Avanos da Gentica na

Fibrose Cstica
Giselda M. K. Cabello

Resumo
A fibrose cstica (FC) uma doena autossmica recessiva determinada por mutaes no
gene CFTR. Este gene foi identificado em 1989
e passadas pouco mais de duas dcadas mais de
1800 mutaes j foram caracterizadas. A protena codificada por este gene foi denominada
cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator (CFTR) que devido a sua estrutura
composta por domnios transmembranares e
domnios de ligao com ATP funciona como
um canal responsvel pelo transporte de ons
Na+, K+ e Cl- atravs das membranas epiteliais.
A mutao predominante a DF508, cuja
freqncia varia em diferentes populaes,
podendo alcanar valores prximos de 90%
entre fibrocsticos do norte Europeu. A grande
maioria das mutaes se distribui em diferentes
regies geogrficas, em geral com frequncias
muito baixas, sobretudo em pases fora do
eixo europeu cuja composio tnica no tem
predominncia caucaside. A FC se caracteriza
por sua grande variabilidade na freqncia e
gravidade das manifestaes clnicas, que afetam
milhares de indivduos no mundo. O extraordinrio progresso na compreenso da patognese

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Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

da FC tem contribudo para o desenvolvimento

de novos tratamentos e drogas que tem como
alvo o transporte defeituoso de ons, que embora
no promovam a cura da doena, melhoram a
qualidade e a expectativa de vida dos pacientes.
PALAVRAS-CHAVEs: Fibrose Cstica;
Gene CFTR; Novas Terapias.

Introduo
A fibrose cstica (FC), tambm denominada
mucoviscidose, uma doena gentica autossmica recessiva que se caracteriza principalmente
por repetidas infeces das vias respiratrias
inferiores, que resultam na gradual destruio
dos tecidos pulmonares, podendo culminar com
a morte precoce do paciente.
Alm do comprometimento pulmonar, a FC
pode afetar outros rgos como o pncreas excrino, cujo mau funcionamento (insuficincia
pancretica) provoca m digesto, m absoro
e conseqente desnutrio. Uma frao menor
de pacientes apresenta pncreas funcional, um
quadro clnico mais brando da doena e uma
sobrevida maior que aqueles com insuficincia
pancretica.
Outras manifestaes da FC so a obstruo

Avanos da Gentica na Fibrose Cstica

intestinal, que ao nascimento conhecida como

condio leo-meconial, alta concentrao de
ons (Cl- e Na+) no suor e infertilidade, principalmente masculina. Esta ltima resultante de
azoospermia provocada pela ausncia dos vasos
deferentes. A infertilidade feminina menos freqente, e em geral devido anormalidade do
muco cervical e ao atraso do desenvolvimento.
A etiologia da doena determinada por
mais de 1800 mutaes no gene CFTR (Cystic
Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator)
cuja protena est envolvida, principalmente, no
transporte de ons cloreto atravs das membranas apicais das clulas epiteliais1.
A FC considerada uma doena prpria
de populaes de origem europias, raras em
populaes africanas e muito raras nos asiticos. Entretanto, muito provavelmente grande
parte das mortes pela FC em pases onde a assistncia mdica precria no devidamente
diagnosticada, por conseguinte, a frequncia da
doena em populaes no caucasides deve
estar subestimada.
At o momento ainda no foi encontrada a
cura para a doena. As terapias para o tratamento dos sintomas incluem agentes que promovam
o movimento e a desobstruo do muco nos
pulmes, antibiticos para o tratamento das
infeces, dieta e reposio de enzimas pancreticas para melhorar o status nutricional.
O transplante de pulmo uma opo para
pacientes adultos, uma vez que em crianas sua
utilidade no est muito bem definida.
O diagnstico precoce atravs da triagem
neonatal importante para aumentar a possibilidade do tratamento e reduo da morbidade e mortalidade. As mais recentes terapias
dirigidas para a correo do defeito bsico que
esto sendo testadas em pacientes dependem do
conhecimento prvio da mutao responsvel e
representam um marco para o tratamento efetivo da FC e outras doenas genticas. Esta reviso
tenta colocar os recentes avanos cientficos e
tecnolgicos no contexto histrico da Fibrose
Cstica, desde a descoberta do gene CFTR e
da compreenso da funo de seu produto, a

protena de mesmo nome, at as novas terapias

baseadas no conhecimento produzido por quase
trs dcadas de investigao.

Breve histria da
fibrose cstica
Esta doena j era mencionada pelo folclore
norte europeu que dizia amaldioada a criana que quando beijada na testa tivesse o gosto
salgado, pois era enfeitiada e morreria cedo 2.
A primeira descrio da FC como uma
entidade patolgica foi publicada nos Estados
Unidos em 1938, pela patologista Dorothy
Andersen. Seu artigo intitulado Fibrose cstica
do pncreas e sua relao com a doena celaca
definia a fibrose cstica do pncreas como uma
desordem diferente da doena celaca. Nos
anos de 1940 os mdicos compreenderam que
os sistemas de ductos e outros transportes nos
rgos afetados pela FC eram obstrudos com
secrees espessas e viscosas, quando ento
a doena foi denominada mucoviscidose por
Farber em 19453. Quase uma dcada depois
foi feita a conexo entre o transporte do sal
e a FC, quando em 1951 Kessler e Andersen
observaram que crianas admitidas no hospital da Universidade de Columbia sofriam de
prostrao no calor, com sintomas de vmitos
e sinais de choque sem evidncia de infeco e
que respondiam rapidamente rehidratao4.
Achados laboratoriais, nas anlises de eletrlitos,
mostraram concentraes baixas de cloreto (Cl-)
e bicarbonato (HCO3). Estes achados levaram
a hiptese de que a etiologia estava associada
a anormalidades nas glndulas epiteliais 4.
Baseado nestas observaes Paul SantAgnese,
tambm da Universidade de Columbia, fez um
estudo prospectivo do nvel de eletrlitos em
pacientes fibrocsticos e em controles sadios,
demonstrando que os ons de Cl, Na e K tinham
uma concentrao significativamente maior no
suor dos pacientes FC. Estes achados levaram
Gibson e Cooke em 1959 a desenvolver o teste
de suor como um teste de diagnstico da fibrose
cstica4 considerado at hoje como teste padro
ouro da FC.
Ano 10, Outubro / Dezembro de 2011

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Avanos da Gentica na Fibrose Cstica

Compreendendo que a anormalidade estava

relacionada ao transporte de ons cloro atravs
das clulas epiteliais, as pesquisas ento voltaram seu interesse para a procura do gene afetado. Em 1985 dois pesquisadores, Knowlton e
Wainwright de instituies diferentes, atravs de
anlises de ligao, e usando diferentes marcadores genticos localizaram o gene candidato no
brao longo do cromossomo 74. Em 1989, num
esforo colaborativo internacional, Tsui, Collins,
Riordan e colaboradores identificaram um gene
de 250 Kb responsvel pela FC5 e observaram
que na maioria dos pacientes com fibrose cstica
o gene tinha uma alterao de trs nucleotdeos
que resultavam na deleo in-frame de um resduo de fenilalanina na posio 508 da protena
(DF508)5. A protena codificada por este gene foi
denominada pelo grupo de pesquisadores como
cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator (CFTR); em seguida reconheceram
que se a CFTR no era um canal de ons cloro,
ela certamente tinha a funo reguladora da
atividade de um canal de Cl- 6.

Bases moleculares da
disfuno do Canal de
Cloro (protena CFTR)
A protena CFTR consiste de dois domnios
transmembranares - MSDs (membrane spanning domains), cada um contendo 6 segmentos
hidrofbicos, que provavelmente formam um
poro para a passagem dos ons; possui tambm
dois domnios de ligao de nucleotdeos, denominados NBF1 e NBF2 (nucleotide-binding
fold), que igualmente participam do transporte
de ons; e de um domnio regulador, R, que
parece funcionar como uma porta que regula a
abertura do poro6.
Estes domnios da protena so importantes
do ponto de vista funcional e estrutural. Mutaes de todos os tipos tm sido encontradas ao
longo da regio codificante, bem como na regio
promotora do gene, e foram classificadas de
acordo com a alterao que produzem2:
a. Mutaes de Classe I (alterao da bios-

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Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

sntese) produzem uma protena defeituosa

(inclui muitos alelos nulos e os fentipos
mais graves, por exemplo, G542X);
b. Mutaes de Classe II (alterao na maturao) provocam o processamento defeituoso da protena, por exemplo, DF508. Esta a
principal mutao em fibrocsticos e ocorre
no primeiro domnio que liga ATP (NBF1).
resultante de uma deleo de trs pares
de bases que causa a perda de um resduo
de fenilalanina na posio 508 da protena.
Provavelmente uma protena parcialmente
glicosilada produzida, mas reconhecida como anormal por um mecanismo
de controle celular e conseqentemente
degradada.
c. Mutaes de Classe III (alterao na
regulao) produzem regulao defeituosa
do canal. A protena no responde a estimulao pelo AMP cclico, como o caso
da G551D;
d. Mutaes de Classe IV (alterao da condutncia) provocam a conduo defeituosa
atravs do canal (incluem numerosos alelos
brandos, por exemplo, R117H);
e. Mutaes que afetam a estabilidade da
protena uma classe adicional proposta
por Haardt e colaboradores em 1999. Esta
nova classe inclui protenas que perdem
resduos da regio C terminal ou que so
resultantes de delees de grandes resduos
de aminocidos, que s vezes no so essenciais, mas que levam a reduo drstica da
estabilidade da protena e potencialmente
levam a fentipos graves como no caso da
mutao Q1412X4.

Correlao
gentipo-fentipo
A FC se caracteriza por sua grande variabilidade na freqncia e gravidade das manifestaes clnicas e complicaes. A possibilidade
diagnstica de FC no deve ser descartada
porque o paciente aparenta estar bem7. Com

Avanos da Gentica na Fibrose Cstica

a disponibilidade da anlise molecular da FC,

foi confirmado que a FC no-clssica ou no
detectada pelo teste do suor pode ocorrer na
presena de testes do suor limtrofes ou negativos8. Um dos dilemas enfrentados pelos clnicos
motivado pelos pacientes que apresentam
caractersticas clnicas compatveis, testes de
suor normais ou frequentemente limtrofes e
uma ou nenhuma mutao da FC8,9. A recomendao para estes casos a realizao de uma
extensa avaliao clnica, fisiolgica e gentica
para que se defina melhor o fentipo e outras
causas similares a FC (discinesia ciliar, imunodeficncia, sndrome de Shwachman-Diamond
ou sndrome de Young). O diagnstico de asma,
pneumonia ou tosse crnica por si s no
suficiente para sustentar o diagnstico de FC8.
Avanos nas tcnicas de anlise molecular
tm levado no apenas identificao de 1871
mutaes CFTR1, mas tambm no reconhecimento de um amplo espectro de doenas associadas s mutaes no gene CFTR. Destas mais
de 1800 mutaes reportadas, as mutaes de
falso sentido correspondem a 41% do total de
mutaes depositadas, 17% so as que provocam
a mudana na matriz de leitura, 12% so produzidas pela alterao no stio de exciso-juno
dos introns/exons, 8,6% correspondem as mutaes que levam a perda do sentido produzindo
finalizao precoce da leitura do DNA, 2% so
representadas pelas inseres/delees sem
perda da matriz de leitura, 3% so produzidas
por grandes inseres/delees, 1% ocorrem
na regio promotora e 14,4% so variaes de
sequncias que no so preditivas de causarem
doena1. Apesar do grande nmero de defeitos
na sequncia do DNA apenas uma pequena
percentagem das mutaes identificadas realmente causadora da FC clssica; a maioria tem
consequncias funcionais desconhecidas, outras
conferem doenas mais brandas e um pequeno
nmero considerado como polimorfismos benignos4. Por esta razo no surpreendente que
diversas condies que se assemelham com a FC
a nvel rgo-especfico, tais como as denominadas pancreatite idioptica, infertilidade mas-

culina devido a azoospermia obstrutiva e uma

variedade de doenas sinopulmonares, esto
associadas em alta freqncia com mutaes no
gene CFTR. A forte associao entre as mutaes
CFTR e a pancreatite crnica foi reconhecida
h mais de uma dcada. Nos estudos iniciais
eram realizados rastreamentos de um pequeno
nmero de mutaes e a maioria dos pacientes
era reportada como portador de apenas um
alelo mutante. Nos estudos subseqentes o seqenciamento completo da regio codificante
do gene CFTR revelou uma alta percentagem de
mutaes CFTR de um ou de ambos os alelos
entre os pacientes com pancreatite crnica e
aguda recorrente10.
Enquanto o gentipo altamente preditivo
para o status do pncreas excrino, a influncia
do gentipo no curso das doenas pulmonares tem sido menos clara. Todos os estudos
tm demonstrado extraordinria variao da
funo pulmonar entre pacientes portadores
de FC com o mesmo gentipo, incluindo homozigotos DF508. Heterozigotos compostos
pela associao de DF508 e qualquer uma das
mutaes graves do gene FC (tais como G551D,
G542X, R553X, W1282X, N1303K, 1717-1G-A
e 621+1G-T) no apresentam diferenas fenotpicas significantes dos homozigotos DF508.
Alguns pacientes que so homozigotos ou
heterozigotos para duas mutaes sem sentido
tm doena pulmonar leve, porm severo envolvimento pancretico. Uma possvel explicao
para este fentipo que no pulmo, a ausncia
da protena CFTR deve ser menos prejudicial
do que a protena defeituosa7,8,11.
A grande variabilidade da expresso da
doena entre indivduos com o mesmo gentipo sugere que, alm da variao da gravidade
produzida pelos efeitos das diferentes mutaes
(tipo ou localizao da mutao, mecanismos
moleculares, etc) e de polimorfismos intragnicos (alelos complexos) no gene CFTR, outros
elementos genticos, tais como polimorfismos
em genes mediadores inflamatrios ou responsveis pela resposta inata, estariam modulando
a expresso da doena11. Adicionalmente, fatores
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Avanos da Gentica na Fibrose Cstica

ambientais, tais como a exposio ao estresse

oxidativo e as infeces bacterianas (como
infeco cruzada com Burkholderia cepacia),
levam exacerbao dos danos pulmonares12.

Distribuio mundial das

mutaes do Gene CFTR
Atualmente as estatsticas do CFMDB
(2011)1 reportam a existncia de mais de 1800
mutaes dentro do gene CFTR. Dentre estes
mutantes, o mais freqente em praticamente em
todas as populaes o DF508, uma deleo de
trs nucleotdeos no exon 10 do gene que resulta
numa perda do aminocido Fenilalanina na
posio 508 da protena CFTR. A distribuio
da mutao DF508 se apresenta como um cline
com baixas frequncias no Sudeste da Europa
(30% na Turquia) at frequncias muito altas
no Noroeste europeu (88% na Dinamarca)13.
Embora a freqncia da mutao DF508 seja
relativamente alta em populaes caucasides,
sua freqncia varia consideravelmente entre
as diferentes regies europias. Em populaes
do sul da Europa, onde a incidncia de FC varia
em torno de 1/3500 nascimentos, a freqncia
desta mutao varia entre 40 e 60% dos afetados
pela doena; j nas populaes do norte europeu
a variao da freqncia da mutao de 70 a
90% entre os fibrocsticos e a incidncia da FC
varia desde 1/1700 (Irlanda do Norte) at 1/5600
(Sucia) nascidos vivos 13,14.
Alm da grande variabilidade da frequncia da principal mutao causadora da
FC (a DF508) em diferentes etnias e regies
geogrficas, onde pode ser observada em baixas frequncias como na Tunsia (17,7%), em
judeus Askhenazi (30%)15 e no Norte da frica
(29,6%) 16, a incidncia da doena tambm
varia entre diferentes grupos tnicos, como foi
observada em Afro-Americanos (1/15300), Judeus Ashkenazi (1/3300;) Judeus Marroquinos
(1/15000) e Asitico-Americanos (1/31000)15.
Embora as mutaes variem grandemente em
suas frequncias e distribuies, a grande maioria so particulares ou limitadas a um pequeno
nmero de indivduos. No entanto, algumas

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Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

mutaes podem alcanar altas frequncias em

uma populao particular devido ao efeito do
fundador, como o caso da M1101K comum
em huteritas17; a deriva gentica, como no caso
da G551D na histria dos Celtas 15; e de outras
mutaes que so recorrentes e que explicam
suas presenas em populaes no relacionadas,
como a presena da R1162X em populaes
Zuni e Italiana18.
Mais de 43.000 cromossomos FC de diferentes pases e continentes foram analisados no
CFGAC (Cystic Fibrosis Genetic Analysis Consortium)19 onde foi observado que somente cinco
mutaes tinham frequncias relativas maiores
que 1% entre os pacientes portadores de FC: D
com frequncia relativa igual a 66%; G542X com
2,4%; G551D com 1,6%; N1303K com 1,3% e
W1282X com 1,2%. Outras 19 mutaes foram
encontradas em menos de 1% dos cromossomos, mas com variada distribuio geogrfica,
entre as quais se encontram as mutaes: 17171GA com frequncia de 0,83%; R553X com
0,75%; 621+1GT com 0,54%; R1162X com
0,51% e 2183AAG com 0,36%. Embora se
possa observar que as frequncias relativas das
mutaes no-DF508 sejam muito baixas, elas
variam significativamente entre diferentes populaes, como tambm entre diferentes regies
geogrficas. A mutao G542X, por exemplo,
mais comum na regio Mediterrnea, com uma
freqncia mdia de 12% e a W1282X que tem
alta frequncia em Israel (32,6%), tambm
comum em muitos pases do Mediterrneo e
no norte da frica (10,3% dos fibrocsticos na
Tunsia)16.
Particularmente, no Rio de Janeiro a freqncia do mutante DF508 relativamente
baixa (31,5%) e pode-se observar um nmero
aprecivel de mutantes comuns regio Mediterrnea, entre as quais a G542X (2,1%), a
G85E (4,73%) e a S549R (0,53%)20. Em estudos
anteriores realizados com pacientes FC nesta
cidade a incidncia foi estimada em 1/6902
nascimentos 21. Neste mesmo estudo foram
rastreados cerca de 300 indivduos sadios e a
frequncia observada de portadores da mutao
DF508 foi de 1/93 indivduos.

Avanos da Gentica na Fibrose Cstica

Diagnstico molecular da
fibrose cstica
O enorme nmero de outros alelos mutantes no gene CFTR constitui-se num desafio muito interessante para populaes onde no exista
predominncia de grupos tnicos de origem
europia. Isto por que a distribuio mundial
destes mutantes extremamente heterognea
e com freqncias locais geralmente raras. Em
populaes etnicamente miscigenadas como a
brasileira, o diagnstico molecular dificultado
pelo desconhecimento do painel de mutaes
prprias da populao. Em geral os testes de
diagnsticos so baseados no conjunto de mutaes mais frequentes em populaes europias
ou norteamericanas, que certamente no so as
adequadas para uma triagem de mutantes entre
pacientes fibrocsticos de outras etnias.
Os testes moleculares do CFTR baseiamse
principalmente na anlise direta do gene, isto
, na deteco de mutaes causadoras da doena, que por sua vez depende de ferramentas
moleculares capazes de detectar mutaes.
Uma ampla variedade de tcnicas usada na
identificao das variaes de sequncias e no
h um padro ouro na rotina de testes. Todos
os mtodos disponveis requerem habilidade
e experincia para executar e interpretar. No
existe nenhum mtodo padro ou preferido,
mas os laboratrios devem ficar atentos as limitaes dos mtodos de sua escolha e devem
conhecer que muitas mutaes no podem ser
identificadas, quer as tcnicas estejam disponveis comercialmente ou foram desenvolvidas
no prprio laboratrio. Isto quer dizer que o
laboratrio pode escolher um mtodo que seja
condizente com sua experincia, com a carga de
trabalho e o escopo do teste.
Laboratrios de diagnstico clnico continuam usando ensaios baseados na ligao de
sequncias especficas de curtas sondas de DNA
complementar (oligonucleotdeos) ao DNA
dos pacientes com o fim de detectar mutaes
associadas a doenas monogenticas. Em geral,
estes ensaios baseiam-se na reao em cadeia da

polimerase (PCR) para amplificar regies de interesse no DNA do paciente; o produto de PCR
ento analisado para a presena ou ausncia da
mutao. Novas abordagens, inclusive o uso de
chips de genes e seqenciamento, esto rapidamente substituindo estes mtodos tradicionais
de deteco de variaes e mutaes genticas.
Os mtodos usados no teste do CFTR
podem ser divididos em dois grupos: aqueles
dirigidos a mutaes conhecidas (isto , testes de
amostras de DNA para identificar a presena ou
ausncia de mutaes especficas) e os mtodos
de varredura (isto , rastreamento de amostras
para qualquer desvio do padro de sequncia).
Estes incluem pesquisa de grandes rearranjos
incluindo grandes delees, inseres e duplicaes, atravs de PCR semiquantitativo, ou
seja, amplificao de mltiplas sondas ligadas
(multiplex ligation-dependent probe amplification, MLPA) ou PCR quantitativo mltiplo por
fluorescncia (quantitative fluorescent multiplex
PCR)22.
At hoje mais de 1800 mutaes no gene
CFTR, junto com suas variaes tnicas e geogrficas em sua distribuio e freqncia, j
foram descritas6,13. Destas variaes 99% consistem de mutaes pontuais e micro-delees/
inseres, embora contribuam entre 33-98%
dos alelos FC, dependendo da populao6. Um
grande nmero de casos permanece sem soluo
aps extensivo e laborioso rastreamento dos 27
exons do gene, tornando difcil o aconselhamento gentico tanto para os pacientes quanto
para sua famlia, particularmente quando o
diagnstico incerto.
Mutaes FC no identificadas podem
encontrar-se nos introns ou nas regies regulatrias que no so rotineiramente investigadas
ou correspondem a rearranjos do gene tais como
grandes delees no status de heterozigoto que
escapam das usuais tcnicas baseadas no PCR23.
Em muito poucas situaes tem-se suspeitado
das delees: nas falhas de amplificao de um
exon-alvo particular quando a deleo est
presente em pacientes homozigotos ou em casos de segregao anormal de uma mutao ou
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41

Avanos da Gentica na Fibrose Cstica

polimorfismo em uma famlia23.

Estes rearranjos, que podem escapar da
deteco por ensaios de amplificao convencional, tem ocorrido em mais de 2% dos alelos
em pacientes FC 22 e 1% dos pacientes com
agenesia bilateral congnita de vasos deferentes (CBAVD)24. O uso combinado de todas
estas tcnicas no garante a deteco das duas
mutaes causadoras da doena (em trans) em
todos os pacientes; 1-5% dos alelos permanecem
indeterminados em pacientes FC com a forma
clssica da doena e em frequncia muito maior
em pacientes com apresentao atpica10.
Anlises de grandes e heterogneas populaes usando ensaios de PCR semiquantitativo
para screening dos 27 exons, baseados na tcnica
de fluorescncia, tm permitido identificar grande nmero de anomalias e rearranjos no gene
CFTR23. Alguns estudos tm mostrado que em
alguns pacientes com caractersticas clnicas de
FC, inclusive com teste de suor positivo e infeces pulmonares, no foi encontrado defeito no
gene CFTR mesmo depois do seqenciamento
completo do mesmo. Estes achados sugerem
heterogeneidade de loci, isto , outros genes
estariam envolvidos produzindo o fentipo
similar a FC25,26. Mutaes nos genes SCNN1 A,
B ou G, que codificam subunidades de canais de
sdio (ENaC), foram recentemente encontrados
em pacientes com formas FC no clssica onde
nenhuma mutao CFTR pode ser identificada
aps extensivas tcnicas de varredura26.
O cenrio do diagnstico molecular est
mudando rapidamente. Na era pr genmica, o
diagnstico molecular estava focado principalmente nas condies provocadas pelas mutaes
de um nico gene que requeria a deteco de
exatamente uma ou algumas poucas mutaes.
Agora o foco mudar para testes mltiplos que
detectam milhares at milhes de variantes
de uma s vez. Tecnologias que combinam
chips de computadores com deteco atravs de
microscopia de fluorescncia permitem a construo em massa de chips de genes altamente
eficientes e precisos.
A descoberta de mutaes que determinam

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Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

o fentipo uma premissa fundamental da

pesquisa gentica e que sero extremamente
facilitadas pelas novas abordagens de sequenciamento de ltima gerao27. As abordagens
convencionais, focadas na descoberta de mutaes que fazem uso da PCR para amplificao de
sequncias genmicas selecionadas, esto sendo
amplamente facilitadas por estratgias de segunda gerao, principalmente quando se trata de
rastrear grandes delees e inseres, como a
tcnicas de MLPA (multiplex ligationdependent
probe amplification) ou a PCR em Tempo-Real.
Por outro lado, a avaliao dos custos associados com a seleo, anlise e tratamento da FC
um desafio porque a tecnologia e as modalidades do tratamento esto mudando rapidamente.
No entanto, existe o consenso geral sobre a magnitude de muitos dos principais custos variveis
e o sentido provvel da futura evoluo destas
despesas. Em termos de tratamento, opes de
atendimento para muitos indivduos com FC
tem se expandido durante a ltima dcada, com
implicaes para o custo mdio de atendimento.
Embora o Instituto de Avaliao de Tecnologia
estimasse em 1992, com base em dados de 1989,
que o custo anual do tratamento foi de aproximadamente US$ 10.000 por ano por indivduo
com FC, as estimativas atuais ultrapassam os
US$ 40.000 por ano em despesas mdicas diretas
e US$ 9.000 por ano em despesas auxiliares 28.
A tecnologia e o custo de testes de DNA para
o diagnstico de um paciente fibrocstico est
mudando rapidamente. Atualmente, o custo de
testes de DNA para o diagnstico da FC nos
Estados Unidos est entre US$ 50 e $295 por
teste (para um conjunto que varia entre 6 e 100
mutaes) e para o sequenciamento completo
do gene em torno de US $ 1500 em instituies
sem fins lucrativos28. Devido ao desenvolvimento de novas tecnologias e equipamentos de
ltima gerao, estes custos tendem baixar e o
nmero de mutaes a ser testado ir aumentar
rapidamente.

Avanos da Gentica na Fibrose Cstica

Bases genticas na busca de

novas terapias
O extraordinrio progresso na compreenso da patognese da FC tem permitido diversas
oportunidades teraputicas da doena. Diversas
terapias atualmente disponveis, incluindo
os mucolticos, antimicrobianos inalveis,
antinflamatrios sistmicos, tem aumentado
a qualidade e a expectativa de vida, mas no
tratam do defeito bsico, ou seja, a ausncia da
protena CFTR funcional4,29. A descoberta do
gene CFTR pelo grupo de Collins5, associado
a compreenso da funo do produto do gene
e os novos tratamentos que tem como alvo o
transporte defeituoso de ons esto em vrios
estgios de desenvolvimento e prometem dar
suporte complementar s terapias disponveis .
Os mais recentes progressos nas estratgias
de tratamento esto focados na identificao
de compostos que potencializem a atividade da
CFTR, restaurando sua regulao endgena - o
transporte de ons. As classes de mutaes que
resultam em uma CFTR no funcional, localizadas na membrana plasmtica, incluem as mutaes de Classe III, IV, V e VI que se apresentam
como alvos potenciais para agentes ativadores
da CFTR. A mutao G551D representa um
arqutipo desta categoria de agentes. O alelo
G551D, uma mutao de Classe III, produz
uma protena completa que alcana a superfcie
da clula, mas apresenta reduzida atividade de
transporte de ons devido ao fechamento do
canal provocado pela substituio de uma adenosina trifosfato (ATP) dentro do domnio de
ligao de nucleotdeos (NBF1)29.
Vrios compostos flavonides, como a genistena, um inibidor da tirosina quinase, tem
sido testados como possveis potenciadores da
abertura do canal4. Com o suporte e colaborao da Cystic Fibrosis Fundation (CFF) e da
Cystic Fibrosis Foundation Therapeutics (CFFT)
a Vertex Pharmaceuticals (Cambridge, MA) fez
um screening completo para identifica e caracterizar potenciadores e corretores da protena
CFTR4. O VX-770, desenvolvido pela Vertex

Pharmaceuticals (indstria farmacutica dos

Estados Unidos que colabora com instituies
de pesquisas no desenvolvimento de novas
terapias para doenas tais como a FC), um
agente que aumenta o tempo de fosforilao dos
canais G551-CFTR defeituosos permitindo que
eles permaneam abertos, aumentando o fluxo
de cloreto e bicarbonato atravs das membranas
apicais30. Esta droga foi liberada para testes em
pacientes fibrocsticos que so portadores desta
mutao.
Compostos que facilitam o movimento da
protena DF508-CFTR, ou outras mutaes de
Classe II, para fora do retculo endoplasmtico
encaminhando-a para as membranas apicais
so chamados corretores. Esforos significativos esto sendo gastos no sentido de encontrar
agentes que corrijam o dobramento da protena
DF508CFTR restaurando sua atividade de canal
de ons. Como os potenciadores, ferramentas de
triagem completa (high-throughput screening)
para a identificao de corretores esto sendo
utilizadas e algumas classes de agentes esto
sendo testadas. Resultados iniciais da fase II
dos ensaios clnicos do agente VX-809 (Vertex
Pharmaceutical) esto sendo obtidos e tem
mostrado que a recuperao da DF508-CFTR
em humanos alcanada atravs da liberao
de pequenas molculas, embora nenhum efeito
sobre o diferencial de potencial nasal (NDP) e
na funo pulmonar tenha sido observado nos
primeiros ensaios4,29,30.
Agentes que corrigem o defeito em combinao com os potenciadores tambm esto
sendo avaliados como provveis estabilizadores
da protena CFTR defeituosa, como o caso do
VX-770 combinado com o VX-889 que esto
sendo testados em pessoas com duas cpias da
mutao DF5084,29,30.
A leitura sobre os cdons de terminao
prematuros (PTCs) representa outra abordagem
dirigida para a restaurao da causa bsica da
FC e de outras doenas genticas (DMD, por
exemplo) cujo defeito na sequncia do DNA
leva parada precoce da traduo da protena. Alguns aminoglicosdeos e outros agentes
tem a capacidade de interagir com o rRNA de
Ano 10, Outubro / Dezembro de 2011

43

Avanos da Gentica na Fibrose Cstica

eucariotos dentro das subunidades ribossomais reduzindo a fidelidade da traduo pela

interrupo da funo de correo do RNA. A
insero de um aminocido quase cognato em
um cdon de parada prematura permite que a
protena seja traduzida normalmente, isto , o
cdon de parada suprimido e resulta na sntese
completa de uma protena funcional. A PTC
Therapeutics, Inc. (South Plainfield, New Jersey)
est rastreando e avaliando mais de 800.000
compostos para identificar novos agentes para
a induo da leitura por cima do cdon4,29.

Concluses
A descoberta do gene CFTR gerou uma
grande expectativa para o desenvolvimento de
terapia curativa da FC. Apesar dos avanos no
cuidado clnico, as doenas pulmonares contribuem com a maior parcela da morbidade e
mortalidade. As terapias atuais disponveis contribuem para a melhora das obstrues das vias
areas e minorar as infeces bacterianas, mas
no promovem a cura e a maioria dos afetados
vai a bito devido a gravidade das doenas pulmonares. Claramente existe uma urgncia para
uma efetiva cura da doena e um grande esforo
da comunidade cientfica tem se voltado para a
soluo deste desafio. Esta reviso tenta mostrar
a evoluo do conhecimento adquirido ao longo
dos anos e as trs principais estratgias que esto
em desenvolvimento que visam a correo ou o
restabelecimento da funo da protena CFTR.
Alguns destes compostos esto sendo avaliados
em estgios II e III de ensaios clnicos com
resultados bastante encorajadores. Portanto,
o panorama da pesquisa, levando em conta os
avanos cientficos e tecnolgicos com o fim de
gerar novas terapias genticas e no genticas
direcionadas para a correo do defeito bsico
da FC vasto e promissor e abre caminhos para
terapias definitivas.

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acesso: 19/05/2011).
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Agradecimentos

14. Farrel PM. The prevalence of cystic fibrosis

in the European Union. J Cyst Fibros 2008;
7:450-53.

Gostaria de agradecer ao Dr. Pedro H.

Cabello (Laboratrio de Gentica Humana
Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz) pela leitura
crtica do manuscrito.

15. Bobadilla JL, Macek Jr M, Fine JP, et al.

Cystic fibrosis: a worldwide analysis of CFTR
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and application to screening. Hum Mutat 2002;
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Abstract
Cystic fibrosis (CF) is an autosomal recessive disease determined by mutations in the
CFTR gene. This gene was identified in 1989
and spent just over two decades more than
1800 mutations have been characterized. The
protein encoded by this gene was termed cystic
fibrosis transmembrane conductance regulator
(CFTR), that due to its structure composed
of transmembrane domains and ATP binding
domains acts as a channel responsible for transport of Na+, K+ and Cl- through the epithelial
cells. The predominant mutation is the DF508,
whose frequency varies in different populations,
reaching values close to 90% among CF patients
of Northern European. The vast majority of
mutations are distributed in different geographical regions, often with very low frequencies,
especially in countries outside the European
axis whose ethnic composition is not predominantly Caucasian. The CF is characterized by its
great variability in the frequency and severity
of clinical manifestations, affecting thousands
of individuals worldwide. The extraordinary
progress in understanding the pathogenesis of
CF has contributed to the development of new
treatments and drugs that target the defective
transport of ions, although they do not promote
the healing of disease, improve the quality and
life expectancy of patients.
KEY WORDS: Cystic Fibrosis; CFTR Gene;
New Therapies.

Ano 10, Outubro / Dezembro de 2011

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Titulao dos Autores

Editorial

Elizabeth de Andrade Marques

Agnaldo Jos Lopes

Professora Associada da Disciplina de

Microbiologia da FCM/UERJ;

Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia e

Tisiologia da FCM/UERJ;
Coordenador do Ambulatrio de Fibrose Cstica da
Policlnica Piquet Carneiro da UERJ.

Mnica de Cssia Firmida

Professora Assistente da disciplina de Pneumologia e
Fisologia da FCM/UERJ;
Mdica do Ambulatrio de Fibrose Cstica da
Policlnica Piquet Carneiro da UERJ.

Marcos Csar Santos de Castro

Mestrando em Cincias Mdicas pela Universidade
Federal Fluminense (UFF);
Mdico do Ambulatrio de Fibrose Cstica da
Policlnica Piquet Carneiro da UERJ.

Artigo 1: Aspectos
Epidemiolgicos da Fibrose
Cstica.
Mnica de Cssia Firmida

Artigo 3: Avanos da Gentica

na Fibrose Cstica.

Giselda Maria Kalil de Cabello

Doutora em Biologia Celular e Molecular pelo
Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz;
Ps-Doutorada em Nanocincia e Nanotecnologia
pelo Centro de Nanocincia e Nanotecnologia/
Universidade de Braslia.

Artigo 4: Fisiopatologia e

Manifestaes Clnicas da Fibrose

Cstica.

Mnica de Cssia Firmida

(Vide Editorial)

Bruna Leite Marques

Residente de Pneumologia e Tisiologia do
HUPE/UERJ.

(Vide Editorial)

Agnaldo Jos Lopes

(Vide Editorial)

Artigo 2: Perfil Microbiolgico

na Fibrose

Chefe do Laboratrio de Bacteriologia do

HUPE/UERJ.

Cstica.

Cludia Henrique da Costa

Professora Adjunta da Disciplina de Pneumologia e
Tisiologia da FCM/UERJ;
Coordenadora da Disciplina de Pneumologia e
Tisiologia da FCM/UERJ.
Ano 10, Outubro / Dezembro de 2011

Artigo 5: Avanos no
Diagnstico da Fibrose
Cstica Viso Crtica.
Tnia Wrobel Folescu

Diagnstico por Imagem do HUPE/UERJ.

Artigo 7: Testes de Funo

Pulmonar em Adultos
Fibrocsticos.

Mdica assistente do Departamento de

Pneumologia Peditrica do Instituto Fernandes
Figueira Fundao Oswaldo Cruz (IFFFIOCRUZ);
Mestre em Cincias Mdicas pela FCM/UERJ.

Agnaldo Jos Lopes

Renata Wrobel Folescu Cohen

Mdica do Servio de Pneumologia e Tisiologia do

HUPE/UERJ.

Residente de Pediatria do Instituto Fernandes

Figueira Fundao Oswaldo Cruz
(IFF-FIOCRUZ).

Artigo 6: A Radiologia do Trax

na Fibrose Cstica.

Domenico Capone
Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia e
Tisiologia da FCM/UERJ.

Raquel E. B. Salles
Mdica do Servio de Pneumologia e Tisiologia do
HUPE/UERJ.

Maurcio R. Freitas
Mdico Residente do Servio de Radiologia e
Diagnstico por Imagem do HUPE/UERJ.

Leonardo Azevedo
Mdico Residente do Servio de Radiologia e
Diagnstico por Imagem do HUPE/UERJ.

(Vide Editorial)

Anamelia Costa Faria

Thiago Thomaz Mafort

Residente de Pneumologia e Tisiologia do
HUPE/UERJ.

Renato de Lima Azambuja

Residente de Pneumologia e Tisiologia do
HUPE/UERJ.

Rogrio Rufino
Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia e
Tisiologia da FCM/UERJ.

Artigo 8: O Tratamento
na Fibrose Cstica e suas
Complicaes
Marcos Csar Santos de Castro
(Vide Editorial)

Mnica de Cssia Firmida

Rodrigo Lucas

(Vide Editorial)

Mdico Residente do Servio de Radiologia e

Diagnstico por Imagem do HUPE/UERJ.

Artigo 9: Transplante na
Fibrose Cstica.

Oswaldo Montessi
Mdico Residente do Servio de Radiologia e
Diagnstico por Imagem do HUPE/UERJ.

Marcos Csar Santos de Castro

(Vide Editorial)

Carla Junqueira

Mnica de Cssia Firmida

Mdica Residente do Servio de Radiologia e

(Vide Editorial)

10

Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Agnaldo Jos Lopes

Mnica de Cssia Firmida

(Vide Editorial)

(Vide Editorial)

Artigo 10: O Papel da

Fisioterapia na Fibrose Cstica

Artigo 14: As Representaes

Sociais da Fibrose Cstica em
Pacientes Adultos

Sueli Tomazine do Prado

Fisioterapeuta do Ambulatrio de Fibrose Cstica
da Policlnica Piquet Carneiro da UERJ.

Artigo 11: Cuidados na

Utilizao e na Limpeza
de Nebulizadores e
Compressores para a Reduo
de Infeces Recorrentes em
Pacientes com Fibrose Cstica.
Samria A. Cader

Lucinri Figueiredo da Motta Santos

Assistente Social do Ambulatrio de Fibrose Cstica
da Policlnica Piquet Carneiro da UERJ.

Artigo 15: O Trabalho

da Associao Carioca de
Assistncia a Mucoviscidose
no Estado do Rio de Janeiro.
Roberta Cristina Guarino

Doutora em Fisioterapia.

Assistente Social e especialista em Responsabilidade

Social.

Adalgisa I. M. Bromerschenckel

Coordenadora da ACAM/RJ.

Fisioterapeuta especialista em Pneumofuncional;

Tatiane Andrade

Coordenadora da Diviso de Fisioterapia da UERJ;

Doutoranda pelo Programa de Ps-Graduao em
Cincias Mdicas da UERJ.

Sueli Tomazine do Prado

(Vide Artigo 10)

Artigo 12: Fibrose Cstica

e Suporte Nutricional no
Adulto
Carolina Fraga de Oliveira
Nutricionista da ACAM/RJ.

Mariana Jorge Favacho dos Santos

Nutricionista do Ambulatrio de Fibrose Cstica da
Policlnica Piquet Carneiro da UERJ.

Artigo 13: Gestao na

Paciente com Fibrose Cstica
Marcos Csar Santos de Castro
(Vide Editorial)

Fisioterapeuta da ACAM/RJ;
Mestranda do Curso de Ps-graduao em Cincias
do Cuidado da Sade EEAAC/UFF.

Solange Cunha
Assistente Social da ACAM/RJ e especialista em
gesto de pessoas;
Coordenadora da ACAM/RJ.

Ana Carolina Victal

Psicloga da ACAM/RJ.

Carolina Fraga de Oliveira

Nutricionista da ACAM/RJ.

Joana Carvalho
Acadmica de Servio Social e estagiria da
ACAM/RJ.

Elo Lopes
Acadmica de Fisioterapia e estagiria da
ACAM/RJ.
Ano 10, Outubro / Dezembro de 2011

11