PHYSICAL EXAM: Musculoskeletal

CHIEF COMPLAINTSOCARTES mnemonics

Ha tenido algn trauma reciente o pasado?
HISTORIAL MEDICOAlgn diagnostico musculoskeletal?
Cuando fue su ultima visita al medico? / sala de emergencia?
Que medicamentos para el dolor utiliza?
HISTORIAL SOCIALTiene actividad sexual? (probabilidad de infecciones de articulaciones
por STDs)
Cual es su trabajo? / A que se dedica?
Sufre de algn impedimento limitacin en su vida diaria causado por el
dolor?
HISTORIAL FAMILIARDistrofias musculares hereditarias
Enfermedades autoinmune? Lupus/ artritis reumatoide
(Mock clinical visit)
INTRODUCCION

Presentacin- MSI1 SJBSM

Nombre, edad, a que se dedica?... (ayuda a enfocar entrevista y
asociacin de enfermedades de edad como osteoporosis o
osteoartritis)
Que la trajo aqu? Como puedo ayudarle? [dolor espalda]

CHIEF COMPLAINT

Cuando comenz dolor? [Ayer se empeoro, pero es desde

siempre]
Algo diferente que ha hecho estos das?.... alguna lastimadura?
[empujar cajas pesadas en la casa].
Donde le duele (localizacin)? [ espalda baja]
A tomado algn medicamento para el dolor? [Tramadol,
Neurontin]

Como obtiene los medicamentos? [receta con refills

inicialmente, y farmacia le continua despachando ilegalmente
over the counter]
Cuando fue la ultima vez que los tomo?
Le resuelven el dolor?
SOCRATES
Le han diagnosticado alguna condicin muskuloskeletal? [L4, L5,
estenosis]
Que medico la atiende? [Neurlogo y reumatlogo]

HISTORIAL MEDICO

Sufre de alguna enfermedad crnica (dar ejemplos)? [Diabetes,

hipotiroidismo]
Tiene recetas para tratar estas condiciones? [Si, y las continua
sin follow up apropaiado por un doctor
Tiene hijos?/ cantidad?
Ha tenido alguna ciruga mayor? [Operacin espalda baja hace
muchos aos, sin follow up]
Cuando fue su ultima hospitalizacin?
.Transicin a preguntas intimas- recalcar confidencialidad.
Usted ingiere bebidas alcohlicas? [Todo los das del fin de
semana; whiskey]
Orientacin de mezcla de medicamentos y alcohol
Usted usa o a utilizado alguna drogas ilcitas (dar ejemplos)? [No]
Cual es su estatus social? [soltera]
Cual es su preferencia sexual? [varones]
Tiene pareja presentemente? [Si]
Utiliza proteccin sexual?[No]
Proceder a orientacin de STDs

HISTORIAL FAMILAR

Cual fue la causa de muerte de sus padres? ( mostrar empatia)

..Transicin cierre de historial medico

Recalcar necesidad de seguimiento con doctores para
medicamentos controlados
Alguna duda o pregunta???

..Transicin a Examen Fsico (orientar razn porque es necesario)

MAYOR FLAGS!
* Medicamentos controlados sin recetas
* Mezcla de alcohol y medicamentos controlados
* Ciruga sin seguimiento apropiado
* Lastimadura con movimiento de cajas pesadas en la casa CC:
dolor espalda rea lumbar.

mas importante que su CC es las tendencias de medicamentos=

orientacin!
Se recetara solo algo para controlar el dolor (poca cantidad, baja
dosis) para que luego vaya al medico especialista referido.

(Pedir permiso y explicar al paciente lo que se har durante el PE)

PHYSICAL EXAM:
(Evaluacin espalda)

Descubrir espalda
Observar desde comienzo espinal dorsal hasta rea sacral [se
observa cicatriz ciruga]
Proceder a palpar procesos espinosos Buscando algo
prominente o fuera de lugar (movimientos semicirculares)
Indicar el paciente que si tiene molestia que le deje saber
Palpar paralelo a la espina dorsal
Indicar que va a palpar rea lumbosacral (movimiento leteral)
Ayudar al paciente a transicin a posicin de pie
Buscar desviacin en espina dorsal
o Inclinar hasta al frente hasta donde el paciente pueda
(flexin) buscar alineacin de la espina dorsal
(kyphoscoliosis o escoliosis)
o Movimiento de extensin hacia atrs (estar cerca del
paciente mientras este hace movimiento)
Alguna molestia?..
o Proceder a extensiones laterales [Disminucion en rango de
movimiento por varillas estabilizadoras implantadas
durante ciruga pasada]
o Indicar movimiento de rotacin

Indique al paciente que camine hacia al frente y de regresoobserve

o Tiene algn problema para caminar?
Siente alguna debilidad en sus piernas?
Indique al paciente que se siente nuevamente

(Evaluacin rodillas)

Primero inspeccin (observar)o Descubrir ambas articulaciones y compararlas.

Proceder a palpar
o Se palpa rea y rodilla normal primero y luego se pasa al
rea afectada.
o Algn dolor?
Drawer maneuver- Do each movement only twice!

(Evaluacion pie- breve)

Descubrir el pie
Usar instrucciones coloquiales para flexin y extensin de los
pies
o Ej. Presionar acelerador del caro

Observar uas
o [Paceinte se quejo de dolor al pintarse las uas] alegra
a plomo! .que mas? aspirina!
Hammer toe (hallazgo accidental comn)

..

Al concluir de indicar al paciente todos los movimientos

necesarios para examinar, proceder a movimientos pasivos (el
mismo examinador hace el movimiento)