ANEMIA

CMO PENSAR EL DIAGNSTICO

DEFINICION DE ANEMIA
VGT insuficiente para lograr aporte adecuado de O2
a los tejidos.
Disminucin de la cantidad de hemoglobina, medida
en gramos por decilitro de sangre, transportada por
los glbulos rojos.
Normalidad: entre 12 y 18 g. por dl.
Slo puede evaluarse en relacin a la situacin vital
del paciente
El nmero de glbulos rojos es la variable de ajuste
que emplea
la mdula sea para compensar dificultades.

EQUILIBRIO

PRODUCCION

MUERTE

Envejecimiento
Muerte de los G.
Rojos

Produccin en la
mdula sea

DATOS CLNICOS
INTERROGATORIO

EXAMEN FSICO

Antecedentes
familiares
Antecedentes
personales

Examen general
Examen dirigido

El ORGANO ROJO: ERITRON

Compartimento
intramedular

Compartimento circulante

Reticulocitos

ERITROCITOS: FALLA EN LA PRODUCCION

Proliferacin
Maduracin

Compartimiento
circulante

Reticulocitos
Progenitoras eritroides incapaces de mantener actividad
Alteraciones en la red de citoquinas estimulantes
Dficit de eritropoyetina, aumento de citoquinas inhibidoras.
Anemias carenciales

DATOS DE LABORATORIO PARA LA

INTERPRETACION DE LA ANEMIA

Datos normales
Hemoglobina

H. 13,0 17,0.g/dl
M 11,5 16,0 g/dl
Hematocrito
H 40 - 53 %
M 37 47 %
Hematies 4,5 6,0 mill/mm3
VCM 81 97 fl
RDW

11,6 14,8 %

ANISOCITOSIS

Reticulocitos 1 2 %
( 40 a 80 mil/mm3)

ANISOCITOSIS
VARIACIN DEL TAMAO DE LOS
ERITROCITOS
RDW
MEDIDA DE LA DISPERSIN DEL
TAMAO ERITROCITARIO
HASTA 13-14%
MARCADA ANISOCITOSIS 20 - 22%

MORFOLOGICA

ANEMIA
INDICES HEMATIMETRICOS
FROTIS

MICROCITICA
VCM < 80 fl
Anemia

ferropenica
Talasemia
A. Transt. Crnicos

CINETICA

NORMOCITICA
VCM 80-100 fl
Anemia

hemolitica
Anemia posthemorragia
Endocrinopatia
Enf. Renal
Enf. Hepatica
Enf. Reumatologicas

MACROCITICA
VCM > 100 fl
Anemia

megaloblastica
Anemia Hemolitica
Mielodisplasias
Alcohol
Enf. Hepatica
Hipotiroidismo

RESPUESTA MEDULAR A LA ANEMIA

RETICULOCITOS
INDICE RETICULOCITARIO

AREGENERATIVA

REGENERATIVA

INDICES HEMATIMETRICOS
VCM

Hto(%) x 10____
N G. Rojos (x 1012/l)

CHM

Hb (gr/l)_______
N G. Rojos (x 1012/l)

CHCM

Hb (gr/dl)
Hto (%)

INDICES RETICULOCITARIOS

% de Reticulocitos (VN: 0.5-1.5%)

Recuento absoluto de reticulocitos: VN: 48000-84000
Indice reticulocitario: % reticulocitos Hto real
45 %

VCM
80-98 pg

A. Microcticas
<80pg

A. Macrocticas
> 98pg

A. normocticas

Anemias microcticas VCM <80 pg

Eritrocito pequeo, con menos carga de Hb
Sntesis de globina
.
Sntesis del HEM
Congnitas
Alteracin en el balance
de la sntesis de globina
Talasemias.
A. Sideroblsticas
congnitas

Adquiridas
Fallas enzimticas en la
sntesis de HEM
A. Sideroblsticas txicas

Anemias por dficit de

Hierro

DIFICULTAD EN LA SNTESIS DE
HEMOGLOBINA
Causa ms comn: dficit de hierro.
Alteraciones congnitas de la sntesis de hemoglobina:
talasemia
Alteraciones en la utilizacin del hierro (anemias
sideroblasticas)
Resultado: hematies pequeos , con poca carga de
hemoglobina

ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA

DIAGNSTICO DE FERROPENIA

Desde la clnica.

sueo

palidez

Astenia
Cansancio muscular

DIAGNSTICO DE FERROPENIA
Interrogatorio
Examen fsico
Laboratorio: hemograma
anemia microctica hipocrmica
hiperplaquetosis
Ferritina baja.
Transferrina alta
Sideremia baja
Saturacin de transferrina baja

EL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO
DE FERROPENIA

SIDEREMIA
TRANSFERRINA
SATURACIN DE TRANSFERRINA
FERRITINA
VALORACIN DE SIDEROBLASTOS
OTRAS CUANTIFICACIONES DE Fe.

VALOR DIAGNOSTICO DE LA SIDEREMIA

Est falsamente elevada cuando hay necrosis
heptica y-o muscular.
Est falsamente elevada en la hemlisis
Est elevada si no se usa el hierro.
Est disminuda en infecciones .
Dato poco til

TRANSFERRINA
Protena de transporte, sintetizada por el hgado
Aumenta en la deficiencia de hierro

Es un dato til

FERRITINA
Es expresin de las reservas de hierro
La ferritina baja hace diagnstico de ferropenia
Es un reactante de fase aguda.
Es un marcador tumoral

Muy til para diagnstico de ferropenia si est baja

ANEMIA FERROPNICA

BUSCAR EL SITIO
DE PRDIDA

TRATAMIENTO
DE LA FERROPENIA

Ginecolgica
Obsttrica
Digestiva:prdida
malabsorcin

Reposicin oral
intramuscular
endovenosa

TALASEMIA HETEROCIGOTA
Antecedentes
Asintomtica
Marcada microcitosis, con nmero elevado de
eritrocitos
Aumento de Hb A2
Informacin completa, rgimen de vida, soporte,
consejo genetico.

OTRAS ANEMIAS MICROCTICAS

grado de anemia variable (pero estable)
reticulocitos suelen ser altos
ferritina alta
DIAGNSTICO: DOSAJE DE HbA2 ELEVADA
INFORMACIN : no es una limitante para la vida
normal Consejo gentico
TERAPUTICA:
No se debe administrar fe.
Pero
un paciente con talasemia puede estar ferropnico

 TRATAMIENTO

HIERRO DIETARIO
HIERRO INORGANICO
La mayor parte del
hierro de la dieta
Absorcin aprox 2%

Absorcin facilitada por

Vitamina C y disminuida
por fibras, calcio y fitatos

HIERRO HEMINICO
El 50% del hierro de la
carne (o derivados) es
hemnico. Absorcin
aprox 35%

No necesita Vit C para

absorberse

El acido gstrico es necesario para mantener

el hierro inorgnico en forma soluble.
El hierro farmacolgico es ferroso y se
absorbe independientemente del pH

Achloridria (30% de los ancianos)

Atrofia gstrica
Helicobacter pylori

pH alterado

DEFICIENCIA DE HIERRO

INDICACIN DE TRATAMIENTO CON FE ENDOVENOSO

EN EL PACIENTE ANMICO
DEMOSTRACIN DE FERROPENIA
IMPOSIBILIDAD DE TRATAMIENTO POR VA ORAL
Intolerancia
Falta de cumplimiento
Enfermedades del tubo digestivo
Tracto superior ( gastrectomizados)
Intestino delgado
Colon ( colitis ulcerosa)
CONTRAINDICACION DE LA VIA INTRAMUSCULAR
anticoagulados
plaquetopenia
coagulopatas : enfermedad heptica crnica

MODO DE ADMINISTRACION

Clnica ambulatoria

Presentacin: ampolla 5ml, con 20mg de Fe por ml.

osmolaridad de 1.250 mosm/l y Ph 10,5-11.
Preparacin: 300mg de Fe ( 3 ampollas de 100mg) diludas en
200-300ml de solucin salina normal.

tiempo de administracin: 4 horas

sin dosis de prueba. Inicio de administracin lento-

Frecuencia : de ser necesaria ms de una dosis, semanal.

CONCLUSION
Los complejos de Fe para uso endovenoso no producen cantidades

detectables de iones frricos libres ni otras toxicidades sospechadas.

La biodisponibilidad es rpida y eficiente.

Su empleo tiene un lugar trascendente en la optimizacin del tratamiento
de la anemia ferropnica.

Su uso apropiado ha de disminuir el empleo de transfusiones de glbulos

rojos en el manejo de la anemia ferropnica.

COMPLICACIONES REPORTADAS
POR EL USO DE Fe ENDOVENOSO

Hipotensin severa ( excepcional hipertensin)

bradicardia
dolor torcico
nuseas, vmitos
diarrea, dolor abdominal
cefalea
fiebre
reaccin alrgica, prurito
mialgias, dolor lumbar.

Frecuencia: hipersensibilidad: Fe/Dextran 0,2-3%

Fe/sacarosa0,005%

LA ANEMIA POR DETENCION DE LA

PROLIFERACION
En sangre perifrica:
reticulocitos bajos
progesiva anemizacin ( salvo intercurrencias)
eritrocitos normocrmicos, normocticos
sin anisocitosis ( RDW bajo- 13%)
no hay necrosis ni hemlisis (LDH normal)
ES UNA ANEMIA CRNICA
Anemia aplsica. Mecanismo habitual: inmune.
Anemias hiporegenerativas.Ej. por disminucin de
estmulo: ERITROPOYETINA. (insuficiencia renal)
Mielodisplasia

EL LABORATORIO FRENTE A LA DETENCION

DE LA PROLIFERACION
Hemoglobina

7 g/ dl

Hematocrito

21 %

Hematies
VCM
RDW

2,400 mill
83 fl

12 %

Reticulocitos 0,5 %
(12.000)

13,0 17,0.g/dl
40-53 %
4,5 6,0 mill/mm3
81 97 fl
11,6 14,8 %
12%
( 40 a 80 mil/mm3)

ANEMIA DE LOS TRASTORNOS CRNICOS

Es la anemia que se presenta frente
a estados infamatorios agudos, crnicos,
infecciones, neoplasias, enfermedad
renal y heptica crnicas.

Caractersticas de la anemia de los trastornos crnicos

Normocrmica, normactica o microctica
Hiporegenerativa
Ferritina elevada
Sideremia baja ( salvo casos especiales)
Transferrina baja
Saturacin baja o variable, depende de la situacin.

Eritropoyetina
Hormona endgena glicoproteica sintetizada
por el hgado en la vida embrionaria y por el
rin en la vida adulta.
Es inducida por hipoxia
Estimula el crecimiento, la sobrevida la
diferenciacion de las clulas progenitoras y la
proliferacion de clulas mas diferenciadas.

Eritropoyetina humana recombinante

INDICACIONES
Insuficiencia renal crnica (con o sin dilisis)
Pacientes en tratamiento quimioterpico
Mielodisplasias
Mieloma mltiple
Testigos de Jehov

Dosis: En general se inicia con 50 a

100UI/kg tres veces por semana
Se ajusta a las necesidades de cada
paciente.
Durante el tratamiento puede producirse
ferropenia. Debe monitorearse el valor de
ferritina y administrar hierro de ser
necesario.
Controlar tensin arterial!!

El ORGANO ROJO:MADURACION ERITROIDEA

Proliferacin
Maduracin
VITAMINA B12
AC. FOLICO

Compartimiento circulante

Reticulocitos
La vitamina B12 y el cido flico, son imprescindibles
para todos los tejidos de gran actividad proliferativa /
mittica (mucosas, piel y faneras, clulas germinales)
Su dficit se expresa en todas las clulas hemticas.

El ORGANO ROJO: PRODUCCIN ERITROIDEA

ANEMIA MEGALOBLASTICA
Proliferacin anormal
Maduracin nuclear anmala Compartimiento
circulante
VITAMINA B12
AC. FOLICO
Reticulocitos (eritropoyesis ineficaz)
Respuesta a la anemia: Gran actividad proliferativa,
expansin del eritrn intrmedular.
Las fallas en la proliferacin llevan a muerte celular
( hemlisis intramedular).
Disociacin madurativa (ncleos inmaduros), megaloblastosis.

ANEMIA POR DFICIT DE FACTORES DE

MADURACIN.
ANEMIA MEGALOBLASTICA
Compromiso de todas las series hemopoyticas.
Gran estmulo proliferativo. Expansin medular
Por falta de maduracin nuclear, hemlisis intramedular,
Alteraciones morfolgicas: megaloblastosis,
En sangre perifrica:
reticulocitos bajos (hiporegenerativa)
Pancitopenia
Macrocitosis
Anisocitosis
Hemlisis intra y extramedular: LDH muy alta
haptoglobina baja
Sideremia alta ( por hemlisis y falta de uso)

PERFIL DIAGNOSTICO DE ANEMIA

MEGALOBLASTICA
Hemoglobina 6.8 g/dl
Hematocrito 19 %
Hematies 1,2 mill/mm3

VCM 108 fl Macrocitosis

RDW25%

Reticulocitos 1,1% ( 14.000/mm3)

LDH 3.000UI (VR hasta 192 UI)
Sideremia alta
Clnica: decaimiento, palidez amarillenta de la piel,
alteraciones en las faneras ( cabello seco,caida de
cabello), diarrea, esterilidad.
Mecanismo: deficits de factores de maduracin.

ANEMIA
MEGALOBLASTICA
La vitamina B12 se absorbe en el leon
terminal
Requiere estar unida al factor intrnseco
producido
por las clulas parietales del
estmago
El acido flico se absorbe en el intestino

delgado proximal (duodeno)

CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLASTICA

Deficit de B12 : impedimento a la absorcin

Falta de factor intrnseco
Gastrectoma
Gastritis atrfica: anticuerpos anti-clulas
parietales.
Falta de absorcin: enfermedades del leon terminal
intestino corto
Dficit de cido flico. enfermedades del intestino
delgado proximal : enfermdad celaca
Alcoholismo, aumento de las necesidades basales
(embarazo)Drogas ( metotrexate)

HEMLISIS
Glbulos rojos normales : ruptura por causa mecnica
anemia microangioptica (microangiopata trombtica)
angiopticas (flujo turbulento)
lesin por anticuerpos
anemias hemolticas inmunes

Glbulos rojos anmalos: hemolticas congnintas

EL LABORATORIO EN

LA HEMLISIS

grado de anemia variable

tendencia a la macrocitosis
marcada anisocitosis
LDH elevada
haptoglobina y hemopexina bajas
sideremia elevada
reticulocitos altos
bilirrubina elevada

MANIFESTACIONES CLINICAS

LDH
HAPTOGLOBINA
HEMOPEXINA
HEMOGLOBINA LIBRE
HEMOGLOBINURIA
BILIRRUBINA
ESFEROCITOS
ANISOCITOSIS

Ligero acortamiento
vida media del eritrocito

ANEMIA

Lisis intravascular
masiva

HEMLISIS INMUNE

ANEMIA
HEMOLISIS

RESPUESTA MEDULAR

ANTIGENO

SISTEMA MONONUCLEAR
FAGOCITICO
ANTICUERPO

Prueba de coombs positiva

ANEMIA: conclusiones
El mejor tratamiento es un buen diagnstico
Es necesario definir el o los mecanismos implicados
Buscar la enfermedad de base / el rgano afectado
Instituir un tratamiento y evaluar a corto y largo plazo
el resultado.
Complicaciones a futuro.

ANEMIA: ESTUDIO BSICO

Hemograma

completo
ndices hematimtricos.
Reticulocitos
Ferritina
LDH

BIBLIOGRAFIA
HEMATOLOGY: BASIC PRINCIPLES & PRACTICE (HOFFMAN))
by Ronald hoffman (Author), Edward Benz (Author), Sanforrd Shattil
(Author), Bruce Furie (Author), Harvey Cohen (Author)
Intravenous iron in inflammatory bowel disease; Muoz M, GmezRamrez S, Garca-Erce JA.World J Gastroenterol. 2009 Oct
7;15(37):4666-74.

Helicobacter pylori infection and iron stores: a systematic

review and meta-analysis. Muhsen K, Cohen D. Helicobacter.
2008 Oct;13(5):323-40. Review

Caso 1
Paciente de 20 aos, femenina, que es
derivada por anemia encontrada en examen
de ingreso a la facultad. Esta asintomtica,
no tiene ATC de anemia, mentruaciones de
3-4 dias no abundantes, dieta general,
niega perdida de sangre por materia fecal.
Examen fisico: Palidez de piel y mucosas,
FC: 82, T 36,5,. No hay otras alteraciones.
Lab: Hb: 7.8, Hto: 25.7%, GB: 5670 (Ns:
59.4%), plaquetas: 303000, reti: 1.9%,
LDH: 112, VCM: 53.5, RDW: 20.6.

Caso 1
Lab: Transferrina: 300, Sideremia: 12, Sat.
Transferrina: 3%, ferritina: 2.1, haptoglobina:
7, SOMF negativa.
Se indico tratamiento con hierro por via oral, luego de
2 meses presenta en el control. Lab: Hb: 10.9, Hto:
33.6%, GB: 7700, VCM: 62.1, RDW: 18.7,
reticulocitos: 5.5%, ferritina: 15.6 ng/ml.
Se solicito al persistir con anemia microcitica sin
ferropenia dosaje de HbA2: 4.7% y tambien estaba
aumentada en la electroforesis de Hb. Diagnostico
final: Talasemia minor con ferropenia asociada.

Caso 2
Paciente de 58 aos, derivada para estudio por
anemia. Refiere desde hace 10 das comenzar con
cansancio y fatiga al hacer esfuerzo que ha ido
aumentando en forma progresiva, sin otros
sntomas. No tiene ATC de importancia,solo refiere
cuadros depresivos por lo que toma amitriptilina
desde hace 8 aos.
Laboratorio: Hb: 8.9, Hto: 27,1%,GB: 6810 (Ns: 52.8%,
L: 36.6%), plaquetas: 283900 mm3, VCM: 100,4, RDW:
18.2 %, urea: 16, creatinina: 0.8 mg/dl, BT: 1.43, BD:
0.26, FAL: 94, TGO: 30, TGP: 26, PT: 7.6, Alb: 4.6
gr/dl.

Caso 2
Examen fsico: TA: 105/65, FC: 95, FR: 18, T: 36.7.
Palidez de piel y mucosas, Fauces SP, no se palpan
adenopatias, Ap: Resp: BEAB sin ruidos agregados,
ACV: R1 y R2 en 4 focos con silencios libres. RHY: Abdomen: BDI, sin visceromegalias, RHA +. No tiene
edemas perifricos.
Laboratorio: reticulocitos: 6.5%, LDH: 410, ferritina: 120,
Transferrina: 210, Sideremia: 165, Sat. Transferrina: 78%,
haptoglobina: indosable
Estudio inmunohematologico: Coombs Directa + para anticuerpos
calientes IgG.
PAMO: Infiltracin por Linfoma No Hodgkin de bajo grado

Caso 3
Paciente de 82 aos, varn, con anemia de 2 aos de
evolucion, asintomatica que es derivado para estudio.
Fue tratado con anemidox durante 2 meses sin
respuesta. No referia perdidas de sangre por tubo
digestivo.
Tiene ATC de HTA en tratamiento con ENL, hernia
hiatal, sedentarismo, habia disminuido la ingesta de
alcohol hace 1 ao.
Examen fsico: TA: 120/80, FC: 80, T 36.7. Palidez
de piel y mucosas, Fauces SP, Ap. Resp: BEAB sin
ruidos agregados, ACV: R1 y R2 en 4 focos, Abdomen:
BDI sin visceromegalias, RHA +, no tiene edemas
perifericos.

Caso 3
Laboratorio: Hb: 9.7, Hto: 27.9%, VCM: 98.7 fl, RDW:
22.2%, GB: 6660 (Ns: 42%,Eo: 5.4%, L: 41.6%),
plaquetas:215000, VSG: 10, urea: 39, creatinina: 1.2
mg/dl, BT: 1.1, BD: 0.9, FAL:60, TGO: 36, TGP: 22, PT:
7.4, Alb: 3.8. SOMF: negativa.
Laboratorio: reticulocitos: 1.3%, LDH: 191, ferritina:
1872.5 ng/ml, haptoglobina: 120.
Ecografia Abdominal: Normal
PAMO: Se observan cambios mielodisplasicos
compatibles con AR con exceso de sideroblastos en
anillo. Estudio citogenetico: 46 XY con Y y trisomia 8

Caso 4
Paciente de 43 aos, femenina, obesa, previamente sana.
Comienza hace 3 meses con astenia, perdida de la
concentracin en su trabajo, ha perdido el apetito, con
poca perdida de peso, tiene sensacin de
ardor retroesternal cuando come. No tuvo
perdida de sangre por materia fecal, ni angor.
Examen fisico: Marcada palidez de piel y mucosas, FC:
80x`, TA: 110/60, T 366. Fauces con lengua
depapilada, Resto normal.
LABORATORIO
Hb: 7.0 gr/dl Hto: 22.0% GR: 1.700.000
GB: 8000 mm3 (Ns: 80%, L: 18.0%, M: 2.0%) Plaquetas:
177.000 mm3
VCM: 129, CHM: 41.1, CHCM: 31.8, RDW: 16.8 %

Caso 4
% de Reticulocitos: 1.5%, valor absoluto: 38.800
Transferrina: 274, sideremia: 141, Sat. Transferrina: 44.2%,
Ferritina: 100 ng/ml, LDH: 2614 UI/L, Haptoglobina: 12 mg/dl
Bil. Tot: 1.0, Bil. Dir: 0.1, FAL: 85, TGO: 14, TGP: 10.
Urea: 29, creatinina: 0.6, glucemia: 111 mg/dl. Potasio: 3,0
PAMO Celularidad 80%, Rel. M:E: 1/10, con alteraciones
megaloblsticas en las 3 series.

Diagnostico: Anemia megaloblstica

Tratamiento: Anemidox IM y aporte de Potasio oral