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[I UNIDAD] [CLASE N: 02]

OTORRINO

PARALISIS FACIAL PERIFERICA


ANATOMA
DIVISIN TOPOGRFICA:

Vamos a hablar de este hueso tan largo, que uds han visto sale
por el agujero estilomastoideo, en nervio facial. El VII par craneal
se distribuye por el territorio del 2do arco branquial (arco hioideo)
Ncleo de origen en el suelo del cuarto ventrculo.
Recorre el conducto seo ms largo del cuerpo

El nervio facial es un nervio mixto, NERVIO MIXTO (2 RACES)


Raz interna: Motora
Desde corteza motora a travs fascculo geniculado, llegan al ncleo
facial en protuberancia. Inerva msculos de la cara, que tiene relacin
con la mmica.
Raz externa:
Nervio intermediario de Wrisberg, este nervio tiene una funcion:

TRAYECTO INTRACRANEANO:

Sensitivo que va a inervar la superficie odo externo. Ah inervar


esa zona de ramsay hunt, cuando se habla del sndrome de
ramsay hunt, parlisis facial e hpoacusia neurosensorial.

SINDROME DE RAMSAY HUNT


El herpes zster tico, descrito por Ramsay Hunt en 1907, es un sndrome
que asocia parlisis facial perifrica y vesculas en pabelln auricular
ipsilateral o boca, como consecuencia de la afectacin del ganglio
geniculado por el virus de la varicelazoster. A menudo estn presentes otros
signos y sntomas como hipoacusia, nauseas, vmitos, vrtigo y nistagmus
debido a la afectacin del VIII par craneal por proximidad.
La afectacin facial suele aparecer entre 4 y 15 das despus de la erupcin,
su evolucin es ms severa que la parlisis facial de Bell, y la recuperacin
completa slo sucede en el 50% de los adultos y el 78% de los nios.
Los sujetos inmunodeprimidos estn particularmente expuestos a desarrollar
esta enfermedad, especialmente los que reciben un tratamiento
inmunosupresor, individuos infectados por el virus VIH y los portadores de
enfermedades malignas hematolgicas.
La presentacin clnica es muy variada, lo que ha llevado a clasificarla
clsicamente en 4 estadios. Estadio I: asocia otalgia y erupcin de vesculas
en el territorio del nervio facial. Estadio II: incluye adems de lo anterior, una
parlisis facial perifrica homolateral. Estadio III o sndrome de Sicard, a la
triada de dolor-erupcin-parlisis facial se aaden acfenos e hipoacusia
perceptiva de difcil recuperacin y ms adelante una crisis vertiginosa. El
estadio IV se caracteriza por la afectacin de otros pares craneales, en
particular el V.

Entonces por la divisin topogrfica tenemos que el nervio tiene un


trayecto intracraneano (o supranuclear), uno intrapetroso (o
intratemporal) un trayecto extrapetroso (o parotideo)

Cruza, el ngulo pontocerebeloso, y esta parte del nervio facil carece


de epineuro
TRAYECTO INTRAPETROSO O INTRATEMPORAL
Segmento alojado en su nerviducto, inicia en el CAI y termina en el
agujero estilo-mastoideo.

Sensorial que va a dar sensaciones gustativa 2/3 anteriores


lengua.
Secretor glndula submaxilar y sublingual
En estos 3 segmentos se van a producir dos flexiones o dos codos

Esta imagen del sndrome de ramsay hunt

DOCENTE: Dra. CHUMPITAZ


ELABORADO POR: Fiorella Cajan

Porcin pequeita, a nivel del ganglio geniculado sale su primera


rama el nervio petroso superficial mayor y hace su primer codo.

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NERVIO FACIAL Y SUS RELACIONES

Hace relieve en la pared interna de la caja timpanica en la zona que


llamamos piramidal. Sale otra rama importante la rama del nervio del
msculo del estribo

Sale su tercera rama, la rama del nervio de la cuerda del tmpano,


entonces cuando examinamos y la membrana timpnica es mas
transparente esta rama la podemos ver entre el martillo y el yunque

Ac esta el martillo y el yunque ac la rama del nervio de la cuerda del


tmpano, esto que es? El ganglio geniculado, y esta rama es del nervio
petroso superficial mayor que va a inervar al ojo, a la glndula lagrimal,
luego viene la porcin timpnica y sale el nervio para el msculo del
estribo hace su segundo codo y viene la rama del nervio de la cuerda
del tmpano que va a inervar a la lengua y glndulas salivales, todo
esto es zona intrapetrosa o intratemporal entonces dentro de esto
encontramos: la tres principales ramas: petrosa superficial mayor,
nervio del msculo del estribo y nervio de la cuerda del tmpano.

PLANOS DEL NERVIO FACIAL

Y ahora salimos del agujero estilomastoideo y pasamos al trayecto


extrapetroso o parotideo porque va a dar vuelta alrededor de la
glndula partida. Se divide en dos ramas:
R. Cervicales
Rama sensitiva para CAE (VII bis) zona Ramsay-Hunt.
N. Facial penetra Partida: 2 ramas:
* Temporo-facial
* Cervico-facial
R. Temporo-frontales: la famosa pata de ganso
R. Cigomticos
R. Bucales
R. Mandibulares
Entonces ac tenemos el ngulo pontocerebeloso, este es el CAI, esta
porcin corto es la porcin laberntica ac tenemos el ngulo
geniculado, luego viene la porcin timpnica, luego la porcin
mastoidea, y aca el orificio del estilo mastoideo, estos son los planos
de los segmentos den nervio facial

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Entonces aca tenemos el Nervio Petroso Superficial Mayor que nace a


nivel de ganglio geniculado, el Nervio del msculo del estribo y el Nervio de
la cuerda del tmpano que Inervacin dos tercios anteriores de la lengua y
glandulas salivales submaxilar y sublingual. Y la famosa pata de ganso
ramas motoras del nervio facial

Aqu estn las ramas que hemos mencionado: R. Cervicales, con sus
ramas Temporo-facial y Cervico-facialy la R. Temporo-frontales: lcon sus
ramas :R. Cigomticos, R. Bucal, R. Mandibulares, tiene que ver con los
musculos de la cara de la expresion
RAMOS INTRAPETROSOS
Nervio Petroso Superficial Mayor:
Nace a nivel de ganglio geniculado. Junto con el nervio petroso
profundo , ramo simptico del plexo carotideo:
nervio vidiano
fibras parasimpticas vasodilatadoras y secretoras: glndula lagrimal,
palatinas y nasales. Cuando hay una parlisis facial no puede arrugar
la frente no puede mover los nasales externos el nsopalatinos, no
puede elevar la nariz.
Nervio del msculo del estribo
Nervio de la cuerda del tmpano: Inervacin dos tercios
anteriores de la lengua .Inervacin secretoria glandulas salivales
submaxilar y sublingual.

RAMAS DEL NERVIO FACIAL

Haber: que pasara si el paciente tiene una lesin a este nivel (5) que
tendra el paciente: parlisis facial ausencia de lagrimas perdida del
gusto, sequedad en la boca, perdida de la innervacin del msculo del
estribo entonces si esta a nivel del ganglio geniculado el paciente
tendr todo. Que pasa si la lesin esta a nivel de la cuerda del
tmpano?,
Fisiologa
Funciones: el nervio tiene funciones importantes

FISIOPATOGENIA
El nervio facial por: Puede alterarse por:
- Compresin
- Isquemia: herida directa o erosin Puede sufrir: trastorno funcional
sin dao morfolgico hasta la seccin completa del tronco nervioso
CLASIFICACION DE SEDDON
Segn esta clasificacin el nervio puede presentar?

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EVALUACIN DIAGNSTICA
A.
B.
C.
D.
E.

Historia y exploracin clnica ORL y general


Exploracin ccleo-vestibular
Exploracin topogrfica (topodiagnstico)
Exploracin radiogrfica
Electrodiagnstico

A. HISTORIA Y EXPLORACIN CLNICA ORL Y GENERAL

Neuroparaxia: se recupera completamente, desaparece su parlisis y


esta completamente normal

- Anamnesis:
Forma de presentacin: completa o incompleta, progresiva,
recidivante o alternante, asociacin a traumatismo, lesiones
drmicas, etc.
Factores desencadenantes
Molestias otolgicas
Otorrea. Supuracin si es ftido o no, liquida espesa, si hay
otorragia
- Exploracin clnica

Ac podemos ver esas diferencias en orden recuperable,


medianamente recuperable no recuperable.

. Regin facial: parlisis motora de la hemicara con desviacin de la


comisura de la boca al lado sano y babeo en el lado de la lesin.

Se debe diferenciar entra parlisis facial central y perifrica: en la


primera estn conservados el movimiento de la frente, el tono
facial y la expresin facial espontnea.

Determinar si es uni o bilateral, parlisis de otros nervios ,


lesiones drmicas, adenopatas, uvetis, etc.

En la parlisis perifrica, Se pierden las arrugas frontales y existe


un cierre incompleto del prpado, lo que da lugar a separacin del
punto lagrimal de la conjuntiva y por consiguiente epifora. No
puede cerrar conjuntivitis

Es tpico que al intentar forzar el cierre de los prpados, no puede


hacerlos en el lado afecto desven la mirada hacia arriba
(fenmeno de Bell)

Signo de Bell: Al tratar de cerrar el ojo del lado afectado este


permanece abierto y su globo ocular rota hacia arriba y adentro.

Signo de Pitres o de la Raqueta: Si pedimos al paciente que nos


ensee los dientes solo se separan los labios en el lado sano

PARLISIS FACIAL PERIFRICA. Paralisis de bell


El facial es el nervio motor que ms frecuentemente se paraliza, En el 90%
de casos la enfermedad se encuentra en el hueso temporal. A menudo se
descubre una causa tratable
ETIOLOGIA

Fractura intensa de huesa temporal,


compromete el ganglio,

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por herpes cuando se

Ac podemos observar, lo mencionado

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Colocacin en fondo de saco conjuntival de trozo de


papel filtro de 50 x 5 mm
Normal si por lo menos 1.5 cm de la tira se humedece
Es significativa una diferencia mayor de 30-35%
Si esta alterada: problema geniculado o
suprageniculado

Test de Schirmer

Interpretacin: Secrecin normal ms de 25 mm. Es positiva una


diferencia entre ambos ojos de 30% o ms.

Aqu tenemos la prueba

Le pedimos que nos muestre los dientes y solo


puede hacerlo del lado sano

Si la lesin se localiza por encima de la salida de la cuerda del


tmpano, a la parlisis facial se aadir disgeusia de los 2/3
anteriores de la hemilengua ipsilateral e hiposialia.

Si la lesin es proximal a la salida del nervio del msculo del


estribo, habr adems algiacusia (audicin dolorosa) por
ausencia del reflejo estapedial.

Si es proximal al ganglio geniculado, va a tener todo mas se


aade disminucin de la secrecin lagrimal.

B.

EXPLORACIN CCLEO-VESTIBULAR

Evaluacin audiolgica:
Pruebas calricas
ENG

C.

EXPLORACIN TOPOGRFICA (TOPODIAGNSTICO)

Determinacin del nivel de la lesin


Se aplican pruebas sencillas
Incluye:

Exploracin de la secrecin lagrimal


Exploracin del reflejo estapedial
Exploracin funcional de la cuerda del tmpano

Prueba de lacrimacin: Test de Schirmer, para ver si la lesin es a nivel


del ganglio geniculado

Aqu esta lo que ya hemos mencionado

Mide la produccin lagrimal

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Este paciente tiene paralisis y en la prueba puedo ver alteracin de la


secrecion lagrimal

Tcnica: Se hace sacar la lengua al paciente y con una gasa se


sostiene la misma y se le seca. Luego se coloca un hisopo
embebido en una solucin con un sabor determinado Azcar, Sal,
Vinagre y Quinina (dulce, salado, cido, Amargo). El paciente
indica el sabor sealando en una hoja. No debe introducir la
lengua. Se comparan ambos lados.

Electrogustometra: explora la funcin gustativa mediante la


aplicacin de una corriente elctrica de intensidad muy dbil.

Test de Blatt:

Evala la integridad de la cuerda del tmpano.


Tiene un valor pronstico mayor que la gustometra.

Tcnica: se canalizan los conductos de Wharton con un tubo de


polietileno en cada lado. Despus de 5 minutos se mide la secrecin
salival.
Interpretacin: Si la secrecin salival del lado paralizado es mayor del
40% de la del lado sano habr una recuperacin espontnea. Si la
secrecin es menor del 25% debe considerarse la posibilidad de
intervencin quirrgica.
Ha sido dejada de lado ltimamente por la dificultad tcnica para la
realizacin de la misma y por la incomodidad que ocasiona al paciente.
D.

EXPLORACIN RADIOGRFICA

E.

Rx simples: utilidad muy limitada


TC contrastada de oidos
RM

ELECTRODIAGNSTICO

Pruebas:

Prueba de excitabilidad mxima


Electroneuronografa
Electromiografa
Son tiles para calcular el grado de lesin neural durante la fase
aguda y para proporcionar indicadores pronsticos

SITIOS DE LESION DEL VII PAR Y SUS EXAMENES

Entonces que pruebas podemos hacer:


Si la lesin esta a nivel supranuclear, o nuclear hacemos exmenes
neurolgicos centrales, si esta a nivel del CAI pruebas audiologicas, a
nivel del ganglio geniculado el test de tear, en nivel timpa mastoidea, el
reflejo estapedial, prueba de gustometria y si es estracraneal los
movimientos faciales
Prueba del reflejo estapedial

Prueba impedanciomtrica.
Evala movilidad del msculo del estribo.
Es una va refleja cocleo-facial
Tcnica: luego de realizar timpanometra. Se da un estmulo
tonal por encima de los 80 dB de los 500 a 4000 Hz en el odo
contrario y se evala la compliance de la membrana timpnica.
Es uno de los signos ms precoces de recuperacin de la
parlisis facial cuando se encuentra inicialmente alterado, si la
membrana timpanica se contrae es pronostico q la paralisis va a
revertir si no sucede esto el pronostico es malo para el paciente

Pruebas funcionales del nervio cuerda del tmpano

Exploracin gustativa de los 2/3 anteriores de la


lengua: dulce, salado, cido y amargo. Valora la
cuerda del tmpano.

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PRONSTICO
MANEJO

En parlisis de Bell 90% de recuperacin ptima


En herpes zoster ceflico 60% de recuperacin
Las parlisis post-traumticas tienen mal pronstico, sobretodo si
tiene una fractura transversa

FISIOTERAPIA
Est basada en el calor, masajes y ejercicios.

Masajes Faciales despus de los 15 das, no se aconsejan


estmulos elctricos en los primeros das.

El Reentrenamiento muscular se aplica en casos de extirpacin


quirrgica de tumoraciones, causas virales, congnitas y
reparaciones quirrgicas del nervio.

Consiste en una serie de ejercicios faciales programados,


estmulos elctricos y dispositivos prostticos y golpes, con el
objetivo de ayudar al movimiento simtrico e inhibir la actividad
motora indeseada (sincinesias).
CORTICOTERAPIA
Si no hay contraindicacin usar Prednisona lo mas pronto posible
(hasta 72 Hs de iniciada parlisis).

Esquemas :
1mg/Kg da de Prednisona semanal con disminucin gradual de
la dosis VO por 10 das. Nosotros generalmente empezamos con
60 mg a los dos dias disminuimos 10 mg seria 50mg, dos dias
mas y disminuimos a 40 asi dos dias mas 10 mg menos
Prednisona 30 mg cada 12 Hs por 5 das, luego disminuir 10 mg
por dia hasta retirar.
Prednisona
20 mg cada 8 horas VO por 10 das

VITAMINAS

Tiamina
1 tableta cada 8 Hs VO por 10 das
Piridoxina 1 tableta cada 8 Hs VO por 10 das
Antioxidantes Vitamina C, A ,E 1 tab cada 24 Hs VO por 10
das

ANTIVIRALES

Usar antivirales como Aciclovir en las siguientes condiciones :


Parlisis de Bell : 400 mg cada 6 Hs VO por 10 das
Herpes Zoster : 800 mg cada 6 Hs VO Por 10 das
Considerar E.V de acuerdo a gravedad del caso
Debe utilizarse en la medida de lo posible dentro de los primeros
5 das de iniciado cuadro.

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