Nios Con Hipotona

Fisiopatologa
En muchos nios con signos de un posible dao motor, la hipotona se presenta
por lo menos transitoriamente (Walsh, 1992). Esto es quizs porque el tono postural
normal requiere un funcionamiento normal de todo el sistema nervioso (Fenichel,
1982). Este periodo puede durar das o aos. Otros signos positivos de disfuncin del
SNC a menudo surgen eventualmente. Ocasionalmente los nios con PC persisten con
hipotona como principal clasificacin. Otra posibilidad es que el nio puede ser ms
tarde diagnosticado con un desorden gentico u otro sndrome, para lo cual la hipotona
es la principal caracterstica, ms que tener PC.
Los nios con hipotona que persisten ms all de la temprana infancia pueden
tener un compromiso de las vas cerebelosas, con un sistema ventricular dilatado, visto
en neuroimageologa (Kuban
Leviton, 1994). La lesin es menudo desconocida.
Algunos nios con hipotona pueden tener resultados neuromusculares anormales en el
futuro (Barlet
Piper, 1993). Los que desarrollan PC pueden mostrar signos de ataxia,
atetosis, o espasticidad, cuando ellos maduran y crecen. Sin embargo, pueden
convertirse en meses o incluso aos en hipotnicos.
Qu es hipotona? Asombrosamente, es difcil encontrar una definicin en la
literatura. Hipotona generalmente se describe como la forma en que un msculo o
miembro se siente cundo es palpado. Shumway-Cook y Woollacott (1985) la definieron
como una disminucin segmentaria de la excitabilidad del pool motoneuronal y
patologa de los reflejos extensores.
Investigadores que estudian el control motor en nios con hipotona observaron
varios problemas con el control y coordinacin, los cuales son signos negativos de dao
del SNC. Investigaciones primarias han sido realizadas en nios con Sndrome de
Down, una poblacin ms homognea para estudiar, que los nios con PC. Estudios
tamnin han sido realizados con distrofias musculares. Varios daos distintos a la
hipotona (definidos por Shumway-Cook y Woollacott, 1985), han sido identificados en
esos estudio. Por ejemplo, en Sndrome de Down, investigadores identificaron daos en
la velocidad de iniciacin del movimiento; sinergias ms variables para controlar la
oscilacin postural, especialmente proximales; movimientos underdamped (oscilaciones
en el punto final del movimiento); y una disminucin de la rigidez articular con una
disminucin de la habilidad para usar la co-contraccin (Davis Kalso, 1982).

Los nios con sndromes, tales como Prader-Willi, hidrocefalia y Sndrome de

Down pueden mostrar muchas caractersticas descritas en ste captulo. A menudo,
informacin ms definitiva acerca de los daos del movimiento son conocidas, tanto
como la fisiopatologa del SNC, en esos sndromes. Nios con PC hipotnica, como
aquellos con todas las clasificaciones de PC, son difciles de estudiar debido a que ellos
don diferentes uno del otro. Sin embargo, las observaciones clnicas de nios con PC
hipotnica revelan clnicamente varios daos comunes que conducen a resultados del
movimiento predecibles.

Daos En Parlisis Cerebral Hipotnica

Sistema Neuromuscular
Posible tono reflejo anormal
Puede estar disminuida la excitabilidad del pool motoneuronal segmentario
(como la define Shumway-Cook y Woollacott, 1985) o puede que no haya evidencia de
la actividad tnica disminuida (Van der Meche & Van Gijn, 1986). Los reflejos
tendinosos profundos (RTP) estn deprimidos en algunos nios. Otros pueden mostrar
RTPs activos (Kuban & Leviton, 1994). La hipotona no se puede diagnosticar
basndose en el tipo de RTP producido.
Dificultades con la contraccin muscular
Los nios con hipotona parecen tener un dao primario tanto en alcanzar el
umbral para la descarga de la fibra muscular y/o en el reclutamiento de suficientes
unidades motoras para iniciar el movimiento. Tambin tienen problemas para mantener
la actividad muscular. Por consiguiente, un terapeuta busca un rpido inicio de la
actividad muscular, a la que, a menudo, le falta graduacin y dura slo un segundo o
ms cuando el nio inicia el movimiento. Muchos clnicos describen esto como un
descarga fsica de movimiento.
Los nios con hipotona tampoco gradan muy bien el trmino del movimiento.
Debido a que las contracciones de sus msculos, usualmente, no son mantenidas, el
trmino es a menudo, el cese de un intento por mantener el movimiento. Si un nio con
hipotona puede comenzar a controlar el trmino de la actividad muscular para alguna
extensin, el trmino es an realizado rpidamente, mientras el nio no pueda graduar la
actividad muscular completamente. La precisin y exactitud del nio se ven afectadas.
Dificultades en la graduacin de la actividad agonista/antagonista
Los nios con parlisis cerebral hipotnica, generalmente, no pueden generar o
mantener cocontracciones (o interaccin graduada del agonista y antagonista)
adecuadamente para muchas habilidades funcionales. Este es un dao primario.

En nios con hipotona severa, en todos los intentos de movimiento es visto que,
comienzan por una incapacidad de mantener la cabeza o las extremidades en contra de
la gravedad, incluso si se les posiciona. En nios menos afectados, este problema se
puede observar, usualmente, en actividades que requieren actividad muscular en contra
de la gravedad y de mantencin, especialmente cuando los patrones de cocontraccin
son necesarios (ej. pararse en un pie, luego saltar repetidamente o mantener los brazos
en alto el tiempo necesario como para agarrar una pelota que viene en lo alto).
Fig. 3.1
La cocontraccin es la descarga
simultnea de los msculos agonistas y
antagonistas que rodean una articulacin. Esto
resulta en estabilidad muscular de una articulacin.
En este ejemplo, los bceps y trceps del brazo
superior estabilizan la articulacin del codo. Esto
puede ser requerido en actividades como soportar
un peso extremadamente superior en transiciones
de movimiento como moverse, desde estar sentado
a andar en cuatro pies, cargar una pesada maleta,
levantar la puerta de un garaje, utilizar un
desatornillador, y al realizar varias tomadas.
Fig. 3.2 El movimiento graduado es la relacin
constantemente fluctuante, de la descarga de la fibra
muscular entre el agonista y antagonista durante un
movimiento. Muchas actividades requieren de un
control graduado. Por ejemplo, poner este vaso
sobre la mesa sin quebrarlo o derramar su contenido
requiere de la extensin activa de los bceps con una
contraccin en acortamiento de los trceps. Mientras
el ngulo de la extensin del codo cambia, la
seleccin de fibra muscular y nmero de fibras
descargando cambia. Esto requiere una activacin
constante cambiante e informada y del trmino de la
actividad de fibra muscular.

Fig. 3.3 Esta podra ser una explicacin de la

falta de control de graduacin en nios con
hipotona. Ellos parecen activar el agonista en
contracciones insostenidas con un poco de
inactividad del antagonista. La copa golpea
fuertemente la mesa cuando sta es colocada. El
nio tambin rpidamente va a la rangos finales
de extensin del codo para utilizar la estabilidad
ligamentosa en vez del control muscular
graduado para tratar de controlar el movimiento.

Sinergias limitadas utilizadas para producir postura y movimiento

Generalmente, el nio con hipotona est limitado en las sinergias combinadas
para producir movimiento y postura. Por lo tanto, los movimientos del nio son pobres
en variedad. Clnicamente, los nios con hipotona pura, utilizan patrones de
movimientos que los capacitan para usar una amplia base de apoyo con un bajo centro
de masa. No est claro si las sinergias utilizadas son debidas a las lesiones que limitan
qu msculos pueden usarse, o si ciertos patrones de movimiento son utilizados y
alargados de acuerdo a las posturas iniciales de las extremidades ampliamente basadas y
en un tronco inactivo. Se requiere de investigacin para ambas ideas.
La falta de variedad de las sinergias puede ser un dao primario. La lesin puede
provocar que ciertos msculos o grupos de msculos tengan dificultad con la activacin,
aunque no hay ninguna evidencia de esto en la literatura, especficamente en nios con
PC hipotnica. Estudios de nios con Sndrome de Down muestran que la organizacin
bsica de las sinergias musculares es similar a la de los nios sin daos neurolgicos
(Davis & Kelso, 1982; Shumway-Cook & Woollacott, 1985). Otros estudios de nios
con Sndrome de Down que utilizan movimientos balsticos tambin muestran el uso de
las sinergias correctas (Almeida, Corcos, & Latash, 1994). Puede que estos estudios

hagan que los terapeutas busquen otros daos primarios, en vez de sinergias musculares
como dao primario en algunos nios con hipotona.
Sin embargo, existe evidencia que en diferentes tipos de lesiones, incluso en
aquellas que parecen ser de origen ms perifrico que centrales, los msculos posturales
responden volvindose dbiles y ms dinmicos y los msculos fsicos responden con
sobre-actividad y con un acortamiento adaptado (Janda, 1987). Si es as en la parlisis
cerebral, as como en muchas otras fisiopatologas, existe la posibilidad que algunas
sinergias musculares seran difciles de activar si alguno de los msculos en la sinergia
estuvieran muy tensos o dbiles para responder. Esto se debera considerar como dao
secundario, la incapacidad de activar las sinergias musculares no se debe a la lesin que
limita la organizacin de sinergias directamente, sino a la inclinacin de la lesin de
algunos msculos a volverse dbiles y algunos a acortarse. Si se restaura la longitud de
los msculos con acortamiento adaptable y los msculos posturales dbiles son
fortalecidos, el nio ser capaz de aprender a utilizar ms sinergias funcionales.
Las sinergias utilizadas por nios con hipotona son muy predecibles, a pesar de
la variedad de lesiones entre ellos. Estos nios tienen en comn las dificultades de
utilizar los msculos posturales para iniciar y mantener un trabajo antigravitacional, y
tambin sustituyen msculos ms superficiales tensos como un intento de obtener el
control. Ellos tambin utilizan sinergias musculares y estabilidad mecnica que les
permite el uso de una amplia base de sustentacin para ayudar al apoyo de las
posiciones en contra de la gravedad. Debido a que su desarrollo es, a menudo
predecible, especialmente las sinergias de postura y movimiento que tienden a utilizar,
las sinergias sern abarcadas con ms precisin en la seccin de postura y estrategias de
movimientos.

Sistemas Sensorial/Perceptivo
El nio con hipotona puede tener daos primarios y secundarios en la visin o
en el uso de la visin. Los daos primarios pueden incluir estrabismo, prdida del
campo visual y errores refractarios. Los daos visuales corticales tambin son posibles
con dao a las muchas reas del SNC que procesan, guan e interpretan la informacin
visual. Los daos secundarios, que pueden ser muy devastadores, casi siempre incluyen
el uso de los ojos para la ayuda de control postural, en vez de la exploracin del
medioambiente. Los ojos son utilizados para ayudar a levantar y mantener la cabeza
hacia arriba. Ellos no pueden explorar visualmente por s solos. Moviendo los ojos hacia
cualquier postura que no sea mirando hacia arriba, puede causar que el nio pierda la
postura de la cabeza contra gravedad, especialmente cuando la cabeza y columna
cervical estn en extrema posicin de extensin.

Fig. 3.4 Este nio de 16 meses con

hipotona utiliza la mirada hacia
arriba (extensin de los ojos) para
ayudarse a levantar la cabeza.

Observaciones clnicas indican que nios con PC hipotnica no utilizan,

normalmente, informacin desde los sistemas propioceptivo y tctil. A menos que estn
visualmente afinados el tacto o la presin articular desde los pocos movimientos
corporales que realizan o desde objetos que estn en contacto con sus cuerpos, ellos
parecen ignorarlo. Ellos pueden ejercer mucha o muy poca fuerza intentando completar
sus tareas. Si las tcnicas de tratamiento son utilizadas para aumentar los inputs
espaciotemporales de la informacin propioceptiva y tctil para el SNC, muchos nios
muestran movimientos apropiados o respuestas posturales que no hacen por s solos.
Quiz poseen un alto umbral para la descarga de esos receptores sensoriales o para la
percepcin de estas descargas. O quiz es simplemente que la inactividad general del
nio con hipotona hace que estos sistemas se desarrollen pobremente para aprender las
percepciones de la conciencia del cuerpo y de las relaciones espaciales.
Por ejemplo, cuando el terapeuta utiliza la aproximacin articular a travs de una
columna bien alineada mientras el nio est sentado y tratando de alcanzar un objeto, el
nio, a menudo, es capaz de reclutar ms actividad muscular postural del tronco
haciendo que su sentada sea ms estable e independiente de ayudas externas. El tronco
est ms activo y estable, de manera que el brazo que quiere alcanzar el objeto tiene
apoyo activo y dinmico. El resultado es la obtencin del objeto de manera ms rpida,
suave y precisa.
Puede haber otros daos primarios en el proceso sensorial dentro del SNC que
prevengan la informacin desde sistemas sensoriales, de ser integrados en comandos
motores. Esta podra ser la razn por la que algunos nios con hipotona responden bien
a informaciones sensoriales significativas, organizadas, para ayudarlos a aprender
nuevos movimientos mientras que otros no.

Sistema Msculo-Esqueltico
En los nios con hipotona los cambios seos son secundarios. Puede haber
cambios graduales anormales en la estructura sea mientras el nio crece. Cuando la
estructura sea cambia, se vuelve permanente, esto puede tener un impacto y empeorar
otros daos primarios o conducir a otros daos secundarios como problemas a la piel.

Los nios con hipotona tienen una escasa habilidad para generar fuerzas
internas para resistir la gravedad y otras fuerzas externas. Sus contracciones musculares
son poco frecuentes y no sostenidas. No es poco comn que nios afectados en forma
moderada a severa, pasen meses o inclusos aos acostados, usualmente en posicin
supina. Adems sus posiciones iniciales de extremidades con amplia base y un tronco
inactivo entregan una posicin de partida pobre para generar fuerzas que conllevan a la
moldura apropiada de los huesos.
En la columna y parrilla costal, a menudo, suceden cambios profundos que
tienen el potencial de afectar rganos internos importantes. Anomalas notorias se
desarrollan en la curvatura de la columna y en la estructura de la parrilla costal debido a
tensiones musculares anormales y/o falta de actividad muscular en todos los lados del
tronco, la influencia de la gravedad, la profundidad y el patrn de respiracin, as como
tambin factores nutricionales y genticos. Los nios con hipotona tienden a retener y
aumentar la cifosis infantil de toda la columna, excepto para el rea cervical en la que
algunos pueden elevar y mantener sus cabezas erguidas. Esta cifosis tambin se observa
en nios afectados muy suavemente, aunque en un nivel mucho menor. La caja costal,
usualmente, esta aplanada anterior y posteriormente, y tiende a permanecer elevada con
una alineacin horizontal de las costillas y las costillas inferiores sobresalientes lateral
y/o anteriormente.

Fig. 3.5 Este nio de nueve aos afectado

severamente no es capaz de levantar su
cabeza.
Su
columna
torcica
est
severamente cifosada con los msculos
posturales y extensores superficiales sobreelongados.

Fig. 3.6a A los 16 meses esta nia puede

sentarse apoyada con sus brazos por
perodos cortos. Una razn por la que no
se puede sentar sola es la falta de
extensin activa de tronco. Su columna
torcica est levemente cifosada.

Fig. 3.6b Al estar parada esta nia de 16

meses muestra una leve cifosis en su
columna torcica y lumbar. Ella intenta
utilizar extensin cervical para poder
pararse derecha, pero es inefectivo debido
a la distancia de la columna cervical desde
las caderas y el centro de masa, y debido a
la falta de extensin en todo el tronco y
extremidades inferiores necesarias para
pararse.

Los otros cambios seos comunes vistos en nios con hipotona son en las
articulaciones de los hombros y caderas. Estos son daos secundarios porque se
desarrollan con el tiempo. Existe la posibilidad de que en la cadera el acetbulo pueda
permanecer superficial con la cabeza femoral aplanada, debido al tardo e insuficiente
peso cargado. Esto puede resultar en una subluxacin y luxacin. Aunque los estudios
de nios con hipotona no apuntan especficamente a nios con PC hipotnica, estos
problemas son citados (Diamond, Lynne, & Sigman 1981; Shea, 1990). Clnicamente,
una gran cantidad de nios con hipotona y atetosis subluxan sus hombros, usualmente
inferior o anteriormente. Esto puede ser debido a laxitud de los ligamentos y/o de la
cpsula o debido a posiciones prolongadas. Las caderas y los hombros tienen la
posibilidad de subluxarse/luxarse anteriormente cuando la extremidad es abducida y
rotada externamente, entonces es presionada distalmente contra la superficie
(usualmente en supino) mientras la cabeza y tronco estn extendidos. Esto sera
combinado si los ligamentos tambin estuvieran laxos.
Fig. 3.7 Este nio de 4 aos desarroll
por muchos aos con hipotona severa, y
antes tambin mostr movimientos
atetoides. Cuando comenz a utilizar
extensin
asimtrica en supino para
empujarse contra el suelo dio estrs a la
articulacin del hombro anterior (vea las
flechas para la direccin de las fuerzas).
Las fuerzas que producen estrs en la
articulacin del hombro por anterior,
combinado con actividades musculares
escasas e integridad ligamentosa pueden
llegar a producir una dislocacin de la
articulacin del hombro por anterior.

Los nios con PC hipotnica desarrollan, a menudo, ms tensiones en grupos

musculares, las que son tpicas en posiciones acortadas desde el nacimiento. Esto se
podra considerar un dao secundario porque se agrava con el tiempo. Los msculos
que generalmente permanecen cortos en el tiempo son los msculos superficiales,
msculos biarticulares, y msculos que son considerados fsicos a medida que se
oponen a los ms posturales en sus funciones destinadas. Estos msculos pueden tratar
de substituir otros msculos posturales cuando los msculos posturales estn
incapacitados para funcionar contra la gravedad. Algunos ejemplos de estos son el
latsimo del dorso, elevadores escapulares, erectores cervicales superiores, erectores
lumbares, pectorales y tendones de la corva.
Otros msculos, o grupos de msculos se ponen tensos en respuesta a la
constante posicin cambiante del nio. Esto se observa en nios severamente
comprometidos que se quedan en una u dos posiciones durante horas. Esto tambin se
observa en nios menos afectados que mantienen una base levemente amplia de apoyo
en cualquier posicin y tienden a mover sus troncos slo en el plano sagital. Ejemplos
de stos son: intercostales, cuadrado lumbar, abductores de cadera y msculos rotatorios
externos.
Los nios con PC hipotnica son conocidos por reas de excesiva laxitud o
extensin excesiva. An no est claro si esto pertenece a un dao primario o secundario.
En los nios con Sndrome de Down el problema es, al menos parcialmente, un dao
primario porque pareciera ser un defecto del colgeno el que causa la laxitud (Gajdoski
& Ostertag, 1996). Sin embargo, en todos los nios con hipotona al menos algunos de
sus desarrollos de extensin excesiva son producidos con el tiempo debido a estreses
anormales en las articulaciones por posiciones o movimientos constantes. Estas reas de
rangos excesivos luego sern un deterioro secundario y parcialmente fciles de prevenir
si el nio evita stos estreses.
Se puede especular sobre que reas de rangos excesivos son primarias y cules
son secundarias, pero algunas parecen estar presentes inicialmente, lo que lleva a la
conclusin de que son primarias. Esto incluye hiperextensin de los dedos y pulgar,
hiperextensin del codo, hiperextensin de la rodilla y movimientos excesivos de cadera
en todos los rangos. Algunos nios con hipotona tambin muestran una tendencia hacia
la luxacin articular del hombro desde el nacimiento.
Otros movimientos articulares anormales o excesivos que se desarrollan con el
tiempo son parcialmente secundarios por naturaleza. Ejemplos de stos incluyen
luxacin de cadera u hombro, lo que no se ve al nacimiento o poco tiempo despus,
pronacin de los pies, y a veces una aguda extensin con o sin movimientos en la unin
toracolumbar de la columna.
El nio con PC hipotnica puede que tengan o no problemas con la fuerza, lo
cual es la capacidad del msculo para producir la fuerza. Clnicamente, puede ser muy
difcil separar fuerza de daos neuro musculares. El problema es que el nio no puede
generar suficiente fuerza bajo cualquier condicin o que no la puede generar lo
suficientemente rpido o sostener el tiempo necesario para determinadas funciones
debido al proceso neurolgico que activa o mantiene la descarga del msculo? En los

nios con Sndrome de Down una deficiencia de aminocido parece ser, por lo menos
parcialmente, el responsable por el retaso de la realizacin de movimiento (Davis &
Kelso, 1982). Sin embargo, estos nios generalmente, son capaces de generar fuerzas de
contracciones suficientes e incluso excesivas cuando se les da el tiempo necesario,
llevando a la conclusin que la fuerza normal es posible para ellos (Cole, Abbs, &
Turner, 1988).
El nio con hipotona generalmente aprende temprano que puede usar la
posicin de mxima captacin de las articulaciones para estabilizarlas para sustituirlas
por posiciones de mantenimiento o por posiciones articulares de media extensin,
utilizando la actividad muscular. Las posiciones de mxima coaptacin de las
articulaciones son biomecnicamente estables porque en estas posiciones las superficies
de las articulaciones estn ms congruentes. Esta estabilidad esqueltica se utiliza para
sustituir por el control muscular y fuerza, por ello, la prevencin del desarrollo de
fuerza es mediante completos rangos de movimiento articular. Los nios con hipotona
tampoco desarrollan frecuentemente la fuerza un muchos grupos musculares porque
adoptan posiciones con una amplia base de sustentacin. Estas posiciones sitan a
muchos grupos musculares en una pobre relacin tensin-fuerza para la activacin y
utilizacin de la estabilidad postural o movimientos segmentados del cuerpo.

Sistema Respiratorio
Los nios con parlisis cerebral hipotnica presentan, usualmente, una
respiracin superficial, con patrones de respiracin abdominal. Generalmente sus
parrillas costales presentan un aplanamiento anterior y posterior con costillas
sobresalientes lateralmente a nivel costal inferior al inspirar. La caja costal se eleva.
Aunque algunos de estos problemas respiratorios puedan ser daos primarios, la
mayora de ellos probablemente son secundarios.
La respiracin abdominal pasa por un patrn simple de movimiento. El
diafragma se contrae relativamente sin oposicin o por s solo, aunque en los nios con
desarrollo normal la musculatura de la caja costal ayuda a mantener la forma de la caja
costal. El abdomen se expande con la inspiracin mientras el diafragma desciende. La
caja costal es inmvil o se mueve muy poco en las costillas inferiores. Este es el patrn
que se observa en recin nacidos (Alexander et al.. 1993). El nio con hipotona muestra
cambios de la caja costal influenciados principalmente por la posicin y gravedad, no
por fuerzas de musculatura interna. El nio tambin tiene dificultad para utilizar
sinergias ms complejas de movimiento para controlar la respiracin.
Muchas funciones requieren ms variedad en el control de la respiracin. Por
ejemplo, el hablar requiere de expansin de la caja costal, mientras que la musculatura
sostiene las costillas. El hablar se produce en la exhalacin controlada con fuerza
graduada producida en el diafragma, msculos abdominales, intercostales y a veces los
msculos respiratorios accesorios.

Fig. 3.8a Esta nia de 10 das muestra un

patrn normal de respiracin abdominal.
Su caja costal est elevada en el tronco,
sus msculos pectorales e intercostales
estn tensos, y sus costillas posicionadas
horizontalmente hacen que su caja costal
tenga una estructura rgida. Por
consiguiente, la expansin torcica
durante la respiracin e incluso al llorar,
es mnima. Sin embargo, la caja costal de
un recin nacido tiene una ventaja sobre
un nio mayor con la misma estructura,
las costillas son ms cartilaginosas que
las del nio mayor y ofrece una mnima
expansin durante la respiracin.

Fig.3.8b Esta nia de 16 meses utiliza

respiracin abdominal slo para controlar
la respiracin. Note que la base de su caja
costal se apoya en su tronco superior. Ella
conserva la estructura de infante mientras
sus costillas se vuelven ms seas.

Postura Tpica y Estrategias de Movimiento

Cabeza, Cuello, Lengua, Ojos

El nio con hipotona, generalmente slo puede generar descargas fsicas de
actividad muscular para levantar la cabeza. Esto es vlido para todas las posiciones, ya
sea al sujetarse derecho contra el hombro de un cuidador o al estar en prono, cuando
esta sentado con apoyo o de pie. Debido a esto, si es posible, el nio compensa con la
integridad musculoesqueltica, para substituirlo por movimientos sostenidos graduados.
Esto quiere decir que el nio utilizar la extensin ligamentosa, muscular y capsular

para controlar y limitar el movimiento, adems de aproximar los segmentos corporales

contra s para limitar el movimiento. Adems, el nio puede mostrar un alto umbral para
percibir la informacin somatosensorial, haciendo que la retroalimentacin de la
graduacin del movimiento sea difcil de regular.
En la columna cervical, el nio con hipotona levanta la cabeza con extensin,
un movimiento que realiza cualquier nio la primera vez que levanta la cabeza. Pero, en
vez de mantenerla, incluso brevemente, la cabeza cae, ya sea hacia delante o atrs. Si
cae hacia delante contra la superficie, desde dnde la levant la primera vez el nio no
puede aprender nada nuevo visual o posturalmente. Sin embargo, si cae hacia atrs con
el occipucio contra la columna torcica superior, el nio puede ver algo y mantiene su
cabeza hacia arriba. Esto funciona especialmente bien en un infante con hipotona que
trata de aprender a controlar la cabeza debido a que la cabeza es relativamente grande
en comparacin con el cuerpo y a la columna torcica ms curva. La cabeza del nio
puede descansar contra la columna sin caer ms hacia atrs. A menudo el nio aprende
que la elevacin del hombro (una posicin del complejo del hombro vista en todos los
infantes) es un buen substituto para el control cervical. El nio, simplemente, descansa
la cabeza entre los dos hombros elevados sin necesitar nada ms que una descarga
inicial de corta duracin de la extensin cervical para levantar la cabeza.

Fig. 3.9 Este recin nacido levanta su

cabeza utilizando extensin cervical.

Este mtodo de mantener la cabeza hacia arriba tiene implicaciones severas y puede
causar muchos daos secundarios:
Falta de desarrollo de la flexin ceflica activa en una columna cervical extendida
(depresin del mentn).
Sobre-elongacin de los flexores cervicales, especialmente porque, a medida que el
nio crece, la cabeza se va poniendo relativamente ms pequea en comparacin
con el cuerpo y por consiguiente tiene que caer ms hacia atrs en la columna.
Un cambio en la posicin del sistema larngeo.

Fig. 3.10 Este nio con hipotona

levanta
su
cabeza
utilizando
extensin torcica superior y cervical,
sosteniendo algo de peso en sus
brazos. Su rea torcica media
descansa sobre la superficie de
apoyo, a travs de la mayora de las
extremidades inferiores. Ella no
demuestra habilidad al utilizar sus
flexores cervicales al deprimir el
mentn. Sus ojos miran hacia arriba.

Fijan la mirada hacia arriba para ayudar a levantar la cabeza, y luego la incapacidad
de mover los ojos hacia alguna otra posicin una vez que la cabeza descansa hacia
atrs en la columna.
Pasiva abertura de la mandbula con retraccin de la lengua y sobre-alargamiento de
los msculos faciales.

Fig. 3.11 Este pequeo nio descansa su

cabeza hacia atrs sobre la columna,
despus de haberla levantado con
extensin. Note que l utiliz la
elevacin del complejo del hombro para
conseguir estabilidad esqueltica para su
cabeza. Sus flexores cervicales y sistema
larngeo estn estirados. Sus ojos estn
mirando hacia arriba y su mandbula se
est comenzando a abrir.

Si el nio no puede levantar la cabeza totalmente, o levantarla y que cae hacia

adelante de nuevo, se pueden desarrollar los siguientes deterioros:
Falta de desarrollo de doble mentn activo (chin tuck).
Sobre-alargamiento de los extensores torcicos superiores y cervicales,
especialmente, mientras el nio crece y la cabeza relativamente ms pequea puede
caer, incluso ms.
Obstruccin parcial de las vas respiratorias.
Escasa utilizacin de la vista para aprender del mundo.
Apertura pasiva de la mandbula, aunque quiz no tanto como si la cabeza estuviera
hacia atrs, con un aumento de posibilidades de salivar.

Fig. 3.12 Este joven, a menudo, cuelga su

cabeza hacia delante. Sus extensores
torcicos y cervicales estn en una posicin
sobre-elongados. El slo puede mirar hacia
su regazo.

Funcionalmente, el nio con hipotona tiene limitaciones que probablemente

resultan de los deterioros primarios y secundarios. Probablemente, el nio no es capaz
de explorarse a s mismo visualmente, o al medio ambiente, o a otras personas en todos
los campos de la visin. La percepcin de profundidad, probablemente, se ver
comprometida debido a que su desarrollo pasa en convergencia de los ojos y del
movimiento auto-iniciado en el espacio. El nio tendr problemas de alimentacin y
produccin de sonidos debido a la alineacin de las estructuras oral y larngea, as como
tambin la inactividad de los msculos responsables de estas actividades. El nio puede
aprender a usar la retraccin de la lengua para tratar de mantener la cabeza arriba y a
controlar el rea oral, ya que estos msculos estn tensos al nacer. La respiracin podra
estar comprometida. La espina cervical del nio no desarrollar la habilidad de moverse
en todos los planos para orientar la cabeza hacia una informacin visual, propioceptiva,
vestibular y auditiva.
Una gran variedad de incapacidades pueden resultar de los diversos problemas
en la cabeza, cuello, lengua y control de ojos. Por ejemplo, las discapacidades de un
infante pueden incluir no ser capaz de jugar con juguetes, interactuar vocalmente con su
madre, o alimentarse lo suficientemente bien desde el pecho o mamadera para obtener
una nutricin adecuada. Las discapacidades de una nia de 6 aos pueden ser que no
pueda aprender a leer, masticar, o hablar de acuerdo a su edad. Un nio menos afectado
de 10 aos de edad que muestra los mismos deterioros, pero en un menor nivel puede
ser incapaz de rastrear visualmente una pelota que se est moviendo para golpearla con
un bate, puede que articule pobremente, y por consiguiente no ser bien comprendido y
puede que no sea capaz de mantener la comida en su boca cuando come. Un nio de 16
aos severamente afectado puede ser incapaz de alimentarse oralmente, de utilizar la
vista para reconocer a familiares (quiz tanto desde el dao visual primario como
secundario), o vocalizar para cualquier necesidad comunicativa.

Espina torcica, caja costal y extremidades superiores

Los nios con parlisis cerebral hipotnica comienzan su control postural y

movimientos con algunas de las mismas posiciones que los nios que se desarrollan
normalmente. Esto incluye una columna toracolumbar curva, caja costal elevada con
escpulas, clavculas y hombros elevados, hombros rotados internamente, codos y
manos flectados y antebrazos pronados. Las costillas estn cerca y orientadas
horizontalmente. La caja costal es redonda, con los mismos dimetros transversos y
anteriores-posteriores (Alexander et al., 1993; Bly, 1994). El infante es un respirador
abdominal porque la caja costal no se mueve, pero la caja costal cartilaginosa algo
aporta cuando el nio respira.
Los nios con hipotona comienzan intentando levantar la cabeza en varias edades
cronolgicas, pero tienden a partir con el cuerpo que tiene una base ms amplia en las
extremidades (las extremidades son abducidas fuera de la lnea media) y con mayor
contacto entre el tronco y la superficie si el nio est en prono o supino.
Fig. 3.13 Este recin nacido est
en prono con el peso en su
mejilla, pecho, manos, rodillas y
dedos. Sus extremidades estn
cerca de su cuerpo.

Fig. 3.14 El nio con hipotona

permanece en prono con la
mayora de la superficie anterior
de su tronco contra la superficie
de apoyo. Su cabeza est rotada,
de manera que su oreja y mejilla
descansan sobre la superficie. Sus
extremidades estn abducidas.
Cuando el nio con hipotona intenta levantar la cabeza y mantenerla derecha en
cualquier posicin, la cabeza, usualmente, cae en la columna redondeada. La elevacin
del complejo del hombro, incluyendo la clavcula, escpula, y hombro pueden aumentar
la estabilidad permitiendo que la cabeza quede ubicada entre los hombros elevados,
entregando algo de estabilidad lateral. Es muy importante notar que cuando el nio
utiliza la elevacin del complejo del hombro, la extensin articular del hombro
(glenohumeral) y la rotacin interna, son muy favorecidas. De hecho, es difcil adoptar
otras posiciones en el hombro. Consecuentemente, el nio suspende el peso de su
cabeza y tronco en la integridad de los ligamentos y otros tejidos blandos tensos del
complejo del hombro. Esto substituye la utilizacin del control muscular sostenido o
intermitente para mantener el control postural antigravitacional del tronco y para
mantener los hombros activos en la mantencin de peso.

Fig. 3.15 De pie, el nio con

hipotona mantiene la elevada
posicin del complejo de sus
hombros cuando utiliza extensin
cervical para levantar su cabeza.
Luego, puede dejar que su cabeza
descanse en su columna torcica
superior.

En un desarrollo normal, parece haber una fuerte relacin entre la extensin

vertebral activa y la transferencia de peso de las extremidades superiores. Cuando la
cabeza se levanta y se mantiene en contra de la gravedad y se mueve de lado a lado, la
movilidad de la extensin vertebral aumenta. Luego, cuando los brazos se apoyan
activamente sobre la superficie, ayuda a la elevacin del trax (Alexander et al., 1993;
Bly, 1994). En los nios con hipotona, una parte o todo el desarrollo no es logrado. En
consecuencia, la columna torcica tiende a permanecer curva y los brazos relativamente
inactivos permanecen en extensin del hombro (glenohumeral) y en rotacin interna,
usualmente con abduccin. Todo el complejo de hombros se eleva empujando o
manteniendo la caja costal con ste. Por consiguiente, los msculos del complejo del
hombro que se elevan, mantienen o aumentan su tensin, como lo hacen los rotadores
internos fuertes del hombro (latsimo del dorso y pectorales). Debido a que puede que
no se controlen los movimientos laterales del tronco desde esta posicin de la cabeza y
extremidades superiores, la caja costal no slo permanece elevada, sino que los
msculos intercostales que debieran extenderse con movimientos laterales controlados
no lo pueden hacer. La caja costal tambin puede moldearse a un dimetro anteroposterior ms aplanado con la posicin y la gravedad.
Fig. 3.16 Este nio con hipotona
muestra una elevada posicin del
complejo del hombro, una
elevada caja costal, y un poco de
inactivacin del control postural
antigravitacional, de los cuales
todos comprometen el desarrollo
de la longitud muscular y el
apoyo de la caja costal del nio.

Cuando el nio es ubicado o mantenido en la posicin sedente apoyado, utiliza

lo que el ha aprendido sobre controlar o no su cabeza contra la gravedad. Aunque esto
puede desarrollar movilidad en la columna cervical inferior y/o superior, la columna
torcica se mantiene inactiva. Al estar sentado la columna torcica sucumbe a los
efectos de la gravedad y su inclinaciones iniciales hacia la flexin (encurvamiento).
Debido a que la caja costal est elevada la curvatura de la columna puede permitir algo
de movilidad entre las costillas, posteriormente, pero no anteriormente ni lateralmente.
Por consiguiente, los msculos extensores del tronco se vuelven sobre-elongados,
mientras que la musculatura lateral y flexora se acorta. En esta posicin las escpulas se
abducen y elevan con inclinacin hacia delante. Si los brazos se abducen, es probable
que las escpulas roten hacia arriba. Si permanecen ms a los lados, entonces puede que
estn en una posicin de rotacin ms hacia abajo. El peso del cuerpo superior es
cargado en el diafragma y en el contenido abdominal, lo que puede hacer ms difcil la
respiracin, digestin y evacuacin.

Fig. 3.17a Este nio de 4 aos de

edad presenta una sobre-elongacin
severa de sus msculos extensores
torcicos y cervicales. Su cuerpo
superior esta cargado en el diafragma,
lo que compromete la respiracin,
adems del compromiso de la
respiracin causada por su elevada
caja costal.

Fig. 3.17b Este joven de 6 aos

presenta una curvatura torcica
menor, pero de igual forma
compromete
la
profundidad
respiratoria debido a que el peso de
su cuerpo superior cae sobre su
diafragma.

En un nio menos afectado, se pueden observar muchas de estas posiciones,

pero en menor grado. Puede haber alguna habilidad para levantar la cabeza y mantenerla
erecta con control neuromuscular, pero hay incapacidad para sostenerla por largo
tiempo, de manera que, eventualmente, descansa sobre la columna. Tambin debe haber
una capacidad de desarrollar la actividad compleja del hombro de empujarse contra la
superficie por perodos cortos de tiempo, por ello ayuda a desarrollar un control activo
del complejo del hombro y a asistir a levantar el trax y la extensin vertebral. Cuando
el trax se levanta ms alto, los hombros podran moverse a mayor flexin, hacia
rotacin externa y aduccin horizontal. Pero este nio, a menudo, necesita descansar y
adoptar una posicin torcica con ms cifosis con elevacin del complejo del hombro.
Fig. 3.18 Este nio es capaz de pararse
con ayuda para su tronco inferior y
caderas. Ocasionalmente se para derecho
con una alineacin bastante normal, pero
se cansa rpido y colapsa en flexin
torcica con sus hombro siguiendo
elevacin, extensin, y rotacin interna.
l sobre-utiliza la extensin cervical para
intentar permanecer de pie.

Funcionalmente, el nio con hipotona tiene muchas limitaciones, como que es

incapaz de desarrollar ms extensiones torcicas y movilidad graduada del hombro.
Primero, los brazos son utilizados para sustituir el control del tronco, estos se sostienen
con la integridad del sistema musculoesqueltico, utilizando la integridad ligamentosa y
posiciones de mxima coaptacin de los ligamentos donde es posible ayudar al nio a
mantenerse ms derecho. Esto puede suceder en cualquier posicin en que se encuentre
el nio. Por consiguiente, el nio deja de utilizar las manos para explorar. En un nio
menos afectado se puede observar esto de vez en cuando. Para los brazos es un gran
sacrificio ser utilizados para un soporte postural en vez de para extenderse y explorar.

Fig. 3.19a Este nio de dos aos

de edad necesita tener sus brazos
apoyados sobre la mesa porque
no puede utilizar el control
postural suficiente del tronco para
sentarse derecho. Aunque con
esta posicin pueda agarrar el
juguete con sus dedos, no tiene
otra opcin para alcanzarlo y
tomarlo.

Fig. 3.19b Este nio de 6 aos de

edad bloquea sus codos en una
hiperextensin mientras empuja su
andador. Esta posicin articular le
permite sustituir la integridad
articular por el control muscular. El
movimiento hacia delante de su
andador es pobremente graduado.

Luego, el sistema respiratorio del nio est comprometido, el no ha desarrollado

la movilidad de la caja costal que permite la expansin entre las costillas anterior y
lateralmente. El nio puede comprometer ms la expansin del abdomen por la
respiracin abdominal al permanecer en su abdomen, en prono o cargando al diafragma
con el peso del cuerpo superior cuando est ms derecha. No es poco usual en nios
muy afectados sentirse cmodos slo en supino, probablemente debido a la respiracin
abdominal.
Cuando los brazos son utilizados para mantenerse, en vez de para alcanzar algo
o explorar, el nio puede nunca verlos. Por consiguiente, el indicador visual y el
alcanzar algo directamente, podran estar afectados y limitados funcionalmente. Si el
nio se mueve muy poco, como sucede en muchos nios con hipotona, puede provocar
un pobre desarrollo y utilizacin de todos los sistemas sensoriales para retroalimentar el
movimiento y comprometer severamente las habilidades de movimientos adquiridos.

Imagine una gran cantidad de incapacidades. Un nio de 2 aos de edad

severamente afectado, que no puede levantar o mantener su cabeza en alto,
probablemente tendr una columna torcica muy ciftica, con los extensores vertebrales
sobre-elongados, brazos que pueden sostener muy poco peso y una caja costal elevada e
inmvil. Por consiguiente, podemos especular que sus incapacidades podran incluir la
incapacidad de adoptar o mantener cualquier postura antigravitacional como sentarse,
parase y caminar, una incapacidad de jugar con la mayora de los juguetes, alimentarse
por s solo, o realizar cualquier actividad de la vida diaria (AVD) y la incapacidad de
utilizar apoyo respiratorio para la mayora de las vocalizaciones usadas para
comunicarse. Tambin ser incapaz de gesticular expresiones faciales o utilizar la vista
para comunicarse.
Una nia de 6 aos de edad afectada moderadamente puede levantar su cabeza
por periodos cortos, principalmente con los extensores cervicales superficiales. Su
columna torcica est ligeramente curva en prono y de pie, y ms flexionada al sentarse.
Ella puede utilizar sus brazos para alcanzar algo y manipularlo, pero slo en prono o
parada con una amplia base de apoyo para las extremidades inferiores o con un equipo
adaptable que sostenga su tronco. De otra manera, ella debe utilizar sus brazos para
ayudar a apoyar su tronco en posturas antigravitacionales. Ella tiene una respiracin
abdominal con algunas elevaciones laterales de las costillas distalmente. Ella puede
decir frases cortas, con un vocabulario limitado y utilizando una voz suave, susurrando.
Sus incapacidades pueden incluir la incapacidad de poder caminar independientemente,
escribir lo suficientemente rpido para realizar sus tareas escolares, utilizar una cuchara
para comer, o para comunicarse con otras personas quienes no le sean familiares.
Un nio de 16 aos de edad con un leve dao muestra un adelantamiento en la
posicin de la cabeza con extensin ceflica, una leve flexin de columna con una
pequea elevacin del complejo del hombro, escpulas aladas y abducidas y una
respiracin poco profunda con hundimiento del pecho. Sus discapacidades quizs
incluyen la incapacidad para seguir con sus compaeros cuando corren, la incapacidad
de tipear en el computador rpidamente para completar sus tareas, y cognitivamente,
deterioros en el lenguaje que limitan sus habilidades acadmicas. Limitaciones sociales
(handicaps), son en primer lugar escasamente aceptados por sus pares por la forma
distinta en que corren, hablan, y comen, y su colocacin en una educacin especial.

Tronco Inferior
En el nio con hipotona varios daos llevan a un pobre control muscular y
estabilizacin del tronco inferior. Los nios con hipotona usualmente asumen dos
posturas comunes. La primera es la que muchos nios simplemente continan, la
flexin (cifosis) de la columna torcica a la lumbar. Esta flexin o adelantamiento que
encorva la columna es una posicin inestable cuando lo vemos simplemente desde el
punto de vista biomecnico. Las articulaciones facetarias estn en posicin de mnima
coaptacin (una posicin donde las superficies articulares no estn congruentes, no
estn ubicadas juntas, y la cpsula articular no est tensa). Esta posicin inestable de las
articulaciones requiere un esfuerzo muscular mucho mayor para estabilizarlas, que la
posicin de mxima coaptacin (extensin). El deterioro primario que conlleva a esta
posicin es neuromuscular, la pobre habilidad de iniciar y sostener la actividad

muscular, especialmente con los msculos posturales y la pobre habilidad de utilizar la

cocontraccin. El deterioro secundario que resulta puede ser la prdida del desarrollo de
fuerza en los msculos inferiores del tronco, sobre-elongacin o tensin de los msculos
dependiendo de la postura adoptada y deformidad sea producto de una posicin
constante del tronco inferior.
Fig. 3.20 Esta nia de 16 meses intenta
mantenerse sentada por s sola. La
extensin de su tronco, as como la de
sus hombros y codos no ejercen o
mantienen la fuerza necesaria para
mantenerse erguida. La falta de
actividad del
tronco provoca que
intente depender de sus brazos para
mantenerse erguida, sin embargo, no
tiene xito.

La segunda posicin que adoptan estos nios es una de extensin lumbar

superior aguda (an cuando la columna torcica es ciftica, no es tan ciftica como en el
nio que curva la columna completa). Esta posicin se observa usualmente cuando los
nios estn en prono o de pie. Nuevamente, parece ser un tema del sistema biomecnico
(musculoesqueltico). Al adoptar pasivamente la extensin lumbar superior, el nio da
estabilidad mecnica a sa rea de la columna, a menudo a expensas de no mover todo
el tronco inferior. El nio lo compensa, de preferencia, con movimientos de cabeza y
cuerpo superior o de las caderas. Esto demanda mucha energa, como ser descrito ms
adelante.
Fig. 3.21 Este nio es asistido
en moverse por su madre desde
sentarse a pararse. Mientras lo
ayuda, lleva el peso de su
cuerpo sobre sus pies antes de
pararse, su columna se mueve
en un rango de extensin final
en las reas cervical y lumbar
superior (vea la flecha).

Qu nio adopta qu posicin? Aunque nunca es seguro, la mayora de los

nios usan poca actividad en el rea de tronco superior para controlar el movimiento,
pero en vez de caer por la gravedad, simplemente continan la flexin en el rea
lumbar. Ellos tienden a ser nios con complicaciones ms severas de sus sistemas
neuromusculares, aquellos que no pueden iniciar o sostener la actividad muscular la
mayora del tiempo. La extensin lumbar superior es vista, usualmente, en nios que
han sido capaces de utilizar al menos la extensin cervical, a veces con una habilidad de
utilizar alguna aduccin escapular para ayudar la extensin menor en la columna
torcica. Sin embargo, ellos no controlan con los extensores y flexores posturales
profundos en todo el cuerpo y no usan bien la flexin en el tronco inferior. Estos nios
utilizan, preferentemente una flexin fuerte en las caderas para tratar de sustituir la
estabilidad del tronco inferior con los msculos abdominales. La fuerte flexin de
cadera, as como tambin la contencin de la respiracin y tensin en el diafragma (el
que se une a la columna lumbar) puede ser que ayude al nio a adoptar esta posicin de
extensin lumbar superior, resultando en una inclinacin plvica anterior. No es extrao
que un nio que utilice esta posicin lo haga slo en prono. La posicin sentada en W y
de pie, luego descienden a un flexin lumbar cuando es una silla alta o en sedente de
sastre. En ninguna de estas posiciones los msculos flexores y extensores trabajan en
conjunto para controlar y estabilizar el tronco inferior. La extensin se utiliza de pie
porque el cuerpo est relativamente ms extendido y la flexin se utiliza sentado porque
la posicin de flexin de la columna y caderas es mayor en este lugar. El nio tiende a
estas posiciones biomecnicamente porque descubre que esta es la nica manera de
conseguir estabilidad.
Con el tronco en flexin en toda la columna toracolumbar o flexin torcica con
extensin lumbar superior, la posicin de las articulaciones facetarias en ambos
extremos no permite el beneficio biomecnico de utilizar rotacin. Debido a que la
rotacin es difcil desde un punto de vista neuromuscular, con ms cooperacin a travs
de la cocontraccin de los flexores y extensores y con estos msculos trabajando juntos,
el nio con hipotona tiene ahora otra razn para preferir la posicin de flexin en
rangos finales o extensin. Sin embargo, el centro de masa, a menudo es controlado a
travs de la rotacin del tronco para conservar energa en movimientos de personas sin
incapacidades. Cuando no se puede utilizar la rotacin, el tronco, y a menudo, el cuerpo
completo debe usar movimientos compensatorios para tratar de moverse y cambiar de
posicin. Estos movimientos pueden ocurrir en el plano sagital o coronal (flexin y
extensin o flexin lateral), pero resultan en un gran cambio en el centro de masa y por
consiguiente demanda mucha energa. Existe una extensa investigacin sobre el anlisis
de la marcha para demostrar que los movimientos del tronco son necesarios en los tres
planos para conservar energa (Krebs, Wong Ievsevar, Riley & Hodge, 1992;
Thorstensson, Carlson, Zomlefer & Nilson, 1982). Los flexores y extensores de la
columna lumbar trabajan en sinergia para estabilizar la columna durante movimientos
de los miembros inferiores (Dofferhof & Vink, 1985; Hodges & Richardson, 1997;
Perry, 1992).
Los msculos abdominales son los msculos que controlan primordialmente la
superficie anterior del tronco inferior. En los nios con hipotona, los msculos
abdominales estn inactivos y no cumplen el rol de estabilizar la columna lumbar o la
parrilla costal en la pelvis, excepto para un recto abdominal a menudo tenso, el que

empuja el proceso xifoides del esternn ms cercano a la snfisis pbica y puede

contribuir a ms cifosis torcica. La inactividad abdominal es de inters particular, ya
que se observa en todos los tipos de parlisis cerebrales y en muchas otras patologas,
incluso aquellas que no parecen estar originadas en el sistema nervioso central. Por
qu? Aunque no hay una respuesta definitiva, la respuesta parece estar en que los
msculos posturales lesionados se vuelven ms dbiles y los msculos inactivos y
mviles tienden a ponerse tensos (Ianda, 1978). Los oblicuos abdominales y abdominal
transverso son primordialmente msculos posturales.
Los daos primarios de un nio con hipotona incluyen una escasa habilidad
para iniciar, sostener y cesar gradualmente la actividad de los msculos abdominales. El
nio tambin tiene dificultades para utilizar algn esfuerzo cooperativo entre los
extensores y los flexores del tronco inferior.
Los daos secundarios son, el escaso control respiratorio durante el movimiento
y los resultados en el habla. La falta de estabilizacin muscular en el tronco inferior es
siempre un problema de los nios con hipotona, igualmente para quienes tiene un
compromiso leve.
No es poco comn que los nios con hipotona tratar de generar estabilidad de
tronco para movimientos con ms destreza manteniendo su respiracin. El mantener la
respiracin reemplaza la actividad de la musculatura postural y la estabilidad articular.
En resumen las limitaciones funcionales resultantes de la combinacin de
discapacidades son el extenso compromiso del sistema respiratorio que comenz con
daos en la parte superior del cuerpo y la prdida de las habilidades para controlar el
centro de masa eficientemente.
Las discapacidades principales tienen esas dos limitaciones funcionales. Un nio
de 12 aos de edad severamente comprometido, quizs no es capaz de coordinar la
deglucin y la respiracin para comer. Esto, sumado a los problemas con la fase oral de
la alimentacin, lo hace incapaz de alimentarse oralmente. El adems, quizs, no es
capaz de toser efectivamente y puede sufrir frecuentemente de infecciones respiratorias
llegando a la hospitalizacin.
A los 2 aos de edad con un compromiso moderado, no es capaz de sentarse solo
en el suelo, aunque se puede sentar en una pequea silla de madera. Camina en un
andador, pero no puede hacerlo independientemente. No puede subir escaleras, incluso
con ayuda de un adulto. Puede sentarse sola en un silla de madera, pero no puede comer
con utensilios, porque necesita sus dos brazos para sostenerse. Ella sustituye con apoyo
de sus brazos para el control de su tronco inferior cuando esta sentada. Por esta misma
razn ella no es capaz de realizar simples actividades de desvestirse. Ella habla o
vocaliza solo en pequeas series de sonidos, y por lo tanto, tiene la discapacidad de una
longitud de frase pobre, inteligible y disminuida para su edad. Ella no puede hablar o
vocalizar cuando est tratando de cambiar de posicin.
A los 4 aos de edad con un compromiso leve a moderado camina y corre
independientemente, pero no puede subir escalones sin la ayuda de un pasamanos. El se

cansa fcilmente en paseos y no puede mantenerse en pie con un nivel comn de

movimiento tpico para 4 aos. El cuando est sentado, no puede cortar con las tijeras ,
ya que est recin comenzando ser capaz de elevar ambas manos de la superficie ,
como para tener una habilidad bilateral. El no puede vestirse estando de pie y sentado.
El habla suavemente e inteligiblemente con personas que no son familiares.

La cintura plvica y las extremidades inferiores

Las dos funciones de las EEII -proporcionar movilidad en todo el espacio desde
un tronco estable y un tronco en actividad y una base de sustentacin estable- estn
comprometidas en nios con hipotona. Tales nios frecuentemente conocen solo una
funcin para sus EEII- estabilidad con una amplia base. Ellos pueden adoptar sta
posicin porque usualmente tienen la movilidad as hecha, especialmente en sus caderas
las cuales abduce y rota externamente en un gran rango articular, como en infantes con
desarrollo normal. Ellos necesitan esta amplia base, porque a menudo pueden probarla
como un sustituto para un tronco inestable. La razn de que no siempre prospere, es que
su base de sustentacin esta usualmente inactiva en lugar de activa (mejor mecnica que
dinmica). Cualquier base de soporte usada en cualquier postura necesita estar activa la contraccin muscular, para mantenerse en la superficie de soporte y estar preparados
para contraerse segn se necesiten durante la transferencia del peso.
La base de sustentacin usada por muchos nios con hipotona es tambin tan
grande como los movimientos mecnicos en bloque de otras partes del cuerpo; aun
cuando estos movimientos son posibles por el nio o fcilmente dentro de las
posibilidades de su aprendizaje.
El ancho de la base de sustentacin y la actividad de las EEII varan en nios
con hipotona acorde a la severidad de su lesin y compromiso. Sin embargo, cuando el
nio tiene una afectacin ms moderada, esta base ancha se presenta en algunas
posturas y movimientos e interfiere en las habilidades motrices.

Figura 3.22a. En prono, este nio tiene una ancha base de soporte, a causa de la abduccin de los miembros
superiores e interiores. La abduccin de las extremidades evita los movimientos laterales y rotacionales del tronco,
an incluso si el nio tiene la capacidad de producir estos movimientos.

Figura 3.22b. Aqu, el mismo nio es capaz de sentarse. El tiene

bastante extensin de tronco para alinear la cabeza sobre su tronco
y tiene control de rotacin cervical. Sus caderas estn
ampliamente abducidas y externamente rotadas. La posicin de las
piernas previene la futura rotacin de la columna torcica inferior
tal como el traslado del peso de cadera a cadera, aun si l es capaz
de producir esos movimientos.

Figura 3.22c. En el soporte de pie. El nio usa una base amplia

de sustentacin para probar el control de si mismo contra la
gravedad. Esto podra permitir la extensin de su tronco, caderas
y rodillas, pero no permitira la incorporacin de movimientos
laterales del tronco, rotacin del tronco o controlar la abduccin y
aduccin de caderas en hacerse a un lado.

Figura 3.23. ste nio esta comenzando a responder movindose

para pararse desde el piso. Mantiene sus caderas en amplia
abduccin con rotacin externa (l comienza de una postura en
batracio) y no puede activamente rotar o flectar lateralmente su
tronco por movimientos asistidos de sus piernas debajo de l.

Algunos de las ilustraciones previas muestran varias limitaciones funcionales

que resultan del uso del cuerpo inferior como una amplia base de sustentacin
solamente. De nuevo, las limitaciones incluyen la pobre habilidad de cambiar
posiciones y la pobre capacidad de usar las piernas para controlar los movimientos
mientras el tronco mantiene estable el centro de masa. Por lo tanto, los nios con
hipotona a menudo no se mueven mucho o utilizan mucha energa en los movimientos
que son limitados en duracin y distancia que pueden realizar.
Podemos imaginar algunos los resultados de incapacidad a los 5 aos de edad
con hipotona severa usando una amplia base de soporte en prono y sedente. Aunque ya
tiene impedimentos severos en cuerpo superior que no le permiten mantener su cabeza
erguida o usar sus brazos, el no tiene eleccin, pero usa sus piernas con una amplia
base para sentirse seguro cuando siente que pierde el soporte en sta posicin. La
inseguridad puede estar hecha en parte por la falta de desarrollo del sentido de la
posicin desde una falta de la iniciacin misma del movimiento. Otro dao secundario

son las contracturas de los flexores, abductores y rotadores externos de cadera. La

limitacin del uso de su cuerpo inferior solo como una amplia base de sustentacin no
le da la posibilidad de realizar movimientos transitorios. En consecuencia l no es
independiente en todos los movimientos no rueda, gatea ni se mueve hacia o fuera del
sedente y bpedo.
A los 13 aos con una hipotona moderada puede caminar, correr, saltar y subir
las escaleras, pero el no puede jugar a la pelota porque tiene una respiracin superficial
y as fcilmente se fatiga debido a los movimientos con insuficiente energa. El no
puede andar en bicicleta o efectuar una caminata con su familia.
A los 10 aos de edad con una hipotona moderada puede caminar pero no
puede correr, subir escaleras sin barandas, sortear frenos, o caminar con su curso al
museo o de excursin al campo.

Estrategias Generales de Tratamiento

Cuando se trabaja con un nio con hipotona, el problema se comienza a
resolver al mirar el alineamiento del nio cuando asume posturas y de los movimientos
que es capaz de realizar. Esto ayuda a fijar el grado de severidad de una vez. Observar
las habilidades e inhabilidades biomecnicas del nio, permite que el terapeuta conozca
cmo es el control postural y si los movimientos estn basados genuinamente en la
relacin longitud-tensin muscular de la articulacin que se est moviendo. A menudo,
simplemente cambiando la alineacin se habilita una ms eficiente relacin longitud
-tensin de los msculos alrededor de la articulacin proporcionando al nio la
capacidad de movimiento, especialmente si el nio es soportado inicialmente en otras
reas del cuerpo, para estabilizar y restablecer las sinergias posturales funcionales.
Otra razn para observar primero el alineamiento, es tratar de comprender el
probable control neuromuscular que el nio tiene o no tiene. Puede l mantener
erguida su cabeza? Cmo? Puede l mantener erguida su cabeza si su columna est
ms extendida? Mantenga su columna ms erecta y vea que, probablemente el control
de la flexin y la extensin de la columna cervical no es tan malo. Si el control de la
columna cervical mejora cuando la posicin del tronco es cambiada, entonces es ms
cierto que la extensin de cabeza es una compensacin a la falta de extensin de
columna. Tambin, observe la postura de amplia-base de las extremidades y el control
del tronco, para ver si las extremidades permanecen en un estado de amplia base de
sustentacin debido a que el nio no puede controlar su tronco en los tres planos en su
postura normal.
Mirar el alineamiento primero tambin indica que los daos secundarios estn
probablemente desarrollados o se estn desarrollando, debido a la postura. Puede l
solo mover sus ojos con la mirada hacia arriba con esta posicin en la cabeza? Est la
posicin inmvil causando falta de movimiento auto-iniciado y, por lo tanto, falta de
desarrollo de buena conciencia del cuerpo y del espacio corporal? Son las contracturas
articulares o las reas articulares probablemente de rango excesivo?

En nios con hipotona, frecuentemente intentan sustituir el sistema msculo

esqueltico por la falta de control neuromuscular. El nio intenta usar la integridad de
las estructuras articulares y reas de musculatura tensa para mantenerse derecho, porque no
puede usar el control neuromuscular. Especficamente, ella tiene problemas usando
patrones de co-contraccin y actividad de msculo sostenido. Esto frecuentemente es la
razn en nios con hipotona por la que adoptan ese alineamiento. Nosotros
frecuentemente describimos los nios con hipotona como nios con "Suspencin sobre
sus articulaciones", "Fijos en una posicin" y "En estancamiento". En general el trabajo
del terapeuta, es ensear al nio a reemplazar la estabilidad msculo esqueltica
disfuncional con el control de las actividades del msculo tanto como sea posible.
Luego, el nio puede hacer alguna cosa funcionalmente, que probablemente no sera
hbil para aprender a dar la direccin que est aprendiendo a mover.
En nios con compromiso moderado a severo, se comienza trabajando en el
alineamiento y en el control de cabeza y tronco, para una particular capacidad
funcional, escoja la capacidad basada en las habilidades del nio, su edad, las
necesidades de su familia y el futuro medio ambiente en que el nio se desarrollar.
Cuando trabajamos en al alineamiento, control de la cabeza y tronco, dos manos
frecuentemente no son suficientes y el equipo es requerido para ayudar. Un buen lugar
para comenzar, es en el sistema de silla adaptado o en el sistema de silla adaptado,
diseado para su silla alta. Asegrese que el grupo de msculos que necesita no est en
una posicin muy sobrecargada. Si su cabeza cuelga hacia delante con el resto de la
columna encorvada, los msculos extensores estn en una posicin elongada. Alinear la
cabeza del nio por sobre su tronco bien alineado y una adecuada base de soporte,
luego use input visual, auditivo y propioceptivo, para ayudar a mantener su cabeza
donde est sta puesta. En este alineamiento pregntele por una contraccin isomtrica
en sus extensores cervicales y torxicos superiores.

Figura 3.26. A sus 9 aos de edad, las terapeuta ocupacional y fono

audiologo, facilitan cuidadosamente el alineamiento de su cabeza y
tronco. La terapeuta de enfrente, toma la caja torcica hacia postero
lateral, entonces lleva sus manos hacia ella, mientras al mismo tiempo
empuja abajo contra el asiento en que esta sentado. La terapeuta detrs
de l sostiene su nuca y la base de su lengua, para alinear su cabeza
sobre la columna y asegurar que su lengua no est retrada. Ellas lo
encajan visualmente para facilitar la activacin de los msculos
posturales, tal que l pueda tener control de cabeza.

Usar
Figura 3.24 A sus 4 aos, el nio muestra severo elongacin de
sus msculos cervicales y sus extensores torcicos. El peso de la
parte superior del cuerpo est cargado sobre su diafragma, el
cual compromete respiracin y adiccin al compromiso en la
respiracin causado por su elevada caja torcica.

repetidamente la aproximacin
articular (posicin close-packed) a travs del buen alineamiento para ayudar a facilitar
la mantencin isomtrica,Figura 3.25 Aqu hay un mtodo que puede ser empleado para la elevacin
raramente usada por encimay la cabeza del nio puesta en alineacin sobre su columna extendida. El
de su cabeza. Es difcilespacio de la palma de una mano se mantiene hacia la parte posterior e
alinear perfectamente lainferior de la cabeza. Asegrese que el contacto con el inicio de la nuca con
cabeza con la columnael espacio entero de la palma de la mano para la comodidad del nio. La
cervical
en
un
buenotra mano es puesta en la frente del nio, teniendo cuidado de no cubrir los
alineamiento.
Primero,ojos del nio. Ambas manos sujetan la cabeza del nio. La mano puede
usando la aproximacin deseguir puesta en la nuca para dar traccin hacia delante, si los extensores
sus articulaciones a travs decervicales estn tensos y/o tambin sostienen mucha actividad muscular.
la columna torcica y lumbarLa mano en la frente provee una ligera presin hacia la mano en la nuca;
para que trabaje bien parasta fuerza directa, es necesaria para dar al nio la posicin de hundir el
facilitar activamente el troncomentn.
para una ms activa base de
sustentacin para el trabajo desde la cabeza del nio. Como el nio mantiene su cabeza
(su cabeza no la siente muy pesada cuando ella se la toma) chequee mirando si puede
comenzar a mantener su cabeza con disminucin del soporte, tal que, pueda tomar el
peso de su propia cabeza. Pero mantenga sus manos muy cercanas a su cabeza para que
su cabeza no caiga hacia delante o hacia atrs. Esto le permite practicar el control de la
cabeza en un alineamiento ms funcional, aunque todava le da un rango limitado a
travs del cual ella trabaja, previniendo el sobre elongamiento de los grupos musculares.
Continuar para repetir las seales propioceptivas, visuales y auditivas si ellas le ayudan
a mantener la cabeza. Esta informacin sensorial le asiste en el control postural y loase
corregir el alineamiento de la cabeza significativamente. El nio puede ver, oir y quizs
tocar un juguete o un rostro que l mire o escuche. Puede sentir la nueva posicin de su
cuerpo y trabajar para aprenderla. Esto puede tomar algn tiempo -la nueva posicin
puede sentirla diferente o asustarse de tal manera que la resista o que no lo asegure. Si
se le muestra poco a poco, de modo que vea un rostro o lugar con un juguete que le
guste, el puede convencerse con el tiempo que la nueva postura es una de las que l
desea.
Observe que las ilustraciones muestran al nio en una posicin sentado. Prono es
una posicin muy difcil, en la cual se trabaja sobre el control de cabeza (vea el
apndice A) los nios con un pobre control de cabeza, son ms prsperos cuando estn
sentados o parados. En adicin a los beneficios del alineamiento, orientacin visual y
menor trabajo contra la gravedad en esa posicin, el despertar atencin es mejor en
prono o supino.

En el tratamiento de nios con compromiso moderado a severo en el control de

su cabeza y
tronco, estoFigura 3.27. Este nio a los 2 aos y medio de edad tiene hipotona
ayuda
asevera con atetosis y alguna habilidad para dar rigidez a sus
trabajar conextremidades con esfuerzo voluntario. Su cabeza esta usualmente
pequeos
inclinada hacia delante sobre su pecho. El mantiene su cabeza erguida
rangos
depor si mismo, cuando su terapeuta rota y extiende su columna torcica.
cambios de
peso,
implicando
que el nio sea lo ms activo posible a travs de todo el tronco. Colocando y
manteniendo al nio en un pequeo grado de rotacin de la columna, mientras la
columna esta extendida ayuda al nio a estar mas activo y pueda asistir comenzando
mucho
mejor Figura 3.28. A sus 9 aos de edad est practicando ser porrista. Su
con elterapeuta esta asistindola para transferir peso en su cadera izquierda a
control medida que la nia estira su brazo izquierdo en el aire. La terapeuta esta
primero soportando el abdominal oblicuo externo en el lado izquierdo de la
de
cabeza caja torcica y luego, ejerce una fuerza diagonal desde la mano sobre el
que aloblicuo hacia la cadera izquierda antes de usar la mano para ayudarla a
estar derecho en los planos delevantar y elevar las costillas.
flexin / extensin. Quiz esto es
porque el nio no puede caer por la gravedad tan bien como cuando l est en el plano
sagital. Esto tambin puede ser hecho con la relacin longitud -tensin de los msculos
posturales: los extensores profundos de columna y los abdominales oblicuos son
rotadores de la columna.. Esto tambin puede ser porque la rotacin es una buena
posicin para facilitar la co-contraccin, de modo que los flexores y extensores deben
trabajar en sinergia para mantener una posicin rotada. Esta tambin, es una postura
donde el nio es menos probable que mantengas la respiracin y es un buen lugar para
elongar los msculos intercostales. La respuesta puede involucrar a todos estos factores
y quizs a unos pocos ms.

Cuando trabajamos en el control postural de tronco y cabeza en el nio, es

importante recordar que la razn del tratamiento es ganar funcin. Usted podra estar
trabajando hacia la funcin de ser capaz de mirar juguetes, libros o gente mientras el
esta sentado en su silla adaptada. Esto requiere direccionar separadamente los
movimientos de los ojos del movimiento de cabeza (ver las estrategias generales de
tratamiento en el capitulo 6). Usted tambin puede estar trabajando a llevar a mantener
su cabeza en alto para que coma ofrecindole una cuchara mientras esta sentado en la
misma forma. Quizs el objetivo sea ayudar en las transferencias en donde est y esta
es donde la terapeuta debe comenzar. Para cualquier objetivo, trabaje en la funcin una
vez que el nio es activamente asistido en alguna parte del movimiento o postura.

En un nio el cual puede mantener su cabeza erguida

mucho ms tiempo y sentarse en el piso cuando es puesto
independientemente, pero no puede sentarse o pararse, no
puede alimentarse con una cuchara y solo vocaliza un
nmero limitado de sonidos cortos, el terapeuta
probablemente trabajara muy furo en el tronco a lo largo de
las sesiones de tratamiento. El terapeuta ocupacional usar
algunas de las estrategias de rotacin de tronco y agregara
movimientos fuera del sedente con las extremidades
superiores cargando peso, disminuyendo el soporte fsico como sea necesario, luego
volviendo a sentarse erguido para liberar los brazos y poder comer con la cuchara. El
patlogo de la fonacin puede trabajar en una libre y activa, rotacin asistida con
extensin espinal por prolongadas vocalizaciones a medida que la caja torcica llega a
ser ms mvil y el tronco ms activo. El fisioterapeuta prefiere trabajar mucho ms
grandes transferencias de peso para algunas transiciones de movimiento, tal como ir y
salir del sedente, sin embargo, los tres terapeutas sienten la necesidad de trabajar duro
para ganar ms control activo de tronco al comienzo de las sesiones de tratamiento que
antes de trabajar en una destreza
Figura 3.32 La terapeuta ayuda a este nio de 6 aos a
especifica.
pararse apoyndose en un pie mientras el baln soporta parte
de su peso. Una de las manos de la terapeuta esta sobre los
msculos abdominales oblicuos del nio. A medida que ella
mueve el baln hacia delante y atrs, ella puede rotar
suavemente
el troncofacilita
del nio
para ayudarlo
Figura
3.31. La terapeuta
la rotacin
activa dea estar ms
tronco,
de
modo
que
ella
asiste
al
nio
a
moverse
de
activa.
prono a supino sobre el baln teraputico. La terapeuta
mueve la pelota en la direccin opuesta a la que se
mueve
Esto trabaja
aseguracon
queel el
nio
3.29.elElnio.
terapeuta
nio
en permanezca
la extensin con rotacin
Figura
sobre el baln. El movimiento del baln tambin asiste
activa de tronco. Esto puede ayudar a facilitar la extensin postural para
al nio a moverse ms fcilmente que si estuviera en
Aqu
sentarlo
unaerguido.
superficie
plan,el
a. terapeuta sostiene sus extremida des inferiores
en una posicin disociada para ayudarlo a asumir una posic
in rotada
co. La terapeuta tambin sostiene sus extremidades infe
de tron

riores en

una base angosta de sustentacin tal que el pueda rotar su tronco a

medida que es asistido para cambiar el peso sobre su pierna derecha.
Su mano sobre la parte anterior del tronco ayuda a llevar su caja
torcica baja a esta posicin elevada. Al alcanzar por sobre la cabeza lo
ayuda a elongar activamente los msculos intercostales y dorsal ancho.

Con un nio que tiene un

Figura 3.30 A los 16 meses de edad es sostenida por su mam con una
mayor extensin del tronco y flexin de cadera que cuando haba
comenzado las sesiones de tratamiento o La terapeuta trat su tronco,
facilitando la extensin con rotacin torcica. Esto fue continuado con la
a1imentacjn en bibern del nio, facilitando el cierre de sus labios mientras
progresivamente alinea su cabeza en una menor extensin cervical.Como un

mayor grado de control,programa para la casa, la terapeuta muestra a la mam como sostener bien a
busque la disminucin delsu hijo en una extensin torcica antes de darle su bibern.
ancho de la base de
sustentacin en cualquier postura que usted esta trabajando. Trabaje para ganar

movimiento activo de tronco en los tres planos de manera que el

nio
pueda
comenzar
aFigura 3.33. El terapeuta facilita la extensin de tronco, entonces
disminuir
suinclina la espalda hacia atrs de su base de sustentacin mientras
base
demantiene la extensin torcica para activar los msculos
abdominales. El ahora es capaz de estirar su pie de modo que puede
sustentacin
(recuerde queayudar a ponerse el calcetn.
una
de
las
razones que tiene el nio para mantener ancha su base de
sustentacin es a causa de un tronco inactivo).

Mientras ms estrecha es la base de sustentacin, contina facilitando el soporte

de los msculos y el control graduado de los msculos alrededor de las articulaciones en
cualquiera de las sinergias ms complejas. Las sinergias que escojas para trabajar deben
depender enteramente del objetivo de tratamiento para ese da. Por ejemplo, si el
objetivo es que el nio se ponga el calcetn mientras
esta sentado sobre una silla o un banco pequeo,
entonces puede necesitar enfatizar la habilidad para
cambiar su peso y mantener con los abdominales
oblicuos mientras el tronco est relativamente
extendido, porque usualmente requiere transportar el
peso hacia atrs dentro de la base de sustentacin , al
estirar el pie para tomarlo en el aire y colocarse el
calcetn. Transportar su peso hacia atrs requiere de
control flexor del tronco inferior, usualmente con
algn grado pequeo de rotacin. Usted puede necesitar trabajar la capacidad de tomar la
pierna en el aire por un corto tiempo, usando principalmente los flexores de cadera y rodilla,
con la cadera en rotacin externa. El nio tambin podra colocar el pie en la rodilla contraria
despus de estirarlo.. El nio podra necesitar trabajar en la flexin plantar activa del pie, la cual
hace ms fcil ponerse el calcetn.

Si el objetivo fue que el nio fuese capaz de producir una palabra comenzando o
terminando con un sonido bilabial, el patlogo del lenguaje puede trabajar desde la
mandbula en el control activo de cabeza y tronco, as como en la base de sustentacin.
Trabajar en la posicin que disminuya el ancho de las piernas, en la cual el nio dispone

de
la

Figura 3.34. El terapeuta ocupacional y el fonoaudilogo del nio lo ayudan

tomndolo del tronco y lo alinean en extensin antes de inclinarlo
1igeramente hacia atrs. Su T.O lo ayuda tomando su cabeza alineada sobre
su tronco extendido. Su fonoaudiloga lo toma de la base de su caja torcica,
asistiendo la extensin torcica. Luego ella facilita el cierre de los labios. Ella
tambin lo mantiene visualmente encajado al facilitar una correcta posicin de
cabeza.

habilidad de sentarse,
posibilitando el trabajo de tronco ms activamente. Enfquese en mantener el tronco en
una posicin de extensin, pero inclinando suavemente hacia atrs al nio para
aumentar la posibilidad de que los flexores posturales lleguen a ser ms activos al
sostener la cabeza y el tronco. Esto frecuentemente facilita cerrar la boca. Adems, la
directa estimulacin tctil puede incrementar la actividad de los labios y las mejillas.
Pida al nio que muerda para incrementar el grado de la masticada para aumentar el
movimiento de la lengua mientras est en sta postura. Algunas actividades para la
alimentacin oral, pueden incluir mantener el contorno de un cereal entre los labios,
para facilitar la actividad en los labios que beba en una taza o con una bombilla. Para
actividades que no sean de alimentacin oral y que facilitaran la actividad de los labios,
pdale que haga burbujas soplando o que d besitos. Pida al nio que diga palabras que
requieran el sonido bilabial indicado en el objetivo, puede ser alternando con la
actividad que favorezca el cierre de los labios. Las palabras que terminan en el sonido
bilabial son a menudo el primer objetivo ms fcil de conseguir (por ejemplo, up y
mom).

Para el fisioterapeuta el objetivo puede ser que el nio aprenda a subir una
escalera sin un pasamanos. Ella generalmente no lo puede hacer porque no soporta el
suficiente peso a lo largo de una pierna al levantar la otra durante el paso, ella no sabe
hacer la transferencia de peso. Tambin ella no tiene fuerza en las extremidades
inferiores para levantar el peso de su cuerpo. El fisioterapeuta primero debe trabajar en

la descarga de peso necesario al levantar y colocar un pie. Adems en este ejemplo, el

control de la flexin del tronco con leve rotacin es necesaria porque la transferencia de
peso sobre un pie con bastante peso sobre un taln. Sin embargo, el tronco y el soporte
de las extremidades inferiores permanecen con extensin con esta transferencia de peso,
y los extensores de tronco y de cadera, rodilla y extensores de tobillo tambin tienen
que ser activos. Esto es un miedo al cambio de peso difcil para un nio con pobre
control neuromuscular. El terapeuta fsico debe trabajar en colocar el pie en el step de
tal forma que la base que la base de sustentacin no sea demasiado ancha, porque puede
transferir peso sobre esta pierna elevada. Tambin, si sta es demasiada ancha los
abductores de cadera estn en una pobre relacin longitud-tensin para estabilizarla. El
nio debe desviarse usando el control del tronco en extensin con rotacin, al levantarse
sobre el step. Ella tambin debe trabajar en la fuerza de los extensores de cadera, rodilla
y tobillo para levantar el peso necesario de su cuerpo.

Figura 3.35 .Este nio est siendo asistido en colocar su pie

sobre la pierna de su terapeuta. El terapeuta ha tenido
cuidado en que sus caderas estn neutrales para una ligera
rotacin externa y que ellas estn neutrales a la abduccin.
Ella lo ayuda con la extensin de cadera y rodilla. Ella
tambin puede transferir levemente su peso en el plano
sagital ayudndolo a colocar el peso ms o menos en su
taln. Cuando su peso est sobre su taln, l necesita la
contraccin de sus dorsiflexores, cudriceps y abdominales
para mantenerse erguido

Finalmente,
considerando
habilidades an ms complejas, el nio
con hipotona frecuentemente necesita rapidez en los movimientos recprocos que requieren
cambios en la direccin. Estas son habilidades que eventualmente
seran preparadas con nios quienes progresan bien en las
habilidades ms bsicas o en los que estn moderadamente
comprometidos. El terapeuta puede trabajar con los msculos
respiratorios y en el esfuerzo cardiovascular. Por ejemplo, si el
objetivo es ser capaz de correr, en un partido de ftbol, un
determinado numero de minutos sin tener que sentarse fuera de la
cancha. A menudo la dificultad est en tomar aire mientras corre.
El nio hace esto por la estabilidad de tronco generada. Al tomar
aire se produce una estabilidad interna que sustituye la estabilidad
muscular postural. Por supuesto el nio no es capaz de correr un
tramo muy largo. El fisioterapeuta primero debe ayudarlo a
coordinar la respiracin cuando esta corriendo para trabajar en
aumentar la actividad postural de tronco mientras est de pie y
caminando Figura 3.36 Subiendo a pasos una escalera el tronco del
y
luegonio est extendido de manera que el nio mueva el peso
agregar el
sobre el pie de adelante. El tronco comienza en una
correr a la
estabilidad posicin de extensin con rotacin y luego desrotacin a
de troncomedida que el nio saca el otro pie al mismo paso.
ganada. Si
el nio se mantiene hablando mientras corre, le permite al
terapeuta saber que l est respirando.

El fono patlogo puede tener como objetivo que el nio sea capaz de hablar ms rpido
y con sentencias ms largas al entrar en conversaciones ms fcilmente. Esto requiere una
exhalacin controlada ( en adicin a varios requerimientos motores orales) y una rpida
iniciacin de la voz. El terapeuta puede necesitar trabajar en el alineamiento necesario para una
adecuada entrada de aire durante la inhalacin y continuar con una exhalacin gradual usando
los msculos intercostales y abdominales oblicuos. La columna dorsal debe estar lo
suficientemente extendida para permitir la movilidad de la caja torcica y asegurar el adecuado
intercambio de aire y un firme alineamiento. El terapeuta puede necesitar trabajar en la
capacidad del nio para expandir activamente la caja torcica mientras esta respirando y
hablando usando el apoyo de los abdominales e intercostales mientras esta exhalando.
Finalmente, sumado a esto, esta la capacidad de realizarlo en movimiento -la que es caminar y
hablar al mismo tiempo.

Del mismo modo que el terapeuta ocupacional del nio, usted puede tener un objetivo
para el nio de ser capaz de escribir en manuscrito en una cierta cantidad de tiempo,
para completar la asignatura de sala de clases. El nio puede
tener Figura 3.37a El terapeuta contina con el trabajo visto en la figura
3.31. Ella usa su mano izquierda abierta, cubriendo el pecho del
nio, a medida que su mano derecha mueve su pelvis hacia abajo
ayudando a llevar su caja torcica hacia abajo desde esta posicin
elevada. Esto ayuda a elongar los msculos intercostales.

dificultad orientndose y tomando el papel con una mano. El

toma el lpiz con un agarre que relaja en el interior de la
mano. Durante la escritura aparecen movimientos del
hombro
por
laFigura 3.37b. El terapeuta continua elongando los msculos
intercostales de manera que ella lleva al nio a una posicin
derecho de pie. Su centro de gravedad est fijo delante en su base
de sustentacin, y l an no es activo como necesita estar en todo
su tronco, para el control de pie. Esto es evidenciado por el uso
de su extensin cervical para tratar de asistir el bpedo.

inmovilidad de mueca. l tambin presiona el lpiz

demasiado suave an cuando sus dedos agarran ajustadamente. En el tratamiento usted
puede decidir que uno de los problemas est en la coordinacin entre las extremidades

-la habilidad para hacer que una extremidad use una sinergia diferente de movimiento
que la otra. Esta puede ser la dificultad en mantener el papel con una mano, mientras la
otra escribe. Trabajar en una actividad simple, pero relevante que requiere que una
mano tome, mientras la otra se mueve. Esto necesita un tronco activo, usted tambin
puede trabajar en actividades que promuevan el uso de movimientos activos de mueca
con un hombro estable en la mano que escribe.

Figura 3.38a. Este nio se apoya en una mano, mientras con la

otra esta alcanzando. Observe que l est controlando su tronco
en los tres planos. Su cadera derecha es tambin empujada hacia
abajo activamente contra el piso as como su pie izquierdo. En e1
tratamiento, usa una rotacin activa asistida de tronco previo a la
transferencia de peso con un brazo.

Figura 3.38b. El terapeuta ayuda al nio a jugar con un juguete

que requiere una mano para tomar el juguete, mientras la otra tira
una palanca. Ella lo ayuda sosteniendo la extensin torcica
durante sta actividad. La combinacin de la extensin torcica
activa es difcil cuando los brazos estn alrededor de 90 de
elevacin. Esto puede ser tambin cierto para personas con
control normal del SNC. Esto es fcil de romper con una flexin
torcica, a medida que nosotros trabajamos en un escritorio.

ESTUDIO DE CASO
Figura 3.39. El terapeuta ayuda al bebe a soltar activamente un
juguete. Precisamente ste nio esta comenzando a soltar
activamente, aunque todava no desarrolla la iniciacin de ste
movimiento con extensin de mueca. El terapeuta sostiene el
hombro del nio ayudando a los msculos estabilizadores del
hombro (el manguito rotador) que dan la estabilidad proximal para
el control distal.

Ahora observen a dos nios con hipotona y sigan

una secuencia de tratamiento hacia un objetivo funcional.

El primero, es una nia de 8 aos la que puede sentarse en la silla de ruedas adaptada y
una silla de clases. Ambas sillas estn tapizadas en el contorno del asiento y en la
espalda, un sistema de soporte para la cabeza, soporte lateral de tronco, un cinturn de
seguridad para ayudar a mantener el tronco derecho, descansa el pie con correas que lo
ayudan a mantenerlos juntos y una caja separadora. El nio es capaz de mirar y seguir
horizontalmente alrededor de 30 con sus ojos de un lado a otro de la lnea media
mientras esta sujeto a esa silla. Sin el sistema de apoyo de sedente, su cabeza cae hacia
delante y es capaz dc levantarla en cualquier posicin.
Ella levanta sus ojos y mira con atencin hacia arriba mientras esta sentada en
su silla para indicar un "si" y hace un sonido ""ahh", mientras sacude ligeramente su
cabeza para indicar "no". Ella es consistente y exacta con esas respuestas. Un
fonoaudilogo, podra ayudarla a aprender a cambiar su mirada, hacerle demandas en
la opcin de su comida que se le presentan. Su madre quiere que la comunicacin sea
mas que un "SI" o un "NO" como respuesta, y la nia ya tiene claramente preferencias
por su comida (ella cierra su boca y/o intenta girar su cabeza en la direccin de la
comida que no quiere, o llora si la comida que ella quiere es sacada). Un objetivo
funcional es que ella pueda mirar la comida que ella quiera o desee ms. Como
terapeuta, usted quiere que ella aprenda a solicitar la comida que prefiera o ms comida
mirndola, mirando a cualquiera que est alimentndose y mirando la comida
nuevamente. Esto requiere que ella aprenda a mirar hacia bajo de su ensayo, mirar
especficamente a la derecha o izquierda para indicar la eleccin mientras mira hacia
abajo, y cambia su mirada a una cara hacia arriba y vuelve abajo a la comida.
Usted podra comenzar el tratamiento fuera de su sistema de silla, un mtodo
para facilitar ms la actividad del tronco y el control de la cabeza. Sacndola de su
sistema de asiento le ofrece una oportunidad y crea una desventaja. La oportunidad es
para que ella se desarrolle ms all del control de cabeza y tronco (mantenindose en su
silla de soporte, ella no puede hacer esto). La desventaja es que ella es una nia de 8
aos y tiene desarrollado muy poco control, tambin hay probablemente muchos
deterioros que contribuyen a su falta de control. Puedes elegir tratarla en una pelota
grande de tratamiento (39 pulgadas de dimetro) que le permite poner su estomago y
llevarla a una posicin muy cercana a la vertical. Este apoyo al tronco y muslo de la
nia, tambin les provee ventaja en la asistencia a la gravedad, al sostener activamente
su cabeza en alto. Usted puede sostener y estabilizar su pelvis contra la pelota, a la vez
que facilita la extensin torcica y la transferencia de peso de las extremidades
superiores.

Figura 3.40 El terapeuta ayuda al nio a mantener su cabeza erguida

mientras l mira hacia abajo a medida que es sostenido en una posicin
cercana a la vertical en un baln teraputico. sta es la posicin descrita
para la nia de 8 aos con dificultad para mantener su cabeza erguida en
las pginas 47 -48. El nio puede mantener su cabeza erguida como se le
da apoyo a la parte baja de su cuerpo y a su cintura escapular es llevada
abajo y fuera de elevacin a travs de una aduccin escapular con
extensin torcica. Como l continua hacindose ms activo con el
control cervical y control postural torcica superior. el terapeuta podra

El

disminuir la base de sustentacin de las extremidades inferiores y

facilitar la actividad postural del tronco inferior.

alineamiento a lo largo del tronco y cadera de la nia con la posicin

erguida ayuda a mantener su cabeza en alto por periodos cortos de tiempo (5-10
segundos por tiempo). Esto es diferente desde que ella esta en su sistema de silla porque
esta envuelve mucho ms el tronco superior y activa el msculo cervical. Como ella es
capaz de mantener su cabeza erguida, juega un juego que involucra mirar al frente y
ligeramente a un lado. As como est ella, soporta la mitad inferior de su tronco y
pelvis, mientras es ayudada a girar su tronco muy ligeramente en la direccin que ella
esta mirando.

Siguiendo esta actividad, siente a la nia en una de sus sillas. Usted puede
determinar cuantas correas y soportes usar y como
Figura 3.41. El terapeuta asiste al nio a extender y rotar
su columna dorsal, como la descrita para el nio de 8 aos
en las pginas 47 -48. La extensin con rotacin torcica
activa es una de las mejores formas de facilitar el control
postural de la cabeza.

permitirle el control de su postura (muchas correas

y soportes del sistema de sillas podran perderse o sacarse temporalmente).
Juntos, juegan un juego en el cual la nia tiene que mirarte, mirar un juguete u
otro objeto, y mirarte nuevamente en orden que le des el juguete para jugar o que
activamente lo tome. Esto puede tambin ser practicado con la colacin.
Pdale a la mam una comida que al nio le guste y otra que a ella no le guste,
de modo que la nia aprenda a buscar lo que a ella le gusta. Darle a la nia una
eleccin entre dos cosas para comer. Ella debe buscarte a ti o su madre, buscar la
comida que a ella le gusta, y buscar al adulto otra vez y hacer la eleccin. Colocando la
comida en algo arriba de ella para que se eleve esto casi al nivel de sus ojos, la nia no
tiene que tratar de usar mucho la vista hacia abajo. Tu puedes necesitar reaplicar todos
los soportes y correas para esta nueva y difcil actividad funcional.

Como el nio llega a ser consistente en esta nueva tarea motora, lentamente
disminuir la comida para alcanzar el nivel, lo cual requiere algn movimiento de su
cabeza, as como una buena excursin de su mirada hacia abajo. Sus padres deben
practicar esta actividad en sus casas, mientras la nia esta sentada en su silla. Mustrele
a sus padres como ayudarla a cambiar su mirada despus de encontrar la mejor manera
de apoyarla en su silla. El sistema de silla debe sostenerla, con tal de que sus familiares
no tengan que tratar de apoyarla en su postura, tanto como tener que buscar donde est
lo que ella busca. Esto
podra tomar algn trabajoFigura 3.42 Este nio esta sentado como se describe en las pginas
para 47 -48 para una nia de 8 aos de edad. La silla de ruedas esta
tapizada e incluyen un sistema de soporte de cabeza. La terapeuta
mantiene dos juguetes al nivel de los ojos del nio, para escoger con
su mirada fija. El control activo que ste nio usa es la mirada fija y
cambiar la mirada de un juguete a otro. Trabajar sobre el control

planear las
de terapia.

postural de cabeza y tronco, haciendo uso del movimiento de los ojos

sesionesmucho ms libre por la mayora de los nios.

El segundo nio tiene 5 aos y tiene una hipotona moderada. El naci a las 35
semanas de gestacin y tiene algn dao respiratorio primario que deriv en un infante
con asma. l es capaz de caminar, correr, jugar al aire libre, hablar, dibujar figuras con
lpices, comer y vestirse solo excepto ponerse y abrocharse los zapatos. l tuvo
problemas para mantenerse en pie en el patio con sus compaeros de kinder y no pudo
columpiarse solo. l no corre tan rpido como sus compaeros. No puede andar en
bicicleta de dos ruedas. No puede recortar con las tijeras y es tan lento como algn otro
de su curso en marcar las letras del alfabeto. La gente que no lo conoce bien, a menudo,
encuentra que tiene dificultades para aprender. Ocasionalmente babea cuando est
haciendo actividades motoras finas sobre una mesa.
Para el objetivo de su terapia fsica, l y su familia tienen decidido que l quiere
jugar a la pelota en el equipo YMCA. l ha comenzado sus prcticas en el equipo de 5
aos, pero l y su familia estn preocupados porque fcilmente se fatiga y no puede
parecer tan rpido como el resto de los nios. l toma aire para las actividades motoras
difciles, incluyendo el correr y recortar con tijeras, pero mantiene no obstante la
respiracin para habi1idades motoras que ha dominado. Mantener el aire
frecuentemente es realizado para generar estabilidad interna del tronco cuando los
msculos posturales pueden no pueden trabajar adecuadamente para apoyar la postura o
el movimiento para la tarea. Cuando corre hacia abajo en un campo de ftbol,
probablemente mantiene su respiracin en una gran parte del tiempo, contribuyendo a
su temprana fatiga. Tiene dificultad cambiando de direccin al correr y dificultad para
orientar su pie hacia la pelota (an ms que otros nios de 5 aos quienes tambin estn
aprendiendo a manejar las habilidades con un baln). Esto es debido a su dificultad en
la rpida iniciacin del movimiento con una nueva sinergia, tanto como su dificultad en
usar los msculos posturales de tronco para generar la rotacin de tronco. El puede

mover su tronco y caderas en los tres planos si se le dan varios segundos de retraso en
iniciar el movimiento o en cambiar una sinergia diferente para cambiar la direccin del
movimiento. El puede realizar muchas habilidades cuando la velocidad no es un tema
crtico.

T trabajas para aumentar sus habilidades para iniciar y cambiar las sinergias de
movimiento ms rpidamente. Empiece con movimientos familiares que requieren
fuerza extensora de las extremidades inferiores., pero no cambios de direccin o
rotacin de tronco (por ejemplo, saltos con ambos pies). El aumento de la velocidad de
repeticin del salto con seales auditivas y visuales. Por ejemplo, muchos nios
organizan la iniciacin y repeticin del movimiento ms rpida y automticamente,
cuando tienen o siguen un ritmo auditivo de acompaamiento. Estos pueden ser tan
simples como repetir contando o cantando un tono con palabras o slabas, con un
definitivo lugar de inicio y trmino del ritmo. Usar seales visuales, para ayudar a
organizar los movimientos del nio. Por ejemplo, tener al nio saltando en un cuadrado
marcado en el piso. stas ideas de tratamiento frecuentemente son un buen trabajo para
aquellos nios que tiene deteriorado los niveles ms altos de coordinacin y control.
Ellos trabajan tambin enseando nuevas habilidades en los nios, quienes se
desarrollan normalmente.
Como el nio inicia los movimientos ms rpidamente; usa varias formas para
aumentar la complejidad. Eventualmente usted necesitara la combinacin de todas
stas estrategias, para ayudar al nio a correr mas eficientemente y orientar sus pies
ms hacia el baln. Primero, permtale continuar practicando el salto o un buen
dominio de habilidades a la vez que el habla. Cuando aumenta la velocidad, como el
hablar, en tanto que la respiracin se coordina con el movimiento cuando l habla en
exhalacin. Agregue los cambios de direccin en las actividades de salto o una
actividad similar. Podras preguntar primero por el cambio de direccin con el
movimiento de todo el cuerpo, tal como los saltos repetidos; luego, aumentadamente
introducir ms dificultad en los cambios de direccin con la rotacin de tronco y/o
cadera. O primero podras solicitar un paso lento tal como patear y caminar. Despus
pedirle que corra y patee con una pelota viniendo desde diferentes ngulos cada vez.
Finalmente podras hacer con l una prctica simulada de ftbol, donde el corra y
controle el baln. Comuncate con el entrenador del nio y cuntale que trabajos son
los mejores y pregunta por sugerencias para hacer que el nio hable y corra al mismo
tiempo.
La mam y el profesor del nio tambin quieren que aprenda a recortar con las
tijeras en terapia ocupacional. El nio toma las tijeras con su mano derecha y es hbil al
tomar el papel con su mano izquierda. Mientras se sienta en una silla y mesa pequea, l
intenta cortar el papel con las tijeras. Sin embargo, debido al pobre alineamiento de su
cuerpo entero, no puede tener ms que un ocasional e incontrolable agarre del papel.
Esto es causado por la debilidad en los extensores posturales de tronco y por la
sustitucin de posturas compensatorias para la estabilidad de esos msculos posturales.
El tambin tiene poca capacidad para mantener la mueca extendida y en desviacin
radial de ambas muecas cuando se necesitan y una pobre coordinacin entre las

extremidades, tiene ms dificultad en un brazo usando diferentes grupos musculares y

produciendo movimientos diferentes que con el otro brazo. El nio usa una postura
torcica levemente redondeada con elevacin y abduccin escapular y una elevacin del
complejo del hombro, una leve rotacin interna de hombro, gran flexin de codo con
una ligera pronacin del antebrazo y el uso de flexin de mueca con desviacin ulnar y
no variabilidad de la postura de la mueca, una habilidad necesaria para reorientar las
tijeras. Su cabeza tambin est en excesiva extensin cervical superior como la tarea
llega a ser ms desafiante, la cual hace esto difcil para l usar el libre movimiento de
los ojos para el contacto visual constante con el papel que l esta cortando.

Puede comenzar el tratamiento facilitando el uso de los extensores profundos de tronco

para mantener la postura del tronco ms extendida. Puede elegir trabajar en sedente o bpedo.
En cada caso, usted debe alinear la columna dorsal cuidadosamente en ms extensin y la
transferencia del centro de masa del nio hacia el frente de su base de sustentacin sacando una
respuesta extensora activamente. Esta puede ser perfeccionada con un leve grado de rotacin
torcica, de modo que el nio est inclinado a usar los msculos extensores profundos de
tronco.
Agregar transferencia de peso a las EESS, cambiar el peso
del cuerpoFigura 3.43. El terapeuta soporta el hombro del nio
sobre elsobre el manguito de los rotadores y asiste la
extensin de codo y mueca con transferencia de
brazo
peso.
como
mucho de
los nios que pueden tomar activamente con el manguito de los
rotadores y el trceps. Esta es una combinacin crtica de extensin y
rotacin torcica con esta transferencia de peso para facilitar la
aduccin escapular. Usted debera asegurar que este hombro no est excesivamente elevado y
estn neutrales con una leve rotacin externa.
Su mano puede cubrir el hombro para apoyarlo dela manera en que lo hace el maguito de
los rotadores. Puede disminuir el soporte a medida que el nio activamente toma. Usted y el
nio podran jugar un juego que le requiere una transferencia sobre el brazo y la espalda otra
vez. Asegrese que el codo est extendido, pero no hiperextendido y que la mueca est
extendida y desviada levemente hacia radial. La mano del nio puede estar apoyada
descargando peso para que la otra mano pueda jugar con una taza.

Contina el juego de alcanzar de modo que un brazo est cargando peso y el otro est
alcanzando (coordinacin entre las extremidades y disociacin de EESS), recordando que la
extensin mantenida del trax con rotacin sera la mejor actividad postural para el control de
estas extremidades. Luego moverse a una actividad sobre una mesa, que te permitan asisitir la
posicin del hombro y la estabilidad del antebrazo mientras el nio activamente est trabajando
en
labores Figura 3.44 Este nio esta sentado en una silla
donde que ha sido levemente inclinada hacia atrs con
bloques bajo las patas anteriores de la silla.
sus
manos Tenga cuidado al asegurarse que su pelvis no

estn enest en retroversin y que su columna torcica

esta extendida. Entonces l es capaz de mirar hacia
abajo.

extensin y desviacin radial de muecas. El nio comenzara con juegos que slo requieran
agarrar y soltar, use juguetes que requieran un grado de agarre y soltar y use tijeras que requieran
tomarlas con apertura y cierre gradual y una posicin variable de la mueca. Puedes solicitar que
el nio trabaje recortando con alguna parte de sus brazos apoyados sobre la mesa y que trate de
probar el uso de las tijeras mientras mantiene el papel en el aire.
La postura conseguida en el trabajo mantenido de extensin torcica es de gran asistencia
de la posicin de la cabeza necesaria para los movimientos ms libres de los ojos. Sin embargo,
con la mejor posicin de la cabeza, el nio puede no conocer automticamente como usar sus ojos
para conducir los movimientos de la cabeza o sostener la mirada hacia abajo cuando sea
necesario. Si esto es un problema, trabajar con los movimientos de los ojos una vez que la postura
de la cabeza mejore con ms extensin postural. Para facilitar la mirada hacia abajo, inclinar la
espalda del nio hacia atrs de su base de apoyo, haciendo seguro que el tronco permanezca
tan extendido como sea posible. Esto a menudo facilita el poder hundir el mentn. Esto puede
hacerse mientras el nio esta bien sentado en su silla, para levantar hacia delante las piernas de la
silla y colocarlas sobre un pequeo bloque de madera. Podra pedirle que el nio lo mire a
usted o a un juguete mientras tiene la mirada derecha justo al frente y luego puedes solicitarle
que comience a desviar su mirada desde un objeto a otro cuando su postura es ms activa y
sostenida. Por ejemplo, el podra mirar desde una foto a otra con el libro tenindolo directamente
al frente de el. Luego podras solicitarle que mire sobre la mesa al frente de l una botella de
burbujas de jabn y tambin que mire con la cabeza derecha la varita con la burbuja antes que la
sople. Despus usted podra volver con las actividades sobre la mesa. Para su programa de
clases, podra mostrarle al profesor del nio como apoyar su mueca a medida que l practica
recortando con un papel. De al profesor diferentes pares de tijeras que abran y cierren ms
fcilmente para probar con el nio.