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Urgente saber de Urgencias

Caso clnico peditrico

Augusto Quevedo Vlez, MD. Pediatra, Epidemilogo


Clnico
Catalina Arango Ferreira, MD. Pediatra Infectloga
Juan Camilo Villada, MD. Pediatra
Hospital Universitario San Vicente Fundacin
Medelln, Julio 2014

Historia clnica
Masculino, 7 aos. Previamente sano.
Hace 20 das cada de su propia altura, con trauma en
cara lateral de pierna derecha.
Hace 7 das: fiebre, cefalea, adinamia, marcha antlgica y
dolor en cadera y pierna derecha.
Antecedentes personales: negativos
Familiares: negativos
PAI: completo incluyendo vacunacin para neumococo

Historia clnica
Acuden al sobandero del pueblo sin mejora de los
sntomas.
Luego a mdico particular quien ordena: hemograma:
GB 16.400 Neutrfilos 85% Hb: 13 HTO: 40% Plaquetas:
389.000, PCR: 48 mg/dl VSG: 75 mm/hr

Remiten al Hospital San Vicente ante persistencia de los


sntomas

Examen Fsico
Regulares condiciones, febril y decado
PA: 86/40 FC: 151/min FR: 28/min T: 39C SatO2: 94%
Peso: 24 kg

Mucosas secas
Cardiopulmonar: normal, llenado capilar rpido
Abdomen: blando pero doloroso a la palpacin generalizada
MID: dolor al movilizar cadera derecha, pierna con eritema y
calor, dolor a la palpacin en zona pre tibial. Lesiones
costrosas de 1 cm en cara anterior de pierna.
Neurolgico: normal, sin signos menngeos

Enfoque diagnstico
Cuales son los diagnsticos de trabajo este
paciente?
En que estado fisiolgico ingresa al hospital ?
Cual es la probable fuente infecciosa?

Por qu es importante saber de sepsis?


La sepsis es la principal causa de muerte en
menores de 5 aos en el mundo, por
encima del cncer
96% de las neumonas (151 millones de
casos/ao) suceden en pases en vas de
desarrollo
Cada hora de retraso en el inicio del soporte
vital avanzado aumenta la mortalidad en un
40%

El riesgo de muerte es mayor en


menores de un ao

neonatos y

R.K.Aneja and J.A.Carcillo. Diferences between adult and pediatric septic shock. Minerva Anestesiol 2011;77;1-2

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica


(SRIS):
Debe incluir 2 de los siguientes 4 criterios:
1. Tcorporal central mayor de 38,5C o menor a 36C.
2. Taquicardia: mayor de 2 DE en menores de 1 ao
bradicardia <P10.
3. Taquipnea: frecuencia respiratoria mayor a 2 DE

4. Recuento leucocitario elevado o disminuido para su edad

R. Phillip Dellinger. Mitchell M Levy et al. International guidelines for management of sepsis severa 2012. Crit Care Med 2013; 41: 580-637

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica


(SRIS):
FC (Latidos/ min)
Grupo de
Edad
0 da - 1
sem
1 sem - 1
mes
1 mes - 1
ao
2 - 5 aos
6 - 12 aos
13-18 aos

Conteo
Leucocitos
x1000

Presin
Arterial
Sistlica
(mmHg)

Taquicardia

Bradicardia

FR
(Respiraciones/min)

>180

<100

>50

>34

<65

>180

<100

>40

>19.5 o <5

<75

>180

<90

>34

>17.5 o <5

<100

>140
>130
> 110

NA
NA
NA

>22
>18
>14

>15.5 o <6
>13.5 o <4.5
>11 o <4.5

<94
<105
<117

En pediatra: uno de los dos criterios debe ser


el cambio de la temperatura o en el recuento
de leucocitos.

Definiciones
Sepsis: SRIS con infeccin sospechada o confirmada
Sepsis grave: Sepsis y uno de los siguientes: disfuncin
cardiovascular , o sndrome de distrs respiratorio agudo o
dos o mas disfunciones de rganos
Choque sptico: Definido en adultos como hipotensin, en
pediatra por signos de hipoperfusin sistmica
La hipotensin en pediatra es un signo tardo !!!!

Los nios son diferentes?

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INMUNOLGICAS
RESPIRATORIAS

METABLICAS

HEMATOL-

Diferencias entre
nios y adultos
ANTROPO-

GICAS

MTRICAS
CARDIOVASCULARES

R.K.Aneja and J.A.Carcillo. Diferences between adult and pediatric septic shock. Minerva Anestesiol 2011;77;1-2

Conducta teraputica
Hospitalizar
Reactantes de fase aguda, funcin heptica y renal,
hemocultivos, radiografa de trax, ecografa de
abdomen
Cristaloides bolos 20 cc/kg nmero 2.
Antibiticos (clindamicina y cefazolina)
Traslado a Cuidados especiales peditricos
Se lleva a ciruga por ortopedia para drenaje del
foco

Paraclnicos
Hemograma: GB 17800 N 90% plaquetas normales VSG 119
mm/h,
PCR 13 mg/dL
Funcin renal y heptica normal
Hemocultivos y cultivos de liquido sinovial:
pendientes.

Radiografa de trax del ingreso

Evolucin
12 horas despus de su ingreso:
Paciente somnoliento, quejumbroso, responde al llamado
febril
PA: 68/30 FC: 160/min FR: 42/min SatO2; 92%
Mucosas hidratadas al lmite
RsCsRs sin soplos, pulmones con hipoventilacin basal bilateral
y crpitos finos, retracciones intercostales leves
Abdomen doloroso, defendido, hepatomegalia a 3 cm del RCD
Llenado capilar en 4 seg, extremidades fras

Radiografa trax 12 horas despus

Enfoque diagnstico y teraputico


Cambi el estado fisiolgico del paciente?
Cules son las ayudas diagnsticas pertinentes en el
enfoque de este paciente?
Cules son las intervenciones mdicas indicadas en
este caso?
Cul sera el mejor intropico/vasopresor en este
caso?

Qu hacer con el nio sptico?


Terapia guiada por metas

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Perlas para la reanimacin del nio sptico

Estrategia ABC
Oxigenoterapia
Acceso vascular P-IO
Bolos de cristaloides rpidos
Tamao heptico
Choque fro >80%: Adrenalina
Choque caliente: Noradrenalina
Diluciones de vena perifrica
Antibitico y eliminacin de
focos

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La hora dorada
campaa sobreviviendo a la sepsis

Diapositiva del algoritmo de sobreviviendo a la


sepsis

Evolucin del paciente


Endocarditis
Osteomielitis
hematgena

Neumona
hematgena

Infeccin piel y
tejidos blandos
Tromboflebitis
sptica

Estafilococcemia

Coleccin
glteo

Antibiograma

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Evolucin
Tratamiento antibitico dirigido segn perfil de
sensibilidad del germen
Se drenaron focos
Manejo de complicaciones
Soporte nutricional

Eleccin del antibitico

Tratamiento antibitico

Emprico

Dirigido
Antibitico

Paciente con
choque

Paciente sin
choque

Pautas clave para inicio y determinacin del AB


1.

Inicio emprico de AB en la 1 hora : sobrevida 7,6%/hora

2. Seleccin apropiada > sobrevida (52% vs 10,3%)


Identificar el sistema probablemente infectado MO
probables, espectro amplio, adecuada penetracin al sitio

infectado (Fuente probable anamnesis)


3.

Susceptibilidad local, AC o ACS

Pautas clave para inicio y determinacin del AB


4. Muestras microbiolgicas: de sitios presuntamente infectados,

2 hemocultivos aerobios/ anaerobios


Accesos vasculares centrales: por piel intacta y a partir de c/ lumen
Otros segn la enfermedad actual

5. Control del foco: Imgenes, artrotomas, TAT ( 1as 12h)


6. Reevaluar en 48-72h reducir espectro, suspender AB (Dx
alterno)

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Agentes etiolgicos
Edad
<1 mes: S. agalactiae, E.coli, enterococos, L. monocytogenes.
Virus herpes simplex, enterovirus, VRS, influenza estacional
sepsis tarda
Invasiones: S. aureus, S.coagulasa neg, Candida spp.
>3 meses sin comorbilidad S. pneumoniae, S. pyogenes, N.
meningitidis e H. influenzae tipo B, S. aureus.

Procedencia: Plasmodium spp., Salmonella spp.

Agentes etiolgicos
Factores de riesgo 49% con comorbilidades

Asplenia: S. pneumoniae, Salmonella spp., HiB y N. meningitidis.

Riesgo segn: etiologa subyacente, edad.


Neutropenia febril enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa,

Clostridium difficile, hongos, mucositis grave--estreptococos viridans


VIH- grado de inmunosupresin

Hallazgos al EF
Piel:
Petequias, purpra + fiebre + mal aspecto
N. meningitidis, S. pneumoniae, HiB
Ectima gangrenosoP. aeruginosa, S. aureus
Eritrodermia S. aureus o S. pyogenes ( S. txico)
Infecciones locales de piel y tejidos blandos entrada para
diseminacin hematgena (S. aureus).

Fascitis necrosante

Sugerencias
Origen abdominal piperacilina/tazobactam, ciprofloxacina + metronidazol

Pacientes crticos: UCI, inmunosuprimidos, neutropnicos febriles con


sospecha de BGN Carbapenems
Accesos centrales vancomicina
SNC sin cirugas cefotaxime 150mg/kg/dia, ceftriaxona 100mg/kg/dia) +
vancomicina 60mg/kg/dia--- con AP de ciruga BGN

Piel y tejidos blandos cefazolina a 150mg/kg/dia y/ o vancomicina


(frecuencia de SAMR)

Sugerencias
Aguas saladas, frescas cefotaxime/ceftriaxona/cefepime 150mg/kg/dia
- ciprofloxacina 20-30mg/kg/dia
Sndrome de Shock txico cefazolina + clindamicina + gammaglobulina

endovenosa
Influenza A inicio precoz de oseltamivir
Profilaxis post exposicin a Meningococo

Rifampicina 10mg/kg (max 600 mg ) c/ 12h 2D


Ciprofloxacina 12,5 mg/kg (max 500 mg) VO DU
Ceftriaxona: nios 125mg y adultos 250 mg IM DU

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Errores frecuentes
Demora en la identificacin del nio con choque sptico
compensado
Retrasar intubacin
Pasar bolos en tiempo prolongado
Retrasar inicio de antibiticos porque no se han tomado los
cultivos
Tomar exmenes antes del inicio de cristaloides
Intentar mltiples accesos venosos (> 3) sin recurrir a otras
vas
Retrasar el inicio de inotrpicos porque no hay acceso central
o por que no esta hipotenso

R. Phillip Dellinger. Mitchell M Levy et al. International guidelines for management of sepsis severa 2012. Crit Care Med 2013; 41: 580-637

No olvidar
El reconocimiento temprano aumenta la supervivencia
El tratamiento agresivo en la primera hora es indispensable
para evitar complicaciones y disminuir mortalidad
Eleccin del antibitico segn edad, foco probable, estado
clnico del paciente y comorbilidades
Reposicin de volumen con cristaloides y suministro de O2 al
100% son muy importantes
El drenaje oportuno del foco infeccioso
Traslado seguro del paciente

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R. Phillip Dellinger. Mitchell M Levy et al. International guidelines for management of sepsis severa 2012. Crit Care Med 2013; 41: 580-637

Traslado seguro
Planear el transporte: insumos, medios de comunicacin,
personal idneo
Asegurar una va area segura y sostenible
Evitar los principales enemigos durante el transporte: hipoxia,
hipotermia, hipoglucemia e hipovolemia
Monitoreo constante durante el transporte
En algunas ocasiones asegurar sedacin y analgesia
Comunicacin previa con el sitio de remisin
Tener en cuenta contratiempos durante el transporte

Society of critical care Medicine. Pediatric Fundamental Critical Care Support. Transport of the Critically Ill children

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Gracias