TC DE TRAX EN ESPIRACIN Y EN DECBITO PRONO:

revisin de su utilidad en distintas patologas pulmonares.

Poster no.:

S-0809

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

N. Baraibar Argota, A. Gargallo Vaamonde, A. Sez de Ocriz

Garca, S. Cervantes Ibaez, H. Gmez Herrero, A. Ovelar
Ferrero; Pamplona/ES

Palabras clave:

Infeccin, Congnito, Artefactos, Procedimiento diagnstico, TCAlta resolucin, TC, Trax, Sistema respiratorio, Pulmn

DOI:

10.1594/seram2014/S-0809

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Objetivo docente

Los estudios de tomografa computarizada (TC) en espiracin y en decbito prono son

estudios complementarios al estudio de TC de trax inspiratorio. El objetivo de este
trabajo es revisar una serie de patologas en las que estos estudios complementarios
pueden ayudar a hacer un diagnstico ms preciso.

Revisin del tema

TC ESPIRATORIO
Las reas patolgicas en los estudios espiratorios son reas con ATRAPAMIENTO
AREO, reflejando una relacin con la fisiopatologa del pulmn, en este caso con la
OBSTRUCCIN AL FLUJO AREO.
Los estudios de TC espiratorio pueden ser tiles en pacientes con patologas que
asocien una obstruccin al flujo areo y pueden ayudar a distinguir entre patologa
obstructiva e infiltrativa en los casos de patrones pulmonares inhomogneos en los
estudios inspiratorios.
TCNICAS
Hay varias tcnicas de TC espiratorio descritas: estudios dinmicos espiratorios,
estudios sincronizados con espirmetros y estudios obtenidos en apnea despus de
espiracin forzada (los casos mostrados en este trabajo se han realizado con esta ltima
tcnica).
La adquisicin del estudio puede ser secuencial, realizando un nmero limitado de cortes
a distintos niveles, o volumtrica. Estas ltimas se pueden realizar con tcnicas de baja
dosis.
Independientemente de la tcnica empleada, siempre es conveniente que el tcnico
explique y practique la maniobra de espiracin con el paciente antes de la realizacin
de la prueba.
HALLAZGOS NORMALES EN UN TC ESPIRATORIO (Fig. 1 on page 5)

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En un estudio espiratorio normal la densidad del pulmn aumenta, ya que disminuye

el contenido areo en el pulmn. Este aumento de densidad puede valorarse de forma
subjetiva, aunque tambin se han descrito formas objetivas de valoracin segn la
medicin de las unidades Hounsfield (UH).
Normalmente, las zonas declives del pulmn muestran un mayor aumento de la
densidad, que es an mayor en las zonas inferiores, existiendo un gradiente
anteroposterior en la densidad pulmonar, mayor en los estudios espiratorios que en
los inspiratorios.
Tambin hay cambios en la va area, como el arqueamiento anterior de la membrana
traqueal posterior, til para confirmar que la tcnica espiratoria se ha realizado
correctamente.
Al disminuir el contenido areo tambin conlleva una disminucin del volumen
pulmonar.
SEMIOLOGA DEL ATRAPAMIENTO AREO EN TC ESPIRATORIO. ATRAPAMIENTO
AREO EN PACIENTES ASINTOMTICOS
En los estudios de TC espiratorio las reas de atrapamiento areo secundarias a
patologa obstructiva pueden ser focales, multifocales o difusas, y se ven como zonas
hipodensas comparadas con el resto del pulmn.
Se ha descrito un "atrapamiento areo normal" en sujetos asintomticos con pruebas
respiratorias funcionales normales que sera el que afecta a aislados lobulillos
secundarios y a reas focales de lngula, lbulo medio y segmentos superiores de lbulos
inferiores.
RELACIN CON PRUEBAS FUNCIONALES Y FUTURO DEL TC ESPIRATORIO
La correlacin de los hallazgos en TC espiratorio con las pruebas funcionales
respiratorias es una cuestin an no aclarada ya que, como se ha descrito, puede existir
atrapamiento areo en sujetos asintomticos.
La correlacin con las pruebas funcionales parece depender ms de la extensin del
atrapamiento.
Trabajos actuales estudian la utilidad de los estudios espiratorios para valorar la
fisiopatologa del pulmn, especialmente para la valoracin de las vas areas pequeas
(VAP), la parte de las vas areas con un dimetro interno menor o igual a los 2 mm),
postulando su utilidad para detectar alteraciones de estas VAP incluso antes de que se
alteren las pruebas funcionales.

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Se estn intentando desarrollar mtodos cuantitativos estandarizados y validados para

la valoracin objetiva del atrapamiento areo, sobretodo en el diagnstico precoz del
paciente EPOC, ya que la mayor limitacin al flujo areo en estos pacientes se da
principalmente en las VAP por la existencia de una patologa inflamatoria crnica.
Aunque algunos autores recomiendan la realizacin de estudios inspiratorios y
espiratorios de forma sistemtica, en especial para el estudio de las VAP, sigue siendo
un tema cuestionable y an en desarrollo.
HALLAZGOS EN TC ESPIRATORIO EN DIVERSAS PATOLOGAS PULMONARES
El atrapamiento areo en el TC espiratorio est descrito en patologas difusas como:
bronquiectasias (Fig. 2 on page 6), enfisema (Fig. 3 on page 6), sarcoidosis
(Fig. 4 on page 7), neumonitis por hipersensibilidad (Fig. 5 on page 8 y Fig. 6
on page 9), bronquiolitis constrictivas de diversas etiologas (Fig. 7 on page 10 y
Fig. 8 on page 11) incluido el sndrome de Swyer James (Fig. 9 on page 12) y en
el asma (Fig. 10 on page 13), revelando una fisiopatologa obstructiva.
Tambin se puede ver atrapamiento de forma focal en patologas como las atresias
bronquiales, secuestros (Fig. 11 on page 14) y en patologas infiltrativas focales de
vas areas, por ejemplo en la tuberculosis (Fig. 12 on page 15).
La mayora de estas patologas van a tener alguna alteracin en el estudio de TC
inspiratorio, pero hay que tener en cuenta que en patologas como la bronquiolitis
constrictiva, asma, neumonitis por hipersensibilidad o sarcoidosis este estudio inicial
puede ser normal y podramos ver slo la patologa en el TC espiratorio, por lo que
puede ser necesaria la realizacin de TC espiratorios con TC inspiratorios normales
dependiendo de la sospecha clnica (casos de las Fig. 6 y 8).
En la traquebroncomalacia hay una debilidad de las paredes de las vas areas. El
hallazgo en el estudio espiratorio, adems del atrapamiento, consiste en una reduccin
del dimetro anteroposterior de la trquea y de los bronquios principales de ms de un
50%.

TC EN DECBITO PRONO
La realizacin de un TC de trax en decbito prono es una herramienta til que nos puede
confirmar o descartar la existencia de patologa en las zonas declives, para diferenciar
el aumento de densidad secundario a las atelectasias gravitacionales, que pueden ser
muy llamativas si el paciente no puede realizar una correcta inspiracin (Fig. 13 on page
16, Fig. 14 on page 17, Fig. 15 on page 18 Y Fig. 16 on page 19).

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Tambin puede ser til para la valoracin de las lesiones cavitadas que presentan
lesiones nodulares en su interior correspondientes a micetomas, que se movilizaran al
variar la posicin (Fig. 17 on page 20).

El principal problema de estas exploraciones adicionales (TC espiratorio o en decbito

prono) es el aumento de radiacin que conllevan, por lo que su uso debera plantearse
en casos seleccionados, teniendo en cuenta los hallazgos del TC inspiratorio basal o
la sospecha clnica, y siempre valorando la posibilidad de realizacin de estos estudios
con tcnicas de baja dosis.
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Fig. 1: HALLAZGOS NORMALES EN TC ESPIRATORIO En B (corte axial de estudio

espiratorio) se aprecia el aumento de densidad difuso del parnquima pulmonar con
respecto al estudio espiratorio (A) y el arqueamiento anterior de la membrana posterior
traqueal (flecha). En reconstrucciones volumtricas se observa en el estudio espiratorio
(D) la disminucin del volumen pulmonar y el gradiente anteroposterior de densidad
mayor que en el estudios inspiratorio (C).

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Fig. 2: BRONQUIECTASIAS Mujer de 51 aos, exfumadora, con sibilancias en la

auscultacin. El TC mostraba bronquiectasias cilndricas y patrn en mosaico en
el estudio inspiratorio (A, TC inspiratorio con reconstruccin MinIP), aprecindose
atrapamiento areo patolgico en el estudio espiratorio (B, TC espiratorio con
reconstruccin MinIP).

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Fig. 3: ENFISEMA Mujer de 60 aos, fumadora, con EPOC severo y patrn obstructivo
severo en las pruebas de funcin respiratoria que requiere oxigenoterapia domiciliaria. A.
TC inspiratorio: Parnquima pulmonar con reas parcheadas de disminucin difusa de
la densidad en relacin con enfisema extenso. B. TC espiratorio: Ls reas hipodensas
correspondientes a enfisema presentan atrapamiento areo.

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Fig. 4: SARCOIDOSIS Mujer de 78 aos con odinofagia y ensanchamiento mediastnico

en Rx de trax, en relacin con adenopatas. Se realiza biopsia transbronquial de las
adenopatas, observndose presencia de granulomas compatibles con sarcoidosis. A.
Adenopatas mediastnicas, que disminuyeron de tamao tras tratamiento corticoideo. B.
TC inspiratorio: Tnue patrn en mosaico. C. TC espiratorio con reconstruccin MinIP:
reas hipodensas compatibles con atrapamiento areo patolgico.

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Fig. 5: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Paciente de 70 aos poseedor de

periquitos con cuadro respiratorio agudo de disnea. En Rx presentaba condensaciones
parcheadas y tenue patrn intersticial. Criobiopsia compatible con neumonitis por
hipersensibilidad. A. TC inspiratorio: Mltiples reas de aumento de densidad difusas en
vidrio deslustrado. En lbulos superiores parecen individualizarse imgenes de nodulillos
centrolobulillares milimtricos. B. TC espiratorio: Signo del embutido de cabeza de
jabal con tres densidades pulmonares diferentes (opacidad en vidrio deslustrado,
pulmn normal y pulmn anormalmente hiperclaro que refleja atrapamiento areo).

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Fig. 6: NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Varn de 48 aos que trabaja en un

matadero de aves. Presenta disnea progresiva con patrn restrictivo y descenso de
la difusin de CO en las pruebas de funcin respiratoria. Criobiopsia compatible con
neumonitis por hipersensibilidad. A. Estudio inicial: Opacidad difusa en vidrio deslustrado
con ndulos centrilobulillares mal definidos y reas radiolucentes de morfologa lobulillar.
B. Estudio de control en inspiracin: Sin alteraciones. C. Estudio de control en espiracin:
Zonas hipodensas aisladas de pequeo tamao en relacin con atrapamiento areo,
con la zona ms extensa en LII.

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Fig. 7: BRONQUIOLITIS CONSTRICTIVA POSTRASPLANTE Varn de 30 aos con

antecedentes de LLA con trasplante de presursores hematopoyticos y posterior EICH.
Presenta disnea en relacin con bronquiolitis constrictiva. A. En el estudio inspiratorio (A)
se visualizan tenues reas parcheadas de densidad en vidrio deslustrado, con un patrn
pulmonar en mosaico. B. En el estudio espiratorio se acenta el patrn en mosaico, lo
que indica la existencia de atrapamiento areo.

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Fig. 8: BRONQUIOLITIS CONSTRICTIVA IDIOPTICA Mujer de 31 aos no fumadora

con disnea de esfuerzo, que en las pruebas de funcin respiratoria presenta obstruccin
muy severa sin hiperreactividad. Sospecha clnica de bronquiolitis constrictiva
confirmada con criobiopsia. En el estudio adquirido en inspiracin (A) no se aprecian
alteraciones significativas. En el estudio espiratorio (B y C,reconstruccin MinIP) se
observan reas de atrapamiento areo patolgico, de predominio en lbulos inferiores,
de distribucin segmentaria parcheada.

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Fig. 9: SWYER-JAMES (BRONQUIOLITIS CONSTRICTIVA POSTINFLAMATORIA)

Mujer de 45 aos con disnea de moderados esfuerzos que presenta patrn obstructivo
en las pruebas de funcin respiratoria. En el estudio inspiratorio (A, B, C) se observa
hipodensidad difusa de todo el LII con pequeas bronquiectasias cilndricas proximales
(flecha). En el estudio espiratorio (D, E) se identifica atrapamiento areo significativo de
dicho lbulo. En la va area proximal no se evidencian lesiones obstructivas.

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Fig. 10: ASMA Mujer de 77 aos diagnosticada de Asma Bronquial. Presenta

empeoramiento clnico con disnea de pequeos esfuerzos. A. TC inspiratorio
(reconstruccin minIP): Patrn inhomogneo del parnquima pulmonar con reas
parcheadas hipo-hiperdensas de bordes geogrficos. B. TC espiratorio (reconstruccin
minIP): Se confirma atrapamiento areo patolgico.

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Fig. 11: SECUESTRO PULMONAR Hallazgo incidental de secuestro pulmonar en TC

de trax. En la regin ms declive del LII se identifica una zona de densidad de tejidos
blandos con calcificaciones asociadas de forma ramificada e hiperlucencia (B), que se
confirma como atrapamiento areo en el estudio espiratorio (C). La imagen presenta una
vascularizacin dependiente de la aorta abdominal (A), siendo compatible con secuestro
pulmonar en relacin con anomala congnita. El drenaje venoso depende de ramas de
la vena pulmonar inferior izquierda.

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Fig. 12: TBC (afectacin de pared bronquial y parenquimatosa) Exfumador de 58

aos con tos seca no productiva y ruidos torcicos. Asimismo presenta disnea de
grandes esfuerzos. A, B. Densidad de tejidos blandos en regin hiliar izquierda con
engrosamiento de la pared de la porcin proximal de los bronquios del LSI y del LII y
estenosis de los mismos. Adenopatas mediastnicas e hiliares. C. Ndulo de bordes
irregulares parcialmente cavitado localizado en LSI de aproximadamente unos 2 cm. D.
En el estudio espiratorio con reconstruccin MinIP se evidencia atrapamiento areo del
LII secundario a la estenosis del bronquio lobar.

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Fig. 13: ARTEFACTO Mujer de 54 aos a la que se le realiza un TC de trax para

valoracin de un ndulo identificado en Rx preoperatoria. Se identifican reas de
aumento densidad en vidrio deslustrado en lbulos inferiores, de predominio en regiones
declives (A). Se completa el estudio realizando TC en decbito prono (B), en el que
se observa la desaparicin de las reas de aumento de densidad, compatibles con
atelectasias gravitacionales dependientes de la posicin. Asimismo se puede apreciar
la aparicin de reas de densidad en vidrio deslustrado en las regiones anteriores
(porciones declives en posicin prona).

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Fig. 14: NINE EN ESCLEROSIS SISTMICA DIFUSA Mujer de 36 aos con esclerosis
sistmica difusa y pruebas de funcin respiratoria dentro de la normalidad. Hallazgos
compatibles con neumona intersticial no especfica (NINE). Signos de neumopata
intersticial inespecfica con reas de vidrio deslustrado de predominio subpleural en la
regin posterior de ambos lbulos inferiores (A), que persisten en el estudio en decbito
prono (B). Reconstruccin MIP (C) que muestra la afectacin predominante de los
campos inferiores y regiones subpleurales. En la reconstruccin MinIP (D) se observan
bronquiectasias por traccin (flecha) de predominio en regiones posteriores de lbulos
inferiores.

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Fig. 15: NINE EN ESCLERODERMIA Mujer de 59 aos esclerodermia y disnea de

medianos esfuerzos. En el estudio inicial se observa un aumento de densidad basal,
pero el estudio estaba espirado y con movimientos respiratorios, por lo que se interpret
como artefacto. En un estudio posterior se ve que no es tal, sino que corresponde a una
afectacin intersticial extensa, ya con bronquiectasias por traccin, con evidencia del
cambio sobretodo en el lbulo medio. En este caso se podra haber diagnosticado antes
si se hubiera completado el estudio inicial con una adquisicin en decbito prono. En
casos de pacientes poco colaboradores en las respiraciones el estudio en prono puede
ayudar a descartar patologa en las reas declives.

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Fig. 16: ASBESTOSIS Varn 62 aos trabajador con contacto con amianto.
Imgenes de aumento de densidad en vidrio deslustrado de localizacin subpleural,
predominantemente en lbulos inferiores (A, C), que persisten en decbito prono (B, D).
Estos hallazgos pueden observarse en la NINE o en la asbestosis (probable en este caso
por su antecedente laboral e indistinguible una patologa de otra mediante esta tcnica
de imagen). Adems se observan placas pleurales calcificadas paraespinales derechas
y en pleura diafragmtica, caractersticas del antecedente de contacto con amianto por
su morfologa y distribucin (flechas).

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Fig. 17: MICETOMA Mujer de 26 aos con antecedente de tuberculosis a los 18

aos correctamente tratada con cavidad apical derecha residual e imgenes de
bronquiectasias. Desde hace tres meses presenta broncorrea abundante y purulenta
y la Rx de control muestra un aumento de densidad dentro de la cavidad, sin nivel.
Cavidad de bordes irregulares de aproximadamente 6 cm en el lbulo superior derecho
con alguna imagen de bronquiectasia qustica adyacente asociada (A, C). La cavidad
presenta en su interior contenido hipodenso de aspecto redondeado que se moviliza en
el decbito prono (B, D). Se realiz reseccin de la cavidad con contenido fngico.

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Conclusiones

Los estudios en decbito prono y en espiracin pueden ser de gran utilidad para hacer el
diagnstico en una serie de patologas pulmonares, por lo que los radilogos torcicos
se deben familiarizar con los mismos.
La realizacin de estos estudios complementarios se basa en los hallazgos del estudio de
TC inspiratorio de base o de datos clnicos de sospecha de algunas patologas concretas
en las que el estudio basal puede ser normal
Estos estudios se deberan reservar para casos concretos por el aumento de radiacin
que conllevan.

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