PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de la hipercalcemia en un paciente oncolgico
R. Molina Villaverdea y A. Villalba Yllnb
a

Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones
Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
b
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Hipercalcemia
- Urgencias oncolgicas

La hipercalcemia es una urgencia oncolgica que se produce en torno a un 10-20% de los pacientes con una neoplasia, con una mayor frecuencia en las de pulmn, prstata, mama y mieloma mltiple. Los sntomas iniciales incluyen trastornos digestivos y neurolgicos como
nuseas y vmitos, estreimiento, poliuria y desorientacin. Si no se trata puede llevar al coma y a la muerte. Actualmente, el tratamiento de la hipercalcemia est basado en la hidratacin y en los bifosfonatos.

Keywords:

Abstract

- Hypercalcemia

Diagnostic and therapeutic protocol of hypercalcemia in cancer patients

- Bifosfonatos

- Biphosphonate agents
- Oncology emergency

Hypercalcemia occurs in 10% to 20% of those with advanced cancer. It is considered an oncologic
emergency. It occurs most frequently in patients with multiple myeloma, lung cancer, prostate
cancer and breast cancer. Presenting symptoms include common gastrointestinal and
neuropsychiatric symptoms; these include nausea, vomiting, constipation, polyruria and
disorientation. Untreated it will lead to coma and death. Current preferred therapies are the saline
rehydration with biphosphonate agents.

Introduccin

este trastorno metablico son el hiperparatiroidismo y los

tumores malignos1.
La hipercalcemia se produce en torno a un 10-20% de
los pacientes con una neoplasia, con una mayor frecuencia en
las de pulmn, prstata, mama y mieloma mltiple.

En condiciones normales, el calcio srico se mantiene en

unas concentraciones constantes que oscilan entre 8,8 y 10,4
mg/dl mediante la accin de la paratohormona (PTH), la
vitamina D y la retroalimentacin negativa de la propia calcemia. El calcio en sangre se encuentra en tres fracciones:
calcio inico (50%), unido a protenas (40%) y formando
complejos con aniones no proteicos (10%). Los cambios en
la albmina alteran las concentraciones totales de calcio.
Por tanto, se considera hipercalcemia una tasa de calcio
plasmtico total por encima de 10,5 mg/dl, tras haber descartado hipercalcemias falsas por hemoconcentracin o hiperalbuminemia. Globalmente, las dos principales causas de

Etiopatogenia
En el enfermo con cncer puede haber varios factores y mecanismos que produzcan hipercalcemia: la existencia de metstasis seas, el aumento de las prostaglandinas y de interleucinas 1 y 6, la activacin de los osteoclastos y la produccin
por el propio tumor de PTH-like, sobre todo en el carcinoma
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

Hipercalcemia

Ajustar a albmina

Calcio corregido normal

Calcio corregido elevado

Sntomas y signos
PTH alta

Sntomas y signos
PTH normal
Funcin renal
Vitamina D
Electrocardiograma

Hiperparatiroidismo

Descartar: efecto secundario

a frmacos, sndrome
leche-alcalinos
Otras enfermedades

Tumoral

Por metstasis seas

Por factores paraneoplsicos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo diagnstico de la hipercalcemia tumoral.

de pulmn. En todos ellos, se produce un desequilibrio entre

la reabsorcin y la formacin sea a favor de la primera.
En el caso de aumento de calcio que se puede producir
en los linfomas, est implicado un mecanismo en el que se
produce un aumento de la secrecin de vitamina D que provoca un aumento de la actividad osteoclstica y de la absorcin intestinal de calcio.

Clnica
Los sntomas y signos van a depender de los niveles de calcio.
Inicialmente, puede dar una clnica inespecfica con sintomatologa muy variada, y que puede afectar a mltiples rganos
y sistemas. Suele comenzar con poliuria, polidipsia, estreimiento, nuseas, vmitos, astenia y anorexia. A veces, se
acompaa de alteraciones neurolgicas como somnolencia,
prdida de fuerza e hiperreflexia. Si progresa, puede evolucionar a crisis comiciales, coma y muerte. Tambin pueden
aparecer problemas cardiolgicos que inicialmente se manifiestan como alteraciones electrocardiogrficas como bradicardia, acortamiento del intervalo QT, alargamiento del PR e,
incluso, bloqueo aurculo-ventricular completo que puede
llegar a arritmias auriculares o ventriculares y a una muerte
sbita.
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TABLA 1

Frmulas para el clculo del calcio corregido

Calcio corregido (mg/dl) = calcio (mg/dl) 0,8

(albmina (mg/dl) + 4)

Calcio corregido (mg/dl) = calcio (protenas totales

0,676) + 4,87

Desde el punto de vista renal, puede provocar una diabetes

inspida, insuficiencia renal, glucosuria y acidosis tubular renal2.

Diagnstico
La hipercalcemia es el trastorno metablico ms frecuente en
el paciente oncolgico, por lo que hay que incluirla en el diagnstico diferencial, sobre todo, de alteraciones neurolgicas o
digestivas que presenten estos enfermos3,4. Para descartarla,
hay que determinar en sangre los niveles de calcio srico e
inico, sin olvidar que los valores de calcio srico varan dependiendo de los niveles de albmina (el calcio corregido se
puede calcular mediante dos sencillas frmulas) (tabla 1).
Se diagnostica hipercalcemia cuando las cifras de calcio
corregido estn por encima de 10,5 mg/dl o por la presencia
de un calcio inico mayor de 5,6 mg/dl. Se considera hipercalcemia grave cuando los niveles de calcio total sobrepasan
los 15 mg/dl.

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA HIPERCALCEMIA EN UN PACIENTE ONCOLGICO

Hipercalcemia

Calcular calcio corregido segn albmina

Historia clnica y exploracin fsica

< 13 mg/dl asintomtica

< 13 mg/dl sintomtica

Tratamiento tumor primario

Seguimiento calcio

> 13 mg/dl

Medidas generales + hidratacin vigorosa

Valorar furosemida
Bifosfonatos

Respuesta

No respuesta

Considerar otros frmacos

Dilisis casos graves

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo del tratamiento de la hipercalcemia tumoral.

Adems, habra que determinar los valores de PTH para

descartar un hiperparatiroidismo primario concomitante y
los valores de vitamina D, junto con los parmetros de funcin renal como urea, creatinina e iones.
Una vez diagnosticada es necesario completar el estudio
con electrocardiograma y estudio de extensin para descartar
enfermedad metastsica sea.
No hay que olvidar, tampoco, los aumentos de los niveles
de calcio secundarios a frmacos como las tiacidas, el litio, la
vitamina D, las teofilinas, los antiinflamatorios no esteroideos como el cido acetilsaliclico y la intoxicacin por vitamina A. Otras causas menos frecuentes seran el sndrome de
leche y alcalinos, el hipertiroidismo, la sarcoidosis y la tuberculosis.
En la hipercalcemia tumoral maligna suele haber unos
niveles de PTH normales, niveles bajos de vitamina D y alcalosis metablica (fig. 1).

Tratamiento
En general, se suele tratar la hipercalcemia sintomtica o
aqulla con valores por encima de 13 mg/dl, aunque no haya
sntomas asociados (fig. 2). Este trastorno supone una urgencia oncolgica.

1. La primera medida es la realizacin de una hidratacin

con suero salino fisiolgico para aumentar la excrecin de calcio
(entre 2 y 6 litros en 24 horas) con control del balance hidroelectroltico y de la presin venosa central. Se ha de mantener una diuresis de 100-200 cc a la hora.
2. Una vez corregido el dficit de volumen, se aade furosemida en dosis de 20-40 mg cada 6-12 horas, que tambin
aumenta la excrecin de calcio, aunque con un efecto limitado. Hay que controlar la posible aparicin de hipomagnesemia e hipopotasemia secundarias a este frmaco. Los diurticos tiacdicos estn contraindicados porque aumentan la
reabsorcin de calcio en el rin.
3. Con las medidas anteriores se suelen controlar y corregir las hipercalcemias leves, pero con calcio por encima de 13
suele ser necesaria la utilizacin de bifosfonatos que inhiben la
funcin osteoclstica5,6. Los frmacos ms utilizados son pamidronato en dosis de 90 mg intravenosos en 90-120 minutos y cido zoledrnico en dosis de 4 mg intravenosos en 15
minutos, que tiene una accin ms potente, rpida y duradera que el anterior, por lo que suele ser el tratamiento de eleccin. Ibandronato tambin puede emplearse en dosis de
6mg en infusin de 2 horas.
En la mayora de los casos, se suelen normalizar los niveles de calcio en los primeros 7-10 das tras el tratamiento con
bifosfonatos, y se suelen utilizar en dosis nicas. No obstanMedicine. 2013;11(26):1623-6

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

te, se puede considerar la administracin de una dosis cada

3-4 semanas para evitar recadas.
4. Los corticoides como la prednisona en dosis de 40-100
mg/da pueden ser efectivos, aunque con un inicio de accin
a los 5-10 das.
5. Actualmente, se utilizan poco otros frmacos. Calcitonina (100-400 U/8 horas subcutnea) es un frmaco que inhibe la reabsorcin de calcio y aumenta su excrecin. Tiene
un inicio de accin rpido, por lo que puede emplearse en los
casos graves hasta que acten los bifosfonatos. El nitrato de
galio tiene un uso limitado por la complejidad de su administracin y su nefrotoxicidad. Mitramicina es un tratamiento
menos potente y con mucha toxicidad hematolgica, nefrolgica y heptica.
6. En los casos de hipercalcemia grave sintomtica que
no responda a lo anterior, puede ser necesaria la dilisis.
Siempre debe considerarse el tratamiento especfico del
tumor primario, que puede mejorar el trastorno metablico
al disminuir la carga tumoral.
Paradjicamente, el inicio de un tratamiento hormonal
en algunos tumores puede desencadenar un aumento del calcio srico. En estos casos, debe interrumpirse y reintroducirse progresivamente despus.

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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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