DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 16 lipca 2014 r.
Poz. 937
ROZPORZDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1)
zdnia 8 lipca 2014r.
wsprawie bada psychologicznych osb ubiegajcych si ouprawnienia do kierowania pojazdami, kierowcw
orazosb wykonujcych prac na stanowisku kierowcy
Na podstawie art.90 ust.1 ustawy zdnia 5 stycznia 2011r. okierujcych pojazdami (Dz.U. z2014r. poz.600) zarzdza si, co nastpuje:
1. Rozporzdzenie okrela:
1)

szczegowe warunki, tryb, zakres isposb przeprowadzania bada psychologicznych wzakresie psychologii transportu iwydawania orzecze psychologicznych;

2)

metodyk przeprowadzania bada psychologicznych, oktrej mowa wart.85 ust.2 pkt1 ustawy zdnia 5 stycznia
2011r. okierujcych pojazdami, zwanej dalej ustaw;

3)

sposb postpowania z dokumentacj zwizan z badaniami psychologicznymi w zakresie psychologii transportu,

zwan dalej dokumentacj badania psychologicznego, oraz wzory stosowanych dokumentw;

4)

wzr zawiadczenia owpisie do ewidencji uprawnionych psychologw;

5)

wzr zawiadczenia owpisie do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn;

6)

szczegowe warunki, jakie musi spenia pracownia psychologiczna;

7)

wysoko opat za:

a) badanie psychologiczne wzakresie psychologii transportu,
b) wpis do rejestru przedsibiorcw,
c) wpis do ewidencji uprawnionych psychologw.

2. Osoby posiadajce skierowanie na badanie zgaszaj si na badanie psychologiczne wzakresie psychologii transportu
wterminie nie duszym ni 30 dni od dnia otrzymania tego skierowania.
3. Badanie psychologiczne w zakresie psychologii transportu przeprowadza si po sprawdzeniu tosamoci osoby
badanej.
4. 1. Zakres badania psychologicznego wzakresie psychologii transportu obejmuje:
1)

wywiad bezporedni iobserwacj osoby badanej;

2)

badania narzdziami diagnostycznymi;

1)

Minister Zdrowia kieruje dziaem administracji rzdowej zdrowie, na podstawie 1 ust.2 rozporzdzenia Prezesa Rady Ministrw
z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegowego zakresu dziaania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284,
poz.1672).


Dziennik Ustaw
3)

Poz. 937

ocen iopis osoby badanej pod wzgldem:

a) sprawnoci intelektualnej iprocesw poznawczych,
b) osobowoci, zuwzgldnieniem funkcjonowania wtrudnych sytuacjach, atake dojrzaoci spoecznej,
c) sprawnoci psychomotorycznej.

2. Badanie psychologiczne wzakresie psychologii transportu przeprowadza si wwarunkach zapewniajcych uzyskanie

trafnych irzetelnych wynikw badania.
3. Po przeprowadzeniu badania psychologicznego wzakresie psychologii transportu uprawniony psycholog dokonuje
analizy iinterpretacji wynikw bada oraz przekazuje osobie badanej informacj owynikach przeprowadzonego badania.
5. 1. Uprawniony psycholog odmawia przeprowadzenia badania psychologicznego wzakresie psychologii transportu,
jeeli:
1)

osoba badana informuje ozym stanie swojego zdrowia lub ozym samopoczuciu lub

2)

stan osoby badanej wskazuje, e moe znajdowa si ona wstanie po uyciu alkoholu lub rodka dziaajcego podobnie
do alkoholu.

2. Wprzypadkach, oktrych mowa wust.1, uprawniony psycholog wyznacza nowy termin badania psychologicznego
wzakresie psychologii transportu, nieprzekraczajcy 14 dni od daty poprzedniego terminu.
6. 1. Uprawniony psycholog po przeprowadzeniu badania psychologicznego wzakresie psychologii transportu wydaje
orzeczenie psychologiczne, wedug wzoru okrelonego odpowiednio wzacznikach nr14 do rozporzdzenia.
2. Orygina orzeczenia psychologicznego otrzymuje osoba badana, akopi docza si do dokumentacji badania psychologicznego.
7. Metodyk przeprowadzania bada psychologicznych wzakresie psychologii transportu okrela zacznik nr5 do
rozporzdzenia.
8. 1. Pracownia psychologiczna prowadzi dokumentacj badania psychologicznego, ktra obejmuje:
1)

rejestr osb badanych;

2) skierowanie na badanie osoby badanej;

3)

kart badania psychologicznego wzakresie psychologii transportu, ktrej wzr okrela zacznik nr6 do rozporzdzenia;

4)

dokumenty zbada testowych lub odpowiednie wydruki komputerowe;

5)

kopi wydanego orzeczenia psychologicznego.

2. Rejestr, oktrym mowa wust.1 pkt1, zawiera nastpujce dane:

1)

dat inumer wpisu do rejestru;

2)

imi inazwisko osoby badanej;

3)

numer PESEL osoby badanej, awprzypadku osoby, ktrej nie nadano numeru PESEL nazw inumer dokumentu
stwierdzajcego tosamo;

4)

miejsce zamieszkania osoby badanej;

5)

dat inumer wydanego orzeczenia psychologicznego.

9. 1. Dokumentacj badania psychologicznego przechowuje si wwarunkach organizacyjnych itechnicznych uniemoliwiajcych dostp osb nieupowanionych oraz zapewniajcych jej ochron przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub
zagubieniem.
2. Dokumentacja badania psychologicznego jest przechowywana wpracowni psychologicznej przez okres 20 lat, liczc
od koca roku kalendarzowego, wktrym dokonano ostatniego wpisu. Po upywie tego okresu dokumenty s komisyjnie
niszczone.


Dziennik Ustaw

Poz. 937

3. Zkomisyjnego niszczenia dokumentacji badania psychologicznego sporzdza si protok zawierajcy:

1) wykaz numerw ewidencyjnych niszczonych kart bada oraz imiona inazwiska osb, ktrych te karty dotycz;
2)

list osb dokonujcych niszczenia dokumentacji wraz zich podpisami.

4. Wprzypadku likwidacji pracowni psychologicznej dokumentacja badania psychologicznego przekazywana jest marszakowi wojewdztwa waciwemu ze wzgldu na miejsce uzyskania wpisu do rejestru przedsibiorcw prowadzcych
pracowni psychologiczn.
10. 1. Pracownia psychologiczna posiada:
1) pomieszczenie przeznaczone do bada zbiorowych ipomieszczenie przeznaczone do bada indywidualnych, kade
opowierzchni nie mniejszej ni 12 m;
2)

pomieszczenie opowierzchni nie mniejszej ni 10 m dla uprawnionego psychologa;

3)

zestaw narzdzi diagnostycznych.

2. Dopuszcza si, aby jedno zpomieszcze, oktrych mowa wust.1 pkt1, byo jednoczenie pomieszczeniem dla
uprawnionego psychologa.
11. Wzr zawiadczenia owpisie do ewidencji uprawnionych psychologw okrela zacznik nr7 do rozporzdzenia.
12. Wzr zawiadczenia owpisie do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn okrela zacznik nr8 do rozporzdzenia.
13. Opata za:
1) badanie psychologiczne wzakresie psychologii transportu wynosi 150 z;
2) ponowne badanie psychologiczne przeprowadzane wtrybie okrelonym wart.84 ust.2 i3 ustawy wynosi 150 z;
3) wpis do:
a) rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn wynosi 400 z,
b) ewidencji uprawnionych psychologw wynosi 40 z.
14. 1. Postpowania wsprawie wydania orzeczenia psychologicznego wszczte, aniezakoczone przed dniem wejcia
wycie rozporzdzenia, przeprowadza si na podstawie dotychczasowych przepisw.
2. Orzeczenia psychologiczne wydane przed dniem wejcia wycie rozporzdzenia zachowuj wano przez okres, na
jaki zostay wydane.
15. Pracownie psychologiczne, wktrych prowadzone s badania psychologiczne wzakresie psychologii transportu,
maj obowizek dostosowa dziaalno do wymaga okrelonych wrozporzdzeniu do dnia 31 grudnia 2015r.
16. Rozporzdzenie wchodzi wycie zdniem 20 lipca 2014r.2)
Minister Zdrowia: B.A. Arukowicz

2)

Niniejsze rozporzdzenie byo poprzedzone rozporzdzeniem Ministra Zdrowia zdnia 1 kwietnia 2005r. wsprawie bada psychologicznych kierowcw i osb ubiegajcych si o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujcych prac na stanowisku
kierowcy (Dz.U. Nr69, poz.622 oraz z2007r. Nr178, poz.1264), ktre traci moc zdniem wejcia wycie niniejszego rozporzdzenia na podstawie art.137 ustawy zdnia 5 stycznia 2011r. okierujcych pojazdami (Dz.U. z2014r. poz.600).


Dziennik Ustaw

Poz. 937
Zaczniki do rozporzdzenia Ministra Zdrowia
zdnia 8 lipca 2014r. (poz.937)

Zacznik nr1

WZR

..............................................................

(okrelenie pracowni psychologicznej*))

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ...

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 82 ust. 1 pkt 1 lit. a/ lit. b/ lit. c/ pkt 2/
pkt3/ pkt4 lit.a/ lit.b/ lit.c/ pkt5**) ustawy zdnia 5 stycznia 2011r. okierujcych pojazdami (Dz.U. z2014r. poz.600)
uPana/Pani**) .............................................................................................................................................................................
(imi inazwisko)

nr PESEL, a w przypadku osoby, ktrej nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzajcego tosamo
.....................................................................................................................................................................................................
zamieszkaego(-ej) ......................................................................................................................................................................
(miejscowo, ulica, nrdomu ilokalu)

stwierdzam brak/istnienie**) przeciwwskaza psychologicznych do kierowania:

1) pojazdem wzakresie prawa jazdy kategorii:
a) [ ] AM, A1, A2, A, B1, B, B+E, T,
b) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E;
2) [ ] tramwajem**).
Termin wanoci orzeczenia psychologicznego***) ..................................................................................................................

.....................................................

(data wystawienia)

....................................................................................
(informacje ouprawnionym psychologu oraz jego podpis****))


Dziennik Ustaw

Poz. 937

POUCZENIE:
1.

Osoba badana lub podmiot kierujcy na badanie psychologiczne, ktrzy nie zgadzaj si ztreci orzeczenia psychologicznego, mog wterminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego za porednictwem uprawnionego psychologa, ktry je wyda, wystpi zwnioskiem oprzeprowadzenie ponownego badania psychologicznego
do wojewdzkiego orodka medycyny pracy, waciwego ze wzgldu na miejsce zamieszkania osoby badanej.**)

2.

Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego jest ostateczne.**)

Obja n i e n i a :
*)
Naley poda nastpujce dane:

nazwa iadres pracowni psychologicznej,

numer wpisu do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn, oktrym mowa wart.83 ust.1 pkt1 ustawy
zdnia 5 stycznia 2011r. okierujcych pojazdami, albo do ewidencji jednostek, oktrej mowa wart.86 ust.4 tej ustawy, oraz
oznaczenie podmiotu prowadzcego odpowiednio rejestr albo ewidencj,

numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsibiorcy jeeli taki posiada.
**)

Niepotrzebne skreli.

***) Orzeczenie jest wydane na okres, oktrym mowa wart.13 ust.1 pkt2 oraz art.16 ust.3 ustawy zdnia 5 stycznia 2011r. okierujcych pojazdami.
****) Naley poda:

imi inazwisko uprawnionego psychologa,

numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologw oraz oznaczenie podmiotu prowadzcego ewidencj.


Dziennik Ustaw

Poz. 937
Zacznik nr2

WZR

..............................................................

(okrelenie pracowni psychologicznej*))

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ...

Wwyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art.82 ust.1 pkt6 ustawy zdnia 5 stycznia 2011r.
okierujcych pojazdami (Dz.U. z2014r. poz.600)
uPana/Pani**) .............................................................................................................................................................................
(imi inazwisko)

nrPESEL, awprzypadku osoby, ktrej nie nadano nrPESEL nazwa inumer dokumentu stwierdzajcego tosamo
.....................................................................................................................................................................................................
zamieszkaego(-ej) ......................................................................................................................................................................
(miejscowo, ulica, nrdomu ilokalu)

stwierdzam brak/istnienie**) przeciwwskaza psychologicznych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym lub przewocym wartoci pienine:
a) [ ] A1, A2, A,
b) [ ] B1, B, B+E,
c) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E**).
Termin wanoci orzeczenia psychologicznego***) ..................................................................................................................

.....................................................

(data wystawienia)

....................................................................................
(informacje ouprawnionym psychologu oraz jego podpis****))


Dziennik Ustaw

Poz. 937

POUCZENIE:
1.

Osoba badana lub podmiot kierujcy na badanie psychologiczne, ktrzy nie zgadzaj si ztreci orzeczenia psychologicznego, mog wterminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego za porednictwem uprawnionego psychologa, ktry je wyda, wystpi zwnioskiem oprzeprowadzenie ponownego badania psychologicznego
do wojewdzkiego orodka medycyny pracy, waciwego ze wzgldu na miejsce zamieszkania osoby badanej.**)

2.

Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego wzakresie psychologii

transportu jest ostateczne.**)

Obja n i e n i a :
*)

Naley poda nastpujce dane:

nazwa iadres pracowni psychologicznej,
numer wpisu do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn, oktrym mowa wart.83 ust.1 pkt1 ustawy
zdnia 5 stycznia 2011r. okierujcych pojazdami, albo do ewidencji jednostek, oktrej mowa wart.86 ust.4 tej ustawy, oraz
oznaczenie podmiotu prowadzcego odpowiednio rejestr albo ewidencj,
numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsibiorcy jeeli taki posiada.

**)

Niepotrzebne skreli.

*** Orzeczenie jest wydane na okres, oktrym mowa wart.109 ust.2 pkt2 ustawy zdnia 5 stycznia 2011r. okierujcych pojazdami.
)

****) Naley poda:

imi inazwisko uprawnionego psychologa,

numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologw oraz oznaczenie podmiotu prowadzcego ewidencj.


Dziennik Ustaw

Poz. 937
Zacznik nr3

WZR

..............................................................

(okrelenie pracowni psychologicznej*))

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ...

Wwyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art.82 ust.2 pkt1/ pkt2**) ustawy zdnia 5 stycznia
2011r. okierujcych pojazdami (Dz.U. z2014r. poz.600)
uPana/Pani**) ..............................................................................................................................................................................
(imi inazwisko)

nr PESEL, a w przypadku osoby, ktrej nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzajcego tosamo
.....................................................................................................................................................................................................
zamieszkaego(-ej) ......................................................................................................................................................................
(miejscowo, ulica, nrdomu ilokalu)

stwierdzam brak/istnienie**) przeciwwskaza psychologicznych do wykonywania czynnoci instruktora/egzaminatora/

instruktora techniki jazdy.
Termin nastpnego badania psychologicznego zgodnie zart.34 ust.5 pkt1/ pkt2**) ustawy zdnia 5 stycznia 2011r.
okierujcych pojazdami .............................................................................................................................................................

.....................................................

(data wystawienia)

....................................................................................
(informacje ouprawnionym psychologu oraz jego podpis***))


Dziennik Ustaw

Poz. 937

POUCZENIE:
1.

Osoba badana lub podmiot kierujcy na badanie psychologiczne, ktrzy nie zgadzaj si ztreci orzeczenia psychologicznego, mog wterminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego za porednictwem uprawnionego psychologa, ktry je wyda, wystpi zwnioskiem oprzeprowadzenie ponownego badania psychologicznego
do wojewdzkiego orodka medycyny pracy, waciwego ze wzgldu na miejsce zamieszkania osoby badanej.**)

2.

Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego jest ostateczne.**)

Obja n i e n i a :
*)

Naley poda nastpujce dane:

nazwa iadres pracowni psychologicznej,
numer wpisu do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn, oktrym mowa wart.83 ust.1 pkt1 ustawy
zdnia 5 stycznia 2011r. okierujcych pojazdami, albo do ewidencji jednostek, oktrej mowa wart.86 ust.4 tej ustawy, oraz
oznaczenie podmiotu prowadzcego odpowiednio rejestr albo ewidencj,
numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsibiorcy jeeli taki posiada.

**)

Niepotrzebne skreli.

*** Naley poda:

imi inazwisko uprawnionego psychologa,

numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologw oraz oznaczenie podmiotu prowadzcego ewidencj.
)


Dziennik Ustaw

10

Poz. 937
Zacznik nr4

WZR

..............................................................

(okrelenie pracowni psychologicznej*))

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE
Wwyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art.39k ust.1/art.39m**) ustawy zdnia 6 wrzenia
2001r. otransporcie drogowym (Dz.U. z2013r. poz.1414, zpn. zm.)
uPana/Pani**) .............................................................................................................................................................................
(imi inazwisko)

nr PESEL, a w przypadku osoby, ktrej nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzajcego tosamo
.....................................................................................................................................................................................................
zamieszkaego(-ej) ......................................................................................................................................................................
(miejscowo, ulica, nrdomu ilokalu)

stwierdzam brak/istnienie**) przeciwwskaza psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy.

Termin nastpnego badania psychologicznego zgodnie zart.39k ust.3 pkt1/pkt2**) ustawy zdnia 6 wrzenia 2001r.
otransporcie drogowym .............................................................................................................................................................

.....................................................

(data wystawienia)

....................................................................................
(informacje ouprawnionym psychologu oraz jego podpis***))


Dziennik Ustaw

11

Poz. 937

POUCZENIE:
1.

Osoba badana lub podmiot kierujcy na badanie psychologiczne, ktrzy nie zgadzaj si ztreci orzeczenia psychologicznego, mog wterminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego za porednictwem uprawnionego psychologa, ktry je wyda, wystpi zwnioskiem oprzeprowadzenie ponownego badania psychologicznego
do wojewdzkiego orodka medycyny pracy, waciwego ze wzgldu na miejsce zamieszkania osoby badanej.**)

2.

Orzeczenie psychologiczne wydane po przeprowadzeniu ponownego badania psychologicznego jest ostateczne.**)

Obja n i e n i a :
*)

Naley poda nastpujce dane:

nazwa iadres pracowni psychologicznej,
numer wpisu do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn, oktrym mowa wart.83 ust.1 pkt1 ustawy
zdnia 5 stycznia 2011r. okierujcych pojazdami, albo do ewidencji jednostek, oktrej mowa wart.86 ust.4 tej ustawy, oraz
oznaczenie podmiotu prowadzcego odpowiednio rejestr albo ewidencj,
numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsibiorcy jeeli taki posiada.

**)

Niepotrzebne skreli.

*** Naley poda:

imi inazwisko uprawnionego psychologa,

numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologw oraz oznaczenie podmiotu prowadzcego ewidencj.
)


Dziennik Ustaw

12

Poz. 937
Zacznik nr5

Metodyka przeprowadzania bada psychologicznych

I. Standardy przeprowadzania bada psychologicznych.
1. Uprawniony psycholog stosuje wbadaniach:
1) procedury diagnostyczne zrnicowane ze wzgldu na rodzaj icel badania;
2) metody i narzdzia diagnostyczne weryfikujce cechy i zdolnoci istotne dla osb ubiegajcych si
ouprawnienia do kierowania pojazdami, kierowcw, osb wykonujcych prac na stanowisku kierowcy,
instruktora, egzaminatora oraz instruktora techniki jazdy;
3) testy iurzdzenia diagnostyczne, speniajce warunki standaryzacji, obiektywizmu, normalizacji, rzetelnoci itrafnoci, wtym wmiar moliwoci posiadajce udowodnion trafno diagnostyczn wbadaniach
psychologicznych kierowcw;
4) procedury prowadzenia i interpretacji wynikw bada, ktre s wskazane w podrcznikach do testw
iurzdze.
2. Ocena sposobu psychologicznego funkcjonowania badanego, bdca podstaw wydania orzeczenia psychologicznego, musi by rzetelna, kompetentna iobiektywna. Jeeli wystpuj okolicznoci, ktre uniemoliwiaj
tak ocen, psycholog odmawia prowadzenia badania.
3. Wprzypadku wtpliwoci diagnostyczno-orzeczniczych uprawniony psycholog weryfikuje wyniki bada.
4. Uprawniony psycholog stosuje si do standardw etycznych, wtym do zasady bezstronnoci inaleytej starannoci prowadzonej diagnozy.
5. Uprawniony psycholog przekazuje dla badanego informacje owynikach badania izalecenia wsposb dla niego
zrozumiay.
II. Zakres metod iurzdze badawczych.
1. Uprawniony psycholog dysponuje metodami iurzdzeniami badawczymi pozwalajcymi oceni izweryfikowa
zmienne majce znaczenie dla celu badania.
2. Wzakresie sprawnoci intelektualnej iprocesw poznawczych uprawniony psycholog dobiera narzdzia itechniki diagnostyczne pozwalajce ustali sprawno spostrzegania, uwagi, rozumienia sytuacji oraz antycypacji.
3. Wzakresie oceny osobowoci uprawniony psycholog dobiera narzdzia itechniki diagnostyczne pozwalajce
ustali dojrzao spoeczn (rozumienie norm, samokontrola, przystosowanie) oraz dojrzao emocjonaln (radzenie sobie wsytuacjach trudnych, zrwnowaenie emocjonalne ijego wpyw na ryzyko dezorganizacji zachowania).
4. Wzakresie oceny sprawnoci psychomotorycznej uprawniony psycholog dobiera testy iurzdzenia badawcze
pozwalajce ustali szybko iadekwatno reakcji oraz koordynacj wzrokowo-ruchow.
5. Uprawniony psycholog, jeeli wymaga tego realizacja celu badania, dokonuje diagnozy:
1) cech osobowoci majcych wpyw na powstrzymanie si od prowadzenia pojazdu pod wpywem alkoholu
lub rodka dziaajcego podobnie do alkoholu;
2) zaburze emocjonalnych pourazowych;
3) deficytw poznawczych;
4) szczeglnych predyspozycji wskazanych dla instruktorw, egzaminatorw, kierowcw pojazdw uprzywilejowanych iosb wykonujcych zawd kierowcy.


Dziennik Ustaw

13

Poz. 937
Zacznik nr6

WZR
Nrwrejestrze osb badanych

.......................................................................
(okrelenie pracowni psychologicznej*))

KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO

OSOBA BADANA
Imi inazwisko:
NrPESEL, awprzypadku osoby, ktrej nie nadano nrPESEL nazwa

Wiek:

Pe:**)

inumer dokumentu stwierdzajcego tosamo ......................................

..................................................................................................................
Adres miejsca zamieszkania:

Wyksztacenie:

Data badania:

Data poprzedniego badania:

Posiadane kategorie prawa jazdy:

Podmiot wydajcy prawo jazdy:

Cel badania:

Podmiot kierujcy na badanie, jeeli dotyczy:

K/M


Dziennik Ustaw

14
WYNIK BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO

Tre orzeczenia:

Uzasadnienie treci orzeczenia:

Podpis uprawnionego psychologa***):

Potwierdzam odbir orzeczenia psychologicznego (data ipodpis osoby badanej):

Orzeczenie/kopi orzeczenia wysano, jeeli dotyczy

dnia .....................................................................................
do ........................................................................................

Poz. 937


Dziennik Ustaw

15

Poz. 937

PRZEBIEG BADANIA
1. DANE ZWYWIADU BEZPOREDNIEGO IOBSERWACJI OSOBY BADANEJ

2. O
 CENA IOPIS OSOBY BADANEJ POD WZGLDEM SPRAWNOCI INTELEKTUALNEJ IPROCESW
POZNAWCZYCH
Nazwa testu iwyniki


Dziennik Ustaw

16

Poz. 937

3. O
 CENA IOPIS OSOBY BADANEJ POD WZGLDEM OSOBOWOCI, ZUWZGLDNIENIEM FUNKCJONOWANIA WTRUDNYCH SYTUACJACH, ATAKE DOJRZAOCI SPOECZNEJ
Nazwa testu iwyniki

4. SPRAWNO PSYCHOMOTORYCZNA
Nazwa testu iwyniki


Dziennik Ustaw

17

Poz. 937

5. WNIOSKI

6. ZALECENIA

......................................................

(data badania psychologicznego)

*)

..........................................................................
(informacje ouprawnionym psychologu
oraz jego podpis***))

Naley poda nastpujce dane:

nazwa iadres pracowni psychologicznej,
numer wpisu do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn, oktrym mowa wart.83 ust.1 pkt1 ustawy
zdnia 5 stycznia 2011r. okierujcych pojazdami, albo do ewidencji jednostek, oktrej mowa wart.86 ust.4 tej ustawy, oraz
oznaczenie podmiotu prowadzcego odpowiednio rejestr albo ewidencj,
numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsibiorcy jeeli taki posiada.

**)

Niepotrzebne skreli.

***) Naley poda:

imi inazwisko uprawnionego psychologa,

numer wpisu do ewidencji uprawnionych psychologw oraz oznaczenie podmiotu prowadzcego ewidencj.


Dziennik Ustaw

18

Poz. 937
Zacznik nr7

WZR

...............................................................
(piecztka urzdu marszakowskiego)

ZAWIADCZENIE
OWPISIE DO EWIDENCJI UPRAWNIONYCH PSYCHOLOGW
Na podstawie art.87 ust.3 pkt2 ustawy zdnia 5 stycznia 2011r. okierujcych pojazdami (Dz.U. z2014r. poz.600)
stwierdza si, e:
Pan/Pani*) ...................................................................................................................................................................................
(imi inazwisko)

nr PESEL, a w przypadku osoby, ktrej nie nadano nr PESEL nazwa i numer dokumentu stwierdzajcego tosamo
.....................................................................................................................................................................................................
zamieszkay(-a)...........................................................................................................................................................................
(miejscowo, ulica, nrdomu inrlokalu)

zosta(a)wpisany(-na)pod numerem ...................................................................... do ewidencji psychologw uprawnionych

do bada psychologicznych wzakresie psychologii transportu.

................................................................

(miejscowo, data)

Obja n i e n i a :
*) Niepotrzebne skreli.

........................................................................
(podpis ipiecz marszaka wojewdztwa)


Dziennik Ustaw

19

Poz. 937
Zacznik nr8

WZR

...............................................................
(piecztka urzdu marszakowskiego)

ZAWIADCZENIE
OWPISIE DO REJESTRU PRZEDSIBIORCW PROWADZCYCH PRACOWNI PSYCHOLOGICZN
Nrwpisu do rejestru przedsibiorcw prowadzcych pracowni psychologiczn .....
.......................................................................... zsiedzib w.....................................................................................................

(firma przedsibiorcy)

(miejscowo, ulica, nrdomu ilokalu)

numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsibiorcy, jeeli taki posiada, .................................................................. ................................................................ - ................................................................ - ...............................................................

jest upowaniony do prowadzenia pracowni psychologicznej, oktrej mowa wart.83 ust.1 pkt1 ustawy zdnia 5 stycznia
2011r. okierujcych pojazdami (Dz.U. z2014r. poz.600), zsiedzib w...............................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

................................................................

(miejscowo, data)

........................................................................
(podpis ipiecz marszaka wojewdztwa)