MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade

PROTOCOLO DE ATENO SADE E RESPOSTA

OCORRNCIA DE MICROCEFALIA RELACIONADA
INFECO PELO VRUS ZIKA

PLANO NACIONAL DE
ENFRENTAMENTO MICROCEFALIA

Verso 2.0

Braslia DF
2016

2016 Ministrio da Sade.

BY

SA

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Sade Pblica CGVR/SVS/MS
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Chikungunya e vrus Zika GPNCD/SVS/MS
Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformaes
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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Protocolo de ateno sade e resposta ocorrncia de microcefalia relacionada infeco pelo vrus zika [recurso eletrnico] / Ministrio da
Sade, Secretaria de Ateno Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2016.
42 p : il.
1. Vrus Zika. 2. Microcefalia. 3. Ateno Sade. I. Ttulo.

CDU 616-022

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0073

Ttulo para indexao:
Health care protocol and response to the occurrence of microcephaly related to infection by zika virus

Sumrio
Apresentao........................................................................................................................5
1 Introduo..........................................................................................................................6
2 Objetivo geral....................................................................................................................7
2.1 Objetivos especficos.............................................................................................................................. 7
3 Manifestaes clnicas da infeco pelo vrus zika e sua associao com microcefalia.....8
4 Microcefalia..................................................................................................................... 10
5 Ateno sade das mulheres...................................................................................... 11
5.1 Planejamento reprodutivo.................................................................................................................11
5.2 Acompanhamento pr-natal.............................................................................................................13
5.3 Ateno ao parto e nascimento.......................................................................................................18
5.4 Ateno ao puerprio..........................................................................................................................19
6 Ateno sade do recm-nascido (RN), lactente e criana com microcefalia........ 21
6.1 Ateno ao RN com microcefalia.....................................................................................................21
6.1.1 Cuidados ao recm-nascido no momento do parto/nascimento............................21
6.1.2 Aleitamento materno...............................................................................................................21
6.1.3 Anamnese.....................................................................................................................................22
6.1.4 Exame Fsico.................................................................................................................................22
6.1.5 Investigao.................................................................................................................................24
6.1.6 Investigao laboratorial.........................................................................................................24
6.1.7 Exames de imagem...................................................................................................................25
6.1.8 Triagens neonatais.....................................................................................................................26
6.1.9 Triagem auditiva neonatal (TAN)..........................................................................................26
6.1.10 Triagem ocular neonatal (TON)...........................................................................................27
6.1.11 Exame do fundo de olho (fundoscopia)..........................................................................28
6.1.12 Seguimento do recm-nascido..........................................................................................28
7 Estimulao precoce....................................................................................................... 30
8 Definies de casos........................................................................................................ 31
9 Investigao.................................................................................................................... 32
10 Notificao.................................................................................................................... 33

10.1 Registro de eventos de sade pblica referente s microcefalias...................................33

REFERNCIA....................................................................................................................... 34
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................... 34
ANEXOS.............................................................................................................................. 36
Anexo A Fluxograma para gestante com exantema....................................................................36
Anexo B Fluxograma para atendimento do recm-nascido......................................................37
Anexo C Padres de crescimento da OMS para crianas
permetro ceflico por idade meninos (Z score-nascidos at 13 semanas)............................38
Anexo D Padres de crescimento da OMS para crianas
permetro ceflico por idade meninas (Z score-nascidos at 13 semanas).............................39
Anexo E Curva de Fenton para meninos...........................................................................................40
Anexo F Curva de Fenton para meninas...........................................................................................41

Apresentao
Este Protocolo visa a nortear os profissionais da ateno sade, por meio de
orientaes e diretrizes para as aes de preveno da infeco pelo vrus zika para a
populao em geral, com foco em mulheres em idade frtil e gestantes, para a ateno no
pr-natal, no parto e no nascimento e para a assistncia aos nascidos com microcefalia em
todo o territrio nacional.
Este instrumento s foi possvel pelo empenho de profissionais das diversas reas
e departamentos do Ministrio da Sade, secretarias de sade, pesquisadores e instituies
em todo Brasil, que se uniram com o objetivo de direcionar as aes para o enfrentamento
microcefalia ligada ao vrus zika.
At o momento, foram consolidadas evidncias que corroboram a deciso do
Ministrio da Sade no reconhecimento da relao da microcefalia com o vrus zika.
Constatou-se que os primeiros meses de gestao das crianas que nasceram com
microcefalia corresponderam ao perodo de maior circulao do vrus zika na regio Nordeste
e que no h correlao com histrico de doena gentica na famlia ou exames com padro
de outros processos infecciosos conhecidos.
Deve-se ressaltar que as informaes e recomendaes aqui presentes e agora
divulgadas foram fundamentadas e estabelecidas a partir das discusses tidas entre as
coordenaes e secretarias do Ministrio da Sade, os especialistas e os representantes das
secretarias de sade de estados, dos municpios e do Distrito Federal.
Diante disto, destaca-se a importncia do empenho de gestores, profissionais da
sade e populao em geral quanto notificao imediata, preveno, ao acolhimento e ao
cuidado na assistncia dos casos de microcefalia ligadas ao vrus zika, conforme orientaes
contidas neste Protocolo.
luz do imperativo da continuidade dos estudos sobre os casos de microcefalia
relacionados ao vrus zika, ressalta-se que este Protocolo estar em constante reviso e
reedio e que as informaes e recomendaes nele contidas podero sofrer alteraes no
decorrer das elucidaes cientficas que se apresentarem.
Secretaria de Ateno Sade

1 Introduo
Em 22 de outubro de 2015, a Secretaria Estadual de Sade de Pernambuco (SES/PE),
na Regio Nordeste, comunicou Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS) a observao,
a partir de agosto de 2015, do aumento no nmero de casos de microcefalia. Essa situao
despertara a ateno das autoridades de sade do Estado e de especialistas, dando incio a
uma corrida para o levantamento e verificao de dados e anlise de causas possveis.
Anlise preliminar de dados nacionais do Sistema de Informaes sobre Nascidos
Vivos (Sinasc) relativos aos meses de setembro e outubro 2015, comparados com uma srie
histrica de quatro anos, demonstrou tambm um aumento localizado na Regio Nordeste
do Brasil. Esse comportamento foi evidenciado no estado de Pernambuco e, em menor
proporo, em outros estados dessa regio.
Frente ao evento inusitado de alterao do padro da ocorrncia de registros
de microcefalia em recm-nascidos no Pas e considerando a microcefalia um agravo
emergencial em sade pblica, que impacta na qualidade de vida das crianas e famlias
e causa um possvel aumento da mortalidade neonatal infantil, o Ministrio da Sade e as
instituies envolvidas na resposta a esse evento elaboraram este Protocolo com orientaes
para a ateno sade das mulheres e assistncia aos casos de microcefalia.
Considerando as possveis evolues no decorrer do acompanhamento dos casos
de microcefalia no Pas e das pesquisas que esto sendo realizadas, o Ministrio da Sade
disponibiliza um e-mail para contribuies, visando melhoria deste Protocolo em suas
futuras verses: <protocolos.sas@saude.gov.br>.

2 Objetivo geral
Orientar aes para a ateno s mulheres em idade frtil, gestantes e purperas e
recm-nascidos com microcefalia.

2.1 Objetivos especficos

Orientar diretrizes assistenciais para o planejamento reprodutivo, pr-natal,
parto, nascimento, puerprio e puericultura.
Orientar a assistncia para deteco e notificao de quadros sugestivos de
microcefalia em recm-nascidos.
Orientar o acompanhamento e a reabilitao das crianas diagnosticadas com
microcefalia, enfatizando a estimulao precoce.

3 Manifestaes clnicas da infeco pelo vrus zika e

sua associao com microcefalia
No Brasil, dados do Sinasc mostram que houve um aumento substancial na
prevalncia de microcefalia ao nascer, em 2015. Alm disso, foram consolidadas evidncias
que corroboram o reconhecimento da relao entre a presena do vrus zika e o aumento da
ocorrncia de casos de microcefalia no Pas.
Por ser uma doena pouco descrita, a caracterizao clnica e a histria natural da
infeco pelo vrus zika fundamentam-se em um nmero limitado de relatos de casos. De
modo geral, estima-se que menos de 20% das infeces humanas resultem em manifestaes
clnicas, sendo, portanto, mais frequente a infeco assintomtica.
A infeco pelo vrus zika afeta todos os grupos etrios e ambos os sexos e, luz do
conhecimento atual, uma doena febril aguda, autolimitada na maioria dos casos, que leva
a uma baixa necessidade de hospitalizao e que, via de regra, no vinha sendo associada a
complicaes.
Quando sintomtica, a infeco pelo vrus zika pode cursar com febre baixa
(ou, eventualmente, sem febre), exantema mculopapular, artralgia, mialgia, cefaleia,
hiperemia conjuntival e, menos frequentemente, edema, odinofagia, tosse seca e alteraes
gastrointestinais, principalmente vmitos. Formas graves e atpicas so raras, mas, quando
ocorrem, podem excepcionalmente evoluir para bito.
Os sinais e sintomas ocasionados pelo vrus zika, em comparao aos de outras
doenas exantemticas (como dengue e chikungunya), incluem um quadro exantemtico
mais acentuado e hiperemia conjuntival, sem alterao significativa na contagem de
leuccitos e plaquetas (ver Tabela 1).
Tabela 1 Comparao da frequncia dos principais sinais e sintomas ocasionados pela
infeo pelos vrus da dengue, chikungunya e vrus zika.
Sinais/Sintomas

Dengue

Febre (durao)

Acima de 38C
(4 a 7 dias)

Manchas na pele
(Frequncia)

Surge a partir do
quarto dia em 30% 50% dos casos

Dor nos msculos

(Frequncia)

+++/+++

Zika

Chikungunya

Sem febre ou
Febre alta >38C
subfebril
38C
(2 a 3 dias)
(1 a 2 dias subfebril)
Surge no primeiro ou
Surge em 2-5 dias
segundo dia em 90%em 50% dos casos
100% dos casos
++/+++

+/+++

continua

concluso

Sinais/Sintomas
Dor na articulao
(Frequncia)
Intensidade da dos
articular
Edema dee
articulao
Conjuntivite
Defaleia (Frequncia e
intensidade)
Prurido
Hipertrofia ganglionar
(Frequncia)
Doscrasia
hemorrgica
(Frequncia)
Acometimento
Neurolgico

Dengue

Zika

Chikungunya

+/+++

++/+++

+++/+++

Leve

Leve/Moderada

Moderada/Intensa

Raro

Frequente e de leve
intensidade
50%-90% dos casos

Frequente e de
moderada a intenso
40%

+++

++

++

Leve

Intensa

Moderada

Leve

Intensa

Moderada

Moderada

Ausente

Leve

Raro

Mais frequente
que Dengue e
Chikungunya

Raro (predominante
em Neonatos)

Raro

Fonte: Carlos Brito Professor da Universidade Federal de Pernambuco (atualizao em dezembro/2015).

O tratamento recomendado para os casos sintomticos de infeco pelo vrus zika

baseado no uso de acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona para o controle da febre e da
dor. No caso de erupes pruriginosas, anti-histamnico pode ser prescrito.
No se recomenda o uso de cido acetilsaliclico e outros anti-inflamatrios, em
funo do risco aumentado de complicaes hemorrgicas descritas nas infeces por
outros flavivrus (gnero de vrus da famlia Flaviviridae).
Atualmente, a incidncia de casos de infeco pelo vrus zika impe a intensificao
do cuidado da gestante durante o acompanhamento pr-natal, devido possvel associao
com casos atuais de microcefalia em recm-nascidos.

4 Microcefalia
A microcefalia uma malformao congnita em que o crebro no se desenvolve
de maneira adequada. caracterizada por um permetro ceflico inferior ao esperado para a
idade e sexo e, dependendo de sua etiologia, pode ser associada a malformaes estruturais
do crebro ou ser secundria a causas diversas.
A ocorrncia de microcefalia, por si s, no significa que ocorram alteraes motoras
ou mentais. Crianas com permetro ceflico abaixo da mdia podem ser cognitivamente
normais, sobretudo se a microcefalia for de origem familiar. Contudo, a maioria dos
casos de microcefalia acompanhada de alteraes motoras e cognitivas que variam de
acordo com o grau de acometimento cerebral. Em geral, as crianas apresentam atraso
no desenvolvimento neuropsicomotor com acometimento motor e cognitivo relevante e,
em alguns casos, as funes sensitivas (audio e viso) tambm so comprometidas. O
comprometimento cognitivo ocorre em cerca de 90% dos casos.
A microcefalia pode ser classificada conforme o tempo do seu incio:
a. Microcefalia congnita: est presente ao nascimento e s vezes chamada de
microcefalia primria; porm, como este termo se refere a um fentipo particular
de microcefalia, deve-se usar preferencialmente microcefalia congnita.
b. Microcefalia ps-natal: refere-se falha de crescimento normal do permetro
ceflico aps o nascimento, ou seja, o crebro normal ao nascimento; por isso
tambm chamada de microcefalia secundria.

10

5 Ateno sade das mulheres

Na atual situao de aumento do nmero de casos de microcefalia, agora tambm
associados infeco pelo vrus zika, as equipes de sade devem considerar o combate ao
mosquito Aedes aegypti como ao prioritria no seu campo de atuao.
No mbito da ateno sade, devem-se ampliar as aes de ateno sade sexual
e reprodutiva, a oferta de mtodos contraceptivos, as visitas domiciliares para orientao
populao e o acompanhamento das gestantes, purperas e recm-nascidos suspeitos de
microcefalia.
importante ressaltar que, embora neste momento haja uma ateno especial s
gestantes para evitar a infeco pelo vrus zika, a equipe de sade deve manter as orientaes
e as aes de promoo da sade e preveno para toda a populao, j que cabe a todos
a responsabilidade sobre as medidas de controle, como eliminao de possveis criadouros
do mosquito, limpeza dos terrenos, descarte apropriado do lixo e materiais e utilizao
adequada da gua, alm da proteo individual.

5.1 Planejamento reprodutivo

As equipes de Ateno Bsica e de Sade da Famlia tm papel fundamental na
promoo da sade sexual e reprodutiva, pois, a partir do conhecimento dos diferentes
contextos e necessidades de sade das pessoas dos territrios nos quais esto inseridas,
essas equipes planejam e executam suas aes.
O Ministrio da Sade distribui, para todos os municpios brasileiros, mtodos
contraceptivos para disponibilizao gratuita nas Unidades Bsicas de Sade. So eles:
preservativo masculino e feminino, plula combinada, anticoncepcional injetvel mensal
e trimestral, dispositivo intrauterino (DIU), diafragma, anticoncepo de emergncia e
miniplula. As equipes de sade devem reforar as aes de oferta e ampliao do acesso
aos mtodos contraceptivos para a populao, com ateno especial ao acompanhamento
das mulheres de seu territrio que esto em idade frtil.
No entanto, nesse contexto, importante que aquelas mulheres ou casais que
desejam ter filhos recebam as orientaes necessrias dos profissionais da sade sobre
a preveno da infeco pelo vrus zika e sobre os cuidados necessrios para evitar essa
infeco durante a gravidez, principalmente no primeiro trimestre.
Portanto, necessrio:
Realizar aes de educao em sade com mulheres e homens adultos, jovens e
adolescentes, para garantir a oferta de informaes e promover a sade sexual e
reprodutiva da populao.
11

 Fazer a busca ativa de mulheres grvidas ainda sem diagnstico de gestao para
incio oportuno do acompanhamento pr-natal.
Ofertar os mtodos contraceptivos, conforme orientaes do Ministrio da Sade
encontradas no Caderno de Ateno Bsica, N 26 Sade Sexual e Reprodutiva, de
2010 (: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf ).
Neste quesito, importante atentar para o uso correto do mtodo escolhido,
principalmente no caso de plula, anticoncepcionais injetveis e diafragma,
para garantir a sua eficcia. Uma boa opo considerar o uso de mtodo
reversvel de longa durao, como o DIU, que apresenta boa eficcia e poucas
contraindicaes. Cabe lembrar que o uso de preservativos deve ser sempre
estimulado no s como mtodo contraceptivo, mas tambm para a preveno
de infeces sexualmente transmissveis/HIV/aids.
Ofertar aconselhamento pr-concepcional, para orientao e informao s
mulheres que desejam engravidar sobre a atual situao dos casos de microcefalia
no Pas e sua relao com o vrus zika, alm de reforar a necessidade de combate
ao vetor (o mosquito Aedes aegypti), preveno picada de mosquitos e medidas
de proteo individual: utilizao de telas em janelas e portas, uso de roupas
compridas calas e blusas sempre que possvel e, se usar roupas que deixem
reas do corpo expostas, uso de repelente.
Garantir o acesso ao teste rpido de gravidez para deteco precoce da gravidez
e incio do acompanhamento pr-natal em tempo oportuno. H particularidades
no acolhimento das usurias que buscam o teste rpido de gravidez que esto
disponveis no Guia Tcnico: Teste Rpido de Gravidez na Ateno Bsica (: http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/teste_rapido_gravidez_guia_tecnico.pdf ).
Destaca-se a oportunidade, em caso de resultado negativo e a mulher no querer
engravidar, para oferecer planejamento reprodutivo ao casal.

Planejamento reprodutivo
A ateno sade sexual e sade reprodutiva vai alm da oferta de mtodos
e tcnicas para a concepo e contracepo, e envolve tambm a disponibilizao
de orientaes e informaes, respeitando a autonomia e o direito de exercer a
sexualidade e a reproduo livre de discriminao, imposio e violncia. Essas
aes tambm devem envolver o direito ao sexo seguro para preveno da gravidez,
de infeces sexualmente transmissveis (IST) e HIV/aids, assim como acesso a
exames, testes rpidos de HIV e sfilis, profilaxia ps-exposio (PEP), diagnstico
e tratamento de IST/HIV/aids em tempo oportuno.

12

Adolescentes e jovens tambm so sujeitos desses direitos e devem receber

ateno diferenciada pelas equipes de sade. Segundo o Estatuto da Criana e do
Adolescente, constituem-se direitos fundamentais do(a) adolescente a privacidade,
a preservao do sigilo e o consentimento informado. Assim, os(as) adolescentes
tm o direito de ter privacidade durante a consulta, com atendimento em espao
reservado e apropriado, e de ter assegurada a confidencialidade.
Alm disso, de extrema importncia ampliar o acesso dos homens adultos e
adolescentes aos servios de sade, especialmente estimulando sua participao
nas aes de planejamento reprodutivo, pois o homem exerce papel importante
tanto na escolha quanto no uso de algum mtodo contraceptivo, independente de
ser ele ou sua parceira que faa uso do mesmo.

5.2 Acompanhamento pr-natal

O acesso ao cuidado pr-natal na Ateno Bsica essencial para a qualidade de
vida tanto da me quanto do beb. Iniciar o pr-natal no primeiro trimestre da gestao
(preferencialmente at a 12 semana) fundamental para identificar os fatores de risco e
para o acompanhamento durante a gestao, favorecendo aes e intervenes adequadas
que evitam complicaes e protegem a sade da mulher e da criana.
recomendvel a identificao precoce de todas as gestantes do territrio de
atuao da equipe de sade e o pronto incio do acompanhamento pr-natal, visando
s intervenes oportunas em todo o perodo gestacional, sejam elas preventivas ou
teraputicas.
Na Ateno Bsica, fundamental o envolvimento de toda a equipe para a assistncia
integral gestante. Destaca-se o papel do agente comunitrio de sade, o qual, durante o
perodo gestacional, dever realizar visitas domiciliares com maior periodicidade em sua
rea de abrangncia, buscando com isso intensificar a orientao, identificar precocemente
condies que tornam vulnervel a sade da mulher e da criana e aprimorar o vnculo de
confiana entre si e a gestante.
fundamental abordar a histria de vida dessa mulher, seus sentimentos, medos,
ansiedades e desejos. Nesta fase, alm das transformaes no corpo, h importante
transio existencial. um momento intenso de mudanas, descobertas, aprendizados e
uma oportunidade para os profissionais da sade investirem em estratgias de educao e
cuidado em sade, visando ao bem-estar da mulher e da criana, assim como o envolvimento
do pai ou parceiro (quando houver) e famlia, desde que esse seja o desejo da mulher.

13

Tendo em vista o atual conhecimento acerca da fisiopatologia da infeco pelo vrus

zika, no h razes para que se altere a rotina de acompanhamento pr-natal preconizada
pelo Ministrio da Sade (Anexo A), e as gestaes no so consideradas, por essa causa
isolada, como sendo de alto risco.
Embora se considere essa gestao como de baixo risco, importante estar atento
para as orientaes, condutas e a classificao de risco no pr-natal, conforme o Caderno de
Ateno Bsica N 32 Ateno ao pr-natal de baixo risco (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf ). Identificada alguma alterao
que indique encaminhar a gestante ao pr-natal de alto risco, a rede de servios dever ser
acionada com intuito de priorizar o seu atendimento.
Assim, mantm-se a recomendao de que a ultrassonografia obsttrica seja
realizada preferencialmente no primeiro trimestre da gravidez, poca em que a estimativa
da idade gestacional mais precisa. Para saber mais, acesse o Protocolo da Ateno Bsica
Sade da Mulher (http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_
saude_mulher.pdf ).
compreensvel, nesse cenrio, que as mulheres e os profissionais anseiem por
um diagnstico certo, ainda durante a gestao, do acometimento ou no do feto pela
microcefalia. No entanto, necessria a ateno dos profissionais da sade para que no
sejam tomadas condutas ou realizadas intervenes, como exames ultrassonogrficos em
srie para identificao de microcefalia, que no mudam a condio nem o prognstico
nesses casos.
Nesse sentido, importante que, durante o acompanhamento da gestao,
mantenha-se a ateno tambm a outros agravos que podem acometer a sade das
gestantes e dos bebs e ao adequado tratamento deles, alm da garantia de realizao dos
demais exames de rotina do pr-natal.
Dessa forma, cabe aos gestores e s equipes de sade:
Garantir os recursos humanos, fsicos, materiais e tcnicos necessrios ateno
pr-natal.
Garantir o incio do acompanhamento pr-natal em tempo oportuno e a realizao
das consultas, conforme a rotina preconizada pelo Ministrio da Sade: mensal
at a 28 semana da gravidez; quinzenal entre a 28 e a 36 semana; e semanal a
partir da 36 semana at o nascimento do beb.

14

 Promover a escuta ativa da gestante e acompanhante(s), considerando aspectos

intelectuais, emocionais, sociais e culturais e no somente um cuidado biolgico.
Nesse momento, atentar para os sintomas da infeco pelo vrus zika.
Realizar a busca ativa das gestantes faltantes s consultas agendadas, para
identificar o motivo da ausncia na consulta e garantir que tenham o adequado
acompanhamento pr-natal.
Orientar a populao sobre aes de preveno e controle:
33Evitar horrios e lugares com presena de mosquitos.
33Utilizar continuamente roupas que protejam partes expostas do corpo,
como braos e pernas.
33Alertar a gestante e acompanhante sobre medidas de controle, como
controle vetorial (eliminar na casa possveis criadouros do mosquito),
limpeza dos terrenos, descarte apropriado do lixo e materiais e utilizao
adequada da gua.
33Consultar um profissional da sade sobre o uso de repelentes e verificar
atentamente no rtulo a concentrao do repelente e definio
da frequncia do uso para gestantes. Recomenda-se usar somente
produtos que esto devidamente regularizados na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa) (os repelentes naturais base de citronela,
andiroba, leo de cravo, entre outros, no possuem comprovao de
eficcia nem a aprovao pela Anvisa at o momento).
33Permanecer em locais com barreiras para entrada de insetos,
preferencialmente locais com telas de proteo, mosquiteiros ou outras
barreiras disponveis.
Solicitar todos os exames de pr-natal preconizados pelo Ministrio da Sade,
inclusive a eletroforese de hemoglobina, a sorologia para toxoplasmose e os
testes rpidos de sfilis e HIV, garantindo os resultados e tratamentos em tempo
oportuno.
Realizar vacinao de rotina das gestantes, conforme o calendrio vacinal do
Ministrio da Sade.

15

 Investigar e registrar na Caderneta ou Carto da Gestante, assim como no

pronturio da mulher, a ocorrncia de infeces, rash cutneo, exantema ou
febre, orientando-a a procurar um servio de sade adequado caso apresente
estes sinais e sintomas.
Investigar e orientar sobre medicamentos usados, exposio a substncias txicas
e uso de tabaco, lcool e outras drogas durante a gestao.
Realizar prticas educativas, abordando principalmente o incentivo ao aleitamento
materno, ao parto normal e aos hbitos saudveis de vida; os cuidados com o
recm-nascido; riscos do tabagismo, do uso de lcool e de outras drogas; e uso
de medicamentos na gestao.
Manter a ateno e classificao de risco durante o pr-natal, de forma a
identificar agravos e complicaes, com encaminhamento ao pr-natal de alto
risco, conforme protocolo do Ministrio da Sade.
Manter a suplementao de cido flico e sulfato ferroso, conforme preconizado.
Realizar visita domiciliar, incluindo orientaes sobre os cuidados sanitrios,
tanto para as gestantes como para seus familiares.
Observar o direito do(a) parceiro(a) ser acolhido(a), cuidado(a) e informado(a)
sobre a realizao de consultas, exames e acesso a informaes antes, durante e
depois da gestao.
Estimular e informar sobre os benefcios do parto fisiolgico e sobre os direitos
garantidos por lei no perodo gravdico-puerperal.

Esclarecer que a evidncia de uma infeco exantemtica durante a gestao no

leva obrigatoriamente ocorrncia de microcefalia no feto. Caso a gestante apresente
doena exantemtica aguda (5 dias de exantema), e excludas outras hipteses de doenas
infecciosas e causas no infecciosas, deve-se coletar material para exames (sangue e urina).
Deve-se notificar o caso, conforme orientaes do Protocolo de Vigilncia e Resposta
ocorrncia de microcefalia relacionada infeco pelo Vrus Zika (para mais informaes
sobre notificao e definio de caso, acessar o referido protocolo, disponvel em: http://
combateaedes.saude.gov.br/
ou
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/
janeiro/22/microcefalia-protocolo-de-vigilancia-e-resposta-v1-3-22jan2016.pdf ).

16

Caso tenha sido realizada ultrassonografia obsttrica que apresente achado

sugestivo para microcefalia ou alterao no sistema nervoso central (SNC) do feto, a equipe
de sade deve estar sensibilizada para acolher a gestante e suas angstias, dvidas e medos,
por meio de uma escuta qualificada, sem julgamento nem preconceitos, que permita
mulher falar de sua intimidade com segurana.
Quando necessrio, as equipes de Sade da Famlia podem solicitar o apoio
matricial dos profissionais de Sade Mental, por intermdio do Ncleo de Apoio Sade da
Famlia (Nasf ) ou de outros profissionais de Sade Mental do municpio. Os profissionais do
Nasf podem auxiliar as equipes de Sade da Famlia na ateno integral durante o pr-natal,
participando de discusses de casos, momentos de educao permanente, consultas
conjuntas, reunio de grupos e visitas domiciliares, entre outras funes. Podem auxiliar
tambm na identificao, no acolhimento e no atendimento s gestantes que apresentam
sofrimento emocional ou mental durante a gestao. As equipes de consultrio na rua
podero auxiliar na identificao de gestantes e acionar os outros pontos da rede de ateno
sade para esse apoio.

17

5.3 Ateno ao parto e nascimento

A ateno ao parto e nascimento no deve ser modificada exclusivamente em razo
da suspeita ou confirmao de infeco pelo vrus zika ou de microcefalia.
Durante o trabalho de parto, a mulher deve ter garantido o direito a acompanhante
de sua livre escolha (conforme Lei n 11.108, de 7 de abril de 2005), a liberdade de
movimentao e de escolher a posio mais confortvel para parir e no deve permanecer
em jejum prolongado ou ser submetida a intervenes desnecessrias. O cuidado deve
ser prestado conforme diretrizes de boas prticas de ateno ao parto e nascimento, com
ausculta dos batimentos cardacos fetais e cuidados para garantir o bem-estar materno e
fetal.
No h indicao de alterao da via de parto obsttrica, ou seja, a infeco pelo
vrus zika ou a microcefalia em si no so indicaes de cirurgia cesariana. importante
destacar, ainda, que a cesariana desnecessria aumenta os riscos de complicaes tanto
para a me quanto para o beb.
Os cuidados ao recm-nascido tambm devem seguir as recomendaes
do protocolo especfico do Ministrio da Sade de garantir o contato pele a pele, o
clampeamento oportuno do cordo umbilical e a amamentao na primeira hora de vida.
Procedimentos necessrios, como a medio do permetro ceflico do beb e, se h
microcefalia, a coleta de material da me e do beb para exames, devem ser realizados logo
ao nascimento, mantendo a criana no colo da me (vide item 6).
Assim, a realizao dos demais procedimentos de rotina dever ocorrer somente
aps a primeira hora de vida. Nos casos de necessidade de reanimao neonatal, seguir
as orientaes da Portaria SAS/MS n 371, de 7 de maio de 2014, e da Nota Tcnica n 16,
de 16 de junho de 2014 (http://www.sbp.com.br/arquivo/ministerio-da-saude-decideampliar-reanimacao-neonatal-que-deve-ser-feita-comsbp/attachment/portariams371notatecnica_sas16-em-10junho2014-atendimento-rn-ao-nascimento/).

18

5.4 Ateno ao puerprio

A gravidez e o parto podem ser eventos estressantes para a mulher e sua famlia,
pois a mulher passa por mudanas biolgicas, subjetivas, sociais e familiares, entrando em
um estado especial, de sensibilidade exacerbada.
Quando uma criana nasce, ocorrem mudanas na vida da me e da sua famlia
e surge a necessidade de adaptao chegada do novo ser. Quando o beb nasce com
algum problema de sade, em alguns momentos isso pode gerar frustrao nos pais,
que imaginavam uma criana e nasceu outra diferente, alm de culpa e comportamentos
excessivos de zelo e cuidado dos pais, que buscam reparar tal sentimento.
Assim, a equipe de sade tem um papel importante no atendimento purpera, ao
seu beb e aos familiares, fornecendo informaes para esclarecer dvidas e anseios, apoiando a
famlia e devendo tambm observar problemas na relao dos pais com os bebs, a comunicao
entre me e beb durante a amamentao, como a me e os cuidadores se comportam
quando a criana est mais agitada e chorosa. E, em caso de microcefalia, o crescimento e o
desenvolvimento da criana devem ser observados por toda a equipe, na visita domiciliar, nos
momentos de vacinao na Unidade Bsica de Sade e nas consultas de rotina.
A atuao preventiva no puerprio deve proporcionar me o apoio de que ela necessita
para enfrentar eventuais episdios de depresso ou outras formas de sofrimento psquico.
Entre as medidas preventivas contra o sofrimento mental puerperal destacam-se o
apoio emocional e fsico durante a gravidez, o parto e o puerprio; o apoio da famlia, dos
amigos e do companheiro; a discusso com o companheiro a respeito da importncia de que a
mulher se sinta amada e segura; e o encaminhamento da me com risco elevado de depresso
ps-parto ou outros transtornos mentais aos servios de sade mental. Esclarecer sobre a
microcefalia deixar a me e os familiares fortalecidos para lidar melhor com a situao.
As equipes de Sade da Famlia podem solicitar, caso necessrio, o apoio matricial
dos profissionais de Sade Mental, por intermdio dos Nasf, equipes de Consultrio na
Rua e equipes de Sade Mental do municpio. Alguns casos considerados mais graves, que
precisem de um cuidado intensivo, devem ser encaminhados para os Centros de Ateno
Psicossocial (Caps) ou outros servios de referncia em Sade Mental do municpio ou da
regio de sade.

19

 importante ressaltar que muitas situaes de morbidade e mortalidade materna

e neonatal acontecem na primeira semana aps o parto. Nesse sentido, imprescindvel a
realizao de visita domiciliar mulher, ao recm-nascido e famlia pelo agente comunitrio
de sade ou qualquer outro profissional da equipe, para avaliar as necessidades, orientar as
solues e fortalecer o vnculo entre o servio de sade e a famlia.
Para a mulher no ps-parto, importante verificar a Caderneta da Gestante e agendar
consulta do puerprio, orientando para a importncia da vacinao contra a rubola, para o
planejamento reprodutivo e outros cuidados preconizados para a sade da mulher.
Os profissionais e os servios devem estar atentos e preparados para aproveitar
a oportunidade de contato com a mulher e o recm-nascido, preferencialmente entre o
terceiro e quinto dia de vida (5 Dia de Sade Integral), com o objetivo de consultar o beb
e ver a Caderneta de Sade da Criana, verificando se foram aplicadas as vacinas contra
tuberculose e hepatite B e realizadas as triagens neonatais (testes do pezinho, olhinho e
orelhinha); apoiar e incentivar o aleitamento materno; orientar sobre os cuidados com o
beb e sinais de alerta e agendar a prxima consulta do beb.
Todos os bebs com confirmao de microcefalia devem manter as consultas de
Puericultura na Ateno Bsica, conforme preconizado no Caderno de Ateno Bsica N
33: Sade da Criana Crescimento e Desenvolvimento (http://189.28.128.100/dab/docs/
publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf ), paralelamente estimulao precoce.

20

6 Ateno sade do recm-nascido (RN), lactente e

criana com microcefalia.
6.1 Ateno ao RN com microcefalia
6.1.1 Cuidados ao recm-nascido no momento do parto/nascimento
Medio imediata do permetro ceflico (PC), logo ao nascer (vide 6.1.4 e figura 1).
Em caso de microcefalia, coletar imediatamente os materiais para exames (vide item 6.1.6
Investigao laboratorial/ 6.1.6.1 Triagem infecciosa sorologias e Anexo B).
Devem ser seguidas as recomendaes do Ministrio da Sade, de boas prticas de
ateno ao parto/nascimento: contato pele a pele, clampeamento do cordo umbilical em
tempo oportuno (aps cessadas as pulsaes do cordo, aproximadamente 1 a 3 minutos
aps o parto) e a amamentao na primeira hora de vida (vide item 5.3).

6.1.2 Aleitamento materno

As condutas assistenciais em aleitamento materno orientadas pelo Ministrio da
Sade so baseadas nas recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS), que
preconiza o aleitamento materno contnuo at os 2 anos ou mais, sendo exclusivo nos
primeiros 6 meses de vida.
O aleitamento materno a estratgia isolada que mais previne mortes infantis,
alm de promover a sade fsica, mental e psquica da criana e da mulher que amamenta.
Vale ressaltar que a identificao do vrus zika na urina, no leite materno, saliva,
sangue e smen pode ter efeito prtico apenas no diagnstico da infeco, no se
demonstrando que essas vias sejam importantes para a transmisso do vrus para outra
pessoa. Estudos realizados na Polinsia Francesa no identificaram a replicao do vrus em
amostras do leite, indicando a presena de fragmentos do vrus que no seriam capazes
de produzir doena. No caso de identificao no smen, ocorreu apenas um caso descrito
nos Estados Unidos da Amrica e a doena no pode ser classificada como sexualmente
transmissvel, e tambm no h descrio de transmisso por saliva.
Assim, o Ministrio da Sade est de acordo com o posicionamento do Instituto
Nacional de Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente Fernandes Figueira Fiocruz, em
2/12/2015:
luz dos conhecimentos cientficos atuais, no dispomos de evidncias para alterar
as condutas assistenciais e tcnicas no que concerne ao aleitamento materno e aos Bancos

21

de Leite Humano frente ao cenrio epidemiolgico do vrus zika. (FUNDAO OSWALDO

CRUZ, 2015).
Da mesma forma, o Centro de Controle e Preveno de Doenas (CDC), dos Estados
Unidos da Amrica, tambm recomenda a manuteno da amamentao nesta situao,
conforme se pode ver em <http://www.cdc.gov/zika/transmission/index.html>.

6.1.3 Anamnese
Antecedentes maternos (infeces intrauterinas, insuficincia placentria,
controle pr-natal, nmero de abortos prvios, doenas maternas preexistentes).
Exposio a substncias txicas com potencial teratognico (drogas ilcitas,
lcool, tabagismo, inseticidas e cosmticos, entre outras).
Medicamento(s) utilizado(s) durante a gravidez.
Exposio radiao ionizante.
Presena de rash cutneo e outros sinais e sintomas sugestivos de infeco.
Ultrassonografia gestacional (descrever os achados ultrassonogrficos).
Antecedentes familiares (transtornos genticos, microcefalia).

6.1.4 Exame Fsico

Realizar o exame fsico do recm-nascido (Anexo B), incluindo exame neurolgico
detalhado, conforme preconizado pela publicao Ateno Sade do Recm-Nascido Guia para Profissionais de Sade volume 1, (disponvel em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_v1.pdf ), com destaque para:
Medio precisa do permetro ceflico (PC) (Figura 1), adotando como valor
de referncia para definio de microcefalia para o recm-nascido a termo o
permetro ceflico 32 cm ao nascimento, conforme as curvas da OMS para
meninos (Anexo C) e para meninas (Anexo D). Para o recm-nascido pr-termo,
o permetro ceflico menor que padres percentil 3, pela curva de Fenton para
meninos (Anexo E) e para meninas (Anexo F).
Considerando-se que a maioria dos RN de parto normal apresenta suturas cavalgadas
(superpostas), pode ocorrer que o PC esteja transitoriamente abaixo do parmetro de corte.
Assim, orienta-se que a medio seja refeita com 24 h a 48 h de vida, sendo que, no caso
desta segunda medio estar acima do parmetro de corte, a criana deve ser excluda da

22

continuidade da investigao de microcefalia, necessitando ser acompanhada clinicamente

quanto evoluo do PC e avaliao do desenvolvimento. Lembrar-se de que a medida
do PC deve ser acompanhada mensalmente aps o nascimento e qualquer desacelerao
do PC que coloque a medida da criana com PC abaixo de -2 desvios-padres, pela curva da
OMS, tambm deve levantar a suspeita e levar notificao do caso, como deve ocorrer com
qualquer lactente que se mantm em puericultura.

Fonte: Ilustrao de Filipe Alencar Nucom/Gab/SAS.

Figura 1 Mensurao do permetro ceflico

Comparao do permetro ceflico com outros parmetros do crescimento

(microcefalia acompanhada de peso e comprimento tambm baixos, mas proporcionais,
fala a favor de criana na faixa da normalidade).

Presena de caractersticas dismrficas.

Presena de anomalias congnitas que comprometem outro(s) rgo(s).
Avaliao neurolgica do RN (descrever anormalidades).

23

Exame neurolgio do Recm-Nascido

Quando se inicia o exame fsico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a avaliao neurolgica,
pois postura, movimentao espontnea, resposta ao manuseio e choro so parmetros importantes
dessa avaliao.
Deve-se evitar a realizao do exame neurolgico nas primeiras 12 horas de vida, para minimizar
a influncia do estresse do parto, que pode mascarar algumas respostas normais, dando falsa
impresso de comprometimento.
Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criana, que reflete a integridade de
vrios nveis do sistema nervoso central. Como o exame sofre grande influncia do estado de sono/
viglia, importante aguardar a criana despertar para uma adequada avaliao.
O tnus em flexo relacionado idade gestacional. RN a termo apresenta-se com hipertonia em
flexo dos membros, com postura semelhante a fetal. Consegue inclusive manter a cabea no mesmo
nvel que o corpo por alguns segundos quando levantado pelos braos. Movimenta-se ativamente ao
ser manipulado.
Os reflexos primitivos caractersticos do RN devem ser avaliados, pois podem trazer informaes
importantes sobre seu estado de sade. O desaparecimento desses reflexos durante o curso normal
de maturao do sistema neuromuscular ocorre nos primeiros 6 meses de vida e atribudo ao
desenvolvimento de mecanismos corticais inibitrios.
Os reflexos primitivos que habitualmente devem ser avaliados no RN so os seguintes:
Suco. A suco reflexa manifesta-se quando os lbios da criana so tocados por algum objeto,
desencadeando-se movimentos de suco dos lbios e da lngua. Somente aps 32 a 34 semanas
de gestao e que o beb desenvolve sincronia entre respirao, suco e deglutio, tornando a
alimentao por via oral difcil em RN prematuro.
Voracidade. O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se quando tocada a bochecha perto
da boca, fazendo com que a criana desloque a face e a boca para o lado do estmulo. Este reflexo
no deve ser procurado logo aps a amamentao, pois a resposta ao estmulo pode ser dbil ou no
ocorrer.Est presente no beb at os 3 meses de idade.
Preenso. A preenso palmo-plantar obtm-se com leve presso do dedo do examinador na palma
das mos da criana e abaixo dos dedos do p.
Marcha. A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados segurando-se a criana pelas axilas
em posio ortosttica. Ao contato das plantas do p com a superfcie, a criana estende as pernas at
ento fletidas. Caso a criana seja inclinada para frente, inicia-se a marcha reflexa.
Fuga asfixia. O reflexo de fuga asfixia avaliado colocando-se a criana em decbito ventral no
leito, com a face voltada para o colcho. Em alguns segundos o RN dever virar o rosto liberando o
nariz para respirar adequadamente.
Cutneo-plantar. O reflexo cutneo-plantar em extenso obtido fazendo-se estmulo contnuo da planta do
p, a partir do calcneo no sentido dos artelhos. Os dedos adquirem postura em extenso.
Moro. O reflexo de Moro um dos mais importantes a serem avaliados, devido a grande quantidade
de informaes que pode trazer. desencadeado por algum estmulo brusco como bater palmas,
estirar bruscamente o lenol onde a criana est deitada ou soltar os braos semiesticados quando
se faz a avaliao da preenso palmar. O reflexo consiste em uma resposta de extenso-abduo
dos membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou seja, na primeira fase os braos ficam
estendidos e abertos, com abertura dos dedos da mo, e em seguida de flexo-aduo dos braos,
com retorno a posio original. Tem incio a partir de 28 semanas de gestao e costuma desaparecer
por volta dos 6 meses de idade. A assimetria ou a ausncia do reflexo pode indicar leses nervosas,
musculares ou sseas, que devem ser avaliadas.
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_v1.pdf)

6.1.5 Investigao
O objetivo principal da investigao confirmar o diagnstico de microcefalia
congnita, afastando a possibilidade de um falso positivo (uma criana sadia com PC menor
que o parmetro definido), tendo em vista no existir tratamento especfico para a infeco
pelo vrus zika, e nem mesmo para a microcefalia. Alm disso, objetiva excluir outras
24

etiologias para a microcefalia que tenham tratamento como, por exemplo, a toxoplasmose
e a infeco pelo citomegalovrus.

6.1.6 Investigao laboratorial

6.1.6.1 Triagem infecciosa (sorologias)
Para a triagem infecciosa, devem ser coletadas amostras de:
1. Sangue do cordo umbilical (3 mL).
2. Placenta (3 fragmentos de dimenses de 1 cm3 cada).
3. Lquido cefalorraquidiano do RN (1 mL).
4. Sangue da me (10 mL).
5. Urina da me (10 mL)

O algoritmo laboratorial atualizado para amostras de casos suspeitos de microcefalia

relacionada com a infeco pelo vrus zika est disponvel no Protocolo de Vigilncia e Resposta
ocorrncia de microcefalia relacionada infeco pelo vrus zika no stio eletrnico do
Ministrio da Sade no portal com as Orientaes Gerais de Preveno e Combate a Dengue,
Chikungunya e Zika (http://combateaedes.saude.gov.br/ ou em http://portalsaude.saude.
gov.br/images/pdf/2016/janeiro/22/microcefalia-protocolo-de-vigilancia-e-resposta-v1-322jan2016.pdf ).

6.1.6.2 Exames laboratoriais inespecficos

Hemograma completo, dosagens sricas de aminotransferases hepticas (AST/TGO
e ALT/TGP), ureia e creatinina e outros, conforme as necessidades apresentadas pelo RN.

6.1.7 Exames de imagem

Os achados so inespecficos de uma encefalite com destruio cerebral e
microcefalia por perda tecidual, com imagens de calcificaes, dilatao ventricular, atrofia
cerebral, lisencefalia, entre outras.
Os seguintes exames so indicados para crianas nascidas com microcefalia:
Ultrassonografia transfontanela (US-TF), como primeira opo de exame de
imagem, considerando que a tomografia computadorizada envolve alta carga de

25

radiao (equivalente a 70-100 exames radiogrficos) e que sua realizao em RN

com frequncia exige sedao;
Tomografia de crnio (TCC), sem contraste, para RN cujo tamanho da fontanela
impossibilite a US-TF e para aqueles em que, aps os exames laboratoriais e a USTF, ainda persista dvida diagnstica.
Ressalte-se que nem a alta do RN nem o encaminhamento para estimulao
precoce devem ser adiados por causa de realizao de exame de imagem, podendo ele ser
agendado para realizao ambulatorial.

Sero excludos para finalidade de vigilncia os casos que, aps reviso

da aferio das medidas do permetro ceflico, dos resultados dos exames ou dos
critrios de incluso, no cumpram as definies estabelecidas para relao com
infeco pelo vrus zika.

6.1.8 Triagens neonatais

A triagem neonatal (testes do pezinho, orelhinha e olhinho) deve ser realizada,
possibilitando a deteco precoce de algumas doenas ou condies nos primeiros dias
de vida. No caso da microcefalia, ela est relacionada a alteraes do desenvolvimento
neuropsicomotor e do comportamento que podem ser acompanhadas por problemas
auditivos e visuais.

6.1.9 Triagem auditiva neonatal (TAN)

A TAN, tambm conhecida como Teste da Orelhinha, deve ser realizada,
preferencialmente, nos primeiros dias de vida (24 h a 48 h), e preferencialmente ainda na
maternidade. Caso o estabelecimento de sade no tenha o equipamento para realizar
o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (Peate), deve-se encaminhar o beb

26

para um servio de referncia mais prximo (Centro Especializado em Reabilitao com

modalidade auditiva ou Centro de Reabilitao Auditiva na Alta Complexidade), no mximo
at o primeiro ms de vida, exceto quando a sade da criana no permita a realizao do
exame.
A presena de microcefalia um indicador de risco para perda auditiva (Irda).
Portanto, para as crianas com microcefalia, deve-se realizar o Peate como primeira escolha
devido a maior prevalncia de perdas auditivas retrococleares no identificveis por meio
do exame de Emisses Otoacsticas Evocadas (EOAE). No caso de falha, o reteste dever ser
feito no perodo de at 30 dias aps, preferencialmente no mesmo local de realizao do
teste anterior. No caso de falha no reteste, a criana dever ser encaminhada imediatamente
para a avaliao diagnstica otorrinolaringolgica e audiolgica.
No dever ser realizada a TAN naquelas crianas que apresentem malformao
na orelha (mesmo que unilateral). Estas devero ser encaminhadas diretamente para um
servio de referncia para a realizao de diagnstico otorrinolaringolgico e audiolgico,
conforme as Diretrizes de Ateno da Triagem Auditiva Neonatal (disponvel em http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_triagem_auditiva_neonatal.pdf ).

Caso diagnosticada a perda auditiva, a criana dever ser encaminhada para a reabilitao
em servio de referncia em reabilitao auditiva: Centro Especializado em Reabilitao (CER)
(com modalidade auditiva) ou Centro de Reabilitao Auditiva na Alta Complexidade.

6.1.10 Triagem ocular neonatal (TON)

A triagem ocular neonatal (TON), ou Teste do Olhinho, faz parte do exame fsico do
recm-nascido ainda na maternidade, contemplando a inspeo e Teste do Reflexo Vermelho
(TRV) da retina, por meio de fecho de luz. Estes exames visam identificao em tempo
oportuno de agravos que levam opacificao do cristalino, com diagnsticos presuntivos de
retinoblastoma, catarata congnita e outros transtornos oculares congnitos e hereditrios.
O TRV pode ser realizado nas maternidades, nos Centros Especializados em
Reabilitao (CER) (com modalidade visual) e nos servios especializados em Oftalmologia.
Uma vez detectada qualquer alterao no Teste do Olhinho, o neonato dever ser
encaminhado para a realizao do diagnstico em servio especializado em reabilitao
(Centro Especializado em Reabilitao com modalidade visual ou Unidade de Reabilitao
27

Visual) ou ainda em servio especializados em Oftalmologia, conforme as Diretrizes

de Ateno Sade Ocular na Infncia (disponvel em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/diretrizes_atencao_saude_ocular_infancia.pdf ).

6.1.11 Exame do fundo de olho (fundoscopia)

Deve-se proceder ao exame do fundo de olho para auxiliar no diagnstico
diferencial de infeces congnitas, como sfilis, toxoplasmose e citomegalovrus, que pode
ser realizado aps a alta da criana da maternidade.

6.1.12 Seguimento do recm-nascido

Todos os bebs com confirmao de microcefalia devem manter as consultas de
Puericultura na Ateno Bsica, conforme o Cadernos de Ateno Bsica n 33: Sade da
Criana Crescimento e Desenvolvimento (disponvel em http://189.28.128.100/dab/docs/
publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf ).
Alm de acompanhados por meio da puericultura, tambm devem ser
encaminhados para estimulao precoce em servio de reabilitao (Centro Especializado
de Reabilitao, Centro de Reabilitao em Medicina Fsica, Centro de Reabilitao Fsica
nvel intermedirio, Servio de Reabilitao Intelectual); por fisioterapeuta, fonoaudilogo
ou terapeuta ocupacional do Nasf ou vinculados s equipes da Ateno Bsica; ou em
Ambulatrio de Seguimento de Recm-Nascido de Risco.
Recm-nascidos com 37 ou mais semanas de gestao e permetro ceflico entre
32,1 cm e 33 cm tambm devero ter puericultura de rotina, com especial ateno a seu
desenvolvimento. Estas crianas esto entre -1 e -2 desvios padres, segundo a curva de
permetro ceflico da OMS (Anexos C e D).
Como os RN podem apresentar alteraes ou complicaes especficas
(neurolgicas, motoras ou respiratrias, entre outras), o acompanhamento por diferentes
especialistas em ambulatrios de especialidades ser necessrio, caso seja confirmado o
comprometimento de funes.
A vinculao com a Unidade Bsica de Sade fundamental para este
acompanhamento, mesmo que a criana necessite ser acompanhada em servio
especializado. O atendimento na Ateno Bsica e na Ateno Especializada, de forma
compartilhada, faz com que essas crianas sejam mais bem assistidas e as famlias
amparadas. No SUS, esto disponveis servios de ateno bsica, servios especializados
de reabilitao, de exame e diagnstico e hospitalares, alm de rteses e prteses e meio
auxiliar de locomoo nos casos em que se aplicar. Casos de diagnstico descartado de
microcefalia relacionada infeco pelo vrus zika devem receber os mesmos cuidados
preconizados neste Protocolo.
28

Gestores:
Cumprem s secretarias municipais e estaduais de sade, nas diversas
unidades federativas, identificar e, se ainda insuficientes ou indisponveis,
contratar os servios necessrios e organizar uma rede de ateno s
crianas nascidas com microcefalia, com especificao e divulgao
das aes e servios prestados nos respectivos estabelecimentos de
sade e especificao de fluxos que aproximem essas aes e servios
o mais prximo possvel da residncia familiar, e indicar o servio de
Ateno Domiciliar para os casos definidos na Portaria MS/GM n 963,
de 27 de maio de 2013, que redefine as atribuies da ateno domiciliar
no mbito do SUS.

29

7 Estimulao precoce
O desenvolvimento infantil um processo multidimensional que se inicia com o
nascimento e que engloba o crescimento fsico e a maturao neurolgica, comportamental,
cognitiva, social e afetiva da criana.
Crianas com microcefalia e prejuzos do desenvolvimento neuropsicomotor
beneficiam-se de Programa de Estimulao Precoce, que objetiva estimular a criana e
ampliar suas competncias, abordando os estmulos que interferem na sua maturao, para
favorecer o desenvolvimento motor e cognitivo. A criana deve ser inserida nesse programa,
que deve ter seu incio to logo o beb esteja clinicamente estvel e se estender at os 3
anos de idade.
Esta a fase em que o crebro se desenvolve mais rapidamente, constituindo
oportunidade para o estabelecimento das funes que repercutiro em maior independncia
e, consequentemente, melhor qualidade de vida no futuro.
imprescindvel o envolvimento dos pais e familiares no programa, considerando
que o ambiente social o mais rico em estmulos para a criana. A equipe deve informar
famlia sobre a doena e seus desdobramentos, orientando-os a utilizar momentos como
o banho, vesturio, alimentao, autocuidado e, principalmente, as brincadeiras para
estimular.
So objetivos gerais de um Programa de Estimulao Precoce:
1. Maximizar o potencial de cada criana inserida no programa por meio da
estimulao em mbito ambulatorial e tambm em seu ambiente natural,
estabelecendo o tipo, o ritmo e a velocidade dos estmulos e designando, na
medida do possvel, um perfil de reao.
2. Potencializar a contribuio dos pais ou responsveis, de modo que eles interajam
com a criana de forma a estabelecer mutualidade precoce na comunicao e
afeto, prevenindo o advento de distrbios emocionais e doenas cinestsicas.
3. Promover um ambiente favorvel para o desempenho de atividades que so
necessrias para o desenvolvimento da criana.
4. Oferecer orientaes aos pais e comunidade quanto s possibilidades de
acompanhamento desde o perodo neonatal at a fase escolar da criana.
5. Promover modelo de atuao multiprofissional e interdisciplinar.

30

6. Disseminar informaes incentivando e auxiliando a criao de programas de

estimulao precoce.
Os marcos do desenvolvimento infantil so referncia para a avaliao do
Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM) de crianas e indicam o tratamento em caso de
alterao. Os marcos esto disponibilizados na Caderneta da Sade da Criana, que possui
verses para o sexo feminino (Caderneta da Sade da Criana Menina: http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menina_9ed.pdf ) e masculino
(Caderneta da Sade da Criana Menino: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
caderneta_saude_crianca_menino_9ed.pdf ).
A diretriz do Ministrio da Sade para a Estimulao Precoce de crianas de 0 a
3 anos, est disponivel no portal com as Orientaes Gerais de Preveno e Combate a
Dengue, Chikungunya e Zika (http://combateaedes.saude.gov.br/ ou http://portalsaude.
saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/13/Diretrizes-de-Estimulacao-Precoce.pdf ).

8 Definies de casos
Definies atualizadas para a classificao dos casos de microcefalia relacionados
com a infeco pelo vrus zika ou no e os critrios para a excluso de casos suspeitos com
diagnstico descartado e de casos para vigilncia de casos de microcefalia relacionada
infeco pelo vrus zika podem ser encontrados no stio eletrnico do Ministrio da Sade
no portal com as Orientaes Gerais de Preveno e Combate a Dengue, Chikungunya
e Zika (http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-oministerio/197-secretaria-svs/20799-microcefalia).

31

9 Investigao
Com o objetivo de avaliar a ocorrncia e suas implicaes para a sade coletiva,
deve-se confirmar o diagnstico e orientar sobre as medidas de controle.
Diante da ocorrncia de um caso novo de doena transmissvel, a equipe assistencial
deve investigar e avaliar o caso estabelecendo o seu significado real para populao,
informando por meio do Registro de Eventos de Sade Pblica (Resp) (disponvel em www.
resp.saude.gov.br).
Recomenda-se que seja realizada a investigao epidemiolgica com a gestante/
purpera, para todos os casos suspeitos de microcefalia, e que todos eles sejam notificados
e investigados em tempo oportuno.
Quando h suspeita de outros casos ocorridos, impe-se a busca ativa das
mulheres em idade frtil, das gestantes e de recm-nascidos, visando ao conhecimento, (s)
interveno(es) necessria(s) e disseminao das medidas de controle.
Como critrio, para priorizar os casos a serem investigados devem-se selecionar as
gestantes e purperas que apresentarem histrico de exantema durante a gestao.
Ressalta-se que, durante a investigao, o profissional da sade solicite os dados da
caderneta da gestante e, se for o caso, tambm da caderneta da criana para consultar os
dados sobre o acompanhamento pr-natal e o nascimento registrados.
Orienta-se, ainda, a coleta de dados referentes investigao de casos de
microcefalia a partir de registros de servios de sade, como, por exemplo, pronturio nico
multidisciplinar e laudos emitidos por servio de diagnstico, caso a gestante ou purpera
no apresente dados necessrios no momento da investigao.
Para mais informaes referentes investigao epidemiolgica acessar o Protocolo
de Vigilncia e Resposta ocorrncia de microcefalia relacionada infeco pelo vrus zika no
stio eletrnico do Ministrio da Sade no portal com as Orientaes Gerais de Preveno
e Combate a Dengue, Chikungunya e Zika (ou em http://portalsaude.saude.gov.br/images/
pdf/2016/janeiro/22/microcefalia-protocolo-de-vigilancia-e-resposta-v1-3-22jan2016.pdf ).
.

32

10 Notificao
Aps suspeita ou diagnstico de caso de infeco por vrus Zika, deve ser realizada
a notificao no Sistema Nacional de Agravos e Notificao (Sinan) e o registro oportuno de
casos de microcefalia no Registro de Eventos de Sade Pblica (Resp) (disponvel em www.
resp.saude.gov.br). fundamental notificar, para ativar o processo de investigao, visando
a confirmar os casos, bem como a subsidiar as aes de ateno sade.
Considerando que o surto de microcefalia relacionada ao vrus Zika um evento
incomum e inesperado, podendo apresentar impacto grave sobre a sade pblica, que as
aes investigativas precisam ser realizadas com urgncia e que o Sinasc apresenta um tempo
de atualizao dos nascimentos de at 90 dias, faz-se necessrio que os casos suspeitos sejam
notificados imediatamente s autoridades de sade e registrados em um instrumento de
registro rpido, elaborado para consolidao e caracterizao da emergncia, o Resp (www.
resp.saude.gov.br).

10.1 Registro de eventos de sade pblica referente s

microcefalias
Todos os casos suspeitos de microcefalia relacionada ou no ao vrus Zika devem ser
registrados pelos servios pblicos e privados de sade no formulrio de Registro de Eventos
de Sade Pblica (Resp Microcefalias), on-line e disponvel em <http://www.resp.saude.
gov.br/microcefalia#/painel>.
Esse formulrio composto por uma srie de perguntas relacionadas gestante ou
purpera, ao recm-nascido ou lactente, e contm informaes sobre a gestao e o parto,
dados clnicos e epidemiolgicos e locais de ocorrncia do parto.

Importante
A notificao do caso suspeito de microcefalia no Resp no exclui a necessidade
de se notificar o mesmo caso no Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos
(Sinasc).

33

REFERNCIA
FUNDAO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Sade da Mulher, da Criana e do
Adolescente Fernandes Figueira. Comunicado. Rio de Janeiro, 2 dez. 2015. 1 f.

BIBLIOGRAFIA
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Braslia, 2015. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/menina_
final.pdf>. Acesso em: 16 dez. 2015.
______. Ministrio da Sade. Caderneta da Sade da Criana: menino. 8.
ed. Braslia, 2013. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
caderneta_saude_crianca_menino.pdf>. Acesso em: 16 dez. 2015.
______. Ministrio da Sade. Registro de Eventos de Sade Pblica. Microcefalias.
Braslia, [2015]. Disponvel em: <http://www.resp.saude.gov.br/microcefalia#/painel>.
Acesso em: 16 dez. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Ateno Bsica. Ncleo de Apoio Sade da Famlia. Braslia, 2014. v. 1.
(Cadernos de Ateno Bsica, 39). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
portaldab/publicacoes/caderno_39.pdf>. Acesso em: 16 dez. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. Sade da criana: crescimento e desenvolvimento. Braslia, 2012.
(Cadernos de Ateno Bsica, 33). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf>. Acesso em: 16 dez. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo risco. 1. ed. rev. Braslia, 2013.
(Cadernos de Ateno Bsica, 32). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf>. Acesso em: 16 dez. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Ateno Bsica. Acolhimento demanda espontnea. Braslia, 2011. v. 1.
(Cadernos de Ateno Bsica, 28). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
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______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica Acolhimento demanda espontnea: queixas mais comuns na
Ateno Bsica. Braslia, 2012. v. 2. (Cadernos de Ateno Bsica, 28). Disponvel
em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_28.pdf>.
Acesso em: 16 dez. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Ateno Bsica. Sade sexual e sade reprodutiva. Braslia, 2010. (Cadernos de
Ateno Bsica, 26). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/
cadernos_ab/abcad26.pdf>. Acesso em: 16 dez. 2015.
34

______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento

de Aes Programticas Estratgicas. Nota Tcnica n 16, de 16 de junho de
2014. Normatizao tcnica para a capacitao de profissionais mdicos e de
enfermagem em reanimao neonatal para ateno ao recm-nascido no momento
do nascimento em estabelecimentos de sade no mbito do SUS. Braslia, 2014.
Disponvel em: <http://www.sbp.com.br/src/uploads/2014/08/PortariaMS371NotaTecnica_SAS16-em-10junho2014-Atendimento-RN-ao-nascimento.pdf>. Acesso
em: 16 dez. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Aes Programticas Estratgicas. Guia tcnico: Teste Rpido de Gravidez na
Ateno Bsica. Braslia, 2013. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/teste_rapido_gravidez_guia_tecnico.pdf>. Acesso em: 16 dez. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Aes Programticas Estratgicas. Ateno Sade do Recm-Nascido: guia
para profissionais de Sade. 2. ed. atual. Braslia, 2014. v. 1. Disponvel em: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_v1.pdf>.
Acesso em: 16 dez. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de
Aes Programticas Estratgicas. Departamento de Ateno Especializada.
Diretrizes da ateno triagem auditiva neonatal. Braslia, 2012. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_triagem_auditiva_
neonatal.pdf>. Acesso em: 16 dez. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n 371,
de 7 de maio de 2014. Institui diretrizes para a organizao da ateno integral e
humanizada ao recm-nascido (RN) no Sistema nico de Sade(SUS). Braslia,
2014. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2014/
prt0371_07_05_2014.html>. Acesso em: 16 dez. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade; INSTITUTO SRIOLIBANS DE ENSINO E PESQUISA. Protocolos da Ateno Bsica: Sade da
Mulher. Braslia, 2015. :Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/
publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 16 dez. 2015.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Protocolo de
Vigilncia e Resposta ocorrncia de microcefalia relacionada infeco pelo
Vrus Zika. Braslia, 2015. Disponvel em <http://portalsaude.saude.gov.br/images/
pdf/2015/dezembro/09/Microcefalia---Protocolo-de-vigil--ncia-e-resposta---vers--o-1---09dez2015-8h.pdf>. Acesso em: 16 dez. 2015.
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD. Patrones de crecimiento infantil:
permetro ceflico para la edad. [S.l.], [2015]. Disponvel em: <http://www.who.int/
childgrowth/standards/hc_para_edad/es/>. Acesso em: 6 dez. 2015.
PERNAMBUCO. Secretaria Estadual de Sade. Secretaria-Executiva de Vigilncia
em Sade. Protocolo clnico e epidemiolgico para investigao de casos de
microcefalia no estado de Pernambuco. Verso n. 2. [Recife]: Secretaria Estadual
de Sade, 2015. Disponvel em: <http://estaticog1.globo.com/2015/12/03/3293a8_
cd11af48d2df47aeaf98b9dc1d757485.pdf>. Acesso em: 16 dez. 2015.

35

ANEXOS
Anexo A Fluxograma para gestante com exantema
GESTANTE COM
EXANTEMA

NO

ACOMPANHAMENTO
PR-NATAL NA
ATENO BSICA

SIM

COLETA DE SANGUE
E URINA
PARA EXAMES

CONFIRMADO

SIM
ACOMPANHAMENTO
PR-NATAL NA
ATENO BSICA

36

NO
INVESTIGAR
OUTRAS
CAUSAS

MANTER A ESTIMULAO
PRECOCE CONFORME
PROTOCOLO SAS/MS

TRIAGEM NEONATAL
AUDITIVA (PEATE)
OCULAR
BIOLGICA

ME - COLETA
IMEDIATA DE
SANGUE E URINA
PARA EXAMES

ENCAMINHAR PARA SERVIO DE

REABILITAO SE DIAGNSTICO
CONFIRMADO PARA DEFICINCIA
AUDITIVA OU VISUAL

ENCAMINHAMENTO
AO SERVIO DE
REFERNCIA PARA
CONFIRMAO
DIAGNSTICA E
TRATAMENTO

COM ALTERAO

MANTER A ESTIMULAO
PRECOCE CONFORME
PROTOCOLO SAS/MS

NOTIFICAO IMEDIATA

PUERICULTURA NA ATENO
BSICA COM ACOMPANHAMENTO
DO DESENVOLVIMENTO E DA
EVOLUO DO PC

SEM ALTERAO

TOMOGRAFIA DE CRNIO
SEM CONTRASTE

ULTRASSONOGRAFIA
TRANSFONTANELA

Pc 32CM

MEDIO DO PC LOGO NO
NASCIMENTO

CONSULTA
ESPECIALIZADA
(SE NECESSRIO)

EXAME FSICO
COMPLETO DO RN COM
AVALIAO
NEUROLGICA E
SEGUNDA AFERIO DO
PC (24 A 48H DE VIDA)

RN - COLETA IMEDIATA DE SANGUE DO

CORDO UMBILICAL, BIPSIA DE
PLACENTA e COLETA DE LQUIDO
CEFALORAQUIDIANO PARA EXAMES

RN A TERMO COM PC 32 cm
RN PR-TERMO PC < - 2 DESVIOS PADRO

GESTANTE NA MATERNIDADE/HOSPITAL GERAL

ANTECEDENTES
MATERNOS

PUERICULTURA NA ATENO
BSICA COM ACOMPANHAMENTO
DO DESENVOLVIMENTO E DA
EVOLUO DO PC

SEM ALTERAO

TRIAGEM NEONATAL
AUDITIVA
OCULAR
BIOLGICA

RN A TERMO
COM PC > 32 cm

PC = Permetro Craniano
RN = Recm Nascido

Legenda:

* Notificao: SISNASC e RESP

ENCAMINHAR PARA
SERVIO DE REABILITAO
SE DIAGNSTICO
CONFIRMADO PARA
DEFICINCIA AUDITIVA OU
VISUAL

ENCAMINHAMENTO
AO SERVIO DE
REFERNCIA PARA
CONFIRMAO
DIAGNSTICA E
TRATAMENTO

COM ALTERAO

EXAME FSICO DO
RECEM-NASCIDO

BOAS PRTICAS DE
ATENO AO PARTO
E NASCIMENTO

Anexo B Fluxograma para atendimento do recm-nascido

37

Anexo C Padres de crescimento da OMS para crianas

permetro ceflico por idade meninos (Z score-nascidos
at 13 semanas)

Fonte: WHO Child Growth Standards. (Disponvel em: http://www.who.int/childgrowth/standards/second_set/cht_hcfa_

boys_z_0_13.pdf?ua=1

38

Anexo D Padres de crescimento da OMS para crianas

permetro ceflico por idade meninas (Z score-nascidos
at 13 semanas)

Fonte: WHO Child Growth Standards. (Disponvel em: http://www.who.int/childgrowth/standards/second_set/cht_hcfa_

girls_z_0_13.pdf)

39

Anexo E Curva de Fenton para meninos

Fonte: University of Calgary. (Disponvel em: http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/fenton2013growthchartboys.pdf

40

Anexo F Curva de Fenton para meninas

Fonte: University of Calgary. (Disponvel em: http://ucalgary.ca/fenton/files/fenton/fenton2013growthchartgirls.pdf

41

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs

42