PARA EL INTERNO QUE TIENE PRISA

CIRUGA
Dr. Sergio Raln
.
Acerca del Autor
El Dr. Sergio Raln es actualmente Jefe de Unidad de la Primera Ciruga de Adultos del Hospital
General San Juan de Dios y Profesor titular de Ciruga de la Universidad de San Carlos de
Guatemala. Realizo sus estudios de Medicina en la Universidad de San Carlos de Guatemala y
post-grado de Ciruga en el Hospital General San Juan de Dios donde fue Jefe de Residentes.
Curso el Postgrado de Ciruga General y Cncer en la Universidad de Tel-Aviv, Israel .
Mastologa en el Instituto Nacional du Cncer en Rio de Janeiro, Brasil. Ha sido becado del
Colegio Americano de Cirujanos y de la Federacin Internacional de Ciruga estudiando en las
Universidades de Stanford, Brown, Boston, Harvard y Cardiff en Gales. Fue cirujano de combate
en el ejrcito Israel sirviendo en reas de conflicto. Pertenece a varias asociaciones quirrgicas
nacionales e internacionales, entre ellas la Sociedad Americana de Ciruga Oncolgica y la
Sociedad internacional de Ciruga.

INTRODUCCIN
A lo largo y extenuante camino del estudio de la medicina me he dado cuenta de la perdida de
tiempo que sufre el estudiante de medicina en lo que podramos llamar bsicamente
Desorientacin. Desde sus primeros das en el rea hospitalaria pasa por una serie de
experiencias que muchas de ellas no estn relacionadas con su objetivo final: Estudiar y
aprender Medicina. Este pequeo manual pretende ser una ayuda al estudiante en su ardua
labor, que le sirva como un medio rpido de orientacin en su diario vivir en el rea de Ciruga.
Definitivamente este manual de bolsillo no remplaza los libros de texto. No hay ninguna formula
secreta para la rotacin hospitalaria simplemente la podramos definir como Estudiar, estudiar y
estudiar.
La Ciruga es una de las especialidades ms apasionantes y bellas de la medicina, todos los
aspectos de la ciencia mdica fluyen hacia el rea quirrgica hacindola una de las ramas ms
demandantes y completas. En el ambiente medico todos saben que el Cirujano se caracteriza
por una personalidad diferente, probablemente debido a que a diferencia de otras especialidades,
el Cirujano forja con sus propias manos la evolucin de un paciente. En una especialidad clnica
la mala evolucin de un paciente se mira como el curso natural de la enfermedad; En Ciruga
una mala evolucin es vista como resultado de la intervencin humana en el curso de la
enfermedad.
Cuando tenga que tratar un paciente en el rea de emergencia o en el rea de encamamiento
piense que podra ser usted, o un su familiar el que estuviese en ese lugar, le aseguro que le
dar una diferente perspectiva de la practica medica. Trate a los dems como a usted le gustara
ser tratado, eso incluye todo el personal con el que va a tratar desde el personal operativo hasta
sus Jefes de Departamento, eso har su rotacin ms fcil y placentera. Por ultimo recuerde la
nica razn por la cual usted esta aqu es para Estudiar, estudiar y estudiar Ciruga. Buena
suerte.
Dr. Sergio Raln

El DIARIO HACER DEL INTERNO EN EL AREA DE ENCAMAMIENTO

Antes de la Visita
Signos Vitales y examen fsico de sus pacientes, evolucin del da, procedimientos realizados,
chequear la Ingesta y excreta, revisar los drenajes, revisar los nuevos laboratorios, que
medicamentos esta usando, exmenes pendientes, organizar a los estudiantes.
En la Visita
Presentacin CLARA y CONCISA.
Nombre / edad/ con diagnostico de o a estudio por/ tal da postop de (nombre del procedimiento);
cual ha sido su evolucin, datos del examen fsico pertinentes, ingesta y excreta, drenajes,
laboratorios, medicamentos, dieta
Despus de la Visita
1. Revise las rdenes mdicas, distribuir a sus estudiantes en las tareas de exmenes
especiales de los pacientes y curaciones, hacer egresos y recetas de pacientes, explquele a los
pacientes como tomar sus medicamentos, cuidados de la herida en casa, cuando tiene que
consultar de nuevo.
2. Cuando termine de atender los pacientes haga sus evoluciones
3. Revise los nuevos ingresos
4. Haga una lista de las cosas por hacer al da siguiente, exmenes especiales, sacar EKG,
Etc.
5. En su casa revise las patologas y procedimientos que tienen o tendrn sus pacientes.
EL DIARIO HACER EN EL AREA DE EMERGENCIA
Al recibir el turno infrmese de
Edad de su paciente/ razn por la cual esta en la emergencia/ dolor abdominal, Hemorragia
Gastrointestinal, Herido por Arma blanca etc./ estatus de su examen fsico actual/ laboratorios/
exmenes realizados o pendientes/
Al presentar los casos
CLARO y CONCISO. Paciente de tantos aos victima de accidente automovilstico, signos
vitales, Glasgow de tanto, examen fsico datos pertinentes, resultados de laboratorio y exmenes
o pendientes de, cual ha sido su evolucin y cual es el plan a realizar.
RECUERDE
En el rea de emergencia todos los pacientes que ingresen son su responsabilidad y debe de
tener a mano todos esos datos en cada uno de los pacientes ah tratados

Al entregar el Turno
Presentacin CLARA y CONCISA, Resalte cual ha sido la evolucin de sus pacientes y que
queda pendiente a realizar

CMO HACER UN INGRESO

ORDENES DE INGRESO
1. Ingresa a (sala de operaciones, observacin, intensivo, Etc.)
2. Tipo de dieta (NPO HNO, dieta libre, diabtico # de caloras, hiposdica, Etc.)
3. Tipo de actividad (reposo relativo, absoluto, posicin fowler, Etc.)
4. Signos vitales (de rutina en encamamiento, en intensivo u observacin la frecuencia
dependiendo de la condicin del paciente)
5. Vigilar por (fiebre, dificultad respiratoria, hematuria, Etc. segn el caso)
6. Medicamentos: Nombre genrico, dosis, va de administracin, frecuencia.
7. Soluciones intravenosas: Tipo de solucin, cantidad y velocidad de infusin
8. Laboratorios: exmenes de sangre, cultivos, Etc.
9. Ordenes de Radiografas, Ultrasonidos, TAC
10. Ordenes especiales, EKG, consulta a cardiologa, Etc.
11. Medir excreta urinaria, balance de lquidos
12. Cuidados especiales de Sonda nasogstrica, urinaria, drenajes, Etc.
13. Reportar cambios stat.
HISTORIA
Datos generales: edad, sexo, originario/residente de, ocupacin
Motivo de consulta
Historia de la enfermedad: describir todos los eventos, sntomas relacionados con el motivo de
consulta
Antecedentes: Mdicos, familiares, quirrgicos, obsttricos y ginecolgicos traumticos, alrgicos,
medicamentos que utiliza
Hbitos, alcohol, tabaco, drogas
Examen fsico: Signos vitales, peso
Estado general
Cabeza, odos, ojos, nariz, boca
Cuello
Corazn, ritmo, frecuencia, soplos
Pulmones
Abdomen
Pelvis
Examen ginecolgico
Tacto rectal

Extremidades, edema, pulsos perifricos

Neurolgico.
Todo paciente hombre debe de tener tacto rectal y examen testicular. Mujeres deben tener
examen ginecolgico plvico y mamario.

CMO HACER UN RECORD OPERATORIO

NOMBRE DE LA PACIENTE
DIAGNOSTICO PREOP: Litiasis vesicular
CIRUGA PLANIFICADA
CIRUGA REALIZADA

DIAGNOSTICO POSTOP

NOMBRE CIRUJANO
NOMBRE DEL PRIMER AYUDANTE
NOMBRE DEL SEGUNDO AYUDANTE
NOMBRE DEL ANESTESIOLOGO
NOMBRE DE LA INSTRUMENTISTA
NOMBRE CIRCULANTE
En sala de operaciones bajo anestesia general en decubito supino previa antisepsia se procede
a:
INCISIN
Kocher que incide ( Describir todos los planos anatmicos que se inciden desde piel a peritoneo).
HALLAZGOS
Describir el grado de inflamacin de la la vescula biliar
Tipo de Clculos, numero y tamao
Dimetro del conducto cstico, del conducto coledoco, si hay o no clculos en la va biliar.
Describir resto de hallazgos a la laparotoma.
PROCEDIMIENTO
Descripcin del procedimiento quirrgico
Exploracin manual de la cavidad abdominal y plvica
Traccin de la vescula biliar y exposicin del ligamento colecistoduodenal
Diseccin del hilio biliar
Identificacin del conducto cstico se pasa doble ligadura de seda 2-0 para traccin
Identificacin del conducto heptico y coldoco
Identificacin de la arteria cistica, ligadura con seda 2-0 y corte de la arteria
Seccin del conducto cistico y ligadura con Seda 2-0
Diseccin cortante y con electrocauterio de la vescula al lecho vesicular
Hemostasia del lecho vesicular
Cierre por planos
Peritoneo y fascia posterior Vycril 1 puntos continuos
Fascia anterior Vycril 1 puntos continuos
Tejido celular subcutneo catgut simple 3-0 puntos continuos
Piel Nylon 3-0 subcuticular
Procedimiento sin complicaciones ( describir s existio alguna)
Describir el estado hemodinamico de la paciente al salir de sala de operaciones

ESTIMADO DE PERDIDAS SANGUNEAS: _________

CANTIDAD DE LIQUIDOS INTRAVENOSOS________
EXCRETA URINARIA_________
OTRAS PERDIDAS____________

SOLUCIONES Y FLUIDOS EN CIRUGA

Solucion salina normal 0.9% normal salino 1litro contiene
0 de glucosa
154 meq de Sodio
154 meq de Cloro
Dextrosa al 5% un litro contiene
50mg de glucosa
da 170 kcal
Dextrosa al 10% un litro contiene
100mg de glucosa
340 kcal
Solucion Hartman un litro contiene
130 mg de glucosa
110 meq de Sodio
4 meq de cloro
3 meq de potasio
27meq de lactato que da 27 de Bicarbonato
Liquidos de mantenimiento
100cc/kg para los primeros 10 Kg de peso
50cc/kg los segundos 10 Kg ( 11 a 20 kg) de peso
20cc/kg despus de los 20 kg de peso

1000cc
500cc

Un paciente de 60 kg de peso sus requerimientos serian:

1000cc + 500cc + (40kg x 20cc/kg) = 2300cc para 24 horas
Esos son los requerimientos de liquidos en un paciente que se encuentra NPO, aparte hay que
calcularles las perdidas de liquido que pueda tener.
Recordar que para la reposicin de liquidos en el paciente que ha tenido perdidas sanguneas
hay que tener presente que 1cc de sangre hay que reponerlo con 3cc de soluciones,
aproximadamente solo un tercio de los cristaloides permaneceran en el espacio intravascular el
resto rapidamente pasa el espacio tisular.
Calculo de liquidos en el paciente post-op:
Cantidad de liquidos durante la ciruga: 1200cc
Perdidas sanguneas calculadas:
500cc
Excreta urinaria:
150cc
Balance
(500 x 3) menos 150cc menos 1200cc = dficit de 150cc
Sangre
orina
soluciones

Conclusin: sumar 150cc mas los requerimientos de liquidos para 24 horas

Generalmente con una solucion salina normal se podra reponer los liquidos y electrolitos
necesarios en las primeras 24 horas.
Perdidas gastrointestinales: (perdidas por fistulas intestinales, biliares, pancreticas, vomitos,
diarrea)
Reponer con solucion Hartman 1cc por 1cc de perdida cada 6 horas

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA

Prepare a sus estudiantes y asgneles una tarea determinada al momento de recibir un paciente
con trauma. El residente de mas experiencia es el que dirige el grupo (encargado de mantener la
va respiratoria y de la Toracotomia resucitativa si es necesario) uno o dos residentes se
encargaran de los otros procedimientos simultneos (canalizacin, lnea central, tubo de
toracostomia, lavado peritoneal) estudiantes y enfermeras; muestras de sangre colocacin de
sondas, ordenes medicas.
EVALUACIN Y MANEJO INICIAL
A. VIA AEREA y estabilizacin de la columna cervical: mantenga la estabilidad de la
Columna cervical durante todas las maniobras; ventilacin con ambu y mascarilla con el
Oxigeno al 100%, al tener bien oxigenado al paciente intubacin Oro o Naso traqueal
segn el caso. Si no es posible la intubacin considerar Cricotiroidectomia
B. VENTILACION Investigar trax inestable, venas de cuello distendidas, desviacin
traqueal, heridas en trax, Auscultar buena entrada bilateral de aire, Palpar por Crepitaciones,
fracturas costales enfisema subcutneo. Reevaluar la necesidad de intubacin de la va area,
Colocar toracostomias si hay duda antes de la radiografa de trax si es necesario.
C. CIRCULACIN Realizar control externo de las hemorragias por compresin y presin
directa.
Control de la presin arterial y frecuencia cardiaca. Se necesita una presin sistlica mayor de
80 mmhg para tener pulso radial y una mayor de 60 mmhg para pulso carotideo. Debe de tener
presente Que el paciente puede tener una hemorragia oculta (abdomen, Pelvis).
Realizar una breve evaluacin de su estatus neurolgico: Alerta, responde a voz, dolor, no
responde) movilidad de las 4 extremidades, estatus de las pupilas.
El paciente debe de estar completamente desnudo, recuerde darle la vuelta al paciente y
examinar el rea dorsal.
RESUCITACION
Simultneamente con la evaluacin inicial
Oxigeno al 100%,
Canalizar dos vas perifricas con angiocath # 14 - 16, simultneamente iniciar colocacin de va
central con subclavio o colocacin de un Catter 8F en la vena safena o humeral.
Administrar Solucin Salina o Hartman dos litros. 20 cc/kg en nios.
Despus del bolus inicial administrar Sangre. Permanente monitorizacin de Presin Arterial,
Pulso, oximetra.
Revisar que no exista sangrado en meato urinario antes de Colocar la sonda foley.

EVALUACIN SUBSIGUIENTE Comprende examen completo del cuero cabelludo a Los pies y
examen radiolgico. Constante re-evaluacin.
1.
EXAMEN NEUROLGICO sobre la base de la escala de Glasgow
ADULTOS
Apertura de Ojos
Espontneo
4
A la orden verbal
3
Al dolor
2
Sin apertura
1
Respuesta Verbal
Orientado
5
Desorientado
4
Palabras inapropiadas
3
Incomprensible
2
No responde
1
Respuesta Motora
Obedece ordenes verbales
6
Localiza el dolor
5
Flexiona al dolor
4
Rigidez de decorticacin
3
Rigidez de Descerebracin
2
Sin respuesta
1

Siempre inspeccionar simetra y reaccin pupilar, buscar signos de focalizacin, investigar

nervios craneales, signos de Fx de base de crneo, otorragia, otorraquia, membranas timpnicas,
evaluar lesin nerviosa perifrica.
2. EXAMEN FISICO de la cabeza a los pies buscar:
Cuero cabelludo: hematomas, laceraciones, hundimientos, signos de Fx crneo
Cara: Revisar orbitas, arco zigomtico, huesos nasales, hematomas, Fx maxilares, Fx
mandbula
Ojos: hematomas conjuntivales, pupilas, fondo de ojo, lesin palpebral
Odos: sangre en conducto, hematoma en membrana timpnica
Cuello: Enfisema subcutneo, desviacin de la traquea, heridas, hematomas, dilatacin
de las yugulares externas
Trax: Volver a re-examinarlo, evaluar ruidos cardiacos disminuidos, soplos
Abdomen: Laceraciones, hematomas, dolor abdominal, ruidos intestinales
Genitales: Evaluar hematomas, hematuria, examen bimanual en mujeres, tacto rectal
Espalda: heridas, laceraciones, hematomas, dolor en rea espinal
Extremidades: Pulsos perifricos, deformidades, crepitaciones
3. EXAMEN RADIOLOGICO
Crneo (Puede obviarse s va a realizar TAC)
Columna Cervical la cual debe demostrar desde C1 hasta C7
Trax, evaluar hemotrax, neumotrax, colocacin de tubos
Pelvis
Columna dorso-lumbar segn evaluacin clnica
Tomografa cerebral en TCE
Tomografa abdominal-plvica segn caso
USG abdominal, Hematomas, liquido abdominal

4. EXAMENES ESPECIALES
Lavado peritoneal

TRAUMA CRANEOENCEFLICO
El objetivo final del manejo del paciente con TCE es evitar el dao secundario, que es debido a
todos los cambios originados (edema, isquemia, hipoxia) por la lesin inicial
Todo paciente con TCE debe de ser manejado en base a la escala de GLASGOW
Pacientes con Glasgow igual o menor a 8 puntos se considera TCE severo y deber ser
manejado en una unidad de cuidado intensivo.
Pacientes con TCE con disfuncin neurolgica deben de ser examinados con TAC
Signo de Battle: Equimosis por detrs de las orejas, secundario a fracturas de la regin
posterior de la base del crneo. Puede haber otorraquia
Signo de ojos de Mapache: equimosis periorbital, secundario a fracturas de la regin anterior
de la base del Crneo, puede haber rinorraquia, fracturas de la rama cribosa pueden ocasionar
Rinorrea. Fx de la rama petrosa estn asociados a hemoperitoneo.
Hematoma epidural: historia del periodo lucido (inconciencia, conciencia, perdida de la
conciencia), secundario a fracturas lineales que lesionan la arteria o vena menngea media.
Tomograficamente se visualizan como una coleccin densa semilunar con la convexidad hacia el
cerebro. El drenaje debe de realizarse por medio de una cranectomia.
Hematoma subdural: En la tomografa se visualiza como una rea densa con la concavidad
hacia el cerebro Debe de ser drenado por medio de una cranectomia.
Severidad del trauma
Leve
Glasgow 14-15
Moderado
Glasgow 9-13
Severo
Glasgow 8 - o menor
Principales objetivos del manejo
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Proteger la va area y mantener una adecuada oxigenacin

Ventilacin manteniendo la Normocapnea
Corregir la hipotensin y la hipovolemia
TAC al estar el paciente estable
Drenaje de hematoma
Manejo en unidad de cuidado critico para adecuado neuromonitoreo.

Trauma craneoenceflico leve:

Descartar fracturas o hematomas
Si hay vmitos o sntomas neurolgicos ingreso a observacin por 24 hrs.
TCE moderado
Ingresa a observacin
NPO HNO
Reposo absoluto en semifowler
S/V cada 15 minutos, medicin Glasgow cada 15 minutos

Laboratorios de rutina
Solucin salino normal 1000cc para 8 horas
Oxigeno por cnula o mascara facial FIO2 del 40%
deterioro Glasgow
Ranitidina 50 mg IV cada 12 horas

Considerar uso de Manitol si hay

TCE severo
Todo paciente con TCE severo deber estar con intubacin traqueal.
Toda intubacin en paciente con TCE deber de realizarse con el paciente sedado y
paralizado
La presin de perfusin cerebral debe de mantenerse arriba de 70 mmHg y la presin
intracraneana menor a 20 mmHg
Presin de perfusin cerebral =

presin arterial media - presin intracraneana

Presin arterial media =presin diastlica + (1/3 de la resta de presin diastlica y sistlica)
Ventilacin:

Debe de mantenerse la normocapnea, los niveles de CO2 debern de ser no menores

de 30
Los estudios realizados con doopler transcraneal y PET han demostrado un efecto
adverso en el uso de hiperventilacin
La nica indicacin para la utilizacin de hiperventilacin actual es por periodos cortos
con el fin de lograr una reduccin de la presin intracraneana en fase pre o
transoperatoria cuando otras medidas han fallado, la concentracin de CO2 menor de 30
no tiene ningn beneficio. Si se usa hiperventilacin deber vigilarse la concentracin de
oxigeno en la yugular.
Hiperventilacin prolongada no debe de usarse en las primeras 24 horas y
preferiblemente no en los primeros cinco das del trauma. Los estudios actuales han
demostrado una ms alta mortalidad en el grupo de pacientes que se ha utilizado en
este periodo de tiempo.
Soluciones intravenosas:
Es importante mantener al paciente normovolemico, con soluciones isotnicas (Salino normal,
Hartman o sangre) tiene que evitarse la hipotensin ya que disminuye la presin arterial media y
por ende la presin de perfusin cerebral.
Manitol
Tiene dos mecanismos de accin:
1. Aumento del volumen circulante y
2. Disminucin de la viscosidad sangunea por lo tanto aumenta el flujo cerebral y la entrega de
oxigeno.
Su efecto osmtico ocurre despus de 15 a 20 minutos de la infusin en bolus extrayendo agua
del tejido nervioso. La infusin continua provoca que las molculas del manitol se muevan al
espacio intersticial cerebral y empeora el edema y aumenta la presin intracraneana, por lo tanto
solo deber de utilizarse en bolus. El manitol debe de usarse cuando se requiere una reduccin
rpida de la presin intracraneana, por ejemplo signos de focalizacin o herniacin, fase pre o
transoperatoria. Siempre en bolus nunca en infusin continua
Furosemida
No hay evidencia que diurticos de Asa tengan algn beneficio, solamente pueden provocar
deshidratacin, hipovolemia, reduccin de la presin arterial media y disminucin de la presin
de perfusin cerebral.

Esteroides
No hay evidencia actual de beneficio con el uso de esteroides.
Barbitricos
Tampoco existe evidencia de mejora con el uso de barbitricos, es una ultima alternativa en el
paciente refractario a las medidas anteriores, debe de usarse con estricto neuromonitoreo
(medicin presin intracraneana, doopler transcraneal, medicin de la saturacin de oxigeno
yugular).
Anticonvulsivos
Solo han de utilizarse en el paciente que ha convulsionado, no hay evidencia del beneficio como
profilctico
Posicin en semifowler
Mejora el retorno venoso y por lo tanto la presin intracraneana. Evite dejar al paciente sin la
cabeza elevada.

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO

Se considera una herida penetrante cuando pasa el msculo PLATISMA o msculo subcutneo
del cuello
Hay dos escuelas en relacin al manejo:
1. Operar a todo paciente que tenga una herida que penetre el Platisma
2. Ciruga solamente al paciente que presente evidencia clnica o radiolgica de lesin de una
estructura importante. En el Hospital Roosvelt utilizan la primera y en el HGSJD y el IGSS la
segunda.
Zonas de Cuello
Zona I Es el espacio comprendido entre las clavculas y el cartlago cricoides
Zona II Del cartlago cricoides a los ngulos de maxilar inferior
Zona III De los ngulos del maxilar inferior a la base del crneo
Estructuras potencialmente lesionadas segn zona
Zona I
Grandes vasos en el estrecho torcico, arteria cartidas y vertebral en su regin
Proximal, Pulmn, trquea, esfago, conducto torcico, nervios cervicales, medula Espinal.
Zona II
Venas yugulares, arterias cartidas y vertebral, ramas internas y externas de la
Cartida, traquea, esfago, medula espinal, laringe.
Zona III Faringe, venas yugulares, cartidas y regin distal de la arteria vertebral.
Indicaciones para Exploracin de Cuello mandatoria
Paciente en Shock
Hemorragia activa desde la herida
Hematoma creciente o pulstil
Sangrado oro farngeo
Enfisema subcutneo
Disfagia
Ronquera/ disfona
Dficit neurolgico
Herida de cuello succionante
Thrill
Herida por proyectil de arma de fuego

Exmenes a realizar en el paciente que se le va a dar manejo selectivo y conservador

Orientado a descubrir lesiones que en ese momento no se han hecho clnicamente evidentes.
Rx Cuello
Rx Trax
Esofagograma
Laringoscopia
Broncoscopia
Arteriograma
Estudios con Doopler
TAC/RMN
Si alguno de estos exmenes es positivo se prepara al paciente para una cervicotomia. No es
necesario utilizar todos estos exmenes en todos los pacientes. Siempre debe prevalecer el
criterio clnico. En el paciente con hallazgos negativos es observado por 48 horas antes de
decidir su egreso.

TRAUMA DE TORAX
Independientemente del tipo de lesin que dae el trax cinco son las entidades ms comunes
que se observan
Neumotrax
Hemotrax
Contusin pulmonar
Trauma cardiaco
Trax batiente
En el paciente inestable no se debe tomarle radiografas antes de realizar los procedimientos.
Solamente en el paciente estable puede darse tiempo para tomar Radiografas y sobre la base
de estas decidir si colocarle tubo intra torxico.
NEUMOTORAX:
Menores o iguales al 10% pueden ser tratados en forma conservadora, solamente con ejercicios
respiratorios en el paciente estable y sin enfermedad pulmonar importante.
Neumotrax mayores del 10% debe de colocarse toracostomia.
HEMOTRAX:
Tratado con Tubo intra torxico (toracostomia)
Drenaje de 1000cc de sangre o Drenaje a un ritmo de 200cc/hora en 4 horas considerar
Toracotomia
CONTUSION PULMONAR:
Observado en trauma contuso severo o en heridas por proyectil de alta Velocidad.
Radiologicamente se observa como una rea radio opaca similar a las de Neumonas o
atelectasias. El problema bsico es una alteracin del intercambio de Oxigeno por la membrana
alveolo-capilar. Seguimiento con oximetra y gases arteriales,Si el paciente entra en
insuficiencia respiratoria colocarlo en un ventilador de Volumen.
TRAUMA CARDIACO: Sospechar lesin cardiaca en cualquier herida en el rea precordial
Trada de Beck:
Distensin de venas yugulares (elevacin de la presin venosa Central), hipotensin, ruidos
cardiacos alejados.
Diagnostico idealmente en el paciente con sospecha debera de realizarse una ecografa en el
rea de Emergencia. Debido a la poca disposicin de este examen en emergencia considerar la
realizacin de VENTANA PERICARDICA
TORAX INESTABLE:

CRITERIOS para TOT y ventilacin mecnica

Frecuencia respiratoria mayor de 35 minuto
Frecuencia respiratoria menor de 8 por minuto
PaO2 menor de 60 con una FiO2 0.5
PaCO2 Mayor de 55 con una FiO2 0.5
Capacidad vital menor de 15 ml/kg
FEV1 menor de 10ml/Kg
Fuerza inspiratoria mayor o igual de - 25 cmH2O,
Gradiente de oxigeno alveolar-capilar mayor de 450 con una FiO2 de 1
Shunt Mayor de 0.2.
Shock asociado
Trauma de crneo.
Indicaciones de toracotomia en el rea de emergencia
Considerar toracotomia en el rea de emergencia en pacientes con trauma penetrante si a su
ingreso son clasificados como:
Muerto al arribo: Sin signos vitales a su ingreso, sin signos vitales en el traslado pre-hosp
Fatal: Sin signos vitales al arrivo pero que en el traslado si los presentaba
Agnico: Semiconsciente o inconsciente, sin pulso, sin presin, con esfuerzo respiratorio
(gasping), signos vitales en el traslado
Shock profundo: Presin sistlica menor de 80 mm Hg

TRAUMA ABDOMINAL
Trauma penetrante Al igual que en las lesiones de cuello existen dos escuelas de manejo:
1. explorar cualquier paciente que la herida penetre el peritoneo
2. Laparotoma selectiva solamente en pacientes que tengan signos de lesin intraabdominal.
Divisin del abdomen
Anterior: la regin ventral entre las lneas medio axilares desde la regin subcostal a los
Ligamentos inguinales.
Laterales: entre las lneas posterior y anterior axilar
Posterior: regin dorsal
Torcico bajo: rea toracoabdominal
INDICACIONES PARA LAPAROTOMA MANDATORIA EN TRAUMA PENETRANTE
Shock
Herida por proyectil de arma de fuego
Evisceracion o exposicin de epipln
Salida de bilis, orina, material gstrico, intestinal por la herida
Irritacin peritoneal
Hemorragia gastrointestinal
Hematuria
Herida toraco-abdominal izquierda (actual indicacin, Laparoscopia s hay disponibilidad de
equipo)
ESTUDIOS A REALIZAR EN EL PACIENTE CON MANEJO SELECTIVO
Rx de trax sentado
Recuento de Glbulos Blancos cada 6 horas
Curva de temperatura
Examen fsico
Aire libre debajo del diafragma, Leucocitosis, Fiebre o inicio de dolor abdominal son indicaciones
de Exploracin abdominal

El paciente asintomtico y con exmenes normales es observado por 24-48 horas antes de
decidir darle egreso.

TRAUMA CERRADO
El trauma cerrado en la mayora de casos viene acompaado de trauma en mltiples partes del
cuerpo lo cual hace dificultoso el diagnostico de lesin intra-abdominal. La prioridad es descartar
que el paciente tenga una lesin hemorrgica importante dentro del abdomen. Ayudas
diagnosticas: Lavado peritoneal, USG, TAC
Lavado peritoneal positivo:
Aspiracin de 10cc o ms de sangre,
Salida de aire, material Gstrico, intestinal
RGR mayor de 100,000 celulas/mm3
RGB mayor de 500 clulas /mm3
Presencia de bilis, clulas vegetales
USG: demostracin de lquido libre en las correderas paracolicas o en fondo de saco
TAC: En el paciente estable es de utilidad para lesiones hepticas o esplnicas que se le
puedan dar manejo Conservador no operatorio.

TRAUMA PLVICO
En raras ocasiones el trauma plvico se observa como entidad solitaria, en la mayora de las
ocasiones el trauma plvico forma parte del politraumatizado o conjuntamente con trauma
abdominal. Lo que provoca la mayor morbi-mortalidad son las fracturas plvicas severas con la
consecuente hemorragia hacia el espacio retroperitoneal.
Estructuras lesionados en trauma plvico
Vejiga, uretra posterior, recto, vasos iliacos, estructura sea plvica
Sangre por el meato urinario, sospechar ruptura de uretra, no colocar sonda foley, realizar
uretro-cistograma retrogrado para identificar lesin en uretra o en vejiga.
Sangrado rectal o sangre al tacto rectal, confirmar lesin con proctosigmoidoscopio.
Hematomas en reas inguinales, ausencia de pulsos dstales sospechar lesin vascular iliaca o
femoral
Los estudios radiolgicos determinaran la severidad del dao a las estructuras seas.
USG ayuda a identificar sangrado de origen abdominal
TAC abdominal-plvica identificacin de hematoma retroperitoneal y lesin de estructuras slidas
intra-abdominales
Paciente con signos vitales estables con USG positivo para liquido abdominal-plvico
libre: Realizar TAC si no hay evidencia de lesin intraabdominal considerar fijacin externa por
ortopedia y angiografa /embolizacion si hay un gran hematoma retroperitoneal.
Paciente inestable con USG positivo o Lavado peritoneal positivo: Exploracin Abdominal
tratar las lesiones intra-abdominales, no explorar hematoma retroperitoneal si es causado

nicamente por trauma seo, considerar embolizacion angiografica y fijacin externa por
ortopedia.
ZONAS DEL RETROPERITONEO
Zona 1
rea central por delante y lateral a la columna vertebral. Aorta, Cava, Pncreas, segunda porcin
del duodeno.
Zona 2
rea lateral. Riones, vena y arteria renal, urteres
Zona 3
rea inferior Plvica iliaca. Estructuras seas, vena y arteria iliaca

TRAUMA VASCULAR PERIFERICO

Toda herida que atraviese el trayecto vascular perifrico debe considerarse sospechosa de
lesin vascular.
Signos DUROS
Hemorragia pulstil
Hematoma que se expande
Thrill palpable o audible
Signos de isquemia (palidez, dolor, ausencia de pulsos, parestesia)
Signos BLANDOS
Dficit neurolgico perifrico
Pulsos palpables pero disminuidos
Fractura femoral o humeral
Herida penetrante en trayecto vascular
Luxacin cadera, codo, rodilla
METODOS DIAGNOSTICOS: Doopler (ndice de presin arterial: presin sistlica de la
extremidad lesionada entre la presin sistlica de un brazo sano), Duplex, angiografa
MANEJO
Paciente con signos absolutos de lesin vascular perifrica: EXPLORACIN VASCULAR
INMEDIATA
Paciente con signos relativos de lesin vascular: ndice de presin arterial mayor de 0.9
OBSERVAR
Paciente con signos relativos con un ndice menor de 0.9: ARTERIOGRAMA
Tener una herida penetrante cercana a trayecto sin signos clnicos de lesin no es indicacin de
Arteriograma.
INDICACIONES DE FASCIOTOMIA
Reparacin vascular despus de 6 horas de ocurrida la lesin
Lesin conjunta de arteria y vena
Trauma contuso severo de tejidos blandos
Ligadura de vena popltea o de vena femoral
Edema severo de la pantorrilla en el trans-operatorio

Presin intracompartamental mayor de 30 mm Hg

Si existen signos de sndrome compartamental la fasciotomia debe de realizarse antes de la
exploracin vascular.
Lesin Vascular asociada a lesin ortopdica: Colocar un Puente intraluminal mientras
realizan la estabilizacin de la fractura para despus realizar la reparacin vascular.

PROBLEMAS EN PISOS
Estando de turno en pisos se va a enfrentar a una serie de problemas, desde cosas triviales
como una venoclisis que no funciona hasta un paciente con PCR. Recuerde que siempre es
mejor contar con la asistencia de un residente en el manejo de los casos complicados.
EL PACIENTE CON HIPOTENSION
Si hay hipotensin podramos investigarla pensando en cuales son las probables causas:
Arritmia cardiaca, problemas de Pre-carga, Post-carga, o contractibilidad?
En el paciente inestable:
1. Llame al residente a cargo inmediatamente
2. Inicie el esquema de resucitacin Va area, Ventilacin, Circulacin.
3. Realice EKG, Rx Trax, Iniciar oxigeno al 100%, establecer una buena lnea intravenosa,
tomar sangre para muestras de electrolitos, glucosa, recuento de blancos. Iniciar con
cristaloides bolus de 250 cc en un minuto. Evaluar respuesta.
Hay evidencia de que el/la paciente este sangrando en este momento?
Revise el expediente medico y la lista de medicamentos.
Esta usando medicamentos hipotensivos; nitritos, medicamentos para la presin alta?
Descartar cuadro de hipoglicemia (D/A 50)
Efecto narctico (considere usar naloxone 2 mg)
Arritmia (esta el paciente infartado?) considere problemas de ritmo y frecuencia,
bloqueos o taquiarritmias, frecuencias menor de 60 o mayor 130 causan problemas de
hipotensin. Bradicardias tener en mente uso de Atropina, isoproterenol, colocarle un
marcapaso.
Pre-carga : Paciente hipovolemico por sangrado o deshidratacin, Evale perdidas
sanguneas, reposicin de lquidos adecuada pre, trans y post-operatorias, excreta
urinaria. Tpicamente el paciente estar P/A baja, frecuencia cardiaca alta, PVC baja,
Excreta urinaria disminuida. . Manejo de Lquidos por regla de Weill, uso de bolus de
cristaloides, reposicin de sangre. Considerar uso de Presin en Cua s paciente con
problema cardiaco concomitante.
Post-carga: Considere en pacientes con trauma medular , o bajo efecto de
medicamentos que afectan la post-carga; Para el diagnostico es necesario tener la
presin en cua.
Contractibilidad esta el paciente infartado? o acidotico?
PACIENTE CON FALLO CARDIACO CONGESTIVO
Clnicamente: venas yugulares congestionadas en el paciente sentado, taquipnea, alteracin del
ritmo y frecuencia cardiaca, estertores congestivos, galope a la auscultacin. P/A baja, alteracin
del ritmo y frecuencia del pulso, PVC alta, excreta urinaria disminuida.
Realizar: EKG, Rx Trax, gases arteriales

El fallo cardiaco congestivo es una manifestacin de una enfermedad subyacente o de

iatrogenesis imperfecta:
1. Infarto agudo del miocardio
2. Alteracin del ritmo o frecuencia cardiaca
3. Pensar en embolia pulmonar
4. Aumento del volumen circulante (revisar balance de lquidos)
5. Insuficiencia Renal Crnica o Aguda
6. Sepsis.
Manejo: Tratar la causa bsica; Corregir arritmia, disminuir la sobrecarga de lquidos, omitir los
medicamentos beta-bloqueadores, o bloqueadores de los canales de calcio, Iniciar dilisis en
pacientes con insuficiencia renal
1. Oxigeno al 100%
2. Furosemida o Bumetanide
3. Parche de nitro
4. Si refractaria a Furosemida, iniciar Clorotiazida o Metolazona
5. Trasladar a Unidad de Cuidado Critico, idealmente debe de ser manejado con presin en
cua
6. Dobutamina 10ug/Kg/minuto con dosis de Dopamina con efecto renal 2 ug/Kg/minuto
PACIENTE CON HIPERTENSION
En la mayora de los casos se trata de pacientes ya hipertensos que han suspendido sus
medicamentos. Siempre busque y trate la causa subyacente, por ejemplo Dolor, agitacin,
hipoxia. Para evitar complicaciones debe de tratar de tener la presin diastlica a 100 mmhg en
menos de una hora.
1. Oxigeno al 100%
2. Iniciar Nifedipina 10 mg PO, actuara en el lapso de 5 minutos, estar atentos a taquicardia
de rebote
3. Si no hay efecto considerar Clonidina 0.2 mg PO, repetir cada hora en 0.1 mg
4. Si no hay efecto Nitroglicerina tpica
5. Si no hay efecto Nitroglicerina IV efecto venoso 30 ug/min, efecto arterial mas de 150
ug/min
6. Si no hay efecto Nitropusiato 0.5 a 30 ug/minuto

PACIENTE CON DIFICULTAD RESPIRATORIA

Cuando sea llamado a evaluar un paciente con dificultad respiratoria investigue las
enfermedades de base y antecedentes cardiopulmonares rpidamente.
Probables causas: Embolia pulmonar, IAM y Fallo congestivo, aspiracin, broncoespasmo,
hipervolemia y edema pulmonar, insuficiencia renal aguda y fallo cardiaco congestivo,
Neumotrax, Enfermedad pulmonar crnica complicada, cuadro alrgico.
Investigue: Historia Pulmonar, Historia problemas cardiacos, medicamentos actuales, tiene
asociacin con Dolor precordial o dolor pleurtico.
Examen fsico: Revise rpidamente signos vitales, frecuencia respiratoria, estado general,
capacidad para
hablar, diafortico, congestin de yugulares, estridores, sibilancias, simetra
de entrada de Aire, ausencia de murmullo vesicular, ritmo cardiaco, galope, pulso paradjico,
Cianosis.
Manejo inicial:

Colocar oxigeno al 100% en mascarilla facial Realizar de Urgencia EKG, Rx Trax, gases
arteriales Considere la necesidad de INTUBACIN pida todo el equipo con anticipacin Pida
ayuda del residente de turno Tratar segn causa bsica.
PACIENTE CON DIARREA
Es importante recordar que diarrea en un paciente hospitalizado puede ser debida a efectos
colaterales de la terapia antimicrobiana.
1. Evaluar el estado de hidratacin del paciente
2. Si hay deshidratacin iniciar solucin salina
3. Investigar causa, antibiticos, cambio de Formula, pacientes ancianos descartar
impactacion,
4. Si asociado a dolor abdominal investigar como abdomen agudo
5. Examen heces, Coprocultivo,Proctosigmoidoscopia
6. Si probablemente asociado a tratamiento antibitico y posible colitis por C.difficile,
cambiar antibiticos iniciar Vancomicina 125-250 mg PO cada 6 horas O Metronidazol
250-500 mg cada 6 horas
7. Antidiarreicos si no es causa infecciosa: Kaopectate 2 cucharadas por evacuacin hasta
un mximo de 7/dia
8. Lomotil 1 mg PO por evacuacin hasta un mximo de 8/dia
9. Imodium 1 mg PO por evacuacin, mximo 8/dia

PACIENTE CON HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia es siempre una complicacin del tratamiento con hipoglicemiantes o Insulina. En la
mayora de las veces el/la paciente no ingiri sus alimentos o pueda ser secundario a sobredosis;
un aumento en la actividad fsica tambin pueda ser el causante.
Clsicamente se manifiesta como: taquicardia, confusin, lipotimia diaforesis, tremor, alteracin
de la conciencia hasta poder llegar a coma
Si es posible realice una medicin de glucometer/ si el estado es critico inicie tratamiento y no
pierda el tiempo en muestras de sangre
Inicie 25 cc en bolus de D/A 50%
Continu una infusin de D/A 5%
Si es imposible obtener una adecuada lnea intravenosa utilice Glucagon Subcutneo 1mg. Esto
puede causarle vmitos a su paciente, prevenga la aspiracin.

PACIENTE CON FIEBRE POSTOPERATORIA

Un buen examen fsico y el antecedente quirrgico lo orientaran a la causa de la fiebre
1 dia post-op Problemas pulmonares
2 dia post-op Infeccin urinaria
3 dia post-op Catteres intravenosos
4 dia post-op Herida operatoria
5 dia post-op Abscesos, colecciones intra-abdominales
Sin importar el dia post-operatorio es bueno considerar siempre todas las fuentes probables de
infeccin tales como: Catteres intravenosos, Sellos de heparina, sonda Foley, Embolia

pulmonar, Vlvulas cardiacas, Infeccin urinaria, Infeccin de herida operatoria y por ultimo
fiebre debido a medicamentos.

Si no se encuentra la causa obvia de fiebre hacer:

2 Hemocultivos
Orina, urocultivo
Rx trax
Cultivar puntas de catteres
Cultivar cualquier secrecin

SIEMPRE GRAM Y CULTIVO ANTES DE INICIAR ANTIBIOTICOS

MATERIAL DE SUTURA
Materiales absorbibles

Catgut simple
Catgut crmico
Poliglactina
PDS
Seda trenzada

Fuerza tensil

Absorcin

0% a los 10 das
0% a los 30 das
65% a los 15 das
85% a los 21 das
0% al ao

2 meses
3 meses
2 meses
7 meses
2 aos

No absorbibles
Nylon
Acero
Algodn
Polister trenzado ( Mersilene)
Prolene
Polister trenzado ( Ethibond)

disminuye 15% por ao

Indefinida
50% a los seis meses
Indefinida
Indefinida
Indefinida

CUANDO RETIRAR LAS SUTURAS DE PIEL

Cara y cuello

48 horas

reas de mucha tensin ( Espalda, Planta del pie, zonas de extensin)

15 das
La gran mayora de incisiones

7-10 da

Puntos de Contencin

21 das

PROBLEMAS DIGESTIVOS

APENDICITIS AGUDA
Epidemiologa : mas frecuente en hombres que mujeres en una relacin 3:2. Afecta
principalmente los grupos poblacionales jvenes.
Etiologa: Obstruccin intraluminal secundario a: Hiperplasia folicular submucosa linfoidea 60%,
estasis fecal y fecalito 35%, Parsitos, semillas 4%, tumores 1%.
Diagnostico: El diagnostico es realizado bsicamente en la presentacin y evolucin clnica del
dolor abdominal, los mtodos diagnsticos son nicamente complementarios.
Sintomatologa: clsicamente el dolor inicia progresivamente del epigastrio o rea periumbilical
hacia la fosa iliaca derecha, despus del inicio del dolor se pueden presentar nausea y vmitos,
10% presentan diarrea..
Examen fsico: Dolor en la fosa iliaca derecha a la palpacin, Signo de rebote positivo en la
fosa iliaca derecha (signo de Mc burney), Dolor al comprimir con el puo el flanco izquierdo
(signo de Rovsing), dolor en el rea hipogstrica a la rotacin pasiva con la pierna derecha
flexionada con el paciente en posicin supina (Signo de Obturador), Dolor en la fosa iliaca
derecha a la extensin de la pierna derecha con el paciente en decbito lateral izquierdo(Signo
de Psoasiliaco), Dolor en la fosa iliaca derecha al paciente toser (signo de Dunphy), Dolor en
FID al percutir los talones del paciente (signo de Drop Heel).
Laboratorios y exmenes complementarios: Nuevamente hay que recalcar que el diagnostico
es Clnico segn la sintomatologa y evolucin del paciente los exmenes son solamente
complementarios o para descartar otras patologas. La Hematologia puede presentar una ligera
leucocitosis o estar normal, a la asociacin de una leucocitosis con velocidad de sedimentacin
normal se le conoce como fenmeno de Rosenthal. Rx de abdomen y trax sentado, en el 3% de
las apendicitis perforadas puede verse neumoperitoneo. Los signos clsicos en abdomen son el
borramiento del Psoas y la grasa preperitoneal, ligera escoliosis. El USG es de utilidad para
evaluar otras enfermedades plvicas, o liquido libre, diferenciacin de Plastrn y Absceso
apendicular.
Clasificacin: Segn el momento del diagnostico; Edematosa, Supurativa, Gangrenosa,
Perforada. Plastrn apendicular, Absceso apendicular
Tratamiento: La apendicetoma es la nica opcin. Existe controversia en relacin al abordaje
abierto o laparoscopico; es punto de vista del autor que en pacientes obesos se benefician de la
laparoscopia ya que les permite incisiones mucho mas pequeas. En el paciente delgado donde
el abordaje abierto permite incisiones no muy grandes la recuperacin es rpida. En los casos de
duda diagnostica la laparoscopia juega un rol diagnostico y teraputico a la vez.
Antibiticos Profilcticos en fase Edematosa y Supurativa Cobertura para gram negativos y
anaerobios
Antibiticos teraputicos en fase gangrenosa, perforada y absceso apendicular
Plastrn apendicular esperar 4-6 semanas para realizar la apendicetoma
Absceso apendicular drenar el absceso esperar 4-6 semanas para realizar la apendicetoma.
LITIASIS EN VESCULA Y VIA BILIAR
LITIASIS VESICULAR
Historia clsica de dolor postprandial en cuadrante superior derecho y epigastrio irradiado hacia
la espalda y al hombro derecho, puede tener asociado nausea y vmitos.

Diagnostico: Ultrasonido es el mtodo de eleccin para el diagnostico de Litiasis vesicular .

Debe evaluarse siempre las pruebas hepticas y determinar si existe obstruccin de la via biliar.
Tratamiento: Colecistectomia laparoscopica electiva es el procedimiento de eleccin hoy en
da
COLECISTITIS AGUDA
Causada por una obstruccin en el bacinete de la vescula por un calculo enclavado,
evolucionando a Hidrocolecisto o Piocolecisto (mas del 50% tienen bilis infectada).
Historia clsica de dolor en Hipocondrio derecho. Dolor constante por debajo del reborde costal,
Signo de Murphy positivo (dolor exacerbado a la palpacin del HD en el momento de la
inspiracin provocando que el/la paciente detenga la respiracin y le cause dolor)
Diagnostico : El ultrasonido es el mtodo de eleccin, determina la presencia de litiasis,
hidrocolecisto, y grosor de las paredes vesiculares. La centellografia de excrecin heptica
(disida) tiene una alta sensibilidad en colecistitis aguda.
Tratamiento: Colecistectomia debe de ser realizada en las primeras 72 horas de iniciado el
cuadro de colecistis, Cobertura antimicrobiana debe darse para gram negativos y anaerobios
COLECISTITIS SUBAGUDA
Esta entidad es la evolucin natural de un cuadro de Colecistitis aguda despus de 72 horas de
iniciado el cuadro. Los tejidos alrededor de la vescula biliar se edematizan y el epipln e
intestino se plastrona al rea vesicular.
Diagnostico: se realiza en base al tiempo de evolucin del cuadro agudo, El ultrasonido puede
dar una idea de la situacin al demostrar ya paredes vesiculares gruesas y edema perivesicular.
La velocidad de sedimentacin no es un buen parmetro para determinar el diagnostico
de esta entidad
Tratamiento: Si el/la paciente consulta en esta fase debe de darse tratamiento medico; succin
nasogastrica, soluciones IV, NPOHNO, cobertura antimicrobiana , analgesia y diferir la ciruga 4
a 6 semanas despus
Si la paciente a pesar del tratamiento continua con dolor o deteriorndose se recomienda realizar
drenaje del pio/hidrocolecisto, sacar los clculos y una colecistostomia. La colecistectomia en
esta fase de difcil identificacin anatmica de las estructuras biliares con lleva un riesgo ms
grande de lesin de la va biliar

LITIASIS EN EL COLEDOCO
4 al 10 % de los pacientes con litiasis vesicular tendrn asociado clculos en la va biliar.
El ultrasonido tiene una baja sensibilidad para diagnostico de litiasis en la va biliar
Las pruebas de laboratorio pueden ser sugestivas si la fosfatasa alcalina se encuentra elevada

Si existe una alta sospecha de litiasis en va biliar por sintomatologa (antecedentes de ictericia),
hallazgos en USG, y Fosfatasa alcalina elevada es preferible realizar una Colangiografia
endoscopica retrograda para una evaluacin de la va biliar y papilotomia con extraccin de los
clculos. Posteriormente realizar la colecistectomia.
Si no existe la evidencia preoperatoria pero en el momento de la colecistectomia existen datos
indirectos de obstruccin de la va biliar tales como: Dimetro del coldoco mayor de 1 cm,
micro litiasis vesicular con un conducto cistico dilatado, antecedentes de ictericia o
pancreatitis, calculo nico facetado; es mejor realizar una colangiografia transoperatoria para
evaluar adecuadamente la patencia de la va biliar.
Indicaciones de Exploracin de la va biliar:
Palpacin de clculos en el coldoco
Colangiografia transoperatoria positiva
Colangitis.
El tubo de drenaje de Kerr deber de ser dejado aproximadamente dos semanas, se realizara
una
colangiografa por el tubo antes de retirarlo para estar seguros que la va biliar esta patente y no
existan clculos residuales.
COLANGITIS
Infeccin de la bilis secundaria a obstruccin, la cual puede ser causada por Clculos, estenosis
benigna o maligna, parsitos.
Clsica presentacin con la trada de Charcot, dolor en HD, Fiebre e ictericia, si progresa a
shock sptico se cumple la pentada de Reynols, Hipotensin mas alteracin del estado de
conciencia.
Tratamiento debe de realizarse lo antes posible con cobertura antibitica para gram negativos y
anaerobios y drenaje de la va biliar.
QUISTE DEL COLEDOCO
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV

Dilatacin fusiforme
Divertculo del coldoco
Coledococele intraduodenal
Lesin quistica intra heptica. Enfermedad de Caroli .

1. CLASIFICACION DE ESTENOSIS DE LA VIA BILIAR DE BISMUTH

Tipo I
Lesin con mas de dos centmetros por debajo de la confluencia de los hepticos
Tipo II
Lesin con menos de dos centmetros por debajo de los hepticos
Tipo III
Lesin en la confluencia de los hepticos pero respetando el techo de la confluencia
Tipo IV
Lesin con destruccin del techo de la confluencia, los hepticos estn separados
Tipo V
Lesin tipo I, II, o III, asociado a estenosis del heptico derecho
SNDROME DE MIRIZZI Compresin y obstruccin de la va biliar por un calculo en el bacinete
TIPO I Solamente compresin de la va biliar

TIPO II fstula colecistocoledociana menor de 2/3 del

biliar.
TIPO III

cond.

fstula colecistocoledociana. mayor de 2/3 del cond. biliar.

TIPO IV fstula colecistocoledociana que involucra toda l

circunferencia del cond. biliar.

PANCREATITIS
Etiologa: alcoholismo y clculos biliares son la causa mas frecuente de pancreatitis
Sintomatologa: Dolor en epigastrio y periumilical irradiado hacia la espalda en banda
Diagnostico: Amilasa serica elevada, tiene una sensibilidad del 95%, Lipasa elevada tambin
es de utilidad en el diagnostico y permanece elevada mas tiempo. USG de utilidad para
determinar si existen clculos en la vescula biliar y determinar si la pancreatitis es causada por
litiasis biliar. Tambin ayuda a determinar el edema pancretico, presencia de colecciones y
abscesos. TAC pancretica de gran utilidad para seguimiento y clasificacin de la severidad de
la enfermedad.
Clasificacin: Existen dos clasificaciones para determinar la severidad de la enfermedad. La
clasificacin de Ranson y la Tomografica de Balthasar-Ranson
Pancreatitis alcohlica
Criterios de Ranson al ingreso:
edad mayor de 55
Leucocitos mayor de 16,000
Glicemia mayor de 200 mg
DHL mayor de 350 U
TGO mayor de 250
Criterios de Ranson a las 48 horas:
Calcio menor de 8 mg
PO2 menor de 60 mmHg
Dficit de base mayor de 4
Aumento del BUN mayor de 5 mg
Disminucin del hematocrito mayor de 10%
Secuestro de lquidos mayor de 6 litros.
RANSON Pancreatitis Biliar
Al ingreso:
Mayor de 70 aos
leucocitosis mayor de 18,000
glicemia mayor de 220
DHL mayor de 400,
TGO mayor de 250
A las 48 horas:
HT menos del 10%
BUN mayor de 2 mg
calcio menor de 8 mg
dficit de base mayor de 5,

secuestros de lquidos mayor de 4 L

Mas de tres parmetros de Ranson se trata de una Pancreatitis severa.
Criterios tomograficos de Balthasar-Ranson
Necrosis:
No hay
0
menos del 30%
2
entre el 30 y 50% 4
mas del 50%
6
Hallazgos:
Pncreas normal
0
edema pequeas colecciones
1
inflamacin peri pancretica
2
Coleccin nica bien definida
3
dos o ms colecciones mal definidas, gas 4
De 0 a 3 puntos morbilidad y mortalidad de 0%
De 4 a 6 puntos morbilidad del 4%, mortalidad del 0%
De 7 a 10 morbilidad del 90%, mortalidad 20%
Tratamiento: Debe de realizarse en una unidad de cuidado critico, si hay signos de necrosis
pancretica lesta indicado el tratamiento antibitico (Cipro-Metronidazol, Imipenen, sulbactamampicilina), Soporte metablico y nutricional temprano, si se determina formacin de absceso
debe de drenarse en forma percutanea.
Si la pancreatitis es de origen biliar y existe la sospecha bioqumica y Ultrasonografica de un
calculo enclavado en el coldoco debe de realizarse una papilotomia endoscopica en los
pacientes con menos de tres criterios de Ranson. Este procedimiento en una pancreatitis severa
aumenta la morbi-mortalidad, es mejor diferirlo al estar el paciente en mejores condiciones
generales.
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Superior: origen en una estructura por arriba del Angulo de treitz
Inferior: por debajo del ngulo de treitz
Hematemesis: vomito de sangre
Melena: defecacin de color negro por descomposicin de la sangre en el intestino
Hematoquezia: sangre brillante en las heces
Causas: Enfermedad pptica complicada y Varices esofgicas constituyen la principal causa de
sangrado gastrointestinal superior. Enfermedad diverticular, angiodisplasia, cncer, plipos son
causas frecuentes de sangrado inferior.
Manejo :
Iniciar resucitacin del choque hipovolemico
Sonda Nasogastrica
Realizar lo antes posible endoscopia superior o inferior segn el caso. Su uso es diagnostico y
puede ser teraputico (escleroterapia de varices ,electrocoagular pequeas hemorragias).
Si la endoscopia no da informacin adecuada hay que realizar una angiografa
Pacientes con varices esofgicas que no es posible realizar escleroterapia o ligadura
endoscopica considerar el uso de la sonda de dos balones.
Enfermedad pptica complicada tratar con anticido cada hora y monitoreo del ph gstrico
Ranitidina no es tan efectiva en detener la hemorragia aguda pero evita el desarrollo de gastritis
Secundaria. Es posible usar la angiografa selectiva para uso de vasopresina y embolizacion.

Considerar ciruga si el tratamiento medico ha sido infructuoso

Indicaciones de Ciruga:
Hemorragia masiva ( mas de un litro de sangre )
Si ms de 4 unidades han sido necesarias para resucitarlo del shock hipovolemico
Sangrado que recurre en la misma hospitalizacin
Pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria o cerebrovascular y mayores de 60 aos
Ulcera gstrica gigante
Ulcera duodenal posterior con erosin de la arteria gastroduodenal
Dificultad para obtener sangre
Rechazo a recibir transfusiones de sangre
Sangrado que continua a pesar del tratamiento medico
CANCER DEL TRACTO DIGESTIVO
CANCER DE ESFAGO
Epidemiologa : Mas frecuente en hombres que mujeres. Mayor incidencia en China, Irn,
Transkei(Sur-frica), Chile. Frecuencia mayor a partir de la sexta dcada de la vida.
Factores predisponentes: Dietas monocereales, tabaco, alcohol, exposicin a radiacin,
asbestos, metales pesados; esfago de Barrett, Acalasia, divertculo epifrenico y cricofaringeo;
quemaduras por lejia, sindrome de Paterson - kelly( Plummer-Vinson), tilosis.
Localizacin y Patologa: En el tercio superior y medio el carcinoma Escamoso es el mas
frecuente, en tercio inferior Adenocarcinoma.
Sintomatologa : En fase temprana no existen sntomas especficos, cualquier paciente en la
edad y grupo de riesgo que presente sintomatologa pptica debe despertar la sospecha de esta
neoplasia. En fase mas avanzadas la DISFAGIA es la principal manifestacin siendo de inicio a
slidos y evolucionando a lquidos.
Diagnostico: La Endoscopia es la nica forma de hacer el diagnostico temprano, La
Esofagografia con Bario da informacin del grado y nivel de obstruccin de la luz esofgica. En
zonas endmicas la utilizacin de citologa realizada por baln trans-esofgico a obtenido
buenos resultados. Estudios que son necesarios para determinar el grado de invasin del tumor
en la pared esofgica son la TAC, Broncoscopia, USG endoscopico; y USG Heptico para
descartar metstasis hepticas.
Estatificacin :
Clasificacin en base a TNM:
Tumor primario:
Tis Carcinoma in situ
T1 Invasin a lamina propia o submucosa
T2 Invasin a muscularis propia
T3 Invasin a adventicia
T4 Invasin extraesofagica
Invasin linftica:
Nx Afeccin no puede ser determinada

N0 Ganglios negativos
N1 Ganglios regionales positivos
Invasin a distancia:
En esfago distal:
M0 No metstasis
M1a Metstasis a ganglios del tronco celiaco
M1b a distancia
En esfago superior torxico:
M1a Ganglios cervicales positivos
M1b a distancia
En esfago torxico medio
M1a no aplicable
M1b a distancia
ESTADIOS
0 TisN0M0
I

T1N0M0

IIA

T2N0M0
T3N0M0

IIB

T1N1M0
T2N1MO

III

T3N1M0
T4N0 o N1M0

IV M1
IVa M1a
IVb M1b
El drenaje linftico del esfago se divide en 13 grupos ganglionares
designados as:
100 cervicales laterales
101 paraesofagicos cervicales
102 cervicales profundos
103 retrofaringeos
104 supraclaviculares
105 paraesofagicos trax superior
106 paratraqueales torxicos
107 de la bifurcacin
108 paraesofagicos mesiales
109 hilio pulmonar
110 paraesofagicos inferiores
111 ndulos supradiafragmaticos
112 mediastinales posteriores

DIVISIN ONCOLGICA DEL ESOFAGO

CERVICAL : Unin faringoesofagica (borde inferior del cartlago cricoides) al botn supraesternal
SUPERIOR TORXICO: botn supraesternal a la bifurcacin de la traquea
MEDIO TORXICO: de la bifurcacin a un punto intermedio a la unin gastroesofagica
INFERIOR TORXICO: Desde el punto medio hasta la unin gastroesofagica
TRATAMIENTO : Depende del nivel del carcinoma; en el tercio cervical la RADIOTERAPIA da
una buena paliacin y un buen control del carcinoma escamoso. En el tercio medio y distal son
mejor abordados por tratamiento quirrgico en el cual se realiza la ESOFAGECTOMIA y
substitucin por estomago o colon. Algunos casos seleccionados de tumores en estadio III, se
beneficiaran de recibir quimio-radioterapia preoperatoria para poder convertirlos en resecables.
En algunos pacientes solo se podr ferulizar el esfago o colocar sondas para alimentacin tipo
yeyunostomia o gastrostomia.
PRONOSTICO: Depende del estadio TNM, se estima una sobrevida del 40 al 20 % a cinco aos
en estadios I Y II.

CANCER GSTRICO
EPIDEMIOLOGIA: Carcinoma del tracto digestivo ms frecuente en Guatemala. Alta incidencia
en Islandia, Japn, Korea, Rusia, China, Chile, Costa Rica, Colombia. La edad ms frecuente es
despus de los 50 aos, pero a partir de los 35 aos se presentan algunos casos.
FACTORES PREDISPONENTES: Gastritis crnica atrfica, metaplasia intestinal, Helicobacter
pylori, plipos adenomatosos, gastrectoma parcial, enfermedad de Menetrier, reflujo biliar.
LOCALIZACIN E HISTOLOGIA: La mayora de casos se localizan en la regin antral. El
adenocarcinoma es el tipo mas frecuente. La clasificacin mas utilizada es la de LAUREN que lo
divide en INTESTINAL (bien diferenciado) DIFUSO( indiferenciado).
SINTOMATOLOGA: Cualquier sintomatologa pptica en el grupo etario de riesgo debe de
considerarse sospechosa de cncer gstrico ya que no existen sntomas y signos especficos en
fase temprana. En fase avanzada se puede encontrar los signos clsicos de masa epigstrica,
ganglio de Virchow, signo de Blumer, ndulo umbilical, ascitis, tumor de Krukenberg, ganglio de
Irish.
DIAGNOSTICO: La endoscopia y biopsia es la piedra angular del diagnostico temprano; la SGD
da informacin en los casos de tumores avanzados que ocasionan distorsin de la cmara
gstrica. Para estatificacin preoperatoria y determinacin de resecabilidad es necesario realizar
USG heptico, TAC y en los lugares donde esta disponible USG Endoscopio.
ESTADIFICACION: En base a TNM
T-- Tumor primario
T1 Limitado a mucosa o submucosa
T2 Invade muscularis mucosae o subserosa
T3 Penetra serosa
T4 Invasin a estructuras vecinas
Nota: invasin a los ligamentos
gastrocolico, gastrohepatico, epipln mayor y menor es
considerado T2.Perforacin visceral es considerado T3.

N-- Ganglios regionales

NO no-invasin
N1 Invasin de 1 a 6 ganglios
N2 Invasin entre 7 a 15 ganglios
N3 Mas de 15 ganglios positivos
Nota: el examen histolgico debe de tener 15 o ms ganglios
M-- Metstasis
MO no metstasis
M1 Invasin a distancia (citologia
peritoneal positiva tambin)
ESTADIOS
Sobrevida a 5 aos
IA
IB

T1N0M0
T1N1MO
T2NOM0
II T1N2M0
T2N1M0
T3NOMO
IIIA T2N2MO
T3N1MO
T4N0M0
IIIB T3N2M0
T4N1MO
T4N2M0
IV M1

88%
80%
55%

30%

9%

El drenaje linftico del estomago es dividido en cuatro grupos designados as:

N1/ grupo perigastrico
N2/ grupo de la irrigacin arterial gstrica
N3/ grupo mesentrico
N4/ grupo para-artico
Grupo N1:
1. pericardial derecho
2. pericardial izquierdo
3. curvatura menor
4. curvatura mayor
5. suprapilorico
6. infrapilorico
Grupo N2
7. Arteria gstrica izquierda
8. a heptica comn
9. Tronco celiaco
10. hilio esplnico
11. a. Esplnica
Grupo N3
12. ligamento colecistoduodenal
13. retropancreatico
14. arteria mesentrica
Grupo N4

14. Arteria clica media

15. Para-articos
Clasificacin histolgica de Lauren
Difuso: Pobremente diferenciado
Intestinal: bien diferenciado
BORMANN CLASIFICACION MACROSCOPICA
I POLIPOIDE
II ULCERADO
III ULCERADO INFILTRATIVO
IV LINITIS PLASTICA
V INCLASIFICALE
CLASIFICACION CANCER TEMPRANO
I protuyente
II Superficial
a. Elevado
b. plano
c. deprimido
III. Excavado
TRATAMIENTO: El nico mtodo efectivo para ofrecer un buen control y una probable curacin
en cncer gstrico es el tratamiento quirrgico el cual involucra la RESECCION GASTRICA y la
LINFADENECTOMIA. La reseccion gstrica depende de la localizacin del tumor, en los casos
dstales se realizara una Gastrectoma subtotal mas reconstruccin ( Billroth II) o Gastrectoma
total y reconstruccin en Y de Roux en tumores del fondo o cardias. Los estudios Japoneses
han demostrado el beneficio de la Linfadenectomia extendida (D2) rutinaria en cncer gstrico en
mejorar la sobrevida de los pacientes independiente del estadio al momento del diagnostico. En
Guatemala el nico hospital donde se realiza linfadenectomia extendida rutinariamente es en la
Primera Ciruga de Adultos del Departamento de Ciruga del Hospital General San Juan de Dios.
La quimioterapia y la radioterapia no han demostrado tener tanta utilidad como en otros canceres;
puede utilizarse en casos seleccionados o como parte de protocolos de investigacin.
PRONOSTICO : La supervivencia a cinco aos en estadio I es del 89 % mientras en estadio III
es menor del 10%.
CARCINOMA DE LA VESCULA BILIAR
EPIDEMIOLOGIA: Mayor incidencia en mujeres despus de los 50 aos aunque puede ocurrir
en la tercera dcada. Alta frecuencia en mujeres latinas y menos frecuente en mujer blanca.
FACTORES PREDISPONENTES: 1% de los pacientes con colelitiasis desarrollara carcinoma,
de los cuales aquellos clculos mayor de 2.5 cms estn mas asociados; probablemente sea
debido a la crnica irritacin de la mucosa que cambie a displasia. 20% de incidencia de cncer
en pacientes con vescula en porcelana. Adenomas mayores de 1.5 cms.
PATOLOGA Y ESTADIFICACION: Adenocarcinoma esta presente en el 75% de los casos.
Estadio Definicin
I

T1 Limitado a mucosa y muscularis

N0 no-invasin ganglios
M0 No Metstasis
II

T2 Invadiendo subserosa
N0
MO

III

T3 Invasin al Hgado ( < 2cms) o un rgano

adyacente
N1 Ganglios positivos
M0

IV

T4 Invasin al Hgado
N0 o N1
M1 Metstasis a distancia

SINTOMATOLOGIA: De 20 al 30% son descubiertos incidentalmente al realizar una

colecistectomia. La sintomatologa es similar a la colelitiasis, cuando se presenta con ictericia el
80 % son irresecables.
DIAGNOSTICO : BBSS o FA elevada sugieren obstruccin biliar, elevacin de antigenos ACE o
CA 19-9 sugieren malignidad. USG es de utilidad en determinar masa, clculos o dilatacin de
vas biliares. ERCP o CPT visualizan el estado de la va biliar. TAC o RM determinan el grado de
invasin al hgado y a otros rganos.
TRATAMIENTO : En estadio I la colecistectomia simple es una buena opcin; en estadios ms
avanzados debe de realizarse la Colecistectomia radical ampliada. Radioterapia puede aliviar los
sntomas obstructivos pero no ha demostrado una mejora en la sobrevida.
PRONOSTICO : A un ao sobrevida del 11 %; a 5 aos 4.1%. Cuando el tumor fue descubierto
transoperatorio y resecado exitosamente solo el 3 % estarn vivos a los 5 aos.
CARCINOMA DE LAS VIAS BILIARES
EPIDEMIOLOGIA : Alta incidencia en el sur-este asitico, infrecuente en pases desarrollados.
Visto con relativa frecuencia en Guatemala principalmente en mujeres despus de la cuarta
dcada.
FACTORES PREDISPONENTES: Quiste de coldoco. Parasitosis, Clonorquis sinensis,
Opisthorchis felinus, O. Viverrini. Enfermedad de Caroli, Colangitis esclerosante, Colitis
ulcerativa. Papilomas o adenomas biliares, sndromes de poliposis familiar, enfermedad de
Gardner estn asociados a colangicarcinoma ampular.
PATOLOGIA : Adenocarcinoma con diferenciacin ductal, se conocen tres tipos principales
morfolgicos; Nodular, difuso, papilar.
SINTOMATOLOGIA : Inicialmente datos vagos como fiebre, malestar general, anorexia. La
mayora de pacientes se presentan con un cuadro de ictericia obstructiva.
DIAGNOSTICO : Fosfatasa alcalina elevada, bilirrubina directa alta, elevacin moderada de las
transaminasas. CA 19-9 se encuentra elevada en la mayora de carcinomas del tracto digestivo.
USG delimita la dilatacin de vas biliares, asociacin con clculos. TAC y RM ayuda a
determinar la posibilidad de resecabilidad. COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA determina el
lugar y grado de obstruccin, el ERCP es de utilidad principalmente en tumores dstales.

TRATAMIENTO la reseccion del rea tumoral y la derivacin biliodigestiva con una hepticoyeyunostomia es el tratamiento de eleccin ,lamentablemente la mayora de pacientes no son
candidatos para el tratamiento quirrgico .Criterios de irresecabilidad son 1. invasin vascular
2.diseminacin biliar intra heptica extensa 3. metstasis heptica, 4. siembras peritoneales. Los
casos irresecables son candidatos para ferulizacion percutanea o endoscopica la cual ofrece una
aceptable paliacin. La radioterapia y quimioterapia ofrece poca mejora en los casos no
resecados.
PRONOSTICO : Colangiocarcinomas no tratados sobreviven en promedio de 2 a 3 meses. En
los casos tratados con reseccion exitosa la sobrevida es menor del 10% a 5 aos.

CANCER HEPTICO

EPIDEMIOLOGIA: De mayor incidencia en frica y Asia; en esos lugares la edad de aparicin se

encuentra entre los 20 y 40 aos. En el mundo occidental su incidencia es baja y se presenta
despus de la quinta dcada de vida. Mas frecuente en hombres.
FACTORES PREDISPONENTES: Infecciones previas de hepatitis B, Hepatitis C, Cirrosis
alcohlica, Aflatoxina B1, esteroides anablicos, Estrgenos?,Andrgenos, micotoxinas,
intoxicacin crnica con hierro, arsnico, cloruro de vinilo. Tirosinemia, hemocromatosis,
deficiencia de alfa-1-antitripsina.
PATOLOGA : Depende de la morfologa, dividindose as en: Masivo, Nodular, Difuso, Minuto,
Fibrolamelar.
SINTOMATOLOGA : No existen sntomas especficos en fases agudas, la mayora son
molestias inespecficas. En etapas ms avanzadas puede encontrarse una masa abdominal. El
4 al 5 % de los casos se presentan como sndromes paraneoplasicos; hipoglicemia,
hipocolesterolemia, policitemia.
DIAGNOSTICO : Pruebas hepticas completas, medicin de antigeno CA 19-9 y Alfa Feto
Protena ( AFP); niveles de AFP arriba de 400 ng/ml son sugestivos de carcinoma hepatocelular.
Imgenes diagnosticas como el USG y la TAC ayudan el tamao tumoral sin embargo la
Angiografa por Resonancia magntica y la portografia por TAC delimitan el grado de
resecabilidad preoperatorio.
El diagnostico histolgico puede ser obtenido por biopsia
percutanea, laparoscopia o laparotoma.
ESTADIFICACION : Existe la clasificacin en TNM, sin embargo la mas utilizada es la de
OKUDA, la cual evala el tamao del tumor y tres variables ( albmina, ascitis, bilirrubinas
teniendo una excelente correlacin en pronosticar la evolucin del paciente.
Tamao
Ascitis
Albmina
bilirrubina
>50% <50%
<3
>3
>3
<3
Estadio
+
+ +
+
I
II
1o2+
III
3o4+
TRATAMIENTO : En casos seleccionados se puede ofrecer tratamiento quirrgico siendo
Lobectoma derecha o izquierda. Otras medidas no quirrgicas son inyeccin de etanol,
crioablacion, embolizacion, quimioterapia, radiacin

PRONOSTICO : En base a la clasificacin de Okuda los estadios I Y II se espera que si reciben

tratamiento quirrgico una sobrevida del 40% a los 42 meses; sin recibir tratamiento solamente
un 5% estn vivos en el mismo periodo de tiempo.El pronostico es peor en cirrticos y en nios.
CANCER PANCREATICO
EPIDEMIOLOGIA : Su mayor incidencia es en pases industrializados, sin embargo los Maores
en Nueva Zelandia y los Afro-americanos en el condado Alameda en California tienen la ms alta
incidencia ( 12 a 16 en 100,000 ), la mayora de los casos son pacientes arriba de 60 aos, con
predominio en hombres que en mujeres.
FACTORES PREDISPONENTES: Dietas altas en carne, grasa, azucares simples. Existe mas
incidencia en fumadores, trabajadores expuestos petroqumicos, refinamiento de aceite, coca,
gas, benzidine, betanaftilamina, DDT.
SINTOMATOLOGIA : Generalmente es un tumor silente con poca sintomatologa en sus fases
iniciales, pueden presentarse datos inespecficos como: perdida de peso, hiperglicemia, diabetes
de aparecimiento en pacientes ancianos, pancreatitis inexplicable, dolor epigstrico o en la
espalda baja. En los casos mas avanzados se presenta Ictericia y masa abdominal.
DIAGNOSTICO : USG, TAC Pancretica, ERCP mas biopsia o citologa del jugo pancretico,
Biopsia dirigida por USG o tomografa. Elevacin del antigeno CA 19-9 sugiere presencia de
neoplasia pancreatica.Estudios preoperatorios para determinar resecabilidad son la portografia
tomografica a evaluar invasin vascular y la tomografa abdominal que evala invasin a otros
rganos o presencia de metstasis hepticas.
ESTADIFICACION
Tis
T1
T2
T3

T4
NX
NO
N1
N1a
N2b
MX
MO
M1

Carcinoma in situ
Limitado al pncreas, menor de 2 cms.
Mayor de 2 cms
Tumor que se extiende al duodeno, conducto biliar, tejido
peri pancretico ( grasa peripancreatica, mesenterio, epipln
mayor y menor)
Invasin a estomago, colon, bazo y estructuras vasculares
Invasin a ganglios no ha sido determinada
Ganglios negativos
Ganglios positivos
una sola cadena linftica
invasin a mas de una cadena linftica
No se ha determinado si hay metstasis
No hay metstasis
Metstasis a distancia

La evaluacin histolgica debe tener un mnimo de 10 ganglios

TRATAMIENTO: Uno de los puntos ms importantes es determinar que tumor es factible de ser
resecado quirrgicamente; los datos que indican no reseccion deberan de obtenerse de la TAC
preoperatoria (Ausencia de enfermedad extrapancreatica, confluencia porto-mesentrica libre,
tronco celiaco o arteria mesentrica superior libre tumor). Los casos que inicialmente se
consideran irresecables deben recibir Quimio-Radioterapia preoperatoria ser re- estadificados
con el objetivo de convertirlos en resecables. En los estadios iniciales el tratamiento inicial es
quirrgico el cual consiste en Pancreatoduodenectomia

PRONOSTICO : la sobrevida global para el adenocarcinoma ductal pancretico es del 5% a

cinco anos despus de una reseccion exitosa.
CANCER DE COLON
EPIDEMIOLOGIA: Carcinoma de Colon y Recto es la neoplasia del tracto digestivo ms
frecuente en pases desarrollados. Aumento de la incidencia despus de los 50 aos.
FACTORES PREDISPONENTES: Colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, Adenoma velloso,
plipo adenomatoso, plipo hiperplasico, Poliposis familiar, sndrome de Lynch I, Sndrome de
Lynch II, Peutz-Jeghers, poliposis juvenil, Sndrome de Gardner, Sndrome de Turcot. Dieta alta
en grasas saturadas, Consumidores de cerveza.
SINTOMATOLOGIA : En cncer del colon derecho la presentacin es insidiosa; anemia, perdida
de peso, masa indolora en la fosa iliaca derecha. En cncer del Colon Izquierdo se presentan
sntomas debido a la obstruccin o a la ulceracin y sangrado del tumor.
DIAGNOSTICO : El punto principal en el diagnostico reside en la Endoscopia
( Proctosigmoidoscopia/ Colonoscopia) y Biopsia de la lesin. El USG endorectal es un buen
mtodo para estadificacin preoperatoria. TAC Abdominal ayuda a evaluar invasin local y
descartar metstasis a distancia. El Antgeno Carcinoembrionario ACE debe realizarse para
evaluar en el seguimiento a detectar recidivas o metstasis.
ESTADIFICACION
T1 Invade submucosa
T2 Invade muscularis propia
T3 Invade serosa
T4 Invade mas all de la serosa
N1 De 1 a 3 ganglios regionales positivos
N2 Mas de 4 ganglios positivos
La linfadenectomia debe de tener un mnimo de 12 ganglios disecados.
M0 Sin metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Clasificacin de Duke
A Tumor confinado a la pared intestinal
B Penetra la serosa o la grasa perirectal
C Ganglios linfticos positivos
D Metstasis a distancia
TRATAMIENTO: Lo ms importante en el tratamiento reside en la reseccion quirrgica la cual
depende de la localizacin de la lesin. La quimioterapia es utilizada en pacientes con ganglios
positivos. La radioterapia tiene su utilidad en carcinomas del recto.
PRONOSTICO : Con metstasis la expectativa de vida a 5 aos es del 5%, en estadios
tempranos la sobrevida es mayor del 90%.
CNCER MAMARIO

EPIDEMIOLOGIA: Cncer mas frecuente en las mujeres en sociedades industrializadas, en

Guatemala como en la mayoria de los paises en vias de desarrollo es el segundo en frecuencia
por organo femenino.
Extremadamente raro antes de los 30 aos, empieza su incidencia despus de la tercera dcada,
en mayor numero de casos se reportan despus de los 50 aos. Un caso en hombres por 100
casos en mujeres.
FACTORES PREDISPONENTES: Menarquia antes de los 12 aos, primer embarazo despus
de los 30 aos, nuliparidad, menopausia despus de los 50 , antecedentes familiares, mas de
10 aos de uso continuo de anticonceptivos hormonales, mas de tres aos de uso de terapia de
restitucin hormonal, mas frecuente en fumadoras y consumidoras de alcohol, mujeres con vida
sedentaria, obesas y con dietas con alto contenido de grasas saturadas.
SINTOMATOLOGA : Ndulo mamario de crecimiento lento irregular e indoloro es la
presentacin clinica mas frecuente; sin embargo tambin se puede manifestar como; secrecin
por pezn, ulceracin en el complejo areolar, aumento de la glandula mamaria. Raramente se
presenta con dolor mamario.
DIAGNOSTICO : El diagnostico ideal debera de realizarse antes de la etapa clnica, para eso
es necesario la realizacin del tamizaje con mamografa en mujeres despus de los 30 aos de
edad. Raramente esta indicado la realizacin de mamografa en mujeres por debajo de los 30 .
Signos sugestivos de cncer en una mamografa:
amorfas
Engrosamiento de la piel
irregular
Hallazgos clnicos sugestivos de cncer mamario:
Ndulo mamario
por el pezn
Retraccin del pezn
Piel de naranja

Presencia de microcalcificaciones
Lesin estelar
Ndulo mamario

Secrecin sanguinolenta
Ulceracin
Aumento mamario

El diagnostico debera de realizarse en la etapa preoperatoria , ya no es justificado utilizar la

biopsia por congelacin para decisin transoperatoria.
Biopsia con aguja fina BAAF: Diagnostico Citologico no histologico. Unicamente de utilidad
cuando el diagnostico es positivo para cncer, la alta incidencia de falsos negativos hace que no
se pueda descartar el diagnostico de cncer solo con un resultado negativo de la biopsia por
aspiracin.
Biopsia con aguja gruesa true-cut: Tiene una alta sensibilidad y especificidad ya que da
confirmacin histolgica.
Biopsia escisin: Reseccion completa del rea afectada.
Biopsia incisin: Con el uso de la BAAF y el True-cut cada dia se usa menos la biopsia incisin,
que consiste en la reseccion de un segmento de la masa , generalmente usado cuando el gran
tamao de la lesion hace imposible su escisin completa.
ESTADIFICACION : La estadificacion es esencial en el manejo de la paciente con Cncer
mamario, se realiza en base a TNM, en la etapa preoperatoria se necesita conocer : el tamao
de la masa medido en cms en su dimetro mayor ( informacin clnica o por mamografa) ,
presencia y movilidad o fijacin de ganglios axilares. Buscar adenopatia supraclavicular y
cervical. Radiografa de torax, ultrasonido heptico. A menos que la paciente refiera dolor oseo
no esta justificado realizar de rutina un Scan Oseo. Si existen sntomas neurolgicos hay que
realizar tomografa cerebral o resonancia magntica. De lo contrario no son examenes de rutina.

CNCER MAMARIO
TUMOR
TO Sin evidencia de tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor menor de 2 cms
T2 Tumor mayor de 2 cms pero menor de 5 cms.
T3 mayor de 5 cms
T4
Cualquier tamao con invasin a la piel o a la pared torcica (pared del torax no incluye
pectoral mayor)
N GANGLIOS ( patolgica )
NO Ganglios negativos
N1 1 a 3 ganglios positivos
N2 4 a 9 ganglios positivos
N3 10 0 mas ganglios positivos, ganglio supraclavicular
METASTASIS
MO No metastasis
M1 Metastasis a distancia
Estadio 0
Estadio I
Estadio IIA

Tis N0
M0
T1 N0
M0
T0 N1
M0
T1 N1
M0
T2 N0
M0
Estadio IIB
T2 N1
M0
T3 N0
M0
Estadio IIIA
T0 N2
M0
T1 N2
M0
T2 N2
M0
T3 N1-2 M0
Estadio IIIB
T4 N1-2 M0
Estadio IIIC
T
N3
M0
Estadio IV
T
N
M1
TRATAMIENTO: El manejo del cncer mamario es multidisciplinario, depende del grado de
estadificacin realizado.
Etapa 0:
Carcinoma in Situ. Tratamiento quirrgico lumpectomia, cuadrantectomia o mastectomia total
No realizar diseccin ganglionar a menos que sea de caractersticas tipo Comedo Si se eligi
ciruga conservadora deber ir obligadamente a radioterapia.
Etapa I y II:
Tratamiento quirrgico inicial ( lumpectomia, cuadrantectomia, o mastectomia radical modificada).
Seguida de Quimioterapia/ hormonoterapia. Si es necesario radioterapia al Terminar la
quimioterapia.
Si se eligi Ciruga conservadora deber recibir obligadamente radioterapia
Etapa III:
Cncer localmente avanzado. Quimioterapia inicial. S respuesta adecuada despus de 3 ciclos
Mastectomia radical modificada seguida de quimioterapia y luego radioterapia. Si la respuesta a
la quimioterapia es no es adecuada radioterapia, evaluar al final de la radioterapia, Ciruga.
Etapa IV:

Manejo de las metstasis.

Ciruga conservadora, Lumpectomia o cuadrantectomia contraindicaciones:
1. No tener el deseo de conservar el Seno
2. relacin seno-tumor no adecuada, Seno muy pequeo
3. multicentricidad del tumor evaluada por mamografa o diagnostico de carcinoma lobulillar.
microcalcificaciones dispersas en la mamografa.
4. No tener acceso a Radioterapia.
5. Tumores mayores de 4 cms.
Lumpectomia :
Reseccion de la masa tumoral con mrgenes quirrgicos libres de enfermedad, tejido mamario
normal rodea el tumor.
Cuadrantectomia:
Reseccion del cuadrante mamario donde se encuentra el tumor
Mastectomia Total:
Reseccion unicamente de la glndula mamaria, piel y complejo areola-pezon.
Mastectomia radical modificada de Patey:
Reseccion de la glndula mamaria, pectoral menor y de ganglios axilares.
Mastectomia radical modificada de Auchincloss:
Reseccion de la glndula mamaria, y de los ganglios Axilares.
Mastectomia Radical de Halsted:
Raramente indicada hoy en da a menos que exista invasin tumoral al pectoral mayor.
Reseccion de la glndula mamaria, del pectoral mayor, pectoral menor y de ganglios axilares
Mastectomia ultrarradical de Urban:
Reseccion extensa al igual que la de Halsted incluyendo pared costal.
Mastectomia Higinica o de Toilet:
Indicada en tumores ulcerados y en localmente avanzados sin respuesta al tratamiento
preoperatorio con quimioterapia y radioterapia. Bsicamente es una escisin amplia de toda el
rea tumoral, dejando
mrgenes libres y es necesario injertar o
realizar un colgajo para cubrir el rea expuesta.
Diseccin Ganglionar axilar:
tres niveles ganglionares, en relacin al pectoral menor y a la vena axilar.
Nivel I
ganglios por fuera del pectoral menor.
Nivel II
ganglios por debajo del pectoral menor.
Nivel III
despus del pectoral menor en direccin a la lnea media.
La diseccin ganglionar solo tiene importancia para estadificacin y control loco-regional. La
reseccion ganglionar no influye en la sobrevida.
Una diseccin estndar deber incluir los niveles I y II.
Se justifica la diseccin del nivel III, nicamente si existe evidencia macroscpica de invasin.

Diseccin de ganglio centinela y mapeo linftico: Puede realizarse en las siguientes

condiciones si existe en la institucin un equipo quirrgico con la experiencia clnica para
realizarlo:
* tumor primario T1 o T2
* Axila clnicamente negativa
* No ciruga previa
Es posible utilizar colorantes azules ( el ideal es el azul isosulfan, en el HGSJD utilizamos el azul
de metileno ya que es el nico medio en Guatemala) o Tecnecio 99.
Si no se identifica el ganglio centinela deber de realizarse una diseccin ganglionar estndar
Si el ganglio centinela es positivo deber de completarse la diseccin ganglionar.
RADIOTERAPIA: No todas las pacientes necesitan radioterapia, las actuales indicaciones son:
1. tumores de 5cms o ms grandes
2. Tumores localizados en el rea central o en cuadrantes internos debern recibir
radioterapia a la cadena mamaria interna
3. Pacientes que se les realizo ciruga conservadora
4. ganglios axilares positivos.
QUIMIOTERAPIA: toda paciente despus de Etapa I es candidata para recibir quimioterapia
post-operatoria. Independientemente de ser Pre o Post menopausica.
HORMONOTERAPIA: Beneficio claro para las pacientes en las cuales el tumor demostr
positividad para receptores estrogenicos y progestagenos por arriba del 20%. El tratamiento
estndar es Tamoxifen por cinco aos.

ENFERMEDAD MAMARIA BENIGNA

El termino Enfermedad Fibroquistica de la mama debera de evitarse al hablar de
enfermedad benigna mamaria, es un termino anacrnico, impreciso para una enfermedad que ni
es quistica ni fibrosa, tampoco delimita si predispone o aumenta el riesgo ha desarrollar cncer
de mama. Lo que se conoce como Condicion Fibroquistica es un termino puramente
patolgico que no debe de aceptarse en el ambiente clinico o radiolgico.
Enfermedad benigna mamaria puede dividirse en:
1. Mastodinia o Mastalgia
2. Secrecin por pezn
3. Infecciones. Mastitis aguda y Crnica
4. Neoplasias benignas
A. Enfermedad no proliferativa
B. Enfermedad proliferativa sin atipia
C. Enfermedad proliferativa con atipia
Enfermedad no proliferativa:
1. Quistes y metaplasia apocrina
2. Fibroadenomas
3. Calcificaciones
4. Hiperplasia ductal epitelial
media
5. Ectasia ductal
Enfermedad proliferativa sin atipia :
1. Papilomas intraductales
2. adenosis esclerosante
3. lesiones esclerosantes y

radiales
4. hiperplasia ductal moderada y
florida
Enfermedad proliferativa con atipia:
1. Hiperplasia ductal atpica
2. Hiperplasia lobulillar atpica

HERNIAS
Hernia mas frecuente en la infancia:
Hernia inguinal indirecta
Hernia mas frecuente en la mujer:
hernia inguinal indirecta
Hernia mas frecuente en el varon:
hernia indirecta
La hernia femoral o crural es mas frecuente en la mujer
Hernia mas frecuente en personas de edad avanzada: inguinal directa
Hernia inguinal indirecta: persistencia del proceso vaginal, el saco herniario sale por en anillo
inguinal interno, localizada afuera del triangulo de Hesselbach
Hernia inguinal directa: el saco herniario sale por el piso inguinal debido a debilidad de la fascia
transversalis. Localizada por dentro del triangulo de Hesselbach.
ANATOMIA GRUESA
Techo del canal inguinal: fascia del oblicuo mayor
Piso del canal inguinal: Fascia transversalis
Anillo inguinal interno: Abertura de las fibras de la fascia transversalis y los vasos epigastricos
profundos, por ah entra los elementos del cordn hacia el canal inguinal
Anillo inguinal externo: abertura de las fibras de la fascia del oblicuo mayor por ah salen los
elementos del cordn hacia el escroto.
Ligamento inguinal: engrosamiento de la fascia del oblicuo mayor al unirse al hueso plvico
Ligamento de Cooper: , periosteo de la rama pubica superior, estructura por debajo de la
fascia transversalis y el ligamento inguinal.
Elemento conjunto o tendn conjunto: unin del arco aponeurtico del transverso con el oblicuo
menor, se encuentra al disecar por debajo de la fascia del oblicuo mayor en la region superior de
la incisin.
Triangulo de Hesselbach: espacio formado por los vasos epigastricos profundos, el ligamento
inguinal y la fascia del msculo recto
PROCEDIMIENTOS

Ligadura alta del saco: procedimiento indicado nicamente en nios

Marcy : cierre del anillo inguinal interno
Shouldice: plicatura y cierre de la fascia transversalis
Bassini: union del elemento conjunto o el arco aponeurtico del transverso hacia el ligamento
inguinal
Mc Vay: unin del elemento conjunto o el arco aponeurotico del transverso hacia el ligamento de
Cooper
Lichtenstein: cierre libre de tensin utilizando material prosttico desde el ligamento inguinal al
rea conjunta

Anillo Crural o Femoral

Borde superior: ligamento inguinal
Borde inferior. Ligamento de Cooper
Borde externo: paquete vasculonervioso
Borde interno. Ligamento lacunar (unin del inguinal al pubis).
Reparacin de la hernia femoral
Abordaje anterior o de Moschowitz:
union por via anterior del ligamento inguinal al cooper
Abordaje posterior o de Nyhus:
union por via posterior extraperitoneal del ligamento de Cooper al ligamento inguinal
Abordaje inguinal:
reparacin de Mc-Vay
Hernia umbilical
Usualmente en los nios cierra espontneamente antes de los dos aos de vida
En edad adulta 30% de las pacientes con hernia umbilical tienen asociado litiasis vesicular
El cierre primario es el tratamiento de eleccin.
Hernia de Spiegel:
defecto a lo largo del borde lateral del msculo recto, por debajo del ombligo y el borde del
msculo transverso
Hernia de Litre:
hernia inguinal incarcerada con el apndice en su contenido
Hernia de Richter:
hernia inguinal incarcerada con solamente la parte antimesenterica del intestino
comprometida
Hernia de Petit:
Hernia en el triangulo lumbar inferior
Hernia de Grynfeltt: hernia en el triangulo lumbar superior
Hernia incisional:

secundarias a una ciruga previa, factores que favorecen su formacin: mala tcnica quirrgica ,
infeccion de la herida, obesidad, aumento de la presion intra-abdominal, desnutricin y uso de
medicamentos inmunosupresores.
Hernia Epigastrica:
defecto primario en la linea alba, en un quinto de los pacientes puede estar asociado a multiples
defectos a lo largo de la linea media.
Enfermedad Venosa de los Miembros inferiores:
Anatomia gruesa
Sistema superficial: Vena Safena mayor o interna Vena Safena menor o externa
Sistema profundo:
tronco tibioperonea venoso, vena poplitea, vena femoral
Sistema comunicante:
Sistema venoso perforante que comunica el sistema superficial al profundo
1/3 distal de pierna - vena de Cokett
1/3 medio de pierna- vena de Sherman
1/3 proximal de pierna vena de Boyd
1/3 distal de muslo - vena de Hunter
1/3 medio de muslo- vena de Dodd
Afluentes al cayado de la safena interna:
Subcutanea abdominal
Pudenda externa superior
Pudenda externa inferior
Circunfleja iliaca
Pruebas clinicas:
Trendelenburg: evalua el sistema superficial, con el paciente acostado y con la pierna
levantada a 30 grados se coloca una liga en la union safenofemoral, se le pide al paciente
ponerse de pie. Normalmente el sistema venoso superficial no debera de llenarse de sangre en
menos de 30 segundos. Si existe incompetencia valvular rapidamente se notaran todas las
varicocidades.
Perthes: Evala el sistema profundo. Se comprime toda la pierna con un vendaje y se solicita
que la paciente camine por un mnimo de 10 minutos, si hay dolor se considera una prueba
positiva sugestiva de obstruccin del sistema profundo.
Hoschner - Mahorner: evala sistema perforante, con el paciente acostado y con la pierna
elevada a 30 grados se colocan ligaduras escalonadas, se coloca el paciente de pie y se busca
entre que rea se presenta una varicocidad.
Diagnostico: El uso del Duplex venoso permite un mejor diagnostico funcional de la
enfermedad.El foro venoso mundial recomienda este exa Es opinin personal del autor que toda
paciente con problema venoso debera de tener la realizacin de este examen antes de decidir
su tratamiento. Las principales razones serian:
1. determinar si existe reflujo
safeno-femoral
2. determinar hasta donde llega
el reflujo

venoso
3. permeabilidad del

sistema

profundo y que
no

existan

cambios

post-

tromboticos
4.

presencia de perforantes

5.

presencia de venas safenas

enfermas
duplicadas
6. presencia de reflujo safeno
externo-poplitea
Tratamiento: Si existe reflujo safeno-femoral importante el tratamiento de eleccin es la
Safenectomia.
La escleroterapia puede ser usada exitosamente en los casos en los cuales no hay dao valvular

NDULO TIROIDEO

Al observar un/una paciente con un ndulo tiroideo el principal objetivo es determinar si es una
neoplasia benigna o un cncer del tiroides. Es importante tambin determinar si se encuentra
eutiroideo o si tiene un ndulo funcional.
Estudios a realizar:
Examen clnico: los ndulos duros firmes con poca movilidad y multiples tienen mas
posibilidades de tratarse de una neoplasia maligna.
Pruebas tiroideas : Importante para determinar si se encuentra eutiroideo o se trata de un
ndulo funcional
Ultrasonido: diferencia entre lesin quistica de slida. Puede utilizarse para biopsia guiada.
Centellograma: el tejido normal capta los radioistopos y el tejido anormal no. Solamente una
quinta parte de los ndulos fros ser cncer. No puede diferenciar entre enfermedad benigna y
maligna
Biopsia por aspiracin con aguja fina: Junto con el examen fsico es el mtodo que mas
informacin da para decidir cual es la mejor conducta a seguir. Es un estudio puramente
citolgico, tiene un buen grado de confiabilidad siempre que sea realizado y analizado por
personal entrenado. Puede determinar si el ndulo es benigno o maligno. En las neoplasias
foliculares no logra este objetivo ya que para diagnosticar Cncer folicular hay que evaluar la
cpsula tiroidea , el cual no se puede realizar con solamente un aspirado.
Tipos de adenocarcinoma del tiroides:
1.
2.
3.
4.

Papilar
Folicular
Medular
Anaplasico

Carcinomas diferenciados: Papilar y Folicular

Papilar: tipo mas comn de adenocarcinoma, mas frecuente en mujeres, crecimiento lento, el
tumor puede contener depsitos de calcio ( cuerpos de psammoma). Tiene diseminacin linftica
Folicular: El dato mas prominente es la invasin capsular y vascular, por eso es imposible
diferenciar en un Aspirado con aguja fina si se trata de una neoplasia benigna o maligna. Su
diseminacin es bsicamente hematgena.
Tratamiento: Recomendaciones de la American Society Of Surgical Oncology :
1. Dividir los pacientes en grupos de alto y bajo riesgo
2. Pacientes de Alto riesgo tratarlos con Tiroidectoma total, referirlos a un centro que le
ofrezca al paciente una baja morbilidad con este procedimiento
3. Pacientes de bajo riesgo tratarlos con una tiroidectoma subtotal.

Los pacientes de bajo riesgo tratados con una ciruga menos agresiva tienen ndices de
sobrevida y recurrencia igual a si fuesen tratados con una tiroidectoma total. El ndice de
sobrevida de un paciente de bajo riesgo tratado con una tiroidectoma subtotal es del 99% a 20
aos y un ndice de periodo libre de enfermedad arriba del 95% a 20 aos.
AMES, clasificacin de la clnica Lahey para determinacin de riesgo
riesgo

Bajo riesgo / alto

Edad (Age)
hombres menor de 40 aos, mujeres menor de 50 / Hombres mayores de 40 aos, mujeres
mayores de 50 aos
Metstasis:
Sin metstasis/Con metstasis
Extensin:
Carcinoma papilar intratiroideo / carcinoma folicular con poca invasin capsular (Bajo riesgo)
Carcinoma papilar extratiroideo / carcinoma folicular con invasin capsular mayor (Alto riesgo)
Tamao (size):
Menor de cinco centmetros / Mayor de cinco centmetros
Carcinoma Medular:
tumor de las clulas C, productoras de Calcitonina., la presencia de material amiloide en el
estroma es una caracterstica nica de estos tumores, tiene diseminacin linftica. Puede estar
asociado a Neoplasia endocrina mltiple. La elevacin de calcitonina serica en un paciente con
una masa en el tiroides prcticamente hace diagnostico de Carcinoma medular. El tratamiento de
eleccin es la tiroidectoma total mas diseccin radical modificada de cuello si los ganglios estan
aumentado de tamao.
Carcinoma anaplasico:
es el tipo de tumor mas agresivo del tiroides, en el 1% ha sido transformacin de un tumor bien
diferenciado. Carece de cpsula y se disemina e invade fcilmente las estructuras vecinas. El
tratamiento de eleccin es la tiroidectoma total mas diseccin radical modificada de cuello,
aunque muchas veces esto es imposible debido a la invasin que este tumor tiene al momento
de la ciruga. En la mayora de los pacientes la lesin es irresecable.
NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE
Tipo I Sndrome de Wermer:

Hiperparatiroidismo, tumores pancreticos, tumor hipofisiario

Tipo II Sndrome de Sipple ( NEM IIa):
Carcinoma medular del tiroides, Feocromocitoma, hiperplasia paratiroidea
Tipo III: Sndrome de Neuromas en mucosas (NEM IIb): Carcinoma medular del tiroides,
feocromocitoma, neuromas en mucosas
ENFERMEDAD ANORECTAL
En base a la historia clnica puede tenerse en un gran porcentaje el diagnostico probable
Sntoma: Sangrado indoloro al momento de la defecacin en adultos sospechar ,
Hemorroides internas y descartar Cncer . En nios y jvenes plipos.
Sntomas:
Dolor anal agudo :
fisura anal aguda
Hemorroide externa trombosada
Absceso anal
Dolor ardor asociado o no a sangrado al momento de la defecacin
fisura anal crnica
Descarga purulenta sin dolor:
fstula anal
Hemorroides internas:
Diagnostico realizado nicamente bajo visin con anoscopio o proctoscopia
Grado I
Sangrado indoloro
Grado II
Prolapso por fuera del borde anal al valsalva, regresa al canal anal al dejar de pujar
Grado III
el prolapso hemorroidal es necesario reducirlo manualmente
Grado IV
Prolapso hemorroidal asociado a trombosis, hay dolor anal
Tratamiento:
Grado I , II y III
pueden tratarse sin ciruga siempre y cuando toda la patologa se encuentre por arriba de la lnea
dentada, sin asociacin a hemorroides externas. Es posible utilizar ligadura de banda,
escleroterapia o foto coagulacin con infrarrojo .
Grado IV
Hemorroidectomia
Hemorroide externa trombosada: La mayora de casos resuelve sin tratamiento en un termino
de dos semanas. Debido al dolor se prefiere drenar el trombo y realizar la hemorroidectomia.
Algunos especialistas prefieren considerar el tratamiento quirrgico solamente despus del
primer cuadro de trombosis
Fisura anal aguda:
En la mayora de los casos esta asociado al paso de heces duras lo cual rasga el anodermo
La mayor parte de ellas estan localizadas en la regin posterior.

Tratamiento:
en fase aguda deber de utilizarse analgsicos, baos asiento con agua caliente, aumentar la
fibra en la dieta para evitar la dureza de las heces, si los sntomas persisten a pesar del manejo
medico se debe considerar la ciruga.
Fisura anal crnica: puede verse tres componentes de esta entidad 1. ulcera con cambios
crnicos en la lnea
dentada 2. plipo centinela que es una papila anal hipertrfica y 3. espasmo anal.
Tratamiento: Las aplicaciones con ungentos con nitroglicerina puede en una buena parte de
casos corregir el problema . Los que no resuelven con manejo medico deben realizarse una
esfinterotomia interna lateral. Este procedimiento es el que tiene mejores ndices de curacin.
Fstula anorectal: Originada en una infeccion criptoglandular que produjo un absceso anorectal.
Regla de Goodsall: los orificios externos posteriores conectan el orificio interno por un trayecto
curvo que biseca el ano. Los orificios externos anteriores tienen un trayecto corto y recto.
EXCEPCION orificios externos anteriores a mas de 3 cms del margen anal comunican hacia la
regin posterior.
Tratamiento: Toda fstula anal deber ser operada, el procedimiento quirrgico mas utilizado es
la fistulotomia

CIRUGA PEDIATRICA
ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO
Mas frecuente en varones
vmitos no biliosos en proyectil despus de la segunda semana de vida
Desarrollan alcalosis metablica hipokalemica ,hipocloremica
Diagnostico
Masa palpable en el cuadrante superior derecho del abdomen Ultrasonografia, piloro mas de 15
mm de largo son sugestivos y grosor mayor de 4 mm
Serie gastrointestinal , puede verse obstruccin gstrica o el signo de cuerda, al pasar poco
medio de contraste por el piloro.
Tratamiento
Corregirse la deshidratacin, y la alcalosis hipocloremica
Descompresin nasograstrica
Piloromiotomia
4 horas despus de la ciruga puede iniciarse suero oral
2/3 de los pacientes pueden presentar vmitos en fase postoperatoria
ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG
Ausencia de clulas parasimpaticas en la pared del intestino (ausencia del plexo de Auerbach en
la capa muscular y ausencia de plexo de Meissner en la submucosa)
En el recien nacido se puede presentar como un leo meconial
Ha mayor edad se manifiesta con constipacin y falla en el crecimiento
El rea rectal es lo mas comnmente afectada

Diagnostico
Enema de Bario puede dar la imagen clsica que es una zona de transicin que demuestra una
rea dilatada proximal con el rea estrecha ( rea agangleonica )
El diagnostico correcto se obtiene de
Biopsia Por succin
solamente se evala el rea submucosa
Biopsia transrectal
de todo el grosor de la pared, necesita preparacin de colon y anestesia general
Biopsia seromuscular
a realizarse por una laparotoma o laparoscopia
El uso de tincin para acetilcolinesterasa aumenta la posibilidad diagnostica, los pacientes con
esta enfermedad tienen un aumento de acetilcolinesterasa
Tratamiento
Cuando se presenta con cuadro de enterocolitis u obstruccin debe de realizarse una colostomia
El tratamiento quirrgico definitivo debe de retrasarse hasta que nutricionalmente se encuentre
bien
Idealmente despus del cuarto mes de vida, si tiene un peso adecuado.
Procedimientos quirrgicos usados
SOAVE :
Reseccion del colon afectado, mucosectomia del recto, pull-trough del colon normal a travs del
recto y anastomosis al rea anorectal.
DUHAMEL :
Reseccion del colon afectado, el colon normal es tunelizado al rea posterior del recto y
anastomosis latero terminal al rea baja del recto
SWENSON :
Reseccion del colon afectado hasta 1 cm del margen anal y anastomosis colo-anorectal

ANO IMPERFORADO
Puede estar asociado a anomalas urinarias, fstula traque esofgica, problemas cardiacos,
defectos msculo esquelticos
Debe determinarse si es una lesin alta o baja
Identificar si existe fstula o no
La radiografa lateral debe de esperar el tiempo suficiente para que el aire transite por todo el
intestino
Variedad baja: El recto pasa por debajo de los elevadores del ano, radiologicamente se
visualiza la columna de aire que pasa por debajo de la lnea pubo-coccgea
Variedad alta: El recto esta por encima de los elevadores, la columna de aire se encuentra a
mas de 2 cms del supuesta rea anal .
Tratamiento:
En la variedad alta debe de realizarse una colostomia y esperar que el paciente tenga un ao de
vida para realizar el procedimiento definitivo ( anoplastia sagital posterior o procedimiento de
pea )
ATRESIA ESOFGICA

La atresia esofgica con fstula traque esofgica distal es la forma mas frecuente1/3 parte de
los pacientes pueden tener asociado otras anomalas ( VATER , Vrtebras, Ano, fstula Traqueo
esofgica, displasia Radial, anomalas Renales)
Puede existir antecedentes de polihidramios
Diagnostico:
salivacin excesiva asociado a sntomas respiratorios son sugestivos
Imposibilidad de pasar una sonda oro gstrica Radiografas de trax pueden evidenciar la
columna de aire del esfago sin continuidad
Manejo: es importante clasificar al paciente en el grupo de riesgo, de eso determinara cual es el
manejo inmediato:
1. grupo A: No tienen otra patologa asociada, funcin pulmonar normal y
peso mayor de 2500 gramos
2. grupo B: tiene una o mas anomalas asociadas pero no compromenten su vida
peso entre 1800 a 2500 gr
peso mas de 2500 tiene una neumonitis leve
3.grupo C: Neumonitis severa
peso menor de 1800 gr.
Tiene una anomala que compromete su vida.
pacientes con buen peso , funcin pulmonar adecuada y sin anomalas importantes donde el
defecto del esfago no es de mas de 2 cms de largo son candidatos para reparacin primaria
pacientes que no llenen estos requisitos , se deber retrasar su reparacin definitiva hasta estar
en buen estado nutricional y pulmonar
QUEMADURAS
Espesor parcial: Comprende las quemaduras de primer y segundo grado, la lesin se encuentra
en las capas epidermis y dermis superficial, las quemaduras de segundo grado profundo
involucran elementos neurales.
Espesor profundo: incluye las quemaduras de tercer y cuarto grado, todas las capas de la piel
estan lesionadas y la grasa subcutnea, en el cuarto grado existe lesin en msculo, Hueso.
Estimacin del porcentaje de rea quemada: la forma ms rpida de esta evaluacin es por
medio de la regla de los 9:
Cabeza 9%
Tronco anterior 18%
Tronco posterior 18%
Cada brazo 9%
Cada pierna 18%
Criterios de ingreso:
1. Quemaduras elctricas
2. Menores de 10 aos o ms de 50 aos con lesin mayor del 10%
3. Quemadura mayor del 20% en cualquier edad
4. Quemadura de espesor completo mayor del 5%
5. Regiones tales como, cara, ojos, perineo, manos, orejas, zonas de flexin, pies,
articulaciones
6. Pacientes con enfermedades concomitantes importantes, diabetes, IRC, uso de
esteroides, SIDA.
7. Quemaduras por inhalacin.

Resucitacin:
1. va area
2. Retirar toda ropa
3. Ventilacin adecuada, considerar escarectoma si lesin torcica compromete la
ventilacin
4. Inicio de soluciones en base a formula de parkland. Mantener la excreta urinaria por
arriba de 0.5cc/kg/hora.
Formula de Parkland:
Adultos: 4 ml de Hartman x porcentaje de rea quemada x peso del paciente en kg
Nios: 3 ml Hartman x porcentaje de rea quemada x peso del paciente en kg
50% del calculado ha pasar en las primeras 8 horas contando desde que inicio la lesin y el resto
en las siguientes 16 horas,
Recordar que la formula le da un estimado de la reposicin de lquidos, la necesidad de mas
lquidos debe hacerse en base a PVC, excreta urinaria
Quemadura en Pediatra
Pacientes con quemadura elctrica el objetivo es mantener una excreta arriba de 1cc/kg/dia
ANTIBITICOS PROFILCTICOS EN CIRUGA
Se utiliza antibitico en forma profilctica en la siguiente manera:
- Limpio-contaminados (apertura de cualquier cavidad colonizada, tracto respiratorio,
digestivo, urinario)
- Limpios en reas anatmicas con alto nivel de bacterias (axila, ingle)
- Utilizacin de drenajes
- Utilizacin de material prosttico
La primera dosis debe aplicarse idealmente en la induccin de anestesia (puede aplicarse 30
minutos antes de la ciruga). Las dosis postoperatorias no deben sobrepasar las 24 hrs post-op.
Se prefiere la utilizacin de dosis nica si no existe otra indicacin para prolongar el
medicamento.
Colecistectomia, exploracin de vas biliares, ERCP
1gr de Cefazolina o Cefoxitin
Coliformes, enterococo, estreptococo, bacteroides, clostridios
Tracto digestivo
Cefazolina o cefoxitin
Coliformes, enterococo, estreptococo, bacteroides, clostridios
Colon
Ceftriaxona o Clindamicina + gentamicina
peptoestreptococo, bacteroides, enterococo, coliformes

Ciruga limpia
(Seno y hernia justificado nicamente por la
cantidad de bacterias en el sitio quirrgico,
actualmente se considera opcional)
Cefazolina
S. ureos, S. Epidermidis

Ciruga vascular
Cefazolina o cefuroxime
S. ureos
Ciruga de cabeza y cuello
Cefazolina o ceftriaxone + metronidazol o penicilina
Estafilococo y anaerobios de la boca
Neurociruga y ortopedia
cefazolina o vancomicina
Estafilococo sp.

PREPARACIN DE COLON
Dieta liquida desde un da antes de la ciruga
Eritromicina 1gr PO a las 8:00, 16:00, 24:00
Metronidazol 500 mg PO a las 8:00, 16:00, 24:00
90 cc de Fleet fosfosoda a las 12:00, repetir a las 20:00
Mantener abundante ingesta de liquido o suero oral hasta las 24:00
LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN LOS LIQUIDOS CORPORALES

Lt/d
Colon
Variable
Ileon
1a2
Yeyuno
1a2
Pncreas
1
Bilis
0.5 a 1.5
Duodeno
1a3
Gstrico
1a4
Saliva
0.5 a 1.5

Na

K
HCO3
30 20
40
10
30
110
5
10
100
140
5
90
75
140
5
50
100
140
5
50
80
50-100
10
80-140
40-60 20
20-50 15-40

Cl

60
130
100

40-100