POST RESUSCITATION CARE

Despite science-based guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR), the survival rate
after out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest has not improved much over the last decade.
The guidelines focus mainly on treatment until return of spontaneous circulation (ROSC).
Peberdy and Ornato suggest that post resuscitation care could be the missing link in the Chain
of Survival. They write: It is ludicrous to commit tremendous fiscal and personnel resources to
evaluating therapies for improving survival from the cardiac arrest event itself without
acknowledging that the current state of post resuscitation care is widely variable and most often
performed by clinicians unfamiliar with specific post resuscitation medical care.
(Peberdy, M.A. & Ornato, J.P. Post-resuscitation care: Is it the missing link in the Chain of
Survival? Resuscitation 2005;64:135-137)
Based on the assumption that in-hospital factors could relate to neurologically intact survival,
several authors suggest that a standardized treatment protocol be followed for post
resuscitation care. The post resuscitation phase is associated with a sepsis-like syndrome.
Treatment of both the global ischemic brain damage and the dysfunctional heart during the
reperfusion phase is the main challenge. The content of this section will be based on
recommendations from the following sources:
Hospital of the University of Pennsylvania. Post-Cardiac Arrest Care Pathway
Herlitz, J. et al. Post resuscitation care: What are the therapeutic alternatives and what
do we know? Resuscitation 2006;69:15-22.
Sunde, K. et al. Implementation of a standardized treatment protocol for post
resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2007;73:29-39.

Initial Data Gathering (after ABCs are stabilized)

1. History: Review presence of advance directives and overall prognosis
2. Baseline neurological evaluation to rule out other causes; document Glasgow Motor
Score
3. Initial lab studies:
o

ABG

CBC/platelets/PT/PTT

Chem 7, plus Ca/Mg/Phos

Lactate, CPK-MB, troponin

4. Serial laboratories:
o

Glucose, K+, and lactate q. 6 hrs X 2 days

Repeat CPK-MB, troponin at 6 hrs

CBC/platelets/PT/PTT, Chem 7/BUN/Cr, Ca/Mg/Phos q. 12 hrs X4

5. Chest x-ray; repeat in AM and after 72 hours to rule out aspiration pneumonia
6. Head CT to rule out intracranial hemorrhage
7. 12-lead ECG after initial stabilization and repeat q. 8 hrs X2 and prn to rule out acute
coronary syndrome
8. Cardiology consultation
9. Echocardiogram to rule out regional wall motion abnormality and severe contractile
dysfunction; consider repeat 24-48 hrs after ROSC

Monitoring
1.
2.
3.
4.
5.

Continuous ECG monitoring

Arterial line for continuous arterial blood pressure monitoring
Foley catheter for continuous temperature and urine output monitoring
Central venous catheter with CVP monitoring
Consider PA catheter if CVP > 15 mm Hg or Coronary Heart Failure or escalating
vasopressors.
6. Oxygen saturation continuous monitoring.
7. ABGs.
8. Continuous EEG monitoring beginning within 6-12 hours while paralyzed.
9. Neuro checks q. 2 hrs while paralyzed.
10. Twitch monitor while neuromuscular blockade.

Therapeutic Hypothermia
The American Heart Association recommends that patients remaining comatose after ROSC
following a witnessed ventricular fibrillation cardiac arrest should receive therapeutic
hypothermia (TH) management. TH may also be beneficial for other primary rhythms. See the
section in Resuscitation Central on Therapeutic Hypothermia. Begin TH as soon as possible,
even in the emergency department, and cool the patient rapidly to 32-34C for 12-24 hours. If
TH is contraindicated, hyperthermia, which is common during the first 24 hours after cardiac
arrest, must be avoided.

Revascularization

Coronary thrombi are frequently found after sudden cardiac death, and most cardiac arrest
patients have coronary artery disease. Thus, immediate coronary angiography is often
performed among survivors of cardiac arrest. Successful percutaneous coronary intervention
(PCI) has been shown to be a predictor of increased survival in the cardiac arrest victim. Thus
PCI is indicated when cardiac arrest is thought to be caused by myocardial ischemia/infarction
and a culprit lesion is found at coronary angiography.
(Spaulding, C.M. et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac
arrest. NEJM 1997;336:1629-1633)
Thrombolysis is recommended for patients with ST elevation if there are no facilities for
immediate PCI. Coronary artery bypass grafting is indicated for patients with left main stenosis
or triple vessel coronary artery disease if the cardiac arrest was thought to be caused by
ischemic heart disease. If no intervention is performed with angiography, the use of antiplatelets
and anticoagulation should have a positive effect because of the coagulation disorder occurring
after cardiac arrest.

Hemodynamics
Titrate IV fluids to ensure volume repletion using CVP as a guide. A large amount of volume
expansion is required due to the myocardial dysfunction. The goal for mean arterial pressure is
80-100 mm Hg, though European hospitals have often chosen > 65-70 mm Hg. For hypotension
norepinephrine and dobutamine may be used. Dopamine and epinephrine may be added, as
well as the intra-aortic balloon pump. Nitroglycerin is used when the patient is hypertensive.
Consider furosemide if patient is in heart failure. Transfuse red blood cells if the hemoglobin is <
10 mg/dl.

Blood Glucose
Hyperglycemia and hypoglycemia should be avoided. Non-intervention studies have shown
increased mortality among patients following cardiac arrest with high levels of blood glucose
during reperfusion. An intensive insulin protocol should be followed to keep the blood glucose
value in the range of 80 to 110 mg/dl.

Ventilation
Hyperventilation should be avoided, which might reduce cerebral perfusion. SpO 2 should be
maintained at 95-98, and pCO2 at 5-6 kPA. Long-term treatment with artificial ventilation should
be limited to < 2-3 days if there is no cardiac, pulmonary or other complications.

Acid-Base Status, Electrolytes

Acidosis and hyperkalemia are adverse prognostic factors in the post resuscitation phase. So it
seems reasonable to avoid severe acidosis, hyperkalemia, and hypokalemia. Hypomagnesemia
is associated with adverse outcome in critically ill patients, however, there is no randomization
trial evaluating magnesium in post resuscitation care. It seems reasonable to avoid
hypomagnesemia.

Anti-arrhythmic Therapy
A meta-analysis of three trials comparing an implantable cardioverter defibrillator (ICD) to
treatment with anti-arrhythmic medication (amiodarone, metoprolol) in patients following cardiac
arrest showed a significant reduction in death from any cause with an ICD. Patients with a left
ventricular ejection fraction < 35% derived significantly more benefit from ICD therapy than
those with better left ventricular function.
(Connolly, S. J. et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary
prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator
study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. European Heart
Journal 2000;21:2071-2078)
Beta blockers are recommended for known or recent myocardial infarction and/or heart failure,
and for cardiac arrest of presumed cardiac etiology. Due to the bradycardia associated with
hypothermia, beta-blockers are not given during this period. Amiodarone can be used for
recurring ventricular arrhythmias despite beta-blockade or if beta-blockade is not tolerated,
though the balance of evidence favors use of an ICD.

Anticonvulsant Therapy
Seizures occur after cardiac arrest in up to 30%-40% of cases and are associated with a worse
outcome. Early prevention and treatment of seizures is advocated although the scientific
evidence for this strategy is weak.

Other Usual ICU Care

It is recommended that antibiotics be initiated within one hour to prevent aspiration pneumonia.
Treatment should be continued for three days, and then reassess the need based on the chest
x-ray and/or presence of sepsis. Gastrointestinal and deep vein thrombosis prophylaxis should
routinely be provided.

Do Not Resuscitate Status

A large number of patients who initially survive a cardiac arrest are given a do not resuscitate
(DNR) status early after ROSC without giving sufficient time to determine whether the patient
will experience neurological recovery. Prognosis should not be predicted and care should not be
withdrawn based on neurologic prognosis before 72 hours after ROSC. Hypothermia prolongs
the effect of sedatives/analgesics so that clinical prognostication is even more difficult.

The Future
With the exception of hypothermia, which is an established post resuscitation therapy, the
relationship between negative in-hospital prognostic factors following resuscitation and how
treatment can affect outcome has not been investigated. Further interventional studies should

focus on post resuscitation care, so that an evidence-based standard of care that improves
survival can be established.

PERAWATAN POST RESUSITASI

Meskipun pedoman berbasis ilmu pengetahuan untuk resusitasi cardiopulmonary (CPR),
tingkat kelangsungan hidup kasus henti jantung di luar dan di dalam rumah sakit belum banyak
perkembangan selama dekade terakhir. Fokus utama pedoman pada pengobatan sampai
kembalinya sirkulasi spontan (ROSC). Peberdy dan Ornato menunjukkan bahwa perawatan
pasca resusitasi bisa menjadi mata rantai yang hilang dalam Rantai Survival. Mereka menulis:
"Ini adalah menggelikan untuk melakukan sumber daya yang luar biasa fiskal dan personil
untuk mengevaluasi terapi untuk meningkatkan kelangsungan hidup dari acara serangan
jantung itu sendiri tanpa mengakui bahwa keadaan saat ini pasca perawatan resusitasi secara
luas bervariasi dan paling sering dilakukan oleh dokter terbiasa dengan pos tertentu resusitasi
perawatan

medis."

(Peberdy, MA & Ornato, JP perawatan Pasca resusitasi: Apakah rantai yang hilang dalam
Rantai Survival Resuscitation 2005; 64: 135-137)
Berdasarkan asumsi bahwa di rumah sakit faktor bisa berhubungan dengan
kelangsungan hidup neurologis utuh, beberapa penulis menyarankan bahwa protokol
pengobatan standar diikuti untuk perawatan pasca resusitasi. Fase pasca resusitasi dikaitkan
dengan sindrom sepsis seperti. Pengobatan kedua kerusakan otak iskemik global dan jantung
disfungsional selama fase reperfusi adalah tantangan utama. Isi dari bagian ini akan didasarkan

pada

rekomendasi

Rumah

Sakit

Universitas

dari
Pennsylvania.

sumber-sumber
Pasca-Cardiac

Arrest

berikut:

Pathway

Perawatan

Herlitz, J. et al. Perawatan pasca resusitasi: Apa alternatif terapi dan apa yang kita ketahui?
Resusitasi

2006;

69:

15-22.

Sunde, K. et al. Implementasi dari protokol pengobatan standar untuk perawatan pasca
resusitasi setelah serangan jantung out-of-rumah sakit. Resusitasi 2007; 73: 29-39.
Awal Pengumpulan Data (setelah ABC yang stabil)
1. Sejarah: Ulasan adanya arahan muka dan prognosis keseluruhan
2. Evaluasi neurologis Dasar untuk menyingkirkan penyebab lain; Dokumen Glasgow motor
Skor
3.

studi

laboratorium

awal:

ABG

CBC

Chem

trombosit

7,

ditambah

/
Ca

PT
/

/
Mg

PTT
/

phos

o laktat, CPK-MB, troponin

4.
o

Serial
Glukosa,

Ulangi

+,

dan

CPK-MB,

laboratorium:
laktat.

troponin

jam
pada

2
6

hari
jam

o CBC / trombosit / PT / PTT, Chem 7 / BUN / Cr, Ca / Mg / phos q. 12 jam X4

5. Dada x-ray; ulangi di pagi dan setelah 72 jam untuk menyingkirkan pneumonia aspirasi
6. Kepala CT untuk menyingkirkan perdarahan intrakranial
7. 12-lead EKG setelah stabilisasi awal dan q ulangi. 8 jam X2 dan prn untuk menyingkirkan
sindrom koroner akut
8. Konsultasi Kardiologi
9. Ekokardiogram untuk menyingkirkan kelainan gerakan dinding regional dan disfungsi
kontraktil
Pemantauan

berat;

mempertimbangkan

ulangi

24-48

jam

setelah

ROSC

1.

pemantauan

2.

jalur

arteri

3.

Foley

kateter

4.

untuk
untuk

kateter

EKG

pemantauan
suhu

terus

vena

tekanan

menerus

sentral

berkelanjutan

darah

dan

urin

arteri
output

dengan

terus
yang

menerus

pemantauan

pemantauan

CVP

5. Pertimbangkan PA kateter jika CVP> 15 mm Hg atau Gagal Jantung Koroner atau meningkat
vasopressor
6.

Oksigen

saturasi

pemantauan

terus

menerus

7.

GDA

8. pemantauan EEG berkelanjutan mulai dalam waktu 6-12 jam sementara lumpuh
9.

Neuro

10.

cek

Twitch

q.

monitor

saat

jam

sementara
blokade

lumpuh
neuromuskular

Hipotermia

terapi

The American Heart Association merekomendasikan bahwa pasien yang tersisa koma setelah
ROSC menyusul serangan jantung menyaksikan fibrilasi ventrikel harus menerima hipotermia
terapeutik (TH) manajemen. TH juga mungkin bermanfaat untuk irama primer lainnya. Lihat
bagian di Resuscitation Tengah pada Terapi Hipotermia. Mulailah TH sesegera mungkin,
bahkan di departemen darurat, dan mendinginkan pasien cepat ke 32-34 C selama 12-24 jam.
Jika TH merupakan kontraindikasi, hipertermia, yang umum selama 24 jam pertama setelah
serangan

jantung,

harus

dihindari.

Revaskularisasi
Trombus koroner sering ditemukan setelah kematian jantung mendadak, dan pasien
penangkapan paling jantung memiliki penyakit arteri koroner. Jadi, segera angiografi koroner
sering dilakukan antara korban serangan jantung. Sukses intervensi koroner perkutan (PCI)
telah terbukti menjadi prediktor dari peningkatan kelangsungan hidup dalam korban serangan
jantung. Jadi PCI ditunjukkan ketika serangan jantung yang diduga disebabkan oleh iskemia
miokard

infark

dan

lesi

pelakunya

ditemukan

di

angiografi

koroner.

(Spaulding, CM et al angiografi koroner segera di selamat dari serangan jantung out-of-rumah

sakit

NEJM

1997;

336:..

1629-1633)

Trombolisis direkomendasikan untuk pasien dengan elevasi ST jika tidak ada fasilitas untuk PCI
langsung. Bypass grafting arteri koroner diindikasikan untuk pasien dengan stenosis utama kiri
atau penyakit arteri koroner pembuluh tiga jika serangan jantung yang diduga disebabkan oleh
penyakit jantung iskemik. Jika tidak ada intervensi dilakukan dengan angiografi, penggunaan
antiplatelets dan antikoagulan harus memiliki efek positif karena gangguan koagulasi terjadi
setelah

serangan

jantung.

Hemodinamik
Titrasi cairan IV untuk memastikan volume yang hal penuh menggunakan CVP sebagai
panduan. Sejumlah besar ekspansi volume diperlukan karena disfungsi miokard. Tujuan untuk
tekanan arteri rata-rata adalah 80-100 mm Hg, meskipun rumah sakit Eropa telah sering dipilih>
65-70 mm Hg. Untuk hipotensi norepinefrin dan dobutamin dapat digunakan. Dopamin dan
epinefrin dapat ditambahkan, serta pompa balon intra-aorta. Nitrogliserin digunakan ketika
pasien hipertensi. Pertimbangkan furosemide jika pasien gagal jantung. Transfusi sel darah
merah

jika

hemoglobin

adalah

<10

mg

Gula

dl.
darah

Hiperglikemia dan hipoglikemia harus dihindari. Studi non-intervensi menunjukkan peningkatan

mortalitas di antara pasien berikut serangan jantung dengan tingkat tinggi glukosa darah
selama reperfusi. Protokol insulin intensif harus diikuti untuk menjaga nilai glukosa darah dalam
kisaran

80-110

mg

dl.

Ventilasi
Hiperventilasi harus dihindari, yang mungkin mengurangi perfusi serebral. SpO2 harus
dipertahankan pada 95-98, dan pCO2 di 5-6 KPA. Pengobatan jangka panjang dengan ventilasi
buatan harus dibatasi <2-3 hari jika tidak ada jantung, paru atau komplikasi lainnya.
Status

asam-Base,

Elektrolit

Asidosis dan hiperkalemia merupakan faktor prognostik yang merugikan dalam fase pasca
resusitasi. Jadi tampaknya masuk akal untuk menghindari asidosis berat, hiperkalemia, dan
hipokalemia. Hypomagnesemia dikaitkan dengan hasil yang merugikan pada pasien sakit kritis,
bagaimanapun, tidak ada percobaan pengacakan mengevaluasi magnesium dalam perawatan
pasca
Terapi

resusitasi.

Tampaknya

masuk

akal

untuk

menghindari

hypomagnesemia.
anti-arrhythmic

Sebuah meta-analisis dari tiga percobaan membandingkan sebuah cardioverter defibrillator

implan (ICD) untuk pengobatan dengan obat anti-arrhythmic (amiodaron, metoprolol) pada
pasien berikut serangan jantung menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kematian dari
setiap penyebab dengan ICD. Pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri <35% berasal signifikan
lebih manfaat dari terapi ICD dibandingkan dengan fungsi ventrikel kiri yang lebih baik.
(Connolly, SJ et al Meta-analisis dari implan cardioverter defibrillator uji coba pencegahan
sekunder AVID, KAS dan CIDS studi antiaritmia vs Implan defibrillator studi Serangan Jantung
Studi Hamburg Kanada Implan defibrillator Studi European Heart Journal 2000; 21:...... 2071
-2078)
Beta blockers direkomendasikan untuk infark miokard dikenal atau baru dan / atau gagal

jantung, dan untuk serangan jantung etiologi jantung diduga. Karena bradikardi terkait dengan
hipotermia, beta-blocker tidak diberikan selama periode ini. Amiodarone dapat digunakan untuk
berulang aritmia ventrikel meskipun beta-blokade atau jika beta-blokade tidak ditoleransi,
meskipun

keseimbangan

bukti

nikmat

penggunaan

Terapi

ICD.

antikonvulsan

Kejang terjadi setelah serangan jantung pada 30% -40% dari kasus dan berkaitan dengan hasil
yang lebih buruk. Pencegahan dan pengobatan kejang dini dianjurkan meskipun bukti ilmiah
untuk

strategi

Perawatan

ini

lainnya

lemah.

ICU

Biasa

Disarankan bahwa antibiotik dimulai dalam waktu satu jam untuk mencegah pneumonia
aspirasi. Pengobatan harus dilanjutkan selama tiga hari, dan kemudian menilai kembali
kebutuhan berdasarkan pada x-ray dada dan / atau adanya sepsis. Gastrointestinal dan dalam
profilaksis

trombosis

Jangan

vena

harus

rutin

resusitasi

diberikan.
Status

Sejumlah besar pasien yang awalnya bertahan hidup serangan jantung yang diberi status tidak
menyadarkan (DNR) awal setelah ROSC tanpa memberikan waktu yang cukup untuk
menentukan apakah pasien akan mengalami pemulihan neurologis. Prognosis tidak diprediksi
dan perawatan tidak boleh ditarik berdasarkan prognosis neurologis sebelum 72 jam setelah
ROSC. Hipotermia memperpanjang efek dari obat penenang / analgesik sehingga ramalan
klinis

bahkan

lebih

sulit.

Masa depan
Dengan pengecualian hipotermia, yang merupakan terapi pasca resusitasi didirikan, hubungan
antara faktor negatif di rumah sakit prognostik berikut resusitasi dan bagaimana pengobatan
dapat mempengaruhi hasil belum diselidiki. Studi intervensi lebih lanjut harus fokus pada
perawatan pasca resusitasi, sehingga standar berbasis bukti perawatan yang meningkatkan
kelangsungan hidup dapat dibentuk.