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GUA DE ATENCIN

CODIGO:

HOS-ATM-00-PQ01-04

CIE10:

HERNIAS DE LA
PARED ABDOMINAL

K400 - K401 - K402 -K403 K404


K409 - K410 - K411 - K412 - K413 - K414
K420 - K421 - K429 - K430 - K431 - K439
K450 - K451 - K452

FECHA:

2008

1.DEFINICIN
Paso del contenido abdominal, a travs de un defecto adquirido o congnito, de la pared abdominal. El
contenido puede ser de asas, rganos genitales, epipln, etc. La localizacin de las alteraciones
parietales son diversas, en la zona anterior, lateral y posterior.
Las hernias que se analizarn en esta gua, sern las que manejamos con mayor frecuencia:

Hernia Inguinal (Indirecta y/o Directa)


Hernia Umbilical
Hernia Incisional ( Eventracin)
Hernia Epigstrica
Hernia Crural ( Femoral)

Las Hernias de la pared posterior, como de Petito Grynfelt; Las Hernias Diafragmticas, y las Plvicas,
por ser infrecuentes, no sern tema de esta revisin.
2. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS
Deteccin de una hernia de pared abdominal agudizada, por dolor, obstruccin y/o estrangulamiento. Se
debe llamar al Cirujano General de turno para la evaluacin.
En caso de un encarcelamiento, sin sufrimiento del contenido, efectuar una reduccin adecuada, con el
fin de hacer un tratamiento quirrgico diferido.
Si el cuadro es severo y no se puede resolver en urgencias, se indicara manejo quirrgico.
Tambin se manejan las complicaciones graves, como abscesos, dehiscencias de suturas, reproduccin
aguda de hernias y eventos abdominales agudos posoperatorios.
2.2.DIAGNOSTICO
2.2.1.CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS
Las hernias de la pared, son un evento patolgico muy frecuente, y son la segunda causa de
obstruccin intestinal. La Hernia inguinal se ve en todas las edades desde el lactante, hasta la tercera
edad, ms en hombres de edad media. La hernia indirecta es la ms frecuente, y las mixtas le siguen.
La prevalencia global de hernia inguinal en la poblacin es del 15%.La de hernia umbilical un 5%.Los
otros tipos de hernias abdominales se desarrollan en un 3% de la poblacin. En los ancianos se ven con
ms frecuencia las complicaciones, como encarcelamiento, obstruccin y estrangulamiento, pues tienen
patologa asociada como prostatismo, enfermedades pulmonares, hipertensin, etc, con una mortalidad
importante en caso de compromiso intestinal.

Ante el incremento de la ciruga abdominal, especialmente las cesreas (25% del total de nacimientos),
ha aumentado el nmero de eventraciones, que se observan en un 12-15%, del total de cirugas del
abdomen.
Las hernia umbilicales, son quirrgicas despus de los 3 aos, pero la mayora se operan en adultos,
especialmente mujeres. La hernia crural es mas frecuente en mujeres y llamativamente en el lado
derecho. La agudizacin de una hernia crnica, puede ser la manifestacin de una patologa abdominal
aguda (peritonitis, etc).
2.2.2. CRITERIOS CLINICOS
La presencia de una masa sintomtica en la mayora de los casos; en las reas anatmicas donde
aparecen las hernias, siendo reductibles o no, son parmetros diagnsticos de una hernia de la pared
abdominal. En la hernia inguinal puede haber aumento del contenido escrotal, por presencia del saco en
esta zona.
El siguiente paso es definir si hay o no sufrimiento del contenido herniario, para determinar si se
requiere una ciruga de inmediato.
Al examen fsico, se debe verificar, el tamao, reductibilidad espontnea o con maniobras, el dolor, el
tipo de contenido y el tamao del defecto de la pared. Defectos estrechos, pueden traer mayor
sufrimiento de estructuras protrudas.
Descartar un abdomen agudo y las patologas asociadas, especialmente en ancianos.
2.2.3. CRITERIOS DE LABORATORIO
El diagnstico de una hernia es esencialmente clnico. En caso de duda podemos requerir una ayuda
imagenolgica, como una radiografa en caso de obstruccin o una ecografa de urgencia, en caso de un
cuadro inguinoescrotal agudo.
Los laboratorios bsicos son suficientes para llevar paciente a ciruga, cuadro hemtico, donde una
leucocitosis puede indicar sufrimiento de asa; glicemia, si se sospecha diabetes;
pruebas de
coagulacin. En ancianos creatinina, electrocardiograma y RX de Trax complementan una valoracin
prequirrgica adecuada, para una ciruga de urgencia.
2.2.4.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Por ser masas, que en algunos casos no reducen, debemos descartar una neoplasia benigno o maligna.
En regin inguinal las adenopatas inflamatorias, metastsicas, linfomas; tumores de tejidos blandos
como sarcomas, histiocitomas, etc. Los hidroceles en jvenes.
En la regin umbilical, el onfalocele en neonatos y la enfermedad metastasica en pacientes mayores.
Las pequeas hernias ventrales, pueden ser lipomas, fibromas u otros tumores de tejidos blandos.
2.3.TRATAMIENTO
2.3.1.MEDIDAS GENERALES
Despus de un diagnostico acertado, se debe hospitalizar en observacin, suspender la va oral,
hidratacin por lquidos endovenosos, reposo en decbito y miembros inferiores elevados, solicitar la
valoracin por Ciruga.
2.3.2.MEDIDAS ESPECIFICAS
Los intentos de reduccin manual sern definidos y/o supervisados por el cirujano, una vez reducida la
hernia, se hospitaliza en el servicio quirrgico y se observa como mnimo veinticuatro horas. La
correccin quirrgica inmediata o diferida ser segn criterio del cirujano y de acuerdo al estado general

del paciente y sus patologas asociadas.


En la hernia inguinal, no reproducida y en pacientes de bajo riesgo, se intentar una reparacin
primaria con sutura, sin utilizar prtesis. Las tcnicas ms utilizadas son McVay (ligamento de Cooper),
Shouldice (ligamento inguinal), Marcy. Se utiliza sutura no absorbible, especialmente el polister
trenzado (Ethibond ), polipropileno (Prolene ), de calibre 0 1.
En caso de ser reproducida o en pacientes con riesgo (EPOC, ancianos, hipertensin portal, falla renal,
prostatismo severo), se opta por colocar prtesis, por abordaje preperitoneal mediante la tcnica de
Nyhus (malla fijada al ligamento de Cooper) o por va anterior mediante la tcnica de cono de prtesis
(Ratkow) o cilindro (Gilbert, Lichtenstein), fijando la malla con suturas de polipropileno o polister
trenzado.
La mayora de eventraciones (hernia incisional) puede ser corregida en forma programada; en el evento
agudo, encarcelacin o estrangulamiento, se efectuar el procedimiento quirrgico de urgencia.
La mayora ser corregida con prtesis de polipropileno, segn criterio medico, sumado a la colocacin
de un sistema de drenaje con presin negativa (Hemovac, Exovac).
La colocacin de prtesis, implica la aplicacin de antibitico profilctico (segn protocolo).
2.3.3.CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
En todos los casos de consulta por hernias sintomticas agudas sern hospitalizados, como mnimo 24
horas, tiempo en el cual el Cirujano definir si se practica ciruga de urgencia o se maneja
ambulatoriamente y se programa de manera electiva.
Los pacientes que ingresen para correcion quirrgica de hernias, en principio sern ambulatorios, pero
aquellos pacientes con comorbilidad requeriran manejo hospitalario prequirugico y/o posquirurgico,
segn criterio medico.
Las eventraciones o hernias incisionales mayores, sern siempre hospitalizadas.
3.CARACTERSTICAS SERVICIO DE HOSPITALIZACION

3.1.OBJETIVOS SERVICIO DE HOSPITALIZACION


Vigilar el Posoperatorio: En el servicio de Ciruga, el paciente tendr el manejo posquirrgico del
procedimiento realizado y de requerirlo, el manejo de la comorbilidad agregada con que se presente.
Prevenir complicaciones con el manejo preoperatorio de las comorbilidades presentes (EPOC, Diabetes
descompensada, Falla Renal, Cardiaca).

3.2.COMPLEMENTACION DEL ESTUDIO


La mayora de pacientes con hernia de pared abdominal, llegan con un diagnstico y una conducta
definida. Solo en caso de un diagnostico diferencial con una neoplasia, en que se haya solicitado una
ecografa o una placa de RX , con el fin de confirmar el diagnstico. La hospitalizacin puede ser para
estudiar las patologas asociadas y sus estudios respectivos prequirrgicos.

3.3.TRATAMIENTO
3.3.1. MEDIDAS GENERALES
Los pacientes con hernias de pared abdominal programados, no requieren medidas especiales para su
patologa, sino para las enfermedades asociadas, en caso de que durante la hospitalizacin se encarcele
o estrangule la hernia, debe ser operado de urgencia.

En pacientes con grandes eventraciones, en quienes el riesgo de sangrado es mayor, se indicara la


reserva de sangre, para llevarse a ciruga.

3.3.2.MEDIDAS ESPECIFICAS
La correccin de las hernias ser con la tcnica descrita en el numeral 2.3.2.

3.3.3.TIEMPO ESPERADO DE HOSPITALIZACION


La correccin de hernias de pared abdominal, son ambulatorias en su mayora. La hospitalizacin se
debe a complicaciones de las patologas asociadas especialmente las de tipo respiratorio. El tiempo es
variable de 2-7 das. Si se coloca sistema de drenaje de presin negativa, se deja 1-2 das y se da
salida con el drenaje, con instrucciones para manejo en la casa. La hospitalizacin previa es de 1-3 das
dependiendo de la patologa a manejar.

3.3.4.CRITERIOS DE CONTRARREMISION
En caso de que paciente viva fuera de la ciudad, se da salida con instrucciones y si le es difcil regresar
al control, el hospital local puede manejar el posoperatorio, retirar las suturas y atender las
complicaciones que surjan, as como el manejo del sistema de drenaje. En general no es necesaria la
contrarremisin. Luego deber asistir a control con ciruga por la consulta externa alrededor de un mes.

3.3.5.CRITERIOS DE EGRESO
La mayora de herniorrafias no presentan complicacin y no causan agravamiento de la patologa
asociada, as que el paciente egresa rpidamente del servicio.
Los pacientes con patologas asociadas de difcil compensacin, egresan cuando el especialista clnico
toma la decisin de salida.
Si ha habido una ciruga mayor, como reseccin, anastomosis., etc, el paciente egresa, cuando tolera la
va oral y tiene trnsito intestinal adecuado.
La aparicin de seromas, hematomas o absceso, se manejan mediante drenaje y se continua su manejo
ambulatorio.
Las infecciones del sitio operatorio profundo y las asociadas a la colocacin de malla, requieren
hospitalizacin y antibiticos parenterales y/o revisiones quirrgicas.

4. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

4.1.OBJETIVOS DEL SERVICIO EN CONSULTA EXTERNA

Diagnosticar o confirmar la patologa herniaria.


Identificar la comorbilidad asociada y practicar los estudios requeridos con las valoraciones por las
Especialidades pertinentes.
Llenar el protocolo de programacin quirrgica.
Elaborar el consentimiento informado.

Controlar el posoperatorio inmediato y mediato, diagnosticando y resolviendo las complicaciones que se


presenten.

4.2.DIAGNOSTICO
4.2.1.CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS
Son los mismos contemplados en el numeral 2.2.1.
4.2.2.CRITERIOS CLINICOS
El paciente de consulta externa con hernia de pared abdominal, generalmente est sintomtico mas no
agudo, la hernia puede ser reductible en la mayora de los casos. Es en general un paciente estable, no
hay signos de obstruccin.

4.2.3.CRITERIOS DE LABORATORIO
Diagnostico es clnico. Los exmenes de laboratorio se efectuarn de acuerdo a la evaluacin
prequirrgica.
4.2.4.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los mismos enunciados en el numeral 2.2.4.
4.3.SEGUIMIENTO
Todo paciente egresa con frmula y orden de control por la Consulta de Posoperatorios, all se hace el
manejo bsico, como retirar suturas, drenes, drenar seromas. Se dar una nueva cita para que sea
controlado por el cirujano tratante por consulta externa.
Si el paciente presenta infeccin del sitio operatorio, se tomara muestra para cultivo y antibiograma y se
notificara al comit de infecciones.
4.4.TRATAMIENTO
4.4.1. MEDIDAS GENERALES
Si hay dolor persistente, se formulan analgsicos; las celulitis con calor y antibiticos; se hace el
seguimiento del drenaje, segn la calidad y cantidad de drenaje. Se remite a urgencias en caso de
patologa mas grave.
4.4.2.MEDIDAS ESPECIFICAS
Los seromas o las ISO superficiales, se drenan. Se remite a urgencias las dems complicaciones, para
un manejo adecuado.

5.FLUJOGRAMA
Hernia Pared Abdominal

Aguda

No reductible

Reproducida

Reductible

Ciruga

No Encarcelada

Programada
Estrangulada

Ciruga
Urgencia

6.INDICADORES

6.1.DE CALIDAD
Las estadsticas de seguimiento de pacientes intervenidos por herniorrafias de pared abdominal, son
casi nulas, pues la mayora de pacientes asisten a 1 o 2 controles posoperatorios, y en caso de
complicaciones son manejados en grupo por los cirujanos del hospital, as mismo los pacientes que
sufren reproduccin de su hernia, vienen de otros sitios, y algunos de esta institucin son manejados
afuera.
Las estadsticas internacionales tienen muchos inconvenientes, por las razones anteriores, y son de
diferentes niveles de evidencia, la mayora retrospectivas, Globalmente se tiene una reproduccin de las
herniorrafias inguinales del 10-15% en correccin primaria, y 25-30% en correccin secundaria, sin
malla. Las umbilicales del 3-5%.Las eventrorrafias de un 20-40 %,sin malla, y 5-7 con prtesis.
Es decir que si tenemos estos parmetros estaramos, como el resto de centros donde se corrigen
hernias.

6.2.PATRON DE CALIDAD
Debemos instaurar un sistema estadstico confiable, con el fin de comparar los resultados de nuestra
institucin, y las estadsticas internacionales.

6.3. FRECUENCIA DE MEDICION


Para lograr esto, se requiere la colaboracin de los pacientes, lo que no es fcil en nuestro medio, pues
el paciente solo asiste a 1 2 controles, algunos regresan a la institucin cuando se les reproduce la
hernia, es cuando podemos registrarlo, para el seguimiento.

6.4.FUENTE
La oficina de estadstica del hospital, revisin de historias clnicas, revisin de la literatura sobre el
tema.

6.5.RESPONSABLE
Los cirujanos generales, que intervienen los pacientes, la oficina de estadstica del hospital

Elabor:

Revis:

Aprob:

Dr. Jos Salazar Clavijo


Medico General

Dr. Arcay Rodrguez H.


Coordinador Medico

Dr. Arcay Rodrguez H.


Coordinador Medico