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Signos Vitales:
P.A = 130/70 mmHg
SatO2 = 93%
F.C = 84 lpm
T= 37.9C
F.R = 15rpm
I.
FASE DE VALORACION
1. Eleccin del Caso
1.1 Datos de filiacin: C.R.S
Edad: 37 aos
Sexo: Femenino
Etapa de la vida: Adulta joven
Fecha de nacimiento: 28 de setiembre de 1978
Grado de Instruccin: Secundaria completa
Ocupacin: Ama de casa
Estado civil: Casada
N de hijos: 3
Religin: Catlica
Domicilio: Coop. Mariscal Lizuriaga MZ. D LT.2 San Juan de
Lurigancho
DATOS DE HOSPITALIZACION:
Hospital
Servicio
anestsica
N Historia Clnica
Forma de Ingreso
programada)
Hora de Ingreso
Hora de Egreso
N de cama
Anestesia
Personales:
- Gastritis
Familiares:
-
Colecistitis
NPO
Dextrosa 5% (I - II)
Ketoprofeno c/8hrs EV 100mg
Ranitidina c/8hrs EV 50mg
CFV
BHE
Pruebas de Laboratorio:
Resultados
Hematocrito
35%
Valores normales en
mujer
35 45%
Creatinina
0.29mg/dL
Hemoglobina
10.9gr/dL
11 14gr/dL
Leucocitos
8900
6.000-16.000
TP
13
11 a 13.5 segundos
Segmentados
62%
45 75%
Eosinofilos
04
0 4%
Monocitos
04
0 4%
Linfocitos
30%
25 45%
Plaquetas
250.000
150.000 450.000
Fibringeno
funcional
colesterol
(mg/dL)
TGO
4.6
1.8 3.5
250
<280
8 39 U/L
TGP
3 42 U/L
1 Recoleccin de Datos:
Datos objetivos y subjetivos, agrupados segn dominios y
clases.
1 Dominio 1: Promocin de la salud
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
Paciente refiere tener estilos de vida no saludables, realiza actividad
fsica muy raras veces, presenta leve sobrepeso y refiere que
consuma grasas muy frecuentemente, por lo cual ahora est
tratando de llevar una dieta balanceada.
Clase 2: Gestin de la salud
Paciente refiere no tener hbitos nocivos, pero si consume comidas
elevadas en sal, carbohidratos, pese a que presenta antecedentes
familiares de diabetes, hipertensin.
2 Dominio 2 : Nutricin
Clase 1: Ingestin
Ingesta de carbohidratos y grasas muy a menudo, antes de ser
intervenida.
Clase 2: Digestin
Ninguno hasta el momento
Clase 3: Absorcin
Ninguno hasta el momento
Clase 4: Metabolismo
Paciente presenta antecedentes familiares de Diabetes, por lo cual
actualmente trata de consumir de manera escasa los azucares y
carbohidratos.
Clase 5: Hidratacin
Paciente presenta hidratacin adecuada, con leve palidez.
3 Dominio 3 : Eliminacin e Intercambio
Clase 1: Funcin urinaria
Paciente realiza miccin espontanea.
Clase 2: Funcin gastrointestinal
Paciente refiere que hace 3 das no realiza deposiciones, lo cual le
sorprende ya que ella realizaba defecaciones normalmente todos los
das.
Clase 3: Funcin tegumentaria
Ninguno hasta el momento
4 Dominio 4 : Actividad / Reposo
Clase 1: Sueo/Reposo
Paciente refiere que tiene molestias para dormir o descansar, suele
dormir normalmente entre 6 a 7 horas en su hogar.
Clase 2: Actividad/ Ejercicio
Paciente realiza ejercicios de respiracin para lograr estar relajada, y
poder mejorar el patrn respiratorio.
Clase 3: Equilibrio de la energa
No se evidencian datos relevantes.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares
Paciente presenta frecuencia cardiaca: 84 lpm, con apoyo para la
ventilacin mediante dispositivo canula binasal (FiO2=28%).
Clase 2: Orientacin
Paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio, persona.
Clase 3: Sensacin/Percepcin
Ninguno hasta el momento
Clase 4: Cognicin
No se evidencian datos relevantes
Clase 5: Comunicacin
Paciente se expresa adecuadamente utilizando la comunicacin
verbal.
6 Dominio 6: Autopercepcin
Clase 1: Auto concepto
Paciente se describe correctamente, como una persona actualmente
saludable, tranquila.
Clase 2: Autoestima
Paciente asegura que pronto se recuperara para volver a realizar sus
actividades cotidianas, y afirma que pondr mucho de su parte para
recuperarse de su operacin, expresando verbalmente: Soy una
persona decidida, s que me recuperare pronto.
Clase 3: Imagen Corporal
No se evidencian datos relevantes.
2.7 Dominio 7: Rol/ Relaciones
Clase 1: Roles de cuidador
No se evidencian datos relevantes
Clase 2: Relaciones familiares
Paciente casada, con 1 hijo pequeo viven en una sola casa con su
esposo, y padres, llevan una adecuada relacin familiar, basados en
el respeto y la unin familiar.
Clase 3: Desempeo del rol
No se evidencias datos relevantes
2.8 Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad Sexual
Ninguno hasta el momento
Clase 2: Funcin sexual
FUENTE PRIMARIA
ENTREVISTA
OBSERVACION
FUENTES SECUNDARIAS
Historia Clnica, Kardex
RECOLECION DE DATOS
PLAN
FUNCIONA
L
5% (I
OBJETIVOS/
CRITERIOS
RESULTADOS
1. Patrn
respiratorio
ineficaz
r/c
procedimiento de
anestesiologa
(anestesia
general
inhalatoria)
e/p
leve
dificultad
para
respirar,
apoyo con cnula
binasal (SatO2=
93%)
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
DE
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
PRIORIZADOS
OBJETIVOS/
CRITERIOS
RESULTADOS
DE
FUNDAM
CIENTI
Auscultar
los Permitir ide
hay o no pr
sonidos
secreciones,
respiratorios,
de sonidos a
observando
las
monitorizand
reas
de respiratorio
disminucin
o paciente.
ausencia
de
ventilacin y la
presencia
de
sonidos
adventicios.
Vigilar el estado
respiratorio y de
oxigenacin, segn
corresponda.
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
Para verificar
paso del oxg
los
alveo
intercambio
la irrigacin
hacia todos
del organismo
FUNDA
CIENT
2. Hipertermia
proceso
operatorio
T= 37.9C
r/c Paciente
lograra
post mantener
una
e/p termorregulacin
adecuada,
manteniendo
una
temperatura
dentro
de los parmetros
normales.
Controlar
la
temperatura
y
otros
signos
vitales.
La tempera
principal in
tener en c
como
monitorizac
todos
lo
vitales
q
informaran
estado del
Humedecer
los
labios y la mucosa Con el fin
nasal secos.
deshidratac
labios
y
resecos
paciente.
Cubrir al paciente
con una manta o El expone
ropa
ligera paciente
dependiendo de la amiente m
fase de la fiebre.
frio ayudar
la temperat
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
PRIORIZADOS
OBJETIVOS/
CRITERIOS
RESULTADOS
DE
Monitorizar
presencia
anomalas
estado mental.
la
de
del Observa el
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
conciencia
identificar
haber
in
convulsin.
FUNDA
CIENT
3. Estreimiento
(00011)
r/c
disminucin de la
motilidad del tracto
gastrointestinal
e/p
ausencia
e
incapacidad
para
eliminar las heces.
Paciente
lograra Anotar la fecha de la
ltima defecacin
realizar deposiciones
con
caractersticas
normales
(tipo
4,
segn
cuadro
de
Monitorizar
las
Bristol).
defecaciones,
incluyendo
la
frecuencia,
consistencia, forma,
volumen
y
color
segn corresponda.
Poner en marcha un
programa
de
entrenamiento
intestinal, si resulta
oportuno.
Es impo
llevar un
control
defecacio
paciente.
Las
ca
esenciale
debe obs
heces
indicador
permitir
el esta
funcin
gastroint
Un
pro
entrenam
intestinal
estimular
evacuaci
heces.
Vigilar la existencia
de peristaltismo.
Vigilar
intestinal
de con
existe pe
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
PRIORIZADOS
OBJETIVOS/
CRITERIOS
RESULTADOS
4. Ansiedad (00146 )
R/C
proceso de
intervencin
quirrgica,
e
/p
expresin
facial,
verbal,
inquietud
acerca
de
su
recuperacin.
Paciente
lograra
disminuir su ansiedad
frente a las dudas que
posee acerca de su
intervencin
quirrgica,
recuperacin, a travs
de la informacin y
cuidados
brindados
por la enfermera.
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
DE
Ayudar al paciente a
resolver los
problemas de
manera
constructiva.
Proporcionar un
ambiente de
aceptacin.
Ayudar al paciente a
identificar la
informacin que ms
le interese obtener.
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
CRITERIOS DE
EVALUACION
El dialogo y confianza
que
establece
la
enfermera
con
el
paciente es de suma
importancia, ya que
permite
que
el
paciente
despeje
todas sus dudas.
La
paciente
logra
disminuir su ansiedad,
ya que mediante el
dialogo se le brinda la
informacin necesaria
, o de la cual no tena
suficiente
conocimiento,
durante su estancia
hospitalaria.
El entorno o ambiente
donde permanezca el
paciente
debe
transmitirle
tranquilidad, con el fin
de lograr en el disminuir
la ansiedad o estrs.
Permitir
que
el
paciente despeje todas
sus dudas, y obtenga
conocimientos
para
poder
mantener
adecuadamente
estado de salud.
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
PRIORIZADOS
OBJETIVOS/
CRITERIOS
RESULTADOS
DE
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
tu
CRITERIOS DE
EVALUACION
5. Dolor
agudo
(00132)
R/C
proceso
post
operatorio, agentes
lesivos
E/P
expresin
facial,
expresa dolor.
Har ms eficiente la
accin del
medicamento, sin
daar alguna otra parte
del organismo.
Vigilar al paciente
para determinar la La vigilancia permitir
necesidad
de tener en cuenta los
medicamentos
a medicamentos a utilizar.
demanda,
si
es
apropiado.
Permitir poder
observar si la
Observar los efectos administracin de los
teraputicos de la medicamentos fue
medicacin
en el eficiente y se logr el
objetivo.
paciente.
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
PRIORIZADOS
OBJETIVOS/
CRITERIOS
RESULTADOS
DE
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
CRITERIOS DE
EVALUACION
6. Riesgo de deterioro
de la integridad
cutnea(00047)
R/C
proceso post
operatorio
La
paciente
o Monitorizar
las Estos indicadores nos
presentara deterioro de
caractersticas de la mostraran la evolucin
la integridad cutnea,
mejora
de
las
herida,
incluyendo y/o
con
ayuda
de
los
drenaje,
color, heridas del paciente
cuidados de enfermera.
con los cuidados de
tamao, olor.
enfermera
que
aplicaremos.
Realizar el bao con
el
agua
a
una
En un paciente adulto
temperatura
mayor
debemos
de
agradable.
temperar el agua para
que
mantenga
una
adecuada
termorregulacin,
y
evitar
el
escalofro
en
Observar
si
hay
enrojecimiento, calor nuestro paciente.
La paciente presenta
adecuada evolucin en
la zona operatoria, sin
presentar signos de un
futuro riesgo de la
integridad cutnea.
extremo, edema o
drenaje en la piel y
La vigilancia permite
mucosas.
observar el estado de la
piel, si hay edema,
Vigilar el color y la coloracin, es decir
temperatura de la cualquier alteracin de
la integridad cutnea.
piel.
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
PRIORIZADOS
OBJETIVOS/
CRITERIOS
RESULTADOS
DE
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
CRITERIOS DE
EVALUACION
7. Riesgo de infeccin
(00004)
R/C
proceso operatorio
y colocacin de
drenaje tubular.
La
paciente
lograra Lavarse las manos
obtener
los
antes y despus de
conocimientos
cada actividad de
necesarios para evitar
cuidados
a
una posible infeccin,
pacientes.
ya que se le brindara la
orientacin
correspondiente
as
como los cuidados de
enfermera.
Asegurar una tcnica
de
cuidados
de
herida adecuada.
Este
procedimiento
ayudara, a que
la
enfermera no transmita
los grmenes de un
paciente a otro, ya que
la respuesta inmunitaria
de cada paciente es
nica.
Realizar correctamente
la limpieza de la herida,
ayudara a evitar una
sepsis, o cualquier otra
complicacin.
La enseanza es de
Ensear al paciente y suma importancia con
familia
a
evitar el fin de que el paciente
infecciones.
conozca los factores
presentes
que
lo
pueden
conducir
a
contraer una infeccin.
Realizar un adecuado Con el fin de evitar
manejo del drenaje alguna infeccin
tubular.
perjudicando la salud
del paciente.
La paciente no presenta
infecciones, se le brinda
enseanza
para
el
hogar en etapa pos
operatoria, durante su
estancia hospitalaria.
PLAN
FUNCIONA
L
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA TAXONOMIA
II NANDA I
CODIGO
DOMINIO :
CLASIFICACION DE RESULTADO DE
ENFERMERIA (CRE/ NOC)
(INDICADORES)
CLASIFICACION DE INT
ENFERMERIA (CIE/NIC)
Auscultar
los
sonidos
observando las reas de
ausencia de ventilacin y
sonidos adventicios.
Vigilar
el
estado
resp
oxigenacin, segn correspo
121105 Inquietud
121129 Trastorno del sueo
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA TAXONOMIA
II NANDA I
CODIGO
3140 Manejo de la va a
DOMINIO :
CLASIFICACION DE RESULTADO DE
ENFERMERIA (CRE/ NOC)
(INDICADORES)
CLASIFICACION DE INT
ENFERMERIA (CIE/NIC)
3740
Tratamiento d
Controlar temperatura y o
vitales
Aumentar la circulacin d
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA TAXONOMIA
II NANDA I
CODIGO
DOMINIO :
CLASIFICACION DE RESULTADO DE
ENFERMERIA (CRE/ NOC)
(INDICADORES)
CLASIFICACION DE INT
ENFERMERIA (CIE/NIC)
Estreimiento
(00011)
r/c
disminucin de la
motilidad
del
tracto
gastrointestinal
e/p ausencia e
incapacidad para
eliminar
las
heces.
Eliminacin intestinal(0501)
Funcin gastrointestinal(1015)
101503 Frecuencia de las deposiciones
101508 Ruidos abdominales
Movilidad (0208)
020806 Ambulacin
020802 Mantenimiento de la posicin
corporal.
Poner en marcha un
entrenamiento
intestinal
oportuno.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA TAXONOMIA
II NANDA I
CODIGO
DOMINIO :
CLASIFICACION DE RESULTADO DE
ENFERMERIA (CRE/ NOC)
(INDICADORES)
CLASIFICACION DE INT
ENFERMERIA (CIE/NIC)
Ansiedad
Nivel de Ansiedad (1211)
(00146
)
R/C
proceso
de
intervencin
121102 Impaciencia
quirrgica, e /p
expresin facial,
verbal, inquietud
acerca
de
su 121105 Inquietud
recuperacin.
Mejorar el afrontamie
Ayudar al paciente
problemas de manera co
Proporcionar un ambient
Ayudar al paciente a
informacin que ms le i
Terapia de relajacin
121108 Irritabilidad
Determinar si alguna
relajacin ha resultado
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA TAXONOMIA
II NANDA I
CODIGO
DOMINIO :
CLASIFICACION DE RESULTADO DE
ENFERMERIA (CRE/ NOC)
(INDICADORES)
CLASIFICACION DE INT
ENFERMERIA (CIE/NIC)
Dolor
agudo
(00132)
R/C
proceso
post
operatorio,
agentes
lesivos
E/P
expresin
facial,
expresa
dolor.
Administracin de medi
Nivel del dolor (2102)
Dolor referido (210201)
Expresiones faciales del dolor
(210206)
Manejo de la medicacin
210902 Ansiedad
Monitorizar la eficacia de
administracin de la med
Ensear al paciente cuand
atencin mdica.
Determinar el conocimie
sobre la medicacin.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA TAXONOMIA
II NANDA I
CODIGO
DOMINIO :
CLASIFICACION DE RESULTADO
DE ENFERMERIA (CRE/ NOC)
(INDICADORES)
CLASIFICACION DE INTER
ENFERMERIA (CIE/NIC) (A
Riesgo
de Curacin de la herida:
deterioro de la Por primera intencin
110201 Aproximacin Cutnea
integridad
cutnea(00047)
R/C proceso post
operatorio
Autocuidados: Bao
030102 Obtiene los suministros para el
bao
3660
Cuidados de las
1610
Bao
Vigilancia de la
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA TAXONOMIA
II NANDA I
CODIGO
DOMINIO :
CLASIFICACION DE RESULTADO
DE ENFERMERIA (CRE/ NOC)
(INDICADORES)
CLASIFICACION DE INTER
ENFERMERIA (CIE/NIC) (A
Riesgo
de Control de riesgo(1902)
Control de infecciones (654
infeccin (00004)
R/C
proceso 190220 Identificar los factores de riesgo Lavarse las manos antes y d
actividad de cuidados a pacie
operatorio
y
colocacin
de
drenaje tubular.
190205 Adapta las estrategias de
control de riesgo.
Recuperacin quirrgica :
postoperatorio inmediato(2305)
230515 Diuresis
Ensear al
infecciones.
paciente
fa
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
MARCO TEORICO
Qu es la vescula?
El hgado produce una sustancia llamada bilis que se excreta al intestino para
favorecer la digestin de las grasas. La vescula es un rgano en forma de
bolsa en la que se guarda la bilis para liberarla al intestino tras una comida.
Est situada en le lado derecho del abdomen, pegada a la cara inferior del
hgado y se comunica con el conducto biliar mediante otro tubito, el cstico.
Generalmente, la vescula recibe su sangre a travs de una arteria cstica que
proviene de las arterias del hgado.
El postoperatorio en casa
Los primeros das es habitual notar hinchazn en el abdomen y dolor en las
heridas quirrgicas que suelen ceder con los analgsicos habituales:
paracetamol, metamizol, Tambin puede ayudar la utilizacin de una faja
tubular elstica.
Poco a poco se puede ir recuperando una dieta cada vez ms amplia, en la que
al final suele poderse ingerir cualquier tipo de alimento que no est
contraindicado por otra causa.
Tambin se suele ir recuperando la actividad fsica en pocos das, siendo
habitual el reinicio de la actividad laboral entre el final de la primera y tercera
semana postoperatoria.