INDICE

INTRODUCCION pag. 2
CAPITULO I
SNDROME DE DOWN pag. 3
I.1 SNDROME DE DOWN pag. 3
I.1.2 GENTICA pag. 4
I.1.2 TRISOMA LIBRE pag.4
I.1.3 TRANSLOCACIN pag. 5
I.1.4 MOSAICISMO pag. 6
1.2 HISTORIA DEL SNDROME DE DOWN pag.7
I.3 CUADRO CLNICO pag. 9
I.4 PATOLOGAS ASOCIADAS MS FRECUENTES pag. 11
I.4.1 CARDIOPATAS pag. 11
I.4.2 ALTERACIONES GASTROINTESTINALES pag. 12
I.4.3 TRASTORNOS ENDOCRINOS pag. 13
I.4.4 TRASTORNOS DE LA VISIN pag. 13
I.4.5 TRASTORNOS DE LA AUDICIN pag. 14
I.4.6 TRASTORNOS ODONTOESTOMATOLGICOS pag. 14
I.5 EPIDEMIOLOGA pag. 14
I.6 DIAGNSTICO pag. 15
CAPITULO II
DIAGNSTICO DE ANOMALAS CROMOSMICAS EN EL PRIMER
TRIMESTRE pag. 18
II.1 DIAGNSTICO DE ANOMALAS CROMOSMICAS pag. 18
II.1.1 DIAGNSTICO NO INVASIVO pag. 18
I.I.2 DIAGNSTICO INVASIVO pag. 19
I.1.2.1AMNIOCENTESIS pag. 19
II.1.2.2 BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES pag. 20
II. 2 CRIBADO DE ANOMALAS CROMOSMICAS pag. 20
II.3 RIESGO PACIENTE-ESPECFICO DE ANOMALAS
CROMOSMICAS pag. 22
II.3.1 EDAD MATERNA Y GESTACIN pag. 23
II.3.2 EMBARAZO PREVIO AFECTADO pag. 24

II.3.3 TRANSLUCENCIA NUCAL FETAL pag. 25

II.3.4 EL HUESO NASAL Y OTROS MARCADORES ECOGRFICOS
DEL PRIMER TRIMESTRE pag. 25
II.3.5 BIOQUMICA DEL SUERO MATERNO EN EL PRIMER
TRIMESTRE pag. 26
II.4 GROSOR DE LA TRANSLUCENCIA NUCAL pag. 26
II.4.1HIGROMA QUSTICO, EDEMA NUCAL Y TRANSLUCENCIA
NUCAL pag. 26
CAPITULO III
MEDIDA DE LA TRANSLUCENCIA NUCAL pag. 28
III.1 GESTACIN Y LONGITUD CRNEO-RABADILLA pag. 28
III.2 IMAGEN Y MEDIDA pag. 29
III.3 DESVIACIONES DE LA MEDIDA CON RESPECTO A LA
NORMALIDAD pag. 30
III.4 FORMACIN Y VALORACIN DE LA CALIDAD EN LA MEDIDA
DE LA TN pag. 32
III.5 GROSOR DE LA TRANSLUCENCIA NUCAL Y RIESGO DE
ANOMALAS CROMOSMICAS pag. 33
III.6 LA MORTALIDAD FETAL ESPONTNEA pag. 35
III.7 ESTUDIOS OBSERVACIONALES pag. 36
CAPITULO IV
TRANSLUCENCIA NUCAL Y BIOQUMICA DEL SUERO MATERNO
VI.1 TRANSLUCENCIA NUCAL Y BIOQUMICA DEL SUERO
MATERNO pag. 38
IV.2 TN FETAL Y SUERO MATERNO EN EL PRIMER TRIMESTRE
pag. 38
IV.3 TN FETAL Y SUERO MATERNO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
pag. 40
IV.4 INTEGRACIN DE LAS PRUEBAS DEL PRIMER Y EL SEGUNDO
TRIMESTRE pag. 40
IV.5 ACTITUD DE LA MUJER ANTE EL CRIBADO DEL PRIMER Y EL
SEGUNDO TRIMESTRE pag. 42
CONCLUCIONES pag. 43
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA Y ELECTROGRFICA pag. 44
1

INTRODUCCION

Cada mujer tiene riesgo de tener un feto con defectos cromosmicos, pero
el riesgo individual de cada mujer depende del riesgo inicial (basado en la
edad maternal y la edad gestacional).
El riesgo para muchas de las anomalas cromosmicas, como la trisoma 21,
aumenta con la edad materna. Adems, dicho riesgo disminuye a medida
que la gestacin avanza dado que los fetos con defectos cromosmicos
tienen ms riesgo de muerte intratero. La tasa de muerte fetal entre la
semana 12 y el trmino de la gestacin es aproximadamente 30% en
trisoma 21 y 80% en trisoma 13 y 18.
A principios de 1970, 5% de las mujeres embarazadas tenan 35 aos o
ms, y en este grupo se encontraban aproximadamente 30% del total de los
fetos con sndrome de Down. Por lo tanto, el cribado basado en la edad
maternal tena una tasa de deteccin (TD) del 30% con 5% de falsos
positivos (FP).
En los aos recientes, hay una tendencia a retrazar la maternidad,
resultando en un aumento significativo de mujeres embarazadas mayores
de 35 aos (10-15%). Si todas estas mujeres tuvieran un procedimiento
invasivo, se podran detectar 50 % de los fetos con trisoma 21, en nuestro
pas las pruebas aun no son muy populares y mucho menos han sido
acogidas en el paquete de exmenes en los controles prenatales. Debido a
la poca difusin y literatura sobre este tema tan importante, el presente

trabajo se basa en estudio realizado en otros pases y en apuntes extrados

del Internet.

CAPITULO I
SNDROME DE DOWN

I.1 SNDROME DE DOWN

El sndrome de Down (SD) es un trastorno gentico causado por la presencia de una
copia extra del cromosoma 21 (o una parte del mismo), en vez de los dos habituales
(trisoma del par 21), caracterizado por la presencia de un grado variable de retraso
mental y unos rasgos fsicos peculiares que le dan un aspecto reconocible. Es la causa
ms frecuente de discapacidad psquica congnita y debe su nombre a John Langdon
Haydon Down que fue el primero en describir esta alteracin gentica en 1866, aunque
nunca lleg a descubrir las causas que la producan. En julio de 1958 un joven
investigador llamado Jrme Lejeune descubri que el sndrome es una alteracin en el
mencionado par de cromosomas.
No se conocen con exactitud las causas que provocan el exceso cromosmico, aunque
se relaciona estadsticamente con una edad materna superior a los 35 aos. Las personas
con Sndrome de Down tienen una probabilidad algo superior a la de la poblacin
general de padecer algunas patologas, especialmente de corazn, sistema digestivo y
sistema endocrino, debido al exceso de protenas sintetizadas por el cromosoma de ms.
Los avances actuales en el descifrado del genoma humano estn desvelando algunos de
los procesos bioqumicos subyacentes al retraso mental, pero en la actualidad no existe
3

ningn tratamiento farmacolgico que haya demostrado mejorar las capacidades

intelectuales de estas personas. Las terapias de estimulacin precoz y el cambio en la
mentalidad de la sociedad, por el contrario, s estn suponiendo un cambio cualitativo
positivo en sus expectativas vitales.

I.1.2 GENTICA
Las clulas del ser humano poseen cada una en su ncleo 23 pares de cromosomas.
Cada progenitor aporta a su descendencia la mitad de la informacin gentica, en forma
de un cromosoma de cada par. 22 de esos pares se denominan autosomas y el ltimo
corresponde a los cromosomas sexuales (X o Y).
Tradicionalmente los pares de cromosomas se describen y nombran en funcin de su
tamao, del par 1 al 22 (de mayor a menor), ms el par de cromosomas sexuales antes
mencionado. El cromosoma 21 es el ms pequeo, en realidad, por lo que debera
ocupar el lugar 22, pero un error en la convencin de Denver del ao 1960, que asign
el sndrome de Down al par 21 ha perdurado hasta nuestros das, mantenindose por
razones prcticas esta nomenclatura.
El cromosoma 21 contiene aproximadamente el 1% de la informacin gentica de un
individuo en algo ms de 400 genes, aunque hoy en da slo se conoce con precisin la
funcin de unos pocos.

I.1.2 TRISOMA LIBRE

El sndrome de Down se produce por la aparicin de un cromosoma ms en el par 21
original (tres cromosomas: trisoma del par 21) en las clulas del organismo. La
nomenclatura cientfica para ese exceso cromosmico es 47, XX,+21 o 47, XY,+21;
segn se trate de una mujer o de un varn, respectivamente. La mayor parte de las

personas con este sndrome (95%), deben el exceso cromosmico a un error durante la
primera divisin meitica (aquella por la que los gametos, vulos o espermatozoides,
pierden la mitad de sus cromosomas) llamndose a esta variante, trisoma libre o
regular. El error se debe en este caso a una disyuncin incompleta del material gentico
de uno de los progenitores. (En la formacin habitual de los gametos el par de
cromosomas se separa, de modo que cada progenitor slo transmite la informacin de
uno de los cromosomas de cada par. Cuando no se produce la disyuncin se transmiten
ambos cromosomas).
No se conocen con exactitud las causas que originan la disyuncin errnea. Como en
otros procesos similares se han propuesto hiptesis multifactoriales (exposicin
ambiental, envejecimiento celular) sin que se haya conseguido establecer ninguna
relacin directa entre ningn agente causante y la aparicin de la trisoma. El nico
factor que presenta una asociacin estadstica estable con el sndrome es la edad
materna, lo que parece apoyar las teoras que hacen hincapi en el deterioro del material
gentico con el paso del tiempo.
En aproximadamente un 15% de los casos el cromosoma extra es transmitido por el
espermatozoide y en el 85% restante por el vulo.

I.1.3 TRANSLOCACIN
Despus de la trisoma libre, la causa ms frecuente de aparicin del exceso de material
gentico es la translocacin. En esta variante el cromosoma 21 extra (o un fragmento
del mismo) se encuentra pegado a otro cromosoma (frecuentemente a uno de los dos
cromosomas del par 14), por lo cual el recuento gentico arroja una cifra de 46
cromosomas en cada clula. En este caso no existe un problema con la disyuncin
cromosmica, pero uno de ellos porta un fragmento extra con los genes del

cromosoma translocado. A efectos de informacin gentica sigue tratndose de una

trisoma 21 ya que se duplica la dotacin gentica de ese cromosoma.
La frecuencia de esta variante es aproximadamente de un 3% de todos los SD y su
importancia estriba en la necesidad de hacer un estudio gentico a los progenitores para
comprobar si uno de ellos era portador sin saberlo de la translocacin, o si sta se
produjo por primera vez en el embrin. (Existen portadores sanos de translocaciones,
en los que se recuentan 45 cromosomas, estando uno de ellos translocado, o pegado, a
otro).

I.1.4 MOSAICISMO
La forma menos frecuente de trisoma 21 es la denominada mosaico (en torno al 2%
de los casos). Esta mutacin se produce tras la concepcin, por lo que la trisoma no est
presente en todas las clulas del individuo con SD, sino slo en aquellas cuya estirpe
procede de la primera clula mutada. El porcentaje de clulas afectadas puede abarcar
desde unas pocas a casi todas, segn el momento en que se haya producido la
segregacin anmala de los cromosomas homlogos.
Expresin del exceso de material gentico
La expresin bioqumica del sndrome consiste en el aumento de diferentes enzimas.
Una de las ms conocidas e importantes es la Superxido dismutasa (codificada por el
gen SOD-1), que cataliza el paso del anin superxido hacia perxido de hidrgeno. En
condiciones normales esto contribuye al sistema de defensa antioxidante del organismo,
pero su exceso determina la acumulacin de H2O2, lo que puede provocar peroxidacin
de lpidos y protenas y daar el ADN. Otros genes implicados en la aparicin de
trastornos asociados al SD son:
COL6A1: su expresin incrementada se relaciona con defectos cardacos

ETS2: su expresin incrementada puede ser causa de alteraciones msculo esquelticas

CAF1A: la presencia incrementada de este gen puede interferir en la sntesis de ADN
Cystathione Beta Synthase (CBS): su exceso puede causar alteraciones metablicas y
de los procesos de reparacin del ADN
DYRK: en el exceso de protenas codificadas por este gen parece estar el origen del
retraso mental
CRYA1: su sobreexpresin puede originar cataratas (opacidad precoz del cristalino)
GART: la expresin aumentada de este gen puede alterar los procesos de sntesis y
reparacin del ADN
IFNAR: es un gen relacionado con la sntesis de Interfern, por lo que su exceso puede
provocar alteraciones en el sistema inmunitario.

1.2 HISTORIA DEL SNDROME DE DOWN

El dato arqueolgico ms antiguo del que se tiene noticia sobre el sndrome de Down es
el hallazgo de un crneo sajn del siglo VII, en el que se describieron anomalas
estructurales compatibles con un varn con dicho sndrome. Tambin existen referencias
a ciertas esculturas de la cultura olmeca que podran representar a personas afectadas
por el SD.
El primer informe documentado de un nio con SD se atribuye a tienne Esquirol en
1838, denominndose en sus inicios cretinismo o idiocia furfurcea. P. Martin
Duncan en 1886 describe textualmente a una nia de cabeza pequea, redondeada, con
ojos achinados, que dejaba colgar la lengua y apenas pronunciaba unas pocas palabras.
En ese ao el mdico ingls John Langdon Down trabajaba como director del Asilo para
Retrasados Mentales de Earlswood, en Surrey, realizando un exhaustivo estudio a
muchos de sus pacientes. Con esos datos public en el London Hospital Reports un

artculo titulado: Observaciones en un grupo tnico de retrasados mentales donde

describa pormenorizadamente las caractersticas fsicas de un grupo de pacientes que
presentaban muchas similitudes, tambin en su capacidad de imitacin y en su sentido
del humor.
Las primeras descripciones del sndrome achacaban su origen a diversas enfermedades
de los progenitores, estableciendo su patogenia en base a una involucin o retroceso a
un estado filogentico ms primitivo.
Alguna teora ms curiosa indicaba la potencialidad de la tuberculosis para romper la
barrera de especie, de modo que padres occidentales podan tener hijos orientales (o
monglicos, en expresin del propio Dr. Down, por las similitudes faciales de estos
individuos con las razas nmadas del centro de Mongolia). Tras varias comunicaciones
cientficas, finalmente en 1909 G. E. Shuttleworth menciona por primera vez la edad
materna avanzada como un factor de riesgo para la aparicin del sndrome. De camino a
la denominacin actual el sndrome fue rebautizado como idiocia calmuca o nios
inconclusos.
En cuanto a su etiologa, es en el ao 1932 cuando se hace referencia por vez primera a
un reparto anormal de material cromosmico como posible causa del SD. En 1956 Tjio
y Levan demuestran la existencia de 46 cromosomas en el ser humano y poco despus,
en el ao 1959 Lejeune, Gautrier y Turpin demuestran que las personas con SD portan
47 cromosomas. (Esto ltimo lo demostr de manera simultnea la inglesa Pat Jacobs,
olvidada a menudo en las reseas histricas).
En 1961 un grupo de cientficos (entre los que se inclua un familiar del Dr. Down)
proponen el cambio de denominacin al actual Sndrome de Down, ya que los
trminos mongol o mongolismo podan resultar ofensivos. En 1965 la OMS
(Organizacin Mundial de la Salud) hace efectivo el cambio de nomenclatura tras una

peticin formal del delegado de Mongolia. El propio Lejeune propuso la denominacin

alternativa de trisoma 21 cuando, poco tiempo despus de su descubrimiento, se
averigu en qu par de cromosomas se encontraba el exceso de material gentico.

I.3 CUADRO CLNICO

El SD es la causa ms frecuente de discapacidad psquica congnita. Representa el 25%
de todos los casos de retraso mental. Se trata de un sndrome gentico ms que de una
enfermedad segn el modelo clsico, y aunque s se asocia con frecuencia a algunas
patologas, la expresin fenotpica final es muy variada de unas personas a otras. Como
rasgos comunes se pueden resear su fisiognoma peculiar, una hipotona muscular
generalizada, un grado variable de retraso mental y retardo en el crecimiento.
En cuanto al fenotipo han sido descritos ms de 100 rasgos peculiares asociados al SD,
pudiendo presentarse en un individuo un nmero muy variable de ellos. De hecho
ninguno se considera constante o patognomnico aunque la evaluacin conjunta de los
que aparecen suele ser suficiente para el diagnstico.
Algunos de los rasgos ms importantes son un perfil facial y occipital planos,
braquiocefalia (predominio del dimetro transversal de la cabeza), hendiduras
palpebrales oblicuas, diastasis de rectos (laxitud de la musculatura abdominal), raz
nasal deprimida, pliegues epicnticos (pliegue de piel en el canto interno de los ojos),
cuello corto y ancho con exceso de pliegue epidrmico nucal, microdoncia, paladar
ojival, clinodactilia del quinto dedo de las manos (crecimiento recurvado hacia el dedo
anular), pliegue palmar nico, y separacin entre el primer y segundo dedo del pie. Las
patologas que se asocian con ms frecuencia son las cardiopatas congnitas y
enfermedades del tracto digestivo (celiaqua, atresia/estenosis esofgica o duodenal,
colitis ulcerosa...). Los nicos rasgos presentes en todos los casos son la atona muscular

generalizada (falta de un tono muscular adecuado, lo que dificulta el aprendizaje motriz)

y el retraso mental aunque en grados muy variables. 19 Presentan, adems, un riesgo
superior al de la poblacin general, para el desarrollo de patologas como leucemia
(leucemia mieloide aguda), diabetes, hipotiroidismo, miopa, o luxacin atloaxoidea
(inestabilidad de la articulacin entre las dos primeras vrtebras, atlas y axis, secundaria
a la hipotona muscular y a la laxitud ligamentosa). Todo esto determina una media de
esperanza de vida entre los 50 y los 60 aos, aunque este promedio se obtiene de una
amplia horquilla interindividual (las malformaciones cardacas graves o la leucemia,
cuando aparecen, son causa de muerte prematura). El grado de discapacidad intelectual
tambin es muy variable, aunque se admite como hallazgo constante un retraso mental
ligero o moderado. No existe relacin alguna entre los rasgos externos y el desarrollo
intelectual de la persona con SD.

Porcentaje de
Caractersticas

Porcentaje de
Caractersticas

aparicin

aparicin
Microdoncia total o

Retraso mental

100%

60%
parcial

Retraso del crecimiento

100%

Puente nasal deprimido

60%

Clinodactilia del 5
Dermatoglifos atpicos

90%

52%
dedo

Distasis de msculos
80%

Hernia umbilical

51%

Hiperlaxitud ligamentosa

80%

Cuello corto

50%

Hipotona

80%

abdominales
Manos
50%
cortas/braquidactilia
Braquiocefalia/regin
75%

Cardiopata congnita

45%

occipital plana

10

Pliegue palmar
Genitales hipotrficos

75%

45%
transversal

Hendidura palpebral

75%

Macroglosia

43%

Extremidades cortas

70%

Pliegue epicntico

42%

Paladar ojival

69%

Estrabismo

40%

Oreja redonda de

Manchas de Brushfield
60%

implantacin baja

35%
(iris)

I.4 PATOLOGAS ASOCIADAS MS FRECUENTES

I.4.1 CARDIOPATAS
Entre un 40 y un 50% de los recin nacidos con SD presentan una cardiopata congnita,
es decir, una patologa del corazn presente en el momento del nacimiento, siendo estas
la causa principal de mortalidad en nios con SD. Algunas de estas patologas slo
precisan vigilancia para comprobar que su evolucin es adecuada, mientras que otras
pueden necesitar tratamiento quirrgico urgente. Casi la mitad de ellas se corresponden
con defectos del septo aurculo-ventricular (ausencia de cierre ms o menos completa de
la pared que separa aurculas y ventrculos). Una tercera parte (en torno al 30% segn
las fuentes) son defectos de cierre del septo ventricular (pared que separa los ventrculos
entre s), y con menos frecuencia se encuentran otras patologas como ostium
secundum, ductus arterioso persistente o tetraloga de Fallot. En general casi todos estos
defectos provocan paso inapropiado de sangre desde las cavidades izquierdas del
corazn a las derechas, aumentando la circulacin pulmonar. La tetraloga de Fallot, en
cambio, provoca un cortocircuito inverso, por lo que disminuye el flujo sanguneo
pulmonar y aparece cianosis (color azulado por la deficiente oxigenacin de la sangre),
sobre todo en crisis de llanto o esfuerzos. Esta es una patologa grave que precisa
ciruga, habitualmente en el primer ao de vida, para reparar los defectos. Es frecuente
que el examen clnico del recin nacido no ofrezca datos de sospecha por lo que pueden

11

quedar sin diagnosticar en la etapa neonatal hasta un 50% de los recin nacidos con
cardiopata congnita. Por este motivo se recomienda la realizacin de una ecografa del
corazn a todo recin nacido con SD. En la etapa de adolescencia o adulto joven pueden
aparecer defectos en las vlvulas cardacas (Con mayor frecuencia, prolapso de la
vlvula mitral). Los adultos con SD presentan, en cambio, menor riesgo de
arterioesclerosis y unas cifras de tensin arterial inferiores a las de la poblacin general,
por lo que se consideran un grupo poblacional protegido frente a enfermedad coronaria
(angina de pecho, infarto de miocardio).
I.4.2 ALTERACIONES GASTROINTESTINALES
La frecuencia de aparicin de anomalas o malformaciones digestivas asociadas al SD
es muy superior a la esperada en poblacin general: en torno al 10% de las personas con
SD presentan alguno de estos trastornos. La lista de anomalas y su expresin clnica
(gravedad con la que se presentan) es muy amplia y variable, pero las que presentan una
mayor incidencia son la atresia esofgica, la atresia o estenosis duodenal, las
malformaciones anorrectales, el megacolon aganglinico (Enfermedad de Hirschsprung)
y la celiaqua. La atresia esofgica consiste en la interrupcin de la luz del esfago (este
se encuentra obstruido por un desarrollo incompleto).
El riesgo de aparicin en nios con SD es casi 30 veces superior al de la poblacin
general, y precisa tratamiento quirrgico precoz para impedir aspiracin de saliva y
alimento a la va area y permitir el trnsito adecuado de alimentos hasta el estmago.
Un cuadro similar se presenta en la atresia o estenosis duodenal (atresia: obstruccin
total, estenosis: obstruccin parcial), pero en este caso en la porcin de intestino situada
inmediatamente tras el estmago. Puede deberse a una compresin mecnica del
pncreas por una anomala en su desarrollo denominada pncreas anular. Esta
malformacin (la atresia duodenal) aparece hasta en el 8% de los nios recin nacidos

12

con SD. El ano imperforado es la malformacin anorrectal ms frecuente en nios con

SD: se ha descrito una incidencia del 2-3% (es decir, dos o tres da cada cien nios
recin nacidos con SD lo presentan), mientras que su aparicin en la poblacin general
se estima en torno a uno de cada 5.000. Su diagnstico es clnico y su tratamiento
quirrgico. Otros trastornos relativamente frecuentes son el megacolon, o dilatacin
excesiva de la porcin distal del tracto digestivo por un defecto en la relajacin y la
enfermedad celaca (intolerancia digestiva al gluten), que aparecen tambin con una
frecuencia superior a la que se presenta en recin nacidos sin el sndrome.

I.4.3 TRASTORNOS ENDOCRINOS

Las personas con SD de cualquier edad tienen un riesgo superior al promedio de
padecer trastornos tiroideos. Casi la mitad presentan algn tipo de patologa de tiroides
durante su vida. Suele tratarse de hipotiroidismos leves adquiridos o autoinmunes que
en muchos casos no precisan tratamiento, aunque cuando su gravedad lo requiere deben
instaurarse lo ms precozmente posible para no ver comprometido el potencial de
Desarrollo Intelectual.

I.4.4 TRASTORNOS DE LA VISIN

Ms de la mitad (60%) de las personas con SD presentan durante su vida algn trastorno
de la visin susceptible de tratamiento o intervencin. El astigmatismo, las cataratas
congnitas o la miopa son las patologas ms frecuentes. Dada la enorme importancia
que la esfera visual supone para el aprendizaje de estos nios se recomiendan controles
peridicos que corrijan de manera temprana cualquier dficit a este nivel.

I.4.5 TRASTORNOS DE LA AUDICIN

13

La particular disposicin anatmica de la cara de las personas con SD determina la

aparicin frecuente de hipoacusias de transmisin (dficits auditivos por una mala
transmisin de la onda sonora hasta los receptores cerebrales). Esto es debido a la
presencia de patologas banales pero muy frecuentes como impactaciones de cerumen,
otitis serosas, colesteatomas o estenosis del conducto auditivo, lo que ocasiona la
disminucin de la agudeza auditiva hasta en el 80% de estos individuos.

I.4.6 TRASTORNOS ODONTOESTOMATOLGICOS

Las personas con SD tienen una menor incidencia de caries, pero suelen presentar con
frecuencia trastornos morfolgicos por malposiciones dentarias, agenesia (ausencia de
formacin de alguna pieza dentaria), o retraso en la erupcin dentaria. Son necesarias
revisiones peridicas para una correccin precoz de los trastornos ms importantes o
que comprometan la funcin masticatoria o fonatoria.

I.5 EPIDEMIOLOGA
La incidencia global del sndrome de Down se aproxima a uno de cada 700 nacimientos
(15/10.000), pero el riesgo vara con la edad de la madre. La incidencia en madres de 25
aos es de 1 por cada 2000 nacidos vivos, mientras que en madres de 35 aos es de 1
por cada 200 nacimientos y de 1 por cada 40 en las mujeres mayores de 40 aos. Por
este motivo se recomiendan tcnicas de diagnstico prenatal a todas las mujeres a partir
de los 35 aos.
El ECEMC (Estudio Colaborativo Espaol de Malformaciones Congnitas) informaba
en el ao 2004 de una prevalencia neonatal de 7,11 cada 10.000 recin nacidos, con
tendencia a disminuir de manera estadsticamente significativa. Esta tendencia, junto
con el aumento relativo de casos en mujeres por debajo de 35 aos, se atribuye al

14

aumento de interrupciones voluntarias del embarazo tras el diagnstico prenatal en

mujeres por encima de esa edad. Parece existir una relacin estadstica (sin que se
conozcan los mecanismos exactos) entre algunas enfermedades maternas como
hepatitis, Mycoplasma hominis tipo 1, Herpes simple tipo II y diabetes y un aumento en
la incidencia de aparicin de SD; no obstante esa relacin estadstica no es tan intensa
como en el caso de la edad materna. Algn autor tambin ha relacionado la baja
frecuencia coital, as como el uso de anovulatorios y espermicidas con la aparicin del
sndrome.
La probabilidad de tener un hijo con SD es mayor a la media para aquellos padres que
ya han tenido otro previamente. Tpicamente la probabilidad de tener otro hijo con SD
en cada embarazo subsiguiente es de una por cada cien recin nacidos vivos, esto hay
que ponderarlo para cada caso con el riesgo propio de la madre segn su edad. Los
antecedentes familiares igualmente incrementan ese riesgo.
Los varones con sndrome de Down se consideran estriles,32 pero las mujeres
conservan con frecuencia su capacidad reproductiva. En su caso tambin se incrementa
la probabilidad de engendrar hijos con SD hasta un 50%, aunque pueden tener hijos sin
trisoma.

I.6 DIAGNSTICO
A partir de 1979 se dispone en los laboratorios de una prueba en sangre que permite
establecer una sospecha diagnstica para varios defectos congnitos (espina bfida y
otros defectos del tubo neural). Esta prueba es la determinacin de los valores de AFP
(Alfa-fetoprotena), que se encuentran aumentados en los embriones que presentan estos
trastornos del desarrollo. Varios aos despus se establece una relacin estadstica entre
valores bajos de esta protena y la aparicin de trastornos cromosmicos, en especial del

15

SD. En aos posteriores se descubrieron algunas asociaciones similares con otras

sustancias en sangre materna. Hoy da es comn la determinacin de AFP, estriol y hCG
(Gonadotropina corinica humana) para determinar el riesgo de aparicin del SD. A esto
se le llama triple prueba. Algunos laboratorios incluyen la determinacin de inhibina
(cudruple prueba). Los valores de estas sustancias en sangre, as como datos acerca de
la edad materna y los antecedentes personales y familiares permiten calcular un riesgo
de aparicin de SD, pero no suponen un diagnstico de certeza. Determinadas
mediciones que se realizan durante las ecografas (longitud del fmur, grosor del
pliegue nucal, y otras) tambin aportan informacin para el clculo de ese riesgo, pero
tampoco permiten establecer el diagnstico definitivo.
Para detectar la anormalidad cromosmica durante el periodo prenatal de forma
inequvoca se emplean tcnicas de conteo cromosmico, por lo que es necesario
disponer de alguna clula fetal. El acceso al material celular embrionario puede suponer
un cierto riesgo, tanto para la madre como para el feto, por lo que su indicacin se
circunscribe a aquellos embarazos en los que se haya detectado un riesgo de aparicin
de la trisoma superior al de la poblacin general (triple prueba positiva, edad materna
superior a 35 aos o paterna superior a 50, antecedentes familiares o personales de SD,
o progenitores portadores de una traslocacin equilibrada u otras alteraciones
cromosmicas).
La tcnica ms frecuentemente utilizada para la obtencin de material gentico fetal es
la Amniocentesis. Esta tcnica se empez a generalizar en la dcada de los 60, y
consiste en la puncin ecoguiada de la cavidad amnitica por va abdominal. Se
consigue as una muestra de lquido amnitico, de donde es posible obtener clulas
fetales para su estudio. Debe realizarse preferentemente entre las semanas 14 a 17 del

16

embarazo. Es una tcnica relativamente inocua y poco molesta pero comporta un riesgo
del 1-2% de aborto, lesin fetal, o infeccin materna.
A mediados de los 80 se comenz a usar otra tcnica, denominada Biopsia de
vellosidades corinicas: se obtiene un fragmento de material placentario por va vaginal
o a travs del abdomen, normalmente entre las semanas 8 y 11 del embarazo. Esta
tcnica se puede realizar antes de que exista la suficiente cantidad de lquido amnitico
necesaria para que se pueda llevar a cabo la amniocentesis, y el estudio cromosmico es
ms rpido pues no se necesita el cultivo celular para obtener una muestra
suficientemente grande. Presenta un riesgo para la madre y el feto similar al de la
amniocentesis.
La translucencia nucal es un marcador de sndrome de Down que fue introducido en la
prctica clnica a principios de los aos 90, por el Profesor Kypros Nicolaides del grupo
de obstetras del Kings College Hospital en Londres (Harris Birthright Research Center
for fetal Medicine).

CAPITULO II
DIAGNSTICO DE ANOMALAS CROMOSMICAS EN EL PRIMER
TRIMESTRE

17

En 1866, Langdon Down describi que en los individuos con trisoma 21, afeccin de la
que deriva su nombre, la piel parece ser excesiva para el cuerpo, la nariz es pequea y la
cara achatada. En la ltima dcada, se han conseguido observar estas caractersticas
mediante el uso de la ecografa durante el tercer mes de vida intrauterina. Alrededor del
75% de los fetos con trisoma 21 tienen aumentado el grosor de la translucencia nucal
(TN) y entre el 6070% carece de hueso nasal (Figuras 1 y 2).
II.1 DIAGNSTICO DE ANOMALAS CROMOSMICAS
II.1.1 DIAGNSTICO NO INVASIVO
Durante los ltimos treinta aos, investigaciones exhaustivas han pretendido desarrollar
un mtodo no invasivo de diagnstico prenatal basado en el aislamiento y estudio de las
clulas fetales que se encuentran en la circulacin materna. Aproximadamente 1 de cada
103107 clulas nucleadas de la sangre materna son fetales. El porcentaje de clulas
fetales puede enriquecerse hasta alrededor de 1 de cada 10100 mediante tcnicas como
la separacin de clulas activadas por magnetismo (MACS) o la separacin de clulas
activadas por fluorescencia (FACS), tras la unin de los anticuerpos marcados
magnticamente o con fluorescencia alos marcadores de superficie celulares especficos
del feto. La muestra resultante es inadecuada para el anlisis citogentica tradicional
dado que se encuentra an altamente contaminada con clulas maternas. Sin embargo,
con el uso de sondas de ADN cromosomo-especficas y la hibridacin in situ con
fluorescencia (FISH), es posible sospechar la trisoma fetal por la presencia dencleos
con tres seales en alguna de las clulas de la sangre materna enriquecida con clulas
fetales.
En base a la tecnologa disponible actualmente, el estudio de clulas fetales en la sangre
perifrica materna es ms probable que encuentre una aplicacin como mtodo de

18

estimacin de riesgo, que como mtodo de diagnstico prenatal no invasivo de

anomalas cromosmicas. La sensibilidad de este mtodo es comparable al screening
bioqumico en suero materno. Sin embargo, al contrario que con el estudio bioqumico
que es relativamente fcil de aplicar para el screening poblacional, el anlisis de clulas
fetales en la sangre materna es una tarea laboriosa y que requiere personal altamente
cualificado. An est por ver hasta que punto pueden mejorarse las tcnicas de
enriquecimiento de clulas fetales para alcanzar un mayor rendimiento en las clulas
necesarias, adems de su automatizacin, para permitir el anlisis simultneo de un gran
nmero de muestras.
El inters actual se ha centrado en la presencia de ADN fetal libre de clulas en el
plasma materno y en la capacidad de cuantificar la concentracin de ADN fetal
masculino en embarazos con fetos varones utilizando la PCR cuantitativa en tiempo
real. Existen datos contradictorios con respecto a la concentracin de ADN fetal libre de
clulas en embarazos con trisoma 21; algunos estudios informan que los niveles estn
aumentados mientras que otros indican que no existen diferencias significativas con
respecto a embarazos cromosmicamente normales. An est por ver si el ADN fetal
libre se convertir en otro marcador srico materno en el cribado de la trisoma 21.
I.I.2 DIAGNSTICO INVASIVO
I.1.2.1AMNIOCENTESIS
Slo existe un ensayo clnico aleatorio que haya comparado los riesgos de la
amniocentesis con los controles. En este estudio, 4.606 mujeres sanas, de bajo riesgo, de
entre 2534 aos, entre las 1420 semanas de gestacin, fueron asignadas de forma
aleatoria a una amniocentesis o a una ecografa (Tabor et al 1986). El ndice total de
prdidas fetales en las pacientes a las que se practic la amniocentesis fue un 1% mayor

19

que en el grupo control. El estudio tambin describi que la amniocentesis estaba

asociada a un incremento en el riesgo de sndrome de distrs respiratorio y neumona.
La amniocentesis tambin es posible a las 1014 semanas de gestacin. Sin embargo,
estudios randomizados han demostrado que tras la amniocentesis precoz el ndice de
prdidas fetales es alrededor de un 2% mayor, y la incidencia de talipes equino-varo es
un 1,6 % mayor que tras la biopsia de vellosidades coriales del primer trimestre o la
amniocentesis del segundo trimestre.
II.1.2.2 BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES
Estudios randomizados han demostrado que el ndice de prdidas fetales tras la biopsia
de vellosidades coriales por va abdominal es el mismo que tras la amniocentesis del
segundo trimestre. Existe controversia acerca de la posibilidad de un mayor ndice de
prdidas fetales tras la biopsia de vellosidades coriales por va transcervical.
Lo ms probable es que en centros con experiencia en procedimientos invasivos guiados
por ecografa los riesgos de la amniocentesis y la biopsia corial sean los mismos,
independientemente de la va de abordaje.
II. 2 CRIBADO DE ANOMALAS CROMOSMICAS
En el cribado prenatal para la trisoma 21, el trmino tasa de positivos se utiliza de
forma intercambiable con la tasa de tcnicas invasivas, dado que la mayora de las
mujeres con un resultado positivo se someten a un procedimiento invasivo; y con la tasa
de falsos positivos, dado que la gran mayora de los fetos de este grupo son normales.
El primer mtodo de cribado para la trisoma 21, introducido a principios de los aos
70, se basaba en la asociacin con la edad materna avanzada. Resultaba aparente que la
amniocentesis conllevaba un riesgo de aborto y esto, junto con las implicaciones
econmicas, supona que el diagnstico prenatal no poda ser ofrecido a la totalidad de
la poblacin embarazada. En consecuencia, la amniocentesis fue ofrecida inicialmente

20

solo a las mujeres de un mnimo de 40 aos de edad. De forma gradual, a medida que la
prctica de la amniocentesis se extendi y aparentaba ser segura, el grupo de alto
riesgo fue redefinido e incluy mujeres de un mnimo de 35 aos de edad; este grupo
de alto riesgo constitua el 5% de la poblacin embarazada.
En los ltimos 30 aos han surgido dos polticas dogmticas en lo que a cribado se
refiere. La primera, observada principalmente en pases con sistemas privados de salud,
se adhiere al dogma de los 35 aos de edad o riesgo equivalente; dado que la edad
materna de las mujeres embarazadas se ha incrementado en la mayora de los pases
desarrollados, el grupo de positivos constituye ahora alrededor del 15% de los
embarazos. La segunda poltica, instituida en pases con sistemas pblicos de salud, se
adhiere al dogma de ofrecer tcnicas invasivas al 5% de las mujeres con el mayor
riesgo; en los ltimos 20 aos, el punto de corte para las tcnicas invasivas se ha
incrementado, por tanto, de 35 a 38 aos.
Utilizando el cribado mediante la edad materna con un punto de corte de 38 aos, el 5%
de la poblacin es clasificada como de alto riesgo, conteniendo este grupo alrededor
del 30% de los nios con trisoma 21.
A finales de los aos ochenta, se introdujo un nuevo mtodo de cribado que tena en
cuenta no slo la edad materna sino tambin la concentracin de varios productos fetoplacentarios en la circulacin materna. A las 16 semanas de gestacin, la mediana de las
concentraciones sricas maternas de a-fetoprotena (AFP), estriol no conjugado (E3),
gonadotropina corinica humana (hCG) (total y fraccin b libre) e inhibina A en
embarazos con trisoma 21 difieren lo suficiente de los valores normales para permitir el
uso de combinaciones de algunas o todas estas sustancias en la seleccin de un grupo de
alto riesgo. Este mtodo de cribado es ms efectivo que el que tiene en cuenta

21

nicamente la edad materna y, con una misma tasa de tcnicas invasivas (alrededor del
5%), puede identificar al 5070% de los fetos con trisoma 21.
En los aos noventa, se introdujo el cribado mediante la combinacin de la edad
materna y el grosor de la translucencia nucal fetal (TN) a las 1113+6 semanas de
gestacin. Este mtodo ha demostrado ser capaz de identificar alrededor del 75% de los
fetos afectados con una tasa de falsos positivos de aproximadamente el 5%.
Posteriormente, la edad materna se ha combinado con la TN y labioqumica srica
materna (b-HCG libre y protena plasmtica A asociada al embarazo (PAPP-A)) para
identificar en el primer trimestre al 8590% de los fetos afectados. Adems, el
desarrollo de nuevos mtodos de anlisis bioqumico que permiten la obtencin de
resultados a los 30 minutos de la toma de la muestra sangunea, ha permitido el clculo
del riesgo en una nica visita (One-Stop Clinics for Assessment of Risk, OSCAR)
(Figura 3). En el ao 2001, se encontr que en el 6070% de los fetos con trisoma 21,
el hueso nasal no era visible en la ecografa de las 1113+6 semanas y los resultados
preliminares sugieren que este hallazgo puede incrementar la tasa de deteccin de la
exploracin del primer trimestre y la bioqumica srica hasta ms del 95%.
II.3 RIESGO PACIENTE-ESPECFICO DE ANOMALAS CROMOSMICAS
Toda mujer tiene un cierto riesgo de que su feto este afectado por una anomala
cromosmica. Para calcular el riesgo individual, es necesario tener en cuenta el riesgo
inicial o riesgo a priori, que depende de la edad materna y la edad gestacional, y
multiplicarlo por una serie de cocientes de probabilidad (likelihood ratios), que
dependen de los resultados de una serie de pruebas de cribado que se han llevado a cabo
a lo largo del embarazo para determinar el riesgo especfico de cada paciente.

22

El cociente de probabilidad de una determinada medida ecogrfica o bioqumica se

calcula dividiendo el porcentaje de fetos cromosmicamente anormales entre el
porcentaje de fetos cromosmicamente normales con esa medida.
Cada vez que se realiza una prueba, el riesgo a priori se multiplica por el cociente de
probabilidad de esa prueba para calcular un nuevo riesgo, que se convierte en el riesgo
a priori de la siguiente prueba (Snijders y Nicolaides 1996). Este proceso de cribado
secuencial requiere que las diferentes pruebas sean independientes entre s. Si las
pruebas no son independientes entre s, se pueden utilizar otras tcnicas ms
sofisticadas, que implican anlisis multivariante, para calcular el cociente de
probabilidad combinado. Con la introduccin del OSCAR, el proceso de cribado
secuencial puede realizarse en una nica sesin alrededor de la semana 12 de embarazo
II.3.1 EDAD MATERNA Y GESTACIN
El riesgo de muchas de las anomalas cromosmicas aumenta con la edad materna
(Figura 4). Adems, dado que es probable que los fetos con anomalas cromosmicas
mueran intratero, el riesgo disminuye con la edad gestacional.
La estimacin del riesgo de trisoma 21 al nacimiento en funcin de la edad materna se
basa en estudios anteriores a la introduccin del diagnstico prenatal (Hecht y Hook
1994). En los ltimos 15 aos, con la introduccin de la bioqumica srica en sangre
materna y el cribado ecogrfico de anomalas cromosmicas en distintas etapas del
embarazo, ha sido necesario establecer riesgos especficos de anomalas cromosmicas
para la edad materna y la edad gestacional (Snijders el al 1995, 1999). Dichas
estimaciones derivaron de la comparacin, en mujeres de la misma edad, entre la
prevalencia de trisoma 21 al nacimiento y la prevalencia en el momento de la
amniocentesis del segundo trimestre o la biopsia corial del primer trimestre.

23

El ndice de muerte fetal espontnea en la trisoma 21 entre la semana 12 (cuando se

lleva a cabo el cribado mediante la TN) y la semana 40 es alrededor de un 30%;
mientras que entre la semana 16 (cuando se realiza el cribado bioqumico del segundo
trimestre) y la semana 40 es alrededor de un 20%.
Mtodos similares se han utilizado para calcular los riesgos de otras anomalas
cromosmicas. El riesgo para las trisomas 18 y 13 aumenta con la edad materna y
disminuye con la edad gestacional; el porcentaje de abortos o muertes fetales entre las
semanas 12 y 40 es de aproximadamente el 80%. El sndrome de Turner resulta
generalmente de la prdida del cromosoma X paterno y, por tanto, la frecuencia en la
concepcin de embriones con cariotipo 45X, al contrario que en las trisomas, no tiene
relacin con la edad materna. La prevalencia es de alrededorde 1/1.500 en la semana 12,
1/3.000 en la semana 20 y 1/4.000 en la semana 40. En lo que se refiere a las otras
anomalas de los cromosomas sexuales (47,XXX, 47,XXY y 47,XYY) no existen
cambios significativos con la edad materna, y dado que el porcentaje de muertes fetales
no es mayor que en los fetos cromosmicamente normales, la prevalencia total
(alrededor de 1/500) no disminuye con la edad gestacional. Las poliploidiasafectan a
alrededor del 2% de los embarazos detectados pero son altamente letales y por lo tanto
muy rara vez se observan en recin nacidos vivos; las prevalencias a las 12 y 20
semanas son de alrededor de 1/2.000 y 1/25.000, respectivamente.
II.3.2 EMBARAZO PREVIO AFECTADO
El riesgo de trisomas en mujeres que han tenido previamente un feto o hijo afectado
con una trisoma es mayor que el esperado en funcin de su edad nicamente. En
mujeres que han tenido un embarazo previo con trisoma 21, el riesgo de recurrencia en
el siguiente embarazo es un 0.75% mayor que el riesgo basado en la edad materna y la
edad gestacional. Por tanto, en una mujer de 35 aos de edad que ha tenido un embarazo

24

previo con trisoma 21, el riesgo a las 12 semanas de gestacin aumenta de 1/249
(0.40%) a 1/87 (1.15%), y, en una mujer de 25 aos, aumenta de 1/946 (0.106%) a
1/117 (0.856%).
Un posible mecanismo responsable de este aumento del riesgo es que una pequea
proporcin (menos del 5%) de las parejas con un embarazo previamente afectado, tiene
algn tipo de mosaicismo parental o defecto gentico que interfiere con el proceso
normal de la disyuncin, por lo que en este grupo el riesgo de recurrencia se ve
aumentado de forma considerable. En la mayora de las parejas (mas del 95%), el riesgo
de recurrencia no esta aumentado. La evidencia disponible actualmente sugiere que la
recurrencia es cromosomo-especifica; por lo tanto, en la mayora de los casos, el
mecanismo ms probable es el mosaicismo parental.
II.3.3 TRANSLUCENCIA NUCAL FETAL
La TN fetal normalmente aumenta con la gestacin (longitud crneo-rabadilla o LCR).
En un feto con una determinada LCR, la medida de la TN representa un cociente de
probabilidad que se multiplica por el riesgo a priori basado en las edades materno y
gestacional para calcular un nuevo riesgo. A mayor grosor de la TN, mayor es el
cociente de probabilidad y, por lo tanto, mayor es el nuevo riesgo. Por el contrario,
cuanto menor es el grosor de la TN, menor es el cociente de probabilidad y menor el
nuevo riesgo
II.3.4 EL HUESO NASAL Y OTROS MARCADORES ECOGRFICOS DEL
PRIMER TRIMESTRE
El hueso nasal no es visible mediante ecografa entre las 1113+6 semanas en el 60
70% de los fetos con trisoma 21 y en alrededor del 2% de los fetos cromosmicamente
normales. Anomalas en la onda de velocidad de flujo del ductus venoso se observan en

25

alrededor del 80% de los fetos con trisoma 21 y en el 5% de los fetos con cariotipo
normal.
De forma similar, la prevalencia de otros marcadores ecogrficos, como el onfalocele, la
megavejiga, y la arteria umbilical nica, es mayor en ciertas anomalas cromosmicas
que en fetos cromosmicamente normales. Cada uno de estos marcadores ecogrficos
est asociado a un cociente de probabilidad, que puede multiplicarse por el riesgo a
priori para calcular el nuevo riesgo.
II.3.5 BIOQUMICA DEL SUERO MATERNO EN EL PRIMER TRIMESTRE
El nivel de b-hCG libre en la sangre materna normalmente disminuye a medida que
progresa la gestacin. En embarazos con trisoma 21, el nivel de b-hCG libre est
aumentado. El nivel de PAPP-A en la sangre materna normalmente aumenta con la
gestacin, mientras que embarazos con trisoma 21 disminuye. En un determinado
embarazo, cada nivel de b-hCG libre y PAPP-A representa un cociente de probabilidad
que se multiplica por el riesgo a priori para calcular el nuevo riesgo. A mayor nivel de
b-hCG libre y menor nivel de PAPP-A, mayor riesgo de trisoma 21.
II.4 GROSOR DE LA TRANSLUCENCIA NUCAL
II.4.1HIGROMA QUSTICO, EDEMA NUCAL Y TRANSLUCENCIA NUCAL
Durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo, la acumulacin excesiva de
fluido detrs el cuello fetal puede clasificarse como higroma qustico nucal o edema
nucal. Alrededor del 75% de los fetos con higroma qustico presentan una anomala
cromosmica, y en el 95% de los casos se trata del sndrome de Turner. El edema nucal
tiene una etiologa diversa; un tercio de los fetos presentan anomalas cromosmicas,
tratndose de trisomas 21 18 en alrededor del 75% de los casos. El edema tambin se
asocia a defectos cardiovasculares o pulmonares, displasias esquelticas, infecciones

26

congnitas y trastornos metablicos y hematolgicos. En consecuencia, el pronstico de

los fetos cromosmicamente normales con edema nucal es pobre.
En el primer trimestre se utiliza el trmino translucencia, independientemente de la
presencia de septos o de si est limitado al cuello o envuelve a la totalidad del feto.
Durante el segundo trimestre, la translucencia generalmente se resuelve y, en algunos
casos, progresa a edema nucal o higroma qustico con o sin hidrops
Generalizado. Ni la incidencia de anomalas cromosmicas ni el pronstico pueden
predecirse por la apariencia ecogrfica de la lesin.
El aumento de la TN se asocia a la trisoma 21, el sndrome de Turner y otras anomalas
cromosmicas, as como a mltiples malformaciones fetales y sndromes genticos. La
incidencia de estas anomalas est relacionada con el grosor, ms que con la apariencia,
de la TN. Adems, es posible estandarizar y auditar los resultados de una medida pero
no los de una apariencia subjetiva.

27

CAPITULO III
MEDIDA DE LA TRANSLUCENCIA NUCAL
La capacidad de medir la TN de forma fiable depende de una formacin adecuada y de
la adopcin de una tcnica estndar que permita conseguir uniformidad de resultados
entre distintos ecografistas.
III.1 GESTACIN Y LONGITUD CRNEO-RABADILLA
La edad gestacional ptima para la medida de la TN fetal es entre las 1113+6 semanas.
La longitud crneo-rabadilla mnima es de 45 mm y la mxima de 84 mm. Dos son los
motivos para elegir la semana 11 como la mnima edad gestacional para medir la TN.
En primer lugar, un mtodo de cribado requiere la posibilidad de contar con un mtodo
diagnstico y la biopsia de vellosidades coriales antes de esta edad gestacional se asocia
a amputaciones de las extremidades. En segundo lugar, muchas anomalas fetales
mayores pueden ser diagnosticadas en la ecografa de la TN, siempre y cuando se trate
de una gestacin de al menos 11 semanas. Por ejemplo, el diagnstico o la exclusin de
acrania y por lo tanto de anencefalia, no es posible antes de la semana 11 dado que la
valoracin ecogrfica de la osificacin del crneo fetal no es fiable antes de este
momento. El examen de las cuatro cmaras cardiacas y los grandes vasos solo es
posible tras la semana 10. Entre las 810 semanas todos los fetos presentan una
herniacin del intestino medio visualizada como una masa hiperecognica en la base del
cordn umbilical, y por lo tanto, el diagnstico o la exclusin de un onfalocele no es
fiable a esta edad gestacional. La vejiga fetal solo se visualiza en el 50% de los fetos a
las 10 semanas, en el 80% a las 11 semanas y en la totalidad de los casos a las 12
semanas. Los motivos para elegir 13 semanas y 6 das como lmite mximo son, en
primer lugar, ofrecer a la paciente con un feto afectado la opcin de interrumpir el
embarazo en el primer trimestre en lugar del segundo trimestre; en segundo lugar, la

28

incidencia del acumulo excesivo de lquido nucal en fetos cromosmicamente

anormales es menor a las 1418 semanas que antes de las 14 semanas, y en tercer lugar,
el porcentaje de xito a la hora de realizar la medida entre las 1013 semanas es del 98
100%, reducindose a un 90% a las 14 semanas, ya que el feto se sita en posicin
vertical y resulta ms difcil obtener la imagen apropiada.
III.2 IMAGEN Y MEDIDA
Para medir la TN es necesario utilizar un ecgrafo de alta resolucin con funcin de
video-loop y calipers o medidores que permitan medir dcimas de milmetro. La TN
fetal puede medirse con xito mediante ecografa transabdominal en alrededor del 95%
de los casos; en el resto, es necesario recurrir a la ecografa transvaginal.
Los resultados utilizando una u otra va son similares.
nicamente la cabeza fetal y el trax superior deben estar incluidos en la imagen para la
medida de la TN.
La magnificacin debe ser la mxima posible y siempre tal que cada mnimo
movimiento de los calipers produzca un cambio de 0,1 mm. A la hora de magnificar la
imagen, antes o despus de congelarla, es importante reducir la ganancia. Esto evita el
error de colocar los calipers en el borde difuminado de la lnea, lo que causara una
subestimacin de la medida de la TN.
Al igual que para la medida de la longitud crneo-rabadilla, debe obtenerse un buen
corte sagital del feto y la TN debe medirse con el feto en posicin neutra. Cuando el
cuello fetal se encuentra en hiperextensin la medida puede verse incrementada en 0,6
mm, y cuando el cuello est flexionado, la medida puede disminuir en 0,4 mm.
Debe prestarse especial atencin a la hora de distinguir entre la piel fetal y el amnios,
dado que en este momento de la gestacin ambas estructuras aparecen como finas
membranas.

29

Esto se consigue esperando por movimientos fetales espontneos lejos de la membrana

amnitica; alternativamente, el feto puede separarse del amnios invitando a la paciente a
toser y/o percutiendo el abdomen materno.
Debe medirse el mximo grosor de translucencia subcutnea entre la piel y el tejido que
cubre la columna cervical. Los calipers deben situarse sobre las lneas que definen el
grosor de la TN la cruz del caliper debe ser difcilmente visible a medida que surge
del borde de la lnea y no debe verse en el fluido nucal.
Durante la exploracin debe tomarse ms de una medida y anotar finalmente la mayor
de ellas. El cordn umbilical puede estar rodeando el cuello fetal en un 510% de los
casos, lo que puede incrementar falsamente la medida de la TN. En estos casos, las
medidas de la TN por encima y por debajo del cordn son distintas y, a la hora de
calcular el riesgo, resulta ms apropiado utilizar la media entre ambas.
La medida de la TN no se ve afectada de forma clnicamente relevante por la raza, la
paridad, el consumo de tabaco, el control de la diabetes, el uso de tcnicas de
reproduccin asistida, el sexo fetal o el sangrado al comienzo del embarazo.
Las diferencias intra e interobservador en las medidas de la TN fetal son menores de 0,5
mm en el 95% de los casos.
III.3 DESVIACIONES DE LA MEDIDA CON RESPECTO A LA NORMALIDAD
La TN fetal aumenta con la longitud crneo-rabadilla y por lo tanto es esencial tener en
cuenta la edad gestacional a la hora de determinar si un determinado grosor de la TN
est aumentado.
En un estudio que reclut 96.127 embarazos, la mediana y el percentil 95 para una
longitud crneo-rabadilla de 45 mm fueron 1,2 y 2,1, y los respectivos valores para una
longitud crneorabadilla de 84 mm fueron 1,9 y 2,7 mm (Snijders et al 1998).

30

A la hora de realizar el cribado para anomalas cromosmicas, los riesgos pacienteespecficos resultan de multiplicar el riesgo a priori en funcin de las edades materna y
gestacional por un cociente de probabilidad, que depende de la diferencia (valor Delta
en mm) entre la medida de la TN y la mediana normal para la misma longitud crneorabadilla.
A la hora de utilizar marcadores bioqumicos en el suero materno como mtodo de
cribado se ha utilizado un abordaje distinto para tener en cuenta los cambios en los
niveles del marcador relacionados con la edad gestacional. Este mtodo supone
convertir una concentracin determinada en un mltiplo de la mediana (MoM) de
aquellos embarazos no afectados de la misma edad gestacional. Bsicamente, se
calculan las distribuciones gaussianas del log10 (NT MoM) en la trisoma 21 y en los
embarazos no afectados. La cumbre de las distribuciones para un determinado MoM,
que es el cociente de probabilidad para la trisoma 21, se utiliza para modificar el riesgo
a priori basado en la edad materna para as calcular el riesgo paciente-especfico.
En el cribado mediante la TN, el enfoque Delta proporciona riesgos paciente-especficos
precisos (Spencer et al 2003a). Por el contrario, el enfoque mediante mltiplos de la
mediana resulta ser inapropiado para este propsito, dado que ninguno de los tres
supuestos bsicos que respaldan ste mtodo es vlido. En primer lugar, en la poblacin
no afectada las distribuciones de la TN MoM y log10 (TN MoM) no son gaussianas; en
segundo lugar, las desviaciones estndar no permanecen constantes con la gestacin y,
en tercer lugar, la mediana de los MoM en los embarazos con trisoma 21 no es una
proporcin constante de la mediana para los embarazos no afectados. El enfoque
mediante mltiplos de la mediana resulta en una sobreestimacin del riesgo de trisoma
a las 11 semanas y una considerable subestimacin del riesgo a las 13 semanas.

31

III.4 FORMACIN Y VALORACIN DE LA CALIDAD EN LA MEDIDA DE

LA TN
Una formacin adecuada y la adopcin de una tcnica estndar para la medida de la TN
son requisitos esenciales para una buena prctica clnica. Es ms, el xito de un
programa de cribado requiere un sistema de auditora regular de resultados y una
continua valoracin de la calidad de las imgenes.
Todo ecografista que realice ecografas fetales debera ser capaz de medir la longitud
crneo-rabadilla y de obtener un buen corte sagital de la columna fetal. Para estos
ecografistas es fcil adquirir, en unas horas, la habilidad para medir el grosor de la TN.
Sin embargo, la capacidad de medir la TN y obtener resultados reproducibles mejora
con la formacin apropiada. Pueden obtenerse buenos resultados tras unas 80 ecografas
por va transabdominal y unas 100 por va transvaginal.
Varios estudios han demostrado que la continua auditora de las imgenes y de la
distribucin de las medidas de la TN es esencial para valorar la calidad de un centro, y
resulta adems til en la identificacin individual de aquellos ecografistas cuyos
resultados se desvan con respecto a la media. La variabilidad interobservador en las
medidas se reduce considerablemente tras una fase inicial de aprendizaje y tras la
valoracin de la distribucin de las medidas de los ecografistas y la calidad de sus
imgenes. La Fetal Medicine Foundation (FMF), una organizacin benfica registrada
del Reino Unido, ha establecido un proceso de formacin y valoracin de calidad para
la introduccin apropiada del cribado mediante TN en la prctica clnica. El proceso de
formacin se basa en un curso terico, instrucciones prcticas acerca de cmo obtener la
imagen adecuada y medir correctamente la TN, y presentar un lbum de imgenes.
Estas imgenes se examinan para determinar si la magnificacin es la adecuada, el corte
del feto es realmente sagital y la cabeza est en posicin neutra, el amnios se visualiza

32

separado de la membrana nucal

los calipers estn colocados correctamente. La

valoracin continuada e la calidad se basa en el anlisis de la distribucin de las edidas

de la TN, y en el examen de una serie de mgenes obtenidas por cada ecografista
implicado en el screening.
III.5

GROSOR

DE

LA TRANSLUCENCIA NUCAL Y RIESGO

DE

ANOMALAS CROMOSMICAS
En 1992, un estudio en el que se midi la TN fetal antes de la determinacin del
cariotipo fetal mediante biopsia de vellosidades coriales, inform que en un alto
porcentaje de fetos cromosmicamente anormales el grosor de la TN estaba aumentado
(Nicolaides et al 1992).
Esta asociacin fue confirmada posteriormente en varios estudios a principios de los
aos 90. En los datos combinados de 17 series que incluan a un total de 1.690 pacientes
con aumento de la TN fetal, la incidencia de anomalas cromosmicas fue del 29%
(Nicolaides 2004). Sin embargo, existan grandes diferencias entre los distintos estudios
en cuanto a la incidencia de anomalas cromosmicas, variando de un 11 a un 88%,
debido a diferencias en la distribucin de la edad materna de las poblaciones estudiadas
y en la definicin del grosor mnimo anormal de la TN, que variaba de 2 a 10 mm.
Diversos estudios a mediados de los aos 90 demostraron que, primero, en embarazos
normales el grosor de la TN aumenta con la gestacin, segundo, que en la trisoma 21 y
en otras anomalas cromosmicas mayores la TN fetal est aumentada, y tercero, que el
riesgo de trisomas puede calcularse multiplicando el riesgo a priori basado en las
edades materna y gestacional, por un cociente de probabilidad, que depende del grado
de desviacin de la medida de la TN con respecto a la mediana normal para esa misma
longitud crneo-rabadilla (Nicolaides el al 1994, Pandya et al 1995). Se estim que, en
una poblacin embarazada con una edad materna media de 28 aos, el uso de un riesgo

33

de 1/300 como punto de corte para definir al grupo positivo, detectara alrededor del
80% de los fetos con trisoma 21 con una tasa de falsos positivos del 5%.
Implantacin del screening mediante translucencia nucal de forma rutinaria
Varios estudios prospectivos han examinado la implantacin del cribado mediante TN
de forma rutinaria (Nicolaides 2004).
En algunos estudios, el grupo positivo se defini mediante un punto de corte en la TN
fetal o mediante un riesgo combinado entre la edad materna y la desviacin de la TN
con respecto a la mediana normal para la longitud crneo-rabadilla.
Hallazgos importantes de estos estudios incluyen: primero, que la TN fetal fue medida
con xito en ms del 99% de los casos, segundo, que hubieron diferencias inevitables en
las tasas de deteccin y de falsos positivos entre los distintos estudios debido a
diferencias en la distribucin de la edad materna de las poblaciones y en los puntos de
corte utilizados para el riesgo y la TN y, tercero, que en los datos combinados de ms de
200.000 embarazos, incluyendo a ms de 900 fetos con trisoma 21, el cribado mediante
TN identific a ms del 75% de los fetos con trisoma 21 y otras anomalas
cromosmicas mayores con una tasa de falsos positivos del 5%, o una tasa de deteccin
del 60% con una tasa de falsos positivos del 1% (Nicolaides 2004).
En el mayor de los estudios, coordinado por la FMF, 100.311 embarazos nicos fueron
examinados por 306 ecografistas adecuadamente formados en 22 centros del Reino
Unido (Snijders et al 1998). En todos los casos se midieron la TN fetal y la longitud
crneo-rabadilla, y se calcularon riesgos paciente-especficos basados en la edad
materna, la edad gestacional y la TN fetal. Se obtuvieron los resultados de 96.127 casos,
incluyendo 326 con trisoma 21 y 325 con otras anomalas cromosmicas.
La media de la edad gestacional en el momento del cribado fue de 12 semanas, y la edad
materna media fue de 31 aos.

34

El riesgo estimado de trisoma 21 fue mayor o igual a 1/300 en el 8% de los embarazos

normales, en el 82% de aquellos con trisoma 21 y en el 78% de los embarazos con otras
anomalas cromosmicas.
Para una tasa de falsos positivos del 5%, la tasa de deteccin fue del 77% (7282% con
un intervalo de confianza del 95%).
III.6 LA MORTALIDAD FETAL ESPONTNEA
El cribado de anomalas cromosmicas en el primer, en lugar del segundo trimestre,
presenta la ventaja de un diagnstico prenatal ms precoz y, en consecuencia, una
interrupcin del embarazo menos traumtica para aquellas parejas que se decantan por
esta opcin. Una desventaja potencial es que un cribado ms precoz identifica
preferentemente aquellos embarazos cromosmicamente anormales que estn
destinados a abortar. Aproximadamente el 30% de los fetos afectados mueren entre la
semana 12 y el trmino del embarazo. Este hecho de la mortalidad espontnea
preferencial en los fetos con anomalas cromosmicas supone, por supuesto, una crtica
potencial a cualquier mtodo de cribado prenatal, incluida la bioqumica del suero
materno en el segundo trimestre, ya que el porcentaje de muertes fetales entre la semana
16 y el trmino del embarazo es alrededor del 20%.
En estudios de cribado prenatal es imposible conocer cuantos de los embarazos con
trisoma 21 que fueron interrumpidos hubieran resultado en nacidos vivos. Sin embargo,
es posible estimar el impacto del cribado prenatal en la prevalencia de trisoma 21 en los
nacidos vivos. Esto puede llevarse a cabo comparando el nmero de nacidos vivos
afectados con el nmero estimado en base a la prevalencia de trisoma 21 en nacidos
vivos en funcin de la edad materna, y la distribucin de la edad materna en la
poblacin a estudio. En el estudio de cribado de la FMF mediante la combinacin de la
edad materna y la TN fetal, un riesgo de 1/ 300 como punto de corte result en una tasa

35

de falsos positivos del 8% y una tasa de deteccin del 82% (Snijders et al 1998). Se
estim que el cribado prenatal seguido del diagnstico invasivo e interrupcin de los
fetos afectados, hubiera reducido la prevalencia potencial de trisoma 21 en nacidos
vivos en un 7882%.
III.7 ESTUDIOS OBSERVACIONALES
La capacidad de conseguir una medida fiable de la TN depende de una formacin
adecuada, la utilizacin de una tcnica estndar y la motivacin del ecografista. Estos
tres componentes quedan reflejados en los diferentes resultados entre estudios de
intervencin y observacionales, en los que se pide a los ecografistas que midan la TN
pero no acten en funcin de los resultados (Nicolaides 2004). La medicin satisfactoria
de la TN se consigui en ms del 99% de los casos en los estudios de intervencin,
frente a un 75% de los casos en los estudios observacionales. Es mas, en los estudios de
intervencin la TN estaba incrementada en el 76,8% de los fetos con trisoma 21 y en el
4,2% de los fetos cromosmicamente normales, comparado con los respectivos
porcentajes del 38,4% y el 5,0% en los estudios observacionales. En los estudios
observacionales, las ecografas eran realizadas a una edad gestacional errnea y por
personal no lo suficientemente preparado o motivado para medir la TN. Por ejemplo, en
uno de los estudios, en los que no se permiti a los ecografistas ms tiempo que el
necesario para medir la longitud crneo-rabadilla, la TN fetal se midi con xito en solo
el 66% de los casos (Roberts et al 1995).
En otro estudio, la longitud crneo-rabadilla era menor de 33 mm en el 54% de los
casos y los ecografistas, que disponan de tres minutos para medir la TN, no lo hicieron
con xito en el 42% de los casos (Kornman et al 1996). Estos problemas en la
metodologa fueron resaltados de nuevo en un estudio de 47.053 embarazos nicos

36

examinados entre las 616 semanas (Wald et al 2003a). En el 23% de las pacientes no se
tom ninguna medida vlida de la
TN porque se examin a las pacientes a una edad gestacional inapropiada, porque los
ecografistas eran incapaces de obtener la medida o ninguna de las imgenes eran de
suficiente calidad.
Ms evidencia acerca de la diferencia entre estudios observacionales y de intervencin
fue aportada por Crossley et al (2002). En este estudio observacional, se reclutaron
17.229 embarazos donde la TN fue medida con xito en el 73% de los casos. En un
estudio posterior de ms de 2.000 embarazos en el que las pacientes eran informadas del
resultado de la ecografa, la TN fue medida con xito en el 99,8% de los casos.

37

CAPITULO IV
TRANSLUCENCIA NUCAL Y BIOQUMICA DEL SUERO MATERNO

VI.1 TRANSLUCENCIA NUCAL Y BIOQUMICA DEL SUERO MATERNO

Los embarazos trismicos se asocian a concentraciones alteradas de ciertos productos
feto-placentarios en el suero materno, incluyendo AFP, b-hCG libre, E3, inhibina A y
PAPP-A. El cribado en el segundo trimestre mediante la edad materna y varias
combinaciones de b-hCG libre, AFP, E3 e inhibina-A puede identificar del 5075% de
las trisomas 21 con una tasa de falsos positivos del 5%. El cribado en el primer
trimestre mediante la combinacin de la edad materna, b-hCG libre y PAPP-A identifica
alrededor del 60% de los embarazos afectados con una tasa de falsos positivos del 5%.
Sin embargo, datar el embarazo con precisin mediante ecografa es un componente
esencial del cribado bioqumico, de lo contrario, el porcentaje de deteccin se reduce
alrededor de un 10%.
IV.2 TN FETAL Y SUERO MATERNO EN EL PRIMER TRIMESTRE
En embarazos con trisoma 21 a las 12 semanas, la concentracin srica materna de b
hCG libre es mayor (alrededor de 2 MoM) que en embarazos cromosmicamente
normales, mientras que la concentracin de PAPP-A es menor (alrededor de 0,5 MoM).
A medida que progresa la gestacin, la diferencia en la concentracin materna de b-hCG
libre entre embarazos normales y con trisoma 21 aumenta, mientras que la diferencia en
la concentracin de PAPP-A disminuye. Estas variaciones en el tiempo de las
concentraciones de los marcadores, su interrelacin, y su asociacin con el peso
materno, deben tenerse en cuenta a la hora de desarrollar algoritmos para calcular
riesgos paciente-especficos con precisin.

38

No existe ninguna asociacin significativa entre la TN fetal y las concentraciones

sricas maternas de b-hCG libre o PAPP-A en embarazos normales o con trisoma 21 y,
por tanto, los marcadores ecogrficos y bioqumicos pueden ser combinados para
proveer un mtodo de cribado ms eficaz que cualquiera de los dos por separado
(Spencer et al 1999). Seis estudios prospectivos de cribado han confirmado lo factible y
efectivo de la combinacin entre la TN y las concentraciones de b-hCG libre y PAPP-A
en el suero materno. En los datos combinados de un total de 38.804 embarazos,
incluyendo 182 con trisoma 21, la tasa de deteccin para la trisoma 21 fue del 86,3%
con una tasa de falsos positivos del 5% (Nicolaides 2004).
En las trisomas 18 y 13 los niveles de b-hCG libre y PAPP-A estn disminuidos. En las
anomalas cromosmicas sexuales la b-hCG libre es normal y la PAPP-A est
disminuida. En la triploida de origen paterno la b-hCG libre est muy aumentada
mientras que la PAPP-A est ligeramente disminuida. La triploida de origen materno se
asocia a niveles muy bajos de b-hCG libre y PAPP-A. El cribado mediante la
combinacin de la TN fetal y las concentraciones sricas de b-hCG libre y PAPP-A
puede identificar alrededor del 90% de todas estas anomalas cromosmicas con una
tasa de falsos positivos del 1%, adems del 5% necesario en el cribado de la trisoma 21.
Un importante avance en el anlisis bioqumico ha sido la introduccin de una nueva
tcnica (random access immunoassay analyzer using time-resolved-amplified-cryptateemission), que proporciona mediciones automatizadas, precisas y reproducibles a los 30
minutos de la obtencin de la muestra sangunea. Esto ha hecho posible la combinacin
de la ecografa y las pruebas bioqumicas para asesorar a la paciente acerca del riesgo de
cromosomopatas en una sola visita (One-Stop Clinics for Assessment of Risk, OSCAR)
(Bindra et al 2002, Spencer et al 2003b).
IV.3 TN FETAL Y SUERO MATERNO EN EL SEGUNDO TRIMESTRE

39

En mujeres sometidas a cribado bioqumico en el segundo trimestre tras un primer

cribado mediante TN en el primer trimestre, el riesgo a priori necesita ser ajustado para
tener en cuenta los resultados obtenidos en el primer trimestre. Estudios prospectivos de
cribado mediante la combinacin de TN en el primer trimestre y bioqumica en suero
materno en el segundo trimestre han informado que, para una tasa de falsos positivos
del 5%, la tasa de deteccin de la trisoma 21 (8590%) es similar al cribado combinado
en el primer trimestre (Nicolaides 2004).
IV.4 INTEGRACIN DE LAS PRUEBAS DEL PRIMER Y EL SEGUNDO
TRIMESTRE
Un modelo estadstico combinando la TN y la PAPP-A en el primer trimestre junto con
la determinacin de b-hCG libre, E3 e inhibina A en el segundo trimestre, estim que la
tasa de deteccin de la trisoma 21 podra ser de un 94% con una tasa de falsos positivos
del 5% (Wald et al 1999). Este enfoque asume aceptar tres aspectos por parte de la
mujer embarazada: primero, la participacin en un proceso de dos pasos separados por
un mes, segundo, aceptar una ecografa y no recibir informacin acerca de si el feto es
aparentemente normal o no, y tercero, aceptar el diagnostico y la interrupcin del
embarazo en el segundo trimestre en lugar del primero. Por tanto, es probable que,
incluso si las estimaciones de este hipottico mtodo de cribado resultaran ser ciertas en
estudios prospectivos, no ganara una amplia aceptacin en la prctica clnica.
Algunos de los problemas logsticos a la hora de implantar un mtodo integrado fueron
resaltados en un estudio multicntrico observacional (SURUSS) que investig el
cribado del primer y el segundo trimestre para la trisoma 21 (Wald et al 2003a). El
objetivo era obtener una medida de la translucencia nucal en el primer trimestre y
recoger muestras de sangre y orina maternas en el primer y el segundo trimestre. La
intervencin se bas en los resultados de la bioqumica del segundo trimestre y el resto

40

de la informacin se analizo de forma retrospectiva. Sin embargo, de las 47.053 mujeres

reclutadas, solo el 60% complet todos los componentes del protocolo. Hubo 101 fetos
con trisoma 21 y solo se obtuvieron imgenes satisfactorias de la TN en 75 de ellos.
Los datos se utilizaron para disear un modelo estadstico que sugiri que, con una tasa
de falsos positivos del 5%, podra detectar al 93% de los fetos con trisoma 21. Sin
embargo, es probable que este modelo no sea preciso. Por ejemplo, las tasas de
deteccin, para un 5% de falsos positivos, fueron del 71% para la prueba doble, del 77%
para la prueba triple y del 83% para la prueba cudruple; sustancialmente superiores a
los respectivos 61%, 66% y 75% publicados por los mismos autores en sus estudios
prospectivos de cribado (Wald et al 2003b).
Un estudio similar en los EEUU (estudio FASTER), public sus resultados en un
subgrupo de 33.557 embarazos con datos completos del primer y el segundo trimestre,
incluyendo 84 casos de trisoma 21 (Malone et al 2004). Se calcul que, con una tasa de
falsos positivos del 5,4%, podra detectarse al 90% de los fetos con trisoma 21.
Estudios prospectivos han demostrado que tales resultados pueden conseguirse con el
cribado mediante TN fetal y b-hCG y PAPP-A en suero materno en el primer trimestre
(Bindra et al 2002, Spencer et al 2003b). Es por tanto esencial proveer servicios
ecogrficos y bioqumicos de calidad a la hora de diagnosticar precozmente las
anomalas cromosmicas, en lugar de desarrollar modelos tericos que retrasaran el
diagnstico hasta el segundo trimestre y que, en cualquier caso, es poco probable que se
apliquen en la prctica clnica.

IV.5 ACTITUD DE LA MUJER ANTE EL CRIBADO DEL PRIMER Y EL

41

SEGUNDO TRIMESTRE
Los estudios que han investigado las preferencias de la mujer embarazada a la hora de
elegir un mtodo de cribado, han informado que la gran mayora lo prefiere en el
primer, en lugar del segundo trimestre. Se ha criticado al cribado mediante la TN el
hecho de que algunas mujeres con aumento de la TN fetal deben enfrentarse a
decisiones innecesarias en lo referente a tcnicas invasivas e interrupcin del embarazo
en una gestacin que, de otro modo, hubiera terminado en aborto espontneo. En un
estudio sobre las preferencias de la mujer, alrededor del 70% contest que hubieran
elegido el cribado mediante la TN incluso aunque todos los embarazos con sndrome de
Down identificados con ste mtodo hubiesen terminado en aborto antes del segundo
trimestre (Mulvey y Wallace 2000). Las mujeres queran saber si su feto estaba afectado
por el sndrome de Down independientemente del resultado final del embarazo, y
valoraron positivamente el hecho de conocer la causa del aborto si ste tena lugar.
Importancia clnica del respeto a la autonoma
El respeto a la autonoma es un principio bsico de la medicina legal. Este principio
tico obliga al mdico a obtener y a poner en prctica las preferencias del paciente. La
importancia del respeto a la autonoma en el cribado del primer trimestre se multiplica
por dos. En primer lugar, el diagnstico precoz de una anomala cromosmica y la
opcin de interrumpir el embarazo son importantes para cualquier mujer. En segundo
lugar, la mayora de los mtodos de cribado del primer trimestre proporcionan la
confianza necesaria para muchas mujeres que prefieren evitar un procedimiento
invasivo si el riesgo de cromosomopatas es bajo. En consecuencia, proveer un servicio
de cribado de alta calidad en el primer trimestre realza significativamente la autonoma
de la mujer embarazada (Chasen et al 2001).
CONCLUCIONES:

42

La medida del pliegue nucal o translucensia nucal, es un mtodo de diagnostico

preciso y no invasivo, y ademas economico para la deteccion de malformaciones
cromosomitas como trisomia 21.

En nuestro medio es muy poco utilizado salvo peticin de la gestante. a

diferencia de otros pases en los que es un examen de rutina mas en el control
prenatal.

El riesgo de que el feto presente una anormalidad cromosomita aumente en

relacin a la edad materna.

La prueba de translucensia nucal es acompaada tambin de otras pruebas

ecografas como la visualizacin de la pirmide nasal y el corazn fetal por
ecografa dopler.

Se realzaron estudios en los que a mayor medida del pliegue nucal mayor
probabilidad de padecer malformaciones cromosomitas acompaadas de otras
malformaciones.

La edad estacional en la que se encontrara mayor certeza de la prueba se

encuentra entre las semanas 11-13+6 das. Debido a que pasado este tiempo el
pliegue nucal tiende a reducirse o en algunos casos desaparece.

El resultado positivo de la prueba de TN se contrastara con la toma de muestras

del lquido amnitico, y dems pruebas bioqumicas para confirmar la presencia
de una cromosomopatia.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA Y ELECTROGRFICA:

43

http://www.fasgo.org.ar/screening.pdf

http://espanol.geocities.com/ginecobstetricia2000/marc_ecograf.html

http://www.tdx.cat/TDX-1103106-113602

http://www.doctorrios.blogspot.com/2008/07/traslucencia-nucal-en-el
diagsnostico.html

http://www.Down21.org
http://www.medicgrafic.com
http://www.downsyndrome.com
La ecografa de las 1113+6 semanas ,Kypros H. Nicolaides Orlando Falcn,
Fetal Medicine Foundation, Londres, 2004

44