa de mortalidad fue de 28.3/100,000
habitantes5.

CLASIFICACIN
Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y
hemorragia.
Isquemia cerebral
En el ataque isqumico transitorio no
existe dao neuronal permanente, y se
define como un tiempo de duracin de
los sntomas no mayor a 60 min,
recuperacin espontnea, estudios de
imagen (de preferencia resonancia
magntica), sin evidencia de lesin.
La principal caracterstica clnica de un
Infarto cerebral es la aparicin sbita del
dficit
neurolgico
focal,
las
manifestaciones dependen del sitio de
afeccin cerebral, frecuentemente son unilaterales e incluyen alteraciones del lenguaje,
del campo visual, debilidad hemicorporal y prdida de la sensibilidad.
De acuerdo con el mecanismo que lo produce el infarto cerebral puede ser:
a) Trombtico: El flujo de sangre de una arteria cerebral se bloquea debido a un
cogulo que se forma dentro de la arteria. La ateroesclerosis, que es la
acumulacin de depsitos grasos en las paredes de las arterias, causa un
estrechamiento de los vasos sanguneos y con frecuencia es responsable de la
formacin de dichos cogulos.
b) Emblico: El cogulo se origina en alguna parte alejada del cerebro, por ejemplo
en el corazn. Una porcin del cogulo (un mbolo) se desprende y es arrastrado
por la corriente sangunea al cerebro, el cogulo llega a un punto que es lo
suficientemente estrecho como para no poder continuar y tapa el vaso
sanguneo, cortando el abastecimiento de sangre. Este bloque sbito se llama
embolia.
c) Hemorrgico: es causado por la ruptura y sangrado de un vaso sanguneo en el
cerebro.

La ausencia de
cerebral origina la
enceflico en un
minutos; cuando es
ml/100g de tejido por minuto, se produce un infarto en unos 60 minutos, y
menor de 20ml/100 g de tejido por minuto aparece isquemia sin infarto,
prolongue durante varias horas o das.

circulacin
muerte del tejido
lapso de 4 a 10
< 16 a 18
si la corriente es
a menos que se

Anatmicamente, los mbolos provenientes del corazn suelen alojarse y provocar dao en
el territorio que irriga la arteria cerebral media, la arteria cerebral posterior o de alguna de sus
ramas. Raras ocasiones se observa la obstruccin de la arteria cerebral media, que cuando
ocurre con mbolos (3 a 4 mm), originan grandes infartos que abarcan la sustancia blanca y
gris, adems de algunas porciones de la superficie cortical y la sustancia blanca subyacente.
El dao provocado por el infarto, secundario a la obstruccin, depende de la circulacin
colateral existente.
El 5 a 10% de los pacientes con EVC desarrollan edema cerebral, como para provocar
obnubilacin o hernia enceflica, pero su efecto de masa puede durar hasta diez das en
promedio. A mayor tamao del infarto, se incrementa la posibilidad de edema cerebral.

Fig1. Resonancia magntica de EVC agudo

Fig2. TAC crneo, EVC de A. Cerebral media

izquierda
CUADRO CLINICO

La manifestacin clnica, dependiendo del

territorio cerebral afectado, se presentan los
siguientes
signos
de
alarma:
Entumecimiento, debilidad o parlisis de la
cara, el brazo o la pierna, en uno o ambos
lados del cuerpo y que aparece en forma
repentina.
Ocurrencia sbita de visin
borrosa o reduccin de la visin en uno o
ambos ojos. Aparicin brusca de mareos,
prdida del equilibrio o cadas sin explicaciones. Incapacidad repentina para comunicarse
ya sea por dificultad para hablar o entender. Cefalea sbita de gran intensidad y sin

causa conocida. Problemas repentinos en el caminar, mareos, o prdida del equilibro o de

la coordinacin.
ABORDAJE DIAGNOSTICO
Se han desarrollado varias escalas para cuantificar la gravedad del paciente. La escala de
los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) es la ms utilizada25. Se basa en 11
parmetros que reciben un puntaje de entre 0 a 4. Su resultado oscila de 0 a 39 y segn
la puntuacin se cataloga la gravedad en varios grupos: 4 puntos: dficit leve; 6-15
puntos: dficit moderado; 15-20 puntos: dficit importante; y > 20 puntos: grave.5
En el paciente con sospecha de IC, los estudios de imagen son indispensables; la
tomografa axial (TC) simple es el estudio de eleccin ya que es accesible y rpida.
En la valoracin del paciente en la fase aguda son necesarios tambin los siguientes
estudios: glucosa srica (la hipo e hiperglucemia son simuladores del IC), biometra
hemtica y tiempos de coagulacin y electrocardiograma.
TRATAMIENTO
El nico tratamiento de eficacia probada durante la fase aguda, es la administracin de
activador tisular del plasmingeno humano (rt-PA) intravenoso. La evidencia de ensayos
clnicos muestra que los pacientes tratados con rt-PA, a dosis de 0,9 mg/kg, tienen una
evolucin funcional con recuperacin completa o casi completa, significativamente mayor
que los tratados con placebo6. Las medidas generales como el manejo soluciones, de la
presin arterial, de la glucosa y de las complicaciones tempranas, logran disminuir la
morbimortalidad, por lo que resultan de gran importancia.
Prevencin secundaria.
Se refiere a la modificacin y tratamiento de factores que contribuyen a incrementar la
recurrencia. Son de especial importancia el manejo de la HAS, diabetes y dislipidemia.
Los antiagregantes plaquetarios constituyen la piedra angular en los Infartos cerebrales
por ateroesclerosis, de causa no determinada. Los antiagregantes plaquetarios con
evidencia probada son: aspirina a dosis de 75 a 325 mg, clopidogrel 75 mg. Las estatinas
reducen los niveles de colesterol total y de lipoprotena de baja densidad, y tienen una
reduccin del riesgo relativo de recurrencia de EVC del 18%. La principal evidencia es con
atorvastatina 80 mg/da.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Representa 10-15%
intraparenquimatosa o
como la extravasacin
primaria, secundaria a

de toda la EVC, y segn su localizacin puede ser

intraventricular. La hemorragia intraparenquimatosa se define
de sangre dentro del parnquima, en el 85% de los casos es
HAS crnica o por angiopata amiloidea. Este fenmeno suele

clasificarse por su ubicacin antmica y la patologa vascular de fondo. La hemorragia en

los espacios subdural y epidural, es causas casi siempre por un traumatismo.
La hemorragia intracraneal (HIC), generalmente, se descubre de manera fortuita al llevar
a cabo una tomografa computada (TC), durante la evaluacin inmediata al EVC. Cabe
aclarar que la TC es ms sensible que la resonancia magntica ordinaria (RM), para
detectar la presencia inmediata de sangre. La ubicacin de la hemorragia reduce el
nmero de diagnsticos diferenciales a unas cuantas entidades.
Los eventos secundarios a la hemorragia como el efecto de masa y el vasoespasmo son
la clave sintomtica para implementar las medidas teraputicas adecuadas.
La hemorragia subaracnoidea, excluyendo a los traumatismos, el desgarro de un
aneurisma sacular constituye la causa ms frecuente de este tipo de hemorragia.
En los estudios angiogrficos, alrededor de 2% de los adultos posee aneurismas
intracraneales. La morbimortalidad es elevada, ya que si la persona sobrevive a la
hospitalizacin, es decir si llega vivo al hospital, la mortalidad en los 30 siguientes das es
de casi 45%.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
Al igual que otros subtipos de EVC, se presenta de forma sbita o con sntomas
rpidamente progresivos. Es frecuente el dficit neurolgico mximo al inicio, as como
sntomas acompaantes sugestivos de aumento de la presin intracraneal (PIC) tales
como cefalea, nausea y vmito. La HIC supratentorial puede presentarse con dficit
neurolgico sensitivo-motor contralateral y las infratentoriales con compromiso de nervios
craneales, ataxia, nistagmus o dismetra. Las crisis convulsivas aparecen en el 5-15% de
las HIC supratentoriales y los signos menngeos se presentan en HIC con apertura al
sistema ventricular o espacio subaracnoideo7.
DIAGNSTICO IMAGENOLOGICO
La descripcin en las diferentes formas como se manifiesta el EVC, proporciona la
identificacin de las manifestaciones clnicas as como los auxiliares de diagnstico a
travs de los estudios de imagenologa.
La tomografa computada permite identificar o excluir una hemorragia como causa de
EVC y adems comprobar la presencia de hemorragias extraparenquimatosas,
neoplasias, abscesos y otros trastornos que simulan EVC. Las imgenes que se obtienen
en las primeras horas despus del infarto no suelen mostrar anomalas, por lo que no
siempre se observa el infarto de manera segura pasas 24 o 48 horas.
La TC con medio de contraste aumenta la especificidad, lo que permite observar infartos
subagudos y permiten observar las estructuras venosas. La angiografa por TC, se
identifican fcilmente las lesiones de cartidas y las oclusiones de los vasos
intracraneales. Al administrar rpidamente una dosis intravenosa del medio de contraste,
se identifican las deficiencias en el riesgo enceflico causadas por una oclusin vascular.

Mediante la resonancia magntica por imgenes (RMI), permite reconocer con precisin
la extensin y ubicacin de un infarto en cualquier regin del encfalo, incluyendo la fosa
posterior y la superficie corporal.
Las imgenes con las RMI de alto poder de resolucin son ms confiables y precisas,
como por ejemplo, la llamada penumbra isqumica, que por otros medios no se observa.
La angiografa por RMI es muy sensible para identificar estenosis de la porcin
extracraneal de las cartidas internas y de los vasos grandes intracraneales.
Otros medios que apoyan el diagnstico son la angiografa cerebral, la ecografa y las
tcnicas de perfusin (Tomografa por emisin de positrones [PET] y la tomografa por
emisin de un solo fotn [SPECT]).
La atencin inmediata aumenta las posibilidades de recuperacin exitosa.

TAC
transaxial sin
contraste,
hematoma en
putamen
izquierdo
TRATAMIENTO
Puede ser mdico o quirrgico e idealmente debe ofrecerse en unidades de terapia
intensiva. Para su eleccin debe considerarse la edad, escala de Glasgow, tamao y
localizacin del hematoma, desplazamiento de la lnea media, apertura ventricular,
hidrocefalia y etiologa. El objetivo principal del tratamiento es reducir la Presin
Intracraneal y prevenir complicaciones. Se basa en proteccin de la va area, reemplazo
del factor apropiado, transfusin de plaquetas, uso de vitamina K en algunos pacientes y
manejo de la presin arterial.
La reparacin inmediata del aneurisma previene hemorragias posteriores y, en caso de
un vasoespasmo sintomtico, permite aplicar sin riesgo alguna tcnica para mejorar la
irrigacin (como la induccin de hipertensin e hipervolemia). En el caso del aneurisma, el

uso de glucocorticoides es til para reducir el dolor de cabeza y cuello secundario a la

irritacin que la sangre provoca en el espacio subaracnoideo. El vasoespasmo como
complicacin de la hemorragia es tratado por medio del uso de frmacos antagonistas de
los canales del calcio; el uso de expansores del plasma, o la administracin de
vasopresores.

El principal factor pronstico es la severidad de la hemorragia inicial, por lo que es de

gran importancia el uso de escalas de valoracin clnica como la Escala de Coma de
Glasgow, la escala de Hunt y Hess o la de la World Federation of Neurological Surgeons
(WFNS), o la escala tomogrfica de Fisher que se muestran en la Tabla 5.
Las complicaciones ms importantes de la HIC son el resangrado, el vasoespasmo e
hidrocefalia. La primera, puede presentarse desde los primeros das y tiene una
mortalidad elevada. En los casos no tratados, el riesgo de resangrado en las primeras 4
semanas es del 35 al 40%.
El Tratamiento ms relevante es la asistencia en la rehabilitacin fsica y psicolgica. La
aplicacin temprana de fisioterapia, la terapia ocupacional (ergoterapia) y terapia
fonitrica. Evitar las complicaciones por la inmovilidad en el hogar7.
PREVENCIN
La modificacin del estilo de vida ayuda a reducir riesgos:
Controlar la presin arterial elevada.
Evitar o limitar los alimentos ricos en colesterol.
No fumar.
No beber alcohol en exceso.

Hacer ejercicio regularmente.

Mantener su peso dentro de los lmites recomendados.
Tratar de resolver las situaciones crnicas de estrs.
Controle las enfermedades existentes (HAS, DM2).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Smith W, Johnston C & Easton D. Enfermedad Vascular Cerebral. En: Kasper
Dennis, Harrison Principios de Medicina Interna, 16 edicin, McGraw-Hill
Interamericana, Mxico, 2005, p.2609-2633.
2. Kolominsky-Rabas P, Weber M, Gefeller, et al. Epidemiology of ischemic stroke
subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and long-term
survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study. Stroke.
2001;32:2735-40.
3. Miguel A. La evaluacin del potencial rehabilitatorio.
http://www.facmed.unam.mx/dirije/index.php?dir_ver=12, 27 octubre 2005
4. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr.Manuel Velazco Surez, Ssa.
Pgina de Enfermedad Vascular Cerebral, folleto informativo, autor: Dr. Antonio
Arauz Gngora. http://www.innn.edu.mx/evc.htm, 24 octubre 2005.
5. Muir K, Weir J, Murray D, Povey C, Lees K. Comparison of neurological scales and
scoring systems for acute stroke prognosis. Stroke. 1996;27:1817-20.
6. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early stroke
treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials.
Lancet. 2004;363:768-74.
7. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of
spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the
American heart association/ American stroke association/stroke council. Stroke.
2007;38:2001-23.