UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO

DIVISIN ACADMICA MULTIDISCIPLINARIA DE LOS ROS (DAMR)

ESTUDIO EN LA DUDA ACCION EN LA FE

COORDINACIN DE ESTUDIOS DE ENFERMERA

DOCENTE:

YANET MARINA GARCA HERNNDEZ

NOMBRE DEL ALUMNO:

VIANEY HERNNDEZ MIRANDA

TEMA:

TCNICAS DE ENFERMERA FUNDAMENTAL

ASIGNATURA:

ENFERMERA FUNDAMENTAL

GRADO: 1ER SEMESTRE

GRUPO: EN2

TCNICAS DE ENFERMERA FUNDAMENTAL

Realizacin de la higiene de las manos

La higiene de las manos es importante en cualquier situacin, incluidos
los hospitales. Se considera una de las maniobras ms eficaces del
control

de

la

infeccin.

Cualquier

paciente

puede

albergar

microorganismos que en la actualidad son inocuos para el paciente

aunque potencialmente lesivos para otras personas o para el mismo
paciente si encuentran una puerta de entrada. Es importante que
laven las manos del paciente y

se

del profesional de enfermera antes

para evitar la propagacin de los microorganismos: antes de comer, tras

usar la cua o el inodoro y despus de que las maos hayan estado en
contacto con productos corporales como el esputo o el drenaje de una
herida.
DATOS DEL PROCESO DE ENFERMERA:
Es el procedimiento que se efecta para eliminar la flora microbiana y
reducir los microorganismos patgenos, la flora permanentemente de las
manos por medio de mecanismos y qumicos.
OBJETIVOS:

Reducir el nmero de microorganismos en las manos.

Reducir el riesgo de transmisin de microorganismos a los

pacientes.
Reducir el riesgo de contaminacin cruzada entre pacientes.
Reducir el riesgo de transmisin de microorganismos infecciosos
a uno mismo.

VALORACIN:
Determinar en el paciente:

La presencia de factores que aumentan la susceptibilidad a la

infeccin y la posibilidad de una infeccin, no diagnosticada (p.

ej.,VIH)
Uso de medicamentos, inmunodepresores.
Intervenciones diagnsticas o tratamientos

atraviesen la piel o una cavidad corporal.

Estado nutricional actual.
Signos y sntomas que indiquen la presencia de una infeccin:
Signos localizados: tumefaccin, enrojecimiento, dolor espontaneo
o a la

recientes

que

palpacin o el movimiento, calor palpable en la zona,

perdida de funcin de la parte del cuerpo afectada, presencia de

exudado.
Delegacin
La tcnica del lavado de las manos es idntica para todos los
profesionales de la salud, incluidos los auxiliares de enfermera (AE). Los
miembros del equipo de salud son responsables de la realizacin de las
tcnicas adecuadas de lavado de las manos por ellos mismos y por
otros.
Equipo:

Jabn
3

Agua corriente caliente

Toallas de papel

APLICACIN
Preparacin
Valorar las manos:

Las

uas

deben

mantenerse

cortas.

La

mayora

de

las

instituciones no permite a los profesionales de salud en contacto

directo

con

Fundamento:

los

pacientes

Las

uas

ningn

cortas

tipo

de

naturales

ua

artificial.

tienen

menos

probabilidades de albergar microorganismos, araar al paciente o

perforar los guantes.

Se recomienda quitarse todas las joyas. Fundamento: Aunque
los estudios son controvertidos, los microorganismos pueden
alojarse en los ajustes de las joyas y bajo los anillos. (Rupp et. al..,
2008; Wongworawaty Jones, 2007). Su retirada facilita la limpieza

adecuada de las manos y los brazos.

Comprobar la existencia de roturas en la piel de las manos, como
padrastos o cortes. Fundamento: Puede ser necesario asignar un
trabajo con un menor riesgo de transmisin de microorganismos
infecciosos a un profesional de enfermera que tiene ulceras
abiertas debido a la posibilidad de adquirir o transmitir una
infeccin.

Realizacin
1. Si se lava las manos donde el paciente pueda observarle, hay que
presentarse y explicarle al paciente lo que est haciendo y porque
es necesario.
2. Abrir el grifo y ajustar el flujo.
Hay cinco tipos comunes de controles del grifo:
a. Mandos operados con las manos.
b. Palancas de rodilla. Muvalos con la rodilla para regular el flujo
y la temperatura.
c. Pedales. Presionarlos con el pie para regular el flujo y la
temperatura.
d. Controles con el codo. Moverlos con el codo en lugar de con las
manos.
e. Control infrarrojo. El movimiento delante del sensor hace que el

flujo de agua se inicie y se pare automticamente.

Ajustar el flujo de manera que el agua este

templada.

Fundamento: El agua templada elimina menos capa lipdica

protectora de la piel que la calienta.
3. Humedecer las manos mantenindolas bajo el agua corriente y

aplicar jabn a las manos.

Mantener las manos por debajo de los codos de manera que el
agua fluya desde los brazos hasta la punta de los dedos.
Fundamento:

El

agua

debe

fluir

desde

la

zona

menos

contaminada a la ms contaminada; las manos se consideran en

general ms contaminadas que los antebrazos. Obsrvese que
esta es una tcnica diferente a la usada cuando se realiza el

lavado de manos quirrgico.

El profesional de enfermera

aprender a realizar ese nivel de lavado de las manos si va a

trabajar en un quirfano.
Si el jabn es lquido, aplicar 4 a 5 ml (una cucharada). Si se trata
de jabn en pastilla, grnulos o lminas, frotarlas firmemente

entre las manos.

4. Lavar y enjaguar exhaustivamente las manos.
Usar movimientos firmes, de frotado y circulares para lavar la
palma, la parte posterior y la mueca de cada mano. Asegurarse
de incluir la eminencia tenar. Entrelazar los dedos y mover las
manos de delante atrs. Continuar este movimiento al menos
durante 20 segundos. Fundamento: Esta accin circular genera
una friccin que ayuda a eliminar los microorganismos de forma
mecnica. El entrelazado de los dedos limpia los espacios

digitales.
Frotar las puntas de los dedos contra la palma de la otra mano.
Fundamento: Las uas y las yemas de los dedos suelen pasarse

por alto en la higiene de las manos.

Enjuagarse las manos.
5. Secarse las manos y los brazos de forma cuidadosa.
Secarse las manos y los brazos con cuidado usando una toalla de
papel sin frotar.
Fundamento: La piel hmeda se agrieta tan fcilmente como la piel
seca que se frota vigorosamente; las grietas producen lesiones.
Depositar las toallas de papel en el contenedor adecuado.
6. Cerrar el grifo.

Usar una toalla de papel para agarrar el mando del grifo.

Fundamento: Esto evita que el profesional de enfermera se
contamine con microorganismos del grifo.

VARIACIN: LAVADO DE LAS MANOS ANTES DE REALIZAR LAS TECNICAS

ESTERILES

Aplicar el jabn y lavar como se describe en el paso 4, pero

mantener las manos por encima de los codos durante este lavado.
Humedecer las manos y los antebrazos debajo del agua corriente
dejando que caiga desde las puntas de los dedos hacia los codos
de forma que las manos queden ms limpias que los codos.
Fundamento: De esta manera, el agua corre desde la zona que
ahora tiene menos microorganismos a las zonas con un nmero

relativamente mayor.
Tras el lavado y aclarado, usar una toalla para secar una mano
exhaustivamente en un movimiento de rotacin desde los dedos
al codo. Use una nueva toalla para secar la otra mano y brazo.
Fundamento:

Una

toalla

limpia

evita

la

transmisin

de

microorganismos de un codo (zona menos limpia) a la otra mano

(zona ms limpia).
EVALUACIN
No hay ninguna evaluacin tradicional de la efectividad del lavado de
manos individual del profesional de enfermera. Los departamentos
7

institucionales de control de calidad controlan la frecuencia

de

infecciones en las pacientes e investigan las situaciones en las que los

proveedores de asistencia de salud estn implicados en la transmicion
de organismos inferiores. La investigacin ha demostrado una y otra vez
el impacto positivo de un lavado de manos cuidadoso sobre la salud del
paciente asociado a la prevencin de la infeccin (<< lecturas y
bibliografa>>

al

final

de

este

captulo).

La

mayora

de

los

investigadores se han centrado en la relacin entre la calidad de los

productos para el lavado de las manos (suaves, que no resequen, con
olor agradable) y el cumplimiento de los protocolos recomendados.

SIGNOS VITALES
CONCEPTO: Los signos vitales son parmetros clnicos que reflejan el
estado fisiolgico del organismo humano, y esencialmente proporcionan
los datos( cifras) que nos darn las pautas para evaluar el estado
homeosttico del paciente indicando su estado de salud presente, as
como los cambios o su evolucin ya sea positivo o negativamente.
TEMPERATURA CORPORAL
CONCEPTO: Es el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo y
su prdida.
OBJETIVOS

Conocer los valores iniciales para comparar con las evaluaciones

posteriores
Identificar si la temperatura corporal se encuentra dentro de los

lmites normales
Determinar los cambios en la temperatura central en respuesta a
tratamientos especficos (p. ej., medicacin antipirtica, tratamiento
inmunodepresor, intervenciones invasoras)

Vigilar a los pacientes con riesgo de desequilibrio de la temperatura

corporal (p ej., pacientes con riesgo o con diagnstico de infeccin;
pacientes que han estado expuesto a temperaturas extremas)

VALORACIN
Valorar

Los signos clnicos de fiebre.

Los signos clnicos de hipotermia.
El lugar ms adecuado para la medicin.
Los factores que pueden alterar la temperatura corporal
Vigilar a los pacientes expuestos a sufrir cambios de la temperatura
corporal

(p.ej.,

los

pacientes

que

tienen

riesgos

estn

diagnosticados de infeccin; y los que han estado expuestos a

temperaturas extremas).
PLANIFICACIN
Delegacin
Las mediciones rutinarias de la temperatura del paciente pueden
delegarse en el auxiliar de enfermera (AE) o pueden ser realizadas por
un familiar o cuidador enun ambiente no hospitalario. El profesional de
enfermera debe de explicar el tipo de termmetro adecuado y el lugar
que debe usarse para asegurarse de que la persona conoce cuando de
debe informar de una temperatura anormal y la determinacin de las
respuestas adecuadas las hace el profesional de enfermera.
EQUIPO:
10

Termmetro
Funda o cobertura del termmetro
Lubricante hidrosoluble para la temperatura rectal
Guantes limpios para la temperatura rectal
Toalla para la temperatura axilar.
Pauelos de papel/limpiadores.

APLICACIN
Preparacin
Se comprueba el buen funcionamiento de todos los equipos
Realizacin
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y
comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la
institucin. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por qu es
necesario hacerlo y como puede cooperar. Se le explica cmo se
usaran los resultados en la planificacin de los resultados o
tratamientos posteriores.
2. Se efecta la higiene de las manos y se siguen los procedimientos
adecuados para el control de la infeccin. Si se toma la temperatura
rectal se ponen los guantes.
3. Se proporciona intimidad al paciente.
4. Se coloca al paciente en la posicin adecuada (p. ej., en posicin
lateral o de sims para insertar al termmetro rectal).
5. Se coloca el termmetro.
Se aplica una funda o sonda protectora si es necesario.
Se lubrica el termmetro rectal.
6. Se espera el tiempo necesario. Los termmetros electrnicos o
timpnicos avisan con una luz o un sonido cuando se ha completado
11

la lectura. En el caso de los termmetros clnicos de parche o de cinta

hay que consultar las instrucciones del envase para saber el tiempo
de espera.
ALERTA CLNICA
Hay que asegurarse de que se anota la temperatura medida con un
termmetro antes de volver a colocar la sonda en la unidad de carga. En
muchos modelos, al volver a colocar la sonda se borra la temperatura de
la pantalla.
7. Se retira el termmetro y se elimina la cobertura o el limpiador con
un pauelo de papel si es necesario. Si se aplican guantes limpios, se
retiraran y se desecharan. Se efecta la higiene de las manos.
8. Se lee la temperatura y se anota en la hoja de trabajo. Si la
temperatura es claramente demasiado alto, demasiado baja o no
concuerda con el estado del paciente, se comprueba de nuevo con un
termmetro que se sepa que funciona perfectamente.
9. Se lava el termmetro si es necesario y se devuelve al lugar donde se
guarda.
10. Se registra la temperatura en la grfica del paciente. La
temperatura rectal puede identificarse con una R al lado del valor o
en la marca

correspondiente en una grfica con crculos. La

temperatura axilar puede identificarse con AX o marcando una X

en la grfica.
EVALUACIN

12

Se compara la medicin de la temperatura con la que figura con los

datos iniciales, con los lmites normales para la edad del paciente y
con la temperatura previa de este. se analiza considerando el
momento del da, todos los posibles factores adicionales que puedan

influir y las dems constantes vitales.

Se efecta el seguimiento adecuado, por ejemplo notificacin al
principal responsable de los cuidados, si una temperatura se
encuentra fuera de un intervalo especfico o no responde a las
intervenciones como administracin de la medicacin o alteracin del
entorno del paciente. Esto incluye la informacin del paciente de
cmo reducir o elevar la temperatura mediante acciones tales como
el aumento de la ingesta de lquidos, la tos y la respiracin profunda,
la colocacin de compresas fras o la retirada de la cobertura
excesiva. Algunas intervenciones para hipotermia son ingestin de
lquidos calientes y uso de mantas calientes o elctricas.

13

VALORACIN DEL PULSO PERIFRICO

Conocer los valores iniciales para comparar con las evaluaciones

posteriores
Identificar si la frecuencia del pulso se encuentra dentro de los

lmites normales
Determinar el volumen del pulso y si el ritmo del pulso es regular
Determinar la igualdad de los pulsos perifricos correspondientes

a ambos lados del cuerpo

Vigilar y valorar los cambios en el estado de salud del paciente
Controlar a los pacientes con riesgo de alteraciones del
pulso(p.ej.,los que tienen antecedentes de cardiopata o han
sufrido arritmias cardiacas, hemorragias, dolor agudo, han
recibido grandes volmenes de lquido en perfusin o tienen

fiebre)
Valorar la perfusin sangunea de las extremidades

VALORACIN
Valorar

Los signos clnicos de alteraciones cardiovasculares tales como

disnea
14

( respiraciones dificultosas), fatiga, palidez, cianosis(coloracin

azulada de la piel y mucosas), palpitaciones,
sncope(desvanecimientos)o alteracin de la perfusin tisular
perifrica (manifestada por alteracin del color de la piel y

temperatura fra
Los factores que pueden alterar la frecuencia del pulso(p. ej.,

estado emocional y grado de actividad)

Cul es el lugar ms adecuado para la medicin segn el objetivo
que se persiga.
PLANIFICACIN
DELEGACIN

La medicin de los pulsos radial y apical del paciente puede delegarse

en el AE o puede ser realizada por un familiar o cuidador en ambientes
no hospitalarios. Los informes sobre frecuencias o ritmos anormales del
pulso

requieren

una

nueva

reevaluacin

por

el

profesional

de

enfermera, quien determina tambin la accin adecuada si confirma la

anomala. En general, estas tcnicas no se delegan en el AE debido a la
habilidad que se requiere para

localizar o interpretar los pulsos

perifricos distintos del radial y el braquial y para el uso de los aparatos

de ultrasonido Doppler.
EQUIPO

Reloj con segundero o indicador

Si se usa un EUD: sonda transductor, cabezal de estetoscopio, gel
de transmisin y pauelos de papel/limpiador
15

APLICACIN
Preparacin
Si se usa un EUD, se comprueba que el equipo funciona bien.
Realizacin
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y
comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la
institucin. Se informa al paciente de los que se va a hacer, por qu
es necesario hacerlo y como puede cooperar. Se le explica cmo se
usaran

los

resultados

en

la

planificacin

de

los

cuidados

tratamientos posteriores.
2. Se efecta la higiene de las manos y se siguen los procedimientos
adecuados para el control de la infeccin.
3. Se proporciona la intimidad al paciente.
4. Se selecciona el punto donde tomar el pulso. Habitualmente se
tomar el pulso radial, a menos que no pueda exponerse o que se
vaya a valorar la circulacin de otra zona del cuerpo.
5. Se ayuda al paciente a adoptar una posicin cmoda en reposo.
Cuando se valora el pulso radial, con la palma hacia abajo, el brazo del
paciente pude descansar a lo largo del cuerpo o el antebrazo puede
colocarse en un angulo de 90 atravesado sobre el pecho. Si el paciente
puede sentarse, el antebrazo puede colocarse sobre el muslo, con la
palma de la mano hacia abajo o hacia dentro.

16

6. Se palpa y se cuenta el pulso. Para ello se coloca la punta de dos o

tres dedos medios suavemente y se presiona sobre el punto del
pulso.
Fundamento: El uso del pulgar est contraindicado porque el pulgar del
profesional de enfermera tiene un pulso que puede confundirse con la
del paciente.

Se cuenta durante 15 segundos y se multiplica por 4. El pulso se

informa en latidos por minuto en la hoja de trabajo. Si es la primera
vez que se tom el pulso del paciente, cuando se obtienen los datos
iniciales, o si es irregular, se cuenta durante 1 minuto completo. Si se

encuentra un pulso irregular, hay que tomar tambin el pulso apical.

7. Se valora el ritmo y el volumen del pulso.
El ritmo se valora observando el patrn de los intervalos entre los
latidos, que en un pulso normal son siempre iguales. Si se trata de la

primera valoracin se hace durante 1 minuto.

Se valora el volumen del pulso. Un pulso normal se siente con una
presin moderada e igual en cada latido. El pulso lleno es fuerte; un
pulso que se oblitera con facilidad es dbil. Se anotan el ritmo y el

volumen en la hoja de trabajo.

8. Se registra la frecuencia, el ritmo y el volumen del pulso y las
acciones de enfermera en la historia del paciente. Tambin se
registran en las notas de la enfermera los datos pertinentes
relacionados tales como la variacin en la frecuencia del pulso en

17

comparacin con la normal para el paciente y las alteraciones del

color y la temperatura de la piel.
Variacin: uso del EUD

Si se usa, se conecta el cabezal del estetoscopio en una de las dos

salidas situadas cerca del control del volumen. Las unidades EUD
pueden tener dos salidas para que una segunda persona pueda or

las seales.
Se aplica el gel de transmisin en la sonda en el extremo estrecho del
estuche de plstico del transductor o en la piel del paciente.

Fundamento: Los haces de ultrasonidos no se transmiten bien por el

aire. El gel elimina el aire en la superficie de contacto favoreciendo la
transmisin ptima de las ondas ultrasnicas.

Se presiona el botn del encendido.

Se presiona ligeramente la sonda sobre la piel en el pulgar donde se
va a tomar el pulso para que permanezca en contacto con la piel.

Fundamento: Una presin demasiado fuerte puede interrumpir el flujo

de sangre y obliterar la seal.

Si es necesario se ajusta el volumen. Hay que distinguir los sonidos

arteriales de los venosos. El sonido (seal) arterial es claramente
pulstil y posee una calidad de bombeo.

El sonido venoso es

intermitente y varia con las respiraciones. Los sonidos arteriales y los

venosos se oyen al mismo tiempo a travs del EUD ya que las
18

arterias y venas principales se encuentran juntas en todo el cuerpo.

Si los sonidos arteriales no se oyen con facilidad, hay que recolocar la
sonda. Si no se puede or ningn pulso, se mover la sonda a varias
posiciones diferentes en la misma zona antes de determinar que no

hay pulso.
Una vez valorado el pulso, se limpia el gel de la sonda para evitar
daar su superficie y se limpia el transductor con una solucin
acuosa.

Fundamento: El alcohol y los desinfectantes pueden

daar la

superficie del transductor. Se limpia el gel del paciente.

EVALUACIN

Se compara la frecuencia del pulso con los datos iniciales o con los

lmites normales para la edad del paciente.

Se relaciona la frecuencia y el volumen del pulso con el resto de las
constantes vitales y el ritmo y el volumen del pulso con los datos

iniciales y el estado de salud del paciente.

Si se toman los pulsos perifricos, se evalan la igualdad, la
frecuencia y el volumen en los lugares correspondientes de ambas

extremidades.
Se efecta el seguimiento adecuado, por ejemplo notificando los
resultados al principal responsable de la asistencia o administrando
la medicacin.

19

VALORACIN DEL PULSO APICAL

OBJETIVOS

Obtener la frecuencia cardiaca en los recin nacidos, los lactantes y

los nios menores de 2 a 3 aos, o en un adulto con pulso perifrico

irregular.
Conocerlos valores para comparar con las evaluaciones posteriores.
Determinar si la frecuencia cardiaca se encuentra dentro de

loslimites normales y el ritmo es regular.

Vigilar a los pacientes con enfermedades cardiacas pulmonares o
renales y a los que reciben medicacin para mejorar la funcin del
corazn.

VALORACIN
Valorar

Los signos clsicos de alteraciones cardiovasculares como disnea

(dificultad respiratoria), fatiga/debilidad, palidez, cianosis (coloracin
azulada de la piel y las membranas mucosas), palpitaciones, sncope
( desfallecimiento) o deterioro de la perfusin de los tejidos
perifricos,

evidenciado

por

decoloracin

cutnea

baja

temperatura.
20

Los factores que pueden alterar la frecuencia del pulso(p.ej., el

estado emocional, el grado de actividad y los medicamentos que
influyen

sobre

la

frecuencia

cardiaca

como

la

digoxina,

los

betabloqueantes o los antagonistas del calcio).

PLANIFICACIN
Delegacin
Debido al grado de tcnica y conocimientos necesarios, no se suele
delegar en el AE la valoracin de los pulsos apicales.
Equipo

Reloj con segundero o indicador

Estetoscopio
Limpiadores con antisptico
Si se usa un EUD: sonda transductor cabezal del estetoscopio, gel
de transmisin y pauelos de papel/limpiador.

APLICACIN
Preparacin
Si se usa un EUD, se comprueba que el equipo funciona bien.
Realizacin
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo
y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la
21

institucin. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por qu

es necesario hacerlo y como puede cooperar. Se le explica cmo
se usaran os resultados

en la planificacin de los cuidados o

tratamientos posteriores.
2. Se efecta la higiene de las manos y se siguen los procedimientos
adecuados para el control de la infeccin.
3. Se proporciona intimidad al paciente.
4. Se coloca al paciente de forma adecuada en una posicin supina
cmoda o sentada. Se descubre la zona del trax correspondiente
al vrtice del corazn.
5. Se localiza el pulso apical que es el punto sobre el vrtice del
corazn donde se oye con mayor claridad el pulso apical.
Se palpa el ngulo de Louis (ngulo entre el manubrio

extremo superior del esternn y el cuerpo de dicho hueso). Se

palpa

inmediatamente

por

debajo

de

la

hendidura

supraesternal donde se nota como una prominencia.

Se desliza el dedo ndice a la izquierda del esternn y se palpa

el segundo espacio intercostal.

Se coloca el dedo medio o el siguiente en el tercer espacio
intercostal, y se contina palpando hacia abajo hasta localizar

el quinto espacio intercostal.

Se desplaza el dedo ndice en sentido lateral a lo largo

del

quinto espacio intercostal hacia la LMC. En condiciones

normales,

el

impulso

apical

se

palpa

en

la

LMC

inmediatamente medial a ella.

6. Se auscultan y cuentan los latidos cardiacos.
Los auriculares y el diafragma del estetoscopio se limpian con
un antisptico.
22

Fundamento:

Si el diafragma se ha ensuciado con sustancias

corporales es necesario limpiarlo y desinfectarlo. Se ha demostrado que

los auriculares y el diafragma albergan bacterias patgenas.

Se calienta el diafragma (disco plano del estetoscopio

sostenindolo en la palma de la mano durante un momento.
Fundamento: El metal del diafragma suele estar frio y puede
sobresaltar al paciente cuando se le coloca inmediatamente

sobre el pecho.
Se colocan los auriculares del estetoscopio en los odos en
direccin ecada conducto auditivo o ligeramente hacia fuera.

Fundamento: La posicin facilita la audicin.

Se golpea ligeramente con el dedo en

el

diafragma.

Fundamento: Esto se hace para asegurarse de que es el lado

funcionante de la cabeza del estetoscopio si es necesario se

rota la cabeza para seleccionar el lado del diafragma.

Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre el impulso
apical y se oyen los tonos cardiacos normales S1 y S2 que
suenan como lub-idub. Fundamento: En general el latido
cardiaco es ms fuerte en el vrtice del corazn. Cada lub-dub
se cuenta como un latido cardiaco. Fundamento: Los dos
tonos cardiacos se deben al cierre de las vlvulas del corazn.
El primer tono S1 (lub) se produce cuando se cierran las
vlvulas auriculoventriculares. Una vez que se ha completado
el llenado de los ventrculos el segundo tono, S2 ( dub), se
23

debe al cierre de las vlvulas semilunares despus de que los

ventrculos se vacan.
Si existe dificultad para or el pulso apical, se pide al paciente

en posicin supina que se gire hacia su lado izquierdo o, si

est sentado que se incline ligeramente hacia delante.
Fundamento: En estas posiciones el vrtice del corazn se
acerca a la pared del trax.
Si el ritmo es regular se cuentan los latidos cardiacos durante

treinta segundos y se multiplican por dos, si el ritmo es

irregular o si el paciente toma medicamentos como digoxina,
los latidos se cuentan durante 60 segundos.
Fundamento: El recuento de 60 segundos proporciona una valoracin
ms exacta de un pulso irregular que el recuento de 30 segundos.
7. Se valora el ritmo y la fuerza de los latidos.
El ritmo de los latidos se valora observando el patrn de los
intervalos entre

ellos. En un pulso normal, los intervalos

entre los latidos son siempre iguales.

Se valora tambin la fuerza (volumen) del latido. En
condiciones normales, todos los latidos cardiacos son de la

misma fuerza y pueden describirse como fuertes o dbiles.

8. Se documentan en la historia clnica del paciente la frecuencia, el
ritmo y el volumen del pulso y las acciones de enfermera.
Tambin se registran los puntos relacionados, tales como la
variacin en la frecuencia del pulso en comparacin con la normal
para el paciente y el color o la temperatura anormal en la piel.
24

EVALUACIN
Se relaciona la frecuencia del pulso con el resto de las

constantes vitales y el ritmo del pulso con los datos iniciales y

el estado de salud.
Se comunica al responsable principal de la asistencia todas las

observaciones anormales, como el ritmo irregular, la dificultad

para or el latido cardiaco, la palidez, la cianosis, la disnea, la
taquicardia o la bradicardia.
se efecta el seguimiento adecuado por ejemplo administrando

la medicacin prescrita, de acuerdo con la frecuencia cardiaca

apical.

VALORACIN DEL PULSO APICAL- RADIAL

OBJETIVO

Determinar la concordancia de la circulacin perifrica o la

presencia de dficit de pulso

VALORACIN

25

Valorar

Los signos clnicos de shock hipovolmico (hipotensin, palidez,

cianosis y piel fra y hmeda)

PLANIFICACIN
Delegacin
En general el AE no es responsable de la valoracin del pulso apicalradial cuando se usa la tcnica de un solo profesional de enfermera. El
AE puede efectuar el recuento del pulso radial si se efecta la tcnica
con dos profesionales de enfermera.
APLICACIN
Preparacin
Si se usa la tcnica de dos profesionales de enfermera, hay que
asegurarse de que existe otro disponible en ese momento.

Realizacin
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y
comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la
institucin. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por qu es

26

necesario hacerlo y como puede cooperar. Se le explica cmo se

usaran

los

resultados

en

la

planificacin

de

los

cuidados

tratamientos posteriores.
2. Se efecta la higiene de las manos y se siguen los procedimientos
adecuados para el control de la infeccin.
3. Se proporciona intimidad al paciente.
4. Se coloca al paciente en una postura adecuada ayudndole a
adoptar una posicin supina o sentada cmoda. Se descubre la zona
del trax correspondiente al vrtice del corazn. Si se han hecho
mediciones anteriores, se determina cual era la posicin del paciente
para utilizar la misma. Fundamento: Con ello se garantiza que la
medicin es comparable.
5. Se localizan los lugares de los pulsos radial y apical. En la tcnica de
dos profesionales de enfermera, uno localiza el pulso apical con
palpacin o con el estetoscopio y el otro palpa el lugar del pulso
radial.
6. Se cuentan las frecuencias de los pulsos apical y radial.

Tcnica de dos profesionales de enfermera

Se pone el reloj en un lugar en que puedan verlo ambos. El que

toma el pulso radial puede sostenerlo.

Se decide el momento de inicio del recuento. Normalmente suele
elegirse el momento en el que el segundero se encuentra en las
12, las 3, las 6 o las 9, o en un nmero par si se utiliza un reloj
27

digital. El profesional de enfermera que toma el pulso radial dice

<<ahora>>. Fundamento:

Con ello se garantiza que los

recuentos son simultneos.

Cada profesional de enfermera cuenta la frecuencia del pulso
durante 60 segundos y ambos dejan de contar cuando el que toma
el pulso radial dice <<ya>>. Fundamento: Para la valoracin
exacta de cualquier discrepancia entre los dos pulsos es necesario

un recuento de 60 segundos completos.

El profesional de enfermera que determina la frecuencia del pulso
apical valora tambin su ritmo y su volumen (es decir, si el latido
cardiaco es fuerte o dbil). Si el pulso es irregular, se observa si los
latidos o se producen de forma aleatoria o en momentos

previsibles.
El profesional de enfermera que determina la frecuencia del pulso
radial valora tambin su ritmo y su volumen.

Tcnica de un profesional de enfermera

En unos minutos:
Se valora el pulso apical durante 60 segundos y
Se valora el pulso radial durante 60 segundos.
7. Se documentan en la historia clnica del paciente las frecuencias, los
ritmos y los volmenes de los pulsos apical y radial (AR) y cualquier
dficit de pulso. Tambin se registran los datos relacionados, como la
variacin de la frecuencia del pulso en comparacin con la normal

28

para el paciente y otras observaciones pertinentes tales como la

palidez, la cianosis o la disnea.
EVALUACIN

Se relacionan la frecuencia y el ritmo del pulso con las dems

constantes vitales, con los datos iniciales y con el estado de salud

general del paciente.

Se comunican al principal responsable de la asistencia los cambios
en relacin con las mediciones anteriores y cualquier discrepancia

entre los dos pulsos.

Se efecta el seguimiento adecuado, por ejemplo administrando la
medicacin o poniendo en prctica otras acciones relacionadas con
la discrepancia en las frecuencias del pulso AR.

VALORACIN DE LAS RESPIRACIONES

OBJETIVOS

Conocer los valores iniciales para comparar con las evaluaciones

posteriores
29

Controlar las respiraciones y los patrones respiratorios anormales

e identificar los cambios.

Vigilar las respiraciones antes y despus de administrar un
anestsico general o cualquier frmaco que influya en la

respiracin.
Monitorizar a los pacientes con riesgo de alteraciones respiratorias
(p. ej., los que tienen fiebre, dolor, ansiedad aguda, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, asma, infeccin respiratoria, edema
o embolia pulmonar, traumatismo o constriccin torcicos o lesin
del tronco enceflico).

VALORACIN
Valorar

El color de la piel y las mucosas (p. ej., cianosis o palidez)

La posicin adoptada durante la respiracin(p. ej., uso de una

posicin ortopneica)
Los signos de anorexia cerebral (p. ej., irritabilidad, inquietud,

somnolencia o prdida de conciencia)

Los movimientos del trax (p. ej., retracciones entre las costillas o

por encima o debajo del esternn)

Tolerancia a la actividad
Dolor torcico
Disnea
Medicamentos que influyen sobre la frecuencia respiratoria

PLANIFICACIN
Delegacin

30

El recuento y la observacin de las respiraciones pueden delegarse en el

AE. La valoracin e interpretacin de las respiraciones anormales y la
determinacin de las respuestas adecuadas las hace el profesional de
enfermera.
Equipo

Reloj con segundero o indicador

APLICACIN
Preparacin
Para la valoracin sistemtica de las respiraciones se determina el
horario de actividades del paciente y se elige un momento adecuado
para controlarlas. Si un paciente ha estado haciendo ejercicio necesita
reposar algunos minutos para dejar que la frecuencia acelerada de las
respiraciones vuelva a la normalidad.
Realizacin
1. Antes de realizar el procedimiento, hay que presentarse uno
mismo y comprobar la identidad del paciente siguiendo el
protocolo de la institucin. Se informa al paciente de lo que se va a
hacer, por qu es necesario hacerlo y como puede cooperar. Se le
explica cmo se usarn los resultados en la planificacin de los
cuidados o tratamientos posteriores.

31

2. Se efecta la higiene de las manos y se siguen los procedimientos

adecuados para el control de la infeccin.
3. Se proporciona intimidad al paciente.
4. Se observa o se palpa, y se cuenta la frecuencia respiratoria.
La conciencia del paciente de que el profesional de enfermera
est contando la frecuencia respiratoria hace que altere de
forma inconsciente el patrn respiratorio. Si se prev de que
ello puede suceder, se coloca una mano sobre el pecho del
paciente para notar los movimientos con la respiracin o se
coloca el brazo del paciente a travs del pecho y se observan
los movimientos del trax mientras que supuestamente se est

tomando el pulso radial.

Si las respiraciones son regulares, se cuenta la frecuencia
respiratoria durante 30 segundos. Si son irregulares, se cuentan
durante 60 segundos. Una inspiracin y una espiracin cuentan

como una respiracin.

5. Se observan la profundidad, el ritmo y el carcter de las
respiraciones.
La profundidad de las respiraciones se valora mirando los
movimientos del trax. Fundamento: Durante las
respiraciones profundas se intercambia un gran volumen de
gas; durante las respiraciones superficiales, el volumen de gas

intercambiado es pequeo.
Se observa si el ritmo de las respiraciones es regular e irregular.
Fundamento: Normalmente, los intervalos entre las
respiraciones son uniformes.

32

Se valoran el carcter de las respiraciones, el sonido que

producen y el esfuerzo que requieren. Fundamento: En
condiciones normales, las respiraciones son silenciosas y se

hacen sin esfuerzos.

6. Se documentan la frecuencia, la profundidad, el ritmo y el carcter
de las respiraciones en el lugar adecuado.
EVALUACIN

Se relaciona la frecuencia respiratoria con las dems constantes

vitales, en concreto con la frecuencia del pulso, y el ritmo y la
profundidad de las respiraciones con los datos iniciales y el

estado de salud.
Se comunican al principal responsable de la asistencia los
cambios significativos por encima o por debajo de los lmites
normales y cualquier modificacin notable de las respiraciones
con respecto a las valoraciones anteriores; el ritmo irregular, la
profundidad inadecuada de las respiraciones, el carcter
anormal con ortopnea, estridor o burbujeo, y cualquier queja de

disnea.
Se efecta el seguimiento adecuado, por ejemplo
administrando oxigeno u otros medicamentos o tratamientos
adecuados, posicionamiento del paciente para que respire
mejor y solicitud de la participacin de otros miembros del
equipo de asistencia de salud, por ejemplo el fisioterapeuta
respiratorio.
33

VALORACIN DE LA PRESIN ARTERIAL

OBJETIVOS

Obtener los valores iniciales de la presin arterial para comparar

con valores posteriores

Determinar el estado hemodinmico del paciente(p.ej., el gasto
cardiaco: volumen sistlico cardiaco

y resistencia de los vasos

perifricos)
Identificar y vigilar los cambios de la presin arterial secundarios a
una enfermedad a un tratamiento mdico(p.ej., presencia o
antecedentes de una enfermedad cardiovascular, nefropata,
shock circulatorio o dolor agudo, perfusin rpida de lquidos o
derivados de la sangre)

VALORACIN
Valorar

Los signos y sntomas de hipertensin(p.ej., cefalea, ruidos de

odos, enrojecimiento facial, hemorragia nasal, fatiga)

Los signos y sntomas de hipotensin(p.ej.,taquicardia, mareos,
confusin mental, inquietud, piel fra y hmeda, piel plida y

ciantica)
Los factores que influyen en la presin arterial(p.ej.,actividad,
estrs emocional, dolor y tiempo desde que el paciente fumo o
tomo cafena por ltima vez)

34

Algunos manguitos de presin arterial tienen ltex. Hay que

valorar la posibilidad de alergia al ltex del paciente y, si es as,
obtener un manguito sin ltex

PLANIFICACIN
Delegacin
La medicin de la presin

arterial puede delegarse en el AE. La

interpretacin de una lectura anormal de la presin arterial y la

determinacin de las respuestas adecuadas las hace el profesional de
enfermera.
Equipo

Estetoscopio o EUD
Manguito de presin arterial del tamao adecuado
Esfigmomanmetro

APLICACIN
Preparacin
1. Hay que asegurarse de que el equipo est intacto y funciona bien.
Se comprueban las perdidas por los tubos del esfigmomanmetro.
2. Se comprueba que el paciente no ha fumado ni tomado cafena en
los 30 minutos previos a la medicin. Fundamento: El tabaco
constrie los vasos sanguneos y la cafena aumenta la frecuencia
del pulso. Ambos producen un incremento temporal de la presin
arterial.
35

Realizacin
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo
y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la
institucin.Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por qu
es necesario hacerlo y como puede cooperar. Se le explica como se
usaran los resultados en la planificacin de los cuidados o
tratamientos posteriores.
2. Se efecta la higiene de manos y se siguen los procedimientos
adecuados para el control de la infeccin.
3. Se proporciona intimidad al paciente.
4. Se coloca al paciente de forma adecuada.
El paciente adulto debe permanecer sentado a menos que se
especifique lo contrario. Los dos pies tiene que descansar planos
sobre el suelo. Fundamento: Las piernas cruzadas por las rodillas
provocan una elevacin de las presiones arteriales sistlica

diastlica (Pinar,Ataalkin y Watson,2010).

El codo debe estar en ligera flexin, con la palma de la mano
hacia arriba y el antebrazo apoyado a la altura del corazn(British
Hypertension Society,2009;National Heart, Lung, and Blood Institute,2004). La
lectura en cualquier

otra posicin solo debe hacerse si as se

especifica. La presin arterial suele ser igual en posiciones de pie,

sentada o acostada, pero en algunas personas puede variar de
manera importante segn la posicin. Fundamento: La presin
36

arterial aumenta cuando el brazo est ms bajo que el corazn y

disminuye cuando se encuentra por encima de l.
Se descubre la parte superior del brazo.
5. Se enrolla el manguito desinflado de manera uniforme alrededor del
brazo. Se localiza la arteria braquial. Se aplica el centro de la vejiga
directamente sobre la arteria. Fundamento: Para que la lectura sea
exacta, la vejiga del interior del manguito debe estar directamente
sobre la arteria a comprimir.
En el adulto, el borde

interior

de

la

vejiga

se

coloca

aproximadamente a 2,5 cm por encima del espacio antecubital.

6. Si se trata de la primera exploracin del paciente, se efecta una
determinacin preliminar de la presin arterial por palpacin.
Fundamento: La estimacin inicial le indica al profesional de
enfermera cual es la presin mxima a la que hay que colocar el
esfigmomanmetro en las determinaciones posteriores. Tambin
evita

una

infravaloracin

de

la

presin

sistlica

una

sobrevaloracin de la diastlica si se produce un hiato auscultatorio.

Se palpa la arteria braquial con la punta de los dedos.
Se cierra la vlvula de la pera.
Se bombea aire en el manguito hasta que deja de notarse el flujo
braquial, a la presin en la que la sangre

no puede fluir en la

arteria. Se registra la presin que seala el esfigmomanmetro

cuando

deja

de

percibirse

el

pulso.

Fundamento:

Esto

proporciona una estimacin de la presin sistlica.

Se libera por completo la presin en el manguito y se espera 1 o 2
minutos antes de hacer una nueva medida. Fundamento: Un
periodo de tiempo deja para que se libere la sangre atrapada en
37

las venas. De lo contrario, pueden producirse lecturas sistlicas

falsamente elevadas.
7. Se coloca el estetoscopio en una posicin adecuada.
Se limpian los auriculares con un pao con antisptico
Se introducen los auriculares del estetoscopio en los odos de
forma que se dirijan ligeramente hacia fuera. Fundamento: Los
sonidos se oyen con mayor claridad cuando los auriculares siguen

la direccin del conducto auditivo.

Se comprueba que el estetoscopio cuelga libremente de los odos
hasta el diafragma. Fundamento: Silos tubos del estetoscopio
rozan con un objeto, el ruido del roce puede bloquear el sonido de

la sangre en la arteria.
Se coloca la campana del amplificador del estetoscopio sobre el
lugar del pulso braquial. Fundamento: Como el sonido de la
presion de la sangre es de baja frecuencia, se oye mejor con el

diafragma en forma de campana.

El estetoscopio se aplica directamente sobre la piel, no sobre la
ropa que la cubre. Fundamento: Con ello se evita el ruido

producido por el roce del amplificador con el tejido.

8. Se ausculta la presiona arterial del paciente.
Se bombea aire en el manguito hasta que el esfigmomanmetro
alcanza 30 mmHg por encima del punto en el que desapareci el

pulso braquial.
Se libera con cuidado la vlvula de forma

que la presin

disminuya a un ritmo de 2 a 3 mmHg por segundo. Fundamento:

Si la velocidad es mayor o menor puede producirse un error de
medicin.

38

A medida que la presin disminuye, se identifican las lecturas del

manmetro a las que se producen las fases 1,4 y 5 de Korotkoff.

Fundamento: Las fases 2 y 5 carecen de significado clnico.

Se desinfla el manguito con rapidez y por completo.
Se espera 1 o 2 minutos antes de hacer una nueva determinacin.
Fundamento: Esto permite que se libere la sangre atrapada en

las venas.
Se repiten los pasos anteriores para confirmar la exactitud de la
lectura, sobre todo si sus valores se encuentran fuera de los
lmites normales (aunque esto puede no ser el procedimiento
habitual en los pacientes hospitalizados o que se encuentran
bien). Si la diferencia entre las dos lecturas es mayor que 5
mmHg, puede hacerse una tercera medicin y promediar los

resultados.
9. Si se trata de la primera exploracin del paciente, se repite el
procedimiento en el otro brazo. La diferencia entre los dos brazos no
debe ser superior a los 10mmHg.El valor ms alto debe ser en el
que se utilice en las exploraciones siguientes.
Variacin: obtencin de la presin arterial por el mtodo de
palpacin
Si no es posible usar el estetoscopio para medir la presin arterial o no
pueden orse los sonidos Korotkoff, se palpan, los lugares del pulso radial
o braquial cuando se libera la presin del manguito. La lectura del

39

manmetro en el punto en el que reaparece el pulso es una estimacin

del valor sistlico.
Variacin: toma de la presin arterial en el muslo

Se ayuda al paciente a colocarse en decbito prono. Si no puede

asumir esta posicin, se mide la presin arterial con el paciente en
decbito supino mientras mantiene la

rodilla algo flexionada. La

ligera flexin de la rodilla facilita la colocacin del estetoscopio en el

hueco poplteo.
Se descubre el

indebidamente al paciente.
Se localiza la arteria popltea.
Se enrolla el manguito de manera uniforme alrededor del muslo de

muslo,

teniendo

cuidado

de

no

exponer

la vejiga de comprensin sobre la cara posterior del muslo y el borde

inferior por encima de la rodilla. Fundamento: Para que la lectura
sea exacta, la vejiga debe colocarse directamente sobre la arteria

popltea.
Si se trata de la

primera exploracin del paciente, se hace una

determinacin preliminar de la presin sistlica por palpacin en la

arteria popltea.
En el adulto, la presin sistlica en la arteria popltea suele ser de
20 a 30 mmHg mayor que en la arteria braquial; la presin diastlica
es en general la misma.

Variacin: uso de un aparato electrnico de monitorizacin

indirecta de la presin arterial.

40

Se coloca el manguito de presin arterial en la extremidad siguiendo

las instrucciones del fabricante.

Se conecta el sistema de medicin.
Si es necesario, se programa el aparato para el nmero de minutos
que se desean que transcurran entre las determinaciones de la

presin arterial.
Cuando el aparato ha terminado las lecturas de la presin arterial,

se anotan los resultados digitales.

Se retira el manguito del brazo del paciente.

ALERTA DE SEGURIDAD
Los manguitos de presin arterial electrnicos/automticos pueden
dejarse instalados durante muchas horas. Peridicamente hay que
retirarlo y comprobar el estado de la piel.
11.

Se

limpia

Fundamento:

el
Los

manguito

con

manguitos

un

desinfectante

adecuado.

pueden sufrir contaminaciones

importantes. En muchas instituciones se usan manguitos de presin

desechables. Se utilizan en un paciente durante su ingreso y despus
se desechan. Fundamento: Con ello se disminuye el riesgo de
propagacin de una infeccin a travs de los manguitos.
12. Se documenta y se informa de los datos pertinentes de la
medicin

siguiendo la poltica de la institucin. Se

presiones en forma

registran dos

130/80, donde130 corresponde a la presin

sistlica (fase 1) y 80 a la diastlica (fase 5).Si se registran tres

presiones se hace en la forma130/90/0, donde 130 es la sistlica

41

y 90 la primera diastlica (fase 4), tras la que siguen oyndose

sonidos cuando el manguito est totalmente desinflado. Pueden
usarse las abreviaturas BD o BI para los brazos derecho e izquierdo.
Se

registran las diferencias mayores de 10 mmHg entre los dos

brazos o las dos piernas.

EVALUACIN
Se relaciona la presin arterial con las dems constantes
vitales, con los datos iniciales y con el estado de salud. Si los
hallazgos son significativamente diferentes de los valores
anteriores sin motivos evidentes, se consideraran las posibles

causas.
Se registran los cambios significativos de la presin arterial del

paciente. Tambin se registran las observaciones siguientes:

Las presiones sistlicas superiores a 140 mmHg ( en el adulto)
Las presiones diastlicas superiores a 90 mmHg ( en el

adulto)
Las presiones sistlicas inferiores a 100 mmHg ( en el adulto)

42

MEDICIN DE LA SATURACIN DE OXGENO

OBJETIVOS

Calcular la saturacin de oxigeno de la sangre arterial

Detectar la presencia de hipoxemia antes de que aparezcan signos
visibles

VALORACIN
Valorar

La mejor localizacin para el sensor de un pulsioxmetro teniendo

en cuenta la edad del paciente y su estado fsico. A menos que
este contraindicado, el lugar habitualmente seleccionado en el

adulto es un dedo de la mano.

El estado general del paciente en el que se incluyen los factores
de riesgo para el desarrollo de hipoxemia (p. ej., enfermedad

respiratoria o cardiaca)y la concentracin de hemoglobina.

Las constantes vitales, el color y la temperatura de la piel, el color
del lecho ungueal y la perfusin del tejido de las extremidades

como datos iniciales.

La alergia a los adhesivos.

PLANIFICACIN
43

Muchos hospitales y consultas disponen disponen de pulsiometros para

usar con el resto del equipo de determinaciones de las constantes
vitales (o incluso como parte integrante del aparato electrnico de
presin arterial). En otros servicios, la disponibilidad de pulsioximetro
puede ser limitada y es posible que el profesional de enfermera tenga
que pedirlo al departamento central de suministros.
Delegacin
La aplicacin de sensor del pulsioximetro y el registro de los valores de
la SpO2

pueden delegarse en el AE. La interpretacin del valor de

saturacin de oxgeno y la determinacin de las respuestas adecuadas

las hace el profesional de enfermera.
Equipo

Quitaesmalte de uas si es necesario

Limpiador con alcohol
Sabana o toalla
Pulsioximetro

APLICACIN
Preparacin
Se compruba el buen funcionamiento del equipo de Oximetra.
Realizacin

44

1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo

y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la
institucin. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por qu
es necesario hacerlo y como puede cooperar. Se le explica cmo
se usaran los resultados en la planificacin de los cuidados o
tratamientos posteriores.
2. Se efecta la higiene de las manos y se siguen los procedimientos
adecuados para el control de la infeccin.
3. Se proporciona intimidad al paciente.
4. Se elige un sensor adecuado para el peso y el tamao del paciente
y para la localizacin deseada. Como los lmites de peso de los
sensores se superponen, es posible usar un sensor infantil para un
adulto pequeo.
Si el paciente es alrgico al adhesivo se usan una pinza o un
sensor sin adhesivo. Si se emplea en una extremidad, se valora
el pulso proximal del paciente y el relleno capilar en el punto

ms cercano al elegido para colocar el sensor.

Si la perfusin del tejido es baja debido a una vasculopata
perifrica o a un tratamiento con vasoconstrictores, se usa un
sensor nasal o un sensor de reflectancia en la frente. Hay que
evitar

usar

las

extremidades

inferiores

con

circulacin

comprometida y los miembros que se utilizan para perfusiones

u otras monitorizaciones invasoras.
5. Se prepara el lugar.
Se limpia con un limpiador con alcohol antes de aplicar el
sensor.

45

Puede ser necesario eliminar la laca de uas oscura de las

pacientes. Fundamento: La laca de uas puede interferir con

una medida precisa.

Como alternativa puede colocarse el sensor en el lado del dedo

en lugar de perpendicular al lecho ungueal.

6. Se aplica el sensor y se conecta al pulsioxmetro.
Hay que asegurarse de que la alineacin del LED y el
fotodetector es exacta, es decir, que se encuentran uno frente
al otro a los lados del dedo de la mano o del pie, de la nariz o
del lbulo de la oreja. Muchos sensores tienen marcas que

facilitan la alineacin correcta entre el LED y el fotodetector.

Se conecta el cable del sensor a la conexin de salida del
pulsioximetro. Se pone en marcha la maquina siguiendo las
indicaciones del fabricante. La conexin adecuada se confirma
con un sonido que coincide con cada pulsacin arterial.
Algunos aparatos tienen una rueda que puede girarse en el
sentido de las agujas del reloj para aumentar el volumen y en

sentido contrario para disminuirlo.

Hay que asegurarse de que la barra de luz o de ondas de la

superficie del pulsioximetro flucta en cada pulsacin.

7. Cuando se usa para monitorizacin continua se programa y se
conecta la alarma.
Se comprueban los lmites preestablecidos para las alarmas de
valores altos y bajos de saturacin de oxgeno y de frecuencia
del pulso. Se cambian las alarmas siguiendo las instrucciones
del fabricante y antes de dejar al paciente se verifica que estn

46

conectadas tanto la visual como la sonora. Se oye un tono y en

la pantalla parpadea un nmero.
8. Se garantiza la seguridad del paciente.
Para ello se inspecciona o se mueve o cambia la localizacin de
los sensores con adhesivo de los dedos del pie o de la mano
cada 4 horas y los sensores sujetos con un resorte a presin

cada 2 horas.
Se vigilan las localizaciones de los sensores con adhesivo para

detectar irritaciones del tejido.

9. Se garantiza la precisin de las mediciones.
El uso de un sensor con adhesivo o la inmovilizacin del lugar
de la medicin minimizan los artefactos de movimiento.
Fundamento:

El

pulsioximetro

puede

interpretar

errneamente los movimientos del dedo de la mano o el pie del

paciente como pulsaciones arteriales.

Si est indicado, se cubre el sensor con una sbana o una
toalla para bloquear la luz procedente de fuentes exteriores (p.
ej., la luz solar, los focos utilizados en las exploraciones o las
lmparas de bilirrubina en las maternidades). Fundamento: El
fotodetector puede detectar una luz ambiental intensa y alterar

el valor de la SP02.
Se hacen comparaciones peridicas de la frecuencia del pulso
indicada por el pilsioximetro y la determinada con el pulso
radial. Fundamento: Una gran discrepancia entre los dos

10.

valores puede indicar que el pulsioximetro no funciona bien.

Se documenta la saturacin de oxgeno en el registro

adecuado y a los intervalos previstos.

47

EVALUACIN

Se compara la saturacin de oxigeno con la saturacin previa de

oxigeno del paciente. se relaciona con la frecuencia del pulso y

con los dems constantes vitales.

se efecta el seguimiento adecuado, por ejemplo comunicando las
observaciones al principal responsable de la asistencia, ajustando
la oxigenoterapia o instaurando tratamientos para la respiracin.

48

NECESIDADES DE HIGIENE
Son el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y
comodidad del paciente. Incluye los procedimientos de higiene y limpieza de la
superficie corporal y mucosas externas.
OBJETIVOS:
Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente.
Reducir la colonizacin bacteriana prevenir lesiones de piel y mucosas.
Determinar la capacidad de autocuidado.
Fomentar la comunicacin del paciente y mejorar su autoimagen.
INTERVENCIONES:

PIEL

EPIDERMIS: Capa externa de clulas queratinizadas.

Melanina (pigmentacin oscura)
DERMIS: Vascularizada e inervada, glndulas sebceas y sudoriparas, folculos
piliformes
HIPODERMIS: Tejido conectivo laxo, fija las otras capas y es amortiguadora,
vasos sanguneos y linfticos, glbulos grasos,

GLANDULAS SUDORPARAS

ECRINAS: Inervadas por el Sistema Nervioso simptico (sudor)

49

APOCRINAS: Se estimulan por la adrenalina circulante: liquido lechoso inodoro

(axilas, pezones, vulva)
FUNCIONES DE LA PIEL

Proteccin
Sebo (propiedad antibacteriana)
Sudor + sebo (manto cido)
Cornea (capa impermeable)
Pelo (nariz, oreja, ojos)
Colgeno (amortigua golpes)
Melanocitos (producen melanina)
Proteccin contra infecciones
Mantiene balance hidroltico
Sensopercepcion
Tacto, presin, dolor
Secrecin y excrecin
Absorcin de pomadas y cremas
Formacin de vitamina D
Termorregulacin
Calor: Vasodilatacin activa glndulas sudorparas
Fro: Vasoconstriccin activa glndulas sudorparas

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE LA PIEL

BIOFISIOLOGICOS

Herencia, edad, temperatura, ejercicio, alimentacin

PSICOLOGICOS

Emociones

SOCIO - CULTURALES

Economa, educacin

50

PIEL SANA FACTORES DE VALORACION

PIEL: Turgente, lisa, suave, flexible, rosada
MUCOSAS: Rosadas, humedad, lisas
UAS: Base rosada, convexas, lisas, blanquean bajo presin
CABELLOS: Suaves, lisos, brillantes.
DIENTES: Blancos y bien alineados
VALORACIN

Etapas de desarrollo, Capacidad / incapacidad fsica, Estado de la piel:

color, manchas, seales, cicatrices, seca, grasa, tersa, arrugada,
discontinuidad, limpieza, Estado de uas: limpieza, lavado de manos,
Estado de boca y dientes: seca, hmeda, aliento, numero dientes,
prtesis, higiene, Pelo: seco, graso, textura, caspa, parsitos, hbitos de
lavado. Vestido: estilo, conveniencia, costumbre de lavarlo, olores,
Calzado: comodidad e higiene

CUIDADO DE LA PIEL
BAO: Fines del bao: Limpieza, estimula la circulacin, bienestar, eliminacin
de olores corporales, observacin (para comunicarnos con el paciente).
LAVADO DE MANOS

Higinico, Quirrgico

LAVADO DE MANOS HIGIENICO

51

Es la principal medida para evitar las infecciones nosocomiales, Manos

limpias y sin joyas, Uas cortas, Cepillo de uas, solo se utilizaran
estriles y secos, Jabn lquido, en la pastilla de jabn es difcil evitar el
medio hmedo que ayuda a crecer a los grmenes, Duracin 15 a 30",
Mojar las manos y muecas, Enjabonar y restregar especialmente entre
los espacios interdigitales y uas, Aclarado con agua abundante, Secado
con toalla papel, Secar el grifo con la toalla utilizada antes de tirarla

DISPENSADORES DE DETERGENTES Y ANTISEPTICOS

Recambios de un solo uso Mecanismo de clasificacin en condiciones

ptimas de limpieza, Dispensador sujeto a la pared.

MODELO FOR DISEASE CONTROL

ANTES DE: Iniciar el trabajo, contacto con pacientes sensibles, procedimientos
invasivos se utilicen guantes o no, manipular sistemas que deban mantenerse
estriles, distribuir comidas
ANTES Y DESPUES DE: Ir al comedor, contacto con heridas, manipulacin de
sistemas de drenaje.
ENTRE: Distintos pacientes en las unidades de cuidados especiales
DESPUES DE: Ir al lavabo, todo contacto con fuente contaminada, tocar
material contaminado con secreciones, orina etc,

salir del hospital, tras

terminar el trabajo.

52