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Dona Oflia tem 85 anos, IMC 21, mede cerca de 1,54m, e mora com
sua irm Conceio, 91 anos, na rua Sergipe n. 15. Ambas so vivas
e moram juntas h 10 anos. Dona Oflia tem histria de cirurgia cardaca h cerca de oito anos e estava evoluindo bem at dois anos atrs,
quando iniciou com lapsos de memria e tornou-se mais dependente
da irm para resolver os problemas da casa, como fazer compras, controlar as finanas e sair sozinha. Sempre foi excelente cozinheira, mas
nos ltimos dois anos est tendo dificuldades para acertar o ponto
dos principais pratos que tinha o costume de fazer. Ora exagera no sal,
ora na pimenta. At ento, este esquecimento estava sendo atribudo
desateno e velhice. Todavia, no ltimo ano, Dona Conceio ficou
mais preocupada, pois a irm comeou a acusar a empregada de roubo e
desconfiar da vizinha, que, segundo ela, passou a espion-la quase todo
dia. A vizinha deixou inclusive de freqentar a casa das duas irms, pois
percebeu a mudana de comportamento da antiga amiga. Dona Oflia
j havia ido consulta mdica, expondo estas queixas e o mdico falou
que tudo poderia ser explicado pelas alteraes prprias da idade. Dona
Conceio ficava intrigada com tudo isso, pois mesmo mais velha que
a irm era absolutamente independente para tudo: saa sozinha para
fazer compras, cozinhava sempre que necessrio, lembrava-se das datas
mais importantes, freqentava a igreja, enfim, fazia tudo o que se dispunha a fazer. O nico problema de sade de Dona Conceio tinha sido
um cncer de intestino, diagnosticado oito anos antes, por um exame
rotineiro de pesquisa de sangue oculto nas fezes. Foi confirmado o cncer e a cirurgia (hemicolectomia) foi um sucesso. Alm disso, tem uma
artrose no joelho, facilmente controlada com uso de paracetamol.
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ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Dona Conceio comentou com a vizinha suas preocupaes, que tambm concordou com a necessidade de conversar com o agente comunitrio e agendar uma consulta no posto.
Atividade 1
Como voc abordaria as queixas cognitivas de Dona Oflia? Ser que tudo pode
ser atribudo ao envelhecimento normal?
Envie para o tutor as suas consideraes.
Incapacidade cognitiva
A cognio o conjunto de funes cerebrais formadas pela memria
(capacidade de armazenamento de informaes), funo executiva
(capacidade de planejamento, antecipao, seqenciamento e monitoramento de tarefas complexas), linguagem (capacidade de compreenso
e expresso da linguagem oral e escrita), praxia (capacidade de executar
um ato motor), gnosia (capacidade de reconhecimento de estmulos visuais, auditivos e tteis) e funo visuo-espacial (capacidade de localizao
no espao e percepo das relaes dos objetos entre si). O funcionamento
integrado destas funes nos permite interagir com as pessoas e com o
mundo, com o objetivo de resolvermos as dificuldades do cotidiano,
responsvel pela nossa capacidade de decidir, que, juntamente com o
humor (motivao), fundamental para a manuteno da autonomia.
A individualidade resultante do acmulo de conhecimentos da nossa
histria e da cultura que herdamos. A perda da cognio ou incapacidade cognitiva , portanto, o desmoronamento ou o apagamento da
identidade que nos define como ser pensante.
O envelhecimento fisiolgico no afeta a cognio de forma significativa. Ocorre uma atrofia do sistema nervoso central, o que pode ser percebido em toda tomografia computadorizada de crnio. O lobo frontal
parece ser a regio mais acometida, de forma irregular. As nicas conseqncias so maior lentificao no processamento cognitivo, reduo
da ateno (dficit atentivo), maior dificuldade no resgate das informaes aprendidas (memria de trabalho), reduo da memria prospectiva (lembrar-se de lembrar) e memria contextual (dificuldades com
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ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Para refletir
Se o esquecimento de Dona Oflia no normal da idade,
estamos diante de uma paciente com dficit cognitivo a
esclarecer. Como podemos confirmar esta hiptese?
Os testes de triagem cognitiva so muito teis para a avaliao da funo cognitiva. Voc deve utiliz-los rotineiramente para esclarecimento
da suspeita de incapacidade cognitiva. O diagnstico de incapacidade
cognitiva pode ser feito pela histria do esquecimento relatada pelo
paciente e confirmado pelos familiares, associada a alteraes nos testes de triagem cognitiva e dificuldades na realizao das atividades de
vida diria. A avaliao neuropsicolgica formal pode ser necessria em
alguns casos. No transtorno cognitivo leve, o dficit cognitivo no afeta
as AVD.
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Independncia
No recebe assistncia no Necessidade de ajuda
banho. Independente para humana para lavar
entrar e sair do banheiro. algumas partes do corpo
(costas ou pernas) ou
superviso.
Independente para pegar Pega as roupas e veste-se
a roupa e se vestir, sem
sem assistncia, exceto
assistncia.
para amarrar os sapatos.
Dependncia
Recebe assistncia no banho para mais de uma parte
do corpo (ou no se banha).
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ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Por outro lado, apresenta comprometimento importante nas AVD instrumentais. Observe que ela praticamente no capaz de fazer nenhuma
destas atividades sem ajuda.
Quadro 2 Teste AVD de Dona Oflia
Atividade de vida diria
Sem ajuda
Com ajuda
parcial
Incapaz
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Normal
Dona Oflia
Ano
Ms
Dia do ms
Dia da semana
Semestre/hora aproximada
Estado
Cidade
Subtrair 100 7 = 93 7 = 86 7 = 79 7 = 72 7
= 65.
Relgio e caneta
Repetir (1 ponto)
30
13
Dona Oflia
Tentativa 1
Tentativa 2
Tentativa 3
7/8
Evocao de 5 minutos
3/4
Reconhecimento de palavras
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ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Normal
Escolaridade
Dona Oflia
Analfabeto
8 anos
13
5
4
Normal
Dona Oflia
10
Nomeao correta
10
Evocao de 5 minutos
Reconhecimento de figuras
Normal
Dona Oflia
Memria incidental
Esconda as figuras e pergunte: Que figuras eu acabei de lhe
mostrar?
Memria imediata 1
Mostre as figuras novamente durante 30 segundos, dizendo:
Olhe bem e procure memorizar estas figuras.
Memria imediata 2
Relgio perfeito
Ao final da triagem cognitiva, podemos concluir que Dona Oflia apresenta dficit cognitivo significativo, confirmando o diagnstico de incapacidade cognitiva.
A incapacidade cognitiva (Figura 3) um diagnstico sindrmico e
apresenta quatro grandes causas (4 D): demncia, depresso, delirium e
doena mental.
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ENVELHECIMENTO
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DA
PESSOA IDOSA
Agnosia a incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar do funcionamento sensorial intacto. O paciente ou
familiar menciona dificuldade de decodificao ou reconhecimento do estmulo, na ausncia de comprometimento dos rgos
do sentido. Nas fases avanadas ocorre agnosia de objetos, cores e
faces (prosopagnosia).
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ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Sim
No
No
Sim
No
No
No
Sim
No
Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc?
No
Sim
No
No
Sim
Sim
Atividade 3
Voc acha que podemos aplicar a escala geritrica de depresso (Escala de Yesavage) em idosos com diagnstico de demncia?
Pense, reflita e discuta com seu tutor e seus colegas quais as dificuldades que o
paciente com demncia poderia apresentar na utilizao da escala.
Participe do frum de discusso organizado pelo seu tutor.
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ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
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Atividade 4
Na sua opinio, qual a causa de incapacidade cognitiva de Dona Oflia? Justifique como voc chegou a este diagnstico.
Responda e envie para o tutor.
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Atividade 5
Com base nos dados apresentados at agora, qual a possvel causa da demncia de Dona Oflia?
Responda e envie para o tutor.
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ENVELHECIMENTO
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Quedas
Antes que voc se pergunte qual a importncia deste assunto, leia atentamente os dados epidemiolgicos a seguir. Este estudo importante
porque a queda pode ser um evento sinalizador do incio do declnio
da capacidade funcional ou sintoma de uma nova doena.
Definio
Segundo a Associao Mdica Brasileira (2000), queda o deslocamento
no intencional do corpo para um nvel inferior posio inicial com
incapacidade de correo em tempo hbil, determinado por circunstncias multifatoriais, comprometendo a estabilidade (diretriz de quedas).
Voc j pode ter lido outras definies, porm, esta faz parte da diretriz
de quedas da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), na
pgina da Associao Mdica Brasileira (AMB). Todas as definies buscam
mostrar a no inteno de cair e a incapacidade de corrigir a postura para
evitar a queda. Isso est nos sinalizando uma perda da capacidade funcional: quanto mais quedas uma pessoa sofrer, maior a sua incapacidade.
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Epidemiologia
A queda um evento sbito e por isso, como indicador epidemiolgico,
estimada em taxa de incidncia (nmero de casos novos por ano).
Quadro 9 Percentual de incidncia de quedas dos idosos por faixa de idade
Idade
Incidncia de quedas
28% a 35%
35%
mais de 75 anos
32% a 42%
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Atividade 8
Esta realidade nos reflete toda a problemtica da institucionalizao. Quando
colocar o idoso em uma Instituio de Longa Permanncia para Idosos (ILPI)?
melhor a instituio do que a assistncia em casa? Quem cuidar melhor: um
profissional de uma instituio ou um cuidador informal? A famlia deseja ou
pode arcar com esta responsabilidade? So perguntas que nos fazemos ao depararmos com a situao do idoso acamado ou dependente.
Participe do frum de discusso organizado pelo seu tutor.
Aproveite e liste as Instituies de Longa Permanncia para Idosos em seu territrio e envie para o seu tutor.
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Fatores intrnsecos
Alteraes ligadas ao envelhecimento
Uma das mais importantes mudanas da idade a diminuio da velocidade de integrao central dos mecanismos envolvidos no reflexo postural. Ou seja, a resposta neurolgica e, conseqentemente, motora aos
estmulos est lentificada.
As alteraes descritas a seguir compem o quadro das alteraes ligadas idade que predispem o indivduo idoso a quedas: diminuio da
viso e da audio, distrbios vestibulares, distrbios da propriocepo,
aumento do tempo de reao, hipotenso postural, degenerao articular, diminuio da massa muscular, sedentarismo, deformidades dos ps,
perda da massa muscular (diminuio do tamanho e da quantidade de
fibras musculares), aumento de colgeno muscular (fibrose muscular) e
perda das fibras nervosas de conduo rpida.
Estas alteraes conferem uma marcha caracterstica da pessoa idosa ou
marcha senil, caracterizada por:
Base alargada
Diminuio do balano dos braos
Postura encurvada
Flexo de quadril e joelhos
Dificuldade para retornar
Passos curtos
Lentido
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Figura 6 Instabilidade
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Doenas especficas
H uma forte relao entre distrbio de equilbrio e marcha e quedas.
Por isso, doenas neurolgicas como hematoma subdural, demncia,
doena de Parkinson, acidente vascular enceflico (AVE), delirium, neuropatia perifrica, epilepsia, traumatismo cranienceflico (TCE), tumores
do sistema nervoso central (SNC) e labirintopatia podem afetar o equilbrio e a marcha e serem fatores de predisposio a quedas. Algumas
doenas clnicas tambm podem ocasionar quedas, dentre elas: doena
coronariana (DAC), insuficincia cardaca (IC), sncope de origem cardiognica, hipertenso arterial (HAS), arritmia, insuficincia vrtebrobasilar, hipotenso ortosttica, desidratao, insuficincia renal (por
deficincia de vitamina D), sndrome vaso-vagal, sangramento oculto,
hipo e hiperglicemia, hipo e hipertireodismo, distrbios hidro-eletrolticos, infeces, depresso, anemia, hipotermia, alcoolismo, incontinncia
urinria, doena pulmonar e embolia pulmonar. No podemos esquecer
que maus-tratos, principalmente em pacientes demenciados, podem
estar arrolados neste processo. Qualquer doena aguda pode diminuir
transitoriamente a perfuso cerebral e aumentar a possibilidade de perda
de conscincia e quedas. Voc pode perceber que devemos investigar as
doenas clnicas na abordagem do paciente que apresente quedas.
Medicamentos
As medicaes possuem importante papel na origem das quedas, no s
por seus efeitos intrnsecos, mas por alterao da farmacocintica e farmacodinmica causada pela idade. Esta se d por alterao da gordura
corporal (aumento de 35%), diminuio do metabolismo renal e heptico. Vrios estudos associam uso de medicamentos a quedas (LANDI,
2005; CHAIMOWICZ; FERREIRA; MIGUEL; 2000; COUTINHO, 2002).
As classes incluem drogas:
psicoativas,
cardiovasculares e vasodilatadores,
uso de mais de quatro medicaes (polifarmcia).
Os benzodiazepnicos e neurolpticos so mais constantemente implicados no risco de quedas e os antidepressivos tambm.
O uso de lcool aumenta o risco de quedas, mas no h associao com
as leses.
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Resumindo, as drogas psicoativas tm um efeito de lentificao da resposta, sonolncia, hipotenso postural e outros efeitos anticolinrgicos,
como viso turva. J os anti-hipertensivos podem aumentar a chance de
queda por hipotenso postural.
de vital importncia que voc entenda os efeitos colaterais que ocorrem com as medicaes para correlacionar com o risco de quedas e verificar qual medicao usada pelo paciente pode ser mais nociva.
Algumas consideraes em relao ao perfil do caidor:
Indivduos entre 75 e 84 anos que necessitam de ajuda para
AVD tm possibilidade de quedas 14 vezes maior do que os independentes.
No conseguir levantar-se sem assistncia em menos de cinco
minutos aps a queda, aumenta o risco de hospitalizao ou, at
mesmo, de bito. Aqueles que conseguem se levantar esto em
melhores condies fsicas.
Fatores extrnsecos
Riscos ambientais
Tipos de movimentao executada pelo indivduo
Mais de 70% das quedas acontecem em casa, principalmente no quarto,
na cozinha, no banheiro e na sala de jantar. Alguns trabalhos demonstram que 10% das quedas ocorrem em escadas, especialmente ao descer, sendo o primeiro e o ltimo degraus, os mais perigosos (Figura 7).
O simples fato de abrir uma porta j fator de risco para queda, pois
houve uma mudana de ambiente e, como h uma dificuldade de viso
de profundidade, pode acarretar uma queda. O idoso tambm pode se
colocar em risco de cair ao subir em bancos e usar calados inadequados.
A seguir, apresentamos uma lista dos principais obstculos a uma deambulao segura em casa.
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Exames complementares
A propedutica complementar do paciente que sofre uma queda deve
ser completa, incluindo todos os exames complementares necessrios
para confirmar ou excluir os diagnsticos suspeitados.
Preveno de quedas
Entraremos na rea mais interessante de atuao. A promoo da sade,
inclusa no programa de preveno de quedas, de uma grandeza mpar.
Apesar de a preveno primria no ter se mostrado efetiva em indivduos da comunidade, as medidas especificadas a seguir tm impacto
positivo na sade e na qualidade de vida dos idosos. A preveno secundria mais eficiente e, por isso, h a necessidade de um rastreamento
dos idosos que necessitem desta interveno.
Avaliao geritrica ampla com medidas corretivas adequadas
com enfoque:
na funo cognitiva
no estado psicolgico (humor deprimido)
na capacidade funcional de executar as AVD
na condio socioeconmica
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Racionalizao do uso de medicamentos (identificao de efeitos colaterais, doses inadequadas e ou combinaes inadequadas)
Reduo de consumo de bebida alcolica
Avaliao da acuidade visual com testes de visualizao de
letras ou sinais de perto e a distncia
Avaliao nutricional para correo dos distrbios nutricionais
Exerccios fisioteraputicos e atividade fsica (inclusive em
idosos frgeis), visando:
melhora do equilbrio e da marcha;
ao fortalecimento da musculatura proximal dos membros
inferiores;
ao aumento da amplitude articular;
ao alongamento e aumento da flexibilidade muscular;
a atividades especficas para pacientes em cadeiras de rodas;
identificao dos pacientes que caem com freqncia, encorajando-os a superarem o medo de nova queda.
Exerccios aerbicos, que so teis e podem:
aumentar a expectativa de vida;
aumentar a independncia funcional;
diminuir o risco de cardiopatia, fratura, osteoporose e depresso.
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Observe a tabela a seguir; ela traduz o resultado de um estudo que comparou diversos tipos de interveno e respectiva eficcia.
Tabela 1 Tipos de interveno e respectiva eficcia
Interveno
Nmero de pacientes
tratados para prevenir a
queda
Exerccio
6,9%
14
Viso
4,4%
23
3,1%
32
Exerccio + viso
11,1%
9,9%
10
7,4%
14
14%
Atividade 10
Dona Ana, 79 anos, moradora na rua Acre, n. 2, autnoma, independente, teve
uma queda domiciliar e fratura, mora com a filha Antnia com 46 anos, tabagista, separada h cinco anos de um alcoolista e namorada de Seu Francisco,
residente rua Acre, n. 3.
Voc faz parte da Equipe de Sade da Famlia da Vila Brasil e est fazendo uma
visita domiciliar a esta casa, logo aps Dona Ana sofrer a fratura.
Sndrome da imobilidade
Vamos agora dar incio ao estudo da Sndrome da Imobilidade (SI), que
implica a incapacidade de deslocamento sem o auxlio de terceiros para
os cuidados necessrios vida diria, podendo o paciente estar restrito
a uma cadeira ou ao leito. Caracteriza-se por um conjunto de alteraes que podem ocorrer aps perodo de imobilizao prolongada, os
quais comprometem a qualidade de vida e a independncia. No estgio
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Sistema cardiovascular
Sistema osteoarticular
Osteoporose
Anquilose
Fraturas
Sistema urinrio
Incontinncia
Reteno urinria
Infeces
Sistema muscular
Atrofia
Encurtamento de tendes
Contraturas
Sistema digestrio
Desnutrio
Constipao
Disfagia
Sistema nervoso
Sistema respiratrio
Pneumonia
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Sistema osteoarticular
Anquilose em virtude da falta de mobilidade, reduz-se a circulao de lquido sinovial e nutrientes na cartilagem, que, associada
tendncia de flexo das articulaes, leva a contraturas e reduo
da amplitude de movimentos. Conseqentemente h a proliferao
de fibroblastos e matriz extracelular, dando origem ao pannus, causador de aderncia entre as superfcies intra-articulares. Esse quadro pode ser prevenido com fisioterapia passiva e posicionamento
do paciente no leito.
Osteoporose decorre, principalmente, da ausncia de sustentao do peso e da falta de atividade muscular, mas a reduo da
ingesto de vitamina D e da exposio ao sol tambm contribuem
para o problema. A massa ssea sofre um declnio de aproximadamente 1% a cada semana at o sexto ms. A administrao de
clcio e vitamina D pode reduzir o impacto da imobilidade sobre a
massa ssea.
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Sistema muscular
Perda de unidades motoras excitveis (neurnio motor + fibras
musculares por ele inervadas) intensa no msculo estriado,
ocorrendo principalmente ao nvel da coxa, acarretando grande
perda de fora muscular.
Fuso das fibras colgenas ao se fundirem, tais fibras perdem
sua propriedade elstica, favorecendo as contraturas. A velocidade
com que o msculo encurtado sofre atrofia o dobro daquela que
ocorre no msculo estendido. A fisioterapia o tratamento recomendado para a profilaxia de contraturas e encurtamento.
Sistema cardiovascular
Trombose venosa profunda (TVP) como na velhice h um
estado de maior coagulabilidade e maior incidncia de leses de
parede venosa, a SI contribui com a estase venosa, que o terceiro
fator para se constituir a trade de Virchow, determinante da TVP.
Aproximadamente, 60% dos casos passam despercebidos. A movimentao freqente de membros inferiores a principal medida
usada para a preveno de TVP. Na Figura 13 pode-se observar os
locais mais comuns de formao de trombos.
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Sistema urinrio
Ainda nesta Unidade de
Aprendizagem III, abordaremos a
incontinncia urinria com maior
detalhamento.
Incontinncia Urinria (IU) quase 100% dos pacientes apresentam IU, no havendo medidas profilticas para tal. Assim,
recomenda-se o uso de coletores para os homens e fralda para as
mulheres.
Reteno urinria a ocorrncia de reteno urinria comum
e deve-se principalmente ao uso de anticolinrgicos, fecaloma e
hipertrofia prosttica.
Infeco urinria 40% dos pacientes acamados apresentam
infeco urinria, tendo como fatores predisponentes a incontinncia, pouca ingesto de lquidos, hipoestrogenismo e o uso de fraldas
geritricas. Devemos ter em mente que a bacteriria assintomtica
no requer antibioticoterapia.
Sistema digestrio
Desnutrio na SI mais de 90% dos pacientes apresentam
desnutrio, que se deve, principalmente, a: anorexia, problemas
odontolgicos; uso de sonda, perda do olfato e paladar, m-absoro intestinal, aumento do catabolismo, infeces, entre outros. Ao
exame, verifica-se reduo da gordura subcutnea, da massa muscular, havendo, comumente, desidratao e infiltrado cutneo decorrente de hipoalbuminemia. O tratamento e a preveno dependem
do trabalho da equipe interdisciplinar, envolvendo a avaliao do
mdico, do enfermeiro, da nutricionista e do fonoaudilogo.
Constipao freqente, assim como a ocorrncia de fecaloma
(fezes endurecidas e impactadas no retossigmide), podendo haver
tambm uma falsa diarria, em virtude da eliminao de fezes lquidas, apesar da obstruo, decorrente do excesso de estimulao do
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Sistema nervoso
Delirium inmeras podem ser as causas de delirium no
paciente com SI, incluindo infeces, privao sensorial, constipao e medicamentos. Pode ser prevenido mantendo-se a interao
do paciente com a famlia e a equipe; orientaes para a realidade
com a colocao de relgios e calendrios no local, alm do uso de
rteses (culos, aparelho auditivo).
Depresso freqente em pacientes imobilizados, podendo
ocasionar alteraes de comportamento. No paciente com SI, a
depresso deve ser tratada com frmacos, da mesma forma que em
outras situaes.
Sistema respiratrio
Pneumonia a principal causa de morte na SI. s alteraes
decorrentes do envelhecimento (diminuio do reflexo de tosse, da
elasticidade da parede torcica, da superfcie alveolar e do nmero
de macrfagos alveolares) associam-se os problemas relacionados
imobilidade: reduo da expanso pulmonar por diminuio da
mobilidade diafragmtica, acmulo de lquido nas bases, fechamento de unidades respiratrias e atelectasia. Quando h refluxo
do contedo gastroesofgico para as vias respiratrias, ocorre a
pneumonia por broncoaspirao. A preveno de pneumonia deve
incluir medidas como:
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Incontinncia esfincteriana
Incontinncia urinria
Iniciaremos este estudo com um caso clnico:
Dona Safira, 82 anos, pesando 54 kg, me de quatro filhos, mora na rua
Bahia, n. 20. Portadora de diabetes, hipertenso e depresso, estava em
uso de diurtico, hipoglicemiante e antidepressivo inibidor de recaptao de serotonina. Era ativa, independente, participava de um grupo
de ginstica para terceira idade e morava com a filha e os netos. H
sete meses iniciou um quadro de vrios despertares noturnos para ir
ao banheiro (cerca de quatro vezes durante seis horas de sono) e apresentou um episdio de perda urinria espontnea durante a ginstica.
Apesar de constrangida, retornou aula na semana seguinte, quando
ocorreu novo episdio. Resolveu no ir mais ginstica e despediu-se
do grupo, dando a desculpa de que estava com crise de artrose. Em
casa conversou com a filha e disse que no iria mais s aulas, pois estava
se cansando muito. A filha levou-a a um cardiologista, pensando que o
corao estava fraco. Durante a consulta, Dona Safira no contou ao
mdico o que estava acontecendo e ele tambm no perguntou sobre
este assunto. Logo viu-se que o corao estava bom, mas, mesmo assim,
ela no retornou mais ao grupo. As perdas urinrias passaram a ser mais
freqentes e Dona Safira j no saa mais de casa, nem para fazer compras, o que ela adorava. Afastou-se das amigas e nunca mais foi ao baile
da terceira idade aos sbados. Passou, ento, a ver televiso no quarto
e pouco comparecia mesa para as refeies com a famlia, antes um
ato sagrado. Apresentou trs episdios de queda ao ir ao banheiro. Em
apenas sete meses, Dona Safira encontrava-se mais esquecida, falando
pouco, mais confusa que de costume e muito deprimida. At que um
determinado dia sua casa foi visitada pela Equipe de Sade da Famlia
que estava iniciando um programa naquela rea.
Iniciaremos o estudo sobre a incontinncia numa abordagem geritricogerontolgica.
Definio
Existem algumas definies, pouco diferentes entre si, porm importante que sejam citadas para identificarmos corretamente o que o
paciente nos informa. So estas:
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Epidemiologia
A estimativa ser dada em prevalncia (nmero de casos da doena/
populao). Cerca de 50% dos idosos que vivem em ILPI tm algum
grau de incontinncia urinria. J entre os idosos que vivem na comunidade, um tero das mulheres e menos que um quarto dos homens so
acometidos por algum grau de incontinncia. A prevalncia aumenta
com a idade (JULIE; GAMACK, 2004).
H uma correlao entre cognio e incontinncia, pois 75% dos idosos
com incontinncia urinria apresentam alteraes cognitivas.
Fisiologia da mico
O sistema urinrio possui duas funes: armazenar e eliminar a urina.
Quando h um aumento de volume urinrio, e conseqentemente de
presso dentro da bexiga, origina-se a urgncia da mico (ato de urinar). A mico um ato voluntrio (depende da vontade), porm h a
fase involuntria. Nesta fase, o msculo detrusor, que compe o assoalho
da bexiga, contrai e o esfncter uretral externo relaxa, deixando a urina
passar. Este mecanismo controlado: pelo centro inibitrio da mico,
no crtex cerebral; pelo centro pontino da mico, no tronco cerebral;
pelo centro sacral, que so fibras nervosas da medula. Os ncleos da
base, hipotlamo e o cerebelo tambm exercem influncia na mico.
O centro inibitrio da mico tem o papel de inibir as contraes do
msculo detrusor. J o centro pontino da mico coordena os estmulos
excitatrios e inibitrios. Estas ordens so transmitidas bexiga atravs
das fibras nervosas da medula at o plexo sacral (centro sacral). Ento,
vamos descrever alguns problemas que afetam estas estruturas e, conseqentemente, podem ser responsveis pela incontinncia.
A atrofia cortical da idade ou um processo de demncia podem afetar o centro inibitrio no crtex, diminuindo, assim, sua ao inibitria sobre as contraes do detrusor. Origina-se, ento, a urgeincontinncia, a hiperatividade
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do detrusor (mesmo pouca quantidade de urina pode estimular a contrao deste msculo). Outros problemas, como Acidente Vascular Cerebral e Traumatismo Craniano Enceflico podem causar incontinncia.
Doenas como Parkinson, que afeta os ncleos da base, podem resultar
em hiperatividade do detrusor, ou seja, contraes no inibidas pelos
centros regulatrios. O hipotlamo est relacionado ao incio da mico
e o cerebelo participa da coordenao da atividade motora do esfncter
externo, da musculatura do assoalho plvico (regio genital) e, possivelmente, do detrusor, a fim de inibir as contraes. Qualquer condio que
afete estas estruturas poder resultar em incontinncia. Outras doenas
podem afetar as fibras nervosas que seguem da medula at a bexiga,
como o diabetes ou a neuropatia perifrica por outra causa.
O traumatismo raquimedular (TRM), na coluna, lesa as fibras de forma
que no h mais passagem dos impulsos nervosos, no havendo mais
contrao do detrusor. H, ento, reteno urinria: a chamada bexiga
hipoativa. Segue um modelo esquemtico das estruturas anatmicas
envolvidas na mico.
243
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Classificao
Incontinncia de urgncia ou bexiga hiperativa
Incontinncia de esforo
Incontinncia por transbordamento
Incontinncia funcional
Incontinncia mista
244
245
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
247
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Avaliao clnica
A avaliao consiste de anamnese, exame fsico e anlise da urina. Caso
haja necessidade, pode ser feita a medida do resduo ps-miccional. Esta
aferio pode ser rpida e simples por meio de mtodos pouco complexos, como ultrassonografia ps-miccional e colocao de um cateter
atravs da uretra e verificao da sada de urina. Em casos mais complexos ser necessrio o teste de urodinmica.
Anamnese
Deve-se investigar toda a histria da incontinncia e seu impacto social.
Quando comeou, intermitente ou contnua, ocorre durante o dia ou
noite, a caminho do banheiro e/ou durante o esforo. Verifica-se a
existncia de polaciria (aumento da freqncia miccional), estrangria
(dor mico), enurese (perda involuntria de urina dormindo), intervalo entre as mices, sensao de esvaziamento insuficiente e caractersticas do jato. Informaes adicionais a respeito de constipao intestinal e acesso ao banheiro so importantes. Histria de cirurgias prvias,
quais e qual a relao temporal com os sintomas pode ser til. Investigar doenas neurolgicas, especialmente: Acidente Vascular Cerebral
(AVC), Parkinson e demncia. Finalmente, imperativo saber sobre uso
de medicamentos, investigar a automedicao e a relao destes com a
incontinncia. A investigao da incontinncia noite deve levar em
considerao condies como:
consumo excessivo de lquidos noite,
insuficincia cardaca;
insuficincia venosa.
O impacto social da incontinncia urinria extremamente relevante.
Representa um importante estigma social, capaz de causar restrio das
atividades sociais, isolamento e depresso. Alm disso, constitui-se na
segunda causa de institucionalizao nos Estados Unidos.
Exame fsico
O exame convencional deve ser acrescido de um cuidado maior em:
Exame abdominal identificar globo vesical palpvel ps-mico, massas ou cirurgias.
248
Tratamento
Devemos considerar que o tratamento da incontinncia no padronizado e, sim, personalizado para cada caso e cada paciente, principalmente nas orientaes. A causa deve ser encontrada, pois s assim teremos chance de sucesso teraputico. Ento, tratar as causas reversveis de
incontinncia como infeco por meio de uso de antibiticos, atrofia
genital atenuada com estrognio tpico e impactao fecal resolvida com
uso de enemas e laxativos pode aliviar os sintomas do paciente rapidamente. Identificar e tratar o delirium, outra causa reversvel, tentar diminuir a restrio no leito, tambm faz parte desta abordagem. O aumento
de diurese noite, seja por aumento de consumo de lquidos ou por
doena, como insuficincia cardaca, deve ser investigado. As condies
psquicas devem ser elucidadas para que no interfiram na mico. Por
249
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Importante: o alfabloqueador
deve ser usado com cautela,
pois provoca hipotenso
postural no idoso,
principalmente quando usado
em associao com outros
anti-hipertensivos.
Incontinncia por sobrefluxo aps descartar as causas reversveis, como impactao fecal
Medicamentos deve-se avaliar:
- obstruo de sada por estenose de uretra ou prstata considerar cirurgia;
- alterao do detrusor e esfncter, usar alfabloqueador (facilita
sada pela uretra).
Tratamento cirrgico
Tipos de cirurgia para incontinncia de esforo:
Injeo periuretral de colgeno;
Suspenso transvaginal por agulha;
Colpossuspenso retropbica (suspender o tero);
Colocao de faixas pubovaginais de suporte (slings) elevam
a uretra, restaurando seu ngulo com a bexiga;
Prtese esfincteriana.
251
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Para refletir
Voc foi apresentado a um grande problema geritrico e
gerontolgico, responsvel por perda da qualidade de vida.
Os profissionais da sade devem estar aptos a reconhecer o problema.
O paciente incontinente pode se beneficiar de vrias intervenes,
farmacolgicas ou no. Por isso to importante agirmos.
Atividade 12
1. Qual a causa da incontinncia urinria mais comum no idoso? Justifique.
2. Quais as causas reversveis de incontinncia urinria?
3. Qual o papel da urodinmica na avaliao da incontinncia urinria?
4. Analisando o caso de Dona Safira, moradora da rua Bahia, 20, responda:
a) Quais os fatores que contribuem para sua incontinncia urinria?
b) Qual a melhor abordagem diagnstica e teraputica para ela?
c) Quais os problemas sociais e psicolgicos enfrentados por ela?
5. Analisando o caso de Dona Angela, 65 anos, moradora da rua Mato Grosso,
n. 6, que teve um quadro de Acidente Vascular Cerebral (AVC) h trs anos,
apresenta dificuldade de locomoo e incontinncia urinria, cuidada pelo
marido, Seu Firmino, 70 anos, portador de diabetes, responda:
a) Das condies patolgicas da Dona Angela, qual a principal responsvel
pelo quadro de incontinncia urinria? Justifique.
b) H alguma outra condio coadjuvante na incontinncia?
c) Qual abordagem teraputica deve ser feita?
Incontinncia fecal
Agora conversaremos sobre problemas que afetam o funcionamento
intestinal. Preste ateno neste caso clnico bem curtinho.
252
Atividade 13
Dona Dora, 70 anos, moradora da rua Rio de Janeiro, n. 10, est acamada h
quatro anos, depois de um Acidente Vascular Cerebral (AVC). H 10 dias est
com quadro de fezes muito lquidas, aumento do volume abdominal, com dor, e
reteno urinria h trs dias. Dr. Jos Luiz foi chamado em casa e, ao examinar
a paciente, foi peremptrio: Ela est com priso de ventre e a reteno urinria
e devido impactao das fezes que impede a defecao.
Responda:
a) Comente o diagnstico proposto. Justifique.
b) Opine sobre uma possvel soluo para o problema encontrado.
c) Como prevenir esse problema?
Envie ao tutor.
Vrias transformaes acontecem no intestino durante o envelhecimento, como o aumento da prevalncia da constipao, neoplasia e
doena diverticular. H alterao da inervao e da musculatura, propiciando hipotonia e diminuio dos movimentos que impulsionam o
bolo fecal.
O que acontece com Dona Dora a chamada diarria paradoxal. Este
nome se deve ocorrncia de sada de muco pelo nus, muitas vezes
confundido com fezes lquidas. Este muco produzido pelo intestino
na tentativa de empurrar as fezes impactadas. O no reconhecimento
desta situao faz com que o paciente seja tratado, erroneamente, para
um quadro diarrico. O que piora ainda mais seu quadro clnico.
O tratamento deve ser feito com uso de enemas, catrticos e, ainda, com
outros laxativos, como as fibras e a ingesto adequada de lquidos.
J a incontinncia fecal verdadeira tambm aumenta com a idade; a
principal estrutura envolvida o esfncter anal externo. Vrias situaes
contribuem para a sua ocorrncia, como o AVC, a neuropatia perifrica
(principalmente a do diabetes) e o declnio cognitivo.
Estas alteraes trazem repercusses pessoais e sociais to ou mais graves
que a incontinncia urinria, devendo ser adequadamente abordadas.
253
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Para refletir
1. Por que tantos idosos apresentaram reaes adversas a medicamentos?
2. O que poderia ser feito para que o nmero de internaes
decorrentes de reaes adversas a medicamentos fosse reduzido?
Farmacologia
Para que um frmaco provoque o efeito desejado, necessrio que atinja
concentraes adequadas nos locais de ao, o que depende da dose
administrada, da velocidade e magnitude de absoro, da distribuio
nos tecidos, da biotransformao e da excreo.
Nenhuma generalizao pode ser feita com relao s modificaes na
farmacodinmica (associao do frmaco ao receptor), porque a resposta
254
Farmacocintica
Absoro
A absoro de frmacos sofre poucas alteraes com a idade e as modificaes encontradas no se manifestam universalmente. Uma diminuio da secreo de cido clordrico, com aumento do pH, pode acarretar
diminuio da absoro de certas substncias, como ferro e cetoconazol.
A reduo da motilidade gastrintestinal prolonga o tempo de esvaziamento gstrico.
A utilizao da via sublingual evita a primeira passagem de frmacos
pelo fgado e pode ser til para o uso de medicamentos atuantes no
sistema cardiovascular e nervoso.
Distribuio
As modificaes na composio corporal acarretam aumento do tecido
adiposo com a idade (15% para 30% do peso entre os 25 e 75 anos),
elevando o volume de distribuio das drogas lipossolveis, como benzodiazepnicos e propranolol. Conseqentemente, tais substncias so
liberadas mais lentamente, havendo aumento da sua meia-vida plasmtica. Nesse mesmo perodo de tempo, a massa tissular total sofre uma
reduo de 30%, devendo-se tal perda, principalmente, atrofia da
musculatura esqueltica.
O contedo de gua intracelular tambm se reduz, sendo 20% menor em
septuagenrios, ocasionando diminuio do volume de distribuio de
substncias hidrossolveis. A maior concentrao plasmtica aumenta o
risco de reaes adversas. Exemplos de frmacos hidrossolveis so os
diurticos e digitlicos.
255
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
O envelhecimento tambm ocasiona diminuio das protenas plasmticas em torno de 20%, reduzindo, assim, sua ligao com as drogas.
Uma vez que as protenas se ligam aos frmacos para mant-los inativos, a diminuio das mesmas acarreta uma maior frao de droga
livre no plasma, possibilitando uma maior concentrao nos receptores
teciduais. Anticoagulantes, antiinflamatrios no hormonais (AINH) e
sulfonilurias circulam ligados s protenas e atingem maior frao livre
com a idade.
Assim, vemos que as alteraes da composio corporal decorrentes da
idade impem a modificao da posologia da maioria dos medicamentos
administrados aos idosos.
Metabolismo
O fgado o rgo responsvel pela biotransformao dos medicamentos. Alm da reduo do volume (20% entre 20 e 80 anos de idade),
h um decrscimo de fluxo sangneo com a idade, levando menor
depurao dos medicamentos dependentes de fluxo, como propranolol e
nifedipina. A primeira fase da biotransformao (fase I) envolve reaes
qumicas que tm a participao de enzimas de um conjunto denominado Citocromo P450. Nesta etapa, os medicamentos so transformados
em metablitos ativos ou inativos para, em seguida (fase II), ligarem-se
a substratos endgenos e serem excretados pelas fezes ou pela urina. As
reaes da fase I esto diminudas no envelhecimento, possibilitando o
surgimento de interaes medicamentosas e modificao da meia-vida
de diversos frmacos, como veremos adiante.
Excreo
A reserva funcional do sistema gnito-urinrio declina com a idade,
havendo uma reduo da filtrao glomerular em torno de 40% por volta
dos 70 anos. A capacidade de concentrao urinria tambm decresce.
Assim, medicamentos de excreo renal, como digoxina, ltio, furosemida e outros, tm suas meias-vidas aumentadas no idoso. E como h
uma diminuio simultnea da massa muscular esqueltica, a creatinina
srica deixa de ser um bom indicador da funo renal. Nestes casos,
lana-se mo de frmulas, como a de Cockroft & Gault:
(140 idade) x peso(kg)
72 x creatinina srica (mg/dl)
Observao: Para mulheres, multiplicar o valor final por 0,85.
256
Atividade 14
Calcule a depurao de creatinina de Dona Safira, moradora da rua Bahia, n. 20,
que apresenta creatinina plasmtica de 1,8mg/dl.
Farmacodinmica
A farmacodinmica se relaciona aos efeitos do frmaco no seu receptor,
levando em considerao a intensidade e a durao do efeito de uma
determinada concentrao do frmaco no local.
Ao contrrio das alteraes farmacocinticas no envelhecimento, j bem
conhecidas, a farmacodinmica ainda necessita de estudos. Sabe-se que
as alteraes nos receptores surgem mais tarde, por volta dos 70 anos,
explicando diferenas nas reaes adversas a medicamentos, como benzodiazepnicos, por exemplo.
257
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Iatrogenia
Reaes adversas a medicamentos (RAM)
Foto 5 Iatrogenia
Interaes medicamentosas
Quando dois ou mais medicamentos so administrados, pode ocorrer
uma indiferena farmacolgica, ou seja, cada um acarreta os efeitos
desejados, sem qualquer interao entre ambos. Por outro lado, quando
eles interagem, a ao de um interfere com os efeitos do outro, podendo
haver sinergismo, caso em que h potencializao, ou antagonismo
quando um prejudica a ao do outro. Isto ocorre nas seguintes situaes:
competio de dois frmacos pelo mesmo receptor;
um provoca retardo na absoro do outro (exemplo: anticolinrgicos retardam a absoro de outros medicamentos quando
administrados simultaneamente);
um pode acarretar deslocamento do outro em sua ligao com
a albumina;
interferncia com a biotransformao (por induo ou inibio
enzimtica).
258
Inibidor
Indutor
Benzodiazepnicos
Antifngicos (fluconazol,
cetoconazol)
Anticonvulsivantes
(carbamazepina, fenobarbital,
fenitona)
Bloqueadores de canais
clcio (anlodipina, diltiazem,
nifedipina)
Antibiticos (claritromicina,
metronidazol, norfloxacina)
Rifampicina
Antidepressivos (ISRS)
Losartan
Omeprazol
Atividade 15
Agora veja a seguinte situao: Dona Ana, moradora da rua Acre, n. 2, tem 79
anos, trata-se regularmente com anlodipina, na dose de 5mg, duas vezes ao dia.
Ela vem consulta com um quadro de infeco do trato urinrio e o mdico,
acertadamente, prescreve-lhe norfloxacina 400mg, duas vezes ao dia, baseado no antibiograma. No terceiro dia de tratamento com o antibitico, ela sofre
uma queda e os familiares relatam a voc que, naquele momento, a sua presso
estava baixa. Que tipo de interao pode ter ocorrido? Justifique.
Envie para o tutor.
259
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Polifarmcia
Foto 6 Idoso separando sua medicao
260
Adeso
Foto 7 Adeso
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
262
Antidepressivos
Anti-hipertensivos
Antiarrtimicos
Carisoprodol
Pode provocar sedao, fraqueza, confuso mental (ao anticolinrgica). Sua ao no idoso
questionvel.
(Miocitalgan, Beserol, Dorilax, Tandrilax, Mioflex)
Fenilbutazona
Butazolidina
Indometacina
Apresenta maior risco de toxicidade para o SNC e gastrotoxicidade elevada, devendo ser
evitado em idosos. A preferncia deve ser pelos analgsicos (paracetamol) ou AINE com
baixo grau de gastrotoxidade (nimesulida, ibrupofen, etc).
Propoxifeno
Oferece pouca vantagem quando comparado com paracetamol e apresenta toxicidade para
o SNC e corao pelo acmulo de metablitos txicos. Pode causar constipao intestinal,
desequilbrio, depresso do sistema nervoso central e declnio cognitivo.
Meperidina
Relaxantes
musculares
So drogas pouco toleradas por idosos. Podem provocar hipotenso ortosttica, depresso
do SNC e ao anticolinrgica.
Orfenadrina,(Dorflex) Carisoprodol (Beserol, Tandrilax,Mioflex, Miocitalgan,Dorilax)
Amitriptilina
Fluoxetina
Metildopa
Aldomet
Nifedipina de curta
ao
Adalat 10mg
Reserpina
Amiodarona
Disopiramida
Anti-histamnicos
Difenidramina (Pulmotosse, Benedryl,
Notuss), hidroxizina, ciproheptadina,
prometazina (Fenergan), dexclorfeniramina
(Polaramine), clorfeniramina (Descon,
Benegrip)
263
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Antipsicticos
Barbitricos
Sua utilizao como droga hipntico-sedativa tem declinado com o aparecimento dos
benzodiazepnicos. No tem seletividade pelo SNC, risco maior de abuso e droga-adio
e maior risco de interao medicamentosa (lcool, anti-histamnicos, IMAO), maior
metabolizao da vitamina D (osteoporose) e K (sangramento). Maior risco de efeito
paradoxical (excitao) e reaes de hipersensibilidade. A toxicidade do fenobarbital
menor.
Benzodiazepnicos
Curta ao
Alprazolam (acima de
2mg)
Lorazepam (acima de
3mg)
Longa ao
Diazepam
Limbitrol (diazepam
+ amitriptilina)
Flurazepam
Dalmadorm
Apresentam meia-vida prolongada no idoso (> 5dias), podendo causar sedao, ataxia,
quedas e confuso mental. Recomenda-se o uso de benzodiazepnicos de curta ao
(Lorazepam, Alprazolam), se for o caso.
Biperideno
Akineton
Clordiazepxido
Apesentam meia-vida prolongada no idoso (> 5dias), podendo causar sedao, ataxia,
quedas e confuso mental.
Cimetidina
Clorpropamida
Meia vida prolongada no idoso (> 3 dias), podendo provocar hipoglicemia prolongada e
secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (SIHAD).
Clorpromazina
(Amplictil)
Codergocrina
(Hydergine)
No apresenta nenhum efeito comprovado nas funes cognitivas, assim como outros
vasodilatadores cerebrais.
Digoxina
Dipiridamol de curta ao
264
A dose de sulfato ferroso raramente deve exceder 325mg/dia. A sua absoro limitada e
pode provocar constipao intestinal e inapetncia.
Laxativos estimulantes
Bisacodil (Dulcolax), cscara sagrada etc.
Pentoxifilina
Ticlopidina
265
ENVELHECIMENTO
SADE
DA
PESSOA IDOSA
Atividade 17
Agora leia o caso clnico da Dona Cristina, 82 anos, moradora da rua Maranho,
n. 3, e responda s perguntas, propondo alternativas, caso discorde das condutas adotadas por aqueles profissionais.
A paciente apresenta um quadro de rigidez, bradicinesia e tremor de repouso,
sugestivos de parkinsonismo.
1. Existe algum medicamento em sua prescrio que possa ser associado a tal
quadro? Neste caso, qual a conduta?
2. Dentre os medicamentos prescritos para esta senhora, quais so considerados
imprprios para idosos e que deveriam ser substitudos?
3. Considere a incontinncia urinria e verifique se h possibilidade de modificao no esquema medicamentoso a fim de minimizar o problema.
4. Dentre as drogas prescritas, quais as que poderiam ser substitudas a fim de
se tratar a hipotenso postural dessa paciente?
5. Por que a clorpropamida no a melhor escolha para o tratamento do diabetes da Dona Cristina?
Envie para o tutor.
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ENVELHECIMENTO
SADE
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PESSOA IDOSA
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