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CAS N _____-2016-GRSM/DRE/DO
DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN DE SAN MARTN MOYOBAMBA
Yo, _______________________________________ identificado con DNI N ______________
Domiciliado en el Jr. ___________________________________________________________ Provincia
_________________________________________; que teniendo conocimiento del Proceso de
Seleccin de Contratacin Administrativa de Servicios de ____________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Solicito participar en el proceso de seleccin para cubrir la plaza de ____________________ en la
dependencia orgnica de ___________________________________________________
Comprometindome a cumplir con todo lo establecido en la presente directiva y bases publicadas para
tal efecto.
Firma: _______________________
Nombre: _____________________
D.N.I.: ______________________
ANEXO N 01
DECLARACIN JURADA 1-A
Seores
Directora Regional de Educacin San Martn
Director (a) de la Unidad de Gestin Educativa Local de..
Presente.De mi consideracin:
Quien suscribe, (*), con Documento Nacional de
Identidad
N.....
(*),
con
RUC
N.,
con
domicilio
en
(*), se presenta para postular en la
CONVOCATORIA CAS N _______-2016-GRSM/DRE/DO (*), para la Contratacin Administrativa de
Servicios de ________________________________________(*), y declara bajo juramento:
1.-
No tener impedimento para participar en el proceso de seleccin ni para contratar con el Estado:
No haber sido sancionado administrativamente en los cinco (05) aos anteriores a su postulacin, ni
estar comprendido en procesos judiciales por delitos dolosos al momento de su postulacin y no registrar
antecedentes penales.
No encontrarse inmerso en ninguno de los supuestos establecidos en la Ley 29988
2.Conocer, aceptar y me someto a las condiciones y procedimientos del proceso de seleccin para
la contratacin administrativa de servicios, regulados por el Decreto Legislativo 1057 y su Reglamento,
aprobado mediante el Decreto Supremo N 075-2008-PCM y su modificatoria Decreto Supremo N 0652011-PCM.
Lugar y fecha,
Conocer las sanciones contenidas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General.
2.-
3.-
Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presenta, a efectos del
presente proceso de seleccin.
Moyobamba, de de 20......
FIRMA
Integra
CUSP N
________________________________
Pro Futuro
Otros
________________________________
Horizonte
Prima
OPCIONAL:
Solo para los que vienen prestando servicios en la Institucin antes del 29-06-08.
SI
NO
Moyobamba, de de 20......
FIRMA
ANEXO N 02
DATOS PERSONALES.-
___Mayer____________________Mozombite_________________________Tapullima____(*)
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
da
mes
ao
ESTADO CIVIL:
Soltero___________________________________________
NACIONALIDAD:
Peruano ___________________________________________
DIRECCIN (*):
_Jiron Hunuco __________________________S/N____________________
Avenida/Calle/Jr.
No.
Dpto.
URBANIZACIN:
___________________________________________
DISTRITO:
Pachiza______________________________________
PROVINCIA:
Mariscal Cceres________________________________
DEPARTAMENTO:
TELFONO:
___________________________________..
CELULAR:
973309130__________________________________
CORREO ELECTRNICO:
mmozombite-19985@hotmail.com__________________
S ( )
NO ( x )
En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple del documento
sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integracin de la Persona con Discapacidad
CONADIS.
LICENCIADO DE LAS FF.AA. (*):
S ( x )
NO ( )
En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple del documento que
acredite dicha condicin.
II.
FORMACIN ACADMICA
La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose adjuntar
los documentos que sustenten lo informado (copia fedateada en orden de inscripcin).
Fecha de
Nivel
Centro de
Estudios
Especialidad
Ao
Inicio
Ao
Fin
Extensin
del
Ttulo
(Mes/Ao)
DOCTORADO
MAESTRIA
POSTGRADO
Ciudad/ Pas
LICENCIATURA
BACHILLER
TTULO
TCNICO
ESTUDIOS
BSICOS
REGULARES
Institucin
Educativa Micaela
Bastidas-Pachiza
1997
2001
Pachiza, Pas
Nivel
(Cursos de
especializacin,
diplomados,
seminarios,
talleres, etc.)
Centro de
Estudios
Tema
Inicio
Operador de
mquinas Pesadas
16/03/2015
Fin
Duracin
(Horas)
04/09/2015
320
horas
Centro
Tecnolgico
MineroCETEMIN
Chosica
Global Mining
Macro Center
Tarapoto
Operador de
mquinas Pesadas
Agosto 2014
CEDRO-IDEA
Lima
Alfabetizacin Digital
Junio 2014
Puesto de Salud
Alto el Sol
Alto el sol
Capacitacin en
temas de salud
CEDRO
Lima
Educacin
Financiera
25/11/2013
29/11/2013
Octubre
2013
150
Horas
20
horas
Lima
Certificado de
Conducta
Diciembre
2004
Lima
Servicio Militar
Diciembre
2004
Lima
Proteccin a
personajes muy
importantes
Diciembre
2004
Lima
Instalacin de
sanitarios
Diciembre
2004
Lima
Escorpin
Diciembre
2004
Lima
Nadador Gua
Junio 2004
Lima
Bsico de
Paracaidismo
Diciembre
2003
450
Horas
(Todos los campos debern ser llenados obligatoriamente, agregue ms filas si fuera necesario)
III.
EXPERIENCIA DE TRABAJO
En la presente seccin el postulante deber detallar en cada uno de los cuadros siguientes,
SLO LAS FUNCIONES/TAREAS CUMPLIDAS EN CADA UNA DE LAS REAS QUE SERN
CALIFICADAS, DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. La informacin a ser
proporcionada en los cuadros deber ser respaldada con las respectivas certificaciones o
constancias.
Experiencia General
Experiencia profesional acumulada en el rea que califican la EXPERIENCIA GENERAL,
de acuerdo al requerimiento.
Nombre de
la Entidad o
Empresa
Puesto de
Salud
Cargo
Promotor de Salud
Desempeo el trabajo
como capacitador en
temas de salud
Fecha de
Inicio(Mes/
Ao)
01/04/2014
Fecha de
Culminacin
(Mes/ Ao)
10/12/2014
Tiempo
en el
Cargo
8 meses y
9 das
Tiempo
Nombre de
la Entidad o
Empresa
Cargo
Desempeado
Fecha de
inicio (mes/
ao)
Fecha de fin
en el
(mes/ ao)
Cargo
Telecentro
Alto el Sol
Limpieza y Vigilancia
Desempeo el trabajo de
personal de limpieza y
vigilancia en el Telecentro
Alto el Sol, PROGRAMA
INCLUSIN DIGITAL,
07/01/2013
26/12/2014
2 aos y
19 das
(Todos los campos debern ser llenados obligatoriamente, agregue ms filas si fuera necesario)
1
Cargo
Nombre de la Entidad
Telfono de la
Entidad
Administrador
#964415051
Responsable
#941892438
ANEXO N 03
FORMATO DE ETIQUETA DE PRESENTACIN DE SOBRES
Seores
DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN SAN MARTIN
UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL DE...
Att. Unidad de Personal
CONVOCATORIA CAS N
- 2016 - GRSM-DRE/DO
Objeto de la Contratacin:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Postulante:
D.N.I.:
..............................................................................................................................
Domicilio:
..............................................................................................................................