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UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

DIVISIÓN ACADÉMICA MULTIDISCIPLINARIA DE LOS RÍOS (DAMR)

“ESTUDIO EN LA DUDA ACCION EN LA FE”

“COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA”

DOCENTE:

YANET MARINA GARCÍA HERNÁNDEZ

NOMBRE DEL ALUMNO:

VIANEY HERNÁNDEZ MIRANDA

TEMA:

TÉCNICAS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTAL

ASIGNATURA:

ENFERMERÍA FUNDAMENTAL

GRADO: 1ER SEMESTRE

GRUPO: EN2

1

TÉCNICAS DE ENFERMERÍA FUNDAMENTAL

Realización de la higiene de las manos
La higiene de las manos es importante en cualquier situación, incluidos
los hospitales. Se considera una de las maniobras más eficaces del
control

de

la

infección.

Cualquier

paciente

puede

albergar

microorganismos que en la actualidad son inocuos para el paciente
aunque potencialmente lesivos para otras personas o para el mismo
paciente si encuentran una puerta de entrada. Es importante que
laven las manos del paciente y

se

del profesional de enfermería antes

para evitar la propagación de los microorganismos: antes de comer, tras
usar la cuña o el inodoro y después de que las maños hayan estado en
contacto con productos corporales como el esputo o el drenaje de una
herida.
DATOS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
Es el procedimiento que se efectúa para eliminar la flora microbiana y
reducir los microorganismos patógenos, la flora permanentemente de las
manos por medio de mecanismos y químicos.
OBJETIVOS:

Reducir el número de microorganismos en las manos.
Reducir el riesgo de transmisión de microorganismos a los


pacientes.
Reducir el riesgo de contaminación cruzada entre pacientes.
Reducir el riesgo de transmisión de microorganismos infecciosos
a uno mismo.

2

VALORACIÓN:
Determinar en el paciente:

La presencia de factores que aumentan la susceptibilidad a la
infección y la posibilidad de una infección, no diagnosticada (p.


ej.,VIH)
Uso de medicamentos, inmunodepresores.
Intervenciones diagnósticas o tratamientos



atraviesen la piel o una cavidad corporal.
Estado nutricional actual.
Signos y síntomas que indiquen la presencia de una infección:
Signos localizados: tumefacción, enrojecimiento, dolor espontaneo
o a la

recientes

que

palpación o el movimiento, calor palpable en la zona,

perdida de función de la parte del cuerpo afectada, presencia de
exudado.
Delegación
La técnica del lavado de las manos es idéntica para todos los
profesionales de la salud, incluidos los auxiliares de enfermería (AE). Los
miembros del equipo de salud son responsables de la realización de las
técnicas adecuadas de lavado de las manos por ellos mismos y por
otros.
Equipo:

Jabón
3


Agua corriente caliente
Toallas de papel

APLICACIÓN
Preparación
Valorar las manos:

Las

uñas

deben

mantenerse

cortas.

La

mayoría

de

las

instituciones no permite a los profesionales de salud en contacto
directo

con

Fundamento:

los

pacientes

Las

uñas

ningún

cortas

y

tipo

de

naturales

uña

artificial.

tienen

menos

probabilidades de albergar microorganismos, arañar al paciente o

perforar los guantes.
Se recomienda quitarse todas las joyas. Fundamento: Aunque
los estudios son controvertidos, los microorganismos pueden
alojarse en los ajustes de las joyas y bajo los anillos. (Rupp et. al..,
2008; Wongworawaty Jones, 2007). Su retirada facilita la limpieza

adecuada de las manos y los brazos.
Comprobar la existencia de roturas en la piel de las manos, como
padrastos o cortes. Fundamento: Puede ser necesario asignar un
trabajo con un menor riesgo de transmisión de microorganismos
infecciosos a un profesional de enfermería que tiene ulceras
abiertas debido a la posibilidad de adquirir o transmitir una
infección.

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Realización
1. Si se lava las manos donde el paciente pueda observarle, hay que
presentarse y explicarle al paciente lo que está haciendo y porque
es necesario.
2. Abrir el grifo y ajustar el flujo.
 Hay cinco tipos comunes de controles del grifo:
a. Mandos operados con las manos.
b. Palancas de rodilla. Muévalos con la rodilla para regular el flujo
y la temperatura.
c. Pedales. Presionarlos con el pie para regular el flujo y la
temperatura.
d. Controles con el codo. Moverlos con el codo en lugar de con las
manos.
e. Control infrarrojo. El movimiento delante del sensor hace que el

flujo de agua se inicie y se pare automáticamente.
Ajustar el flujo de manera que el agua este

templada.

Fundamento: El agua templada elimina menos capa lipídica
protectora de la piel que la calienta.
3. Humedecer las manos manteniéndolas bajo el agua corriente y

aplicar jabón a las manos.
Mantener las manos por debajo de los codos de manera que el
agua fluya desde los brazos hasta la punta de los dedos.
Fundamento:

El

agua

debe

fluir

desde

la

zona

menos

contaminada a la más contaminada; las manos se consideran en
general más contaminadas que los antebrazos. Obsérvese que
esta es una técnica diferente a la usada cuando se realiza el

5

El entrelazado de los dedos limpia los espacios  digitales. Asegurarse de incluir la eminencia tenar. de frotado y circulares para lavar la palma. frotarlas firmemente entre las manos. gránulos o láminas. 6. Cerrar el grifo.  Secarse las manos y los brazos con cuidado usando una toalla de papel sin frotar. 6 . Fundamento: Esta acción circular genera una fricción que ayuda a eliminar los microorganismos de forma mecánica. Frotar las puntas de los dedos contra la palma de la otra mano. Fundamento: La piel húmeda se agrieta tan fácilmente como la piel seca que se frota vigorosamente. aplicar 4 a 5 ml (una cucharada).  Usar movimientos firmes. Continuar este movimiento al menos durante 20 segundos.  Enjuagarse las manos. El profesional de enfermería aprenderá a realizar ese nivel de lavado de las manos si va a  trabajar en un quirófano.  Depositar las toallas de papel en el contenedor adecuado. Si se trata de jabón en pastilla.lavado de manos quirúrgico. 5. Lavar y enjaguar exhaustivamente las manos. Entrelazar los dedos y mover las manos de delante atrás. Si el jabón es líquido. la parte posterior y la muñeca de cada mano. 4. Fundamento: Las uñas y las yemas de los dedos suelen pasarse por alto en la higiene de las manos. Secarse las manos y los brazos de forma cuidadosa. las grietas producen lesiones.

Humedecer las manos y los antebrazos debajo del agua corriente dejando que caiga desde las puntas de los dedos hacia los codos de forma que las manos queden más limpias que los codos. el agua corre desde la zona que ahora tiene menos microorganismos a las zonas con un número  relativamente mayor. Fundamento: Esto evita que el profesional de enfermería se contamine con microorganismos del grifo. Fundamento: De esta manera. Usar una toalla de papel para agarrar el mando del grifo. usar una toalla para secar una mano exhaustivamente en un movimiento de rotación desde los dedos al codo. Use una nueva toalla para secar la otra mano y brazo. Fundamento: Una toalla limpia evita la transmisión de microorganismos de un codo (zona menos limpia) a la otra mano (zona más limpia). VARIACIÓN: LAVADO DE LAS MANOS ANTES DE REALIZAR LAS TECNICAS ESTERILES  Aplicar el jabón y lavar como se describe en el paso 4. Tras el lavado y aclarado. Los departamentos 7 . EVALUACIÓN No hay ninguna evaluación tradicional de la efectividad del lavado de manos individual del profesional de enfermería. pero mantener las manos por encima de los codos durante este lavado.

La mayoría de los investigadores se han centrado en la relación entre la calidad de los productos para el lavado de las manos (suaves. 8 .institucionales de control de calidad controlan la frecuencia de infecciones en las pacientes e investigan las situaciones en las que los proveedores de asistencia de salud están implicados en la transmicion de organismos inferiores. con olor agradable) y el cumplimiento de los protocolos recomendados. que no resequen. La investigación ha demostrado una y otra vez el impacto positivo de un lavado de manos cuidadoso sobre la salud del paciente asociado a la prevención de la infección (<< lecturas y bibliografía>> al final de este capítulo).

. intervenciones invasoras) 9 . y esencialmente proporcionan los datos( cifras) que nos darán las pautas para evaluar el estado homeostático del paciente indicando su estado de salud presente. tratamiento inmunodepresor. ej. TEMPERATURA CORPORAL CONCEPTO: Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. así como los cambios o su evolución ya sea positivo o negativamente. OBJETIVOS  Conocer los valores iniciales para comparar con las evaluaciones  posteriores Identificar si la temperatura corporal se encuentra dentro de los  límites normales Determinar los cambios en la temperatura central en respuesta a tratamientos específicos (p.SIGNOS VITALES CONCEPTO: Los signos vitales son parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del organismo humano. medicación antipirética.

 Vigilar a los pacientes con riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (p ej. El lugar más adecuado para la medición.. los pacientes que tienen riesgos o están diagnosticados de infección. Los factores que pueden alterar la temperatura corporal Vigilar a los pacientes expuestos a sufrir cambios de la temperatura corporal (p. pacientes que han estado expuesto a temperaturas extremas) VALORACIÓN Valorar      Los signos clínicos de fiebre. Los signos clínicos de hipotermia. PLANIFICACIÓN Delegación Las mediciones rutinarias de la temperatura del paciente pueden delegarse en el auxiliar de enfermería (AE) o pueden ser realizadas por un familiar o cuidador enun ambiente no hospitalario. El profesional de enfermería debe de explicar el tipo de termómetro adecuado y el lugar que debe usarse para asegurarse de que la persona conoce cuando de debe informar de una temperatura anormal y la determinación de las respuestas adecuadas las hace el profesional de enfermería. pacientes con riesgo o con diagnóstico de infección. EQUIPO: 10 . y los que han estado expuestos a temperaturas extremas).ej..

3. Pañuelos de papel/limpiadores. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. ej. Se espera el tiempo necesario. 4. 2. en posición lateral o de sims para insertar al termómetro rectal). por qué es necesario hacerlo y como puede cooperar. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimientos adecuados para el control de la infección.  Se aplica una funda o sonda protectora si es necesario.. Se coloca al paciente en la posición adecuada (p. Si se toma la temperatura rectal se ponen los guantes. Se proporciona intimidad al paciente. Se le explica cómo se usaran los resultados en la planificación de los resultados o tratamientos posteriores. Se coloca el termómetro.  Se lubrica el termómetro rectal. 6.      Termómetro Funda o cobertura del termómetro Lubricante hidrosoluble para la temperatura rectal Guantes limpios para la temperatura rectal Toalla para la temperatura axilar. Los termómetros electrónicos o timpánicos avisan con una luz o un sonido cuando se ha completado 11 . 5. Se informa al paciente de lo que se va a hacer. APLICACIÓN Preparación Se comprueba el buen funcionamiento de todos los equipos Realización 1.

EVALUACIÓN 12 . Se registra la temperatura en la gráfica del paciente. 9. 8. ALERTA CLÍNICA Hay que asegurarse de que se anota la temperatura medida con un termómetro antes de volver a colocar la sonda en la unidad de carga. demasiado baja o no concuerda con el estado del paciente. Se retira el termómetro y se elimina la cobertura o el limpiador con un pañuelo de papel si es necesario.la lectura. En muchos modelos. 10. En el caso de los termómetros clínicos de parche o de cinta hay que consultar las instrucciones del envase para saber el tiempo de espera. al volver a colocar la sonda se borra la temperatura de la pantalla. Si la temperatura es claramente demasiado alto. La temperatura rectal puede identificarse con una R al lado del valor o en la marca correspondiente en una gráfica con círculos. Si se aplican guantes limpios. 7. Se efectúa la higiene de las manos. se comprueba de nuevo con un termómetro que se sepa que funciona perfectamente. se retiraran y se desecharan. Se lee la temperatura y se anota en la hoja de trabajo. Se lava el termómetro si es necesario y se devuelve al lugar donde se guarda. La temperatura axilar puede identificarse con “AX” o marcando una X en la gráfica.

se analiza considerando el momento del día. Algunas intervenciones para hipotermia son ingestión de líquidos calientes y uso de mantas calientes o eléctricas. todos los posibles factores adicionales que puedan  influir y las demás constantes vitales. Esto incluye la información del paciente de cómo reducir o elevar la temperatura mediante acciones tales como el aumento de la ingesta de líquidos. Se compara la medición de la temperatura con la que figura con los datos iniciales. si una temperatura se encuentra fuera de un intervalo específico o no responde a las intervenciones como administración de la medicación o alteración del entorno del paciente. 13 . por ejemplo notificación al principal responsable de los cuidados. con los límites normales para la edad del paciente y con la temperatura previa de este. la colocación de compresas frías o la retirada de la cobertura excesiva. Se efectúa el seguimiento adecuado. la tos y la respiración profunda.

dolor agudo.ej. hemorragias..los que tienen antecedentes de cardiopatía o han sufrido arritmias cardiacas. han recibido grandes volúmenes de líquido en perfusión o tienen  fiebre) Valorar la perfusión sanguínea de las extremidades VALORACIÓN Valorar  Los signos clínicos de alteraciones cardiovasculares tales como disnea 14 .VALORACIÓN DEL PULSO PERIFÉRICO  Conocer los valores iniciales para comparar con las evaluaciones  posteriores Identificar si la frecuencia del pulso se encuentra dentro de los   límites normales Determinar el volumen del pulso y si el ritmo del pulso es regular Determinar la igualdad de los pulsos periféricos correspondientes   a ambos lados del cuerpo Vigilar y valorar los cambios en el estado de salud del paciente Controlar a los pacientes con riesgo de alteraciones del pulso(p.

estas técnicas no se delegan en el AE debido a la habilidad que se requiere para localizar o interpretar los pulsos periféricos distintos del radial y el braquial y para el uso de los aparatos de ultrasonido Doppler. palpitaciones. ej. Los informes sobre frecuencias o ritmos anormales del pulso requieren una nueva reevaluación por el profesional de enfermería. EQUIPO   Reloj con segundero o indicador Si se usa un EUD: sonda transductor. gel de transmisión y pañuelos de papel/limpiador 15 . PLANIFICACIÓN DELEGACIÓN La medición de los pulsos radial y apical del paciente puede delegarse en el AE o puede ser realizada por un familiar o cuidador en ambientes no hospitalarios. cabezal de estetoscopio. En general. quien determina también la acción adecuada si confirma la anomalía. cianosis(coloración azulada de la piel y mucosas). palidez.( respiraciones dificultosas). fatiga. síncope(desvanecimientos)o alteración de la perfusión tisular periférica (manifestada por alteración del color de la piel y  temperatura fría Los factores que pueden alterar la frecuencia del pulso(p.  estado emocional y grado de actividad) Cuál es el lugar más adecuado para la medición según el objetivo que se persiga..

Cuando se valora el pulso radial. Realización 1. Se le explica cómo se usaran los resultados en la planificación de los cuidados o tratamientos posteriores. con la palma hacia abajo. Se informa al paciente de los que se va a hacer. el antebrazo puede colocarse sobre el muslo. a menos que no pueda exponerse o que se vaya a valorar la circulación de otra zona del cuerpo. 5.APLICACIÓN Preparación Si se usa un EUD. Si el paciente puede sentarse. con la palma de la mano hacia abajo o hacia dentro. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. 2. se comprueba que el equipo funciona bien. por qué es necesario hacerlo y como puede cooperar. 3. Se ayuda al paciente a adoptar una posición cómoda en reposo. 4. el brazo del paciente pude descansar a lo largo del cuerpo o el antebrazo puede colocarse en un angulo de 90° atravesado sobre el pecho. Se selecciona el punto donde tomar el pulso. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimientos adecuados para el control de la infección. Habitualmente se tomar el pulso radial. 16 . Se proporciona la intimidad al paciente.

El pulso lleno es fuerte.  El ritmo se valora observando el patrón de los intervalos entre los latidos. También se registran en las notas de la enfermería los datos pertinentes relacionados tales como la variación en la frecuencia del pulso en 17 . Se registra la frecuencia. o si es irregular. que en un pulso normal son siempre iguales. 8. Un pulso normal se siente con una presión moderada e igual en cada latido. el ritmo y el volumen del pulso y las acciones de enfermería en la historia del paciente. Si se encuentra un pulso irregular. Se anotan el ritmo y el volumen en la hoja de trabajo. cuando se obtienen los datos iniciales. El pulso se informa en latidos por minuto en la hoja de trabajo. Fundamento: El uso del pulgar está contraindicado porque el pulgar del profesional de enfermería tiene un pulso que puede confundirse con la del paciente.  Se cuenta durante 15 segundos y se multiplica por 4. se cuenta durante 1 minuto completo. 7. Se palpa y se cuenta el pulso. Si se trata de la  primera valoración se hace durante 1 minuto. Para ello se coloca la punta de dos o tres dedos medios suavemente y se presiona sobre el punto del pulso. Se valora el ritmo y el volumen del pulso. un pulso que se oblitera con facilidad es débil.6. hay que tomar también el pulso apical. Si es la primera vez que se tom el pulso del paciente. Se valora el volumen del pulso.

 Si es necesario se ajusta el volumen. Variación: uso del EUD  Si se usa. Se aplica el gel de transmisión en la sonda en el extremo estrecho del estuche de plástico del transductor o en la piel del paciente. El sonido (señal) arterial es claramente pulsátil y posee una calidad de bombeo. El sonido venoso es intermitente y varia con las respiraciones. Fundamento: Una presión demasiado fuerte puede interrumpir el flujo de sangre y obliterar la señal. Se presiona ligeramente la sonda sobre la piel en el pulgar donde se va a tomar el pulso para que permanezca en contacto con la piel. Hay que distinguir los sonidos arteriales de los venosos. El gel elimina el aire en la superficie de contacto favoreciendo la transmisión óptima de las ondas ultrasónicas. Los sonidos arteriales y los venosos se oyen al mismo tiempo a través del EUD ya que las 18 .comparación con la normal para el paciente y las alteraciones del color y la temperatura de la piel. Las unidades EUD pueden tener dos salidas para que una segunda persona pueda oír  las señales.   Se presiona el botón del encendido. se conecta el cabezal del estetoscopio en una de las dos salidas situadas cerca del control del volumen. Fundamento: Los haces de ultrasonidos no se transmiten bien por el aire.

Si se toman los pulsos periféricos. Una vez valorado el pulso. Fundamento: El alcohol y los desinfectantes pueden dañar la superficie del transductor.arterias y venas principales se encuentran juntas en todo el cuerpo. la frecuencia y el volumen en los lugares correspondientes de ambas  extremidades. EVALUACIÓN  Se compara la frecuencia del pulso con los datos iniciales o con los  límites normales para la edad del paciente. por ejemplo notificando los resultados al principal responsable de la asistencia o administrando la medicación. se evalúan la igualdad. 19 . Se efectúa el seguimiento adecuado. Si no se puede oír ningún pulso. hay que recolocar la sonda. Se relaciona la frecuencia y el volumen del pulso con el resto de las constantes vitales y el ritmo y el volumen del pulso con los datos  iniciales y el estado de salud del paciente. Se limpia el gel del paciente. se moverá la sonda a varias posiciones diferentes en la misma zona antes de determinar que no  hay pulso. se limpia el gel de la sonda para evitar dañar su superficie y se limpia el transductor con una solución acuosa. Si los sonidos arteriales no se oyen con facilidad.

fatiga/debilidad.VALORACIÓN DEL PULSO APICAL OBJETIVOS  Obtener la frecuencia cardiaca en los recién nacidos. o en un adulto con pulso periférico   irregular. Conocerlos valores para comparar con las evaluaciones posteriores. VALORACIÓN Valorar  Los signos clásicos de alteraciones cardiovasculares como disnea (dificultad respiratoria). los lactantes y los niños menores de 2 a 3 años. evidenciado por decoloración cutánea y baja temperatura. cianosis (coloración azulada de la piel y las membranas mucosas). palidez. síncope ( desfallecimiento) o deterioro de la perfusión de los tejidos periféricos. Vigilar a los pacientes con enfermedades cardiacas pulmonares o renales y a los que reciben medicación para mejorar la función del corazón. 20 . Determinar si la frecuencia cardiaca se encuentra dentro de  loslimites normales y el ritmo es regular. palpitaciones.

Realización 1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la 21 . PLANIFICACIÓN Delegación Debido al grado de técnica y conocimientos necesarios. Los factores que pueden alterar la frecuencia del pulso(p.. APLICACIÓN Preparación Si se usa un EUD. el grado de actividad y los medicamentos que influyen sobre la frecuencia cardiaca como la digoxina. el estado emocional. no se suele delegar en el AE la valoración de los pulsos apicales.ej. se comprueba que el equipo funciona bien. Equipo     Reloj con segundero o indicador Estetoscopio Limpiadores con antiséptico Si se usa un EUD: sonda transductor cabezal del estetoscopio. gel de transmisión y pañuelos de papel/limpiador. los betabloqueantes o los antagonistas del calcio).

Se auscultan y cuentan los latidos cardiacos. Se descubre la zona del tórax correspondiente al vértice del corazón. 2. 22 . Se desliza el dedo índice a la izquierda del esternón y se palpa  el segundo espacio intercostal. Se le explica cómo se usaran os resultados en la planificación de los cuidados o tratamientos posteriores. 5. Se informa al paciente de lo que se va a hacer. el impulso apical se palpa en la LMC o inmediatamente medial a ella. Se proporciona intimidad al paciente. Se palpa inmediatamente por debajo de la hendidura  supraesternal donde se nota como una prominencia.  Los auriculares y el diafragma del estetoscopio se limpian con un antiséptico. y se continúa palpando hacia abajo hasta localizar  el quinto espacio intercostal. 4.institución. Se desplaza el dedo índice en sentido lateral a lo largo del quinto espacio intercostal hacia la LMC. 6. por qué es necesario hacerlo y como puede cooperar. Se coloca el dedo medio o el siguiente en el tercer espacio intercostal. Se localiza el pulso apical que es el punto sobre el vértice del corazón donde se oye con mayor claridad el pulso apical. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimientos adecuados para el control de la infección. 3. Se coloca al paciente de forma adecuada en una posición supina cómoda o sentada. En condiciones normales.  Se palpa el ángulo de Louis (ángulo entre el manubrio o extremo superior del esternón y el cuerpo de dicho hueso).

Una vez que se ha completado el llenado de los ventrículos el segundo tono. Fundamento: En general el latido cardiaco es más fuerte en el vértice del corazón. Cada lub-dub se cuenta como un latido cardiaco. se 23 . Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre el impulso apical y se oyen los tonos cardiacos normales S1 y S2 que suenan como lub-idub.  Fundamento: La posición facilita la audición. Se ha demostrado que los auriculares y el diafragma albergan bacterias patógenas.  Se calienta el diafragma (disco plano del estetoscopio sosteniéndolo en la palma de la mano durante un momento. Fundamento: Los dos tonos cardiacos se deben al cierre de las válvulas del corazón. S2 ( dub). Se golpea ligeramente con el dedo en el diafragma. Fundamento: El metal del diafragma suele estar frio y puede sobresaltar al paciente cuando se le coloca inmediatamente  sobre el pecho. El primer tono S1 (lub) se produce cuando se cierran las válvulas auriculoventriculares. Se colocan los auriculares del estetoscopio en los oídos en dirección ecada conducto auditivo o ligeramente hacia fuera. Fundamento: Esto se hace para asegurarse de que es el lado funcionante de la cabeza del estetoscopio si es necesario se  rota la cabeza para seleccionar el lado del diafragma.Fundamento: Si el diafragma se ha ensuciado con sustancias corporales es necesario limpiarlo y desinfectarlo.

Fundamento: El recuento de 60 segundos proporciona una valoración más exacta de un pulso irregular que el recuento de 30 segundos. Si existe dificultad para oír el pulso apical. 8. el ritmo y el volumen del pulso y las acciones de enfermería. Se documentan en la historia clínica del paciente la frecuencia. Se valora también la fuerza (volumen) del latido. Fundamento: En estas posiciones el vértice del corazón se acerca a la pared del tórax. En condiciones normales. También se registran los puntos relacionados. si está sentado que se incline ligeramente hacia delante.debe al cierre de las válvulas semilunares después de que los ventrículos se vacían. los latidos se cuentan durante 60 segundos. 24 .  El ritmo de los latidos se valora observando el patrón de los intervalos entre  ellos. En un pulso normal. 7. los intervalos entre los latidos son siempre iguales. se pide al paciente  en posición supina que se gire hacia su lado izquierdo o. Se valora el ritmo y la fuerza de los latidos. si el ritmo es irregular o si el paciente toma medicamentos como digoxina. todos los latidos cardiacos son de la misma fuerza y pueden describirse como fuertes o débiles. Si el ritmo es regular se cuentan los latidos cardiacos durante  treinta segundos y se multiplican por dos. tales como la variación en la frecuencia del pulso en comparación con la normal para el paciente y el color o la temperatura anormal en la piel.

VALORACIÓN DEL PULSO APICAL. de acuerdo con la frecuencia cardiaca apical. como el ritmo irregular. la dificultad para oír el latido cardiaco.EVALUACIÓN Se relaciona la frecuencia del pulso con el resto de las  constantes vitales y el ritmo del pulso con los datos iniciales y el estado de salud. la cianosis. la taquicardia o la bradicardia. Se comunica al responsable principal de la asistencia todas las  observaciones anormales.RADIAL OBJETIVO  Determinar la concordancia de la circulación periférica o la presencia de déficit de pulso VALORACIÓN 25 . la disnea. la palidez. se efectúa el seguimiento adecuado por ejemplo administrando  la medicación prescrita.

Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. cianosis y piel fría y húmeda) PLANIFICACIÓN Delegación En general el AE no es responsable de la valoración del pulso apicalradial cuando se usa la técnica de un solo profesional de enfermería. palidez. APLICACIÓN Preparación Si se usa la técnica de dos profesionales de enfermería. Realización 1. por qué es 26 .Valorar  Los signos clínicos de shock hipovolémico (hipotensión. El AE puede efectuar el recuento del pulso radial si se efectúa la técnica con dos profesionales de enfermería. Se informa al paciente de lo que se va a hacer. hay que asegurarse de que existe otro disponible en ese momento.

4. Se descubre la zona del tórax correspondiente al vértice del corazón. 2. Se proporciona intimidad al paciente. Se decide el momento de inicio del recuento. En la técnica de dos profesionales de enfermería. o en un número par si se utiliza un reloj 27 . Técnica de dos profesionales de enfermería  Se pone el reloj en un lugar en que puedan verlo ambos. 5. las 6 o las 9. Si se han hecho mediciones anteriores. las 3. Se le explica cómo se usaran los resultados en la planificación de los cuidados o tratamientos posteriores. 3. se determina cual era la posición del paciente para utilizar la misma. Fundamento: Con ello se garantiza que la medición es comparable.necesario hacerlo y como puede cooperar. El que  toma el pulso radial puede sostenerlo. 6. Se coloca al paciente en una postura adecuada ayudándole a adoptar una posición supina o sentada cómoda. Normalmente suele elegirse el momento en el que el segundero se encuentra en las 12. uno localiza el pulso apical con palpación o con el estetoscopio y el otro palpa el lugar del pulso radial. Se localizan los lugares de los pulsos radial y apical. Se cuentan las frecuencias de los pulsos apical y radial. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimientos adecuados para el control de la infección.

Fundamento:  Con ello se garantiza que los recuentos son simultáneos. como la variación de la frecuencia del pulso en comparación con la normal 28 . Fundamento: Para la valoración exacta de cualquier discrepancia entre los dos pulsos es necesario  un recuento de 60 segundos completos. Cada profesional de enfermería cuenta la frecuencia del pulso durante 60 segundos y ambos dejan de contar cuando el que toma el pulso radial dice <<ya>>. Si el pulso es irregular. También se registran los datos relacionados. El profesional de enfermería que determina la frecuencia del pulso apical valora también su ritmo y su volumen (es decir. El profesional de enfermería que toma el pulso radial dice <<ahora>>.digital. si el latido cardiaco es fuerte o débil). El profesional de enfermería que determina la frecuencia del pulso radial valora también su ritmo y su volumen. Técnica de un profesional de enfermería En unos minutos:  Se valora el pulso apical durante 60 segundos y  Se valora el pulso radial durante 60 segundos. 7. los ritmos y los volúmenes de los pulsos apical y radial (AR) y cualquier déficit de pulso. Se documentan en la historia clínica del paciente las frecuencias. se observa si los latidos o se producen de forma aleatoria o en momentos  previsibles.

para el paciente y otras observaciones pertinentes tales como la palidez. por ejemplo administrando la medicación o poniendo en práctica otras acciones relacionadas con la discrepancia en las frecuencias del pulso AR. Se efectúa el seguimiento adecuado. EVALUACIÓN  Se relacionan la frecuencia y el ritmo del pulso con las demás constantes vitales. la cianosis o la disnea. con los datos iniciales y con el estado de salud  general del paciente. VALORACIÓN DE LAS RESPIRACIONES OBJETIVOS  Conocer los valores iniciales para comparar con las evaluaciones posteriores 29 . Se comunican al principal responsable de la asistencia los cambios en relación con las mediciones anteriores y cualquier discrepancia  entre los dos pulsos.

irritabilidad. Monitorizar a los pacientes con riesgo de alteraciones respiratorias (p. edema o embolia pulmonar. uso de una  posición ortopneica) Los signos de anorexia cerebral (p. dolor.. ej. inquietud. los que tienen fiebre. ej.  somnolencia o pérdida de conciencia) Los movimientos del tórax (p. VALORACIÓN Valorar   El color de la piel y las mucosas (p.. asma. cianosis o palidez) La posición adoptada durante la respiración(p. infección respiratoria. Controlar las respiraciones y los patrones respiratorios anormales  e identificar los cambios. ansiedad aguda. ej.... ej. Vigilar las respiraciones antes y después de administrar un anestésico general o cualquier fármaco que influya en la  respiración. traumatismo o constricción torácicos o lesión del tronco encefálico). retracciones entre las costillas o     por encima o debajo del esternón) Tolerancia a la actividad Dolor torácico Disnea Medicamentos que influyen sobre la frecuencia respiratoria PLANIFICACIÓN Delegación 30 . ej. enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Se le explica cómo se usarán los resultados en la planificación de los cuidados o tratamientos posteriores. Antes de realizar el procedimiento. 31 . hay que presentarse uno mismo y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. por qué es necesario hacerlo y como puede cooperar.El recuento y la observación de las respiraciones pueden delegarse en el AE. Se informa al paciente de lo que se va a hacer. Si un paciente ha estado haciendo ejercicio necesita reposar algunos minutos para dejar que la frecuencia acelerada de las respiraciones vuelva a la normalidad. Realización 1. Equipo  Reloj con segundero o indicador APLICACIÓN Preparación Para la valoración sistemática de las respiraciones se determina el horario de actividades del paciente y se elige un momento adecuado para controlarlas. La valoración e interpretación de las respiraciones anormales y la determinación de las respuestas adecuadas las hace el profesional de enfermería.

se cuenta la frecuencia respiratoria durante 30 segundos. Se observa o se palpa. 5. el volumen de gas  intercambiado es pequeño. Fundamento: Normalmente.2. Fundamento: Durante las respiraciones profundas se intercambia un gran volumen de gas. Si son irregulares. Se observan la profundidad. Se proporciona intimidad al paciente. y se cuenta la frecuencia respiratoria. Si las respiraciones son regulares. Una inspiración y una espiración cuentan como una respiración. durante las respiraciones superficiales. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimientos adecuados para el control de la infección. 32 .  La profundidad de las respiraciones se valora mirando los movimientos del tórax. 4. los intervalos entre las respiraciones son uniformes. Se observa si el ritmo de las respiraciones es regular e irregular. se cuentan durante 60 segundos. el ritmo y el carácter de las respiraciones. se coloca una mano sobre el pecho del paciente para notar los movimientos con la respiración o se coloca el brazo del paciente a través del pecho y se observan los movimientos del tórax mientras que supuestamente se está  tomando el pulso radial. Si se prevé de que ello puede suceder.  La conciencia del paciente de que el profesional de enfermería está contando la frecuencia respiratoria hace que altere de forma inconsciente el patrón respiratorio. 3.

las respiraciones son silenciosas y se hacen sin esfuerzos. el ritmo irregular. por ejemplo el fisioterapeuta respiratorio. la profundidad inadecuada de las respiraciones. la profundidad. por ejemplo administrando oxigeno u otros medicamentos o tratamientos adecuados. estridor o burbujeo. el carácter anormal con ortopnea. y cualquier queja de  disnea. 33 . el ritmo y el carácter de las respiraciones en el lugar adecuado. y el ritmo y la profundidad de las respiraciones con los datos iniciales y el  estado de salud. Se comunican al principal responsable de la asistencia los cambios significativos por encima o por debajo de los límites normales y cualquier modificación notable de las respiraciones con respecto a las valoraciones anteriores. EVALUACIÓN  Se relaciona la frecuencia respiratoria con las demás constantes vitales. 6. el sonido que producen y el esfuerzo que requieren. posicionamiento del paciente para que respire mejor y solicitud de la participación de otros miembros del equipo de asistencia de salud. Fundamento: En condiciones normales. Se valoran el carácter de las respiraciones. Se efectúa el seguimiento adecuado. en concreto con la frecuencia del pulso. Se documentan la frecuencia.

VALORACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL OBJETIVOS  Obtener los valores iniciales de la presión arterial para comparar  con valores posteriores Determinar el estado hemodinámico del paciente(p.. el gasto cardiaco: volumen sistólico cardiaco  y resistencia de los vasos periféricos) Identificar y vigilar los cambios de la presión arterial secundarios a una enfermedad a un tratamiento médico(p.ej. perfusión rápida de líquidos o derivados de la sangre) VALORACIÓN Valorar  Los signos y síntomas de hipertensión(p. estrés emocional.. enrojecimiento facial.. confusión mental.ej. presencia o antecedentes de una enfermedad cardiovascular. dolor y tiempo desde que el paciente fumo o tomo cafeína por última vez) 34 .taquicardia. inquietud. mareos. piel pálida y  cianótica) Los factores que influyen en la presión arterial(p.ej.actividad. hemorragia nasal..ej. ruidos de  oídos.. shock circulatorio o dolor agudo.ej. nefropatía. piel fría y húmeda. fatiga) Los signos y síntomas de hipotensión(p. cefalea.

Ambos producen un incremento temporal de la presión arterial. 2. La interpretación de una lectura anormal de la presión arterial y la determinación de las respuestas adecuadas las hace el profesional de enfermería. Algunos manguitos de presión arterial tienen látex. Equipo    Estetoscopio o EUD Manguito de presión arterial del tamaño adecuado Esfigmomanómetro APLICACIÓN Preparación 1. Se comprueban las perdidas por los tubos del esfigmomanómetro. obtener un manguito sin látex PLANIFICACIÓN Delegación La medición de la presión arterial puede delegarse en el AE. si es así. Fundamento: El tabaco constriñe los vasos sanguíneos y la cafeína aumenta la frecuencia del pulso. 35 . Hay que asegurarse de que el equipo está intacto y funciona bien. Se comprueba que el paciente no ha fumado ni tomado cafeína en los 30 minutos previos a la medición. Hay que valorar la posibilidad de alergia al látex del paciente y.

and Blood Institute. pero en algunas personas puede variar de manera importante según la posición. El codo debe estar en ligera flexión. Se efectúa la higiene de manos y se siguen los procedimientos adecuados para el control de la infección. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. La presión arterial suele ser igual en posiciones de pie. por qué es necesario hacerlo y como puede cooperar.2004). con la palma de la mano hacia arriba y el antebrazo apoyado a la altura del corazón(British Hypertension Society. Se proporciona intimidad al paciente. Se coloca al paciente de forma adecuada.  El paciente adulto debe permanecer sentado a menos que se especifique lo contrario. 3.2009. 2. Los dos pies tiene que descansar planos sobre el suelo. Lung. Fundamento: Las piernas cruzadas por las rodillas provocan una elevación de las presiones arteriales sistólica  y diastólica (Pinar. Se le explica como se usaran los resultados en la planificación de los cuidados o tratamientos posteriores.National Heart.2010). 4.Realización 1.Ataalkin y Watson. Fundamento: La presión 36 .Se informa al paciente de lo que se va a hacer. sentada o acostada. La lectura en cualquier otra posición solo debe hacerse si así se especifica.

se efectúa una determinación preliminar de la presión arterial por palpación. Fundamento: Para que la lectura sea exacta. Fundamento: Esto proporciona una estimación de la presión sistólica. Se localiza la arteria braquial.  Se palpa la arteria braquial con la punta de los dedos. Se libera por completo la presión en el manguito y se espera 1 o 2 minutos antes de hacer una nueva medida. 6.arterial aumenta cuando el brazo está más bajo que el corazón y disminuye cuando se encuentra por encima de él. 5. Fundamento: La estimación inicial le indica al profesional de enfermería cual es la presión máxima a la que hay que colocar el esfigmomanómetro en las determinaciones posteriores.  Se cierra la válvula de la pera. a la presión en la que la sangre no puede fluir en la arteria. Se enrolla el manguito desinflado de manera uniforme alrededor del brazo. Si se trata de la primera exploración del paciente.  Se bombea aire en el manguito hasta que deja de notarse el flujo braquial. Se registra la presión que señala el esfigmomanómetro cuando  deja de percibirse el pulso.5 cm por encima del espacio antecubital. También evita una infravaloración de la presión sistólica o una sobrevaloración de la diastólica si se produce un hiato auscultatorio.  Se descubre la parte superior del brazo. el borde interior de la vejiga se coloca aproximadamente a 2.  En el adulto. Fundamento: Un periodo de tiempo deja para que se libere la sangre atrapada en 37 . la vejiga del interior del manguito debe estar directamente sobre la arteria a comprimir. Se aplica el centro de la vejiga directamente sobre la arteria.

8. Fundamento: Los sonidos se oyen con mayor claridad cuando los auriculares siguen  la dirección del conducto auditivo. Se libera con cuidado la válvula de forma que la presión disminuya a un ritmo de 2 a 3 mmHg por segundo. Fundamento: Como el sonido de la presion de la sangre es de baja frecuencia. Se comprueba que el estetoscopio cuelga libremente de los oídos hasta el diafragma.  Se bombea aire en el manguito hasta que el esfigmomanómetro alcanza 30 mmHg por encima del punto en el que desapareció el  pulso braquial. 7. 38 . De lo contrario. Se coloca la campana del amplificador del estetoscopio sobre el lugar del pulso braquial. Se ausculta la presiona arterial del paciente. no sobre la ropa que la cubre. se oye mejor con el  diafragma en forma de campana.las venas.  Se limpian los auriculares con un paño con antiséptico  Se introducen los auriculares del estetoscopio en los oídos de forma que se dirijan ligeramente hacia fuera. Se coloca el estetoscopio en una posición adecuada. Fundamento: Con ello se evita el ruido producido por el roce del amplificador con el tejido. Fundamento: Silos tubos del estetoscopio rozan con un objeto. El estetoscopio se aplica directamente sobre la piel. el ruido del roce puede bloquear el sonido de  la sangre en la arteria. pueden producirse lecturas sistólicas falsamente elevadas. Fundamento: Si la velocidad es mayor o menor puede producirse un error de medición.

9. Si se trata de la primera exploración del paciente. se identifican las lecturas del manómetro a las que se producen las fases 1. Se repiten los pasos anteriores para confirmar la exactitud de la lectura. se palpan. Se desinfla el manguito con rapidez y por completo. puede hacerse una tercera medición y promediar los resultados. sobre todo si sus valores se encuentran fuera de los límites normales (aunque esto puede no ser el procedimiento habitual en los pacientes hospitalizados o que se encuentran bien). los lugares del pulso radial o braquial cuando se libera la presión del manguito. La lectura del 39 .   Fundamento: Las fases 2 y 5 carecen de significado clínico. se repite el procedimiento en el otro brazo. Se espera 1 o 2 minutos antes de hacer una nueva determinación.El valor más alto debe ser en el que se utilice en las exploraciones siguientes. La diferencia entre los dos brazos no debe ser superior a los 10mmHg. Fundamento: Esto permite que se libere la sangre atrapada en  las venas. Variación: obtención de la presión arterial por el método de palpación Si no es posible usar el estetoscopio para medir la presión arterial o no pueden oírse los sonidos Korotkoff. A medida que la presión disminuye. Si la diferencia entre las dos lecturas es mayor que 5 mmHg.4 y 5 de Korotkoff.

se mide la presión arterial con el paciente en decúbito supino mientras mantiene la rodilla algo flexionada. se hace una determinación preliminar de la presión sistólica por palpación en la  arteria poplítea. Se enrolla el manguito de manera uniforme alrededor del muslo de muslo. Si se trata de la primera exploración del paciente. En el adulto. Variación: uso de un aparato electrónico de monitorización indirecta de la presión arterial. Se descubre el   indebidamente al paciente. Variación: toma de la presión arterial en el muslo  Se ayuda al paciente a colocarse en decúbito prono. la presión diastólica es en general la misma. Si no puede asumir esta posición. Fundamento: Para que la lectura sea exacta. 40 . Se localiza la arteria poplítea. la presión sistólica en la arteria poplítea suele ser de 20 a 30 mmHg mayor que en la arteria braquial. la vejiga debe colocarse directamente sobre la arteria  poplítea.manómetro en el punto en el que reaparece el pulso es una estimación del valor sistólico. teniendo cuidado de no exponer la vejiga de comprensión sobre la cara posterior del muslo y el borde inferior por encima de la rodilla. La ligera flexión de la rodilla facilita la colocación del estetoscopio en el  hueco poplíteo.

Si se registran tres presiones se hace en la forma”130/90/0”. donde ”130” es la sistólica 41 . Periódicamente hay que retirarlo y comprobar el estado de la piel. Se limpia Fundamento: el Los manguito con manguitos un desinfectante adecuado. Fundamento: Con ello se disminuye el riesgo de propagación de una infección a través de los manguitos. Cuando el aparato ha terminado las lecturas de la presión arterial. Se presiones en forma registran dos 130/80. pueden sufrir contaminaciones importantes. donde”130” corresponde a la presión sistólica (fase 1) y “80” a la diastólica (fase 5). 12. ALERTA DE SEGURIDAD Los manguitos de presión arterial electrónicos/automáticos pueden dejarse instalados durante muchas horas. Se utilizan en un paciente durante su ingreso y después se desechan. Se coloca el manguito de presión arterial en la extremidad siguiendo   las instrucciones del fabricante. Se documenta y se informa de los datos pertinentes de la medición siguiendo la política de la institución. se programa el aparato para el número de minutos que se desean que transcurran entre las determinaciones de la  presión arterial. 11. En muchas instituciones se usan manguitos de presión desechables.  se anotan los resultados digitales. Se retira el manguito del brazo del paciente. Si es necesario. Se conecta el sistema de medición.

Pueden usarse las abreviaturas BD o BI para los brazos derecho e izquierdo. se consideraran las posibles  causas. Se registran los cambios significativos de la presión arterial del   paciente. También se registran las observaciones siguientes: Las presiones sistólicas superiores a 140 mmHg ( en el adulto) Las presiones diastólicas superiores a 90 mmHg ( en el  adulto) Las presiones sistólicas inferiores a 100 mmHg ( en el adulto) 42 . Si los hallazgos son significativamente diferentes de los valores anteriores sin motivos evidentes. Se registran las diferencias mayores de 10 mmHg entre los dos brazos o las dos piernas. tras la que siguen oyéndose sonidos cuando el manguito está totalmente desinflado. EVALUACIÓN  Se relaciona la presión arterial con las demás constantes vitales. con los datos iniciales y con el estado de salud.y “90” la primera diastólica (fase 4).

Las constantes vitales. el color del lecho ungueal y la perfusión del tejido de las extremidades  como datos iniciales. A menos que este contraindicado. ej. el color y la temperatura de la piel.MEDICIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO OBJETIVOS   Calcular la saturación de oxigeno de la sangre arterial Detectar la presencia de hipoxemia antes de que aparezcan signos visibles VALORACIÓN Valorar  La mejor localización para el sensor de un pulsioxímetro teniendo en cuenta la edad del paciente y su estado físico. La alergia a los adhesivos. El estado general del paciente en el que se incluyen los factores de riesgo para el desarrollo de hipoxemia (p.. el lugar habitualmente seleccionado en el  adulto es un dedo de la mano. enfermedad  respiratoria o cardiaca)y la concentración de hemoglobina. PLANIFICACIÓN 43 .

En otros servicios. La interpretación del valor de saturación de oxígeno y la determinación de las respuestas adecuadas las hace el profesional de enfermería.Muchos hospitales y consultas disponen disponen de pulsiometros para usar con el resto del equipo de determinaciones de las constantes vitales (o incluso como parte integrante del aparato electrónico de presión arterial). la disponibilidad de pulsioximetro puede ser limitada y es posible que el profesional de enfermería tenga que pedirlo al departamento central de suministros. Equipo     Quitaesmalte de uñas si es necesario Limpiador con alcohol Sabana o toalla Pulsioximetro APLICACIÓN Preparación Se compruba el buen funcionamiento del equipo de Oximetría. Delegación La aplicación de sensor del pulsioximetro y el registro de los valores de la SpO2 pueden delegarse en el AE. Realización 44 .

Como los límites de peso de los sensores se superponen. Se le explica cómo se usaran los resultados en la planificación de los cuidados o tratamientos posteriores. es posible usar un sensor infantil para un adulto pequeño. 2. se usa un sensor nasal o un sensor de reflectancia en la frente. Si la perfusión del tejido es baja debido a una vasculopatía periférica o a un tratamiento con vasoconstrictores. 5. Si se emplea en una extremidad. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mismo y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se prepara el lugar.  Si el paciente es alérgico al adhesivo se usan una pinza o un sensor sin adhesivo. Se informa al paciente de lo que se va a hacer. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimientos adecuados para el control de la infección. 3. Se proporciona intimidad al paciente. Se elige un sensor adecuado para el peso y el tamaño del paciente y para la localización deseada. Hay que evitar usar las extremidades inferiores con circulación comprometida y los miembros que se utilizan para perfusiones u otras monitorizaciones invasoras.1.  Se limpia con un limpiador con alcohol antes de aplicar el sensor. 45 . por qué es necesario hacerlo y como puede cooperar. se valora el pulso proximal del paciente y el relleno capilar en el punto  más cercano al elegido para colocar el sensor. 4.

Fundamento: La laca de uñas puede interferir con  una medida precisa.  Se comprueban los límites preestablecidos para las alarmas de valores altos y bajos de saturación de oxígeno y de frecuencia del pulso. Se cambian las alarmas siguiendo las instrucciones del fabricante y antes de dejar al paciente se verifica que están 46 . Se aplica el sensor y se conecta al pulsioxímetro. es decir. Algunos aparatos tienen una rueda que puede girarse en el sentido de las agujas del reloj para aumentar el volumen y en  sentido contrario para disminuirlo. Puede ser necesario eliminar la laca de uñas oscura de las pacientes. Hay que asegurarse de que la barra de luz o de ondas de la superficie del pulsioximetro fluctúa en cada pulsación.  Hay que asegurarse de que la alineación del LED y el fotodetector es exacta. La conexión adecuada se confirma con un sonido que coincide con cada pulsación arterial. Cuando se usa para monitorización continua se programa y se conecta la alarma. Se pone en marcha la maquina siguiendo las indicaciones del fabricante. que se encuentran uno frente al otro a los lados del dedo de la mano o del pie. Se conecta el cable del sensor a la conexión de salida del pulsioximetro. 6. Como alternativa puede colocarse el sensor en el lado del dedo en lugar de perpendicular al lecho ungueal. 7. Muchos sensores tienen marcas que  facilitan la alineación correcta entre el LED y el fotodetector. de la nariz o del lóbulo de la oreja.

Fundamento: El fotodetector puede detectar una luz ambiental intensa y alterar  el valor de la SP02. Se garantiza la seguridad del paciente. Fundamento: El pulsioximetro puede interpretar erróneamente los movimientos del dedo de la mano o el pie del  paciente como pulsaciones arteriales. valores puede indicar que el pulsioximetro no funciona bien. 8. Se vigilan las localizaciones de los sensores con adhesivo para detectar irritaciones del tejido. Fundamento: Una gran discrepancia entre los dos 10. 9. Se documenta la saturación de oxígeno en el registro adecuado y a los intervalos previstos. 47 . Si está indicado. se cubre el sensor con una sábana o una toalla para bloquear la luz procedente de fuentes exteriores (p. Se garantiza la precisión de las mediciones. Se hacen comparaciones periódicas de la frecuencia del pulso indicada por el pilsioximetro y la determinada con el pulso radial. ej.conectadas tanto la visual como la sonora. la luz solar. los focos utilizados en las exploraciones o las lámparas de bilirrubina en las maternidades).  El uso de un sensor con adhesivo o la inmovilización del lugar de la medición minimizan los artefactos de movimiento.  Para ello se inspecciona o se mueve o cambia la localización de los sensores con adhesivo de los dedos del pie o de la mano cada 4 horas y los sensores sujetos con un resorte a presión  cada 2 horas.. Se oye un tono y en la pantalla parpadea un número.

ajustando la oxigenoterapia o instaurando tratamientos para la respiración. se relaciona con la frecuencia del pulso y  con los demás constantes vitales. se efectúa el seguimiento adecuado. por ejemplo comunicando las observaciones al principal responsable de la asistencia. 48 .EVALUACIÓN  Se compara la saturación de oxigeno con la saturación previa de oxigeno del paciente.

 GLANDULAS SUDORÍPARAS ECRINAS: Inervadas por el Sistema Nervioso simpático (sudor) 49 . • Fomentar la comunicación del paciente y mejorar su autoimagen. INTERVENCIONES:  PIEL EPIDERMIS: Capa externa de células queratinizadas. folículos piliformes HIPODERMIS: Tejido conectivo laxo. Incluye los procedimientos de higiene y limpieza de la superficie corporal y mucosas externas. • Determinar la capacidad de autocuidado.NECESIDADES DE HIGIENE Son el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad del paciente. vasos sanguíneos y linfáticos. Melanina (pigmentación oscura) DERMIS: Vascularizada e inervada. • Reducir la colonización bacteriana prevenir lesiones de piel y mucosas. glóbulos grasos. glándulas sebáceas y sudoriparas. fija las otras capas y es amortiguadora. OBJETIVOS: Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente.

alimentación PSICOLOGICOS  Emociones SOCIO . temperatura. ejercicio. vulva) FUNCIONES DE LA PIEL                  Protección Sebo (propiedad antibacteriana) Sudor + sebo (manto ácido) Cornea (capa impermeable) Pelo (nariz.APOCRINAS: Se estimulan por la adrenalina circulante: liquido lechoso inodoro (axilas.CULTURALES  Economía. presión. educación 50 . ojos) Colágeno (amortigua golpes) Melanocitos (producen melanina) Protección contra infecciones Mantiene balance hidrolítico Sensopercepcion Tacto. edad. pezones. dolor Secreción y excreción Absorción de pomadas y cremas Formación de vitamina D Termorregulación Calor: Vasodilatación activa glándulas sudoríparas Frío: Vasoconstricción activa glándulas sudoríparas FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE LA PIEL BIOFISIOLOGICOS  Herencia. oreja.

observación (para comunicarnos con el paciente). numero dientes. discontinuidad. arrugada. Capacidad / incapacidad física. prótesis. grasa. manchas. blanquean bajo presión CABELLOS: Suaves. estimula la circulación. señales. higiene. parásitos. lisa.PIEL SANA FACTORES DE VALORACION PIEL: Turgente. costumbre de lavarlo. convexas. Estado de la piel: color. eliminación de olores corporales. Vestido: estilo. Estado de uñas: limpieza. tersa. lisas. DIENTES: Blancos y bien alineados VALORACIÓN  Etapas de desarrollo. olores. limpieza. Estado de boca y dientes: seca. LAVADO DE MANOS  Higiénico. seca. Pelo: seco. lisas UÑAS: Base rosada. hábitos de lavado. graso. suave. Calzado: comodidad e higiene CUIDADO DE LA PIEL BAÑO: Fines del baño: Limpieza. conveniencia. caspa. lisos. brillantes. rosada MUCOSAS: Rosadas. humedad. textura. aliento. húmeda. Quirúrgico LAVADO DE MANOS HIGIENICO 51 . bienestar. cicatrices. flexible. lavado de manos.

en la pastilla de jabón es difícil evitar el medio húmedo que ayuda a crecer a los gérmenes. Enjabonar y restregar especialmente entre los espacios interdigitales y uñas. Jabón líquido. MODELO FOR DISEASE CONTROL ANTES DE: Iniciar el trabajo. tras terminar el trabajo. Manos limpias y sin joyas. Es la principal medida para evitar las infecciones nosocomiales. tocar material contaminado con secreciones. manipulación de sistemas de drenaje. procedimientos invasivos se utilicen guantes o no. Aclarado con agua abundante. Secar el grifo con la toalla utilizada antes de tirarla DISPENSADORES DE DETERGENTES Y ANTISEPTICOS  Recambios de un solo uso Mecanismo de clasificación en condiciones óptimas de limpieza. manipular sistemas que deban mantenerse estériles. Dispensador sujeto a la pared. Uñas cortas. salir del hospital. ENTRE: Distintos pacientes en las unidades de cuidados especiales DESPUES DE: Ir al lavabo. 52 . distribuir comidas ANTES Y DESPUES DE: Ir al comedor. contacto con heridas. todo contacto con fuente contaminada. orina etc. Secado con toalla papel. solo se utilizaran estériles y secos. Duración 15 a 30". Mojar las manos y muñecas. contacto con pacientes sensibles. Cepillo de uñas.