Las pruebas de ADN del VPH para la deteccin adyuvante con la citologa o como una

prueba independiente
Numerosos grandes estudios de deteccin del VPH se han publicado y han abarcado
una amplia gama de agrupaciones geogrficas, tnicas y socioeconmicas, que
representa muchas de las principales poblaciones de todo el mundo.
Los estudios aqu considerados variaban ampliamente de 1 365 mujeres en Ciudad del
Cabo Africa a 20 810 mujeres en Portland Oregon. En general, los estudios incluyen
ms de 77 000 mujeres y ms de 1 000 casos de CIN 2/3 en cuatro continentes y 11
pases. Hubo poca diferencia en el desempeo de las pruebas si histolgicamente
diagnosticados CIN 2/3 o CIN 3 fue la referencia, excepto en el estudio de Seattle (Tabla
III), lo que sugiere que en general hubo baja clasificacin errnea entre CIN 1 y CIN 2.
La prevalencia de CIN 2/3 variado ampliamente (como era de esperar dada la
configuracin de estudio) y abarc toda la gama de poblaciones de alto riesgo no
controlados, como la provincia de Shanxi China (CIN 2/3 prevalencia de 4.3%) a las
poblaciones de riesgo mucho ms bajos tales como el Reino Unido (CIN 2/3 prevalencia
de 1,2%). Como era de esperar, la prevalencia de CIN 3 fue menor, pero exhibi una
tendencia similar a los datos CIN 2/3 con respecto a las diferentes poblaciones.
Es evidente de la Tabla III que las pruebas de ADN de VPH por HC2 tuvo una
sensibilidad ms alta (en algunos casos mucho mayor) que la citologa. Por ejemplo, en
el estudio de Reims Francia, las pruebas de ADN HPV 28 HC2 detectado 100% de CIN
2/3 en comparacin con 58% para la prueba de Papanicolaou convencional (un
aumento del 72% para el ADN HPV) y 84% para la prueba ThinPrep ( un aumento del
19% para el ADN VPH). Diferencias similares o superiores entre las pruebas de ADN del
VPH y la citologa se observaron en los estudios de Terranova Canad, 29 de Seattle,
Washington, 26 de Morelos, Mxico, 30 y Hannover-Tubinga Alemania, 31 mientras que
en los otros estudios de la mejora en el ADN del VPH sensibilidad relativa al
Papanicolaou prueba fue algo menos. No haba ni un solo estudio en el que la
sensibilidad de la prueba de Papanicolaou igual o super la sensibilidad de la prueba
de ADN del VPH. Las mismas observaciones se pueden hacer para los VPN; los ADN
VAN VPH superaron los VPN de prueba de Papanicolaou en todos los estudios.
Los valores de especificidad de la prueba de ADN HPV HC2 eran generalmente
inferiores a los valores de especificidad de la prueba de Papanicolaou, excepto en el
estudio Shanxi, donde la especificidad de ADN del VPH fue ms alta que la
especificidad de la prueba ThinPrep. Los PPVs de la prueba de Papanicolaou fueron en
general un poco ms altos que los PPVs para la prueba de ADN del VPH. VPP de la
prueba de Papanicolaou fue mayor en los estudios de Londres, de Reims, de Ciudad del
Cabo, y Hannover y excepcionalmente alta en Morelos, mientras que el VPH PPV fue
mayor en los estudios de Seattle, de Terranova, Guanacaste, y Shanxi. Para la mayora
de los estudios de la sensibilidad de la prueba de Papanicolaou y la prueba de ADN HPV
HC2 combinado fueron superiores a cualquiera de las pruebas. En contraste, las
especificidades de las pruebas combinadas fueron inferiores a las especificidades para
cualquiera de las otras pero, en la mayora de estas combinaciones, los descensos de
especificidad eran pequeas, del orden de unos pocos por ciento. Los PPVs de la
persona o de las pruebas combinadas fueron muy similares en algunos estudios y la
disminucin de la combinacin en otros. Como era de esperar, los VPN de ADN de VPH
en combinacin con la prueba de Papanicolaou fueron ms altos y en unos pocos
estudios fueron 100%. La Tabla IV muestra los datos de los tres estudios de PCR. La
sensibilidad de la prueba de Papanicolaou en Jena Alemania fue slo el 20% en
comparacin con la sensibilidad de la prueba del ADN del VPH, que era 89% 0,33 Sin

embargo, en este estudio la prueba de Papanicolaou tena una especificidad del 99% en
comparacin con 94 % para la prueba de ADN del VPH PCR. En el estudio de Seattle, de
la prueba PCR tuvo una sensibilidad del 88% para CIN 3, en comparacin con 61% para
la prueba de Papanicolaou ThinPrep. En las mujeres mayores de 30 aos la prueba de
PCR detecta el 80% de CIN 3 en comparacin con 50% para la prueba de Papanicolaou
ThinPrep. En contraste con el estudio de Jena, la especificidad de la prueba de VPH ADN
PCR y la prueba de Papanicolaou ThinPrep en el estudio Seattle fueron similares.
El estudio PCR de Dinamarca, era longitudinal y presenta la sensibilidad de la prueba
de PCR para CIN 2/3 como 93%. Una contribucin clave de este estudio fue el riesgo
estimado de CIN 2/3 en mujeres que eran citolgicamente normal, con VPH ADN
positivos al inicio del estudio y con seguimiento durante dos aos. Los odds ratios para
CIN 2/3 eran 692 para la persistencia de cualquier tipo de VPH de alto riesgo y 813 para
la persistencia del mismo tipo de VPH de alto riesgo en comparacin con el grupo de
referencia de mujeres que fueron negativos para ADN de VPH en ambos momentos.
En su conjunto, los estudios indican que la sensibilidad de la prueba de ADN del VPH
para CIN 2/3 o CIN 3 eran comparables para HC2 y PCR con un rango de 63% a 100%
con una mediana de aproximadamente el 92%. En comparacin, la sensibilidad de la
prueba de Papanicolaou convencional vari de 20% a 86% con un valor medio de
aproximadamente 59%. La sensibilidad de la citologa lquida ThinPrep cay entre 38%
y 94%. El estudio de Portland fue un estudio longitudinal de 10 aos de la historia
natural del VPH que proporcion datos sobre el riesgo de futuras CIN 3 en mujeres
citolgicamente normales infectadas por el VPH. El protocolo del estudio y los datos se
han descrito ampliamente en varios publicationes.
En resumen, el 1 de abril de 1989, y 02 de noviembre 1990, 23 702 mujeres se
inscribieron en las clnicas de Kaiser Permanente en Portland, Oregn. Los participantes
proporcionaron una prueba de lnea de base de Papanicolaou convencional y una
muestra de lavado cervicovaginal para la prueba de ADN del VPH. Un pequeo
porcentaje de mujeres que fueron excluidos por diversas razones triviales y los
restantes 20 810 mujeres se dividieron en varios grupos para su posterior anlisis. Se
estudiaron varias preguntas relacionadas con la prueba de rendimiento, incluyendo: a)
la capacidad del ADN del VPH lnea de base y de Papanicolaou prueba para identificar a
las mujeres con diagnstico de CIN 3 durante la duracin de 10 aos del estudio, b) el
riesgo relativo para el futuro CIN 3 en el subconjunto de las mujeres que eran
citolgicamente normales al inicio del estudio en funcin de la positividad de ADN del
VPH, y c) el riesgo relativo de CIN 3 en mujeres con ADN del VPH y la prueba de
Papanicolaou con resultado negativo al inicio del estudio, en comparacin con las
mujeres que tenan tres pruebas normales de seguimiento de Papanicolaou
independientemente del estado de VPH.
Resultados de la prueba de ADN del VPH no se utilizaron para cualquier aspecto de la
gestin clnica o el seguimiento de las mujeres. La cohorte fue seguida durante un
mximo de 122 meses de cribado citolgico estndar. No hubo diferencias importantes
en las caractersticas de seguimiento de ADN del VPH-positivo frente ADN-VPH
negativo. Ciento setenta y un casos de CIN 3 se detectaron de forma acumulativa
durante el periodo de seguimiento.
Tabla V muestra los riesgos relativos de CIN 3 segn la prueba de Papanicolaou o
estado de la prueba combinada, determinada mediante tcnicas de estimacin de
mxima verosimilitud. La Figura 3 muestra la tendencia secular de CIN 3 como
diagnstico durante el seguimiento segn la positividad inicial de la prueba de
Papanicolaou en una corte de ASC por Estados Unidos, por el ADN del VPH solo, o por

una combinacin de las dos pruebas. Conceptualmente los grupos pueden ser vistos
como estratificaciones de riesgo basado en la prueba inicial de Papanicolaou, el ADN
del VPH inicial, o bien prueba positiva como una combinacin, con el porcentaje de los
3s CIN que emanaban de cada grupo traza en funcin del tiempo. Por lo tanto, el 33%
de los acumulativos CIN 3 casos durante los 10 aos tuvo una prueba de Papanicolaou
positivo al inicio del estudio. En comparacin el 64% de CIN 3 pacientes fueron VPH
ADN positivos al inicio del estudio y el 69% de CIN 3 pacientes fueron positivos para
cualquiera de Papanicolaou o ADN del VPH o ambas pruebas al inicio del estudio.
Ochenta y seis por ciento (95% IC = 80,3-92,6%) de CIN 3 pacientes diagnosticados
durante los primeros 45 meses fueron positivos por cualquiera de las pruebas de ADN
de Papanicolaou o VPH o ambos a baseline.18 Otro estudio longitudinal reciente de
Bory et al38 es consistente con las observaciones del estudio16 Copenhague y el
Portland study.18 Se inform que el 7,7% (51/659) de las mujeres inicialmente positivos
para el ADN del VPH al inicio del estudio y el 21,2% (51/241) de las mujeres que fueron
persistentemente positivos para el VPH oncognico tipos de ADN por HC2 fueron
diagnosticadas con CIN 2/3 en la histologa dentro de 36 meses, en comparacin con
slo el 0,08% (2/2432) de las mujeres inicialmente VPH negativos.
Los avances en la deteccin de ADN de VPH
HC2 emplea sondas de ARN que se hibridan con el ADN diana. Captura y detecta los
hbridos resultantes ADN-ARN que se consiguen mediante anticuerpos frente a ADNARN inmovilizadas sobre la superficie de una microplaca de 96 pocillos. Anticuerpos
monoclonales ADN-ARN anti-A continuacin, marcados con fosfatasa alcalina se hacen
reaccionar con los hbridos inmovilizados y la placa se lava. Esto es seguido por la
incubacin de las enzimas unidas con el compuesto quimioluminiscente CDP-Star
(Tropix PE, Bedford, Mass, EE.UU.). La desfosforilacin del sustrato produce luz en una
reaccin de resplandor que se mide por un luminmetro. Las lecturas se transfieren
directamente a un programa de software donde se analizan los resultados y el nmero
de hbridos inmovilizados se pueden cuantificar. Un nuevo formato de captura de
hbridos, Hybrid Capture 3, se ha inventado y desarrollado especficamente para
satisfacer la necesidad de la deteccin y discriminacin de cido nucleico altamente
homloga targets. La especificidad de HC3 se logra mediante el uso de oligonucletidos
de captura con biotina a la rpida, sensible y especfica hibridar con regiones de
secuencias nicas dentro de la meta deseada e inmovilizar el objetivo a una superficie
streptavidincoated. La seal es generada por sondas de ARN que hibridan con otras
regiones del objetivo. HC3 proporciona un mtodo altamente selectivo y sensible y
elimina el problema de la sonda de ARN reactividad cruzada observada con HC2. Para
un usuario el formato de ensayo HC3 es indistinguible de la prueba HC2. HC3 se ha
aplicado a la tipificacin especfica y la deteccin de HPV y es capaz de discriminar los
tipos de VPH altamente relacionados, tales como VPH 18, 45 o VPH 16, 31, 35. Ambos
HC2 y HC3 funcionan de manera similar en la deteccin de la diana HPV cierto. Sin
embargo, la deteccin de reaccin cruzada de otros tipos de VPH relacionados ha sido
prcticamente eliminado en HC3. La prueba HC3 HPV se puede utilizar para detectar,
diferenciar y cuantificar con precisin los tipos de VPH a partir de muestras que
contienen una mezcla de virus del papiloma humano en varios concentrations. Una
plataforma robtica automatizada para Hybrid Capture llama el sistema de captura
rpida (RCS) ha sido desarrollado para gran volumen de pruebas de laboratorio. RCS
es un procesador de microplacas de 96 pocillos robtico integrar el manejo de lquidos
y la placa, incubaciones, sacudiendo y lavado directamente de tubos primarios con
cdigo de barras. Desnaturalizacin a granel de las muestras se realiza directamente
en los tubos de recoleccin de muestras, utilizando un conjunto de encargo del estante,
un vrtice estante multi-tubo y un bao de agua a 65 C. Despus de esta etapa de
desnaturalizacin, las muestras se colocan en la plataforma RCS. Placas procesadas son

transferidos a la DML 2.000 luminmetro para la deteccin y el anlisis de la

utilizacin de software personalizado. El protocolo RCS ofrece ms de 3,5 horas de
tiempo de manos libres continua al usuario durante una carrera. La aplicacin
semiautomtico permite que un solo usuario con un solo RCS, el empleo de una versin
mejorada del HC2, para poner a prueba 352 muestras (4 microplacas) en un turno de 8
horas.
La combinacin de las pruebas de ADN del VPH y nuevos marcadores
Ha habido crticas a la utilizacin de la prueba del VPH para la deteccin de rutina
porque la mayora de las infecciones no progresan a cncer y por lo tanto existe el
peligro de las intervenciones excesivas y costosas y consecuencias psicolgicas
negativas para los pacientes. Estas crticas tienden a asumir que las pruebas de VPH se
llevarn a cabo de forma indiscriminada por los mdicos desinformados. Esto no slo es
poco probable y no es compatible con experiencia reciente en ASC-US triage pero
tambin puede ser fcilmente minimizada por una educacin adecuada sobre el uso de
ensayo apropiado. Sin embargo, hay fuertes argumentos a favor de restringir el uso de
la deteccin del VPH a las mujeres por encima de la edad a la que el VPH se sigue
comportando como una ETS y concentrarse en aquellos en los que se ha hecho
persistente y tiene las caractersticas de un carcingeno. La mejor edad de corte sigue
siendo objeto de debate, pero se siente estar en el rango de 25 a 35 aos. Sin
embargo, incluso con esta estratificacin edad hay una necesidad de una mejora
adicional en la especificidad de las pruebas de VPH. El uso de nuevos marcadores se
propone como una forma ms para estratificar a las mujeres VPH positivas en los
grupos de riesgo que pueden ser gestionados por los algoritmos alternativos. Puede ser
posible estratificar sobre la base de E6 y / o niveles de expresin E7 aunque los datos
clnicos directos en apoyo de esta estrategia se carece actualmente. Algunos han
sugerido que los marcadores de protenas novedosas tales como p16, MCM5, EGFR,
varias ciclinas, etc, pueden reemplazar la necesidad de VPH testing.40 Sin embargo,
estos argumentos tienen vistas a la incapacidad de tales pruebas para identificar el
alcance total de la piscina en situacin de riesgo, es decir, aquellas mujeres que estn
persistentemente infectadas por VPH sin anomalas citolgicas concurrentes, pero que
estn en riesgo de enfermedad de alto grado en los prximos aos. Hemos llevado a
cabo una extensa investigacin de nuevos marcadores de protenas para ayudar a las
mujeres VPH positivas substratify. Se emple inmunocitoqumica para examinar las
cuestiones de sensibilidad de la prueba y la especificidad de las pruebas de protenas
individuales y el panel solos o en combinacin con la prueba de ADN del VPH. Los datos
preliminares revelan que ninguno de los marcadores son tan sensibles para la
deteccin de HSIL como pruebas de ADN del VPH y debe ser utilizado como paneles
para llegar a la sensibilidad adecuada. Sin embargo, el uso de tales paneles como
pruebas independientes sufre de mala especificidad (datos no mostrados). En uso de
contraste de un panel compuesto por ciertas protenas de proliferacin celular y
protenas reguladoras sobre las mujeres VPH positivas parece estratificar a estos en
grupos con sensibilidad y especificidad adecuada para ser considerado como una
posible estrategia de triaje. Este trabajo se encuentra todava en una etapa temprana y
la informacin detallada se presenta en un momento posterior.