MACROPROCESO GESTIN PARA LA NUTRICIN

ANEXO No. 25: HISTORIA CLNICA DE INGRESO

HISTORIA CLNICA NUTRICIONAL Y ALIMENTARIA VALORACIN POR PRIMERA VEZ
Fecha de Ingreso
Da Mes Ao
centro de de Recuperacin Nutricional:
Departamento:
Operador:

Municipio:

I DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos: ______________________________________________ Telfono Contacto:
___________________
Fecha Nacimiento: D ___ M ___ A ___ Edad: ____ (m) (a)
Sexo (F) (M)
Nombre Acudiente: _________________________________________ Parentesco: ______________
Diagnostico Mdico: __________________________________________________________________
Tratamiento Mdico: __________________________________________________________________
II ANTECEDENTES
NEONATALES:
Edad Estacional: ____________ Peso al Nacer: ____________ (g) Talla al Nacer: __________ (cm)
Observaciones: ______________________________________________________________________
PATOLGICOS (Marcar con una X):
Respiratorias: _____ Diarreicas: ____ Eruptivas: ___ Alergias: ___ Qx: ______
Cual (es) ____________________________________________________________________________
Vacunacin: Esquema completo para la edad: ________ Esquema incompleto para la edad: _________
Otras: _______________________________________________________________________________
FAMILIARES:
Obesidad ( ) Alergias ( ) HTA ( ) Diabetes ( ) Enf Cardio Vascular ( ) Cancer ( ) ________________
Otras: _______________________________________________________________________________
III EXAMEN FSICO (Observacin de Signos de Malnutricin)
REA A EVALUAR
Cabello
Cara
Cavidad Oral y Estructuras
Tronco (Estomago)
Miembros Inferiores
Superiores
Manos - Uas
Piel

OBSERVACIN

INTERPRETACIN

Interpretacin General:
________________________________________________________________________________

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ANEXO No. 25: HISTORIA CLNICA DE INGRESO

____________________________________________________________________________________
IV DATOS ANTROPOMTRICOS
Peso Actual: ________Kg.
Peso Anterior (Ultima Vez) ________Kg Talla Actual: ________cm
Permetro Ceflico: __________cm Permetro Braquial: __________ cm
Permetro Torcico:
__________cm
INDICADOR
Peso/ Talla
Talla/ Edad
Peso/ Edad

D ESTNDAR (Z SCORE)

INTERPRETACIN

% Dficit de Peso/ Talla: _______________

Clasificacin Nutricional: ___________________________________________________________
V EXMENES DE LABORATORIO
EXAMEN
________________________
________________________
________________________
________________________

VALOR ACTUAL
______________________
______________________
______________________
______________________

REFERENCIA NORMAL
____________________
____________________
____________________
____________________

Interpretacin: _____________________________________________________________________
VI ANTECEDENTES ALIMENTARIOS
LACTANCIA MATERNA: LM
Recibi LM Exclusiva: Si ( ) Duracin: __________ Frecuencia: __________
No ( ) Causa: ___________________________________________________
Recibi Formulas Infantiles: Si ( ) No ( )
Tipo de Formula: ____________________
No Tomas/ da: _________________
Preparacin: ______________________________________________________________________
ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA:
A qu edad inicio la alimentacin Complementaria: ________________
EDAD
TIPO ALIMENTO
PREPARACIN
0-2 Meses
2- 4 Meses
4- 6 Meses
6- 8 Meses
8- 12 Meses
A qu edad inicio la dieta familiar? ____________________
Persona encargada de la alimentacin del menor: _________________________________________
En qu lugar recibe alimentos el menor: _________________________________________________

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ANEXO No. 25: HISTORIA CLNICA DE INGRESO

HBITOS ALIMENTARIOS
Apetito: Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ingesta: Rpida ( ) Despacio ( ) Normal ( ) DEGLUCIN: Normal ( ) Deficiente ( )
Mastica: Si ( ) No ( ) Explicar: ______________________________________________________
Hbito intestinal: Normal ( ) Estreimiento ( ) Diarrea ( )
Alimentos Preferidos: _______________________________________________________________
Alimentos Rechazados: ______________________________________________________________
Alimentos no tolerados: _______________________________________________________________
VII ANAMNESIS ALIMENTARIA
HORA
ALIMENTO Y PREPARACIN

CANTIDAD

VIII FRECUENCIA DE CONSUMO

ALIMENTO
Leche Sola
Yogurt, Kumis
Queso
Verduras
Frutas
Enteras
Jugo
Cereales Tubrculos
Pltanos
Leguminosas
Carnes
Huevo
Embutidos
Aceites, Mantequilla
y Grasas
Azcar Dulces

DIARIO

SEMANAL

QUINCENAL

MENSUAL

NUNCA

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ANEXO No. 25: HISTORIA CLNICA DE INGRESO
ALIMENTO
Paquetes, Comidas
Rpidas
Gaseosas
IX % ADECUACIN
NUTRIENTES
Lquidos
Caloras
Protenas
Grasas
Carbohidratos
Calcio
Hierro
Vitamina A

DIARIO

SEMANAL

CONSUMO

QUINCENAL

RECOMENDADO

MENSUAL

NUNCA

% ADECUACIN

X INTERPRETACIN:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
XI DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
XII PRESCRIPCIN DIETARIA
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
XIII FORMULA DIETARIA
NUTRIENTES
Por /Kg peso actual
Aporte Total
Observaciones
Lquidos (cc)
Caloras (Kcal)
Protenas (g)
Grasas (g)
Carbohidratos (g)
Calcio (mg)
Hierro (mg)
Zinc (mg)
Vitamina A (UI)

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ANEXO No. 25: HISTORIA CLNICA DE INGRESO
XIV MEN (descripcin general del men indicado)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
XV RECOMENDACIONES
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Nombre del Nutricionista Dietista

Firma , Sello y tarjeta profesional

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