METODOS DE DIAGNOSTICO EN PSIQUIATRIA

Las Clasificaciones Diagnsticas

Idealmente, todas las enfermedades en medicina deberan ser diagnosticadas
en trminos de su etiologa o de su fisiopatologa, sin embargo en psiquiatra a
falta de definiciones etiolgicas la mayora de trastornos son an definidos
como sndromes. Siendo as, con el fin de evitar la subjetividad en el
diagnstico que esta situacin acarrea existen en la actualidad dos grandes
sistemas de clasificacin para los trastornos mentales, elaborados a partir de
configuraciones especficas de signos y sntomas que constituyen as criterios
de inclusin para categoras nosolgicas determinadas. Estos sistemas son la
CIE-10, Captulo V, correspondiente a la 10 Revisin de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud, y el
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual) elaborado por la Asociacin
Psiquitrica Americana, en su cuarta edicin. Ambos documentos privilegian el
nfasis sindrmico y el uso de criterios especficos, y promueven el empleo de
entrevistas estandarizadas para facilitar el proceso del diagnstico, pero por
otro lado incluyen tambin ejes de diagnstico complementario, que permiten
identificar los estresores psicosociales a las que el paciente se ha encontrado
expuesto, as como su nivel de funcionalidad en su medio, factores ambos
importantes para el tratamiento y el pronstico.
Entrevistas estandarizadas y escalas clnicas
En la prctica psiquitrica, al igual que en todas las reas de la medicina, el
proceso diagnstico se inicia con la entrevista y el reconocimiento de los
sndromes que presenta el paciente a fin de identificar el cuadro clnico
respectivo. Sin embargo, por las caractersticas de la patologa estudiada existe
en psiquiatra un mayor riesgo de variabilidad en la informacin obtenida del
paciente entre diferentes examinadores. Se ha impulsado por tanto en los
ltimos aos el uso de entrevistas estandarizadas y escalas clnicas, a fin de
controlar y reducir la posible variabilidad en la cantidad y la interpretacin de
la informacin obtenida del paciente as como aumentar la fiabilidad y
concordancia diagnstica entre los diferentes profesionales, ya que los
trminos suelen definirse operativamente. Dentro de las entrevistas
estandarizadas las ms tiles son las semi estructuradas, es decir las que
adems de preguntas fijas de respuesta cerrada permiten describir
narrativamente otros puntos que complementan la informacin del rea
estructurada. Existe una gran variedad de este tipo de instrumentos para
usarse tanto en la prctica clnica hospitalaria como en estudios
epidemiolgicos.
En esta misma lnea se han desarrollado instrumentos de evaluacin
complementaria en forma de cuestionarios y escalas clnicas, diseadas para

proveer un reporte objetivo y cuantificable de un aspecto especfico de la

psicopatologa que permita identificar la intensidad o gravedad de un sntoma
en particular o del cuadro clnico en general, as como monitorear su evolucin
y la respuesta al tratamiento instalado. Se cuenta ahora con escalas clnicas
que han demostrado validez y confiabilidad para casi todos los trastornos
psiquitricos. Las ms difundidas son la BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) y
la PANNS (Positive and Negative Syndrome Scale) para los trastornos
psicticos, las escalas de Hamilton para la depresin y ansiedad, la escala de
Yale-Brown para los sntomas obsesivos compulsivos y la Escala de Young para
la mana.

Marcadores biolgicos
Entre todas las especialidades mdicas es tal vez en psiquiatra donde la
entrevista ha ocupado siempre el lugar ms importante en la evaluacin del
paciente en relacin con los dems exmenes diagnsticos. Las pruebas de
laboratorio y los estudios de imagen cerebral han sido utilizados generalmente
en la prctica psiquitrica para descartar otras patologas somticas ms que
para confirmar un diagnstico. Sin embargo, en aos recientes gracias al
avance de las neurociencias y al desarrollo de la tecnologa, se ha podido
identificar algunos marcadores biolgicos que proveen informacin para
comprender la fisiopatologa de determinados trastornos. Si bien estos
hallazgos biolgicos estn mayormente circunscritos al mbito de la
investigacin clnica y an no son muy especficos en cuanto a consideraciones
etiolgicas, pueden ser tiles para establecer niveles basales de funcin y
hacer el seguimiento del caso en cuanto al tratamiento y al pronstico.
La investigacin de marcadores biolgicos en psiquiatra estudia en el presente
reas como la actividad enzimtica (COMT, MAO), actividad de
neurotransmisores y sus receptores (dopamina, serotonina, noradrenalina),
respuestas a pruebas con psicofrmacos, actividad neuroendocrina, estructura
y funcin cerebral, entre otras. Dentro de esta gama de investigaciones las que
tienen hasta hoy mayor relevancia clnica son la actividad neuroendocrina y la
funcin cerebral, que son analizados a travs de pruebas neuroendocrinas y
estudios de imagen cerebral.

Pruebas neuroendocrinas
Desde hace ms de dos dcadas en varios estudios se ha demostrado una
alteracin de la funcin del cortisol en patologas afectivas, especialmente en
depresin mayor melanclica. Se observa en 40 a 50% de estos pacientes un
incremento en la secrecin de cortisol que no disminuye ante la prueba de

supresin con dexametasona (TSD). Este porcentaje aumenta a 80 - 90% en

casos de depresin unipolar grave con psicosis. Estudios ms recientes han
encontrado que la falta de supresin se debera a una alteracin en la actividad
del eje hipotlamo-hipofisiario-adrenal, en la que confluyen un aumento de la
actividad de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), una disfuncin en
los receptores de cortisol y una desregulacin en el control noradrenrgico.
Esta alteracin neuroendocrina constituira entonces un marcador biolgico en
la depresin melanclica. Tambin se ha propuesto que la normalizacin de la
TSD sealara un mejor pronstico del trastorno luego de instalado el
tratamiento. La persistencia de la no supresin en un paciente con depresin
mayor en remisin puede ser un marcador de riesgo de recada si se detiene el
tratamiento, y los niveles muy altos de cortisol despus de la administracin de
dexametasona puede ser un marcador de presencia de psicosis en pacientes
con depresin.
Se ha encontrado tambin que hasta en un tercio de pacientes depresivos se
produce una atenuacin de la liberacin de TSH, en respuesta a una
administracin de hormona liberadora de tirotrofina (TRH). En algunos estudios
esta alteracin se normaliza al remitir el cuadro depresivo mientras que en
otros permanece anormal al restablecerse el estado de nimo. Esta respuesta
sin embargo no es especfica pues tambin ha sido hallada en pacientes
bipolares y alcohlicos. Existe una moderada probabilidad que los pacientes
que no responden al TSD tampoco lo hagan a la administracin de TRH.

Imgenes cerebrales
Los mtodos de imagen cerebral han aportado de manera significativa al
diagnstico psiquitrico en los ltimos aos. Estos mtodos incluyen tcnicas
de imagen estructural como la TAC (tomografa axial computarizada) y la RNM
(resonancia nuclear magntica), y tcnicas de imagen funcional como SPECT
(tomografa computarizada por emisin de fotn nico), la PET (tomografa por
emisin de positrones), la RNMf (resonancia nuclear magntica funcional) y la
RME (resonancia magntica con espectroscopia). Tienen mayor aplicacin
clnica en la actualidad la TAC, la RNM, el SPECT y la RME, mientras que la
RNMf y la PET son ms usadas en investigacin.
Desde la dcada de los setenta, a travs de la tomografa axial computarizada
(TAC), se conocan las alteraciones estructurales que se presentaban en un
grupo de pacientes esquizofrnicos en los que predominaban los sntomas
negativos de abulia, aislamiento y deterioro cognitivo. Estas alteraciones se
centraban principalmente en dilatacin de los ventrculos laterales,
disminucin del espesor de la sustancia gris en regiones frontales y
temporales, y menor tamao del hipocampo y del tlamo (9). Si bien estos

hallazgos fueron descritos en un primer momento en pacientes crnicos en los

que se poda presumir un deterioro por la enfermedad, posteriormente fueron
tambin encontrados en personas con poco tiempo de enfermedad e incluso en
primeros episodios de sta. Los hallazgos de TAC fueron pronto corroborados
con estudios de Resonancia Nuclear Magntica (RNM) los cuales permiten
ahora incluso registrar la evolucin de los cambios estructurales en
esquizofrenia, habindose observado disminucin del volumen de sustancia
gris en los primeros cinco aos de la enfermedad, especialmente en las
regiones prefrontal dorsolateral, temporal posterior e hipocmpica (10). Estos
estudios tambin han permitido conocer que se produce un mayor deterioro
estructural cuando el inicio del tratamiento de la enfermedad es ms tardo.
Los estudios de imagen estructural por RNM han sido tiles tambin en cuadros
depresivos, especialmente en casos geritricos, en donde se ha encontrado
menor volumen del hipocampo y del lbulo frontal e incremento en la
hiperintensidad de la sustancia blanca. Otros hallazgos, como microinfartos
subcorticales, han orientado a relacionar la depresin tarda con procesos
vasculares isqumicos. En los sndromes demenciales tipo Alzheimer en donde
se halla atrofia cortical, acentuacin de surcos y dilatacin de ventrculos
laterales la RNM es tambin de gran ayuda.
Los estudios de imagen funcional SPECT y PET, utilizados primordialmente en
investigacin clnica, ocupan tambin un lugar importante como recurso
diagnstico, especialmente el SPECT. As, en pacientes esquizofrnicos se
encuentra en SPECT una menor actividad en regiones prefrontales ante la
resolucin de pruebas neuropsicolgicas de funcin ejecutiva, lo que ha sido
denominado con frecuencia como hipofrontalidad de la esquizofrenia. Este
hallazgo se relaciona a la vez con un peor rendimiento social y ocupacional. As
mismo, a travs de pruebas de RME se ha observado en estos pacientes una
menor actividad metablica de N-acetil aspartato en lbulos frontales. Los
resultados de estos estudios pueden ser utilizados tanto con fines diagnsticos
como pronsticos, al permitir hacer el seguimiento de los tratamientos
farmacolgicos y de los procedimientos o medidas rehabilitatorias (10). El
SPECT tambin ha demostrado utilidad para la localizacin de disfuncin en
otras patologas, como el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en donde es
comn hallar una hiperactividad en regiones rbitofrontales de ambos
hemisferios y en zonas de los ganglios basales, la cual revierte luego de
completar el tratamiento farmacolgico adecuado, pero tambin cuando se
sigue un ciclo de psicoterapia cognitivo conductual estricto, an sin recibir
frmacos.

Pruebas Neuropsicolgicas

La evaluacin neuropsicolgica ha cobrado importancia en la ltima dcada en

psiquiatra desde que se han obtenido evidencias de la presencia de dficits
cognitivos en la mayora de trastornos mentales. Hasta hace algunos aos la
evaluacin neuropsicolgica en pacientes psiquitricos estaba restringida a los
casos en que se deseaba descartar algn trastorno neurolgico con sntomas
psiquitricos o cuando se precisaba diferenciar entre demencia y
pseudodemencia depresiva. Se entenda entonces que las anormalidades
cognitivas que solan presentar los pacientes con trastornos mentales eran
debidas a deterioros causados por internamientos prolongados o
administracin crnica de medicamentos en el caso de los psicticos, y a una
disminucin cognitiva secundaria a los sntomas afectivos en el caso de los
depresivos. Ahora, en cambio, se sabe que tanto en esquizofrenia como en
depresin pueden existir dficits cognitivos desde etapas muy tempranas del
trastorno, e incluso, en el caso de esquizofrenia, desde antes del primer
episodio psictico.
En cuanto a los instrumentos de exploracin, las bateras clsicas como las de
Luria o la de Halstead-Reitan, o el mismo Test de Folstein (Mini Examination of
Mental Status) tienen una aplicacin limitada en pacientes psiquitricos pues
fueron elaboradas especialmente para ayudar en el diagnstico de localizacin
en lesiones cerebrales y de demencia, son menos sensibles en la identificacin
de alteraciones en funciones ejecutivas que se alteran frecuentemente en
pacientes psiquitricos. Actualmente se cuenta con pruebas de exploracin
neuropsicolgica de rpida aplicacin que han sido validadas en poblaciones
de pacientes y controles y que permiten detectar alteraciones cognitivas en
reas de atencin, memoria, funciones ejecutivas, habilidades
visoconstructivas, habilidades praxias y gnosias.

Estas pruebas permiten identificar en forma temprana alteraciones cognitivas y

as establecer las medidas correctivas necesarias. Pruebas como el Wisconsin
Card Sorting Test (WCST), la Torre de Hanoi, el Test de Stroop por ejemplo son
muy tiles en la deteccin de los dficits en la memoria de trabajo, en la
atencin y en las funciones ejecutivas y pueden usarse tambin como
elementos de entrenamiento en la rehabilitacin cognitiva. Recientemente el
Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos ha validado una
batera neuropsicolgica especfica para la evaluacin de pacientes con
esquizofrenia, con el fin de tener un instrumento estndar que pueda ser
utilizado tanto en la prctica clnica como en investigaciones orientadas a
probar frmacos especficamente diseados para el tratamiento del dficit
cognitivo en estos pacientes.
Existen adems programas diseados especialmente para la evaluacin
neuropsicolgica por computadora (Test de Viena, Continuous Performance

Test), as como para la rehabilitacin (Rehacom, Gradior). Este tipo de pruebas

se usa, adems, en investigaciones para mapear la localizacin funcional de la
actividad cognitiva, registrando la actividad cerebral con imgenes funcionales
de SPECT, RNMf o PET mientras que el sujeto resuelve la prueba
neuropsicolgica de la funcin que se quiere estudiar. As, por ejemplo, se ha
podido identificar una menor actividad de la regin frontal dorso-lateral en
pacientes con esquizofrenia mientras resuelven el test de Wisconsin, indicador
de la disfuncin en la memoria de trabajo.

LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA

La entrevista psiquitrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer

psiquitrico, a la hora de llegar a la comprensin y conocimiento de la persona
que precisa nuestra intervencin. El grado en que el paciente y el mdico
desarrollan un sentimiento de comprensin mtua es lo que indica el xito de
la entrevista. La funcin principal del entrevistante es escuchar y comprender
al paciente, con objeto de poder ayudarle. Por otra parte, el establecimiento de
una buena relacin mdico-paciente es un primer paso indispensable para
conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento
psicoterpico, como si se decide el uso de frmacos (un paciente psictico
nunca tomar la medicacin si no confa del mdico), y esto solo se consigue
mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer
encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como principal
"prueba" la entrevista psiquitrica. Cuantos ms conocimientos se tengan de
las enfermedades psiquitricas, ms datos relevantes pueden obtenerse de
utilidad diagnstica y teraputica.
Aunque no hay frmulas magistrales, existe una tcnica de entrevista y una
serie de condiciones, que, aunque se irn conociendo con la prctica y la
experiencia, se pueden dar unas lneas generales que faciliten los primeros
pasos, haciendo del arte de la entrevista algo sistematizado.
Es fundamental durante la entrevista no atender nicamente a lo que el sujeto
nos relata, sino tambin tener en cuenta toda la transmisin a travs de la
conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observacin detallada de
los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones
emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc.

Resumiendo, podramos decir que los principales objetivos de la entrevista

psiquitrica son:

Obtener informacin sobre el padecimiento del paciente: sintomatologa actual,

antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos
biogrficos, etc.
Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.
Observar la conducta no verbal del paciente, que nos ampla informacin sobre
l y la naturaleza de los problemas.
Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y
estudiar de qu forma se han alterado debido al actual trastorno.

TIPOS DE ENTREVISTA
No directiva
El objetivo es conseguir una mnima contaminacin por parte del mdico, para
lo que se realizan el menor nmero de preguntas posibles (las imprescindibles
para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversacin). Al paciente se le
ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos.
Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente.
No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un
vnculo profesional, sino que el paciente solo consulta por algn problema
concreto.

Estructurada o semiestructurada
Se trata de realizar una evaluacin estandarizada de la psicopatologa del
paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilacin
global de los datos psicopatolgicos (al estandarizar la evaluacin, todos los
clnicos podrn utilizar los mismos mtodos y sabrn que sus evaluaciones
sern idnticas a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de
realizar un estudio de investigacin, donde medir de forma uniforme y
estandarizada es la nica va de hacer los datos comparables. En la clnica,
este tipo de entrevista puede ser una herramienta de apoyo a la hora de
identificar los sntomas ms importantes y realizar un diagnstico sindrmico,
til a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicacin. Sin embargo,
no obvian la necesidad de un buen juicio clnico a la hora de su interpretacin;
es necesaria una evaluacin individualizada basada en una descripcin
narrativa del paciente y su conducta.

En la prctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se

complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede
implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnstico basado ms en
los conocimientos cientficos del mdico que en la realidad del paciente. Por el
contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el mdico
pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que
el paciente ofrece". En cualquier caso, el mdico debe mantener siempre el
control de la entrevista; si en algn momento lo pierde, debe saber reconocerlo
y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales.

PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA

CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA

Modo de acceso
El paciente puede venir espontneamente a la consulta porque cree que
necesita ayuda, puede ser remitido por otro mdico que solicita una opinin
sobre la posible naturaleza psicolgica de sus sntomas, o puede ser llevado de
una forma ms o menos forzado (por familiares, fuerza pblica...), por falta de
una correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser
consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a
cabo la entrevista.

Lugar de la entrevista
Lo importante es que mdico y paciente se encuentren cmodos, asegurando
en cualquier caso (consulta privada, institucin, etc.) que quede garantizada la
confidencialidad. No se debe aceptar realizar la entrevista en lugares como
bares o el domicilio del paciente, ya que el entrevistador no es un amigo, sino
un profesional al que se solicita una consulta especializada.

Duracin
Variable segn se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el
tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del
paciente, etc. De todos modos hoy da los estndares medios de tiempo en las
entrevistas psiquitricas son los siguientes:
Entrevista normal: 1,1 horas (70 minutos).

Entrevista en situacin de urgencias: 1,8 horas (108 minutos).

Entrevista/visita en hospitalizacin de agudos: 0,55 horas (33 minutos).
Por otro lado conviene tener en cuenta que en psiquiatra no puede aceptarse
que una consulta primera haya de tener una duracin mayor que una de
revisin, ya que muchas veces en estas segundas la profundizacin en la
relacin mdico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ah que el
estndar medio para todas sea de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser
recomendable planificar la duracin de la entrevista y transmitir al paciente
una idea del tiempo de que se dispone.

CURSO DE LA ENTREVISTA
Fase inicial
La entrevista comienza indicndole al paciente nuestro nombre y especialidad
(no se debe ceder a la peticin de la familia de presentarse como un amigo o
un mdico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del
paciente, se solicita informacin (verbal o escrita) sobre quin lo ha remitido y
el motivo de acudir a nuestra consulta. Es importante insistir desde el
comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial.
A continuacin se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la
consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al
paciente, limitando la intervenciones a aclarar algn punto del relato.

Fase intermedia
Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a
realizar una historia clnica y un examen completo del paciente, a travs de
nuestra intervencin mediante preguntas concretas, evitando interrogar
directamente, y dando la impresin con las preguntas de un inters sincero por
conocer su situacin. Es fundamental la actitud del mdico, ya que "la muestra
de inters estimula al paciente a hablar, mientras que si ste se muestra
indiferente, el paciente no tendr suficiente confianza para comunicar sus
sentimientos; sin embargo, si el mdico habla demasiado, el paciente se
distrae de lo que tiene en su mente". Se evaluar, junto a los sntomas
actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biogrficos de
inters, seguidos de un examen psicopatolgico, asimismo se evaluar la
necesidad de realizar otros tests psicolgicos o biolgicos.

Fase final
En esta ltima fase, en la que el mdico ya tiene datos para formular una
hiptesis de diagnstico, as como una idea de la forma de ser del paciente, se
le dar una opinin acerca de su situacin, y se realizar un plan teraputico.
Este debe ser comunicado al paciente, dndole instrucciones cuidadosas sobre
el mismo y asegurndose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido
correctamente. Asimismo se le ofrecer la oportunidad de realizar las
preguntas que estime pertinentes en relacin a su caso.

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA
El mdico: el instrumento principal de la entrevista es el mdico; cada mdico
aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su
estructura de carcter, sus valores, su sensibilidad, etc. El entrevistante ha de
ser: acrtico, interesado, preocupado y amable. Pero no siempre es posible que
el mdico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algn momento
puede participar de la problemtica del paciente; es importante aprender a
detectarlo y controlarlo.
Uno de los pacientes que ms sentimientos suscitan en el mdico es el
paciente suicida, bien en el sentido de ansiedad por temor a no valorar el caso
adecuadamente, o de irritabilidad en los casos de mltiples tentativas suicidas,
o, lo ms peligroso de todo, de identificacin con el paciente, que puede
conducir a transmitir una falsa seguridad de que no va a ocurrir nada y no se
aborde este tema abiertamente.
El mdico principiante presenta otras fuentes de ansiedad adicionales: temor a
equivocarse o a hacerlo peor que un mdico ms experimentado, sensacin de
estar "practicando" con el paciente, miedo a la crtica de sus superiores,
sensacin de que no se han descartado bien los factores orgnicos, etc. Esta
ansiedad excesiva, puede interferir a la hora de detectar respuestas
emocionales sutiles del paciente. Por otra parte, la forma de llevar la entrevista
puede fluctuar entre dos extremos: hablar demasiado e interrumpir al paciente
para hacer excesivas preguntas, o caer en la pasividad de no realizar ninguna
intervencin por temor a decir algo inapropiado. Todo ello, con la experiencia
de la prctica clnica diaria y el estudio, se va resolviendo progresivamente.

El paciente: a su vez ste tiene mltiples fuentes de ansiedad; est ansioso

por su enfermedad, por la reaccin del mdico hacia l y por los problemas que
pueda conllevar el tratamiento psiquitrico. A lo largo de la entrevista, el
paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpabilidad,

vergenza, alegra..., que debern ser abordados por el mdico, indagando

sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy
importantes para la comprensin del paciente y sus problemas.

SITUACIONES ESPECIALES
Entrevista a familiares: es fundamental la informacin aportada por los
familiares, tanto ms, cuanto ms grave y aguda sea la condicin del paciente.
Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno
socioambiental y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo, hay que
cuidar la forma de acceso, y contar siempre con el paciente, ya que puede
conducir a una ruptura de la relacin mdico-paciente. Tambin es importante
estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en
funcin de sus propios conflictos, el grado de distorsin con que nos aportan
los datos.
El paciente suicida: se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente
deprimido, a pacientes que den la impresin de desesperanza o en aquellos
sujetos deprimidos que mejoran sbitamente. Hay que tener presente que el
hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario,
puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es comenzando
por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a
otras ms concretas sobre la ideacin autoltica y la elaboracin y la realizacin
de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisin
de tratamiento.
La entrevista en urgencias: presenta unas caractersticas especiales:
Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia
los temas de inters, sin dejar que el paciente divague.
Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u
homicidas por parte del paciente.
Tras la evaluacin se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones
teraputicas (tratamiento farmacolgico, derivacin del paciente a servicios
ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala
de urgencias.

Obtener datos identificativos del sujeto.

Identificar el problema fundamental, con especial atencin al posible potencial
auto o heteroagresivo del paciente.

Establecer un plan teraputico, movilizando los recursos del sujeto y de su

entorno para resolver la situacin.
El paciente delirante: el tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino
que se har tras una valoracin completa del paciente Se le debe ofrecer
sensacin de que se comprende que l cree en el delirio, pero que no lo
compartimos.
El paciente violento: no se debe acceder nunca a realizar la entrevista en
presencia de armas, debiendo solicitar colaboracin al servicio de seguridad
para que se haga cargo del tema. La actitud del mdico debe ser serena, pero
poniendo en todo momento lmites al paciente. Si la situacin del paciente lo
permite, se debe establecer una relacin comunicativa, pero si el paciente est
alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psictico agudo o en una
intoxicacin), se proceder a la administracin de medicacin sedante y a la
contencin mecnica en caso de que sea necesario.
El paciente mutista: el mutismo del paciente puede deberse a un estado de
ansiedad intensa, a una alteracin de la atencin por fijacin en ideas
delirantes o alucinaciones, un estado catatnico, un estado disociativo o una
alteracin del nivel de conciencia. Cuando no es posible la comunicacin
verbal, el nico recurso de la observacin cuidadosa de la actitud del paciente
y su psicomotricidad: posicin del cuerpo, la expresin fisonmica, los
movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud
general del enfermo, hemos de intentar la provocacin de una serie de
reacciones psicomotrices y observar la reaccin a los estmulos afectivos, por
ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a la
formulacin de preguntas absurdas.
En definitiva, toda la entrevista psiquitrica va destinada a: la elaboracin de la
historia clnica, la realizacin del examen mental, la formulacin de hiptesis
de diagnstico y el planteamiento de una estrategia teraputica.

Bibliografa

Organizacin Mundial de la Salud. Dcima Revisin de la Clasificacin

Internacional de Enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento.
Meditor. Madrid. 1992.
Asociacin Psiquitrica Americana. DSM-IV-TR. Manual Diagnstico y Estadstico
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Mezzich J. Saavedra J. Evaluacin clnica semiestructurada. El formato de

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