APENDICITIS AGUDA

Nery Roco Castillo Vassallo

INTRODUCCION
Es la inflamacin mas frx. en la cavidad abdominal
siendo +/- el 60% de las intervenciones de urgencia
de los hospitales.
La mxima incidencia ocurre en la 2 y 3 dcadas
de la vida.
Rara en los grupos de edad extrema.
2/3 partes de las laparotomas practicadas por
abdomen agudo.
El 7% al 12 % de la poblacin general padece de
apendicitis aguda.
La historia y la sucesin de los sntomas son las
caractersticas diagnsticas ms importantes

Historia

La primera apendicectoma 1736 Claudius

Amyand.
Fue descrita en 1827 por Melier. Solo despus de
la insistencia de Mac Burney (1885) comenz a
generalizarse su conocimiento y la teraputica por
exeresis.
En 1887 T:G Morton hizo la primera
apendicectomia exitosa.
En 1889 Charles Mac Burney describe su famoso
punto doloroso.
En el Per se le conoca en poca del virreinato
como el clico MISERERE.

EMBRIOLOGIA - ORIGENES
DERIVADO DEL INTESTINO MEDIO PRIMITIVO
JUNTO CON EL ILEO Y LA PORCION
ASCENDENTE DEL COLON:
EL CIEGO 5 ta SEMANA G.
APENDICE 8va SEMANA G. (saculacin del ciego)

Epitelio del Intestino

EL APENDICE SE ORIGINA EN LA CARA
POSTERIOR DEL CIEGO, A 2.5cm POR
DEBAJO DE LA VALVULA ILEOCECAL.
Confluencia de la Tenia Cecal.

ANATOMIA
El apndice cecal mide de 6 - 20 cm de
longitud. Y 4 -8 mm de dimetro en
adultos.
Posee las cuatro capas del intestino.
En la submucosa se encuentra tejido
linfoide, desde la 2 semana despus del
nacimiento.
El tejido linfoide aumenta al mximo entre
los 12 y 20 aos de edad. A los 30 aos
edad, se reduce a la mitad.

ANATOMIA
En los ancianos suele presentarse una
fibrosis que oblitera la luz.
La arteria apendicular, nace ms
comnmente de la A. cecal posterior y a
veces de la A. ileoclica.
Las venas drenan en la vena mesentrica
mayor.
Los linfticos del ciego drenan a la cadena
ganglionar ileoclica.
Los nervios vienen del plexo solar por el
plexo mesentrico superior

Visin ventral de la irrigacin del apndice

Sus dimensiones varan desde 2.5 cm hasta 23

cm. En su base puede hallarse un repliegue
valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual
se aplica sobre el orificio cuando el ciego se
distiende. Aparentemente no desempea
ningn papel en la patognia de la apendicitis.
Posicin Puede tomar diversas posiciones: en
la fosa ilaca derecha, posicin alta (hgado)
posicin baja (plvica) muchas en posicin
izquierda (posicin ectpica).

Posiciones anatmicas del apndice vermiforme. Las

desviaciones de la posicin normal estn influenciadas
por la longitud del apndice y por la sujeccin y
movilidad del ciego

FISIOPATOLOGIA
factor predominante es la obstruccin de la luz.
La causa usual son los fecalitos.
Otras causas: hipertrofia del tejido linfoide,
impacto de Bario por estudios Rx., semillas de
vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris
lumbricoides).
Factores causales cuando no hay obstruccin de
la luz: Compresin externa por bandas o una alta
presin intraluminal en el ciego.

FISIOPATOLOGIA

Oclusin de la luz apendicular

Falta drenaje por acumulacin de moco. PIL.
Estasis intestinal Proliferacin bacteriana. PIL
Distensin de las paredes estimula los nervios de
dolor visceral sensacin de dolor difuso.
PIL P venosa de las paredes. se ocluyen capilares y
vnulas Congestin, Inflamacin de las capas del
apndice.
La mucosa isqumica es invadida por bacterias.
Absorcin de toxinas fiebre, taquicardia y leucocitosis.
Infeccin de la serosa del apndice y peritoneo parietal
Irritacin peritoneal. Dolor somtico en el
cuadrante inferior derecho.
Cuando la PIL P arteriolar infartos. Perforacin
por la proliferacin bacteriana.

TERRENO LINFATICO LOCAL.( amgdala abdominal, ROUX) desempea un

papel importante en la lucha antinfecciosa de
origen intestinal, pues sera asiento de grmenes
que, con motivo desarreglos alimentarios da la
exacerbacin de la virulencia microbiana,
daran lugar a la inflamacin aguda.
CUERPOS EXTRAOS.- Los ms frecuentes
son los coprolitos parsitos.

FISIOPATOLOGIA

DISTENCIN DE LA LUZ AUM. PIL

OBSTRUCCIN LINFATICA Y LUEGO VENOSA

DIAGNOSTICO
En los nios su evolucin no es
caracterstica, posiblemente por los
escasos ncleos linfoideos que posee
hacindose muy difcil su diagnstico.
En el embarazo es la urgencia mas
frecuente. Est demostrado que la
gravidez no aumenta la incidencia de
apendicitis al diagnstico puede ser
difcil por varios motivos.

En el Embarazo
El dolor abdominal, nauseas y vmitos son
comunes durante el embarazo. El
apndice est desplazado por el tero
grvido; a los cinco meses de gestacin
se encuentra a nivel de la cresta ilaca a
los 8 a la altura de la parte media de una
lnea que va de la cresta ilaca a las
ltimas costillas.

Alimentacin.- Ha sido mencionado

especialmente el papel del rgimen
carneo; adems los excesos alimentarios.
Constipacin.- Es un antecedente muy
comn que se confunde muchas veces con
la constipacin consecutiva al episodio, no
tan frecuente como se sostiene
habitualmente.

ARTERITIS OBLITERANTE Y
EMBOLIA.- No es frecuente.
Los agentes microbianos ms comunes en la
apendicitis aguda son:
A. Anaerbicos no esporulados bacteroides
Gramnegativos. E. Coli, Klebsiella
Enterobacter.
Grampositivos, Streptococcus faecalis.

BACTERIOLOGIA
La Flora del Apendice es igual a la de COLON.

Aerbicas
Facultativas:
Escherichia Coli
Estreptococo
Viridians
Pseudomona
aureginosa
Estreptococo del
Grupo D
Enterococo spp.
Klepsiella Proteus
( Bacilos G - )

Anaerobias:
Bacteroides Fragilis
Bacteroides
Peptostreptococcus
micros
Bilophilia ssp.
Lactobacillus spp.
Fusobacterium ssp.
Clostridium perfringens
(coco G+)

CLASIFICACION
1. APENDICITIS AGUDA SIN
PERFORACION
2. APENDICITIS AGUDA CON
PERFORACIN :
APENDICITIS AGUDA CON PERITONITIS
APENDICITIS AGUDA CON Absceso local

ETAPAS
Congestiva- catarral.En caso de obstruccin (por aumento de Las placas
de peyer = foliculares) se forma una asa cerrada,
El apndice intenta vencer el obstculo y esto
aumenta el peristaltismo.
El paciente sufre dolor tipo clico, dolor visceral,
generalmente en el epigastrio o periumbilical, con
uno o dos episodios de vmitos.
La distensin comprime las terminaciones nerviosas
simpticas y el dolor referido a la regin umbilical
se torna continuo y se sita en el cuadrante
inferior derecho, donde persiste como una
molestia continua que se agrava con la marcha y
la tos, esto ocurre entre las 2 y 12 horas de
iniciado el cuadro clnico.

 Al mismo tiempo hay obliteracin de capilares

y vnulas. La sangre sigue llegando a las
arteriolas produciendo congestin vascular,
edema y se inicia la diapedesis. Aparecen
nauseas, vmitos reflejos, y fuerte dolor a
nivel del cuadrante inferior derecho.
La inflamacin aumenta. Anorexia y presin
incrementado destruyen las terminaciones
nerviosas viscerales aferentes y el dolor
visceral se recrudece.

SUPURADA -FLEMONOSA
Con el avance del proceso aparece trombosis
y posteriormente, zonas de infarto afectando la
serosa del rgano. El dolor viene a ser de
origen peritoneal. En esa fase se observa :
dolor a la descompresin y defensa muscular
a nivel de pared abdominal; Al mismo tiempo
que la multiplicacin es profusa hallandose en
su luz abundante contenido purulento.

GANGRENADA- NECROTICA. La sangre arterial se sigue acumulando en el

interior del apndice provocando la rotura de
vasos pequeos y hemorragia.
Adems de la obstruccin, la pared del
apndice se adelgaza mucho y la mucosa se
ulcera con necrosis y proliferacin de
grmenes aun ms, aparece la fiebre que
representa la absorcin de tejidos necrticos,
taquicardia y leucocitos

PERFORADA
Si la obstruccin persiste, puede haber
perforacin con la consecuente peritonitis
localizada al inicio, generalizada despus.
Las perforaciones en su inicio son pequeas.
Se hacen mas grande, generalmente se
producen en el borde antimesentrico y
adyacente a un fecalito el lquido peritoneal se
hace francamente purulento y de olor ftido,
que es carcteristicas de la perforacin.

El plastron Apendiculas
No es mas que el bloqueo del proceso
apendicular por adhesin protectora del
epiplon y asas adyacentes y an cuando el
apndice se perfora
y el bloqueo es
adecuado
dar lugar al
absceso
apendicular.
Cuando
el
bloqueo
es
insuficiente o no se produce, la perforacin
del apndice producir una peritonitis
generalizada, que es la complicacin ms
severa de la apendicitis.

FASES DEL APENDICE

SINTOMAS .APENDICITIS.

SINDROME

MINIMO

DE

LA

El dolor subjetivo y objetivo en el cuadrante inferior

derecho (fosa iliaca derecha), sntoma constante, con la
que deber decidirse la intervencin.
El sntoma subjetivo a distancia de orden reflejo es la
epigastralga, por presentarse solo en un 50% de casos,
no tiene tanto valor como el dolor en la fase liaca
derecha.
El dolor que en su inicio es periumbilical y que despus
de 2 a 12 hs se localiza en F.I.D se le conoce como
cronologa apendicular de MURPHY.

SIGNOS CLINICOS
FACIE NO CARACTERISTICA
POSICION.- Las primeras horas reposo en
posicin
dorsal.
En
la
apendicitis
complicada:
posicin
antalgica
de
semiflexin del muslo sobre el abdomen
PULSO.- Aumenta en proporcin a la
aparicin de la fiebre. En la fase terminal
muy grave bradicardia.

TEMPERATURA.- No esta presenta en la

primera etapa de apendicitis aguda al final de
la etapa flemonosa e inicio de la supurada para
estar presente entre 37.5 y 38 centgrados . En
ausencia de perforacin es raro una
temperatura mas elevada.
Nios, ancianos pueden presentar variaciones
de temperatura hacia arriba o abajo.

EXAMEN CLINICO.- El
Diagnstico precoz y por
consiguiente la apendicectoma
temprana esencial en el tratamiento
de apendicitis, esto es posible gracias
a una historia clnica breve y examen
clnico compatible.
El Examen fsico debe comprender
todo el cuerpo.

Abdomen.- Inspeccin generalmente normal.

Auscultacin disminucin o ausencia de R.H.A
en el cuadrante inferior derecho por
disquenesia local debido al foco infeccioso
apendicular.
Percusin.- Se puede localizar el proceso
inflamatorio mediante percusin superficial.

Palpacin.- El grado de irritacin peritoneal

determina la intensidad del espasmo de los
msculos abdominales.

 50% de los ptes presentan la clsica secuencia visceralsomtica. (4)

Fase visceral o prodrmica (1 fase):
La clsica secuencia cronolgica de Murphy: (6)

Dolor epigstrico, visceral, difuso, persistente y

contnuo.
Anorexia.
Nuseas.
Vmitos.
Fiebre (elevacin 1 C en ausencia de
perforacin).

 Fase somtica (2 Fase):

Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.

Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto
de Mc Burney) en el 100% de los casos.
Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al
testculo.
Dolor debido al contacto del apndice inflamado con
las terminaciones nerviosas en el peritoneo.
Dolor que se acenta con el movimiento, la tos, etc.
Nuseas y vmitos (ms frec. en nios).
Constipacin.

 Las variaciones en la posicin anatmica del

apndice permiten variaciones en el sitio de
la fase somtica del dolor:

Apndice en CID Dolor en CID.

Apndice retrocecal Dolor en flanco
o dorso.
Apndice plvico Dolor suprapbico.
Apndice retroileal Dolor testicular.

SIGNOS CLASICOS
1. Punto de Mac Burney.- Es la presin que
se ejerce en el punto que corresponde a
la unin del 1/3 externo con 2/3 internos
de una lnea trazada de la espina liaca
anterosuperior derecho hasta el
ombligo.
2. Signo Contralateral de Blumberg.-La
misma manera del anterior pero en la
cuadrante inferior izquierdo.

3. S. de Aarn: Dolor o angustia en la regin de

epigastrio o la precordial, al presionar el punto
de McBurney.
4. S. de Baron: Sensibilidad al presionar el msculo
psoas derecho en los casos de apendicitis
crnica.
5. S. de Bassler: Dolor agudo al presionar el
apndice contra el msculo ilaco en la
apendicitis crnica.
6. S. de Bastedo: Dolor en la fosa ilaca derecha al
insuflar el colon con aire.
7. S. de Blumberg (de Owen): Dolor al descomprimir
bruscamente la regin cecal. EN EL CID.
8. S. de Brittain: Retraccin del testculo derecho al
palpar el cuadrante inferior derecho del
abdomen en las AA gangrenosas

9. Signo de Berthomier.- Dolor que se despierta en

el punto de Mac Burney estando el paciente en
el decbito lateral izquierda se palpa al mismo
tiempo la F.I.D.
10. S. de Brown ( de gravitacin): Se acuesta al
enfermo sobre el lado sano y si en un tiempo de
15 a 30 minutos, el rea de sensibilidad
dolorosa se ha extendido, o si el dolor y la
rigidez son ms notables, est indicada la
operacin en cualquier proceso inflamatorio
localizado intraperitoneal.

11.

S. de Cope (del Obturador):

Dolor en la regin
apendicular al rotar hacia
adentro el miembro inferior
derecho flexionado en las
AA plvicas donde el
rgano est en contacto
con el msculo obturador.
12. S. de Chase: Dolor en la
regin cecal al pasar la
mano rpidamente por el
colon transverso, de
izquierda a derecha con la
otra mano, sujetando el
colon descendente.
13. S. de Chutro: Desviacin del
ombligo hacia la derecha.
14. S. de Deaver: Dolor
abdominal al toser o
respirar profundo el
paciente en las peritonitis
difusas.

15. Punto de Lanz.- Dolor que se despierta en el punto

que une las 2 espinas iliacas antero superior el tercio
derecho con los 2/3 izquierdos.
16. Punto Lecene.- Se presiona a dos traveces de dedo
por encima y por detrs de la E.I.A.S derecha
apendicitis retrocecal asecendnete externa.
17. S. de Donnelly: En la AA retrocecal aparece dolor al
presionar por encima y debajo del punto de
McBurney, con la pierna derecha en extensin y
aduccin.
18. S. de Dubard: Dolor por la compresin en el cuello
del nervio vago derecho.
19. S. Femeoral: Dolor por debajo del arco crural
derecho al comprimir la arteria femoral, en las AA
contiguas a los vasos ilacos.
20. S. de Guneau de Mussy: Dolor difuso a la
descompresin brusca en cualquier regin del
abdomen en los casos de peritonitis difusa.

 21 S. de Holman: Percusin dolorosa del abdomen en

presencia de peritonitis.
22. S. de Horn (de Ten Horn): Dolor a la traccin
moderada del testculo y el cordn espermtico derechos.
23. S. de Iliescu: Si al comprimir el nervio frnico en el
cuello, a ambos lados del tringulo que se forma por las
ramas de origen del esternocleidomastoideo, aparece
alivio del dolor, la lesin se encuentra por encima del
diafragma y se descarta la AA.
24. S. de Jacob: Dolor a la descompresin brusca en la
fosa ilaca izquierda.
25. S. de Kahn: Bradicardia en la AA gangrenosa.
26. S. de Lapinsky (de Jaborski, de Meltzer, del psoas):
Dolor al comprimir el punto de McBurney con la pierna
derecha extendida y elevada. Tambin se conoce como el
dolor en la fosa ilaca derecha al extender esa pierna con
el paciente acostado sobre el lado izquierdo.
27. S. de Lockwood: Borborigmos repetidos en la fosa
ilaca derecha comprimida durante ms de 4 minutos, en
los casos de apendicitis crnica o adherencias pericecales.

 28. S. de Lennander (de Madelung): Temperatura rectal elevada

0.50C o ms, con respecto a la axilar en las peritonitis.
29. S. de Mannanberg: Acentuacin del segundo ruido cardaco en la
AA.
30. S. de Mastin: Dolor en la regin clavicular en la AA.
31. S. de Meltzer: (de hipoestesia) o disminucin de la sensibilidad al
pinchar con una aguja la fosa ilaca derecha.
32. S. de Morris: Presin dolorosa sobre el punto de Morris* en los
casos de apendicitis crnica (*se sita a 4 cm del ombligo en una lnea
que va de ste a la espina ilaca anterosuperior).
33. S. de Mortola (de Dieulafoy, de hiperalgesia cutnea, reflejo
peritoneo-cutneo de Morley): Aumento de la sensibilidad dolorosa al
pellizcar la piel o pasar el bisel de una aguja por la zona triangular
delimitada desde el ombligo a la espina ilaca anterosuperior derecha y
de all al pubis (Tringulo de Livingston).
34. S. de Ott: Sensacin dolorosa de estiramiento dentro del abdomen,
estando el paciente en decbito lateral izquierdo.
30. S. de Piulachs (del pinzamiento del flanco): Al pinzar con la mano
el flanco derecho del paciente, el dolor no permite cerrar la mano.
35. S. de Priewalsky: Disminucin de la capacidad de mantener
elevada la pierna derecha en la AA.
36. S. de Reder: Punto doloroso por encima y a la derecha del esfnter
de O'Beirne* al realizar el tacto rectal (*bandas de fibras musculares
en la unin colorrectal).

 37. S. de Richet y Nette: Contraccin de los msculos

aductores del muslo derecho en la AA.
38. S. de Roux: Sensacin de resistencia blanda por la
palpacin del ciego vaco en la AA perforada.
39. S. de Rovsing: Dolor en la fosa ilaca derecha al
presionar un punto equivalente al de McBurney en el lado
izquierdo, de modo que los gases del colon se desplacen
hacia el ciego.
40. S. de Sattler: Dolor al presionar el ciego en un paciente
sentado con la pierna derecha extendida y elevada.
41. S. de Soresi: Dolor en el punto de McBurney al toser
con las piernas flexionadas y con la flexura heptica del
colon comprimida en espiracin profunda.
42. S. de Tejerina-Fotheringhan: Dolor en la fosa ilaca
derecha al descomprimir bruscamente la fosa ilaca
izquierda.
43. S. de Tressder: Alivio del dolor con el decbito prono
en la AA.

 44. S. de Volkovitsch: Relajacin muscular notable en la

fosa ilaca derecha en pacientes con apendicitis crnica
recurrente.
45. S. de Wadrenheim-Reder: Dolor al palpar la regin
ileocecal en un tacto rectal.
46. S. de Wynter: Abdomen inmvil en los casos de
peritonitis difusa.
47. Signo de Held.- Al presionar la regin lumbar derecha se
despierta dolor que se irradia a la F.I.D ; apendicitis retrocecal.
48. Signo de Moutier.- Cuando el enfermo en posicin erecta y
con el pi derecho apoyado en una silla flexiona bruscamente el
tronco sobre la cadera.
49. Signo de Meltzer y Lapinsky.- Doblar la pierna,
extenderla bruscamente al mismo tiempo que se
comprime la F.I.D.
50. Signo de Sicard.- Desaparicin de los reflejos
cutneos abdominal derechos, especialmente el inferior.
51. Hiperestesia cutneo de Shrren.- Hiperestesia o
hipersensibilidad superficial en la zona apendicular

52. Signo de Roque.- La presin continua

en el punto de Mac Burney provoca en el
varn el ascenso del testculo derecho por
contraccin del cremaster.
Tringulo de Livingstone (apendicular)
E.I.A.S, ombligo, lnea media hasta la sinfisis
pbica y de all otra vez a la E.I.A.S

TRIADA DE DIEULAFOY.HIPERESTESIA CUTANEA

DOLOR
CONTRACTURA MUSCULAR
En el tringulo de livingstone.
Signo de GUENEAU DE MUSSY.- Dolor en
cualquier zona del abdomen a la
descompresin (peritonitis difusa por
apendicitis complicada)

DIAGNOSTICOS DIFERENCIAL . Diverticulo de Meckel

Pielitis o clculos ureterales del lado
derecho (orina puede contener piocitos
o hematies)
Colecistitis
Gastroenterocolitis aguda.
Linfa- adenitis mesentrica
Enfermedades de rganos anexiales.
Perforacin de lcera pptica
Carcinoma cecal
Infarto del mesenterio o de los
apendices epiplorico.
Enteritis regional.

TRATAMIENTO

El Tx es quirrgico.
Apendicitis aguda sin perforacin: Apendicectoma inmediata.
A. perforada y con peritonitis o flemn: ciruga. Preparacin con
lquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectroltico, antibiticos sist. Y
aspiracin nasogstrica.
A. perforada y con peritonitis difusa: ciruga. Preparacin ms
prolongado (rara vez ms de 3 horas).
A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitalesLeucocitosis-Tamao de la masa.
TRATAMIENTO PREOPERATORIO:

Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). Bacteroides fragilis.

Tx. con clindamicina, ms aminoglicsido o un agente nico como el
metronidazol.

Tratamiento .Es la apendicectomia; pre operatorio: Hidratacin

endovenosa.
Operacin.- Vias de abordaje:

Para mediana derecha

Jalaquier (paramediana derecha de 5 a 6 cm.)
Mediana infraumbilical
Mac Burney .- oblicua externa entre los 2/3
internos y 1/3 externo de la linea de la EIAS al ombligo.

*ROQUE DAVIS, incisin transversa

por dentro de la EIAS.
*Felizet.- transversa sobre el monte
de Venus en las damas (limite entre el
monte de Venus y el cuadrante
inferior derecho)

Apendicectomia

TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:

Apendicitis aguda simple: La

mayora de los ptes se recuperan
al 3 o 4 da.
Apendicitis supurativa y
complicada: Cuidados intensivos
hasta que haya cedido la sepsis,
el leo paraltico, etc.

COMPLICACIONES.1ER. DIA Postoperatorio Hemorragia.

Embolia Pulmonar
Evisceracin por mala tcnica
Ileo adinmico.

2do 3er da Postoperatorio

Dehiscencia del muon apendicular
Atelectasia
Neumona
Fstula estercoracea.

4to y 5to da
Infeccin de herida operatoria

7mo da
absceso intra-abdominal
10mo da
Adherencias

15vo da o ms
Bridas
Obstruccin intestinal

Empiema Portal a partir de un foco infeccioso

apendicular, frecuentemente por E. Coli.
Otras complicaciones : PILIFLEBITIS
RESUMEN:
Perforacin.
Peritonitis.
Flemn apendicular.
Piletromboflebitis supurativa.
Obstruccin intestinal.
Infeccin de la herida quirrgica.

TRATAMIENTO
Va Laparoscpica
Antibitico terapia.- la indicada.

PRONOSTICO
Factores que influyen en la mortalidad:

Edad.
Perforacin antes del Tx. Quirrgico.
La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %.
Para una apendicitis perforada es de 3 %
Y de la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %.

El 47 % de las complicaciones se dan en ptes con una

perforacin.