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Epistaxis, cuerpo extraos y

traumatismo nasofaciales.
Sheila M. Sustache de Len MD

Epistaxis
Def= todo proceso
hemorrgico q tenga origen
en las fosas nasales.
Muy frecuente
2da causa de sangrado
humano despus de la
menstruacin.
90% SE ORIGINA EN:
rea Kiesselbach
1/3 anteroinferior del
septum nasal

ETIOLOGIA
Causas locales
Epistaxis esencial benigna

De forma espontanea
Manipulacin digital
Exposicin al sol
Esfuerzos
Dx: por exclusin de etiologa

Procesos inflam. Nasosinusales


Congestin generalizada q favorece la
hemorragia.

Trastornos del trofismo de la mucosa nasal


Rinitis seca, rinitis atrofica

Traumatismos vasomotores nasosinusales


Alergia, hiperreactividad nasal

Traumatismos region nasofacial


Causas tumorales
Angiofibromas sangrantes juveniles
Polipo sangrante del tabique
Enf. Rendu-Osler

Desviaciones septales
Enf. Granulomatosas

Tb
Sifilis
Sarcoidosis
Granulomatosis de Wegener
Cuerpos extraos intranasales

CAUSAS GENERALES
Enf. Hemorrgicas
Enf. Vasculotensionales
Arteriosclerosis
HTA
Vasculopata diabtica.

Enf. Infecciosas
Gripe
Enf. Eruptivas
Fiebre tifoidea

Procesos hormonales
( por hipervascularizacion
mucosa)
Pubertad
Embarazo
menstruacin

SITUACION TOPOGRAFICA
Se divide en:
Anteriores
rea kiesselbach
Mas benignas y de tx
sencillo q las posteriores

Posteriores
Tronco de la art.
Esfenopalatina o en sus
ramas.

Superiores
Art. Etmoidales

CLINICA
Hemorragia nasal
Disminucin de la volemia.
Alt. De la conciencia---- vomito hemtico
En el Dx de Hemorragia Digestiva alta descartar origen
nasal.
EPISTAXIS GRAVE
EPISTAXIS BENIGNA
10% del total
rea Kiesselbach
Intensa o reiterada
Es mas frecuente
Hemorragia uni o bilateral.
Aparicin brusca
Anterior o posterior
Sangre roja, anterior y
Alt estado general por
unilateral.
hipovolemia.
Cede espontneamente o
Palidez
con leve compresin.
Taquicardia
Dx por rinoscopia anterior
hipotensin

TRATAMIENTO
Valorar la import. De la
hemorragia y el estado
general del px.
Pulso, coloracin de piel y
mucosas.

Interrogatorio
Descartar Dx. gravedad!!

EF
Rinoscopia anterior y
orofaringoscopia para
determinar si es anterior o
posterior.

Aplicacin de mechas de
anestsico y
vasoconstrictor por 5-10
min. para poder hacer EF
y Tx.

HEMOSTASIS LOCAL
Compresin digital anterior
por unos minutos.
Para inhibir peq. Hemorragias
are vascular del septum.

Taponamiento Vestbular
Algodn o gasas secas o con
H2O2.

Taponamiento anterior
Gelatina absorbentes
(espongostan)
En Sangrado intenso o q no
sedan a espongostan se usan
gasas.
Esponjas silicona= al hidratarse
aumentan el volumen.
Procedimiento
1. Con tira de gasa seca o
impregnada en antibiotico.
2. Desde abajo hacia arriba y de
delante a atrs.

Taponamiento posteroanterior

Sangrado posterior de la fosa nasal o


rinofaringe.
En caso en q no se localice el punto de
sangrado o no funcione el
taponamiento anterior.
Procedimiento:
1.
2.

3.

Taponamiento de la rinofaringe con


paquete de gasa.
Introduccin de una sonda por fosa
nasal q se extrae por la boca, la cual
tiene un hilo de seda atado a la sonda y
el otro extremo con el paquete de gasas.
Necesario anestesia general.

Se retira a las 48-72 hrs, si persiste


sangrado se realiza de nuevo.
Otra alternativa:

Sonda con baln hinchable, simple o


doble, deben desinflarse cada 6hr para
evitar la necrosis.

TRATAMIENTO REGIONAL
Se realiza cuando la
hemostasia loca fracasa.
Ligadura arterial
Art. Cartida externa
Art. Maxilar interna
Va intranasal, transoral o
transmaxilar.
Indicada en epistaxis posteriores.

EPISTAXIS BENIGNA
Compresin o hemostasia
por coagulacin.
Luego exploracin
endoscpica y radiolgica
para Dx etiolgico.

Art. Etmoidales
Indicada en epistaxis de origen
alto.

Embolizacin
Accin muy selectiva
Episodios refractarios a otros tx.
Cuando existe
contraindicaciones para la Qx.
Necesita buena radiologa
intervencionista.

EPISTAXIS SEVERA
Taponamiento anterior y
posteroanterior para parar el
sangrado y permitir terapia
complementaria.
En casos de recidivas (2-3)
esta indicadas la ligaduras
arteriales y la Embolizacin.

Cuerpos Extraos
Benigna
Fcil Dx
Mnima complejidad

Rinolito= es un acumulo
de sales calcreas en capas
concntricas sobre el
cuerpo extrao.
Puede llegar a ser demasiado
grande y crear obstruccin.

Bechara Y. Ghorayeb. Otolaryngology Houston.http://www.ghorayeb.com/Rhinolith.html


(2010).

ETIOLOGIA
Nios y px psiquitricos
Mas frecuente en fosa
nasal (D).
Adultos
Accidentes laborales de
trafico
Agresiones
Iatrognicos

Miasis- cuerpos
extraos animados

Zona tropical y de escasa


higiene.

CLINICA
Rinorreas purulentas
Obstruccin nasal
Epistaxis recidivante q no sede a
ningn tx.

Dx
Rinoscopia anterior
Si lleva varios das, aplicar mechas
empapadas en tetracaina al 5% y
adrenalina para vasoconstriccin y
anestesia local.
Por edema de la mucosa y facilitar la
visualizacin.

TC en rinolitos para localizacin y


extensin del mismo.
***Pilas alcalinas producen necrosis
profunda y rpida (en 1 hr)
Consecuencias: perforacin septal,
necrosis cornete inferior,
pansinusitis, rinitis atrfica,
sinequias y deformidad de la
pirmide nasal.

Dx diferencial
Nio con supuracin
ftida unilateral.
Dx diff tumor y atresia
coanal unilateral.

Adulto con supuracin,


obstruccin nasal y
cacosmia.
Dx diff sinusitis de origen
dentario, tumor
sobreinfectado, sfilis y cx
nasosinusal previa.

TRATAMIENTO
Sonarse la nariz
tapando la fosa nasal
libre.
Extraccin instrumental
con sondas anguladas.
Si esta localizado
posterior o existe alguna
patologa nasal se extrae
bajo anestesia general.

Revisin endoscpica
luego de la remocin.

Traumatismos Nasofaciales

Fracturas de la pirmide nasal y del


septum
El tipo y gravedad dependen
de: intensidad, direccin y
punto de impacto.
Se clasif. En 2 grupos:
1. Sin desplazamientosntomas y signos mnimos,
hallazgo ocasional en Rx
huesos propios.
2. Con desplazamiento- Fx o
luxacin del tabique.

Segn con la direccin del impacto:


Choque lateral: produce escoliosis de la pirmide
con la punta en su lugar y la pirmide desplazada en
sentido opuesto.
Choque anteroposterior: Nariz aplastada por
hundimiento de la arista nasal, Fx de la apfisis
ascendente del maxilar y Fx plurifragmentaria del
tabique.
Choque contra la punta: Arista nasal deformada en
peldao de escalera, en la unin entre los huesos
propios y el cartlago cuadrangular.

Fracturas aisladas del tabique


Fractura vertical: desplazamiento en el plano
frontal del fragmento anterior, quedando el poteros
en un plano sagital, causando una fuerte
obstruccin bilateral.
Fractura en el plano horizontal: se produce una
luxacin o acabalgamiento del cartlago sobre el
vmer por desplazamiento en un plano oblicuo,
siendo la dificultad respiratoria siempre unilateral.

Forma de C
Forma de S
Remolinos
Redundancia

****TODA FRACTURA OSEA SIEMPRE TIENE


FRACTURA-DISLOCACION DEL SEPTUM.

Patrones de las Fx

TRATAMIENTO
Herida abierta limpieza, desbridamiento
y sutura en 1ras 24 hrs. Cicatrizacin
excelente.
Fx no desviada- control de la epistaxis
solamente.
Si hay deformidad reducir la fx.
Fx reciente con pocas hrs de evolucin
usar anestesia local
Fx con varias hrs de evolucin
neuroleptoanalgesia.
Nios- anestesia general, la reduccin se puede
demorar 6-7 das.
Mas de 2 sem. Se retrasa el tx qx hasta 6 meses
(los huesos consolidan rpidamente)
Septoplastia o rinoseptoplastia

Fracturas maxilonasales
Impacto de mayor intensidad q genera Fx q se
puede irradiar a lneas de menor resistencia,
en las estructuras seas vecinas.

Lefort I
Fx del maxilar superior o
maxilosubnasal
Lnea de fx bilateral por el borde
inferior del reborde piriforme,
meato nasal inferior y
dirigindose hacia atrs.
Puede llegar a lamina vertical del
palatino o al gancho de la
pterogoides.

Sntomas predomino dental

Mal oclusin
Deformacin dental
Imposibilidad para masticar
Hematoma y fx pared de los senos
maxilares.

Lefort II
Fx del plano medio o
suborbitaria.
Desde los huesos propios
nasales se extienden a la
apfisis ascendente del
maxilar.
Bordea el suelo de la orbita
y por debajo de la unin
maxilomalar.

Lefort III
Desde la art. Nasofrontal hacia
abajo, alcanzando la porcin
superior de la apfisis
ascendente y penetra en la
orbita, atraviesa el unguis y el
os planum etmoidal llegando a
la hendidura esfenoidal.
Fuerza en direccin
cefalocaudal, lnea de fx
perpendicular en lnea media q
puede llegar al paladar seo.

Fx del seno frontal


Por impacto directo en la frente.
Se acompaan de lesiones
cerebrales por contigidad:
Contusiones
Hematomas durales
Desgarros durales con fistula de LCR

Puede haber fx etmoides y/o


esfenoides y extenderse a fosa
cerebral anterior.
EF
Hundimiento del seno frontal,
afectacin pared posterior del seno
frontal , la lamina cribosa,
duramadre y conducto nasofrontal.

Complicaciones de la fx del seno frontal


Osteomielitis
Abscesos secundarios

Complicaciones intracraneales
Meningitis
Abscesos epidurales y subdurales
Celulitis orbitaria.

Fx etmoidales
La mayora
concomitantes con las fx
del seno frontal.
El impacto es sobre los
huesos propios, con
retrodesplazamiento del
contenido orbitario y una
gran repercusin
oftalmolgica.

Fx del seno esfenoidal


Por traumatismos
masivos con mal
pronostico vital.
Dx TC y valoracin
de lesiones
cerebrales.

Sintomatologa
La gravedad del shock va a estar en
relacin directa con la intensidad del
traumatismo.
Epistaxis constante---- lesin art
esfenopalatina o etmoidal anterior--sangrado profuso--- cuadro asfctico.
Craneolicuorrea--- lesin alta--- se
enmascara con la epistaxis
Hematosis y equimosis---- periorbital,
nasofacial o conjuntival.
Signos neurolgicos---- relacin con alt.
Del N. olfatorio (fx de la lamina cribosa) y
N. Infraorbitario.
Amaurosis y/o parlisis del motor
ocular comn y del pattico--- lesin
orbitaria y/o esfenoidal

EF
Palpacin
Crepitaciones = Fx cavidad area
Es por existencia de un enfisema
subcutneo.

Palpacin profunda se puede sentir


las lneas de Fx en zonas superficiales.
Palpacin bimanual movilidad de los
fragmentos
Es muy evidente en el casos de los
huesos propios y del malar.

Desplazamiento
Tanto en la pirmide nasal como en el
maxilar superior.
En regin alveolodentaria= trastornos
masticatorios importantes.
Grave desplazamiento--Desplazamiento
hacia atrs y hacia abajo del maxilar
superior.

Trismus
Se relaciona con lneas de Fx q
alcanzan la fosa pterigomaxilar,
la apfisis piramidal del
maxilar superior o Fx del
maxilar inferior.

Rinoscopia
Fosa nasal llena de sangre.
Hay q aspirar y limpiar.
Se observa zonas de Fx y
desgarro.
Desplazamientos de las
estructuras intranasales.

Exploracin oftalmolgica
Valorar protrusin o hundimiento del globo ocular,
hematomas, equimosis, distancia intercantal, motilidad
ocular y agudeza.

Exploracin radiolgica
En Fx simple de huesos propios se usa Rx simple.
Existencia de irradiacin de la lnea de Fx se usa TC.

Tratamiento
Asegurar va respiratoria y
ventilacin eficaz.
Colocar tubo de mayo o tirar la
mandbula y lengua hacia delante.
Segn sea el caso:
Intubacin endotraqueal
Traqueteomia

Valorar el sangrado y controlarlo.


Puede haber colapso debido a una
ruptura de bazo horas despus del
traumatismo inicial.

Proteger la columna cervical


hasta descartar cualquier lesin
a ese nivel.
Heridas abiertas son cerradas
inmediatamente.
Valoracin neurolgica.
Reduccin de la Fx.
Fx piramide nasal--- en sala de
urgencia con anestesia local.
Fx mas serias tx Qx
Se puede posponer hasta 2 semanas,
buscando q el edema se reduzca lo
mas posible.

Fx del cigoma y de la rbita sea


Fx laterales mediofaciales.
Afecta cigoma y reborde orbitario.
Por traumatismos romos en la
regin lateral de la cara.
Sntomas

Hematoma
Edema
Asimetra
Anestesia en la regin N.
infraorbitario
Diplopa
Trismus

Sauji Simon, Bijish Mathai. Maxillofacial injuries.


http://www.physicianbyte.com/MaxillofacialInjuries.aspx

Primary Surgery. Fractures of the zygomatic complex http://www.primarysurgery.org/ps/vol2/html/sect0188.html

Fx aislada del suelo de orbita (blow-out)


Se produce por: puetazos,
pelota de tenis ect.
Fx del suelo de la orbita zona
medial, que viene siendo el
techo del seno maxilar.
La grasa orbitaria se puede
enclavar.
Pinzamiento del recto inferior u
oblicuo superior.

Dx
TC

Tx Qx
Pq. el contenido orbitario se
hernia en la cavidad del seno y
puede acabar produciendo:
enoftalmos y diplopia.

Qx de abordaje combinado,
puede ser por:
va trasmaxilar e infraorbitario
va endoscpica nasosinusal.

Se demora hasta 2 semanas


para evitar edema, hematomas
ect.

Bibliografa
Eduardo garcia, Taleb Abd Ali A.Hanze. Rhinolithiasis and
nasal adhesion: a case
report.http://www.actaorl.com.br/detalhe_artigo.asp?id=3
06. vol 27 n.4 . Pg. 138 -176 So Paulo.Out/nov/Dez
(2009).
Anil R Shah. Lefort fracture.
http://emedicine.medscape.com/article/391129-overview.
(2008).
Bechara Y. Ghorayeb. Otolaryngology
Houston.http://www.ghorayeb.com/Rhinolith.html (2010).
Primary Surgery. Fractures of the zygomatic complex
http://www.primarysurgery.org/ps/vol2/html/sect0188.ht
ml