UNIVERSIDAD TCNICA DEL NORTE

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERA

INTERNADO ROTATIVO
ACIDENTE OFIDICO
HOSPITAL BSICO MARCO VINICIO IZA
INTEGRANTES:
MARGARITA GMEZ
DOCENTE ENCARGADA EL INTERNADO
LIC. DIANA LARA
DOCENTE LIDER DEL SERVICIO EMERGENCIA
LIC. DAYANA ROSERO
SEMESTRE:
SPTIMO SEMESTRE
Lago Agrio, Agosto 2015

UNIVERSIDAD TCNICA DEL NORTE

VISIN
La Universidad Tcnica del Norte, en el ao 2020, ser un referente
regional y nacional en la formacin de profesionales, en el desarrollo de
pensamiento,

ciencia,

tecnologa,

investigacin,

innovacin

vinculacin, con estndares de calidad internacional en todos sus

procesos; ser la respuesta acadmica a la demanda social y productiva
que aporta para la transformacin y la sustentabilidad.

MISIN
La Universidad Tcnica del Norte es una institucin de educacin
superior, pblica y acreditada forma profesionales de excelencia, ticos,
crticos, humanistas, lderes y emprendedores con responsabilidad
social; genera, fomenta y ejecuta procesos de investigacin, de
transferencia de saberes, de conocimientos cientficos, tecnolgicos y de
innovacin; se vincula con la comunidad, con criterios de sustentabilidad
para contribuir a al desarrollo social, econmico, cultural y ecolgico de
la regin y del pas.

CARRERA DE ENFERMERA
VISIN
La carrera de enfermera ser acreditada y se constituir en un referente
de excelencia regional.

MISIN
Formar profesionales de enfermera con conocimientos cientficos,
tcnicos, ticos y humansticos que contribuyan a resolver

los

problemas de salud la poblacin.

NDICE

1.
2.1.

ACCIDENTE OFDICO..................................................................................... 1
VIPERIDAE.................................................................................................. 2

2.2. ELAPIDAE:.................................................................................................... 2
2.3. COLUBRIDAE:............................................................................................... 3
3.

EPIDEMIOLOGA............................................................................................ 3

4. ECOLOGA GENERAL DE LAS SERPIENTES.......................................................4

4.1. Distribucin.................................................................................................. 4
4.2. Hbitats y Hbitos........................................................................................ 4
5.1.

Accin Coagulante:.................................................................................... 4

5.2.

Accin Proteoltica:.................................................................................... 4

5.3.

Accin Miotxica:....................................................................................... 5

5.4.

Accin Neurotxica:................................................................................... 5

5.5.

Accin Vasculotxica:................................................................................ 5

5.6.

Accin Nefrotxica:.................................................................................... 5

6.

DIAGNOSTICO............................................................................................... 6

7.

CLASIFICACIN DE LOS ACCIDENTES OFDICOS EN ECUADOR......................6

7.1.

Accidente Bothrpico:................................................................................ 7

7.1.1.
7.2.

Cuadro clnico:........................................................................................ 7
Accidente Lachsico:................................................................................. 7

7.2.1.

Cuadro clnico:........................................................................................ 7

7.3. Accidente Elapdico...................................................................................... 8

7.3.1. Cuadro clnico:.......................................................................................... 8
8.

CUADRO CLNICO ANTEE UN ACIDENTE OFDICO..........................................9

8.1.

Variables de la vctima:............................................................................. 9

8.1.1.
8.2
9.

Sitio de la mordedura:............................................................................ 9
Variables de la serpiente:..........................................................................9

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFDICO.....................10

9.3. Accidente ofdico moderado (Grado II):......................................................10

9.4. Accidente ofdico grave (Grado III):............................................................11
10.

EXMENES PARACLNICOS.......................................................................12

11.

TRATAMIENTO.......................................................................................... 12

11.1.

Suero antiofdico:................................................................................. 13

11.2 Cuando aplicar los sueros antiofdicos.....................................................14

12.

Complicaciones de la Sueroterapia:........................................................15

13.

Antibiticos profilcticos:.........................................................................15

14.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHRPICO Y LACHSICO

16

15.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRRICO.....................18

16.

COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFDICO............................................19

17.

BIBLIOGRAFIA:......................................................................................... 21

18.

LINCOGRAFIAS......................................................................................... 21

1. ACCIDENTE OFDICO
La ofidiotoxicosis o accidente ofdico es una intoxicacin producida por la
inoculacin de veneno a travs de la mordedura de una serpiente. Este
evento impacta la salud pblica del pas por las caractersticas
socioculturales y demogrficas que presenta, que hacen que la
susceptibilidad de la poblacin aumente para la presentacin de eventos
mrbidos y mortalidades, especialmente en regiones tropicales.
Numerosas publicaciones mdicas han tratado esta patologa, que al
parecer ha aumentado en algunas zonas, de acuerdo con el crecimiento
de la poblacin mundial. La mayor incidencia se registra en los pases de
clima tropical. En la India se da la mayor mortalidad con diez a veinte
mil casos por ao. En Brasil de 5,4 y en Ceiln de 4,1. En Estados Unidos
hay alrededor de 45.000 mordeduras anuales producidas por serpientes,
de las que unas 8.000 son infligidas por serpientes venenosas, con una
mortalidad entre 12 y 15 casos.
En Latinoamrica ocurren 150.000 accidentes con envenenamiento y
mueren 5.000 personas cada ao. En Centroamrica Panam, es el Pas
que tiene ms mordeduras de serpientes, con unos 2.000 casos anuales
desde el ao 2002 y un porcentaje de letalidad de entre el 2 al 3 por

ciento. En Colombia el anlisis de las cifras disponibles seala que se

presentan entre 2.000 y 3.000 accidentes cada ao, con una incidencia
que vara de 6,2 casos por cada 100.000 habitantes en las regiones
menos pobladas, a 20 casos por cada 100.000 habitantes en las zonas
ms densamente habitadas, y se presenta una mortalidad que oscila
igualmente entre el 0,04% al 7,6% segn las diferentes regiones del pas
cada ao se reportan 2.000-3.000 accidentes, con una tasa de
mortalidad de 7,5/100.0000 habitantes, con una mayor frecuencia de
accidentes bothrpicos de 89-99%.
Durante el perodo 1998-2007, la incidencia media anual y la mortalidad
fueron respectivamente de 11 y 0,5 por 100.000 habitantes. La
poblacin en situacin de riesgo estuvo representada principalmente por
varones de entre 10 y 54 aos. La mayor incidencia se present durante
la estacin lluviosa y durante el perodo cclico del fenmeno de El
Nio.
En el ao 2009 se reportaron 1835 casos, de los cules 990
correspondan a la Regin
Costa que corresponde a un (56,9 %), siendo las provincias del litoral
como Manab,
Esmeraldas, Los Rios y Guayas las que registran mayor nmero de casos
en comparacin con la regin Amaznica que reportaron 620 casos, en
donde las provincias de Morona Santiago, Sucumbos y Orellana
muestran tasas de incidencia superiores a las observadas a nivel
nacional, en lo que concierne a la regin Sierra se reportaron 225 casos
en donde la provincia de Santo Domingo es la que ms casos reporta (89
casos) seguida de Loja, Pichincha y Cotopaxi.
2. CLASIFICACIN DE LAS SERPIENTES VENENOSAS

Las serpientes venenosas se agrupan en las siguientes familias:

2.1. VIPERIDAE
Son las vboras, serpientes de cuerpo grueso y con cola corta, escamas
opacas y cabeza triangular; la mayora de estas serpientes son
terrestres, aunque tambin las hay arbreas. Existen dos subfamilias:
a) Viperidae del Viejo Mundo (Europa y Asia) llamadas tambin vboras
verdaderas y
b) Crotalinae, llamadas vboras de fosa por tener una fosa loreal entre
los ojos y las narinas representadas por los gneros Bothrops, Crotalus,
Lachesis y Agkistrodon en Amrica.

2.2. ELAPIDAE:
Serpientes delgadas, de escamas lisas, no aquilladas, con escudos
ceflicos grandes, la mayor parte son terrestres, algunas arbreas y
otras marinas. Posee cuatro sub especies:
a) Elapinae que son las corales de Amrica.
b) Bungarinae: Son cobras y mambas de frica y Asia.
c) Hidropiinae: Son serpientes marinas y elapidos australianos.
d) Laticaudinae o Sea kraits: Calliophiinae y Maticorinae, corales
asiticas.

2.3. COLUBRIDAE:
De cuerpo delgado y cola larga, escamas lisas y escudos ceflicos
grandes. Comprende aproximadamente el 60% de todas las serpientes,
la mayora inofensivas, excepto unas serpientes que son peligrosas y
podran causar la muerte, pertenecen a los gneros: Philodryas en
Suramrica,

Dispholidus

typus,

Theletornis

kirtlandii

de

frica

Rhabdophis de Asia. Las mordeduras por estos rptiles son consideradas

un problema de salud en el mundo subdesarrollado, principalmente en
las regiones tropicales, ya que afectan aproximadamente, un milln de
personas anualmente, provocando la muerte de 20 a 40 mil de ellas.

3. EPIDEMIOLOGA.
El ofidismo est ligado estrechamente a la actividad agrcola, afectando
fundamentalmente a los campesinos, aumentando su incidencia en las
pocas de mayor trabajo en los campos, facilitado por las pocas medidas
de proteccin y las condiciones tan precarias de trabajo a las que son
expuestos dichos trabajadores. La mayora de los estudios reportan ms
de un 60% de compromiso hacia este grupo laboral por lo que de cierto
modo tiene caractersticas de accidente de trabajo. Relacionado con lo
antes mencionado el grupo ms afectado son los hombres en edad
productiva, y la zona del cuerpo de mayor incidencia es la parte inferior
de los tobillos. Los accidentes ms frecuentes son provocados por los
ofidios del gnero Bothrops y la incidencia de muerte es proporcional al
tiempo de demora en ser atendido.

4. ECOLOGA GENERAL DE LAS SERPIENTES

4.1. Distribucin
Los ofidios se encuentran en los cinco continentes, desde el nivel del
mar hasta un poco menos de 5000 m de elevacin. Latitudinalmente
alcanzan hasta los 68 al norte y hasta los 50 al sur, la mayor
diversidad de especies se encuentra en las regiones tropicales.

4.2. Hbitats y Hbitos

Las serpientes han logrado establecerse prcticamente en todos los
tipos de hbitats, tanto terrestres como marinos, limitadas nicamente

por las nieves perpetuas. Las serpientes son exclusivamente carnvoras

y responden a estmulos que consideran amenazantes, no atacan sin
causa alguna.
5. FISIOPATOLOGA
Las caractersticas del fenmeno clnico en el accidente ofdico son
provocadas por las propiedades patognicas del veneno que se
mencionan a continuacin:

5.1.
Accin Coagulante:
Acta activando el factor X, la protrombina y el fibringeno, siendo el
mecanismo

distinto

de

la

trombina

por

lo

que

no

puede

ser

antagonizado con heparina. La activacin del factor X lleva a un

aumento del consumo de plaquetas y de los factores V y VII, pudiendo
desencadenar con esto una Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
con depsitos de microtrombos en las paredes capilares que puede
llevar al enfermo a un cuadro de insuficiencia renal aguda y /o
sangrados

mltiples,

siendo

ms

frecuentemente

afectados

los

sistemas: gastrointestinal, respiratorio y SNC. Esta accin puede

aparecer con el veneno bothrpico tambin con el crotlico y lachsico.

5.2.
Accin Proteoltica:
La presencia de enzimas proteolticas produce reaccin inflamatoria con
destruccin

de

tejidos

por

mionecrosis,

liponecrosis

necrosis

vasculares. La liberacin de mediadores vasoactivos, como bradicinina,

pueden conducir al shock. Provocada por el veneno del genero Bothrops
y Lachesis.

5.3.
Accin Miotxica:
Esta es sistmica, provocando rabdomionecrosis, mioglobinemia y
mioglobinuria, pudiendo llevar al paciente tambin por este mecanismo,

a la insuficiencia renal aguda. Provocada por veneno del gnero

Crotalus.

5.4.
Accin Neurotxica:
Se lleva a cabo a travs del bloqueo de la unin neuromuscular,
caracterstica del accidente causado por serpientes del gnero Crotalus
y Micrurus, estando ausente en el gnero Bothrops. En el gnero
Lachsico causa otro tipo de alteracin neurolgica caracterizada por
exitacin vagal.

5.5.
Accin Vasculotxica:
Adems de los mecanismos inherentes a la CID, el paciente afectado por
el gnero Bothrops, puede presentar sangrado tanto local como
sistmico causado por lesiones endoteliales provocadas por sustancias
presentes en el veneno ofdico llamadas hemorraginas, que explican los
fenmenos hemorrgicos sin alteraciones de la coagulacin.

5.6.
Accin Nefrotxica:
Evento frecuente en los accidentes crotlicos, habindose demostrado el
efecto txico directo de este tipo de veneno sobre el rin. Tambin
puede aparecer en los accidentes bothrpicos y lachsicos, pero en
estos casos por formacin de microtrombos en las paredes capilares con
disminucin del flujo renal. Las principales acciones fisiopatognicas de
los

distintos

venenos

son:

Bothrops:

Proteoltica,

coagulante

vasculotxica. Lachesis: Proteoltica, coagulante. Crotalus: Neurotxica,

miotxica, coagulante y nefrotxica.

6. DIAGNOSTICO
Se debe completar una historia clnica, haciendo nfasis en:

Sntomas presentados despus de la mordedura, los cuales

ayudan a determinar la especie causante y a orientar la conducta
mdica inmediata. Tambin en la intensidad del dolor y la

aparicin de sntomas neurolgicos.

Tiempo entre el accidente y la consulta mdica.
Circunstancias en las que ocurri el accidente, lo que permite
saber si fue provocado, como ocurre cuando la serpiente se pisa y

al sentirse amenazada sta inocula mayor cantidad de veneno.

Caractersticas de la serpiente causante para establecer si es o no

venenosa.
Parte del cuerpo donde recibi la mordedura. Establecer si es zona
de alto riesgo, como el cuello. Establecer si la zona de mordedura

tena algn tipo de proteccin como calzado.

Antecedentes de tratamientos y prcticas no mdicas previas.
Antecedentes de aplicacin de suero antiofdico, por el riesgo de
reaccin alrgica o shock anafilctico con la nueva aplicacin del
suero.

El examen fsico debe ser lo ms completo posible, encaminado

a buscar alteraciones o manifestaciones como, cambios en los
signos

vitales;

signos

de

sangrado

sistmico;

sitio

de

la

mordedura: ayuda a determinar el tamao de la serpiente y si es

o no venenosa; evaluar si hay sangrado local; distancia entre los
orificios

dejados

por

los

colmillos;

manifestaciones

en

el

miembro afectado y el examen neurolgico.

7. CLASIFICACIN DE LOS ACCIDENTES OFDICOS EN ECUADOR.

Tomando en cuenta el gnero de la serpiente, los accidentes ofdicos se
clasifican en:

7.1.
Accidente Bothrpico:
Es causado por serpientes del gnero Bothrops, actualmente clasificado
en varios gneros. El veneno de estas serpientes por su alta

concentracin de factores anti-coagulantes y mio-necrotizantes, tiene

accin proteoltica, coagulante, citotxica y mio-necrotizante.

7.1.1. Cuadro clnico:

Luego de 1 a 3 horas de la mordedura, dependiendo de la cantidad de
veneno inoculado, se caracteriza por presentar:

Dolor intenso localizado

Edema firme progresivo
Lesiones eritematosas con manchas rosceas o cianticas
Lesiones equimticas
Formacin de flictenas en el sitio de la mordedura
Luego de algunos das aparecen signos de necrosis superficial o
profunda en la zona afectada y en algunas ocasiones se puede

apreciar necrosis total.

Las manifestaciones hemorrgicas son de diversa ndole como:
o Epistaxis,
gingivorragias,
hematemesis,
melenas,
hemoptisis,

hematuria

(hemorragia

cerebral

y
e

sangrado

en

intraperitoneal),

otros

rganos

debido

la

coagulacin del fibringeno circulante lo cual depende de la

cantidad de veneno inoculado.

7.2.
Accidente Lachsico:
Es ocasionado por serpientes del gnero Lachesis. El veneno de estas
serpientes tiene accin proteoltica y coagulante.

7.2.1. Cuadro clnico:

En las primeras horas del accidente se presenta:

Hipotensin

dependiendo de la cantidad de veneno inoculado,

Palidez intensa
Piel fra
Sudoracin

severa

que

puede

llegar

al

shock

muerte,

Puede

episodios de diarrea.
Manifestaciones hemorrgicas

haber

contractura

de

la

musculatura

son

variables

intestinal

como

con

epistaxis,

hematemesis, melenas, gingivorragias, hematuria, hemorragia

intraperitoneal y cerebral.
7.3. Accidente Elapdico:
Ocasionado por serpientes del gnero Micrurus (Coral). La principal
accin del veneno de estas serpientes es neurotxica por su alta
concentracin de neurotoxinas A y B y por la presencia de miotoxinas y
cardiotoxinas.

7.3.1. Cuadro clnico:

Adormecimiento en la zona de la mordedura.

Dependiendo de la cantidad de veneno inoculado aparece la

FASCIE NEUROTXICA o MIASTNICA (ptosis palpebral bilateral y

trismus), que se acompaa de sialorrea

Dificultad para articular palabras
Disfagia
Alteraciones del sistema locomotor que se manifiestan por

debilidad muscular
Fasciculaciones
Parestesias y en casos graves parlisis muscular y trastornos

respiratorios
Las manifestaciones tardas incluyen;
o Hematuria
o Oliguria que puede progresar a la insuficiencia renal.

Todo accidente por mordedura de una serpiente coral debe ser

considerado

como

inmediatamente

la

caso

severo.

Es

necesario

administracin

de

suero

especfico (anticoral o antimicrrico).

iniciar

antiofdico

8. CUADRO CLNICO ANTEE UN ACIDENTE OFDICO

La aparicin de signos y sntomas despus de la mordedura de una
serpiente, fluctan ampliamente y van a ser determinados por dos
variables que influyen en la gravedad del mismo, que son las variables
de la vctima y del animal agresor

8.1.
Variables de la vctima:
Edad, peso y talla: Son ms vulnerables los nios y personas de
bajo peso, ya que reciben mayor cantidad de veneno, tomando en

cuenta su superficie corporal.

Estados previos como:
o Diabetes
o Hipertensin arterial
o Trastornos de la coagulacin de diversa etiologa.

8.1.1. Sitio de la mordedura:

o Las mordeduras localizadas en la cabeza y tronco son 2 a 3
veces ms peligrosas que las de las extremidades y aquellas
localizadas en las extremidades superiores son ms graves
que las de extremidades inferiores, debido a que la menor
distancia a la bomba cardiaca producir tambin en menor
tiempo que el veneno del ofidio se distribuya en la
circulacin sistmica.
8.2 Variables de la serpiente:
Tamao y especie del animal agresor:
A mayor tamao de la serpiente
Mayor inoculacin de veneno.
Edad del animal:
o Mientras ms joven es la serpiente su veneno es ms letal.
ngulo,

profundidad

de

la

mordedura

tiempo

de

penetracin de los colmillos. Actitud y comportamiento del

animal: Una serpiente hambrienta, alterada y en estado de
alerta puede inocular mayor cantidad de veneno.

9. CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL ACCIDENTE OFDICO

9.1. Sin envenenamiento (Grado 0):

Ausencia de reaccin local.

9.2. Envenenamiento leve (Grado I):

El paciente se presenta con escasos o nulos signos locales:

Compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el

permetro de la extremidad no mayor de 4 cm.

En este grupo de pacientes no hay manifestaciones sistmicas o

stas son sutiles, como:

Mareo
Diaforesis
Hipotensin leve.
Las pruebas de coagulacin son normales y no hay signos de

sangrado espontneo.
Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a neutralizar es
de 60 a 120 mg aproximadamente, si el accidente es bothrpico.

9.3. Accidente ofdico moderado (Grado II):

Se caracteriza por lesiones locales ms severas que las del grupo
anterior
CUADRO CLNICO:

Edema de ms de un segmento corporal o aumento de ms de 4

cm en el permetro de la extremidad
Flictenas pero sin necrosis
Hipotensin moderada
Hematuria
Gingivorragia o equimosis en los sitios de puncin.
En los exmenes paraclnicos se evidencia prolongacin de TP y
TPT, fibringeno entre 100 y 200 mg/dl, hemoglobinuria.

En el accidente crotlico y elapdico moderado, el paciente presenta

fascies neurotxica caracterizada por ptosis palpebral bilateral y
sialorrea; puede presentar parestesias en el sitio de la mordedura.
La dosis calculada de veneno para este grado de accidente es de 120 a
180 mg de veneno bothrpico.

9.4. Accidente ofdico grave (Grado III):

En este caso, las reacciones locales son muy severas, con abundantes
flictenas y necrosis en el sitio de la mordedura, edema muy importante
en el miembro comprometido y dolor intenso en la extremidad.
CUADRO CLNICO:
Las manifestaciones sistmicas llegan a poner en peligro la vida del
paciente

Shock persistente
Sangrado
espontneo

gingivorragia, epistaxis)
Exmenes paraclnicos muestran un tiempo de coagulacin TP y

TPT infinitos
Consumo extremo de fibringeno (menor de 100 mg/dl), aumento
de

los

productos

de

(hematuria,

degradacin

sangrado

del

digestivo,

fibringeno

trombocitopenia.
Puede presentarse insuficiencia renal aguda.
La dosis de veneno a neutralizar es de 180 a 240 mg de toxina

bothrpica.
El accidente grave crotlico y elapdico, se caracteriza por la
presencia:
o Facies neurotxica
o Disfagia
o Dficit de msculos oculomotores
o Disartria y dificultad respiratoria en reposo.

Las lesiones grado II y III requieren un control clnico, hematolgico, de

la coagulacin, de funcin renal y dependiendo del caso la aplicacin de
suero antiofdico, este es un suero heterlogo que puede provocar una
reaccin inmunolgica inmediata o tarda por lo que su uso debe estar
justificado.

10. EXMENES PARACLNICOS

Ayudan a confirmar el estado de la coagulacin y medir las posibles
complicaciones:

Tiempo de coagulacin: Es especialmente til en reas rurales y

sitios donde no se dispone de laboratorio, pues no requiere
reactivos ni equipos y es menos costoso. El valor normal es de
hasta 12 minutos, se considera que est prolongado cuando es
mayor de 12 minutos, e incoagulable con ms de 30 minutos. Es
necesario realizar la prueba al ingreso y cada seis horas hasta que

se normalice.
Fibringeno: El valor de referencia es 200 a 400 mg/dL.
Tiempo parcial de tromboplastina (PTT): 30-40 segundos.
Tiempo de protrombina (PT): aproximadamente 11-13 segundos.
Hemograma y recuento de plaquetas para valorar anemia y

trombocitopenia.
Uroanlisis en busca de hematuria.
Adems es importante valorar exmenes de funcin renal como

urea y creatinina.
Sangre oculta en heces.
Electrocardiograma.
Cratnfosfoquinasa (CPK),

Deshidrogenada

lctica

(DHL),

de

sospecharse de un accidente Micrrico.

11. TRATAMIENTO
La finalidad inicial de los primeros auxilios en estos casos es volver
mnima la absorcin general de las toxinas. Esto se logra mediante la
limitacin de los movimientos, inmovilizando el miembro afectado para

volver mnima su actividad muscular. Evitar realizar maniobras como

incisiones sobre la herida o succin de sta, ya que ninguno de estos
mtodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y constituyen
un mecanismo de infeccin secundario; no deben realizarse incisiones
pues en presencia de la discrasia sangunea puede ser fatal, adems es
posible que al intentar realizar la incisin se lesionen estructuras
nerviosos o tendones, empeorando el pronstico funcional de la
extremidad.
No se deben aplicar torniquetes Es posible aplicar un torniquete ancho a
manera de banda alrededor del miembro afectado, siempre y cuando se
garantice la circulacin arterial, es decir, que slo obstruya el retorno
linftico y venoso superficial; para tal efecto, hay que asegurarse de la
presencia de pulso en la extremidad comprometida. Este se debe
colocar por encima de la articulacin proximal al sitio de la mordedura y
debe ser retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos. Se
debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua, evitando
soluciones yodadas, ya que stas irritan el tejido denudado. Se toman
muestras de sangre para pruebas de coagulacin y, de ser posible,
cuantificacin de fibringeno y de productos de degradacin (PDF); stas
deben repetirse peridicamente para evidenciar deterioro del estado
clnico o para comprobar el xito de la terapia antiofdica. Tambin es
importante vigilar en forma estrecha la funcin renal (BUN y creatinina)
y estar atentos a la aparicin de anormalidades del sedimento urinario
como

hematuria,

hemoglobinuria

cilindruria.

La

estabilizacin

hemodinmica se logra mediante la utilizacin de soluciones isotnicas.

Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera rpidamente la
tensin arterial con la administracin de lquidos endovenosos, se debe
soltar de inmediato el torniquete si se ha aplicado con anterioridad.

11.1.Suero antiofdico:
EL Instituto Nacional de Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta
Prez

elabora

en

sus

instalaciones

una

solucin

salina

de

inmunoglobulina heterloga purificada de origen equino que contiene

fenol 0.25% y thimerosal al 0.005% como preservativos. Cada frasco de
10 ml de Suero Antibotrpico neutraliza no menos de 25 mg de veneno
de: Bothrops asper, Bothrops atrox, Bothrops xanthogramma.
Cada ampolla reconstituida contiene inmunoglobulinas equinas que
neutralizan como mnimo 25 mg de veneno de Bothrops atrox, 25 mg de
veneno de Bothrops asper, 10 mg de veneno de Crotalus durissus y 20
mg de veneno de Lachesis muta.
11.2 Cuando aplicar los sueros antiofdicos.
El tiempo transcurrido desde el accidente es de suma importancia, ya
que como en todos los envenenamientos, la aplicacin oportuna de los
antdotos es mucho ms eficaz y evita que se presenten complicaciones;
as por ejemplo, un accidente severo tratado adecuadamente en los
primeros minutos, tendr una evolucin favorable y sin mayores
complicaciones, pero un accidente leve o moderado, atendido muchas
horas despus de ocurrido, necesariamente presentar complicaciones
propias de los daos causados por la accin del veneno. La cantidad de
suero antiofdico que debe aplicarse, depende de la cantidad del veneno
inoculado en la mordedura. No se recomienda la prctica rutinaria de
pruebas de sensibilidad previa a la aplicacin del suero antiofdico,
porque no predicen la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad y si
pueden por el contrario, retardar el inicio de la terapia especfica, que en
los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia. En el
momento de aplicar el suero, hay que tomar las medidas pertinentes y
estar preparado para tratar una reaccin de anafilaxia, as no haya el
antecedente de hipersensibilidad a sueros heterlogos. De existir el

antecedente de hipersensibilidad al suero, se debe analizar el factor

riesgo-beneficio de la aplicacin del suero antiofdico segn la gravedad
del accidente. El suero antiofdico se aplica por va intravenosa disuelto
en 100 ml Solucin Salina o Dextrosa en agua al 5%, iniciando a 15
ml/hora en los primeros 10 minutos, y si no se presentan reacciones de
hipersensibilidad, se aumenta el goteo para pasar la totalidad del suero
en un lapso no mayor de 20 minutos.
En cuanto a la dosis no existe un esquema teraputico estandarizado. La
cantidad de antiveneno a utilizar depender de la capacidad de
neutralizacin del suero antiofdico y de la cantidad de veneno inoculado
por la serpiente causante del accidente. Las serpientes del gnero
Bothrops del Ecuador inoculan en promedio 100 a 150 mg. de veneno,
por lo tanto la cantidad de antiveneno administrada en las primeras 24
horas debe ser la necesaria para neutralizar esa cantidad de veneno. En
caso de serpientes del gnero Lachesis que inoculan grandes cantidades
de veneno, las dosis de suero antiofdico administradas deben ser
mayores. En casos de pacientes peditricos, la dosis de antiveneno debe
ser igual a la de un adulto, en razn de que ellos reciben mayor cantidad
de veneno de acuerdo a su peso corporal.

12. Complicaciones de la Sueroterapia:

La complicacin ms frecuente luego de la aplicacin del suero
antiofdico, es la aparicin de reacciones de hipersensibilidad; stas
pueden ser inmediatas o tardas.

Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despus

de administrado el suero y se caracterizan por la aparicin de
urticaria, eritema en el tronco y la cara, fiebre, mareo, vmito y
arritmias.

Un cuadro ms severo y de aparicin inmediata, es el shock

anafilctico con colapso circulatorio, palidez o cianosis marcadas,

broncoespasmo y edema gltico.

En cuanto a analgsicos, se debe evitar la administracin de
AINES (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su

efecto depresor del centro respiratorio).

La aplicacin de toxoide tetnico sigue las recomendaciones para
heridas tetangenas y no tetangenas.

13. Antibiticos profilcticos:

Se deben administrar en los estados II y III. Los antibiticos de eleccin
inicialmente son penicilina cristalina y gentamicina (ajustando la dosis
en caso de compromiso de la funcin renal). El esquema de antibiticos
se modificar segn los resultados de cultivos y antibiogramas. En el
estado I no se administran antibiticos profilcticos y slo se iniciar
antibioticoterapia especfica en caso de evidenciar, por cultivo, un
germen patgeno en una herida con signos clnicos de infeccin.
Corticoesteroides:
Se los utiliza en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al
suero antiofdico, junto con la administracin de epinefrina. Por ejemplo
en personas cuya inoculacin de veneno se ha producido en la cabeza, y
que provoca un edema importante, obtenindose buenos resultados en
la reversin del mismo. Heparina: No es de ninguna utilidad en el
manejo de los trastornos de coagulacin inducidos por veneno de
serpiente.

14. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE BOTHRPICO Y

LACHSICO
1. Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria y registro de
signos vitales, edad, peso, talla.

2. Canalizar VIA y administra Lactato de Ringer o Solucin Salina al

0.9% como medida precautelaria para evitar el shock.
3. Solicitar exmenes: Biometra hemtica con contaje plaquetario,
dosificacin de fibringeno, elemental y microscpico de orina.
4. Realizar prueba de TIEMPO DE COAGULACIN: Extraer 5 cc de
sangre en tubo de tapa roja y esperar hasta 20 minutos, segn el
protocolo ecuatoriano para el manejo del accidente ofdico. Si la
prueba es POSITIVA (formacin de coagulo), no administrar suero
antiofdico. Repetir esta prueba a las 6 horas. De obtenerse
resultado POSITIVO, repetir esta prueba en las siguientes 12, 24 y
48 horas. De obtenerse iguales resultados en las pruebas,
considerar el alta del o la paciente de no haber complicaciones
como necrosis, infeccin, edema importante etc. Cada resultado

debe ser registrado en la Historia Clnica nica del paciente.

Si la Prueba de Tiempo de Coagulacin es NEGATIVA (no se forma
coagulo) acompaado o no de manifestaciones hemorrgicas,
administrar 2 a 4 frascos de suero antiofdico antibothrpico
polivalente VIA INTRAVENOSA. Adminstrese diluido en 100cc de
solucin cristaloidea en 20 minutos. Inicie el goteo de manera
lenta y observe reacciones de sensibilidad. Repetir Tiempo de
Coagulacin luego de 6 horas de haber administrado las primeras
dosis del antiveneno. Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA,
administrar 2 frascos ms del antiveneno y esperar 6 horas para
repetir la prueba. Si la prueba vuelve a ser NEGATIVA administrar 2
(dos) unidades ms de antiveneno. Continuar con este esquema
cada 6 horas hasta obtener formacin de coagulo en las pruebas

de tiempo de coagulacin.
Si la prueba es POSITIVA (formacin de coagulo), suspender la
administracin del antiveneno y repetir prueba a las 6 horas.
Luego de 2 pruebas positivas, monitorear tiempos de coagulacin
a las 12, 24 y 48 horas. Considerar alta del paciente si no existen
complicaciones.

Curacin de la herida con soluciones antispticas.

Realizar controles cada 24 horas de: Biometra hemtica completa,

elemental y microscpico de orina (hematuria).

Determinar niveles de Fibringeno. (de ser posible).
Medir diariamente el o los miembros afectados, lo que permitir
realizar el diagnstico oportuno del Sndrome Compartimental.
o Ante la evidencia de ste sndrome (edema importante con
alto riesgo de necrosis) se debe realizar FASCIOTOMAS, Este
procedimiento

quirrgico,

debe

ser

efectuado

por

profesionales con experiencia y en unidades de mediana o

alta complejidad.
En caso de edema importante (ms de la mitad del miembro
afectado), con pruebas de Tiempo de Coagulacin normal y
ausencia de manifestaciones hemorrgicas, iniciar tratamiento de
manera inmediata con dosis altas de suero antiofdico 4-6

ampollas cada 6 horas dependiendo de la magnitud del edema.

Administrar antibiticos de amplio espectro, ante la evidencia de
procesos infecciosos sobreaadidos. Gentamicina (3-5 mg. por kilo
de peso) cada 8-12 horas, ms Penicilina Cristalina 2-4 millones
unidades cada 4 horas IV o Cloranfenicol 50 mg por kilo de peso

cada 8 horas.
Realizar profilaxis antitetnica con Toxoide tetnico una vez

restablecidos los tiempos de coagulacin.

Los accidentes por Bothrops y Lachesis producen dolor intenso en
la zona afectada. En estos casos administrar analgsicos de accin
central. Paracetamol (500 mg. cada 6 horas) o Tramadol 50-100
mg cada 6-8 horas va oral. En caso de utilizar la va IV,
administrar 100 mg en dilucin cada 6-8 horas. No utilizar anti-

inflamatorios no esteroidales. (AINES).

En caso necesario dependiendo del estado de ansiedad del

paciente, se puede utilizar sedantes.

No administra inyecciones intramusculares, por el riesgo de formar
hematomas.

Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcin

cardiaca.

15. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL ACCIDENTE MICRRICO

Ingreso del o la paciente a la Unidad Hospitalaria.
Canalizar va con soluciones de cristaloides. Lactato de Ringer o

Solucin Salina.
Solicitar exmenes: Biometra hemtica, Cratnfosfoquinasa (CPK),

Deshidrogenasa lctica (DHL).

Curar la herida con soluciones antispticas
Administrar de 5 a 10 ampollas de suero antiofdico antimicrrico
va IV diluidas en 100 cc de solucin cada 4-6 horas, hasta que

haya reversin del cuadro clnico.

Atropina 2.5 mg. va I.V, para obtener un aumento de la frecuencia
cardiaca en un orden de aproximadamente 20 latidos por minuto.

En nios utilizar 50 microgramos por kilo de peso I.V.

Prostigmine (neostigmine) 2,5 mg. I.V. cada 30 minutos, por un

perodo de 2-3 horas.

Prostigmine (neostigmine) 2,5 mg. I.V cada 4-6 horas por un

periodo de 24 horas.
Medidas de sostn y soporte ventilatorio en caso de insuficiencia

respiratoria por parlisis bulbar.

En casos extremos y ante

la

falta

de

suero

antiofdico

antimicrrico, se puede realizar una traqueotoma y conectar al

paciente a un respirador artificial hasta que la neurotoxina se

consuma y el paciente recupere su autonoma respiratoria.

Administrar antibiticos de amplio espectro ante la evidencia de
procesos infecciosos. Administrar Gentamicina (3-5 mg. por kilo de
peso) cada 12 horas ms Cloranfenicol (50 mg. por kilo de peso)

cada 8 horas.
Profilaxis antitetnica con Toxoide Tetnico.
Solicitar un electrocardiograma (EKG) para valorar la funcin
cardiaca.

16. COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFDICO

1. Infeccin local: Se presenta en 10-18%

de

los

casos,

especialmente en casos severos. Tratar con antibiticos para Gram

positivos, Gram negativos y anaerobios. Es un manejo muy similar
al de las infecciones necrotizantes de la piel y tejidos blandos.
2. Necrosis y prdida de tejido: Aparece en 16% de los casos. Se
debe manejar con cuidados de la herida para evitar llegar a
fasciotoma y/o amputacin.
3. Falla renal: Ocurre en 5-11% de los casos; se debe manejar con
la

administracin

de

lquidos

vigilancia

de

trastornos

electrolticos y/o cido-base.

4. Sndrome compartimental: Se produce en 3-9% de los casos;
debe manejarse con fasciotoma y rehabilitacin.
5. Amputaciones: Se hacen necesarias en 1-8% de los casos; se
debe manejar la cicatrizacin y la rehabilitacin.
6. Hemorragia: En caso de anemia severa, corregir con transfusin
de glbulos rojos. En el manejo rutinario no se requieren plasma,
vitamina K o crioprecipitados.
7. Sepsis: Solicitar hemocultivos y adecuar el tratamiento antibitico
manteniendo el estado general del paciente.
8. Alteraciones neurolgicas y convulsiones: generalmente se
deben a hemorragia en el sistema nervioso central; se deben
corregir los tiempos de coagulacin con suero antiofdico y si es
necesario llevar a drenaje quirrgico. Existe una condicin muy
infrecuente y es la que se presenta por inoculacin intravenosa del
veneno,

ocasionando

rpidamente

coagulacin

intravascular

diseminada (CID), tromboembolismo pulmonar y prdida del

conocimiento

con

convulsiones,

casi

siempre

es

letal.

Las

manifestaciones locales de envenenamiento son mnimas en estos

casos.
9. Trombocitopenia: se presenta hasta en 30% de los casos, y se
corrige espontneamente 3-4 das
antiveneno.

despus

de aplicado

el

10.

Reacciones adversas al antiveneno: se observa hasta en

21% de los casos. Aparecen generalmente en los primeros 15

minutos de aplicacin del antiveneno, y se deben manejar como
un shock anafilctico.
11.
Accedente ofdico

en

una

mujer

gestante:

el

tratamiento es igual al del resto de los pacientes, pero requiere

control ecogrfico y obsttrico por el alto riesgo de aborto,
desprendimiento de placenta y/o muerte fetal.
12.
Enfermedad del suero: se presenta en 30- 50% de los
pacientes, a los 5-12 das despus de la aplicacin del suero. Se
debe tratar con esteroides y antihistamnicos.
13.
Muerte: ocurre en 2-8 % de los casos. Las causas ms
frecuentes

son:

shock

hemorrgico,

insuficiencia

renal,

insuficiencia respiratoria, hemorragia en el sistema nervioso

central y sepsis.

17. BIBLIOGRAFIA:
Norma, manejo de accidente ofdico; Manual de normas y procedimientos sobre
prevencin y tratamiento de accidentes ocasionados por mordedura de serpientes.
Ministerio de salud pblica; Ecuador 2008
Aguilar, E. 2007. Nmero de casos y tasas de incidencia anual de mordeduras de
serpientes, segn provincias y regiones 1997-2007. Departamento de
Epidemiologa. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Albuja, L, M. Ibarra, J. Urgils y R. Barriga. 1980. Estudio preliminar de los
vertebrados ecuatorianos. Escuela Politcnica Nacional. Quito.

18. LINCOGRAFIAS
http://manual-ofidico.blogspot.com/2013/09/tratamiento-para-un-accidenteofidico.html
http://dspace.espoch.edu.ec/bitstream/handle/123456789/194/94T00064.pd
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