INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (ALTAS Y BAJAS)

RESFRIO COMUN
El resfro comn, tambin conocido como rinofaringitis viral aguda, es la infeccin ms frecuente en los nios y se caracteriza principalmente por rinorrea, obstruccin nasal
y estornudos. Su etiologa es predominantemente viral, encontrndose ocasionalmente agentes bacterianos, en forma secundaria, en casos de complicacin. Los agentes
ms importantes son el rinovirus, con ms de 100 serotipos distintos, el coronavirus y el VRS. Los nios presentan en promedio 5 a 8 infecciones al ao, con una incidencia
mxima en el menor de dos aos. Esta frecuencia se mantiene relativamente alta a lo largo de la vida, aunque con cuadros ms leves, con un promedio de 2 a 4 resfros al
ao en el adulto. El perodo de incubacin es corto, pudiendo ser incluso de pocas horas, y el cuadro dura generalmente de 3 a 7 das. La transmisin viral se produce por
va area desde un enfermo o portador a un individuo susceptible. La infeccin se localiza preferentemente en la mucosa nasal y rinofarngea, donde se produce un
fenmeno de inflamacin local, con edema y vasodilatacin en la submucosa, seguido de una infiltracin de mononucleares y posteriormente de polimorfonucleares.
Finalmente se produce descamacin del epitelio afectado.
Cuadro Clnico
Dentro de las manifestaciones ms constantes a lo largo de las distintas edades se encuentran las locales como la rinorrea y la obstruccin nasal. En los lactantes el cuadro
comienza habitualmente con fiebre, irritabilidad, decaimiento, estornudos y ruidos nasales. Pronto aparece rinorrea, inicialmente serosa, que se va transformando en
mucosa al pasar los das hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana. Mientras ms pequeo el nio, ms depende de su respiracin
nasal, por lo que esta obstruccin puede incluso producir sntomas de dificultad respiratoria. Cuando se asocia fiebre, habitualmente se presenta al inicio del cuadro
extendindose no ms all de 72 horas. Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En el examen fsico slo se objetiva congestin farngea y
presencia de coriza. Los sntomas comienzan a disminuir hacia el cuarto da, pudiendo aparecer otros signos respiratorios por extensin o por contigidad, como disfona o
tos productiva.
Los lactantes mayores y preescolares habitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensacin de
sequedad e irritacin nasal, seguido de estornudos y coriza serosa. Otros sntomas como mialgias, cefalea, fiebre baja y tos pueden estar presentes. Esta fase aguda
tambin dura, por lo general, 2 a 4 das.
Dentro del diagnstico diferencial se debe considerar, en los nios pequeos, la etapa inicial de una bronquiolitis o una laringitis. En los mayores de 4 aos, los principales
diagnsticos diferenciales corresponden a la rinitis alrgica y vasomotora. Adems se deben tener presente enfermedades como el coqueluche, sarampin, poliomielitis,
fiebre tifoidea y otras que pueden presentar sntomas catarrales en su inicio. Finalmente, se debe recordar que los sntomas iniciales de cualquier patologa respiratoria
pueden sugerir un resfro comn por lo que es esencial considerar y supervisar la evolucin del cuadro.
Complicaciones
Las complicaciones se producen por sobreinfeccin bacteriana o desencadenamiento de fenmenos alrgicos. La ms frecuente es la otitis media aguda favorecida por una
trompa de Eustaquio ms corta y ms ancha en el lactante lo que facilita la contaminacin del odo medio. Otra complicacin es la adenoiditis en el lactante, favorecida por
un anillo de Waldeyer hiperplsico. En el escolar, la complicacin ms frecuente es la sinusitis. El mal uso de los antibiticos suprime la flora bacteriana normal lo que
permite la sobreinfeccin con agentes patgenos.
Considerando la evolucin normal del resfro comn, se debe poner atencin a la persistencia o reaparicin de fiebre ms all del cuarto da, prolongacin ms all de 7
das de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejora a partir del quinto da de evolucin, hechos que pueden indicar sobreinfeccin del cuadro.
El tratamiento es principalmente sintomtico, con reposo relativo dependiendo de la edad, una adecuada hidratacin y uso de antipirticos en caso de fiebre. Se prefiere el
uso del paracetamol. Con respecto a la alimentacin, la madre refiere que "no come nada" y slo acepta lquidos. En los lactantes ms pequeos es fundamental realizar un
buen aseo nasal en forma frecuente, el que debe hacerse con "cotonetes" de algodn (sin varilla plstica o de papel) y "suero fisiolgico" (solucin de NaCl al 9 por mil). El
uso de antihistamnicos y vasoconstrictores es discutido. Aunque pueden aliviar en forma transitoria los sntomas, pueden producir efectos adversos como rebote en el caso
de los descongestionantes, lo que es especialmente peligroso en los lactantes menores. El uso profilctico de antibiticos est completamente contraindicado.
FARINGOAMIGDALITIS
La faringoamigdalitis (FA) corresponde a una infeccin o inflamacin de la faringe y las amgdalas. Dentro de las causas infecciosas se distinguen las bacterianas y las
virales. En los menores de tres aos (en el 80%) es mucho ms frecuente la etiologa viral, mientras que en los mayores aumenta significativamente la etiologa bacteriana,
hasta alcanzar ambas etiologas una frecuencia similar en el adulto. Las causas virales habitualmente se encuentran en el contexto de un cuadro clnico ms generalizado:
rinovirus (resfro comn), adenovirus (faringitis, fiebre faringoconjuntival), virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa), virus herpes (gingivo-estomatitis), virus Influenza
(gripe o influenza), coronavirus (resfro comn), citomegalovirus (sndrome mononuclesico), enterovirus (herpangina).
Dentro de las causas bacterianas se encuentran el estreptococo betahemoltico grupo A (EBHA), estreptococo betahemoltico grupo C, Mycoplasma y otros estreptococos.
La ms importante corresponde al EBHA por su mayor frecuencia y potenciales complicaciones graves.
Cuadro clnico: Dentro de las manifestaciones clnicas de la FA estreptoccica existen elementos que son muy constantes y que ayudan a sospechar el diagnstico:
Evolucin rpida, fiebre mayor a 38.5 C, inicio sbito, odinofagia intensa, decaimiento, nauseas, vmitos y dolor abdominal. El diagnstico se apoya en la anamnesis,
examen fsico y certificacin etiolgica. El nico mtodo certero de laboratorio contina siendo el cultivo farngeo. Sin embargo, hoy se dispone de mtodos de aglutinacin
de ltex (test-pack) que permiten una rpida aproximacin diagnstica, con una sensibilidad alrededor del 90% y especificidad sobre el 95%.
Complicaciones
Las complicaciones de la FA por EBHA se pueden dividir en:

Supuradas: linfoadenitis cervical, absceso periamigdaliano, absceso retrofarngeo, otitis media aguda y sinusitis.

No supuradas: enfermedad reumtica, glomerulonefritis aguda.

Tratamiento
Debe estar orientado al alivio sintomtico y erradicacin del EBHA.

Sintomtico: hidratacin e ibuprofeno

Erradicacin: existen distintas alternativas. Se debe recordar, sin embargo, que el tratamiento de eleccin contina siendo la penicilina.
Tabla 1
Medicamento

Dosis

Penicilina Benzatina I.M.

50.000 U I dosis nica

Penicilina V.O.

50 mg/kg/da div. c/6-8 hrs. por 10 das

Eritromicina

30 a 50 mg/kg/da div. c/12 hrs. por 10 das

Amoxicilina

80 mg/kg/da div. c/8 hrs. por 10 das

Claritromicina

15 mg/kg/da en una toma diaria por 5 das

OTITIS MEDIA AGUDA

La otitis media aguda (OMA) es la inflamacin e infeccin de la mucosa del odo medio. A los tres aos ms del 50% de los pacientes han sufrido OMA. Esta distribucin
etaria se explicara por las diferencias anatmicas de la trompa de Eustaquio (TE) a distintas edades, cuya funcin consiste en igualar las presiones entre la faringe y el odo
medio. Frente a una IRA alta se produce congestin y edema de la mucosa respiratoria incluyendo la TE, lo que dificulta la ventilacin y el drenaje adecuados. Se acumula
lquido en el odo medio permitiendo la proliferacin de agentes infecciosos y desencadenando la OMA. Los nios menores de 3 aos poseen una TE ms corta, ms ancha
y ms horizontal lo que favorece este mecanismo de disfuncin.
Se debe distinguir la otitis media serosa (OMS) de la otitis media aguda (OMA). La primera muestra un contenido transparente, ambarino, mientras que la OMA presenta
enrojecimiento, convexidad y un lquido opaco o amarillo.
Con respecto a la etiologa se estima que un tercio de las OMA son de origen viral y el resto, de origen bacteriano, diferenciables slo por timpanocentesis. Dentro de la
etiologa bacteriana predominan el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y, menos frecuentemente, la Moraxella catarrhalis.
Se clasifica en:
Otitis media aguda: Dura menos de 3 meses y puede ser con perforacin, y sin perforacin
Otitis media crnica (tres o ms meses). Se divide en: Simple, colesteatomatosa y fibroadhesiva.
Dentro de las manifestaciones clnicas se observa:
En el nio mayor y en el adulto: Otalgia, otorrea, prurito, hipoacusia, tinnitus, mareo, fiebre, cefalea, odo ocupado, dolor abdominal.
Nios: Todo lo anterior y adems hay irritabilidad, escalofros, nauseas, vmitos, diarrea, inapetencia, decaimiento, coriza.
Lactantes: Movimientos poco comunes de la cabeza. Azotamiento.
Frecuentemente existe el antecedente de infeccin respiratoria alta, previa. La otoscopia revela un conducto auditivo externo normal o congestivo, con o sin descarga. El
tmpano que, en condiciones normales se aprecia rosado y refractante, se observa abombado, eritematoso, opaco y poco translcido. La otoscopia neumtica confirma el
diagnstico al observar disminuida o ausente la movilidad normal de la membrana timpnica al insuflar aire a presin.
Las complicaciones son extracraneales e intracraneales.
Las extracraneales son: mastoiditis, absceso subperiostico, parlisis facial y laberintitis infecciosa.
Las intracraneales son: Meningitis, trombosis del seno lateral y absceso cerebral.
La lactancia materna es un factor inespecfico que protege para la aparicin de OMA.
El diagnstico diferencial se debe realizar con otitis externa, miringitis bullosa y otitis crnica.
Tratamiento
En la otitis media crnica: Se indica paracetamol o ibuprofeno.
Antibiticos:
1 opcin: Amoxicilina o amoxicilina con cido clavulanico. 80 a 90 mgr/kg/dia.
2: Cotrimoxazol
3: Cefalosporinas de primera generacin
4: Macrolidos.
OTITIS EXTERNA
El conducto auditivo externo (CAE) tiene una porcin cartilaginosa que abarca el tercio externo del canal y que posee piel de espesor normal y una capa subcutnea con
glndulas apocrinas (ceruminosas) y folculos pilosos. Las piscinas cambian el ph normal de 5 alcalinizndolo, de ah que gran cantidad de nios que acuden a las piscinas
tengan afecciones del odo.
La otitis externa (OE) presenta dos formas clnicas: Hmeda o infecciosa y seca o dermattica.
La OE infecciosa, que a su vez puede ser aguda o crnica, bacteriana o mictica, puede desarrollar dos complicaciones:

fornculos

Celulitis
Las diversas Pseudomonas son responsables de la mayora de las OE. Luego, en orden decreciente de frecuencia encontramos: estafilococos E. coli, Proteus, Klebsiella y
algunas micosis (Aspergillus y Cndida).
El paso ms importante en el tratamiento de la OE infecciosa es la limpieza meticulosa del CAE. Debe ser realizada por el mdico con mucha paciencia, teniendo en cuenta
que puede ser un procedimiento doloroso. Al terminar este paso, el CAE debe quedar totalmente limpio y seco. El segundo paso pretende eliminar los agentes infecciosos y
esto generalmente se logra con gotas de cido actico (con hidrocortisona o sin ella).
Este acido posee propiedades antibacterianas y antimicticas adems de una accin acidificante. Por otra parte, su efecto es bien tolerado, no sensibiliza y no produce
resistencia bacteriana. Una mezcla de 1:1 de vinagre y alcohol es econmica y muy eficaz.
Se debe verificar que el CAE este limpio, seco y permeable y que no presente otorrea por otitis media
Cuando la OE se complica con una celulitis ms profunda, cuando forma un absceso o cuando la dermatosis es muy severa, debe indicarse tratamiento sistmico. Se usa
cefalexina 50 mgrkpdia
SINUSITIS
Se estima que un 5% a 10% de todos los nios con IRA alta tienen sinusitis contemporneamente. Una buena aproximacin clnica asociada a un alto grado de sospecha es
generalmente suficiente para hacer el diagnstico de sinusitis en la edad peditrica, pudiendo prescindirse del uso excesivo de radiografas y otros exmenes de laboratorio.
Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de esta patologa se encuentran las IRA virales, la rinitis alrgica estacional o perenne y los cuerpos extraos
intranasales (menos frecuente). La etiologa bacteriana ms frecuente corresponde a Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae.
Se debiera sospechar sinusitis aguda frente a sntomas persistentes o severos en una IRA alta.
Persistentes: Sntomas de IRA alta ms all de 10 das sin mejora, con congestin o descarga nasal, tos diurna y nocturna. Menos frecuente: halitosis, cefalea o dolor
facial.
Severos: Fiebre (permanentemente >39 ) con descarga nasal purulenta.

Dentro del examen fsico se pueden realizar hallazgos poco especficos como: mucosa nasal eritematosa (IRA viral), violcea (rinitis alrgica), descarga mucopurulenta en el
meato medio, edema periorbitario, sensibilidad sinusal, descarga farngea posterior, eritema farngeo, OMA, olor ftido de la respiracin. El examen clnico de las fosas
nasales es fundamental. La rinorrea purulenta es un signo caracterstico que est presente en un 80% de los pacientes que padecen sinusitis, sea esta aguda o crnica
Con respecto al estudio radiolgico, en lactantes, especialmente en los menores de 1 ao, ste carece de especificidad, y por ende, de valor clnico por encontrarse muchas
veces alterado an en ausencia de sinusitis. En los mayores de 1 ao, los criterios que habitualmente se aceptan para apoyar el diagnstico corresponden a opacificacin
completa, engrosamiento de mucosa mayor a 3 mm o presencia de nivel hidroareo. Por esta razn, el estudio radiolgico debera reservarse para casos especficos como
presentacin clnica atpica, grave, refractariedad a tratamiento y otros.
Con respecto al laboratorio, la ayuda que nos brinda es solo orientativa. La VSG acelerada y la leucocitosis con predominio de neutrfilos en banda se ha descrito en
alrededor del 50% de nios.
La forma subaguda de sinusitis se caracteriza por la persistencia de sntomas respiratorios (tos nocturna, rinorrea) moderados e intermitentes por ms de 30 das y hasta 3
meses.
Imgenes: Los datos aportados por la evaluacin radiolgica de los senos paranasales en pacientes con sospecha se sinusitis son objeto de controversia, motivo por el cual
el diagnostico de esta entidad recae fundamentalmente en las caractersticas clnicas del procesos.
Las recomendaciones para la toma de radiografa son:
Pacientes mayores de 7 aos con sospecha clnica fundada en sinusitis.
Pacientes mayores de 2 aos con enfermedad severa.
Tratamiento: Se autolimitan sin tratamiento, pero mejoran ms rpidamente con antibioticoterapia. Se administra amoxicilina con cido clavulanico 50 a 90 mg/rkp/dia VO
cada 8 a 12 horas por 2 o 3 semanas, en alergias se recomienda claritromicina.
BRONQUIOLITIS
La bronquiolitis es un sndrome viral agudo de los bronquiolos caracterizada por sibilancias y dificultad respiratoria.
El primer episodio tiene un comienzo agudo con disnea, precedida de un cuadro respiratorio viral en menores de dos aos. .
ETIOLOGA
La bronquiolitis es comnmente causada por virus, de los cuales el ms frecuente es el VSR en el 70% de los casos. Un 30% es producida por rinovirus, adenovirus, y
metapneumovirus.
Patognesis: El agente infectante ingresa a travs del tracto respiratorio superior (prodromo) e invade los bronquios de mediano y pequeo calibre adems de los
bronquiolos; lo que provoca una respuesta inflamatoria consistente en edema, exudado (moco y detritos celulares) y necrosis epitelial. Debido a que la resistencia del flujo
areo esta inversamente relacionada con el 4 poder del radio (ley de Poiseuille), an el mnimo engrosamiento de la pared bronquiolar produce un marcado efecto sobre el
flujo areo. La resistencia de la va area en trayectos estrechos se incrementa durante la inspiracin y espiracin, sin embargo el radio de la va area es an ms estrecho
durante la espiracin, lo que resulta en una obstruccin respiratoria a manera de vlvula que provoca un atrapamiento areo precoz e hiperinflacin.
Caractersticas clnicas

Todo paciente con un puntaje mayor de 7, debera estar internado en el hospital

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
Luego de un periodo de incubacin de 4 a 6 dias aparecen los signos y sntomas. Los casos leves se caracterizan fundamentalmente por la presencia de tos paroxstica, de
intensidad variable, emetizante que aumenta en intensidad, con signos de dificultad respiratoria rpidamente progresiva la cual se resuelve gradualmente en el lapso de 1 a
3 das. Sin embargo la presencia de una de los siguientes sntomas/signos sugiere un empeoramiento del cuadro:

sibilancias audibles
fase espiratoria prolongada
crpitos finos al final de la inspiracin y al inicio de la espiracin
disminucin del murmullo vesicular
taquipnea

taquicardia
cianosis
letargia y apnea
sntomas/signos de dificultad respiratoria

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma, el cual puede mostrar una leucocitosis que vara entre 5.000 y 24.000 leucocitos/mm3, en el que puede existir incremento de los
polimorfonucleares y de las formas jvenes.
Gasometra arterial en la que puede evidenciarse hipoxia debida a un desbalance Ventilacin / Perfusin (V/Q) o acidosis metablica si el nio se encuentra
deshidratado.
Radiografa de trax que puede mostrar reas de consolidacin, colapso segmental y/o atelectasias en parche. Tambin es frecuente observar hiperinflacin,
elevacin de los diafragmas con incremente del dimetro antero-posterior y engrosamiento peribronquial.
Si es posible, se deben realizar aspirados nasofaringeos para VSR y otros virus mediante cultivos y tcnicas de deteccin rpida de antgenos.
Los signos de gravedad predictivos de gravedad, en orden decreciente son:
saturacin de oxgeno < 95%
atelectasias
frecuencia respiratoria > 70 ciclos por minuto
edad gestacional < a 34 semanas
COMPLICACIONES

compromiso del estado general

edad < a 3 meses

Agudas: deshidratacin, convulsiones febriles, dificultad respiratoria con perodos de apnea, insuficiencia respiratoria, muerte, (mortalidad menor al 1%, pero en
caso de otra enfermedad de base puede ser mayor)
CRNICAS
Bronquiolitis causada por VSR
Bronquiolitis por Adenovirus
TRATAMIENTO

Bronquiolitis obliterante (bronquiolitis crnica)

Sndrome de hiperlucidez pulmonar unilateral

El manejo bsico de la bronquiolitis tpica consiste en mantener al paciente bien oxigenado e hidratado. Administrar oxigeno, desosbstrtuir las fosas nasales
cuando sea necesario. Cabecera elevada a 30
Algunos autores realizan nebulizaciones con solucin salina hipertnica para aumentar la depuracin de los bronquios. Salbutamol y adrenalina nebulizada.
Manejo Nutricional
Dieta regular usando leche materna y alimentos slidos adecuados para la edad.
Considerar suspender la alimentacin por va oral si despus de la succin se presentan algunas de las siguientes condiciones: Frecuencia respiratoria mayor a
80 ciclos/ min., vmitos persistentes, disminucin de la saturacin de oxgeno por debajo de 90% a pesar de la administracin de oxgeno durante la
alimentacin, dificultad respiratoria marcada con mala coordinacin de deglucin, succin y respiracin.
Lquidos y electrolitos
La administracin endovenosa de lquidos debe ser considerada si el paciente se encuentra con signos de deshidratacin o no ingiere una cantidad mnima de
80cc/Kg/da.
El peso debe ser controlado diariamente. Oxigenoterapia y monitorizacin. Si la saturacin de oxgeno es igual o mayor a 92% en aire ambiente no se
recomienda oximetra continua ni la administracin de oxgeno.
Si el paciente requiere oxgeno es recomendable monitorizarlo con oxmetro de pulso. El objetivo de la administracin de oxgeno es mantener la saturacin de
92% o ms con el paciente en reposo.

ASMA EN EL NIO
INTRODUCCIN
El asma en la infancia presenta algunas peculiaridades que la diferencian del asma en el adulto: Es 2 a 3 veces ms frecuente en los nios que en la edad
adulta. Es ms inestable, menos previsible. Los virus respiratorios y la sensibilizacin frente a neumoalrgenos tienen una gran relevancia. La relacin asmaejercicio merece una especial atencin en el caso de nios y jvenes.
DIAGNSTICO
La limitacin de las pruebas funcionales antes de los 5-7 aos dificulta el diagnstico en edades tempranas.
"No todo lo que silba es asma". En el nio pequeo hay que tener en mente otras posibilidades como Aspiracin de cuerpo extrao, Reflujo gastroesofgico o
Fibrosis qustica, pero el asma es mucho ms frecuente que estos procesos.
DEFINICIN
El asma es una enfermedad respiratoria crnica caracterizada por la inflamacin de las vas areas, hiperrespuesta frente a una variedad de estmulos y
obstruccin bronquial reversible.

Sospecha clnica
Sntomas principales: tos, disnea, sibilancias y opresin torcica.
Atencin a la tos que aparece con el ejercicio, tos nocturna habitual, catarros que tardan mucho en curar.
En la Anamnesis revisar:
Antecedentes familiares de Asma, Rinoconjuntivitis o Eczema
Antecedentes personales de Atopia, Rinoconjuntivitis o Dermatitis.
Tabaquismo pasivo (o activo en nios mayorcitos)
Sntomas tras exposicin a polvo, polen, animales, infeccin respiratoria, ejercicio fsico o cambios climticos.
Periodicidad y Gravedad de los sntomas.
Confirmacin Diagnstica
El diagnstico va a ser fundamentalmente clnico, en presencia de broncoespasmo recurrente o ante una tos prolongada que responde al tratamiento
broncodilatador.
Medicin del Flujo Espiratorio Mximo (Peak-Flow): se puede usar a partir de los 4-5 aos. Se considera positiva una variacin de ms del 20% (en mediciones
seriadas o tras broncodilatacin).
Espirometra forzada con test de Broncodilatacin: se puede usar a partir de los 6-7 aos. Mismos criterios que en adultos.
Las pruebas de Broncoprovocacin y Broncoconstriccin se usan en pocos casos y sern realizadas por el especialista.
Entre los factores predisponentes se encuentran: La herencia y atopia. El sexo ms frecuentemente afectado en la niez son los varones, en el adulto
predomina el sexo femenino. La raza negra tiene ms predisposicin a las crisis asmticas.
Los factores que se consideran desencadenantes de episodios asmticos son las infecciones virales, el ejercicio, los irritantes ambientales, cambios climticos,
algunos alimentos, drogas. Tambin figuran el reflujo gastroesofgico y los factores emocionales.
DIAGNSTICO CAUSAL
No tiene por qu establecerse en todos los casos. En cuadros de asma grave o muy inestable, la realizacin de Pruebas cutneas o la determinacin de IgE
especfica quedarn en manos del especialista.
FISIOPATOLOGIA
Las vas areas inferiores de pequeo calibre no contribuyen mucho a la resistencia al flujo del aire, en el asma estas vas respiratorias constituyen el sitio de
incremento en la resistencia al aire. Esto puede empeorar por la secrecin de moco. Despus de la estimulacin de receptores bronquiales a irritantes siguen la
tos y el reflejo broncoconstrictor mediados por eferentes vagales.
El VIP (Pptido intestinal vasoactivo) funciona como broncodilatador, al interrumpirse su accin se desencadena el broncoespasmo
La obstruccin es difusa pero no homognea. La ventilacin tiene lugares de V/Q altos y bajos. El CO2 es normal o baja por el aumento de la ventilacin. En
estas circunstancias si el paciente desarrolla hipercapnia el pronstico se torna ominoso.
La tos aparece por la combinacin del estrechamiento de la va respiratoria, hipersecrecin de moco e hiperreactividad aferente neural. Tambin es
consecuencia de la inflamacin inespecfica subsiguiente a las infecciones sobrepuestas, en particular la viral ms que la bacteriana. La contraccin del
musculo liso, junto con la hipersecrecin y retencin de moco, reducen el calibre de la va respiratoria y causan el flujo turbulento de aire. La dificultad
respiratoria se debe a diversos cambios fisiolgicos conjuntos. Los receptores al estiramiento en los husos detectan el mayor esfuerzo muscular, principalmente
en los intercostales y en la pared torcica. La distensibilidad pulmonar falla y se incrementa el trabajo respiratorio. Al empeorar, el incremento de la
coordinacin V/Q produce hipoxemia. Aumenta el CO2 y este estmulo producir disnea progresiva
CLASIFICACIN SEGN LA GRAVEDAD (tabla I)
Los pacientes sern clasificados en funcin de tres variables: sntomas de asma, funcin pulmonar y frmacos utilizados para controlar la enfermedad (Pero
como ya hemos comentado, por debajo de los 5-7 aos no podremos utilizar pruebas de funcin pulmonar). (Las dosis de corticoides son diferentes que en el
adulto).
La clasificacin se refiere al paciente en situacin ms o menos estable, no durante una crisis. Los pacientes de cualquier grupo pueden presentar crisis graves,
incluso mortales.
Siempre se valora la peor de las 3 variables para encuadrar a cada paciente.
La clasificacin es dinmica, en funcin de la evolucin del enfermo. Por tanto, debe revisarse peridicamente.
Tabla I Clasificacin segn la Gravedad
GRADO

SINTOMAS

Leve Intermitente *

Leve Persistente

Moderada Persistente

Grave Persistente

<2 veces/semana
<2 noches/mes
Puede afectar vida
diaria
>2 veces/semana
>2 noches mes
Afecta vida diaria
Diarios
>1 noche/semana
Continuos

FARMACOS

FUNCION
PULMONAR
Normal

Normal
FEV1 o FEM>80%

< 3 inh./semana de Adrenrgicos

Corticoide inhalado
<400 mcg/da

FEV1 o FEM>60%

Corticoide inhalado
<800 mcg/da

FEV1 o FEM<60%

Corticoide inhalado
>800 mcg/da
Corticoide oral

En menores de 5 aos, en presencia de asma leve intermitente, si se producen descompensaciones por virosis respiratorias con una frecuencia mayor de 1
cada 6 semanas se debe aplicar tratamiento de fondo como en el asma leve persistente.
CRITERIOS DE CONTROL DE LA ENFERMEDAD
El Control de la enfermedad es el primer objetivo del tratamiento y debe conseguirse lo ms pronto posible: Tratamiento enrgico.
TRATAMIENTO CONTINUO
El tratamiento que recoge la Tabla II es el continuo o "de fondo". Ante un paciente descompensado debern usarse los frmacos necesarios, incluyendo los
corticoides orales si es preciso. Una vez controlado, se usarn los frmacos y dosis correspondientes a su nivel de gravedad.
El tratamiento es flexible y debe ser revalorado cada 1 a 3 meses. Un mismo paciente puede subir o bajar de nivel en funcin de la respuesta al tratamiento.
Ante el fracaso teraputico, antes de subir un peldao se confirmar el cumplimiento del tratamiento, la tcnica de inhalacin y la aplicacin de las medidas de
evitacin de alrgenos. Los descensos de dosis deben hacerse con el paciente estabilizado durante al menos 2-3 meses.
En todos los niveles, la "medicacin de rescate" son los -Adrenrgicos de corta duracin inhalados y slo se administrar a demanda (segn la necesidad del
enfermo), no de forma fijada de antemano.
Recientemente se ha introducido un nuevo grupo de frmacos, los antileucotrienos, que han demostrado cierta eficacia, pero an est por determinar su
ubicacin concreta en el tratamiento de la enfermedad (en principio, en asma leve intermitente, en malos cumplidores y en asma moderada persistente con
corticoides a dosis plenas).
Tabla II. Tratamiento continuo del asma
GRADO

TRATAMIENTO
Leve intermitente

B-adrenrgico de corta duracin (1) a demanda

Esteroide inhalado (2) (<400 mcg/da)

En algn caso:
Leve Persistente

-cambiar por Cromoglicato o Nedocromil sdico

-aadir B-adrenrgico de larga duracin (3)

(sntomas nocturnos)

Moderada Persistente

Esteroide inhalado (200-600 mcg/da) y

B-adrenrgico de larga duracin

Esteroide inhalado 600-800 mcg

B-adrenrgico de larga duracin y

Grave Persistente

Esteroide oral (4)en los ms graves

y en algn caso:

-Teofilinas de liberacin retardada.

Salbutamol, Terbutalina
Budesonida, Beclometasona; Fluticasona a mitad de dosis, salvo polvo seco.
Salmeterol. Formoterol
Prednisona, Metilprednisolona, Deflazacort
TRATAMIENTO DE LA CRISIS
Las agudizaciones son potencialmente graves y se han de evaluar rpidamente (Tabla III).
La disponibilidad de pulsioxmetro es fundamental.
El tratamiento de una crisis leve o moderada puede iniciarlo el paciente en su domicilio si dispone de una pauta escrita de actuacin.
Son criterios de consulta mdica: crisis grave, mala respuesta al tratamiento broncodilatador inicial, no mejora o deterioro a pesar del tratamiento, paciente de
alto riesgo.
La crisis leve y moderada puede tratarse en Atencin Primaria. La crisis grave o de mala evolucin debe remitirse al Hospital, a ser posible tras iniciar el
tratamiento.
Son criterios de derivacin urgente al hospital: crisis grave, inicio o deterioro rpido, empeoramiento clnico o del FEM a pesar del tratamiento, sospecha de
complicaciones (Neumotrax) o antecedentes de crisis de riesgo vital.
Tabla III. Gravedad de la Crisis
Crisis de alto riesgo (derivar)

Mala tolerancia oral

Taquipnea tras inhalacin de B-adrenrgicos (>60/minuto en lactantes y

Crisis grave

Crisis muy grave (potencialmente mortal)

Edad
0-3 aos

3-5 aos

5 aos o
ms (*)

1.
2.

>40/min. en mayorcitos)
SaO2 <94%, FEM<70%
No puede completar frases
Tiraje visible
SaO2<90%, FEM<50%
Estuporoso, apenas habla
Tiraje severo y usa msculos
Cianosis
SaO2<85%, FEM<35%

Tabla IV. Dosis de los frmacos empleados habitualmente en el Tratamiento de las Crisis

Oxgeno

Para la nebulizacin de -Adrenrgicos, 8-10 l/minuto. Posteriormente, lo necesario para

mantener SaO2>94%.
Salbutamol

4-6 pulsaciones de 100 mcg (cartucho presurizado)

2,5-5 mg en solucin al 0,5 % (en nebulizacin)

Terbutalina

4-6 pulsaciones de 250 mg (cartucho)

5-10 mg en solucin al 1% (nebulizacin)

Bromuro de Ipratropio

2-4 pulsaciones de 20 mcg (cartucho presurizado)

250 mcg en nebulizacin

Esteroides orales o

1-2 mg/kg./da, en 1-2 dosis, oral, im o iv

parenterales
Aminofilina iv

6 mg/kg. de entrada + 1-1.5 mg/kg./hora

La edad del nio va a ser un condicionante fundamental a la hora de decidirse por uno u otro dispositivo para la administracin de la medicacin inhalada.

Dispositivo
Cmara de bajo volumen (Babyhaler, Nebuchamber) + Mascarilla. Cmara de gran volumen (Nebuhaler,
Volumatic) + Mascarilla
(en mayores de 8 meses)
Nebulizador en casos seleccionados
Cmara de gran volumen (Nebuhaler, Volumatic)
Ocasionalmente, cmara + Mascarilla
Inhalador de Polvo seco (Accuhaler, Turbuhaler, Jet, Autohaler)
Cmara de gran volumen (Nebuhaler, Volumatic)
Rara vez Cartucho presurizado solo.

Siempre que se usen corticoides inhalados en dosis de ms de 200mcg/da, debe usarse cmara espaciadora o realizar un enjuague bucal escrupuloso.
En una crisis severa la aplicacin del -Adrenrgicos en nebulizacin garantiza una buena penetracin de la dosis junto con un suministro extra de oxgeno.
Ejercicio fsico.- El ejercicio fsico en el nio no debe evitarse, y ha de estimularse. En caso de necesidad se usarn B-adrenrgicos de accin corta en la
prevencin del Asma de esfuerzo.

NEUMONA
En un paciente que tiene tos, es la primera patologa que se debe tener en mente para su descarte, pues la demora en el diagnstico y tratamiento incide en el
pronstico de la enfermedad. Se define como la inflamacin del parnquima pulmonar producido por una bacteria y es causa potencial de muerte, se caracteriza
por sntomas y signos clnicos de consolidacin del parnquima pulmonar con ocupacin alveolar y signos radiolgicos de opacidad sin prdida de volumen, de
localizacin nica o mltiple. Igual que la bronquiolitis, puede iniciar con sntomas de resfro comn (tos, congestin y fiebre). Se debe estar capacitado para
sospechar y diagnosticar esta patologa cuando no tenemos apoyo de laboratorio o de rayos x, como ocurre en los lugares alejados de las grandes urbes,
especialmente cuando el mdico realiza el ao de provincia y solo tiene a la mano el estetoscopio y su intelecto.
El cuadro clnico puede incluir aumento de la frecuencia respiratoria y respiracin ruidosa y dificultosa. Habitualmente se acompaa de fiebre elevada y mal
estado general. Puede presentar dolor abdominal que incluso puede simular apendicitis, especialmente la neumona basal derecha. Existen varias maneras de
clasificarlas. Ejemplo:
De acuerdo a la anatoma afectada se dividen en Neumona Lobar, Bronconeumona y Neumona Intersticial.
Dependiendo del agente etiolgico son Virales, Bacterianas y por Aspiracin.
De acuerdo a la clnica puede ser neumona primaria, secundaria, hematgena y por aspiracin.
La neumona adquirida en la comunidad es la que inicia en el ambiente domiciliario y adems la que inicia antes de cumplir 72 horas de internacin. La
neumona Intrahospitalaria es la que se manifiesta despus de las 72 horas de internacin en un centro hospitalario o hasta 3 das despus del alta.
De acuerdo al sndrome clnico de presentacin son:
Sndrome tpico: cuadro agudo con fiebre elevada, escalofros, tos productiva y dolor pleurtico. En la auscultacin se detectan estertores crepitantes,
broncofona y pectoriloquia. Radiolgicamente se aprecia una condensacin homognea y bien delimitada que suele afectar todo un lbulo. Suele presentarse
leucocitosis. Esta es la forma habitual de presentacin del Streptococcus pneumoniae.
Sndrome atpico: cuadro subagudo con fiebre sin escalofros, cefalea, mialgias, artralgias, tos seca. La auscultacin puede ser normal, aunque a veces
pueden detectarse crepitantes y sibilancias. Radiolgicamente el patrn es intersticial o con infiltrados mltiples. No suele haber leucocitosis. Esta es la forma
de presentacin del mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae y diversos virus

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Clasificacin Etiolgica de las neumonas:

Neumonas por grmenes grampositivos:
13. Virus Sincitial Respiratorio
Streptococcus pneumoniae
14. Adenovirus
Staphilococcus aureus
15. Influenza virus
Neumonas por grmenes gramnegativos
16. Parainfluenza virus
Haemophilus influenzae
17. Neumonas por hongos
Escherichia coli
18. Aspergillus
Klebsiella pneumonia
19. Candida
Neumonas atpicas
20. Neumonas por parsitos
Mycoplasma pneumoniae
21. Pneumocystis carin
Coxiella burnetti
22. Ascaris
Legionella pneumophila
23. Neumonas por agentes fsicos y qumicos
Neumonas por virus
EPIDEMIOLOGA:
Diversos grmenes son capaces de provocar neumona en la infancia. Los mismos varan de acuerdo a caractersticas del husped (edad, estado nutricional,
presencia de factores de riesgo). Los virus son los responsables ms frecuentes de neumonas en menores de 1 ao. El Streptococus pneumoniae y el
Haemophilus influenza B son las bacterias ms frecuentemente aisladas, y su prevalencia aumenta con la edad. En el recin nacido (menor de 1 mes) se
deber tener en cuenta la posibilidad de estreptococo grupo B, gram negativos y estafilococo aureus. A partir de los 3 aos de edad el Mycoplasma penumoniae
aumenta su prevalencia. Los factores de riesgo son: Demogrficos, socioeconmicos, ambientales, nutricionales y de comportamiento. Los factores
nutricionales de riesgo son principalmente el bajo peso al nacer, falta de lactancia materna y desnutricin.
El 75% de las neumonas agudas del periodo de la niez son por virus, dependiendo de la susceptibilidad y el estado inmunitario del husped.
ETIOPATOGENIA
Las bacterias ingresan procedente de las vas areas superiores, ya sea por aspiracin de material contaminado o por inhalacin de partculas. La va de
acceso hematgena se describe en casos de neumona por Estafilococo aureus.
El agente asociado con ms frecuencia a neumona bacteriana es el estreptococcus pneumoniae, que se presenta como neumona clsica o tpica. Las atpicas
o no clsicas son producidas por Mycoplasma pneumoniae y por Chlamydia Pneumoniae. La importancia de cada agente varia a lo largo de las diferentes
etapas de la vida. Desde la infancia a la adolescencia el agente mas frecuente es el Streptococo Pneumoniae. Despus de los 5 aos es el H. Influenzae. M.
Pneumoniae es importante a partir de los 3 aos.
FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR FORMAS GRAVES DE NEUMONIA
Demogrficos
Socioeconmicos
Ambientales
Nutricionales (Bajo peso, falta de lactancia, desnutricin)
De comportamiento
MANIFESTACIONES CLINICAS
En los lactantes y nios pequeos con infeccin de las vas respiratorias bajas los signos y sntomas de compromiso pulmonar son inespecficos o escasos.
La fiebre es expresin del compromiso inflamatorio y no refleja la etiologa por su intensidad. La tos es causada por la irritacin de la va area y la respiracin o
tiraje son traduccin del trastorno de funcionalidad del tracto respiratorio inferior. Si la neumona es bacteriana se presenta aspecto txico, compromiso del
estado general, signos de consolidacin al examen fsico. En los menores de 6 meses se presenta quejido espiratorio o aleteo nasal. Los escolares pueden
presentar dolor abdominal sin signo del rebote. Tambin se observa dolor torcico, hiporexia, vmitos e irritabilidad, cianosis, apneas en los lactantes
pequeos.
La estrategia AIEPI toma como referencia para una neumona el aumento de la frecuencia respiratoria y da los siguientes valores lmites para determinar
respiracin rpida:
De 60 o ms rpm en < de 2 meses
De 50 o ms rpm en nios de 2 a 12 meses
De 40 rpm o ms en nios de 1 a 5 aos.
La clasificacin de la OMS, incluye:
Neumonia: Solo hay tos y respiracin rpida
Neumonia Grave: Hay tos, frecuencia respiratoria elevada, dificultad respiratoria, aleteo nasal, tiraje y quejido.
Neumonia muy grave: Todo lo anterior y adems: No puede mamar ni beber, vomita todo lo que ingiere, letargia o inconciencia y convulsiones.
DIFERENCIAS ENTRE NEUMONIA BACTERIANA Y VIRAL
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Inicio

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BACTERIANA
Sbito

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VIRAL
Gradual

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Facies
Tos
Esputo
Temperatura
Derrame
Consolidacin
Leucocitos
Diferencial
Rx. de Trax

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Txica
Productiva
Purulento
39.4 - 40C
Frecuente
Frecuente
15.000/mm3
Neutrfilos
Zonas de consolidacin

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72.
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Normal
Paroxstica
Mucoide
39.4C
Raro
Raro
15.000/mm3
Normal
Infiltrado no definido

DIAGNOSTICO
Radiografa de Trax: Se recomienda realizar Rx de Trax a todo lactante que tenga fiebre y tos, signos de gravedad, y aumento de la frecuencia respiratoria y
cardiaca. Es un elemento de gran ayuda para el diagnstico, pero una radiografa normal no excluye el diagnostico especialmente si est dentro de las primeras
horas de inicio de la enfermedad.
En los lactantes es preferible la posicin supina y en los mayores la proyeccin postero-anterior para obtenerla en inspiracin y minimizar la sombra cardiaca.
Tradicionalmente se divide en patrn alveolar e intersticial. Las bacterias producen ocupacin del espacio areo alveolar. El patrn intersticial refleja otras
etiologas. Existen superposiciones y la siempre est la posibilidad de que una neumona viral se transforme en bacteriana por sobreinfeccin. Una
consolidacin alveolar es una sombra acinar que corresponde a un lobulillo pulmonar secundario en el cual el aire es reemplazado por fluido con mrgenes mal
definidos por la extensin del exudado a los acinos adyacentes va canales de Lambert o poros de Kohn. Cuando confluyen forman el tpico infiltrado
homogneo alveolar. Los bordes no son muy claros y la interfase con pulmn sano no se define muy bien. Si un proceso alveolar contiguo a un rgano
adyacente como el corazn, diafragma o mediastino produce la falta de definicin o borramiento del mismo se denomina signo de la silueta. Tambin se forma el
broncograma areo que se produce cuando un bronquio ms grande permanece aireado y el contraste con la opacificacin del parnquima circundante produce
la imagen del broncograma.
En la neumona neumococica se presenta como una consolidacin homognea que comienza en los espacios perifricos con distribucin no segmentaria. El
patrn radiolgico es de tipo alveolar con broncograma areo, bordes definidos y afectando los lbulos superiores e inferiores. A veces puede sr tan severa que
presenta derrame que puede evolucionar a la necrosis de un lbulo.
En la neumona por Haemophylus Influenzae, a menudo son opacidades no homogneas de distribucin segmentaria que progresan a la consolidacin del
espacio areo y predominan en los lbulos inferiores.
La neumona estafiloccica tiene ms frecuentemente neumatoceles, derrames y neumotrax. Tiene derrame en el 60% de los casos y puede evolucionar hasta
empiema o neumotrax hipertensivo muy rpidamente.
La bordetella pertussis es muy inespecfica, produce imgenes pericardiacas poco densas con aspecto velloso o espinoso que corresponden a pequeas
atelectasias. Tambin hay imgenes de tipo intersticial, hiperinsuflacion, atelectasias, bronconeumona confluente segmentaria y linfoadenopatias hiliares.
La neumona por a Micoplasma pneumoniae muestra imgenes parecidas a neumona viral, con patrn reticular fino segmentario. La localizacin preferencial
es en el lbulo inferior derecho y eventualmente bilateral. En el adenovirus se observan engrosamiento de las paredes bronquiales, atrapamiento areo e
infiltrados en parches confluentes.
El laboratorio es de gran utilidad. El hemograma no es especfico pero orienta cuando hay leucocitosis o leucopenia.
La PCR (Protena C reactiva) > 60, la Velocidad de Sedimentacin Globular < de 30 tambin nos ayuda al diagnstico.
Los hemocultivos solo son positivos en el 15% de los casos de neumonas bacterianas.
TRATAMIENTO: (De acuerdo al NAC)
El tratamiento de la neumona habitualmente incluye la administracin de antibiticos. En los casos no complicados en pacientes sin factores de riesgo los
grmenes responsables habitualmente son sensibles a los tratamientos antibiticos comunes.
En ocasiones la severidad del cuadro hace necesario internar al paciente, administrar oxgeno, lquidos por va endovenosa y otras medidas teraputicas.
En el recin nacido: los agentes bacterianos son:
Bacterias gram positivas: Streptococo B Hemolitico del grupo B, Estaphylococo aureus. Streptococous Pneumoniae y Listeria Monocytogenes.
Bacterias Gram negativas: E. Coli, Klebsiella Pneumoniae y Pseudomona aureginosa.
RN A DOS MESES
1 Opcin: Ampicilina + Gentamicina
2 :Cefotaxima + Amikacina
3: Imipenem + Vancomicina
DE 2 MESES A 5 AOS CON NMN GRAVE
Amoxicilina 90 mgr/kp/ dia
Si no tolera via oral dar Penicilina Na 200,000 UI/kg/dia
Si no mejora en 48 Hs. Rotar a Cefotaxima + Cloxacilina
DE 2 MESES A 5 AOS CON NMN MUY GRAVE
Cefotaxima + Cloxacilina
Evaluar Vancomicina
COMPLICACIONES:
Complicaciones pleurales: Derrame paraneumonico, empiema.
Complicaciones pulmonares: Absceso pulmonar y fistula broncopleural.
Complicaciones pericrdicas: Pericarditis purulenta
117.

118. DIARREA AGUDA

119. DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
120. Se define diarrea como la eliminacin de deposiciones, que tienen aumento de la frecuencia y disminucin en la consistencia y adems las heces adoptan la
forma del recipiente que las contiene.
121. Se clasifica por su duracin: Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en 24
horas y que dura menos de 14 das.
122. Si la diarrea dura ms de 14 das, se la define como diarrea prolongada y, si dura ms de 1 mes, como diarrea crnica. Si en las deposiciones hay mucosidades
y sangre, se la denomina sndrome disentrico.
123. Por su frecuencia: si es ms de 10 deposiciones en 24 horas es grave, entre 5 a 10 es moderada y menos de 5 es leve.
124. Por el grado de hidratacin: Enfermedad diarreica aguda sin deshidratacin, enfermedad diarreica con deshidratacin, enfermedad diarreica con deshidratacin
grave o choque
125. Por el mecanismo patognico:
126. Diarrea secretora: Debido a la citotoxicidad por la activacin de la adenilciclasa que provoca lisis de las clulas. Como E. coli enterotoxigenica, bacillus cereus,
Vibrio, clostridium, estafilococos aureus y shigella dysenteriae.
127. Diarrea invasiva: Por penetracin y destruccin de las clulas intestinales, con produccin de ulceras y sangrado de la mucosa. Como Shigella, salmonella, E.
Coli enteroinvasiva y Campylobacter jejuni.
128. Diarrea penetrante: Atraviesa la mucosa del intestino produciendo respuesta inflamatoria sistmica como la Salmonella typhi.
129. Diarrea Osmtica: Altera la absorcin y el transporte de los enterocitos. Las deposiciones son liquidas y acidas por la presencia de azcares no absorbidos.
Como la producida por el Rotavirus y el adenovirus
130. Por mala absorcin: El microbio se une a la mucosa y reviste las vellosidades produciendo una pelcula evitando la absorcin de lquidos y nutrientes por las
microvellosidades.
131.
132. ETIOLOGA
133. El agente ms frecuentemente aislado es Rotavirus (ms frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3). Otros microorganismos que se encuentran con cierta
frecuencia son: Escherichia coli enteropatgena (ECEP), Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Campylobacter jejuni, Shigella sp y Salmonella sp. En
diarrea asociada a Sndrome Hemoltico Urmico (SHU), se encuentra con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxignica 0157:H7 aun
cuando otras bacterias tambin juegan un papel etiolgico.
134. Debe recalcarse que no todos los episodios de diarrea aguda en la comunidad requieren estudio etiolgico, sino principalmente aquellos que duran ms de lo
habitual, los que producen deshidratacin, se presentan como sndrome disentrico, o resultan en hospitalizacin del paciente. Los mecanismos de transmisin
descritos para enteropatgenos fecales son: va fecal-oral (ciclo ano-mano-boca), a travs de vmitos y secreciones nasofarngeas por va area.
135. Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en nios que no reciben lactancia
materna. Cuando se producen en lactantes alimentados al pecho materno, dichos episodios son generalmente leves o inaparentes, hecho que destaca el
importante papel protector de la lactancia materna exclusiva.
136. Por lo tanto, los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej.: agua inadecuada o con contaminacin fecal, falta de facilidades
sanitarias, mala higiene personal y domstica, inadecuada preparacin y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversos con malas
prcticas del destete y tarda bsqueda de atencin mdica) y del husped (ej.: desnutricin, deficiencias inmunolgicas, factores genticos, ausencia de
lactancia materna).
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CAUSAS INFECCIOSAS: Parenterales o extraintestinales: Infecciones vas urinarias, Otitis media aguda, Bronconeumona, Septicemia.
Enterales o intestinales (Bacterianas, virales, parasitarias, micticas)

MECANISMOS PATOGNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSA

Bacterias: pueden causar diarrea a travs de uno o ms de los siguientes mecanismos: a) Liberacin de toxinas: enterotoxinas que estimulan la secrecin de
cloro, sodio y agua (ej.: Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxignica); citotoxinas que producen dao celular por inhibicin de sntesis de protenas (ej.: ECEI,
ECEH); b) Factores de adherencia: pili, glicoprotenas u otras protenas de superficie que favorecen la colonizacin del intestino (ej.: ECEAd); c) Factores de
colonizacin; d) Invasin de la mucosa y proliferacin intracelular, produciendo destruccin celular, que clnicamente puede observarse como sangre en las
deposiciones (ej.: Shigella y ECEI); e) Translocacin de la mucosa con proliferacin bacteriana en la lmina propia y los ganglios linfticos mesentricos (ej.:
Campylobacter jejuni y Yersinia enterocoltica).
148. Virus: aqullos que causan diarrea, especialmente el rotavirus, producen una lesin parcelar de las clulas absortivas de las vellosidades del intestino delgado,
con subsecuente migracin de clulas desde las criptas hacia las vellosidades. Las clulas de las criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad
secretora que absortiva y menor actividad de enzimas hidrolticas que las clulas en el pice de las vellosidades. Sin embargo, la maduracin de dichas clulas
ocurre prontamente, en un plazo de 24 a 72 horas, lo que le da a la diarrea la caracterstica de ser autolimitada y de breve duracin. Es importante aadir que el

compromiso del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial, lo que deja sustanciales reas con accin digestiva/absortiva preservada, lo que compensa los
dficits de las reas ms afectadas. La prdida de fluidos sera consecuencia de la reduccin del rea de absorcin, disrupcin de la integridad celular y
deficiencias enzimticas, especialmente disacaridasas. Adems, recientemente se ha descrito una protena extracelular no estructural en el rotavirus, la protena
NSP4, que acta como una toxina, induciendo secrecin, mecanismo que involucra movilizacin del calcio intracelular e induccin de flujos secretores mediados
por cloro.
149. Parsitos: los mecanismos ms tpicos son: a) adhesin a los enterocitos: trofozotos de Giardia lamblia (aunque el mecanismo fundamental en el caso de este
parsito se mantiene desconocido); b) citolisis de clulas epiteliales del colon y fagocitos (Entamoeba histolytica).
150.
151. FISIOPATOLOGA DE LA DIARREA
152. En el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultneamente, la secrecin de stos por las criptas.
As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es mayor que la
secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin, que alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra
al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se
produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso puede
superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. El agua se absorbe por gradientes osmticos que se crean cuando los solutos
(especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la clula epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorcin de Na+ son: a)
absorcin junto con Cl-, b) absorcin directa, c) intercambio con protn, d) unido a la absorcin de sustancias orgnicas, (glucosa, galactosa, aminocidos).
Despus de su absorcin, el Na+ es transportado activamente fuera de la clula epitelial (extrusin), por la bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al lquido
extracelular, aumentando la osmolaridad de ste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a travs de canales intercelulares.
La secrecin intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es transportado desde el lquido extracelular al interior de la clula
epitelial a travs de la membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto al lquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa. Al mismo tiempo se produce secrecin de
Cl- desde la superficie luminal de la clula de la cripta al lumen intestinal. Esto crea un gradiente osmtico, que genera flujo pasivo de agua y electrlitos desde
el lquido extracelular al lumen intestinal a travs de canales intercelulares.
153.
154. DIAGNOSTICO
155. En la historia clnica de la diarrea es esencial indagar
sobre: duracin de la enfermedad; caractersticas de las
deposiciones: consistencia (lquida y disgregada),
presencia de otros elementos (mucosidades, sangre,
alimentos no digeridos); frecuencia de evacuaciones
durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de
vmitos; fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad
o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los
alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis.
Luego, al practicar el examen fsico, es esencial evaluar
el estado general del nio, su estado de conciencia, y
muy especialmente, el grado de deshidratacin as como
la presencia de manifestaciones que puedan impartir un
carcter especial al cuadro: distensin abdominal
marcada (medicin de circunferencia abdominal), disminucin de ruidos intestinales, edema, fiebre alta. Es importante pesar al nio, puesto que as podr
objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso previo del nio, registrado unos
pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso servir para ser usado como registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad
156.
157. COMPLICACIONES
158. La deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las diarreas en los nios. Las principales causas de la deshidratacin son: a) aumento de
prdidas de lquidos y electrolitos por las evacuaciones lquidas y por los vmitos, b) disminucin de la ingesta y c) aumento de las prdidas insensibles. Las
diarreas por rotavirus, E. Coli enterotoxignica y V. Cholerae son caractersticamente productoras de deshidratacin importante.
159. La variabilidad de las prdidas de sodio, la edad y estado nutricional del paciente, as como factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la
alimentacin determinan la concentracin de sodio srico en el paciente deshidratado, lo que permite su diferenciacin en deshidratacin hiponatrmica (sodio
srico < 130 mEq/l), hipernatrmica (sodio srico > 150 mEq/l) o isonatrmica con sodio srico normal (con mucho, la ms frecuente).
160. La deplecin de potasio tambin se puede observar en los nios con diarrea y deshidratacin, siendo ms acentuada en pacientes desnutridos, con vmitos o
diarrea prolongada. La diarrea tambin provoca acidosis metablica que suele ser proporcional al grado de deshidratacin del paciente y se produce por los
siguientes mecanismos: a) prdida de base por lquido intestinal, b) mayor absorcin de ion H+, c) aumento de produccin de cuerpos cetnicos, d) aumento del
metabolismo anaerobio, e) disminucin de la excrecin del ion H+, por hipoperfusin renal, f) compensacin parcial por hiperventilacin.
161.
162. CONDUCTA
163. Planteado el diagnstico de diarrea aguda y reconocido el grado de deshidratacin se debe decidir si se procede a realizar: a) tratamiento ambulatorio: para
diarrea aguda sin deshidratacin clnica; b) tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalizacin parcial: para diarrea aguda con
deshidratacin moderada, o bien, c) hospitalizacin: para diarrea grave. En las 2 primeras instancias no se requiere realizar exmenes, ya que, utilizando
soluciones de rehidratacin oral (SRO), la deshidratacin se puede corregir sin problemas. En los pacientes hospitalizados, los exmenes pueden ayudar a
evaluar globalmente al paciente (electrlitos plasmticos, gases en sangre, hemograma) y para diagnstico etiolgico. La solicitud de coprocultivo se justifica
slo si el cuadro se presenta como sndrome disentrico o si la diarrea aguda persiste con deposiciones lquidas, en ausencia de rotavirus. El examen
parasitolgico de deposiciones en general no tiene indicacin en pacientes hospitalizados por diarrea (podra ser til si no se aslan bacterias patgenas en
presencia de un sndrome disentrico). Con respecto a otros exmenes de deposiciones, como el pH y sustancias reductoras fecales, dado que habitualmente
se debe esperar cierto grado de mala absorcin parcial y transitoria de hidratos de carbono, es esperable que confirmen este hecho, por lo que slo se los debe
solicitar en diarreas de curso inhabitual, en desnutridos graves y en lactantes muy pequeos y en el raro caso de sospecha de deficiencia enzimtica primaria
de hidratos de carbono. La bsqueda rutinaria de leucocitos polimorfonucleares fecales no es til en la toma de decisiones, por lo que su solicitud, frecuente en
el pasado, ya no se justifica; habitualmente el examen es francamente positivo (+++) cuando ya se puede apreciar sangre y/o pus en las deposiciones a simple
vista. Cuando entrega resultados intermedios [(+) (++)], suele carecer de especificidad.

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TRATAMIENTO
Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son:
prevenir la deshidratacin
utilizar terapia de rehidratacin (oral o endovenosa) cuando la deshidratacin est presente
mantener la alimentacin durante y despus del episodio de diarrea,
uso selectivo de antibiticos cuando ellos estn indicados
Segn el grado de deshidratacin del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir:
Plan A, en diarrea aguda sin deshidratacin clnica, con el objetivo de evitar que esta ltima se produzca.
Plan B, en diarrea aguda con deshidratacin clnica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin mediante el uso de terapia de rehidratacin oral
(TRO), usando sales de rehidratacin oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeosttico.
Plan C, en diarrea aguda con deshidratacin grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin rpidamente.
Plan A
Administrar mayor cantidad de lquido que lo habitual, aportando en pacientes menores de 1 ao de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 ao de edad: 100 a
200 ml despus de cada evacuacin lquida. A nios mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber.
Mantener alimentacin adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el nio no es amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarse
tambin yogur.) Los alimentos deben ser de buena concentracin calrica, higinicos, no hiperosmolares, de buen sabor para el nio, baratos y culturalmente
aceptables.
Ensear a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente:
1. si el nio no mejora en 2 das,
184. 5. fiebre persistente,
2. si tiene evacuaciones lquidas abundantes y frecuentes,
185. 6. sed intensa o,
3. si hay sangre en las deposiciones,
186. 7. si el nio come o bebe poco
4. vmitos a repeticin,
Los lquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogur o soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/l de
sodio. Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales, por su elevado contenido de hidratos de carbono, baja
concentracin de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los lquidos es con cucharita, o a sorbos pequeos, y si el nio vomita, esperar 10 minutos
para reiniciar la rehidratacin.
Plan B
Las fases de la terapia son:
Rehidratacin: que permite corregir el dficit de agua y electrlitos, hasta la desaparicin de los signos de deshidratacin.
Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratacin oral en lugar de lquidos caseros.
La rehidratacin se basa en el uso de sales de rehidratacin oral (SRO) cuya composicin, formulada luego de mltiples estudios y promocionada por la OMS a
nivel mundial, es:
Sodio: 75 mEq/l,
Potasio: 20 mEq/l,
Cloruros: 65 mEq/l,
Citrato: 10 mEq/l,
Glucosa: 75 gr/l.
La osmolaridad es de 245 mOsm/Kg.
Su osmolaridad es menor a la del plasma y, por ello, favorecedora de la absorcin de fluidos desde lumen a clula y desde all hacia el compartimento vascular.
Se ha demostrado que la necesidad, no programada, de hidratacin intravenosa suplementaria en nios tratados con esta solucin, se reduce
significativamente, al igual que la tasa de vmitos.
Por lo tanto, para tratar deshidratacin clnica mediante SRO y lograr hidratacin adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir son:
Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas. Se divide el total de SRO entre 4 y luego nuevamente entre 4, de esta manera se dar un menor
volumen cada 15 minutos que ser mejor tolerado por el paciente.

202. Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas segn el siguiente cuadro:

Si el nio pide ms SRO, dar ms.

Si el nio toma lactancia materna, sta puede aportrsele entre las administraciones de SRO

Si el nio es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna, se puede alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3, respectivamente o usar SRO con 60 mEq.
/L de Na+.

Si el nio vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con ms lentitud.

Si el nio presenta edema palpebral, pasar a Plan A.

Evaluacin de la correccin de la deshidratacin a las 4 horas:

si no hay deshidratacin, pasar a plan A

si todava hay deshidratacin clnica, repetir plan B, agregando alimentos

si la deshidratacin es grave, pasar a plan C

203. Prioridades en el manejo del nio con diarrea y deshidratacin grave (Plan C.):
204. Ante un nio con diarrea y deshidratacin grave el mdico debe plantearse de inmediato la siguiente pregunta:
205. Tiene signos de shock?
206. Si la respuesta es s, debe actuarse con criterios de resucitacin (A, B, C, D, etc.), en sala de reanimacin o unidad de paciente crtico. Una vez que el paciente
ha recuperado el equilibrio hemodinmico y vital, hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectroltico. Si la respuesta es no, debe manejarse con
rehidratacin oral (plan B), pues no se trata de una deshidratacin grave.
207. Por tanto, el orden en la puesta en prctica de las acciones es: resucitar, rehidratar y luego: alimentar, monitorear que no se vuelva a deshidratar, dar de alta
cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra, reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan
signos de alguna complicacin u otra enfermedad concomitante.
208. Muchos de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratacin provienen de no priorizar ni ordenar los objetivos teraputicos, lo que en casos
difciles produce sucesivos avances y retrocesos, con la consiguiente prolongacin del ayuno y dao secundario, o prescripciones tan complejas que son
difciles de seguir y evaluar.
209. Rehidratacin intravenosa en diarrea y deshidratacin:
210. Las razones del fracaso de la TRO (Terapia de Rehidratacin Oral) son:
211. 1. diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 20 cc /k /hora)
212. 2. vmitos persistentes (ms de 4 vmitos importantes por hora durante la rehidratacin oral bien hecha)
213. 3. deshidratacin grave y shock
214. 4. rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de conciencia; stos que habitualmente implican shock)
215. 5. preparacin o administracin incorrecta de SRO (por ejemplo, diluir las sales en solucin glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma fraccionada)
216. 6. distensin abdominal importante e leo
217. 7. presencia de abdomen agudo quirrgico (invaginacin, apendicitis, etc.)
218. 8. uso en deshidratacin no causada por diarrea.
219. Una dosis inicial adecuada de rehidratacin intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparicin de los signos de deshidratacin, lo que habitualmente
ocurre en 2 a 4 horas. Una vez lograda esta meta, se inicia transicin a terapia de mantenimiento, aportando alimentos e iniciando TRO.
220. El uso de frmacos tiene indicaciones limitadas y precisas. Estn contraindicados los antiemticos, antidiarreicos, antiespasmdicos y adsorbentes.
221. CONTRAINDICACIONES PARA LA TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL.
222.
Vmitos incoercibles
Estado de inconciencia
Distensin abdominal
Choque hipovolmico
leo paraltico

Planes de rehidratacin (Tomado de AIEPI)

Plan C de rehidratacin (Tomado de AIEPI)

TRATAMIENTO ESPECFICO. La eleccin de un antimicrobiano se har solo con la identificacin del agente etiolgico y el estudio de la sensibilidad de la
bacteria.
Shigelosis
Sufametoxazol/trimefropima 40/8mg/Kg/da va oral cada 12 hrs., 5 7das
cido nalidixico a 50-55 mg/Kg/da va oral cada 6 hrs.,por 5 7 das
Ampicilina 100 mg/Kg/da endovenoso, cada 6 hrs.,por 5 7 das
Cefotaxime 50 a 100 mg/Kg/da endovenoso, cada 6 hrs.,por 7 das.
Campylobacter Jejuni
Eritromicina: 50 mg/Kg/da va oral, cada 6 hrs., por 5 - 7 das.
Amebiasis Intestinal

Metronidazol: 35 - 50 mg/Kg/da va oral, cada 8 hrs., durante 10 das.

Giardiasis
Metronidazol: 15 - 50 mg/Kg/da, por 10 das.
Vibrio Cholerae
Menores de 9 aos: Cotrimoxazol 40 mg/Kg/da va oral, cada 12 hrs, por 3 das.
Mayores de 9 aos: Doxicilina 6 mg/Kg/da por 10 das.
COMPLICACIONES. En el 90% de los casos el curso de la enfermedad diarreica es benigno, pero en algunas ocasiones pueden ser:
Mdicas
Deshidratacin y Choque hipovolmico, Acidosis metablica, Desequilibrio electroltico, leo paraltico, Sepsis, Intolerancia a la lactosa Coagulacin
intravascular diseminada, Enterocolitis necrotizante.
Quirrgicas
Prolapso rectal, Artritis reactiva, Sndrome de verter (uretritis, conjuntivitis y artritis).
Las condiciones para dar de alta a un paciente con enfermedad diarreica son:
Mejora o curacin del cuadro enteral
Resolucin del desequilibrio hidroelectroltico y acido base
Adopcin de medidas para un seguimiento estricto
PREVENCIN
Las intervenciones ms efectivas para prevenir la diarrea infantil a nivel mundial han sido las siguientes:
Promocin de alimentacin adecuada: lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, y parcial hasta el los 2 aos de edad; Prcticas
adecuadas del destete; Uso de agua limpia: abundante y protegida de contaminacin; Higiene personal y domstica adecuada: lavado de manos con jabn y
uso de letrinas; Eliminacin adecuada de las heces, especialmente de los paales con deposiciones, y por ltimo, en algunos pases: Inmunizacin contra el
sarampin.
DIARREA CRNICA
Definicin
Se denomina diarrea crnica al conjunto sintomtico conformado por deposiciones con menor consistencia de lo habitual, generalmente semilquidas, con una
frecuencia de 3 o ms diarias - aunque pueden ser menos - y de duracin superior a un mes.
Formas clnicas de presentacin en las Diarreas Crnicas
En nuestro medio la mayor parte de los pacientes con diarrea crnica se deben a diarrea crnica
"inespecfica", giardiasis o enfermedad celaca.
Tomando en cuenta la fisiopatologa de la diarrea crnica se la puede clasificar como diarrea
osmtica, motlica, inflamatoria y secretora.
Diarrea osmtica: Se produce cuando existe carga osmtica excesiva dentro de la luz intestinal
como ser en los casos de ingestin de sorbitol producto presente en edulcorantes de productos
comerciales, jugos, golosinas, etc.
Diarrea secretora: Se produce cuando existe en la luz del intestino, el denominado "Factor
Secretor", generalmente un compuesto proteico que acta o inhibiendo activamente la absorcin de
iones provocando un fenmeno osmtico hacia la luz o bien estimulado la secrecin de iones y o
solutos. El ejemplo clsico ms demostrativo de este tipo de diarrea, es el provocado por la toxina
del Vibrin Coleare
Diarrea motlica: La forma prctica de llegar al diagnstico de diarrea mtilica es descartando los
dos tipos de diarreas enumeradas, osmtica o secretora.
Diarreas exudativas:
Es propia de los procesos inflamatorios con deposiciones mucosas y sanguinolentas.Si el estado
inflamatorio intestinal progresa, puede llegarse al esfacelo mucoso con sobre infeccin.
Los pacientes habitualmente presentan pujos, tenesmo, sangre, moco, a veces zonas purulentas en
las heces, dolor, mal estado general, y compromiso sistmico, frecuentemente hipoalbuminemia,
anemia, etc.
Causas
En aquellos pacientes menores de 6 meses, es til pensar en algn tipo de intolerancia a la leche de
vaca si es que la ingiere, de las cuales la ms comn es la intolerancia a la lactosa o algunas de las
protenas constituyentes de la misma.
Desde los 6 meses a los 3 aos, luego de la incorporacin de la dieta heterloga, es lcito pensar en
procesos que tenga que ver con intolerancias a los alimentos. La enfermedad celaca es la primera
entidad a descartar.
Etiologa
En la tabla 1 se detallan las causas de Diarrea Crnica segn mecanismo fisiopatolgico y en
la tabla 2 las causas ms comunes de Diarrea Crnica segn edad.
Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial habr que realizarlo con las siguientes entidades:
Fibrosis qustica
Enfermedad celiaca
Malabsorcin de azcares
Sobrecrecimiento de la flora bacteriana

Parasitosis
Sndrome postenteritis
Tratamiento
En la figura 1 se resume el enfoque teraputico del paciente con Diarrea Crnica. El objetivo fundamental del tratamiento de estos pacientes, es mantener un
adecuado aporte nutricional a fin de permitir un crecimiento y desarrollo normal.
-

SHOCK

DEFINICION
Se define como la disfuncin cardiovascular que resulta en la incapacidad del sistema circulatorio para aportar las necesidades del oxgeno y nutrientes de los
rganos vitales.
ETIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA
El shock se inicia cuando existe una hipovolemia absoluta (Ej: diarrea con deshidratacin, hemorragia por trauma).
Al tratar de mantener una perfusin tisular adecuada, el organismo aumenta el gasto cardiaco e induce una vasoconstriccin perifrica, que disminuye el
continente y redistribuye la circulacin hacia los rganos vitales.
La disfuncin circulatoria es comn a todos los tipos de shock, y se caracteriza por la mala distribucin del flujo sanguneo.
A todo lo anterior se agrega posteriormente la obstruccin mecnica de los lechos capilares por restos celulares y activacin del complemento con agregacin
de leucocitos y plaquetas.

Tambin se desarrolla isquemia tisular, por lo que el organismo recurrir a la va del metabolismo anaerbico, que desencadenar una acidosis metablica
secundaria y finalmente dao celular.
CLASIFICACION
De acuerdo al mecanismo de produccin se distinguen varios tipos de shock:
Hipovolemico.- En l se produce disminucin real del volumen circulante por desbalance entre ingresos y prdidas. La causa ms frecuente en el nio es el
sndrome diarreico agudo. En este grupo se ubican tambin el shock secundario a trauma acompaado de hemorragia.
Distributivo.-El problema fundamental en este caso es el aumento del continente por vasodilatacin, siendo la causa infecciosa, la ms frecuente en pediatra.
En este grupo se ubica tambin el shock anafilctico.
Cardiognico.- Se produce por falla de la bomba, que induce la hipoperfusin tisular, hay falla de la contractilidad miocrdica. Las causas ms frecuentes son:
El postoperatorio de ciruga cardiaca, insuficiencia cardiaca congestiva grave, disrritmias, lesin hipxica isqumica, disturbios metablicos y por drogas,
cuando la causa es una cardiopata congnita el pronstico es ominoso. La complicacin ms grave es el Sndrome de Dificultad Respiratoria con una
mortalidad mayor al 50%.
Obstructivo.- Esta producido por la obstruccin mecnica al flujo circulatorio desde los ventrculos, a la circulacin general. Las causas son: Taponamiento
cardiaco, embolia pulmonar masiva, neumotrax hipertensivo.
Disociativo.- Se produce por la captacin persistente del oxgeno y luego la dificultad en la liberacin de este por la hemoglobina. Se produce por intoxicacin
por monxido de carbono o por metahemoglobinemia.
CUADRO CLINICO
En la gran mayora de los casos, el paciente ingresa a la UTI, con manifestaciones evidentes de shock, en este estado el diagnstico es bastante claro. Lo ms
importante es detectarlo antes que comiencen los signos sistmicos del shock.
Las manifestaciones precoces son:
Taquicardia
Taquipnea
Discreto retardo en llenado capilar (2-3 seg)
Irritabilidad, inquietud.
Signos que indican un compromiso ms intenso o avanzado son:
Oliguria
Agitacin psicomotora o depresin del sensorio
Piel plida y fra, cianosis distal
Pulsos perifricos de tensin y amplitud disminuidas
Cuando el shock es sptico: piel caliente y seca, pulso saltn, presin arterial diferencial aumentada.
La manifestacin ms precoz de la aparicin del shock es la taquicardia.
Cuando los mecanismos de compensacin fallan, se acentan las manifestaciones anteriores y aparece la hipotensin arterial. Esta ltima define el shock
descompensado.
TRATAMIENTO
Evaluar permeabilidad de va area:
Administracin de oxgeno al 100%: utilizar mascarilla de no reinhalacin.
Si la respiracin es irregular o esta amenazada por un compromiso de conciencia (que indica una etapa avanzada de shock) el paciente deber ser intubado y
ventilado en forma artificial.
Obtencin de acceso venoso:
Puncin de vena perifrica.
Osteoclisis (considerarla precozmente frente a hipotensin). Este es uno de los procedimientos salvadores con el que el intensivista debe estar familiarizado.
Colocacin de catter central (si la habilidad del operador y disponibilidad de recursos lo permiten). Denudacin de vena mediante diseccin, en este caso el
mdico que la realiza deber tener entrenamiento previo. Este es un mtodo bastante usado en nuestro hospital, pero debido a las complicaciones infecciosas,
se trata de usar cada vez en menor medida.
El acceso debe estar disponible en el menor tiempo posible.
Reposicin de volumen.
Cristaloides (SF al 9% o Ringer lactato) en bolo de 20 mL/kg en el menor tiempo posible (a chorro). Reevaluar una vez pasado el bolo. Puede repetirse de
acuerdo a respuestas. Siempre teniendo en cuenta la presin arterial, la perfusin tisular y evaluando que el paciente no complique con edema agudo de
pulmn debido a una reposicin demasiado enrgica.
Pacientes en shock que estn normovolmicos, se infundirn 10 ml/kp de cristaloide para aumentar el volumen sistlico por el aumento de la precarga.
Medir la glucemia mediante glucemia capilar en una primera instancia.
Hemograma, recuento de plaquetario.
Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina.
Electrolitos y gases arteriales.
Nitrgeno ureico, creatininemia plasmtica.
Glicemia, cido lctico.
Hemocultivos y cultivos de secreciones sospechosas.
Si el tratamiento no es el adecuado o no se instala precozmente, el shock va a evolucionar a la falla multisistemica, lo que significa el compromiso sucesivo de
la funcin de varios rganos, con una elevada mortalidad.
En caso de evidencia de prdida significativa de sangre se utilizarn glbulos rojos sedimentados y en ditesis hemorrgica se usar plasma fresco.
SOPORTE INOTROPICO.-

Los efectos de las catecolaminas sobre el sistema circulatorio se basan en su afinidad con los receptores adrenrgicos. La estimulacin de los receptores beta 1
del miocardio aumenta la frecuencia cardiaca, el consumo de oxgeno y el volumen sistlico. La estimulacin de los receptores B 2 causa vasodilatacin,
mientras que los receptores alfa causan vasoconstriccin sistmica y pulmonar. La accin de los receptores dopaminrgicos causar vasodilatacin renal,
mesentrica, coronaria y cerebral.
La dosis y la seleccin o combinacin de las catecolaminas se usarn de acuerdo a los parmetros hemodinmicos del paciente.
Observaciones:
La va de acceso para infundir catecolaminas debe ser central
La dobutamina y el isoproterenol pueden ser infundidos por via perifrica.
La tasa de infusin debe ser constante sin interrupciones.
VASODILATADORES.La postcarga se torna en un factor determinante para la funcin miocrdica. La reduccin de la postcarga puede reducir de forma significativa el trabajo cardiaco
y las necesidades de oxgeno, determinando una mejora del dbito cardiaco.
Nitroprusiato: Es un vasodilatador arterial y venoso, se indica en la disminucin de la funcin del ventrculo izquierdo, con aumento de la PVC, y aumento de la
PAS. Su efecto es dosis respuesta. Es metabolizado en hgado en tiocianato y excretado por el rin. Diluir en Dextrosa al 5% y proteger de la luz.