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Diagnstico Prenatal
Doa (nombre y dos apellidos)
De.. aos de edad y DNI..
Don. (nombre y dos apellidos)
De. Aos de edad y DNI...
Con domicilio en..
En calidad de: Representante legal, Familiar o Allegado.
DECLARO
Que el Doctor/a
me ha informado de la conveniencia de efectuar un estudio ecogrfico peridico de mi gestacin, de
acuerdo
con
el
PROTOCOLO
establecido
en
el
HOSPITAL
o
CENTRO
cuya frecuencia y tipo de exmenes depender de lascondiciones especficas de mi embarazo.
Se me ha explicado, he comprendido y he aceptado que:
Se trata de una tcnica que puede ser practicada por va vaginal y/o abdominal (segn la edad
gestacional y condiciones), que permite la visualizacin del feto y su entorno (placenta, lquido
amnitico, cordn umbilical)
La ecografa solo puede informar de la existencia de posibles anomalas morfolgicas fsicas y no
defectos congnitos de otra naturaleza (bioqumicos, metablicos, genticos cromosmicos, etc).
Por tanto el resultado normal de mi estudio ecogrficos no garantiza que el nio nacer sin algn
tipo de alteraciones o retraso mental.
Si bien la ecografa permite detectar anomalas morfolgicas fetales, la precisin de la tcnica
depende de la edad gestacional (ms fiable alrededor de la 20 semanas), el tipo de anomalas
(algunas tienen poca o nula expresividad ecogrfica), de las condiciones de la gestante (obesidad,
oligohidramnios), que pueden dificultar la exploracin y de la propia posicin fetal. La sensibilidad
media del diagnstico ecogrfico es del 56%, con un rango establecido entre el 18% y el 85%.
En algunos casos la deteccin ser forzosamente tarda (infecciones fetales, algunas anomalas
digestivas, obstrucciones urinarias o intestinales, displasias esquelticas, etc) dado que tales
patologas se originan y/o manifiestan en una etapa avanzada de la gestacin.
La ecografa, aunque orienta sobre la condicin fetal, no tiene por s sola un valor
absoluto para
Fdo: El mdico
Fdo.: La Paciente.
REVOCACIN
Doa
Deaos de edad.
DNI...
Domicilio.
Don..
De.aos de edad.
DNI...
Domicilio.
(Representante lagel, Familiar, Allegado)
Revoco el consentimiento prestado en fecha...
y no deseo proseguir las exploraciones ecogrficas que doy con esta fecha
finalizada.
En.ade..de
Fdo.: El mdico
Fdo.: La paciente: