REQUISITOS PARA REALIZAR LA PAAF

1. Cantu can el consernimiento informado y firrnado

per el paciente, o del representante

legal en el caso de menores edad. Este document

debe recoger intormaciOn general del proceclimiento,

posibilidad de complicaciones menores (ligero dolor,

pequefios hematorras, etc.), fa posibilidad de

resultados no cliagnosticos, asi corn la

probabilidad de una repu ncion.

2. Completar el formulario de solicited qua clebe

recoger toclas las caracteristicas clinicas e

imagenologicas del rodulo, historial clinic()

relevante del paciente y su familia (antecedente de

tratamiento hormonal, embarazosp puncion previa,

historia de cancer, etc.).

3. Aportar total apoyo al paciente can el objetivo

de dismirmir la ansiedad y tenor que

genera el procedimiento y sus posibles resultados.

4. Tener extrema precaution con aquellos pacFentes

I)* tratamiento con anticoagulantes a problernas de

coagulacin. Es imperativo contar con la

autorizacion del medico tratante para Ilevar a cab)

ajustes en el tratamiento.
5 Recomendar al paciente abstenerse de consumir

aspirinas en los cinco dins siguientes a la PAAF.

Recomendaciones pare obtener muestras satisfactorias

1 Multiples punciones del modulo a estudiar con el

objetivo de obtener muestras de varias areas

2 Obtener Uri minim de seis 16minas Gitolacicas
3 Fijacion inmediata del material obtenido pars

ultertir tincian con PAP o Glemsa

4 Obtener, siempre que sea posible, material

coagulado para ulterior procesarniento corno

biopsia.
La puncion aspirativa can aguja fins (PAAF) es la

herramienta diagnostica mas poderosa en la

evaluacidtn de un nOdulo tiroideo, a la vez que

ofrece el major valor predictivo en la evaivacion

prequirCirgica tiroides. Su uso esta plenamente

justificado, ya que es much ma's adecuada para la

seleccian de pacientes que requierer cirugia que

cualquier combinacion de metodos no agresivos. Es un

procedhiento seguro, barato, poco doloroso, con

minimas complicaciones y cuenta can alts

sensibilidad especificidad_ Cuando se realiza bajo

vision ecografica se reduce considerablemente el

nunero de muestras insuficientes y falsos negativos.

Debe preferirse cuando el nodulo es menor a un 1

cm; posee componente quistico (> 25 %) a salido

quistico, ya que podemos obtener nnuestras de am bay

zonas; y en aguelios nadulos en los que, incluso

siendo faclrnente palpables, no se hizo

diagnostico (repunciOn) previamente

La PAAF ros permite la obtencion de material para

estudio citologico, y ademas, con un bajisimo

riesgo. Ur coagulo hematico se Nal en formal, y

sigue el mismo procesaniento que el de una biopsia

com6n, al que se le pueden realizar tinciones

corrientes y de inmunohistoquimica cum

tiroglobulina, cal&tor ina citoqueratinas, I-IBM El

etc.
La PAAF se puede realizar por palpacior y fijacion

del nodulo manualmente o bajo control ecogratico. La

primera se utiliza para Puncionar nOdulos mayores a

1 cm. Es utilizada frecuentemente en paises donde

[os recursos sanitarios son lim]tados (no corilleva

la utilizacior de ultrasonido). La palpaciOn de ur

nodub tiroideo se realiza de frente al paciente, con

el well en hiperextensiOn, al tiempo que se

inmoviliza el rOdulo con la mano no dominante. Se

limpia la piel can alccholipovidona.

Se hace perietrar la aguja 23 y crea presion

negativa can el embolo de la jeniga para que

ascienda sangre que contiene celulas o contenido de

quiste; a continuacion se aspira y con movimientos

de zigzague se obtiene material suficiente para

formar un coagulo. La PAAF por palpaciOn tiene la

limitacian de no contar con exactitud el tamano y

localizacian del noduloy asi como la confirmaciOn de

que el origen del nodul esta en la glandula

tiroides y no en log tejidos adyacentes.

La obtencion de un coagulo per ia PAAF (simple

zigzag con la aguja calibre 21-23), evita la

realizacion de biopsia por truce, que es nnuy

dolorosa, recesita de arestesia y tiere mayor riesgo

de compLicaciones. En algunos centros se utiliza la

lidocaina al 1 % corn anestesico local subcutareo.

Personalmente, no lo 1150, plies la puncion es poco

dolorosa y bier tolerada par la innersa rnayoria

de Its pacientes, y en segunclo porque una vez que

se aspira, el arestesico previamente instilado se

puede muclar con la muestra obtenida y provocar

riefactos muy clificiles de interpretar y Ilevar a

errores diagnOsticos.
Las indicaciones para

reailzar

[apuncion

aspirativa per palpation directa son:

1. El paciente con un ex.amen fisico cuestionable o

indetemiinado, en el curl se sospecha un nadulo pero

no puede ser palpado can claridad. En ellos, la

ecografia se use para confirrnar la presencia del

nodulo y a la vez como guia para la biopsia.

2. El paciente con un alto riesgo de

desarrollar cancer de tiroides, cup glandula es

normal al examen fisicor pero en quien la ecografia

demuestra u n riodulo. Se incluyer pacientes can

antecedentes familiares, exposiciOn a radiacion en

la cabeza y cud, antecedentes de sindrome MEN II y

pacientes con hemitiroidectomia subtotal por

neoplasia.
3. Los pacientes a quienes se les practical una PAAF

per palpaciOn directa y no resulto diagrastica, que

constituyen un */0 de today las punciones bajo este

metodo.
Con la PAAF se logra evacuar quistes. En ocasionesr

es tarnbien is \4a utilizacia para inyectar alcohol

y esclerosar el epitelio de revestirniento del

quiste, can lo que se evita, en numerosas

ocasiones, recidivas. Las lesiones quisticas

constituyen Lira forma especial anatomo-clinica. Uri

quiste tiroideo no es Lin diagnosticol es un

ternnino drescriptivo que corilleva una variedad

de entidades, incluso algunas rnalignas. La cantidad

de material a evaivar debe ser suficiente para

concluir un diagnOstico. Usualmente, se necesitan

entre seis y diez laminas de ceiulas foliculares con

al menos diez oelulas bien conservadas por cada

grupo. Aquellos aspirados que solamente contergan

conteniclo de quiste, macrofagos y hernaties, deben

ser catalogaclos corn insuficientes.

Bajo vision ecografica podennos purcionar linfonodos

no palpables y sospecho:sos de metastasis, de

utiliclad en la estadificacion del tumor, a la vez

que brincla informal:Ion preoperatoria 10 mss exacta

posible de las caracteristicas del nadulo y el

estado de las estructuras blandas y vasculares del

cuello.
Los radulos detectados inicialmente por estudios de

inagenes pueden requerir PAAF, de-pendiendo de

Slitamano y del tipo de imager empleados para su

deteccion. Aquellos noclubs tiroideos

ineiclentalmente detectados par F18 2-fluoro-2-

deoxy-D-glucose positron enision tomography (18F-

FDG-PET) tieren un riesgo considerablemente mas alto

de malignidad, y fund la captacion es localizada en

el tiroides, la PAAF debe ser indicada para

clescartar maligniclad. En cambia, si la captaciai

es clifusa, la PAAF no es recesana a menos que, par

el ultrasonido, se detecte un nodulo.

Al menos en el 15 % de los pacientes sometidos a un

TAO ylo RNM de cabeza y cuello par otras causas se

cletecta u n nada) tiroicleo, que debe ser sornetido

a estudio mas
detallaclo can el ultrasonido. Segjr los hallazgosr

la PAAF debe ser sugenda. Algunas series publican

que la prevalencia de c6ncer de tiroicies entre

estos pacientes aicanza el 10 %.

Al Facer la interpretacion del extendido citologico

y material bialpsico, el patotogo se enfrenta a una

serie de interrogantes que debe solucionar para

Ilegar a un diagnostic lo may acertad posible

Problemas Basicos En La fifterpretacion Citologica

De Aspirados Al Tiroides

Son Celulas Propias 0 Na Del Tiroides

Son Celulas Normales Patoldgicas

Estarnos En Presencia De Neoplasias

Foliculares-Hurtle

Carcinoma Papilar Quistico

Atipias Regenerativas

Lstarnos Ante Uri Linfoma Vs

TiroiditisHashimoto Vs Carcinoma Medular

Carcinoma Anaplasico Vs ri/let8'stasis

Variantes Poco Frecuentes De Carcinoma

(Fascitis Like, Warthin Like)

TERMINOLOGIA DIAGNOSTICA
CRITERIOS MORFOL6GICOS (BETHESDA)
Cornprende seis apartados:
1Benign
2Atipico indeterminado (ASCUS)
3PatrOn folicular (neoplasia lesion)
4Sospechoso

maligniciad

5Malign
6Insatisfactorio

Benigno
Bajo este ternino se agrupan aquellas lesiones con

Tajo riesgo pars neoplasia tiroidea.

Representan entre el 70-95 % de las PAAF
Para reducir la tasa de falsos negativos se

recomienda el seguimiento clnico del paciente y

evaluar si hay crecimiento de la lesin.

Bajo este aspecto veremos los criterios morfolgicos

que componen el grupo.

1.1 Bocio coloide o nodular
Abunclante coloidep Places de celulas foilculares

pequenas, benignas (ausencia de las caracteristicas

nucleares del carcinoma papilar). Macrofoliculos,

macrafagos y tacos de metaplasia oncocitica son

frecuentes.
Los quistes usualmente son benignos y representan

cam bias degenerativos, pero el examen minucioso

debe ser Lira regla, ya que el carcinoma papilar

quistico delDe ser totalmerle descartado.

1.2 Bocio tireotaxico-hiperfuncienal

Fordo hematico sin coloide. Celularidad moderada.

Grupos celulares dispersos, de pequeno tamano.

Nikleos redondos y agrandados (anisocariosis) con

rucleolo bnico. Vacuolizacion citoplasmica marginal

<en lannarada}.
1,3. Tiroiditis linfocitica cronica
Mezcla de celulas lintoides maduras y celulas

foliculares grandes con frecuente cambio

oncocitice. La atipia nuclear variable no es

infrecuente. Existe una ausencia o muy escaso

coloide. Ocasionales celulas gigantes.

1.4 Tiroiditis subaguda o de celuias gigantes
El fordo citologico muestra una nezda de celulas

inflarnatorias linto-monocitarias. Grnulomas

epitelioides. Ululas gigantes multinucleadas.

Cambios epiteliales regresivos (degeneracion

granulo-vacuolar). usencia rindy escaso cola Ede,

Las celulas foliculares son escasas.

1.5. Quiste tiroideo benign

El riesgo de malignidad es del 4 %. Los frotis son

usualmente hipo o acelulares. El contenido del

quiste puede ser coloide sangre, cristales de

colesterol y abundarite macrofagos: a lgunos

con pigmento hernosiderinico fagocitado. La cola

presencia de fps macrafagos es insuficiente para el

diagnostic. Se deber examinar al menos seis grupos

a&ulares. Usualmente, la celulas folicuLares

muestran atrofia. Es posible reconocer algun

fragmento de nnacrofoliculos.
2. Atipico Indeterrninado (Celuias atipicas

significado indeterminacia ASCUS)

No se puede excluir en base a los datos citologicas

la presencia de una neoplasia.

Bethesda recomienda en estos cases, siempre que sea

posible, reflejar en el informe diagrostico si

el cuadro citologico sugiere un proceso hiperpl6sico

a neoplasico.
En este grupo, rnas que en otros, es fundamental

analizar conjuntarnente la citologia junto con la

clinica y la radiologia (triple test), asi conic'

repetir la punicion siempre que se considere

necesario. La mayoria de los ASCUS (80-96 %) se

resuelven despues de repetir la purcion. La media de

lesiones malignas de los ASCUS se sitha entre un 5-

10 %, por lo que inicialmerte no esta justificada la

cirugia. El. punto de referencia dei diagnostic de

ASCUS se sltua en un porcentaje inferior al 7 % del

total de las citologias de tiroides. Es aconsejable

evitar el sobreuso de este termino.

3 ProifferaciOn I neoplasia de patnin folicular

Bajo este tern-lino se agrupan las lesions can

riesgo bajo-medio de neoplasia. Incluye

lesiones/neopiasias con patron follicular, no

papilar, y las lesionesineoplasias de celulas de

HOrthle.
No es posible difererciar entre un adenoma y un

carcinoma folicular bier] diferenciado per

citologia, para Ilegar a un diagnOstico certero
se have necesario el estudio detallado y exhaustivo de la pieza quir4gica, examinando
la totalidad de la capsula y de los vasos sariguineas para descartar invasion.
La atipia citolagica no es por si sola un
criteria de rnalignidad. Es sabido que los
carcinomas foliculares poop diferenciados
muestran atipias francas, pero que tambien el
adenoma atipico (bizarro) exhibe celulas
marcadamente atipicas y pleomorticas
La mayoria de las lesiones diagnosticadas
corm ASCUS son sometidas a cirugia, correspondiendo a riOdulos adenomatoides, adenomas o carcinomas, con un porcentaje de
carcinomas der 20-30 %. Este porcentaje es
mayor si se trata de lesiones de celulas de
Hurthle (20-45 %) y si su tarnano es superior
a 3.5 cm.
3.1. Patron

neoplasia fo/icularp

Co!aide escaso y derso o ausente. Frotis de

alts densidad celular. Predorninio de microfoliculos o grupos de aspect() sincTal. Los rilloleos son de mayor tamano que en el caso del

bocio coloide. Presenta ausencia de criterios

nucleares de. carcinoma papilar.

3.2. Patron oneoptasia folic War

oncocitica) (ceivias

FiCtrthie)

Coloide escaso y denso o ausente. Elevada

celularidad, disminuciOn de la cohesividad
celular. Las celu las son de mayor tamano, con
cltoplasma granular eosinafilo, can nOcleos
grandes y rucleolos prominentes.

4. Sospechoso de malignidad
Bajo esta denominacion se agrupan las
lesiones sugestivas, pero no concluyentes, de
malignidad. Las proliferaciones o neoplasias
foliculares deben sir, obviarnente, excluidas de

este apartado. Se debe sugerir en el

informe cual es la neoplasia sospechada.
En el caso del carcinoma papilar se ha
comprobado que la rnayoria

(75

%) corres-

ponden a [a variants folicular de este tumor.

Guard se sospecha un carcinoma medular,

realizar tincion de calcitonina

sabre material citologico recornendar la

comprobacion de las n]veles de calcitorina serims. El carcinoma anaplasico debe sospechaise cuando las celulas atipicas sari escasas
o nal conservadas Pero se observa tondo necrotico con polinucleares. Cuando se sospecha

un lintoma, se debe recomendar ura rueva

PAAF y estudio con citometria de flujo.
En los tumores secundarios tmetastasicos)
es fundamental la correlacion con los datos
clinicos.

5. Maligno
Baja este ternmno se agrupan las lesiones
malignas con posibilidad de diagnostic citologico e incluye el carcinoma papilar y sus
variantes, el carcinoma medular, el carcinoma
anaplasico, el I i lama y as metastasis. Ocupan
el 3-7 % del total de las citologias de tiroides.

5.1. Carcinoma papilar

Extendidos nnuy eel ulares con placas gmpus tridinnersionale5. NI:Ideas grandes, palldos, can hendiduras en el eje mayor y con
inclusiones citoplasmiktas.
dens, muchas veces

Citoplasma

aspect escarnoide.

Coloide escaso y viscoso. Cuerpos de psammonria. Ocasionales celulas gigantes multinucleadas

5.2. Carcinoma meduiar

Extendiclos rnuy celulares con celulas suertas formando pequenos grupos. Citoplasmas
globoides, triangulares a fusiformes (en
cometa*) can granulacian metacromatica.
Mklees excentricos a veces d.cbles, dandy

aspecto plasmocitoide. Pseuidoinclusiones

rucleares. Ausercia de coloide. Presencia de
am iloide.
5_3. Carcinoma anapiasico
Fordo necratico-inflamatorio

(puede con-

fundir can tiroiditis aguda). Celulas grancles,

pleomorfas, escarnoides o fusiforrnes, muy
atipicas, NOcleo grande e irregular a veces
multiple. Celulas gigantes multinucleadas de
tipo osteoclastico.

5,4. Linfoma
Los extendidos, caracteristicamente, no
contiener coloide, estar constituidos por una
poblaciOn monornorfa de celulas linfoicles
sueltas (nunca cohesivas)7 y frecuertes celulas linfoicies irmaduras, grardes y ati picas.
Cuerpos Iinfoglandulares. El Iinforna difuso de
celulas grandes estirpe B (DLBCL) representa
entre el 50 % y el 75 % de todos los linfonias
que se originan en el tiroides. La poblacion linfoide neoplasica es CD20+, CD45+, 0D5-,
6. insatisfactorio
raja esta categoria se incluyen los frotis
con celularidad ausente, linitada o can fijaclan defectuosa que contengan exclusivamente liquid de quiste a sangre. Muchas
veces, el frotis solo contiene linfocitos o celulas estromales. Se debe recomendar la repetic]on de la puncion.

Cuando exaninamos un frotis que solamente contenga liquido de quiste y rracrofagos; tecnicamente es considerado inadecuado
Para diagrostico, per se debe agregar una
nota en el informe que considere que si el
nodulo es enteramente quistico, sin hallazgos

clinicos o ractiologicos de malignidad

sospecha, sir historia familiar de cancer de
tiroides, el resultado debe ser considerado
conic benign.
E criteria propuesto de adecuacion celular
en el conserso es: seis grupos celulares en
dos portaobjetos que conterigan al menos de
10 a 20 celulas cads uno, con celulas tofu
conservadas.
El numero de rnuestras inadecuadas scila,
en la mayoria de estudios, entre el 5 y el 15
%. Cifras superiores de extensiones inadecuadas hacen necesaria la revision de la metodologfa tecnica (Tabla 3).

Probables Camas de Especimenes Inadecuaclos

1 Lesiones escieroticas (cicatriz bociio

nodular, PAAF prevfa, desmopiasia tumoral,
tirolditis de Riedel o variante fibrosa de
Hashimoto)
2 La capsula del nodulo a puncionar sea
fibrosa, calcificadar muy gruesa

3 Lesiorms muy grandes con acentuada

degeneraci6n .quistica
Lesiones recroticas (abscesos, infa rtos o
rtecros[s tumoral)
5 Tumores muy vascu{arizados
6 La aguja no este ubicada en el flood ulo a
estudiar, y se encueritre en un linfonodo
regional, musculo, etc.
7 Defectos en la aspiracion

(errores tecnicos,

Callas en la jeringa, etc.)

8 Profundtlad de la punciOri use debe calcular
la profundidacl desde la piel hasta el naclulot
evitardo que la aguja na Ilegue o lo traspase)

Es de gran irrportancia tenor en cuenta el

antecedente de puncian previa (en la fecha
mas exacta posible). Este dato nos pernite,
en mochas ocasiones, interpretar adecuadamente cambies reparativos y cicatrizales que
frecuentemente nos inclinan a un diagnostic
de sospechoso o malignidad. No es aconsejable repuncionar un rodulo tircideo hasta seis
meses despues de una PAAF.
Recientemeite, se ha recoriociclo una leslain reactiva

celulas fusadas en aquellos

pacientes que se han sornetido a una PAAF de

urn nodulo tiroicleo
PSCNT).(24) En

(siglas en ingles,

1999, Baloch et al. describie-

ron 10 casos de PSCNI El interval entre la

PAAF/biopsia y la tiroidectomia (parcial

total) fue entre dos semaras y dos meses. La

proliferaciOn ocurria tanto en rOdulos benignos como malignos. Los PSCNT no son encapsuladosi compuestos de haces d e celulas
fusacias con njcleos eiongrados, cromatina vesicular y borde:s citoplasmaticos biers definidos. Es habitual la presencia de infiltraclo
Aflarnatorio, prircipalmente de histiocitos, lirtocitos y macrOfagos cargados de hemosiclerina. Se encuentran focos aislados de deposit
de colgen can hialinizacion e increment de
vasos sanguineos de paredes delgadas_ Las
caracteristicas inmunohistoquirnicas apoyan
la evidencia histologica de origeri miafibroblastico de las celuas fusadas.

Las PSCNT son lesiores reactivas benignas

que pueden simular un sarcoma, per la ballsina tasa mitotica, is relativa delimitacianr la
ausencia de pleornorfismo y el antecedente de
PAAF orientan hacia el diagnostico correcto.
Las causas rnas frecuentes de error al Interpretar los frotis del tiroicies son
1) frotis hipocelulares o con artefactos derivados de la
tonna de muestra7de la fijaciani de la Union'
etc.;
2) falta de criterlos estanclarizados en el
diagnastico;
3) pobre eitren amiento o tab de

tamiliarizacion del especialista con muestras

de arganos endocrinos y
4) cualquier tipo de
presion a que se yea sornetido el citopatologo.

La fiabilidad de la PAAF tiroidea depende

de la experiencia acumulada en un centro
determinado y del conocimiento de sus

limitaciores. En manos expertas, la seguridad

diagrastica es mayor al 95 %, con un valor
predictivo positivo entree el 90 y e[ 98 % y un
valor predictivo negativo del 95-99 %. Para
que este renclimiento pueda optimizarse, es
prioritaria la obtencion de frotis citologicos representativos, valorables, utilizer una terminologia y criterios morfologicos aciecuados,
Personalnerte, recomiendo la uthizacion del
consenso de Betehesda, puesto que me parece completo y reproducible.