TEMARIO EXAMEN DE GRADO NEUROREHABILITACIN ADULTOS

SUBREA NEUROLOGA
Bases neurolgicas
Comunicacin
Proceso interaccionar que tiene como propsito compartir informacin por medio de un sistema de smbolos/ Proceso
de intercambio de informacin intencional, bidireccional en un contexto determinado.
Bases neurolgicas:
Procesos mentales superiores
No localizacionista
Sistema funcional
Lenguaje
Complejo y dinmico sistema convencional de signos que es usado para pensar y comunicarse, tiene distintos niveles.
Bases neurolgicas:
Estructuras corticales
rea de broca (44 y 45): Componente motor del habla y componente sintctico, programacin temporo
espacial, codificacin, decodificacin y hacia donde se dirigir el movimiento.
rea de wernicke (22 y 42): Componente lxico y componente auditivo.
Componente lxico de entrada comprender
Componente lxico de salida es seleccionar las palabras para que tengan sentido
Giro angular (39): Componente lecto escritura y calculo
Giro supra marginal (40): Componente fonmico, se encarga de elegir cada fonema
Fascculo arqueado: Seleccin lxico dependiente de broca
(REA PERISILVIANA IRRIGADA POR ARTERIA CEREBRAL MEDIA)
Estructuras sub corticales
Tlamo : Zona de relevo donde el fascculo arqueado hace sinapsis
HD componente pragmtico del lenguaje y activacin de comprensin de textos narrativos
Habla
Acto motor que tiene por finalidad la produccin de sonidos significativos para la transmisin del lenguaje
Bases Neurolgicas:
Corteza cerebral
Ncleos subcorticales: Regulan e inhiben movimientos involuntarios
Tronco enceflico: En el nacen pares craneales
Cerebelo: Coordinacin de los movimientos
Medula espinal: Inerva msculos del trax que permiten la respiracin
Sistemas de integracin motora
Sistema piramidal: movimientos voluntarios que participan en el habla. El haz piramidal constituye la va voluntaria
Haz corticobulbal: Controla mov. OFAS, nace en la corteza motora primaria y se dirige hacia los ncleos de los
pares craneales
Haz corticoespinal: Tiene que ver con los mov. De las extremidades, nace en la corteza motora primaria y hace
sinapsis en la medula espinal con los pares espinales
Haz corticopontico: Enva y recibe informacin del cerebelo
Sistema extra piramidal: Se compone de los ganglios de la base junto al ncleo sub tlamico, sustancia negra, ncleo
rojo, tronco enceflico, sustancia reticular y su funcin es inhibicin de movimientos involuntarios
Sistema cerebeloso: Coordina los movimientos y facilita gran parte de la coordinacin motora del habla.
Deglucin

Proceso neuromuscular complejo mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan por la faringe y el
esfago hasta el estmago
Bases neurolgicas:
El control neurolgico central se divide en componentes: corticales y subcorticales
Tronco enceflico:
Contiene los centros implicados en la deglucin, se sitan en la parte media. Los ncleos de los pares craneales se
distinguen en dos grupos: Ncleos del tracto solitario y ncleo ambiguo.

NTS: codifica la informacin sensorial e identifica los estmulos de la deglucin, enviando esta informacin al
ncleo ambiguo quien inicia los patrones de la deglucin farngea.
Responsable de iniciacin y organizacin de la secuencia motora de la deglucin.

NA: trasmite las rdenes motoras del tracto solitario, est integrado por los pares IX, X, XI
Pares craneales:
PAR CRANEAL
ESTRUCTURA INVERVADA
FUNCIN
Trigmino (V)
Mejillas
Sensitiva
Labios, encas, dientes, maxilares
Boca, mentn
Sensibilidad de los tercios anteriores de la lengua
Msculos masticadores
Tensor del velo del paladar
Milohioideo
Vientre anterior del digstrico

Facial (VII)

Glosofaringeo (IX)

Sensibilidad gustativa de los tercios anteriores de la

lengua
Msculos de la mmica
Vientre posterior del digstrico, estilohioideo y
buccinador
Velo del paladar, farnge, parte posterior de la lengua.
Sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua

Motora

Sensitiva

Motora
Motora

Estilofarngeo y constrictores de la faringe

Vago (X)

Sensibilidad de la faringe y la epiglotis

Sensitiva
Sensitiva

Msculo cricotiroideo
Motora
Accesorio (XI)

Hipogloso

Msculos de la laringe, salvo el cricotiroideo

Esternocleidomastoideo y trapecio superior
Genihioideo y tirohioideo

Motora
Motora

Msculos de la lengua

Sensitiva

Corteza Cerebral
El centro implicado en la deglucin estara situado al pie de la circunvolucin frontal ascendente (inicio de la va
corticobulbar)
La representacin de los msculos de la deglucin sera bilateral y asimtrica con un lado dominante para la deglucin
pero que no est necesariamente en relacin con la dominancia del individuo.

Giro presentral lateral: Sensorimotora, iniciacin de la deglucin, Modulacin motora de la etapa farngeaesofgica

Corteza motora suplementaria: Planificacin de la secuencia de movimientos durante la deglucin orofaringea.

Corteza cinglar anterior: Componente afectivo atencional de la respuesta deglutoria. Mediacin visceromotora
y digestiva

nsula y oprculo frontal: Integracin sensoriomotora. Iniciacin de la deglucin masticacin

Corteza somatosensorial y temporal: Recepcin y procesamiento de la informacin aferente de las zonas

orofangeas y esofgicas.

Corteza temporal: Imagen cortical de las comidas

Cerebelo
Su rol an no est claro. Participara en la etapa preparatoria oral, coordinando la velocidad de los movimientos que
permiten la masticacin.
Neuropsicologa del lenguaje
La neuropsicologa es la ciencia que estudia la relacin cerebro y conducta, es decir, estudia de qu manera
determinadas estructuras cerebrales y procesos cerebrales mediatizan el comportamiento y lo modulan.
La neuropsicologa del lenguaje se ocupa del estudio de la comunicacin verbal, teniendo en cuenta los procesos de la
formulacin o codificacin y los de la comprensin o decodificacin cuando una y/o otra se ven alteradas por lesin
cerebral. Denes (1978), por su parte, seala como objeto fundamental de la neuropsicologa del lenguaje la
comprensin de los fenmenos biolgicos que subyacen al lenguaje normal, mediante el estudio de pacientes
afsicos. (Manning Lilianne, Neuropsicologa del lenguaje: visin clsica, pg. 20).
Modelos de funcionamiento cognitivo del lenguaje

Modelo de Luria Sistema funcional del lenguaje

Est modelo se inserta dentr de un modelom general de funcionamiento y refiere que la actividad cerebral est
altamente jerarquizada y se caracteriza por los siguientes rasgos y abarca las 4 modalidades del lenguaje
-

Es modular (se afecta un aspecto y por eso no se pierde totalmente la funcin)

Est localizada
Presenta funciones lingsticas y no lingsticas

Segn Luria la comunicacin implica una serie de procesos mentales superiores (lenguaje, habla, gnosias, praxias, etc,)
los que no necesariamente estn localizados en reas especficas del cerebro
Las funciones cerebrales superiores son el resultado del trabajo coordinado, unitario y sinttico de varios sistemas. Por
lo tanto, no estn localizadas en un solo lugar, sino que hay una integracin

Distingue 3 bloques o unidades funcionales:

Bloque
1

Area del SN involucrada

Formacin reticular

Lbulos Parietal, temporal y occipital

Lbulo Frontal

Funcin
Regula tono y vigilia cortical
Regulacin emocional, vegetativa y mnsica
Obtiene, procesa y almacena la informacin
proveniente de los sentidos y los integra
Programa, regula y verifica la conducta y la actividad
mental

Modelo de Damasio

Su modelo de localizacin cerebral del lenguaje, destaca la participacin de 3 sistemas:

-

Sistema de conceptos: Sistemas neurales que representan las interacciones no longsticas entre el cuerpo y
su entorno. Participan reas sensoriales y motoras, sistema lmbico e hipocampo
Sistema intermedio: Sirve como intercambio entre ambos sistemas. Se ubica en las reas de asociacin del HI.
Sistema lingstico: Est red servira tanto para comprender como para producir el lenguaje, y su actividad
puede constituir un conocimiento de modo que la persona experimente conscientemente o traducir nuevos
conocimientos al lenguaje. Areas perisilvianas anteriores y posteriores generalmente del HI, ganglios basales
y tlamo.
rea perisilviana posterior
Sera la responsable del procesamiento inicial de
seales auditivas o visuales encargndose de la
insercin adecuada de los fonemas dentro de las
palabras y de la seleccin de las palabras de
contenido o funcin

rea persilviana Anterior

Estara relacionada con la secuenciacin de las
formas fonolgicas, la prosodia y regulacin
gramatical de las oraciones habladas o escritas

Modelo de Mesulam

Sistemas funcionales
Implica estructuras de diferentes niveles del SNC
Organizacin paralela
Organizacin serial
Entidades discretas
Organizacin topogrfica
Vas de conexin entre los diferentes niveles de un sistema
Desde esta perspectiva, las funciones lingsticas seran el resultado del funcionamiento de una red neural, en este caso
de la red perisilviana. Esta red presentara un funcionamiento paralelo
Mesulam tambin seala la participacin de estructuras tanto corticales como subcorticales del hemisferio dominante
para el lenguaje, de modo que las reas de Broca y Wernicke manifiestan conexiones directas con 9 centros anatmicos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

rea motora suplementaria

Cngulo
Giro angular
Giro supramarginal
Giro temporal medio
Corteza asociativa auditiva
reas prefrontales motoras asociativas

8.
9.

nsula
Cuerpo estriado

Estas regiones se conectan directamente, de este modo, concibe que las reas de Broca y Wernicke no slo estn
dedicadas al lenguaje sino que estn integradas en redes que coordinan praxias, escritura y memoria verbal.
Regiones cognitivas en el cerebro humano Mesulam
Red del Lenguaje HI
Red Atencional HD
Sistema Lmbico
Sistema Frontal
Funcionamiento de las redes neurales Mesulam
La consecuencia de una lesin sobre el comportamiento de la actividad en una regin cerebral, depende de la
actividad en otras reas
El factor determinante no es que determinado evento neuronal se produzca en un sitio dado, sino qen que
contexto neuronal ese evento se produce (Mesulam, 2002)
Irrigacin de sistema nervioso central
Polgono de willis: Asegura el flujo sanguneo en caso de obstruccin. Se compone por el sistema carotideo y el sistema
vertebral basilar.
Ubicacin: Superficie ventral del encfalo
Funcin: Permite suministro de sangre a ambos hemisferios permite ruta alternativa en caso de obstrucciones
Sistema carotideo: Tiene 3 arterias, la arteria cartida comn, la arteria cartida interna y la externa. La cartida interna
tiene distintos segmentos; un segmento cervical, uno petroso, cavernoso y cerebral; de este ltimo nace la arteria
cerebral media (ACM), y la arteria cerebral anterior (ACA).
ACA salen la arteria orbitaria, la frontopolar, la pericallosa y la callosa marginal. De la ACM nace la arteria temporal,
frontal y parietal.
ACA irriga la superficie orbitaria del lbulo frontal y el parietal, adems del ncleo lenticular, el caudado, la capsula
interna y la motora.
Alteraciones: Puede dar parlisis extremidades inferiores, alteraciones cognitivas, disminucin del espontaneada, falta
de accin motora, alteracin de discernimiento y alteraciones en la concentracin.
ACM irriga toda la superficie lateral del cerebro, corteza motora, broca, corteza frontal, corteza auditiva primaria,
circunvolucin angular y supramarginal.
Alteraciones: Hemiplejia contra lateral, alteracin de los sistemas sensitivos incluyendo sensibilidad tctil, discriminativa
y difusa, sentido de la posicin y sensibilidad dolorosa y trmico, apraxia, apraxia constructiva, dficit temporo espacial,
hemianopsia homnima, dficit en la lecto-escritura, afasia.
Sistema vertebral basilar:
Compuesto por 2 arterias subclavias que continan en 2 arterias vertebrales las cuales unen dando origen a la arteria
basilar que a su vez se divide dando origen a 2 arterias posteriores que dan origen a la arteria cerebelos superior. La
ACP irriga el lbulo temporal anterior e inferior, el uncus (procesa informacin olfativa), circunvolucin temporal
inferior, lbulo occipital inferior y medio, regin calcarina y corteza visual primaria.
Alteracin de la ACP: Hemianopsia homnima
Alteracin de cerebelosa superior: Incoordinacin motora, deterioro del equilibrio, disartria atxica
Sistema venoso:
Venas cerebrales superficiales

V.C. superiores
V.C. medias
V.C. inferiores
Estas recogen la sangre del neocortex y sustancia blanca subcortical (seno sagital superior)
Venas cerebrales profundas
V.C. internas
V.C. basal
V.C. carotidea
V.C. tlamo estriada
Recogen la sangre de estructuras subcorticales (vena galeno, seno recto)
Neurobiologa de la percepcin
Actividad mental que organiza la sensacin y crea la experiencia del mundo que nos rodea.
Sensacin es slo la activacin de los rganos sensoriales evocada por la interaccin del organismo con su medio.
Percepcin no resulta directamente de la actividad sensorial, sino por la combinacin de la sensacin con la actividad
interna del cerebro.
Percepcin es el conjunto de procesos y actividades relacionados con la estimulacin que alcanza a los sentidos,
mediante los cuales obtenemos informacin respecto a nuestro hbitat, acciones que realizamos y nuestros propios
estados internos.
As pues, en base al aprendizaje, la percepcin es la imagen mental que se forma con la ayuda de experiencias y
necesidades.
Es el resultado de un proceso de seleccin, interpretacin y correccin de las sensaciones.
Caractersticas de la percepcin:
Subjetiva, ya que un estmulo vara de un individuo a otro
Selectiva, esto viene de la naturaleza subjetiva de la persona, que no puede percibir todo al mismo
tiempo y selecciona su campo perceptual en relacin de lo que desea percibir
Temporal, es un fenmeno a acorto plazo, el cual evoluciona a medida que se enriquecen las
experiencias.
Percepcin visual:
Es la interpretacin (representacin mental) de lo que vemos
El objetivo es obtener informacin visual del entorno y darle sentido.
En la retina se originan dos sistemas de vas visuales que tienen propiedades anatmicas y funcionales diferentes.
Va Magnocelular:
Se activa con estmulos transitorios y en movimiento. Se denomina la va o sistema del donde.
Lesiones en la corteza dorso-parietales producen dficit para localizar y manipular objetos, e incluso se han relacionado
a dislexia.
Va Parvocelular:
Se activa con estmulos estacionarios y cromticos. Se denomina la va o sistema del que.
Lesin en la corteza inferotemporal produce varios tipos de agnosias, como la prosopagnosia.

Alteraciones de la percepcin visual:

Visin ciega
Ceguera para el color
Percepcin consiente de los colores en un paciente ciego
Alteracin de la percepcin del movimiento
Percepcin Auditiva:
Es la interpretacin de lo que escuchamos, el objetivo es obtener informacin auditiva desde el entorno y darle sentido
Propiedades fsicas de los sonidos: Frecuencia, duracin y amplitud

Organizacin general del sistema auditivo

OE
OM
OI
Organizacin tonotpica

Alteraciones:
Sordera cortical
Alteracin en la discriminacin de los sonidos del habla
Alteracin de la percepcin musical
Neurobiologa de la atencin
Proceso de seleccin que ocurre en respuesta a la capacidad limitada de procesamiento de la informacin.
Mecanismo que regula y focaliza el organismo, seleccionando y organizando la percepcin, permitiendo que un estmulo
pueda dar lugar a un impacto
Funciones:
Focaliza selectivamente la conciencia
Regula la entrada de la informacin (filtra y desecha informacin)
Resolver la competencia entre estmulo para su procesamiento paralelo
Facilita la percepcin, la memoria y el aprendizaje
Clasificaciones de atencin

Considerando la modalidad
Visual
Espacial
Auditiva

Considerando el proceso
Focalizada
Selectiva
Sostenida
Alternada
Dividida

Considerando la dimensin consciente o grado de control

Voluntaria
Involuntaria

Tipos de atencin
Arousal: Capacidad de estar despierto y de mantenerse en alerta. Implica la activacin general del
organismo
Focalizada: Habilidad para enfocar la atencin a un estmulo. Se selecciona la informacin relevante a
procesar
Selectiva: Capacidad para seleccionar entre varios posibles, la informacin relevante de la irrelevante
Sostenida: Capacidad de mantener una respuesta consciente durante un periodo prolongado
Alternante: Capacidad que permite cambiar el foco atencional en forma sucesiva entre tareas que
implican requerimientos cognitivos distintos
Dividida: Capacidad para atender a distintos estmulos simultneamente distribuyendo los recursos
atencionales entre ambos a la vez

Sistemas atencionales de posner y petersen

Sistema de vigilancia o Arousal (alerta): Nivel base de conciencia, como estado generalizado de receptividad a la
estimulacin y a la percepcin de respuestas
Localizacin Neuroanatmica
Sustancia reticular
Coliculos superiores
Tlamo
Sistema lmbico
Partes del sistema frontal
Alteraciones de la matriz atencional
Estado confusional agudo
Coma
Hipervigilancia
Alteraciones de la vigilia o conciencia:
Existen variaciones de la conciencia que son perturbaciones del estado de vigilia donde se reacciona a estmulos orales
(voz), estas alteraciones son el estado somnoliento donde se reacciona a estmulos sonoros ms potentes, sopor
superficial (reaccin al tacto), sopor profundo (reaccin al dolor) y coma donde no hay reaccin
Sistema de atencin posterior (Orientacin espacial): Atencin a estmulos visuales. El trmino orientacin se refiere al
alineamiento manifiesto (de los rganos sensoriales) o encubiertos (de la atencin). La orientacin puede ser provocada
por un estmulo interno o externo.
Localizacin Nauroanatmica:
Corteza parietal posterior
Tlamo (ncleo pulvinar lateral)
Colculos superiores
Alteraciones:
Negligencia unilateral: defecto lateralizado de la atencin que condiciona un defecto en la percepcin y la
exploracin dirigida hacia un lado del espacio
Sistema de atencin anterior (Control cognitivo): Responsable de la atencin para la accin; es decir este sistema recluta
y controla las reas cerebrales para ejecutar las tareas cognitivas complejas
Localizacin Neuroanatmica:
Giro Cingulado anterior
rea PFDL
Ganglios basales
rea OF
Sistema frontal superior (AMS)
Alteraciones:
SDA/H: Trastorno crnico, su inicio se da en la infancia, caracterizado por inatencin y/o impulsividad
hiperactividad, de magnitud suficiente para afectar el desempeo estudiantil, social o laboral del
individuo.
Alteraciones de la atencin y la percepcin del espacio
Negligencia: Falla en referir, responder u orientarse a un estmulo que est presente contralateralmente a
una lesin cerebral, siempre que el trastorno no sea debido a una alteracin motora y sensorial

Neurobiologa de la memoria
Capacidad de registrar informacin, mantenerla y evocarla en el momento necesario
Habilidad para registrar y almacenar o guardar experiencias. Es el proceso mediante el cual el aprendizaje persiste y nos
permite aprender de la experiencia sin necesariamente repetir el suceso
Funciones de la memoria:
Adaptacin: mediante aprendizaje
Identidad (quin soy) memoria autobiogrfica
Conocimiento del mundo: memoria semntica
Procesos de la memoria:
Codificacin: incorporacin de informacin en la memoria
Almacenamiento: mantener la informacin en el tiempo
Recuperacin: tomar informacin
Modalidades:
Auditiva
Visual
Kinsica
Tctil
No hay correlacin directa entre estructura y funcin
Cuerpo estriado: M. procedural
Cerebelo: M. procedural
CPF: M. de trabajo
Tlamo: centro de relevo donde converge la informacin
Cuerpos mamilares: M. declarativa
Amgdala: Acondicionamiento del miedo
Hipocampo: Adquisicin de nuevos recuerdos

Memoria de larga duracin:

Explicita (declarativa): Es el recuerdo consiente e intencionado de experiencias previas. Permite describir

hechos o eventos que tuvieron lugar en el pasado
o Episdica: Es utilizada para recordar experiencias personales enmarcadas en un contexto espacio
temporal (eventos) HIPOCAMPO Y REGIONES CORTICALES ALREDEDOR DE LA AMIGDALA Y DE LOS
NUCLEOS TALAMICOS
o Semntica: Utilizada para almacenar nuestros conocimientos conceptuales REGIN TEMPORAL INF.
BILATERAL
o Prospectiva

Implcita (no declarativa): Es la forma de memoria inconsciente, no intencionada. Permite llevar a cabo
conductas motoras como por ejemplo andar en bicicleta
Memoria de corta duracin:

Memoria de trabajo: Sistema de capacidad limitada de procesamiento y almacenamiento

TEMPORAL de la informacin.
Sustento al pensamiento aprendizaje comunicacin.
Interfaz entre percepcin (presente) MLP (pasado) Accin (futuro)
Relacionada con la comprensin del lenguaje, planificacin , razonamiento y resolucin de problemas
LOBULO PREFRONTAL, PARIETAL Y ESTRUCTURAS SUBCORTICALES

Modelo de Baddeley

Loop Fonolgico (Ensayo articulatorio almacn fonolgico)

Adquisicin y procesamiento del lenguaje: El aprendizaje de nuevas palabras se da de dos maneras: El
almacn fonolgico proveer representaciones temporales relativamente libres para nuevas secuencias
de fonemas y el ensayo articulatorio facilitar el aprendizaje mediante el repaso permitiendo que los
nuevos sonidos puedan ser repetidos usando procesos de salida preexistentes. (TAREA ES LA REPETICIN
DE LOGOTOMAS)
Adquisicin de una segunda lengua

Evaluacin:
-

Memoria episdica verbal: Aprendizaje y recuerdo de lista de palabras o textos, test de aprendizaje
auditivo verbal, test de aprendizaje verbal de california
Memoria Visual: Figura compleja del rey
Memoria semntica: Subtes analogas de WAIS- subtes de vocabulario de WAIS, batera de evaluacin de
memoria semntica y test de fluidez semntica
Memoria de trabajo: Prueba de dgitos inverso de WAIS, prueba de repeticin de logotomas
Memoria procedural: Prueba de lectura en espejo, prueba de copia en espejo

Trastornos de la memoria:
-

Amnesia anterograda: imposibilidad de generar nuevos recuerdos

Amnesia retrograda: imposibilidad de acceder a los recuerdos antiguos
Trastornos de la memoria semntica (demencia semntica) conservan la capacidad para aprender
informacin nueva relacionada a eventos, pero presentan distintos grados de prdida del conocimiento
del mundo, de significados y conceptos
Trastornos de la memoria no declarativa: Interfieren en el aprendizaje que ocurre de forma gradual a lo
largo de diversas experiencias y que dependen de la integridad del cuerpo estriado, neocortex, amgdala ,
cerebelo y vas reflejas
Trastornos de la memoria de trabajo: afectan el almacenamiento y manipulacin de la informacin verbal
y visual

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Neurobiologa de Gnosias y Praxias

Concepto: Gnosis-Conocimiento
Gnosia: Proceso de conocimiento a partir de las impresiones suministradas por los rganos sensoriales. Implica
percepcin, reconocimiento y denominacin de los estmulos provenientes de un objeto. Requiere la participacin de los
centros corticales superiores. La prdida o disminucin de esta capacidad se denomina agnosia.
Centro cortical: cualquiera de las zonas de la corteza cerebral destinadas a funciones especiales de sensibilidad,
movimiento, coordinacin, etc.
Agnosia: Incapacidad para reconocer estmulos visuales, auditivos o tctiles a pesar de existir una adecuada sensacin
del mismo. Se observan en casos de lesiones de la corteza parietal, temporal y occipital. Las reas comprometidas son
secundarias y terciarias.
Trastorno adquirido caracterizado por incapacidad de imitar, copiar, reconocer tanto personas u objetos
Debido a lesin cerebral
Ausencia de dficit sensorial, intelectual, inatencin o afasia.
Clasificacin de las Agnosias

Visuales:
Agnosia visual asociativa: deterioro en asignacin de significado de objetos percibidos. Disociacin entre
asociacin con el conocimiento visual del mundo. Aparean bien las imgenes en distintas perspectivas.
Pacientes no pueden nominar pero pueden decir nombre del objeto con seales y gestos
Afasia ptica: trastorno para nominar objetos a travs de percepcin visual, pero buen reconocimiento
por otras vas sensoriales.
Agnosia visual aperceptiva: copia severamente afectada. Dificultades serias en reconocer dibujos
lineales, pueden dibujar lneas extensas de objetos, estos pacientes suelen quejarse de que su entorno
camba o desaparece al prestarle atencin, mejora el reconocimiento de objetos en movimiento y no son
capaces de nominar
Acromatognosia (colores).
Alexia ptica (Alexia sin agrafia).
Prosopagnosia (incapacidad de reconocer rostros).
Simultagnosia. (incapacidad de reconocer dos estmulos a la vez)
*Simultagnosia dorsal: lesin PARIETOCCIPITO BILATERAL. Dificultad de apreciar sentido completo
de la escena. Reconocimiento individual de objetos preservado.
*Simultagnosia Ventral: lesin OCCIPITOTEMPORO IZQUIERDA. Incapacidad para relacionar
pequeas partes con el resto de la escena. .
- Agnosia visuoespacial unilateral (no reconoce 1 campo visual).

Auditiva
Incapacidad para reconocer los estmulos auditivos verbales y no verbales.
Lesin: Corticosubcortical bilateral de la zona anterior del giro temporal superior
-

Agnosia auditivaverbal: Incapacidad para reconocer el lenguaje hablado. La comprensin de sonidos no

verbales se encuentra relativamente conservados

Somatosensorial
Asterognosias: Trastorno que contempla 3 componentes diferenciados:
Amorfognosia: trastorno para reconocer la fuerza y el tamao de los objetos
Ahylognosia: trastorno para percibir las cualidades de la superficie, densidad, peso y temperatura de los
objetos
Asimbola tctil: Deficit en el reconocimiento de los objetos

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Tctil
Deficit selectivo en el reconocimiento de objetos a travs del tacto. Suele ser un trastorno unilateral.
Lesin en la corteza parietal inferior contralateral
-

Autotoprosagnosia: Incapacidad para localizar e identificar partes del propio cuerpo (ej: agnosia digital)

Otros tipos de agnosias:

Anosognosia: trastorno en el cual los pacientes se caracterizan por una tendencia a no ser conscientes de
de sus dficits y niegan la alteracin que sufren, inclusive si se les pone en evidencia
Anosodiaforia: Trastorno caracterizado por el reconocimiento de la patologa pero no afecta
anmicamente al paciente.

Concepto Praxis-Prctica
Praxis: Proceso neurolgico que nos permite organizar planear y ejecutar, de una forma eficiente, habilidades de todos
los tipos. Algunos componentes de la praxis ocurren involuntariamente, automticamente o inconscientemente,
mientras otros requieren pensar. Los diferentes componentes de la praxis requieren una informacin precisa
proveniente del cuerpo, particularmente de los sistemas tctiles, propioceptivos y vestibulares, adems de los sistemas
auditivos y visuales que completan, refinan y producen continuamente el proceso de la praxis.
Praxia: Son acciones motoras coordinadas que se realizan para la consecucin de un fin. Al tratarse de movimientos
complejos que previamente se han aprendido, es conveniente mencionar los diferentes procesos que se ponen en
juego:
Recepcin del programa de informacin sensorial.
Establecimiento de un plan general que incluya operaciones lgicas
Programas de inervacin motora.
Se refiere al conocimiento sobre la utilizacin y el funcionamiento de objetos, utensilios y herramientas.
Las Praxias son responsables de llevar a cabo el programa motor y se encargan de almacenar y realizar la representacin
sensoriomotora (espacial y temporal) necesaria para ejecutar la actividad motriz. En toda praxia se distinguen dos
componentes que son el sistema conceptual y el sistema de produccin.

Correlato neuroanatmico central praxico

Corteza parietal: permite la localizacin en el espacio (percepcin auditiva y visual)
Corteza prefrontal
CMS
CM primaria

Praxia: Secuenciacin de movimientos que implican planificacin para poder generar una meta

Praxicones y representacin gestual: Son representaciones motoras organziadas en el tiempo y espacio, son el
almacen de las secuencias aprendidas, que poseen las estrategias para realizar un movimiento.
Tiene 2 etapas: Entrada (reconoce el gesto) Salida (facilita la ejecucin)
Las posibles reas cerebrales de los praxicones estn en el lbulo parietal dominante (giro angular y
supramarginal) y en los ganglios de la base.

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Clasificacin de las apraxias de Liepman

Idemotora: Concepto de secuencia de movimientos. Conocimiento de la secuencia de movimientos requeridos

para preparar una taza de caf (Se altera la secuencia o etapas)

Intransitivas-gestos expresivos (no requieren de un objeto

Decir adis con la mano
Amenazar a alguien con el puo
Saludo militar
Enviar un beso
Prestar un juramento
Tienen el conocimiento conceptual de lo que quieren hacer
Transitivos-gestos que imitan la utilizacin de un objeto
Beber un vaso de agua
Cepillarse los dientes
Peinarse
Coger un telfono para escuchar
Limarse las uas
Proximales y distales

Ideocintica: Programacin de secuencia de movimientos. El programa de movimientos para colocar la tetera

sobre la estufa
Motora: Coordinacin motora.
Parlisis: Ejecucin de movimientos
Apraxia Ideacional: Se encuentra alterada la capacidad para programar secuencias. Pacientes saben el qu y el
cmo
Apraxia del vestir: nica apraxia reflexiva que tiene como objeto el propio cuerpo
Apraxia constructiva: incapacidad para realizar construcciones en el espacio. Incapacidad para juntar
elementos en 2 o 3 planos del espacio
Apraxia del Habla

Examen Neurolgico

Evaluacin del estado mental

Orientacin: Pedir al paciente que nombre personas, lugares, hora y da
Atencin: Pedir al paciente que realice las siguientes tareas 100-7.-7.-7 o deletrear palabras
MCP: Indicar al paciente 3 objetos para que los recuerde. Al cabo de 5 minutos, pedir al paciente que
recuerde el nombre de los 3 elementos
MLP: Pedir al paciente que recuerde eventos del pasado
Dibujo: Pedir al paciente que dibuje una figura (cubo o polgono)
Clculo: Evaluacin de la capacidad del paciente para realizar clculos sencillos
Lenguaje:
o Nominacin
o Comprensin de ordenes simples y complejas
o Repeticin (palabras y oraciones)
o Lectura (palabras y oraciones)
o Escritura (automtica y al dictado)

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Evaluacin de los pares craneales

Pares sensitivos: I Olfatorio II Optico VIII Auditivo
Pares motores: III Motor ocular comn (oculomotor) IV Troclear (pattico) XI Accesorio (espinal) XII
Hipogloso
Pares Mixtos: V Trigmino VII Facial IX Glosofaringeo X Vago

Evaluacin Motora
Tono muscular: Se evala mediante el movimiento de las articulaciones del codo, la mueca y la rodilla,
percibiendo la rigidez y la resistencia
Fuerza muscular: Se evala la fuerza de los msculos representativos incluyendo los del miembro superior
e inferior. Se evalan ambos lados para evaluar simetra
Consistencia muscular
Coordinacin: El dedo de la mano del paciente va desde el dedo del evaluador a la nariz del paciente con
rapidez (dedo-nariz-dedo)
Movimientos alternados y rpidos: Puo-canto-palma

Evaluacin de la marcha:
Postura: El paciente mantiene una postura con una amplificacin de la base de sustentacin, los ojos
abiertos y mirada al frente
Marcha normal: El paciente camina una distancia y gira
Marcha en tndem: El paciente camina en puntillas, como si lo hiciera sobre una cuerda floja
Prueba de Romberg:

Evaluacin de los reflejos

Reflejos tendinosos: Reflejos de estiramiento inducidos por la percusin para aumentar la longitud de los
msculos
Reflejo plantar: Reflejo prototpico de la funcin del tracto piramidal
Signos de liberacin:

Evaluacin sensitiva y sensorial

Tacto: roce ligero con algodn
Sensibilidad al pinchazo
Sentido de posicin: Movilizar una articulacin con inmovilizacin proximal
Vibracin: contacto de la piel con un dispositivo vibrante

Patologas de los pares Craneales

I

Oftlmico
ptico

III

Motor Ocular Comn

IV

Troclear

Trigmino

Olfato. Sensacin de bulbo a temporal

PERDIDA DE OLFATO
Visin. Sensacin de retina a occipital
PERDIDA DE VISIN
Inervacin de msculos que mueven globo, pupila y parpado superior. M. msculos
extraoculares
Sensacin de reflejo pupila.
Dao: ptosis, prdida reflejo pupilar. (de tronco a ojo)
DIPOPLIA (visin doble) PTOSIS (Descenso de parpados)
Inervacin msculo oblicuo superior del ojo.
DIPLOPIA
Masticacin y sensibilidad de la cara, aplanar y extender velo, apertura trompa de
Eustaquio, ayuda movimientos laterales y anteriores de la laringe

14

VI

Abducens

VII

Facial

VII

Vestbulo Coclear

IX

Glosofarngeo

Vago

XI

Accesorio

XII

Hipogloso

M. Masetero, Pterigodeo, Temporal, Milohioideo, Vientre anterior digstrico, Tensor del

velo y tmpano
Sensacin 3 ramas:
Oftlmica:
frente, nariz, ojos.
Maxilar: mucosa labio superior, maxilar superior, dientes, mejillas, paladar.
Mandibular: 2/3 anteriores de la lengua, maxilar inferior, dientes, mejillas, odo externo.
DIFICULTAD PARA MOVIMIENTOS MANDIBULARES, PERDIDA DE LA SENSIBILIDAD DE
UNO DE LOS LADOS DE LA CARA NEURALGA DEL TRIGMINO
Motor ocular externo. M. laterales. Abduccin del ojo.
Dao: disfuncin movimientos Laterales
Movimiento msculos faciales. Sensacin del gusto y glndulas salivales.
PARLISIS FACIAL
Equilibrio y audicin
S. 2 ramas: Vestibular: equilibrio (a cerebelo)
Coclear: audicin (a corteza)
PERDIDAS AUDITIVAS VERTIGO PERDIDA DEL EQUILIBRIO
Gusto y glndulas salivales. Elevacin del paladar. Dilata faringe lateralmente. Eleva
faringe y laringe. Reflejo deglutorio. Gusto.
Mixto: 3 Ncleos
Ambiguo: eleva laringe y faringe.
Solitario: sensacin faringe, paladar blando, fauces, lengua.
Salivar inferior: Gusto 1/3 posterior de la lengua.
NEURALGA DEL GLOSOFARINGEO
Gusto, deglucin, elevacin del paladar, fonacin, flujo parasimptico hacia los rganos
viscerales.
Mixto: 3 ramas
Farngea: constrictores faringe y velo
Larngeo Superior: cricoaritenoideo
Larngeo Recurrente: intrnsecos de la laringe y epiglotis
PARLISIS UNILATERAL DEL PALADAR BLANDO O DE UNA CUERDA VOCAL
Movimientos de cabeza y encogimiento de hombros
Motor: ECM y trapecio. Junto con X inerva vula y paladar blando.
DEBILIDAD DEL MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
Inerva msculos extrnsecos e intrnsecos de la lengua
DEBILIDAD LINGUAL

Haz cortico bulbar y los pares craneales.

Pares craneales estn constituidos por fibras motoras eferentes que parten de los ncleos del tronco enceflico y por
fibras sensoriales en los ganglios perifricos
Las partes motoras o eferentes son axones de las clulas nerviosas que estn dentro del encfalo. Estn forman parte de
las NMI los grupos de estas clulas nerviosas constituyen los Ncleos de origen de los Pares craneales.

Patologas V:
Parlisis Unilateral: Desviacin de la mandbula al lado de la lesin e incapacidad para forzar la mandbula al lado
opuesto de la lesin. Esto es causado por problemas en la MNI.
Las lesiones de MNS, que son unilaterales, no afectan tanto a los pares craneales ya que son inervadas por axones del
otro hemisferio. Por lo tanto las paresias son transitorias a menos que exista lesin bilateral de la MNS.
Lesin bilateral de MNS: Existe limitacin de movimientos mandibulares, donde movimientos de apertura y cierre son
limitados. Hay movimientos de masticacin toscos y mordedura con poca fuerza y lentos.

15


Patologas VII:
Parlisis facial unilateral MNI: Problemas en todo el lado de la lesin, Ipsilateral. La mitad de la cara est
completamente afectada con debilidad y en la amplitud de movimientos, sensacin y disminucin a los sabores.
MNS: Completa alteracin de los msculos de cara y cuello. Paciente no puede lateralizar los labios al pedirle que lo
haga voluntariamente.

Patologas X:
En una Disartria Espstica por lesin de la MNS, se oir una ronquera con voz spera al momento de la fonacin
En lesin bilateral de MNS (parlisis pseudobulbar) veremos una voz con caractersticas de asfixia y esfuerzo, es spera y
muy tensa.
Lesin en la MNI causa Parlisis Total de la cuerda Ipsilateral, donde resulta una vos ronca y temblorosa.
MNI: Ausencia de reflejo de cierre, escasos movimientos del paladar o de las paredes farngeas. Respuestas a la
deglucin estn ausentes o retardadas, aspiracin y voz enronquecida.
MNS: Pobreza de movimientos del paladar o de las paredes farngeas, voz estrangulada y ronca. Reflejo de deglucin
ausente o retrasado, aspiracin.

Patologas XII:
Msculo Geniogloso, Paresia Unilateral de la lengua: Un lado de la lengua se ve ms dbil y al sacar la lengua esta se
desva el lado debilitado.
NMI: La lengua al sacarla se desva al lado de la lesin.
Atrofia, fasciculaciones, debilidad, amplitud reducida de movimientos, tono disminuido e imprecisin en la produccin
de consonantes.
MNS: La lengua al sacarla se desva al lado opuesto de la lesin. Esto es por el control contaralateral. Debilidad y
amplitud de movimientos reducida, tono aumentado e imprecisin en la produccin de consonantes.
Lesin Bilateral: Hay debilidad en ambos lado y no podr sacar la lengua.
Alteraciones de la conciencia
La conciencia es la capacidad de los individuos de percibir el medio ambiente que los rodea, los cambios que ocurren a
su alrededor, darse cuenta de su existencia y de las modificaciones que experimenta.
Hay tres cualidades que nos permiten reconocer a un individuo como consciente. Estas son; la capacidad de estar vigil o
despierto, el contenido psquico y la capacidad de respuesta de los estmulos del medio.
Existen variaciones de conciencia que son claves a la hora de decidir si se realizara una evaluacin o intervencin.

Vigil: Reacciona a estmulos orales (voz)

Somnoliento: Reacciona o estmulos ms fuertes (habla ms potente)

Sopor: Ya no reacciona al estimulo oral, existen dos clasificaciones

Superficial: Reacciona al tacto
Profundo: Reacciona al dolor

Coma: No hay reaccin

Sndromes extrapiramidales
El sistema extrapiramidal se basa en los ganglios basales, formacin reticular y ncleos rojos. Sus funciones son los
movimientos semi automticos, coordinacin y regulacin de movimientos voluntarios, tono y equilibrio esttico.
Su clnica se compone de acinesia, rigidez, corea, atetosis, distonias, mioclonias, hemibaslismo, temblor, tics.
Los principales sndromes extra piramidales son:

Enfermedad de Parkinson
Etiopatogenia: es desconocida. El factor de riesgo ms importante es la edad avanzada. Hay una prdida de neuronas
dopaminrgicas que afecta preferentemente a la pars compacta de la sustancia negra. El hallazgo patolgico ms tpico
es la presencia de los Cuerpos de Lewy, que derivan de elementos del citoesqueleto neuronal.
Clnica: los sntomas cardinales de la enfermedad de Parkinson son: temblor de reposo, rigidez, bradicinesia e
inestabilidad postural. La marcha de estos pacientes es caracterstica, con anteflexin truncal, acortamiento de la
longitud del paso, pies pegados al suelo, disminucin del braceo y dificultad en los giros.

16


Temblor esencial
Existe una forma espordica y otra familiar autosmica dominante (30%). Puede comenzar a cualquier edad. Al
comienzo suele ser unilateral, apareciendo solamente con movimientos muy concretos (v.g. pronacin del antebrazo),
para poder posteriormente generalizarse. Produce oscilaciones de flexin-extensin a nivel de la mueca o de
aproximacin-separacin de los dedos cuando los brazos estn al frente. Se acrecienta con el movimiento y disminuye
con el reposo, a diferencia del temblor parkinsoniano. Aumenta con el estrs, la ansiedad y la fatiga. Mejora con la
ingesta de alcohol. Segn la topografa de la afectacin clnica hablaremos de temblor ceflico aislado, temblor de la voz,
temblor lingual o temblor ortosttico (aparece con el ortostatismo, dificultando la estacin y la marcha). Se trata con
primidona o propranolol. Existe una alternativa teraputica quirrgica indicada solo en casos graves e incapacitantes,
que consiste en la lesin quirrgica (estereotaxia) del ncleo talmico intermedio ventral

Enfermedad de Huntington
Etiopatogenia: la enfermedad de Huntington es una afeccin neurodegenerativa determinada genticamente, causada
por una mutacin en un gen denominado IT15 colocado en el brazo corto del cromosoma 4. Este gen contiene una
secuencia de repeticiones del trinucletido citosina-adenina-guanina (CAG) en uno de sus extremos. En sujetos normales
el nmero de repeticiones del triplete es variable y oscila entre 11 y 32. Los pacientes con enfermedad de Huntington
tienen 40 o ms trinucletidos CAG. La situacin de las personas con 33 a 39 copias no est establecida. Existe una
asociacin positiva entre inicio precoz de la enfermedad y el nmero de repeticiones, de tal forma que la mayora de los
pacientes con enfermedad de Huntington de inicio juvenil tienen ms de 50 copias. Esta variacin es especialmente
importante en los casos de transmisin paterna, en los que la longitud del segmento de repeticiones del trinucletido
puede expandirse en gran manera durante la espermatognesis. La enfermedad de Huntington se hereda con un patrn
autosmico dominante con penetrancia completa, por lo que el riesgo de transmitir la enfermedad a la descendencia es
del 50% para cada uno de los hijos. El examen macroscpico de cerebros de pacientes con la enfermedad de Huntington
avanzada muestra atrofia de la corteza cerebral, sobre todo en los lbulos frontales y, con un marcado ensanchamiento
de las astas anteriores de los ventrculos laterales debido a atrofia del ncleo caudado.
La patognesis de esta enfermedad es desconocida. Desde hace aos se especula sobre el papel que pueden
desempear los aminocidos excitadores. El glutamato y el aspartato son los principales mediadores de la
neurotransmisin excitadora del SNC. Diversas observaciones sugieren que en la enfermedad de Huntington se daan
aquellas neuronas que expresan en sus membranas receptores para aminocidos excitadores. De ser cierta esta
hiptesis los frmacos antagonistas de los receptores de los aminocidos excitadores podran abrir nuevas perspectivas
en el tratamiento de esta enfermedad.
Clnica: el cuadro clnico clsico de la enfermedad incluye demencia, alteraciones psiquitricas y transtornos del
movimiento, generalmente corea, junto a un patrn hereditario autosmico dominante. La edad media de inicio de los
sntomas oscila entre los 35 y 44 aos. En general, la enfermedad de Huntington juvenil presenta una tendencia a cursar
con un sndrome rgido-acintico y deterioro mental severo, mientras que la que aparece en la edad senil tiende a
presentar predominantemente corea. Hay una relacin positiva entre la transmisin paterna de la enfermedad, inicio
juvenil de los sntomas, mayor severidad de los mismos y mayor nmero de repeticiones del trinucletido CAG. El curso
de la enfermedad es progresivo con una creciente incapacidad y dependencia de otras personas. Los enfermos son
conscientes de sus alteraciones cognoscitivas y de su dificultad para realizar actividades intelectuales, e incluso de otros
aspectos de su enfermedad como el pronstico, hasta estados avanzados de la misma, al contrario de otras demencias
como la enfermedad de Alzheimer.
En la enfermedad de Huntington puede aparecer una gran variedad clnica de alteraciones psiquitricas que incluso
pueden ser las primeras manifestaciones de la enfermedad en un tercio de los pacientes. Los transtornos afectivos son
los ms frecuentes. La prevalencia de depresin en diferentes estudios se aproxima al 40%. Tambin son frecuentes
sntomas psicticos, especialmente ideas paranoides de celotipia, mana o alucinaciones, alteraciones sexuales con
tendencia a la hipersexualidad principalmente en varones, as como conductas sexuales socialmente inadecuadas.
La corea es el trastorno neurolgico ms caracterstico de esta enfermedad (corea de Huntington), aunque no es el
nico trastorno del movimiento, pudiendo observarse en estados avanzados movimientos y posturas distnicos as
como rigidez y bradicinesia, enmascarando los movimientos coreicos. Tambin la rigidez puede ser un signo inicial,
especialmente en la enfermedad de Huntington de inicio juvenil (variante de Westphal).

17

Diagnstico: el diagnstico clnico se basa en la presencia de deterioro intelectual, alteraciones psiquitricas, transtornos
del movimiento (habitualmente corea) y un patrn hereditario autosmico dominante. Sin embargo el cuadro clnico
puede no ser completo en el momento de la evaluacin ya que, como se expuso anteriormente, en ocasiones la
enfermedad puede manifestarse tan solo por un trastorno afectivo durante aos. El diagnstico gentico puede ser til
en pacientes con sntomas en los que la enfermedad de Huntington es parte de un diagnstico diferencial ms amplio o
para diferenciar sta enfermedad de otros sndromes coreicos familiares como la neuroacantocitosis. Tambin es til en
el diagnstico de enfermedad de Huntington en casos espordicos o en los que no se pueda obtener una adecuada
historia familiar. El estudio gentico permite adems detectar la mutacin de la enfermedad en sujetos presintomticos.
En este sentido existen una serie de problemas prcticos y ticos sobre a quin y cmo ha de realizarse el test. El
resultado del test ha des ser confidencial y no debe practicarse a peticin de terceras personas. Es posible el diagnstico
prenatal.
En la enfermedad de Huntington las tcnicas de neuroimagen (TC, RM) demuestran un aumento de los ventrculos
laterales cerebrales como consecuencia de la atrofia del ncleo caudado. Sin embargo, en etapas iniciales de la
enfermedad, el estudio puede ser normal. Pueden ser tiles para excluir otras causas de corea.
Tratamiento: no existe ningn tratamiento que altere el curso evolutivo de la enfermedad de Huntington, lo que
remarca la importancia de un adecuado consejo gentico. Los frmacos que alteran la neurotransmisin dopaminrgica
son de utilidad como tratamiento sintomtico de la corea. Entre ellos destacan los depleccionadores presinpticos de
dopamina como tetrabenazina y frmacos que bloquean los receptores dopaminrgicos postsinpticos como las
butirofenonas (haloperidol), fenotiacinas (clorpromacina) y algunas benzamidas (sulpiride). Se estn llevando a cabo
estudios con frmacos que bloquean los receptores de aminocidos excitadores en un intento de modificar posibles
mecanismos patognicos de la enfermedad.

Distonas

Son movimientos involuntarios mantenidos que producen desviacin o torsin de un rea corporal. No se suprimen con
la voluntad y se pueden desencadenar por movimientos o acciones concretas (v.g. espasmo del escribiente, inversin del
pie al caminar). El espasmo distnico se produce por un mecanismo de cocontraccin de los msculos agonistas y
antagonistas, que puede ser demostrado por electromiografa. La distona sintomtica puede ser producida por lesiones
talmicas, caudadas, lenticulares (predominantemente putaminales) o por una combinacin de lesiones de estas
estructuras. La ruptura de las vas entre el estriado, plido y tlamo es probablemente esencial para que la distona
secundaria ocurra. La distona puede ser sintomtica (secundaria) o idioptica (Tabla 3).

Las distonas focales afectan a un grupo muscular concreto, suelen aparecer en la edad adulta, son espordicas y no
progresivas. Dentro de este grupo estn la distona cervical (tortcolis), la ms frecuente, el blefarospasmo, el espasmo
hemifacial. Suelen ser idiopticas, aunque tambin hay formas sintomticas (ictus, tumores, etc.). Las distonas

18

segmentarias afectan a msculos de reas corporales contiguas, como es el caso del sndrome de Meige, que asocia
blefarospasmo y distona oromandibular. Se habla de hemidistona cuando los sntomas se producen en un lado del
cuerpo, siendo frecuentes las causas estructurales en los ganglios basales contralaterales. La distona generalizada se
caracteriza por distona crural segmentaria y en al menos otra rea corporal adicional.
Diversos frmacos pueden disminuir la intensidad, amplitud y frecuencia de los espasmos distnicos, como los
anticolinrgicos (trihexifenidilo, biperideno), benzodiacepinas, baclofn, tetrabenazina o neurolpticos. El tratamiento
de eleccin de las distonas focales es la infiltracin directa de los msculos afectados con toxina botulnica.

Sndromes Lobares (Frontal, Temporal, Parietal y Occipital)

Sndromes Lobares frontales:
Los elementos en comn de los sndromes frontales son los trastornos del control voluntario, trastornos de la capacidad
para generar comportamientos e hiperdependencia al ambiente (imitacin, prensin, utilizacin)
1.
2.
3.
-

Sndrome dorsolateral
Trastornos de la evocacin
Dificultades para modificar un comportamiento frente a cambios en el ambiente
Trastorno en la generacin de estrategias para resolver problemas
Trastornos de la abstraccin
Trastornos del control mental
Depresin
Sndrome orbito frontal
Desinhibicin y disminucin de la autorregulacin del comportamiento
Falta de tacto y empata
Trastorno del juicio social
Disminucin de la capacidad introspectiva
Irritabilidad
Impulsividad
Labilidad emocional
Depresin
Negligencia personal
Disminucin de la higiene
Sndrome ventromedial
Disminucin del inters
Disminucin de la motivacin
Trastorno de la iniciacin
Indeferencia emocional
Comportamientos estereotipados
Dificultad en mantenerse en una tarea y terminarla
Dificultad para tomar decisiones

Otras alteraciones del lbulo Frontal:

reas motoras y premotoras: Parlisis espstica contralateral.
Centro de la mirada conjugada: Si hay lesin desviacin de la mirada oculoceflica hacia el lado de la lesin, si
hay irritacin hacia el lado opuesto.
rea motora suplementaria: Mutismo y posteriormente afasia motora transcortical.
rea frontal medial parasagital, bilateral: Apraxia de la marcha e incontinencia urinaria.

19

Sndrome Lobar Temporal

-

Agnosias Auditivas: Alteracin en la percepcin auditiva, no se reconoce la informacin sonora. Puede ser para
todo tipo de informacin auditiva o Selectiva para informacin verbal si la lesin es izquierda o para
informacin sonora no verbal si la lesin es derecha.
Agnosias Auditivas Verbal o Sordera pura: Dficit de comprensin oral en ausencia de problema expresiva y
sordera perifrica. Se conserva el reconocimiento de ruidos familiares y musical. Se diferencia de una Afasia en
que paciente puede leer y escribir correctamente. Por lo tanto hay una sordera especfica de palabras.
La lesin cortical se asocia al rea auditiva y de conexiones procedentes del rea auditiva contralateral. La
comprensin del lenguaje mejora gracias al contexto. El paciente se comporta como si fuera sordo.
Agnosias Auditivas no Verbal: Incapacidad de reconocer significado de ruidos familiares, en ausencia de dficit
auditivo. No reconocen ruido de telfono, un auto, instrumento musical, etc. Pacientes se creen sordos. Se ven
asustados con ruidos del medio, ya que todo les es desconocido.
Agnosias para la Msica: Amusia receptiva.
Aprosodia Receptiva: Pacientes con lesin temporal derecha.
Incapacidad de reconocer componentes suprasegmnetales (meloda, entonacin) del discurso, no puede
reconocer frases dichas con diferente entonacin emocional.
Afasia Sensorial o de Wernicke: Agnosia auditiva de las palabras con conservacin de la sintaxis. Alteracin
severa de la discriminacin fonemtica, dificultad en comprensin fonemtica y de material verbal escrito
(alexia), trastorno en la repeticin y anoma; conservada sintaxis y reglas gramaticales
Paciente suele ser fluente, sin dificultades articulatorias, aunque puede distorsionar las palabras con
parafasias literales o semnticas e incluso jerga neologstica.
Afasia Amnsica de Pitres o Anmica: Prdida de memoria de palabras, con dificultad para nombrar los
objetos, pero en el contexto de una comprensin y expresin verbal normales. Hay una lesin en la parte
posterior de la circunvolucin T3 y generalmente con lesiones temporoparietales izquierdas.
Amnesia Hipocmpica: Lesin bilateral de los hipocampos, lo que causa prdida de los proceso de
consolidacin de nuevas huellas. Conserva las huellas del pasado, pero no logra recordar las aprendidas
recientemente. Si la lesin del hipocampo es Unilateral habr un amanesia antergrada selectiva: verbal si es
izquierda, y no verbal si es derecha.
Sndrome Kluver- Bucy: Sndrome de disociacin entre funciones visuales y lmbicas. Lesiones bilaterales de las
reas visuales asociativas de los lbulos temporales.
Crisis Uncinadas: Lesin en uncus del hipocampo.

Sndrome Lobar Parietal

Lbulo Parietal derecho participa en procesos visuoespaciales y la organizacin del esquema corporal, mientras que el
izquierdo en procesos de lectoescritura, clculo y lenguaje.
-

Crisis Focales Somatosensoriales: Comienzo sbito como paresias, entumecimiento o cosquilleo en un

segmento del cuerpo contralateral a la lesin. Puede comprometerse la zona motora y dar lugar a una marcha
Jacksoniana, que puede convertirse en una crisis tnica clnica generalizada. Ocurre cuando hay una lesin
irritativa en las reas anteriores de la corteza parietal.
Hemianestesia Parietal: Lesin destructiva de las reas anteriores del parietal. Llamada tambi
Hemihipoestesia contralateral. Se caracteriza porque el miembro superior se afecta ms que el inferior, con
mayor compromiso distal que axial en extremidades.
Astereognosia: Incapacidad de reconocer objetos por el medio tctil. Amorfoagnosia, trmino que indica la
incapacidad para reconocer dimensin y forma de los objetos por va tctil. Esto nos indicara un dficit de
integracin somatosensorial.
Abarognosia: Incapacidad de reconocer diferencia de peso entre dos objetos diferentes.
Extincin cortical: Es una negligencia o inatencin tctil. Ms que problema de la sensibilidad es un problema
de inatencin focal. Hay dificultad para diferenciar estmulos simultneos bilaterales. Cuando se estimulan al

20

mismo tiempo dos partes homlogas del paciente con los ojos cerrados, no logra reconocer el estmulo
procedente del lado opuesto a la lesin parietal. No es un trastorno de sensibilidad, ya que el paciente logra
reconocer el estmulo cuando se presenta de manera unilateral.
Simultagnosia tctil: Dificultad para reconocer doble estimulacin tctil en dos partes diferentes del mismo
lado del cuerpo.
Anosognosia: Indiferencia del paciente frente a su dficit. Cuando esta es leve se presenta como
Anosodiaforia, que es un desdn o ridiculizacin que el paciente hace de su dficit.
Hemiasomatognosia: Negligencia, desconocimiento o desatencin a una parte del cuerpo. Se observa en
lesiones masivas del hemisferio derecho, manifestndose en el hemisferio izquierdo, que para el paciente no
cuenta. A veces se presenta ms grave, con el Signo de mano extranjera, donde el paciente refiere su mano
como la de un extrao. O tambin Somatofrena donde el paciente refiere el lado opuesto a la lesin mal
integrado a su esquema corporal.
Aloestesia o ilusiones tctiles: Trasposicin de un estmulo tctil de un lado del cuerpo al otro.
Sndrome pseudotalmico: Hipersensibilidad dolorosa a estmulos tctiles y trmicos del hemicuerpo
contralateral de la lesin.
Amiotrofia parietal: Afecta el miembro superior ms que el inferior, con distal. Compromete los msculos finos
de la mano contralateral a la lesin. Se acompaa de hipotona. Se presenta en 3 casos:
Enfermedades cerebro vasculares agudas.
En tumores del giro Post Central.
Hemiplejas infantiles.
Trastornos de la percepcin gustativa: Gusto se encuentra en el rea 43, sensitiva secundaria, cerca de la
representacin bucolinguofarngea. A este nivel se producen alucinaciones gustativas con paresias en la parte
inferior de la cara y lengua.
Afasia tctil: O Anomia tctil, se diferencia de la agnosia tctil, porque el paciente no logra denominar ni
indicar el uso del objeto que palpa con los ojos vendados, mientras que le con anomia no puede denominar,
pero si indicar su uso. Aunque en ambas la dificultad de denominacin desparece al ver el objeto. Afasia tctil
o anomia tctil se presentan por una lesin parietal izquierda. El estudio debe realizarse en cada mano ya que
en casos de lesin del cuerpo calloso, puede una existir anoma tctil unilateral izquierda, esto que debido a
que objeto es palpado con la mano izquierda, por tanto reconocida por hemisferio derecho, no logra ser
dominado porque la imagen perceptiva no logra no puede asociarse con la correspondiente imagen acstica
de su nombre, por desconexin de la corteza parietal derecha con las reas del lenguaje del hemisferios
izquierdo.
Agnosia digital: Dificultad para reconocer, denominar y seleccionar los dedos de las manos. Se puede evaluar
enumerando los dedos y luego con estimulaciones digitales, antes las que el paciente responde con el nmero
que corresponde a cada dedo.
Agrafia pura: Es una forma de apraxia de la escritura, con problemas severos en la escritura espontnea y al
dictado, mientras que la escritura por copia est menos afectada. No se asocia con trastorno de la lectura o
alexia.
Desorientacin derecha-izquierda: Dificultad de encontrar el lado derecho o izquierdo de si mismo frente al
examinador. Frecuente en lesin parietal. Para evaluar se pide al paciente que realizar actos que impliquen el
cruce de la lnea media, tocarse la oreja izquierda con la mano derecha o que el paciente seale mi oreja
izquierda con su mano derecha. Si falla se procede el reconocimiento evitando el cruce, toque su oreja
derecha con su mano derecha, ahora si fracasa se debe descartar un problema de lenguaje que le estuviese
impidiendo comprender las ordenes, entonces se evala con un mecanismo no verbal, o sea, con imitacin del
terapeuta. La prueba de Head se usa para evaluar ms detallado en pacientes afsicos.
Acalculia espacial: Lesin parietal derecha. Dificultad para ordenar cifras en columnas y diferenciar decenas de
centenas. hace inversiones de los dgitos o distribuye mal de manera espacial.
Sndrome de Gerstman: Presenta agnosia digital, agrafia pura, desorientacin derecha-izquierda y acalculia.
Apraxia ideomotriz: Lesiones parietales y temporales del hemisferio izquierdo. Prdida de ciertos gestos
simblicos, como peinarse, despedirse, llamar, etc. Adems de evaluaciones por orden verbal, imitacin y
reconocimiento, se debe evaluar cada mano por separa para descartar una desorientacin derecha-izquierda

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por una lesin del cuerpo calloso o para buscar apraxia manual unilateral izquierda, tpica del sndrome de
desconexin, donde paciente ejecuta perfectamente las praxias por orden verbal con la mano derecha, pero
fracasa con la izquierda. Es porque el hemisferio derecho desconectado del izquierdo por una lesin del
cuerpo calloso, no puede acceder a la integracin por orden verbal con el esquema motor del gesto que debe
realizar con la mano izquierda, que se programa normalmente con el H.D. Se debe tener en cuenta al evaluar
las praxias la Disociacin automtica voluntaria, la cual no se producir de manera voluntaria pero si
involuntaria, es decir, se conserva el gesto en su contexto natural y es incapaz de reproducirse de manera
arbitraria en un contexto de evaluacin.
Apraxia ideacional: Lesin parietales en hemisferio izquierdo, con dao en el giro angular. Donde el paciente
es incapaz de realizar acciones secuenciadas, se afecta la secuencia del gesto y no sus componentes motores.
Apraxia construccional: Incapacidad de realizar actividades manuales de organizacin y construccin espacial
en un plano bi o tri dimensional. Se evala con cubos (prueba de cubos de Weschler), con rompecabezas y
copia o realizacin espontnea de dibujos. La lesin de H.D. alteran la organizacin y distribucin espacial del
dibujo sobre el plano de la hoja (no lo logra), mientras que la lesin del H.I. altera la programacin misma del
dibujo (lo logra despus de mucho esfuerzo).
Apraxia del vestir: Paciente toma mucho tiempo en encontrar la manera de vestirse, no ata sus zapatos, no
cierra su pantaln, etc. Ocasionalmente se observa en lesin izquierda en pacientes zurdos, pero lo tpico es
pacientes diestros con lesiones parietales derechas.
Alexia con agrafia: Lesin en el giro angular del lbulo parietal izquierdo. No se evidencian mayores sntomas
afsicos. Las agrafias producidas por lesin parietal izquierda tienen caractersticas de agrafias afsica,
mientras que las por lesin derecha son principalmente agrafias espaciales: los grafemas se repiten o se
doblan, se pierde direccin espacial de la escritura, se invade el margen derecho de la hoja o se hace
negligencia en la do izquierdo
Autotopagnosia: Incapacidad de nombrar o localizar las diferentes partes del cuerpo o las del examinador.
Lesin parietal izquierda.

Lesin Derecha
Apraxia construccional
Apraxia del vestir
Agnosia visuoespacial
Heminegligencia tctil izquierda
Hemiasomatognosia izquierda
Acalculia espacial
Sndrome Anton Babinski
Amnesia topogrfica

Lesin Izquierda
Apraxia ideomotriz
Apraxia ideacional
Alexia con agrafia
Afasia
Acalculia
Desorientacin derecha-izquierda
Sndrome de Gestman
Autotopoagnosia

Sndrome lobar Occipital:

Su funcin es la elaboracin de la percepcin visual, donde trabaja con reas terciarias de los lbulos temporal
(reconocimiento) y parietal (localizacin espacial de los estmulos).
Consta de 6 tipos de corteza visual donde V1 es la primaria y V2, V3, V4, V5 y V6 forman un cinturn alrededor de V1,
siendo un analizador visual especializado que procesa caracterstica especficas: color V4, forma V3, movimiento V5, etc.
-

Ceguera cortical: Lesin bilateral del rea estriada o V1 en ausencia de un trastorno perifrico. Cuando es de
manera sbita el paciente niega su dficit y se muestra indiferente ante l, llegando a fabular procesos de
percepcin visual. A este cuadro de anosognosia de la ceguera acompaado de confabulaciones se llama
Sndrome de Antn. Al examen el paciente se comporta como ciego, reflejo fotomotor y movimientos oculares
conservados, el fondo del ojo es normal y el nistagmo optoquintico est abolido.
Agnosia Visual: Trastorno del reconocimiento pueden ser:
Apercetivas: fracasan anlisis y sntesis perceptuales.

22

Asociativas: Fracasan la conexin de un precepto visual adecuadamente logrado con imgenes mnsicas de
experiencia perceptual previa. Es capaz de aparar estmulos semejantes o dibujar la imagen que no puede
reconocer.
Los trastornos del reconocimiento pueden afectar de manera variada, reconocimiento de rostros
prosopagnosia, de color acromatopsia, de objetos agnosia de objetos, de movimiento acinetopsia.
Acromatopsia: Lesin de la corteza de asociacin visual V4 de ambos hemisferios. Si es slo un hemisferio
hemiacromatopsia.
Cromatopsia perseveracin del color: Visin persistente de un slo color. 50% trae de base una enfermedad a
la retina
Prosopagnosia: Alteracin en el reconocimiento de rostros, en casos severos ni siquiera se reconoce el mismo
en fotos. Puede ser origina por una alteracin en la integracin de los procesos visuoperceptuales del anlisis
del rostro, aperceptiva, o de una desconexin entre estos procesos y las estructuras de la memoria asociativa.
Cuando la dificultad para reconocer rostros se debe a una desconexin visuolmbica, se asocia a una
hipoemcionalidad visual.
Heminegligencia visuoespacial: Lesiones cerebrales agudas, donde la persona suele chocar con cosas de un
mismo lado del cuerpo, adems de caractersticas como:
Tomar alimentos de un lado del cuerpo
Afeitarse o desmaquillarse mejor la mitad del rostro
Omite la mitad de palabras y dibujos
Se comporta como si la mitad del espacio y del hemicuerpo contralateral ala lesin cerebral.
Esta se presenta en ausencia de dficit visual, ms que una agnosia visual es un trastorno focal de la Atencin.
Alexia agnsica: Ceguera verbal o Alexia sin agrafia. Paciente puede escribir, pero luego no reconoce lo que le
mismo escribi. Lesin hemisferio dominante. El cuadro de Alexia sin agrafia resulta de dos lesiones
anatmicas:
Lesin del rea visual primaria izquierda
Lesin del esplenio del cuerpo calloso
Por esto la informacin visual slo llega puede llegar a la corteza occipital derecha, como es material verbal,
para su interpretacin se requiere pasar dicha informacin al hemisferios izquierdo, pero dad la desconexin
callosa, el hemisferio lingstico no tiene no tiene acceso a la informacin verbal visual y por tanto el paciente
no puede dar significado a los grafemas que ve.
Trastornos de los movimientos oculares: Prdida de la capacidad de la fijacin ocular. es difcil la bsqueda del
objeto en el campo visual. Lesin bilateral de A 18 y 19.
Diplopia o poliplopia monocular: Lesin occipital o parietooccipitales. Paciente refiere ver objetos dobles o
mltiples imgenes, desaparece con oclusin de ojos.
Polinopsia: Prolongacin anormal de una sensacin visual o reaparicin episdica de una imagen visual
despus que desapareci el estmulo.
Accidente Cerebro Vascular

Dficit neurolgico focal o global de inicio brusco no convulsivo que dura ms de 24 horas y se debe a una alteracin
vascular.
Su incidencia es de 30/1000 en la 3era y 4ta dcada y sube de 300/1000 en la 8va y 9na dcada, hay mayor prevalencia
en hombre que en mujeres 1,25:1.
Es la segunda causa de muerte siendo un 25% en la etapa aguda, 15% durante el primer ao post ACV y un 60% a los 5
aos post ACV. E accidente cerebro vascular es la primera casusa de dependencia en los pases en va de desarrollo
siendo de un 15 - 40 % dependientes en sus actividades de la vida diaria, un 30% se demencia.
Su recurrencia es de un 5 15% al ao de ocurrido y de un 40% a los 5 aos.
En el ACV existen reas de penumbras (hipofuncin de la zona daada) y el core que es donde est el dao.

23

Caractersticas clnicas: Puede aparecer casi cualquier tipo de dficit, alguno de los signos ms frecuentes que se pueden
apreciar son:
Hemiparesia
Perdida sensitiva unilateral del cuerpo
Hemianosia
Ataxia
Afasia

ACV isqumico ( Tapa vaso sanguneo)

-

Aterotrombotico: Placa de colesterol en arteria de grueso calibre, se reduce lumen de la arteria,

aumenta la presin y desprende embolos que tapa arterias ms pequeas o peor se tapa
completamente la arteria de grueso calibre con colesterol
Embolo cardiogenico: Embolo que viaja desde el corazn y tapa arterias
Lacuna: ACV pequeos en penetrantes

Fisiopatologa de las isquemias

Oclusin de arterias o venas
Enfermedades embolicas a partir de los vasos de calibre grande o corazn
Oclusin de las pequeas ramas vasculares penetrantes

Ataque isqumico transitorio (TIA)

Interrupcin temporal de la circulacin cerebral focal con dficit neurolgico. La causa ms frecuente es una
enfermedad embolica en el corazn bloqueando temporalmente los vasos cerebrales con prdida de funcin pero no de
conciencia, dura menos de 24 horas siendo lo usual slo quince minutos.

ACV hemorrgico
Intraparenquimatoso
Subaracnoideo

Fisiopatologa de los hemorrgicos

Rotura de los vasos sanguneos
Traumatismo
Lesin penetrante
Lesin cerebral por fuerzas tangenciales o angulares
Fragilidad en los vasos consecuencia de un infarto (ACV isqumico con transformacin hemorrgico)
Vasos afectados ms frecuentemente
ACM
ACA
ACP
Arteria vrtebro basilar
Arterias penetrantes
Factores de riesgo modificables o con menos documentacin
Abuso de alcohol y drogas
Sndromes metabolicos
Anticonceptivos orales
Migraas

24

Factores de riesgo no modificables

Edad
Raza
Sexo
Gentica
Traumatismo encfalo craneano
Lesin cerebral por fuerza externa que puede producir disminucin o alteracin de la consciencia
Es la causa ms comn de incapacidad neurolgica y la primera causa de muerte en el adulto joven (20-40), la incidencia
es mayor en hombres 2:1 y la mayor incidencia es en la segunda y tercera poca de vida.
Se clasifican en abierto o cerrado, siendo el abierto donde se expone masa enceflica y el cerrado en donde no hay
ruptura del crneo quedando la hemorragia adentro.
El TEC ser llamado focal o difuso segn el rea que se circunscriba. En el focal las alteraciones en la funcin sern
especficas al rea donde ocurra la lesin y el difuso la alteracin puede afectar varias modalidades ya que es una
afectacin a distintas estructuras cerebrales.
Encontramos el dao axonal difuso (Tpica de TEC cerrado, se produce por la ruptura de las fibras nerviosas largas), el
edema cerebral (acumulacin de sangre) y la congestin cerebral (acumulacin de tejido).
Clasificacin de las secuelas
1. Primarias
Tienen lugar en el momento del impacto, refleja los efectos del golpe por el movimiento de aceleracin del cerebro
dentro del crneo.
Contusin y laceracin cerebral
Dao axonal difuso
2. Secundaria
Son aquellas que ocurren luego de un perodo de tiempo (sgdos o meses)
Hemorragia intracraneal traumtica
Edema cerebral
Lesin cerebral isqumica
Epilepsia postrauma
Hidrocefalia
Vrtigo
Tinitus
Mareo
Hipoacusia sensorioneural
Factores de severidad
Prdida de conciencia
Escala de coma de Glasgow(CGS) (menos puntaje es peor)
Amnesia postraumtica

Severidad del TEC

Leve: Sin o breve perdidad de consciencia (mx 20 minutos), 13 -15 ptos GCS, amnesia postraumtica (APT)
menos a una hora, sndrome postconmocional (migraas, caflea, nausea, vmito)
Moderado: Perdida de consciencia 20 minutos a 6 horas, 9-12 GCS, APT menos de 24 horas, esta es la ms
frecuente
Grave: Coma de ms de 6 horas, 3 -8 CGS, APT ms de 24 horas

25

Escala de Coma de Glasgow

Ms utilizada.

Evala tres criterios de observacin clnica:

apertura ocular.

respuesta motora.

respuesta verbal.

Mximo 3, que es un paciente con coma profundo.

Mnimo 15, que es un paciente normal.

Puntaje

Con un puntaje inferior a 8 se considera que el paciente est en un

estado de coma.
Apertura Ocular

Respuesta Verbal

Respuesta Motora

Espontnea

Orientado

Obedece rdenes

Estmulo Verbal

Conversacin Confusa

Localiza el dolor

Estmulo Doloroso

Palabras inapropiadas

Flexin al dolor

Ausente

Incomprensible

Flexin anormal

Ausente

Extensin al dolor

Ausente

La apertura ocular espontnea se refiere a que el paciente sea capaz de abrir los ojos.
La apertura ocular ante estimulo verbal, se refiere a que el paciente al hablarle responda con apertura de ojos.
Lo mismo ante estimulo doloroso, que solo abra los ojos al aplicar dolor.
Y ausente se refiere que ante ni uno de los estmulos mencionados anteriormente abre los ojos.
En la respuesta verbal, que el paciente este orientado en tiempo y espacio, es decir, que sepa dnde est, qu fue lo que
le paso, etc.
La conversacin confusa se refiere a que el lenguaje este presente e inteligible, pero desorientado.
Con respecto a la respuesta motora, que obedezca rdenes, por ejemplo: tcate la nariz, tcate el pelo, sube la mano,
etc.
Localizar el dolor se refiere a que sea capaz de distinguir el dolor de pierna del de mano, etc.

Enfermedades neurodegenerativas
Las enfermedades neuro-degenerativas son muy heterogneas en cuanto a sus sntomas y hallazgos
anatomopatolgicos (por ejemplo, pinsese en las diferencias que existen entre la enfermedad de Alzheimer y la
esclerosis lateral amiotrfica). Se desconocen las causas que provocan la prdida de las neuronas en las enfermedades
neurodegenerativas. De hecho, aquellas enfermedades en las que se produce una prdida de neuronas por una causa
conocida (por ejemplo, la desmielinizacin en la esclerosis mltiple o los trastornos metablicos) no se consideran
enfermedades neurodegenerativas. El principal factor de riesgo para desarrollar estas enfermedades es el incremento
de la edad. El aumento previsto para los prximos aos de la esperanza de vida de la poblacin har que la prevalencia
de estas patologas se duplique. En la actualidad hay varios medicamentos que tienen un efecto sintomtico en estas

26

enfermedades pero ninguno que haya demostrado ninguna utilidad con relevancia clnica para frenar la progresin del
proceso degenerativo.
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRFICA
La esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa de curso progresivo y fatal que causa una
prdida de la funcin motora y que afecta las clulas del cuerno anterior de la mdula, de los ncleos motores del nervio
craneal y de las vas crticoespinales y crticobulbares que por consiguiente afecta la motoneurona superior e inferior.
En cuanto a su etiologa, existen factores gatillantes los que pueden ser tanto genticos como ambientales, siendo la
edad de aparicin aproximadamente a los 50 aos con mayor predominancia en hombres.

Sntomas Neuromusculares: Calambres, fasciculaciones, msculos de esfnteres y extraoculares indemnes,

hiperreflexia, disfuncin motora, signo de Babinski, espasticidad, atrofia muscular, debilidad muscular
asimtrica en un principio, estado cognitivo y sensitivo normal, labilidad emocional y torpeza motora
Asociada a disartrias mixtas, con sntomas flcidaespstica en la que predominan la sintomatologa de uno
de estos sistemas motores en dependencia de la cuanta en la afectacin de los mismos.
Trastornos asociados: el habla, en casos graves, puede existir Anartria (trastorno articulatorio). Hay grados
variables de espasticidad o de flacidez con superficialidad articulatoria, lentitud, pausas, toma generalizada y
aislada de algunos fonemas, en la voz si existe espasticidad se caracteriza por ser est dura, forzada y ahogada,
en cambio si hay flacidez es una voz con soplo, hipotona y tono grave. En todos los casos hay monotona,
hiperrinofona, disminucin de la extensin tonal y sensacin de voz mojada, el tiempo de fonacin se ve
disminuido y existe incoordinacin fonorespiratoria. Adems de estos signos y sntomas mencionados
podemos encontrar paresia de msculos respiratorios y disfagia.

ESCLEROSIS MLTIPLE
La esclerosis mltiple es una enfermedad crnica autoinmune que provoca una desmielinizacin del sistema nervioso
central, principalmente la sustancia blanca. Su avance es de carcter progresivo y frecuentemente con aparicin de
ataques (crisis) siendo la causa ms frecuente de discapacidad neurolgica en el adulto joven y es la ms comn de las
enfermedades por alteraciones de la mielina del SNC.En cuanto a su etiologa, se presumen causas autoinmunes,
infecciosa y factores genticos. Su edad media de aparicin es 29-33 aos, pero la gama de edades de aparicin es muy
amplia, aproximadamente desde los 10 a los 59 aos; y suele ser ms frecuente en mujeres.

Sntomas Neuromusculares: disminucin de la capacidad motora, como resultado del compromiso de la

primera motoneurona, con espasticidad muy manifiesta, generalmente resultado de una lesin espinal, dando
dificultades en la marcha, la debilidad de las extremidades, menor destreza en coordinacin fina, clonus y
espasmo. Los signos piramidales pueden incluir exaltacin de reflejos miotticos, con o sin clonus aquiliano,
reflejo cutneo plantar extensor, y ausencia de reflejo cutneo abdominal superficial.
Se asocia a Disartria ataxica - espstica caracterizndose por un habla lenta, forzada, con imprecisiones
articulatorias por la espasticidad y la ataxia. Pausa por mal manejo espiratorio, en casos graves puede llegar a
la anartria. La voz se vuelve hipofonca, el tono grave, monotona, extensin disminuida, hiperrinofona,
exhaustacin y tiempo de fonacin disminuido.
Trastornos asociados: Alteraciones visuales como la neuritis ptica y alteraciones sensitivas como las
parestesias (hormigueo o hipostesias). En cuanto a las alteraciones cognitivas puede existir un deterioro
mental, pero siempre del tipo leve, en el mbito cognitivo existen dificultades que comprometen el
aprendizaje, la memoria reciente, razonamiento abstracto y alteraciones en el procesamiento de la
informacin. En lenguaje, generalmente no se ve comprometido.

PARALISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA (PSP)

27

La PSP es una enfermedad neurodegenerativa y progresiva que afecta al sistema nervioso central, especialmente el
tronco enceflico y los ganglios basales. Esta patologa se caracteriza por presentar un sndrome hipocintico, con
afectacin de la mirada vertical y tendencia progresiva a la congelacin de esta. Se presume que la patogenia est
relacionada con la acumulacin de protenas tau hiperfosforiladas en las neuronas y glas en los ganglios basales y los
ncleos del tronco enceflico

Sntomas Neuromusculares: Se caracterizar por presentar hipocinesia y bradicinesia de los movimientos,

rigidez axial, trastorno en la marcha y ausencia de temblor. Los pacientes con PSP tienden a tener sus rodillas y
tronco estirados, la marcha es firme y con base amplia, siendo esto lo que hace el diagnostico diferencial con
los pacientes con Enfermedad de Parkinson, con los que se suelen confundir a menudo.
El rostro de estos pacientes suelen marcarse profundamente, produciendo arrugas y una expresin facial de
asombro, debido a la bradicinesia y la hipertona de la musculatura facial. Por ltimo sealar que
habitualmente en estos pacientes no existe signos atxicos evidentes que puedan sugerir dao cerebeloso, por
lo que se cree que los sntomas de estos se deben a un origen vestibular.
La PSP se asocia a una disartria de tipo espstica, donde existe una fonacin con voz spera, un tono bajo y
montono adems existe una resonancia hipernasal. En cuanto a la velocidad del habla, puede ser rpida o
lenta y en algunos pacientes puede existir palilalia y espasmofemia.
Trastornos asociados: Alteraciones en el humor y en el comportamiento, entre ellas la depresin y la apata,
as como demencia que fluctan de leve a progresiva, una disfagia progresiva lo que traer como consecuencia
que los pacientes modifiquen su dieta y en el habla puede existir una apraxia de la fonacin.

ENFERMEDAD DE WILSON
Es una afeccin genticamente determinada, autonmica recesiva, del gen ATP7B, localizado en el cromosoma 13, que
determina una acumulacin txica del cobre en el hgado, cerebro, rin, ojo y hueso. Se puede observar atrofia
frontotemporal y degeneracin en los ganglios basales, cerebelo y cerebro. Su prevalencia es de 10-30/1.000.000 de
habitantes.
Los sntomas pueden aparecen entre los 5 y 40 aos, aunque se han encontrado casos en nios menores de 5 aos y
personas mayores de 60.
Afecta principalmente tres reas:
rea de afectacin
Heptica

Neurolgica

Psiquitrica

Descripcin
Puede ir desde una hepatitis crnica a una cirrosis. Se observa cansancio, molestias
abdominales, prdida de apetito y altos niveles de transaminasas en pacientes
menores de 40 aos.
Incluye Parkinsonismo, temblor (de reposo, postural o de accin. Proximal o distal y
variable en amplitud), distona (cervical focal/craneal o generalizada), disartria y
ataxia cerebelosa, dificultad para tragar, alteraciones del habla, tartamudeo, falta
de coordinacin motora, rigidez, espasmos musculares e hiponimia.
Se observa depresin, compulsividad y fobias.

Tipo de disartria que se puede encontrar en la EW: Mixta atxica hipocintica espstica. Aparece de manera
precoz y tarda mucho en llegar a la completa anartria. Es un tipo de encefalopata infantil de evolucin
progresiva.
Asociacin con otros trastornos: Trastornos de la memoria, Mutismo, Tartamudeo, Disartria y Disfagia.

SHY-DRAGER

28

Es un trastorno de causa desconocida en el que se produce una degeneracin de muchas reas del sistema nervioso que
controlan funciones importantes, como la frecuencia cardaca, la presin arterial y la sudoracin. Pueden presentar
sntomas similares al parkinsonismo. La disfuncin cerebelosa produce ataxia, disartria y trastornos del movimiento
extraocular. El sndrome de Shy-Drager se desarrolla gradualmente y con frecuencia se diagnostica en hombres mayores
de 60 aos. El pronstico es malo y los pacientes fallecen a los siete a diez aos de la primera manifestacin clnica.
Las manifestaciones ms comunes son: vrtigo, impotencia, prdida de sudoracin, incontinencia y retenciones,
cambios en la vista, rigidez muscular, dificultad de movimiento, prdida de equilibrio, cambios en el patrn de la
marcha, arrastran los pies, movimientos lentos, dificultad para empezar a caminar e iniciar cualquier movimiento
voluntario, pasos pequeos, temblores, cambios en la expresin facial, cambios en la voz y/o habla, habla con lentitud,
voz de volumen bajo y voz montona, dificultad para hablar, masticar, comer o tragar; prdida de las destrezas motoras
de precisin y dificultad para escribir, entre otras.

Tipo de disartria que se puede encontrar en Shy-Drager: Disartria extrapiramidal, Disartria hipocintica.
Asociacin con otros trastornos: Demencia, Disartria y Disfagia.

DEGENERACIN ESTRIATO-NIGRAL
Es una enfermedad neurodegenerativa que comienza en la mediana edad y se caracteriza por presentar sntomas
parkinsonianos (como rigidez musculas, hiposcinesia postura esttica) e hipotensin. Se considera una variable clnica de
la atrofia multisistmica. Las caractersticas patolgicas incluyen prdida importante de neuronas en la zona compacta
de la sustancia nigra y el putamen. Comienza como un cuadro acintico-rgido marcadamente asimtrico o unilateral.
Posteriormente puede aparecer una distona en una mano, signos de lesin piramidal, movimientos compulsivos y
estereotipados, apraxias y un deterioro cognitivo. Las caractersticas ms comunes que este tipo de pacientes pueden
presentar son: bradicinesia, rigidez muscular, trastornos de la marcha, disautonoma, distona, apraxia de los prpados,
mioclonas, trastornos del sueo, entre otras.

Tipo de disartria que se puede encontrar en la degeneracin estriato-nigral: Disartria por trastornos de
mltiples sistemas motores. Es un tipo de encefalopata infantil de evolucin progresiva.

Asociacin con otros trastornos: Disartria y Disfagia.

ATROFIA OLIVOPONTOCEREBELOSA
Es una enfermedad que hace que ciertas reas profundas en el cerebro se encojan. Puede o no ser transmitida
hereditariamente. Es una enfermedad de carcter progresiva. Es ligeramente ms comn en hombres que en mujeres y
aparece en promedio a los 54 aos de edad. Su principal sntoma es la ataxia, que empeora lentamente. Tambin puede
presentar problemas de equilibrio, dificultad para hablar y caminar, movimientos anormales, mareo al pararse,
espasmos musculares, rigidez muscular, neuropata, temblor, trastornos del sueo y problemas con la funcin sexual.
Los temblores en las manos y mandbula son de tipo cerebeloso. Este temblor ocasiona cierta dificultad en la
articulacin, fatiga al hablar, pero no hay escape de aire nasal al soplar ni al hablar y la movilidad de los msculos
larngeos es normal. La sensibilidad superficial y profunda es normal, as como la fuerza muscular, aunque puede
constatarse cierta hipotona espstica con hiperreflexia patelar y plantar. Se trata de una polineuropata mixta axonal y
desmielinizante progresiva.

Asociacin con otros trastornos: Disartria y Disfagia

29

SUBREA GERONTOLOGA

Envejecimiento normal
Proceso deletreo, progresivo, intrnseco y universal que acontece en todo ser vivo con el tiempo como expresin de la
interaccin entre el programa gentico del individuo y su medio ambiente.
Desde una perspectiva cronolgica, en nuestra especie hablamos que el envejecimiento comienza entre los 60 y 65
aos, pese a que signos de envejecimiento observamos desde que nacemos. Las especies presentan distintas
velocidades de envejecimiento, incluso entre individuos de una misma especie.

El envejecimiento es:
Universal
Continuo e irreversible
Heterogneo (distinto en cada individuo)
Individual
Deletreo (culmina con la muerte)
Intrnseco

El envejecimiento se da por distintos aspectos (teoras)

Teora de la programacin gentica
Teora endocrina
Teora de la senectud programada: secuencia de genes que se activan en un momento determinado,
independiente de factores de riesgo
Teora de la tasa variable

Estadsticas en Chile: Adultos mayores equivalen al 11,4% en la poblacin (Censo, 2002)

Cambios en el Adulto Mayor

Cambios Psicolgicos: intervienen a nivel social, psicologco, cognitivo entre otros.

Alteraciones estructurales (Morfolgicas)
Surcos ms prominentes: Reduccin de sistema gris y blanco, encogimiento generalizado del volumen cerebral,
ocasionalmente atrofia, - Hay una prdida de peso del tejido cerebral (pasa de 1400 grs en hombres de 20
aos, a 1170 grs a los 80) - Presencia de placas seniles, ovillos neurofibrilares, degeneracin granulovacuolar,
lipofuscina y depsito amiloide
o

Reduccin de ramificaciones dendrticas: Contribuye a la atrofia asociado a la edad y presumiblemente

afecta la calidad y eficiencia de la comunicacin neural
o Plasticidad cerebral
Cambios biolgicos: cerebro involuciona, pierde neuronas. Tambin influye la conexin neuronal. Se producen
cambios en la parte muscular; esto depende de la actividad fsica, ya que los msculos responden distinto a
travs de los aos.
OLVIDO BENIGNO: Con el envejecimiento se produce una dificultad en recordar donde y como se adquiri el
recuerdo, existe mayor capacidad para recordar el contenido (lo que ha pasado) que el contexto (dnde y
cundo ocurri), el olvido benigno se caracteriza por:
Deficit en la memoria en sujetos mayores, comparado con personas de la misma edad
Olvido de detalles en eventos sin desconocer el evento mismo
Sin severidad suficiente para categorizarlo como una demencia

30

OLVIDOS DEL ENVEJECIMIENTO TPICO

Se suele olvidar parte de situaciones
Los hechos olvidados se recuerdan con facilidad con ayudas externas o aparecen de manera espontanea mas
tarde
El sujeto est muy preocupado por los olvidos, aunque estos no lo afecten en cosas importantes de la vida
diaria
Se mantienen relativamente estables con el correr del tiempo
Comunicacin y adulto mayor

o
o

Lxico:
El vocabulario pasivo aumenta o se mantiene
Aparecen dificultades de acceso al lxico
El conocimiento conceptual se incrementa o mantiene
Conocimiento lxico se mantiene tanto desde el punto de vista conceptual, semntico y fonolgico
Sintaxis:

Las dificultades se concentran en tareas complejas que exigen mucha demanda atencional y de memoria de trabajo
como Comprensin de oraciones complejas, Repeticin de oraciones complejas y Uso espontneo de oraciones
complejas. (Se debe principalmente a alteraciones en la memoria de trabajo)
o

Organizacin discursiva

Se caracterizan por presentar dificultades en comprender historias o noticias complejas, Al contar historias pierden el
hilo conductor, tienen un discurso ms subjetivo, hay dificultades para comprender y producir diferentes tipos de
discurso (conversacional, descriptivo, narrativo), en Comprensin de textos y Comprensin de prrafos en prosa.
Adems destaca alteracin de la macroestructura del discurso y no de la microestructura, Son capaces de narrar
siguiendo un esquema, pero pierden el control de lo que se estn narrando; La superestrutura est conservada
en el Adulto Mayor, aunque es ms simple y menos informativa
Habla
Se produce el envejecimiento de la mucosa oral y peridontal, glndulas salivales, perdida de piezas dentarias y sistema
muscular seo que hace que AM tpicos utilicen prtesis que pueden estar mal adaptadas, se afecta la esttica facial y
se altera la ATM
Voz
Desde el punto de vista orgnico y funcional, existen cambios que explican las alteraciones del sistema vocal:
-

Proceso de calcificacin-osificacin progresiva de cartlagos larngeos, ocasionando alteracin en la

flexibilidad

Atrofia muscular produciendo prdida de la capacidad contrctil y disminucin de la fuerza y

elasticidad

Artrosis en las articulaciones

Existe degeneracin de las fibras elsticas de las cuerdas vocales

Atrofia y arqueamiento de las C.V. con separacin gltica posterior y edema

De lo anterior destacan los siguientes cambios en la produccin vocal de los Adultos Mayores:
-

Hombres aumento de la frecuencia fundamental por adelgazamiento de las C.V.

Mujeres disminuye el tono de la voz por aumento de masa de las C.V. por edema

Voz spera por irregularidades en C.V.

Disminucin en la intensidad vocal

Alteracin: Prebisfona

31

Envejecimiento y Deglucin
Alrededor 80 aos comienzan a ocurrir cambios fisiolgicos en el proceso de deglucin.
-

Osificacin de cartlagos Tiroides y Cricoides

Hueso Hioides y Laringe se encuentran descendidas

Msculos disminuyen su capacidad de contraccin

Proceso de la deglucin en el Adulto mayor (Presbifaga)

-

Enlentecimiento de etapa oral (requiere mayor movimiento de la lengua para llevar el alimento hacia
atrs)

Retardo en el reflejo farngeo (etapa farngea)

Reduccin del movimiento de elevacin y anteriorizacin del H. Hioides y la laringe

Aumento de penetraciones dentro de la Laringe, sin aumentar la aspiracin.

Aumenta la frecuencia de apariciones de residuos de alimento en la faringe

Disminucin de la flexibilidad del esfnter Cricofaringeo

Deterioro de las funciones esofgicas (disminucin velocidad y eficacia del trnsito esofgico)
Envejecimiento y Audicin

o Segn la encuesta CASEN 2000, hay 224.874 personas con discapacidad auditiva, correspondiente al 28,6% de la
poblacin con alguna discapacidad. Las personas con sordera o hipoacusia son 46,9% mujeres y 53,1% hombres. En
la capital habra 74,433 discapacitados de la audicin. A nivel nacional el 29,7% de los mayores de 15 aos que
sufren sordera tiene ocupacin laboral.
Tipos de dficits auditivos
o Sordera, cofosis, anacusia.
o Hipoacusia.
o Disacusia.*
*Que el sntoma no es nicamente una prdida parcial de la sensibilidad auditiva.
*Que el problema puede residir en el sistema nervioso central Y/O en el rgano sensorial.
Cambios que experimenta el adulto mayor.
o Debido al envejecimiento acusa:
a) Odo externo: tamao, forma, flexibilidad.
b) Odo medio: Disminuye la elasticidad del tmpano. Degeneraciones artrticas en las articulaciones de los huesos
que transmiten el sonido.
c) Odo interno: Degeneracin de las estructuras vasculares y celulares. Presbiacusia
Presbiacusia
o La prdida de audicin en el odo interno y probablemente de todo tipo de prdida de audicin en la edad
avanzada. A medida que se envejece ms probabilidad de patologas auditivas. El tiempo de exposicin a ruidos
evidencia secuelas a medida que se avanza en edad.
o Las personas de 80 aos o ms, pueden desarrollar una prdida conductiva del odo medio. El deterioro es mayor
para las frecuencias altas que para las bajas. Y es mayor para la conduccin area que para la sea. No se ha
precisado la naturaleza de estos cambios relacionados con la edad, pero se sabe que el tejido conjuntivo pierde
elasticidad en los ancianos.

32

o Los cambios en la sensibilidad de la audicin se inician en la adolescencia, (estudio en Pittsburg, en 1963, desde la
edad de 18 aos en adelante, la sensibilidad media de la audicin disminuye. Mientras mayor sea la edad, mayor
ser la prdida y mas alta la frecuencia.
o Ciertos autores (Silverman, entre otros) consideran que
envejecimiento contribuyen al patrn general de la presbiacusia:

cuando menos cinco diferentes procesos de

Perturbacin conductiva del odo medio (despus de los 80 aos)

Prdida de elasticidad e incremento en la friccin interna en la membrana basilar dara el patrn de prdida
gradual de tonos agudos. (otros tejidos presentan tambin los mismos cambios).
Prdida de unidades sensoriales.
Anormalidades qumicas o metablicas que pueden presentarse tras cambios vasculares.
Prdida de neuronas en el sistema nervioso central, particularmente si hay una grave arteriosclerosis
Grfico Presbiacusia

Caractersticas de adulto mayor con dficit aud.

Repercusiones:
o Sociales.
o Psicolgicas.
o Autonoma.
o Fsicas.
Repercusiones psicosociales
Al afectarse comunicacin favorece el aislamiento y la depresin. La capacidad de relacin.
Sufrimiento extremo. Soledad(++)
Perjudica al menos favorecido.
Fomenta el maltrato.
Aumenta la dependencia.
Al no entender, las personas se vuelven recelosas y desconfiadas.
Tienden a estar de mal humor.
Se deteriora el autoconcepto. Autoimagen y autoestima.
Caractersticas relativas al dficit comn, generado por la hipoacusia.
Quienes padecen prdida de audicin, tienen ciertas limitaciones que muchas veces no son consideradas por las
personas que conviven con ellos.

33

o No pueden or la palabra hablada, o si la oyen, no la entienden.

o Participan solo de la conversacin que va dirigida directamente a ellos.
o Pierden muchos detalles.
o Al perderse los contactos auditivos casuales se percata de su importancia en la vida en comunidad y en la
participacin grupal.
o Se oyen peor los sonidos agudos.
o Se malinterpretan los mensajes fcilmente.
o Se hace ms difcil la comunicacin no verbal (gestos o expresiones) porque centran su atencin en los labios del
otro y no suelen atender otras seales.
Rehabilitacin fonoaudiolgica
o Examen ORL.
o Pruebas audiolgicas.
o Implementacin protsica.
o Implante coclear.
o Educacin auditiva.
o LLF.
o Psicoterapia de apoyo y orientacin a la familia.
La implementacin protsica.
o Proceso lento, dificultoso.
o Segn grado de hipoacusia.
o Caractersticas especficas del molde y el audfono.
o Implementacin, aprendizaje lento.
o Adaptacin paulatina.
La educacin auditiva.
o Mejorando el ALERTA.
o Organizndose en el espacio y tiempo.
o Familiarizndose con ruidos y sonidos del cuerpo, medio ambiente y naturaleza.
o Desarrollando la comprensin auditiva del lenguaje. Parmetros. De lo simple a lo complejo.
o De las vocales a las consonantes.
La LLF.
o Educacin visual a la forma de articulacin. Patrones.
o Posiciones corporales.
o El cierre visual y el contexto.
o Los contrastes fonmicos, los fonemas acsticamente prximos.
o El grado de dificultad.
LLF

34

EL CIERRE VISUAL Y EL CONTEXTO.

o Ej.: Me puse una_______en el pie.
- Casa, Jasa, Gasa ?
o Ej.: Por_____termin la________.
- Bin, Pin, Fin, Sin?
- Belcula, Pelcula, Melcula?
Los fonemas prximos
o M, P, B.
o T, D,
o K, G, J.
o L, N.
o Ch, LL, S, .
o A, O.
o E, I.
Rehabilitacin fonoaudiolgica: pauta de manejo
o ACEPTACIN (PROCESO). Sensibilizacin.
o Es necesario instruir a los familiares y cuidadores para evitar el aislamiento y la depresin.
o Situarse a su mismo nivel, a no ms de un metro de distancia del odo.
o Mirarle de frente, hablar lentamente y vocalizar correctamente.
o Capte su atencin antes de hablar, tocndole si es necesario.
o Sitese enfrente de la persona con quien habla y mientras hable, mrelo a la cara.
o Asegrese que usted tiene suficiente iluminacin sobre la cara para facilitar que su familiar o paciente pueda leerle
los labios.
o Siempre hable despacio y vocalizando de forma clara.
o Utilice frases sencillas y cortas.
o No cambie el tema rpidamente.
o Elija para hablar, lugares que sean silenciosos
o Nunca hable demasiado alto, pues es suficiente hacerlo con un volumen ligeramente mas alto que lo habitual.
Hacerlo de otro modo, puede tener el efecto contrario al que se pretende.
o Acompae lo que dice con gestos.
o Busque, atentamente, seales de que su familiar o paciente, le ha entendido lo que le dice y comprubelo
o Asegrese que su familiar o paciente est utilizando ayudas tcnicas adecuadas para compensar su deficiencia
auditiva (auxiliares auditivos).
o Realice modificaciones en el hogar para compensar el problema. Por ejemplo telfonos que emiten una luz al recibir
la llamada; amplificadores de volumen del telfono, un timbre mas grave para la puerta de entrada; utilizacin de
audfonos para el televisor o la radio, entre otros
Psicoterapia de apoyo
o Individualizada.
o Familiar.
o Con colaboracion de cuidadores o enfermeras si lo requiere.
o Objetivo: propender a una mejor calidad de vida. Dignificacin.
o Integracin al trabajo.

35

El proceso de la aceptacin.
o Generando confianza.
o Fomentando sensibilidad, en un dilogo, conversacin franca.
o Disminuir tensin social.
o Reaprender a manejarse socialmente.
Tiempo de intervencin y modo de trabajo.
o Sesiones individuales y grupales.
o 30 minutos a 1hora y media.
o 2 sesiones por semana por 3 a 4 meses, segn grado de hipoacusia.
Envejecimiento y cognicin
Funciones cognitivas: Son aquellas que nos diferencian de las otras especies, crecen en paralelo con al aumento del
tamao cerebral, se adquieren y desarrollan a travs de la interaccin social, mediadas culturalmente y su sustrato
neuroanatmico son reas corticales y subcorticales del SNC. Estas capacidades ponen en juego:
- La Integridad de un sistema de organizacin de la informacin perceptual
- La rememoracin del aprendizaje anterior
- La integridad de los mecanismos cortico-subcorticales que sustentan el pensamiento
- La capacidad de tratar dos o ms informaciones o eventos simultneamente

Mediante tcnicas de neuroimagen, se evidencia en adultos mayores una reduccin del volumen de sustancia
gris de: cortex temporal medial, hipocampo, corteza entorrinal, giro parahipocampal
En relacin a la memoria se puede mencionar que no todas se afectan de igual manera en los adultos mayores,
se conservan de mejor manera las memorias implcitas y se altera de mayor manera el aprendizaje de nueva
informacin y la recuperacin de la informacin ya almacenada
Procesos cognitivos relacionadas con la CF: flexibilidad mental (es la que ms se afecta en el adulto mayor),
pero en est corteza tambin encontramos funciones de: memoria de trabajo, memoria episdica, memoria
prospectiva, inhibicin de la interferencia. Atencin, flexibilidad cognitiva, toma de decisiones, motivacin e
inhibicin
CPF
Funciones cognitivas bsicas: Atencin focalizada y sostenida, Inhibicin de la interferencia Memoria de
trabajo
Funciones cognitivas complejas: Atencin dividida y alternante, motivacin e iniciacin (conducta orientada
hacia una meta), memoria prospectiva, juicio, razonamiento y abstraccin.
o

Memoria de trabajo: Se evidencia signos de declive de esta memoria en el adulto mayor. En esta
etapa se produce una reduccin de la capacidad de memoria de trabajo en:
Componentes estructurales: Lazo fonolgico, agenda visuoespacial y ejecutivo central
Aspectos funcionales: capacidad de almacn a CP. Eficacia de pensamiento y capacidad de control
o Inhibicin: En la vejez se produce una alteracin en los mecanismos atencionales inhibitorios
implicados en la MT. En tareas en las que se utiliza el paradigma de STROPP, los sujetos presentan
tiempos de reaccin aumentados en comparacin a jvenes
o Velocidad de procesamiento: la actividad se encuentra disminuida. Esta reduccin de la velocidad de
ejecucin de operaciones mentales relevantes, especficamente existira una mayor velocidad en la
actividad de la informacin relevante
o

A qu podran atribuirse las dificultades cognitivas en el adulto mayor tpico?

36

Disminucin de la capacidad de procesamiento

Cambios biolgicos
Metabolismo menos eficientes de neurotrasmisores
LOS ADULTOS MAYORES TPICOS NO TIENEN alteraciones sino que DIFICULTADES, por lo tanto no se realiza
rehabilitacin (no existe trastorno), se hace promocin y prevencin.

Evaluacin e intervencin del adulto Mayor tpico

Cmo fonoaudilogos nuestra labor es realizar evaluacin de las capacidades lingsticas y comunicativas del AM junto a
una pauta de cotejo para observar en qu condiciones se encuentra la cognicin del usuario, de no observarse
dificultades patolgicas en estas actividades debemos promover y estimular al AM para mantener su reserva cognitiva a
lo largo de su vida, evitando el deterioro cognitivo, mejorando la calidad de esta y fomentando la participacin y
actividad en su medio social y cultural.
Es importante recordar que en el AM patolgico se realiza intervencin pero en el adulto mayor tpico nuestra labor es
la ESTIMULACIN.
Intervencin Evaluacin + estimulacin = Mantencin de la calidad de vida
Estimulacin cognitiva
Conjunto de actividades desarrolladas por un equipo multiprofesional orientada a mejorar la calidad de vida del AM. Es
un conjunto de actividades orientadas a desarrollar y mantener la funcionalidad del AM.
El fonoaudilogo si trabaja con un equipo multidisiplinario solo debe orientarse al lenguaje, comunicacin y audicin
pero si estamos solos debemos trabajar todo eso y cognicin (memoria, f(x) ejecutivas, atencin percepcin)
Estimulacin Cognitiva en la poblacin
Criterios de exclusin e inclusin para estimulacin cognitiva
Criterios de exclusin

Criterios de inclusin

Presentar demencia

60 aos o ms

Presentar depresin

Tener interese, motivacin y disposicin

Presentar secuelas de enfermedad neurolgica severa

Presentar enfermedad terminal
Ser dependiente de alcohol y drogas

Deterioro Cognitivo Leve

Conjunto de dficits cognitivos que no son suficientemente importantes como para recibir el diagnstico de demencia,
aunque estn relacionados con una alta probabilidad de conversin a futuro. Por lo tanto, se encuentra en el lmite
entre patologa demencial propiamente tal y envejecimiento normal.
Motivo de consulta principal: Queja de prdida de memoria
Algunos datos epidemiolgicos:
Sujetos mayores de 70 aos
60% con tests normales entre los que consultan espontneamente
Del 40% restante, el 20% tiene rendimiento alterados por ansiedad o depresin y se normalizan con
tratamiento adecuado

37

Slo el 20 restante tiene enfermedad orgnica y la mayora de las veces en enfermedad de Alzheimer
Deterioro de Memoria asociado a la edad
Criterios de Inclusin:
1.
2.
3.
4.
5.

Mayores de 50 aos
Quejas de fallas mnsicas
Evidencia de adecuado funcionamiento intelectual en otras reas
Ausencia de criterio clnico de demencia
Rendimiento en test de memoria 1 desviacin estndar por debajo del puntaje establecido para adultos
jvenes.

Deterioro de memoria patolgico

-

Afectacin de recuerdo diferido y reconocimiento

Recuerdo diferido ms deteriorado que la cantidad inicialmente aprendida
Aprendizaje no ayudado por claves

Diagnstico diferencial entre olvidos tpicos y patolgicos

38

Se han utilizado varios trminos para describirlo:

Alteracin aislada de memoriaa
Demencia incipiente
Prdromo de demencia

En algunos casos, se han utilizado sinnimos:

Alteracin de la memoria asociado a la edad
Declive cognitivo asociado a la edad
Ninguno de los dos anteriores hara mencin a un DCL

Caractersticas generales del DCL

-

Quejas de memoria, preferentemente corroboradas por un informante

Alteracin objetiva de memoria para la edad y nivel educativo
Funcionamiento cognitivo general normal
AVD intactas
No cumolen criterios de demencia
Ausencia de depresin clnica

Clasificacin DCT

DCL slo asociado a dficit de memoria (DCL de tipo amnsico)

Deficit aislado de memoria: alteracin en recuerdo diferido verbal y no verbal
Presenta deficiencias documentadas progresivas o estticas en memoria, definidad ,5 veces la D.E con
respecto a individuos de la misma edad y nivel educativo
Las deficiencias de memoria pueden tener un efecto leve, pero no objetivable en las AVD
Resto de funciones cognitivas se encuentran normales, aunque pueden presentar desorientacin espacial o
temporal
No cumple con criterios de demencia
Presenta una prevalencia de 3 a 6% aumenta con la edad

DCL con afectacin de mltiples dominios cognitivos (DCL-DCM):

Sin alteracin de memoria

-

Obtienen resultados descendidos en la evaluacin de almenos 2 dominios cognitivos distintos, excluyendo a la

memoria

39

La memoria no se altera

Con alteracin de memoria

-

Obtienen resultados descendidos en la evaluacin de al menos 2 dominios cognitivos, incluyendo a la memoria

Por ejemplo: Memoria + funciones ejecutivas

DCL asociado a la alteracin de un solo dominio cognitivo, excluyendo la memoria

Presentan un deterioro progresivo o esttico de 1 dominio cognitivo con excepcin de la memoria
Bajo 1,5 D.E o por debajo del percentil 10
Lenguaje, funciones visoconstructivas o ejecutivas, etc

Caractersticas neuropsicologicas
DCL con afectacin de dominios cognitivos mltiples:
Con afectacin de la memoria:
-

Tareas de fluidez verbal

Denominacin de objetos
Orientacin temoral

Sin afectacin de memoria

-

Praxias ideomotoras
Abstraccin

Caractersticas lingsticas
-

Presentan menor capacidad para la produccin de discursos complejos en tareas de elicitacin

Sujetos con DCL con afectacin de mltiples dominios: Amnsico: peden presentar alteracin de fluidez verbal
categorial, denominacin y orientacin temporal / No amnsico: Abstraccin verbal
En general, aparece escasa informacin en la literatura

Caractersticas conductuales
Sujetos con DCL, se encuentran con frecuencia:
-

Depresin
Arritabilidad
Ansiedad

Menos frecuente encontrar:

-

Apata
Agitacin
Actividad motora aberrante
Deliri

40

Neuroanatoma patolgica DCL

-

Redccin volumen hipocampal

Reduccin crtex entorrinal
No existira una correlacin directa entre DCL y lesiones neuropatolgicas
Sin embargo en pacientes seguidos longitudinalmente con DCL DTA, los tangles neurofibrilares fueron
ligeramente mas prominentes que los pptidos B-amiloides

DCL DCM amnsico

Cortex temporal izquierdo
reas posteriores de asociacin
reas temporales mediales y estructuras lmbicas

DCL- DCM no amnsico

Cortex parietal
Estructuras subcorticales
Cortex frontal

Demencias
Sndrome causado por procesos etiolgicos de fisiopatologa diversa que afectan de manera significativa las actividades
de la vida diaria. Adems de afectar al paciente tambin afectan a su entorno familiar y a la sociedad en su conjunto. La
exploracin neriropsicologica es fundamental para detectar dficit cognitivos y para realizar el seguimiento
correspondiente. La toma de decisiones fonoaudiolgicas va cambiando el transcurso de la enfermedad.
Etiologa y patognesis
Resulta de la alteracin del funcionamiento de mltiples sistemas corticales y subcorticales que estn sustentando
habilidades cognitivas. Por lo general, existe dao cerebral que es progresivo y relativamente irreversible.
Placas dendrticas: (ubicacin extracelular) Acumulacin anormal de fragmentos de protena B-amiloide
Ovillos neurofibrilares o tangles: (ubicacin intracelular) Distorsin de los complejos de microtbulos de
protena TAU
Degeneracin colinrgica: Prdida neuronal
Degeneracin de la corteza entorrinal: Luego progresa a otras estructuras lmbicas

41

Intervencin
Rehabilitacin cognitiva
Proceso mediante el cual la persona con lesin cerebral trabaja con profesionales del servicio de salud para remediar o
aliviar dficits cognitivos que surgen tras una afectacin neurolgica (Wilson BA)
En los ltimos aos se ha intentado reducir las terapias farmacolgicas en la rehabilitacin del dao cognitivo, razn por
la que nace este tipo de rehabilitacin y toma mayor importancia

Objetivo
Mantener (preservar) las habilidades comunicativas lingsticas en un nivel funcional por el mayor tiempo
posible

Contenidos generales / deben jerarquizarse

Atencin
Memoria
Funciones visuespaciales
Funciones visuoconstructivas
Calculo
Conciencia de la enfermedad
Monitoreo conductual
Praxias
Velocidad de respuesta

Contenidos lenguaje y comunicacin

Denominacin (demencia semntica)
Comprensin auditiva del discurso, oraciones y palabras (D. Frontotemporal/temporal)
Comprensin de otros inputs
Pragmtica: elementos lingsticos, paralingsticos y no lingsticos (D. Frontotemporal/frontal)
Lectura
Escritura
Dibujo (puede utilizarse como CAA)

Modalidad
Individual
Grupal

Mtodo
Caractersticas: funcional, creativos, ldicos
Programas: Rehabilitacin cognitiva
Procedimientos: de acuerdo a la evaluacin

Tcnicas de memoria y atencin

Estrategias de compensacin (ayudas internas) que permitan compensar la falta de memoria

Repeticin: mejora el almacenamiento de la informacin

A. Repeticin de mantenimiento: repeticin literal (por ejemplo una lista de lo que
tengo que hacer
B. Repeticin de elaboracin: repetir el material, pero trabajando la informacin
(por ejemplo resumen, ideas importantes, etc)

42

Estrategias de organizacin: Mtodo de categorizacin que consiste en integrar la informacin que se debe
almacenar, organizando elementos en distintas categoras (agrupar), por ejemplo El cumpleaos; regalo, la
cancin de cumpleaos, la torta, etc

Recuerdo de nombres
Atender al nombre al momento de la presentacin
Relacionar el nombre con alguien conocido
Concentrarse en las caractersticas relevantes de la cara
Unir visualmente el rasgo relevante de la persona con el significado del nombre

a.

Mtodo de las 3R
Revisar el texto y fijarse en lo ms destacado (letras grandes, colores, etc). Debe preguntarse sobre aquello
que le interese (idea global del contenido)
Releer detenidamente el texto, prestando atencin a los datos mas interesante
Resumir mentalmente lo ledo

b.
c.

Tcnicas de funciones ejecutivas

Tcnicas de autoconstrucciones verbales; por ejemplo verbalizar lo que vamos a hacer

Memoria
Rutinas de actividades
Uso de alarmas (como recordatorio)
Lista de telfonos o datos importantes
Lista o agenda de cosas importantes que hacer
Mantener el orden de las cosas

Orientacin
Calendario digital
Reloj digital
Uso de mapas
Lista de los contenidos que muebles o cajones

Lenguaje
Mantener al paciente comunicado, inmerso en la interaccin con sus familiares y amigos
Ensear estrategias o tcnicas de comunicacin y apoyarlo en situaciones naturales ponindolas en practica

Demencia Tipo Alzheimer

Demencia ms comn.
Todava tiene una etiologa desconocida, no se sabe qu es lo que la produce.
Existe un cambio estructural a nivel neuronal (hay formacin de placas seniles y las maraas de neurofibrillas).
Esto solo se puede ver con una autopsia, porque es a nivel microscpico. Pero tambin se puede realizar
mediante una biopsia mientras el paciente est vivo, pero en general las familias se oponen, porque hay un
alto riesgo que despus de la biopsia quede peor, y adems esto implica un costo, y tampoco va a cambiar la
causa, solo es para confirmar.
Comienzo insidioso y lentamente progresivo
Existe una variante presenil y una senil: en algunos pacientes se inicia antes de los 65 aos, que sera la
variante presenil, y la senil, despus de los 65 aos.
Compromiso temprano de memoria episdica
Evolucin variable, con una sobreviva promedio de 7-9 aos: esto es despus de que se ha diagnosticado la
enfermedad
Prevalencia entre un 50-60% sobre los 65 aos

43

Etapas
Durante la enfermedad de Alzheimer, se van presentando caractersticas durante el tiempo, en distintas etapas.
Etapa 1: Hipocmpica
Se caracteriza por presentar fallas de memoria y capacidad ejecutiva.
En esta etapa a nivel cerebral, se empiezan a perder sinapsis, empiezan a disminuir y se manifiesta con las fallas en la
memoria y capacidad ejecutiva.
Etapa 2: Parieto-tmporo-occipital
Junto con haber fallas en la memoria, aparecen apraxias, afasias, parkinsonismo.
En esta parte de la enfermedad se empiezan a instaurar las placas seniles y los ovillos neurofibrilares, a nivel cerebral.
Etapa 3: Global
Es una etapa terminal de la enfermedad, el paciente termina postrado y se produce la muerte cerebral. No pueden
alimentarse, no pueden comunicarse, etc.
Trastornos de Lenguaje en Enfermedad de Alzheimer
Presentan varias caractersticas:
Anomia: dentro de los sntomas ms precoces, hay una dificultad para acceder al lxico.
Discurso fluente pero vaco, es poco informativo, donde la parte fonolgica y sintctica estn ms conservadas
en etapas tempranas, pero la parte lxica est alterada, lo que hace que el discurso sea sper parecido al de
un paciente con afasia de Wernicke.
A medida que va evolucionando, va creando un mutismo que puede ser parcial o total, y tambin aparecen
ecolalias, que es la repeticin de palabras, y palilalias, que es la repeticin de segmentos o slabas de la
palabra.
La repeticin se encuentra normal, si embargo a medida que se va alterando la memoria, la repeticin se ve
afectada porque no se puede retener todo lo que necesita repetir. Pero en un principio est bien; la repeticin
se ve alterada de forma secundaria a la memoria, se encuentra normal hasta avanzada la enfermedad.
El discurso se caracteriza por ser fluente pero vaco, donde la fonologa y la sintaxis estn ms conservadas en etapas
tempranas, puede llegar a un mutismo parcial o total, aparece la palilalia (repeticin de slabas de la palabra) y la
ecolalia que es la repeticin de las palabras.
La repeticin se encuentra normal, pero sin embargo se ve deteriorada por los problemas de memoria ya que no puede
retener toda la informacin. La repeticin se afecta en forma secundaria a los problemas de memoria, pero se
encuentra normal hasta que la enfermedad de hace ms severa.
Otra constante que se ve en toda la enfermedad es la alteracin de la comprensin auditiva, puede verse alterada desde
un principio pero esta alteracin va a ir aumentando con la enfermedad.
La lectura que se divide en lectura oral y lectura comprensiva, la parte oral se mantiene conservada mientras que la
parte comprensiva se ve alterada desde un principio. Esto tambin ocurre con la escritura que se altera precozmente
(redaccin y discurso), adems se altera la prosodia donde no logran comprender la entonacin que se le da a los
enunciados (se altera la comprensin del tono emocional del habla).
En general esta enfermedad va evolucionando y el trastorno de lenguaje debuta con una afasia anmica, evolucionando
a transcortical sensorial ya que la repeticin esta conservada y luego a global.
No se entiende nada, pero para los que estuvieron en la clase empez a hablar de una vacuna y que lo ideal sera
aplicarla cuando la enfermedad est recin comenzando. Se debera aplicar una evaluacin psicolgica para ver si existe
o no un pequeo deterioro, ya que si se la inyectan cuando est en la mitad de la enfermedad obviamente la detiene un
poco, pero ya va a crear una serie de dficit.

44

Demencia Frontotemporal
Cambio progresivo en la conducta social y emocional, acompaada de alteraciones comunicativas, con relativa
preservacin de la memoria y habilidades visoespaciales en etapas inciales.
El sustrato neuropatolgico incluye: Acumulacin de TAU, cuerpos de Pick, inclusiones de ubiquitina, entre otros,
asimtricamente entre los hemisferios cerebrales. Se preserva relativamente la corteza temporal medial.
La esperanza de vida promedio es de 5 aos (rango entre 3 y 8 aos)
10% de los casos puede presentar alteracin de motoneuronas, similar a una ELA de predominio bulbar.
La alteracin del lenguaje puede tener forma de afasia progresiva primaria o demencia semntica, pudiendo en general,
presentar sntomas de ambas formas.

DFT variante Frontal

La manifestacin NPS depende del grado y localizacin de la atrofia frontal
Puede originar caractersticas de diversos sndromes como el orbitofrontal, el ventromedial o un dorsolateral
La alteracin del lenguaje ms frecuente es la afasia progresiva primaria.

DFT variante Temporal

La manifestacin NPS depende del grado y localizacin de la atrofia a nivel temporal
De predominio anterior y lateral
Afecta con mayor frecuencia al hemisferio dominante para el lenguaje
Los pacientes presentan un cuadro denominado demencia semntica

Pseudodemencias
Es un cuadro en el cual una persona por una situacin ganancial desea sacar provecho a algo, se puede comportar como
un demente y otra cosa simplemente es por un problema de trabajo, sobre estrs o una predisposicin, de pronto
comienzan a tener un comportamiento similar a la demencia sin tener las bases biolgicas para que esto se produzca y
es lo que se conoce como pseudodemencia, que en realidad no es demencia. Estas personas quedan sin una buena
recuperacin, ya que no existe una alteracin biolgica.
Sobre el plano clnico el hecho de las similitudes sintomticas hace muy difcil su diferenciacin. El enlentecimiento de la
depresin puede simular el de la demencia. A pesar de ello el pseudodemente tiende a exagerar su incapacidad y no
hace ningn esfuerzo, an en las tareas ms simples. Prefiere no responder o decir yo no s. Las quejas son frecuentes
por su patologa y se vuelven absolutamente pesimistas. Los problemas mnsicos son variables en el tiempo tocando
tanto los antiguos como los recientes, o sea sin respetar la lgica de las prdidas en la demencia. El pensamiento es
indeciso con problemas de concentracin, y el tiempo que toman en pasar un test es sumamente largo.

45

SUBREA TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN EN ADULTOS Evaluacin/intervencin

Disartrias

Grupo de trastornos neurolgicos del habla resultante de anormalidades en la fuerza, velocidad, rango, ritmo,
tono o direccin de los movimientos requeridos para el control respiratorio, fonatorio, resonatorio,
articulatorio y prosdico del habla. Las alteraciones fisiopatologicas se deben a anormalidades en el SNC o SNP
y muchas relejan frecuentemente debilidad, espasticidad, incoordinacin, movimientos involuntarios; o un
tono muscular excesivo, reducido o variable (Duffy, 2005)
Trastorno motor del habla (a nivel de la ejecucin del habla). Puede ser adquirido o congnito.
Origen neurolgico (origen orgnico). Hay trastornos que parecen ser disrtricos, pero es psicgeno.
Caracterizado por lentitud, debilidad, imprecisin y/o incoordinacin de los movimientos de la musculatura del
habla.
Afecta los procesos motores bsicos del habla: respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia.
Una persona para hablar necesita el 60% de la capacidad vital respiratoria para que ejerza una presin
equivalente a 10 cm de H2O
La mxima expresin de una disartria es una anartria.
Disartria es la alteracin a la articulacin. Es uno de los pocos trminos que se utiliza tanto en el adulto como
en nios.
Las alteraciones neurolgicas pueden afectar el habla., por lo tanto la posibilidad de desarrollar una disartria
luego de una alteracin en la corteza son muchas.
Es ms frecuente una disartria que un trastorno de lenguaje.

Procesos neurolgicos en la produccin del habla

El habla normal requiere la integridad e integracin de varias actividades:

-

Cognitivo lingstico
Programador motor del habla
Ejecucin neuromuscular

Las disartrias se pueden ver de acuerdo a muchas dimensiones, como por ejemplo:

1.

Edad de inicio:

2.

3.

a.

Adquiridas

b.

Congnitas

Causa
a.

Traumtico

b.

Vascular

Curso natural
a.

Progresivas

b.

No progresivas

4.

Sitio de la Lesin (Una disartria por dao cerebelosa es distinta a una por dao subcortical)

5.

Diagnostico neurolgico de la enfermedad, es la enfermedad que parece el sujeto que provoca una disartria.

46

6.

Fisiopatologa

7.

Componentes del habla implicados, es lo mismo que procesos motores bsicos. Por ejemplo esta mas
comprometida la respiracin o resonancia.

8.

Caractersticas preceptales, son las caractersticas que llevan al profesional a decir el tipo de disartria que
parece el sujeto.

9.

Severidad
a.

Leve

b.

Moderado

c.

Severo

Causas de la Disartria

Accidente Vascular Enceflica (AVE).

TEC.
Tumores.
Infecciones.
Enfermedades nutricionales y metablicas.
Enfermedades degenerativas.

En la clnica Mayo, en la dcada de los 60, se hizo un estudio donde se realizo un anlisis perceptual basado
en 38 dimensiones, las que fueron agrupadas en 7 categoras:

Tono

Intensidad

Calidad de la voz

Respiracin

Alto o bajo.

Interrupciones del tono.

Monotona.

Temblor de la voz.

Monointensidad.

Variaciones de intensidad.

Disminucin de intensidad.

Intensidad variable.

Nivel de intensidad en general.

Voz hmeda.

Soplada.

spera.

Forzada.

Estrangulada.

Interrupciones de la voz.

Hiponasalidad.

Hipernasalidad.

Emisin nasal.

Inspiracin y/o Espiracin forzada.

Inspiracin audible.

47

Prosodia

Articulacin

Generales

Gruido al final de la espiracin.

Velocidad.

Frases Cortas.

Aumento de velocidad en algunos segmentos.

Aumento de velocidad en general.

Acentuacin reducida.

Velocidad variable.

Intervalos prolongados.

Silencios inadecuados.

Breves precipitaciones.

Acentuacin excesiva y uniforme.

Consonantes distorsionadas

Sonidos prolongados

Sonidos repetitivos

Quiebres articulatorios

Vocales distorsionadas

Naturalidad del habla

Inteligibilidad

Clasificacin de las Disartrias

CAUSA

LOCALIZACIN

CONDICION NEUROLGICA CARACTERSTICAS PERCEPTUALES

Neurona motora superior (haz

corticobulbar), puede ser uni o
bilateral. Si es bilateral es una
parlisis
pseudobulbar,
es
AVE, TEC, tumor, pseudo porque no estn
infeccin
y daados los ncleos, sino que
DISARTRIA ESPSTICA
enfermedades
los centros superiores. Las
degenerativas
lesiones al rea 4 izquierdo
produce
alteraciones
articulatorias, si es en el lado
derecho produce alteraciones a
la prosodia y voz

DISARTRIA FLCCIDA

DISARTRIA ATXICA

Parlisis
espstica
(aumento
de
tono),
debilidad, limitado rango
de movimiento, lentitud

Consonantes
distorsionadas
monotonas, reducida acentuacin,
voz spera, monointensidad, tono
bajo, lentitud en el habla,
hipernasalidad,
voz
forzada
estrangulada.

Neurona
motora
inferior
AVE, TEC, tumor,
(segunda motoneurona). Ac Parlisis flccida, debilidad, Hipernasalidad,
distorsin
infecciones,
estn implicados los pares hipotona,
atrofia consonntica, calidad de voz
distrofia muscular y
craneanos. Puede ser uni o muscular, fasciculaciones. soplada, monotonalidad.
miastenia gravis.
bilateral.
Distorsin consonntica, exceso e
igual
acentuacin,
quiebres
Hipotona,
reducida
articulatorios (solo presente en
velocidad, inexactitud en el
este tipo de disartria, es cuando
rango en direccin y
uno quiere decir /b/ y dice una
tiempo del movimiento.
/p/), vocales distorsionadas, voz
spera.

AVE, TEC, tumor,

Cerebelo
infeccin

48

Monotonalidad,
reducida
monointensidad,
Movimientos
lentos, acentuacin,
rango
del distorsin consonntica, silencios
Sistema
extrapiramidal limitado
(sustancia nigra)
movimiento,
rigidez, inapropiados,
breves
temblor de reposo
precipitaciones, voz spera, voz
soplada.

DISARTRIA
HIPOCINTICA

Parkinsonismo

DISARTRIA
HIPERCINTICA
(RPIDA)

Balismo,
corea,
infecciones,
Sistema extrapiramidal
sndrome de gilles
de la tourerre`s

Limitacin
consonntica,
intervalos prolongados, velocidad
Movimientos involuntarios
variable, monotona, voz spera,
rpidos, tono muscular
silencios inapropiados, distorsin
variable.
voclica, excesivas variaciones de
intensidad.

DISARTRIA
HIPERCINTICA
(LENTA)

Atetosis, distonias,
discinesia
tarda
(movimientos
Sistema extrapiramidal
lentos
y
contorsionados)

Distorsin consonntica, vocales

voz
spera,
Movimientos lentos y distorsionadas,
retorcidos,
movimientos quiebres articulatorios irregulares,
involuntarios, hipertona.
voz forzada y estrangulada,
monotonalidad, monointensidad.

CAUSA

LOCALIZACIN

CONDICION NEUROLGICA CARACTERSTICAS PERCEPTUALES

Parlisis,
movimientos
lentos, limitado rango del
Segunda
movimiento, espasticidad
(depende del compromiso
de la MNI).

Distorsin
consonntica,
hipernasalidad,
voz
spera,
velocidad del habla lenta,
monotonalidad, frases breves,
distorsin
voclica,
Monointensidad, exceso e igual
acentuacin,
prolongados
intervalos.

Espasticidad,
debilidad,
Disartria
Mixta:
lentitud
de
los
Esclerosis Mltiple, Primera
y
Segunda
Espstica Flccida
movimientos,
limitado
traumatismos.
Motoneurona, cerebelo
Atxica
rango e inexactitud en el
movimiento.

Distorsin consonntica, habla

lenta, voz spera, quiebres
articulatorios
irregulares,
hipernasalidad.

Disartria
Mixta:
ELA, AVE
Espstica - Flccida

Disartria
Mixta:
Enfermedad
Espstica Atxica Wilson
Hipocintica

Primera
y
Motoneurona.

Acentuacin
reducida,
Primera
Motoneurona, Temblor de intencin, monotonalidad,
imprecisin
de
Cerebelo
y
Sistema rigidez,
espasticidad, consonntica,
habla
lenta,
Extrapiramidal.
movimientos lentos.
excesiva e igual acentuacin,
quiebres articulatorios irregulares.

Diagnstico Diferencial
Diagnstico diferencial en base a los grupos de dimensiones del habla segn la clnica Mayo.

Las dimensiones alteradas del habla no son tiles para el diagnstico diferencial.
Darley es mas til para el diagnostico diferencial basarse en grupos de dimensiones alteradas.

Grupos de Dimensiones del Habla

Grupo 1 : Inexactitud articulatoria.
Grupo 2 : Exceso Prosodico.
Grupo 3 : Insuficiencia prosodica.
Grupo 4 : Incompetencia articulatoria resonadora.

49

Grupo 5 : Estenosis Fonadora.

Grupo 6 : Incompetencia fonadora.
Grupo 7 : Incompetencia resonadora.
Grupo 8 : Insuficiencia fonadora prosodica.
Grupo 1: Inexactitud articulatoria
Impresin consonntica, quiebres articulatorios irregulares, vocales distorsionadas, la causa del defecto seria
la alteracin en la coordinacin del movimiento tales como la ataxia (lesin cerebelosa) o movimientos involuntarios
(disfona o corea).
Grupo 2: Exceso prosdico
Velocidad lenta del habla, exceso e igual acentuacin, fonemas prolongados, intervalos prolongados,
inapropiados silencios. La causa del defecto sera la lentitud en los movimientos repetitivos. La lentitud se podra dar por
aumento del tono y disminucin de la velocidad (disartria espstica).
Grupo 3: Insuficiencia prosdica
Monotonalidad, monointensidad, reducida acentuacin, frases cortas. La causa del defecto sera el
restringido rango de movimientos. Pacientes que tienen inadecuado tono muscular. Primera motoneurona.
Grupo 4: Incompetencia articulatoria - resonadora
Vocales distorsionadas, hipernasalidad. La causa del defecto sera la impedida fuerza de contraccin y
reducido rango del movimiento.
Grupo 5: Estenosis fonadora
Tono bajo, voz spera, voz forzada estrangulada, quiebres tonales, interrupciones de la voz, exceso de
variacin en la intensidad, velocidad lenta y frases breves. La causa del defecto seria la reducida salida laringea. Puede
haber un aumento de la tonicidad, por rigidez o espasticidad. Alteracin a la primera motoneurona.
Grupo 6: Incompetencia fonadora
Voz soplada, inspiracin audible, frases breves. La causa de este defecto seala reduccin en la fuerza de
contraccin. Compromiso de la segunda motoneurona (perdida de fuerza).
Grupo 7: Incompetencia resonadora
Hipernasalidad, imprecisin consonntica, frases cortas. La causa del defecto sera la reduccin en la fuerza
de contraccin muscular y falla en el cierre laringeo. Es probable que se de junto al grupo 6, si hay compromiso de la
segunda motoneurona.
Grupo 8: Insuficiencia fonadora prosdica
Monotonalidad, monointensidad, voz spera. La causa de este defecto seria la hipotona
Caractersticas

Parlisis Pseudobulbar

Parlisis Bulbar

Lesiones Cerebelosas

Grupos caractersticos

Lesin supranuclear a los

ncleos de los pares craneanos
(1 motoneurona)

Exceso prosdico (2)

Insuficiencia prosdica (3)

Incompetencia
resonancial (4)

Estenosis fonadora (5)

articulatoria

Disartria espstica

Lesin bilateral

Incompetencia fonatoria (6)

Lesin de la 2 motoneurona

Incompetencia resonadora (7)

Disartria flccida

Insuficiencia
prosdica (8)

Disartria atxica

Inexactitud articulatoria (1)

Exceso prosdico (2)

50

fonatoria

Parkinson

Enfermedades
Neurologicas

Insuficiencia
prosdica (8)

fonatoria

Reduccin movimientos

Exceso prosdico (2)

Alteracin extrapiramidal

Insuficiencia prosdica (3)

Disartria hipocintica

Estenosis fonatoria (5)

Ataxia : compromiso cerebeloso (incoordinacin). Esta incoordinacin

produce quiebres articulatorios

Aletosis: movimientos (por compromiso extrapiramidal) lentos y retorcidos.

Se puede dar en un hemicuerpo, cara, manos, etc. Son movimientos
involuntarios que aparecen.

Evaluacin de las Disartrias

Debe realizarse en en 3 niveles: Deficiencia, discapacidad y participacin

Evaluacin de la Deficiencia
1.

Musculatura orofacial: Facial, labial, mandibular velofaringea, larngea

(Tono, fuerza, velocidad, alcance, precisin y coordinacin) Se debe determinar el grado de
afectacin y establecer los mecanismos subyacentes.
La evaluacin debe realizarse en:

Reposo (simetra, tono, presencia de movimientos involuntarios)

Mantencin de postura (simetra, rango de movimiento, fuerza del movimiento, praxias)

Movimiento (simetra, rango, velocidad, coordinacin y regularidad del movimiento)

2.

Parmetros perceptuales del habla

PMB segn clnica Mayo. Se debe determinar el grado de afectacin y establecer los mecanismos
subyacentes.

Respiracin:
o

Tipo

Modo

Esfuerzo respiratorio

Frecuencia

Duracin

Fonacin
o

Calidad: normal, forzada, estrangulada, soplada, spera, hmeda, temblorosa

Tono: normal, quiebres tonales, desplazamiento hacia los agudos o graves

Intensidad: normal, dbil o hipofona, aumentada, variable

Procedimiento: Observacin durante toda la evaluacin, prolongacin de una vocal (producir una /a/,
capacidad para iniciar la fonacin, TMF, producir una /a/ prolongada)
-

Resonancia
o

Normal

51

Hipernasal

Hiponasal

Emisin nasal

Procedimiento: Producir una vocal y observar la funcin velar en emisin de una /a/, producir una /a/
apretando alternadamente las narinas del paciente, producir una /a/ utilizando el espejo de glatzel
-

Articulacin
o

Imprecisin consonantica

Prolongacin de consonantes

Distorsin vocalica

Prolongacin de vocales

Procedimiento: Repeticin de silabas (aisladas, series, palabras), repeticin de palabras (distinta metra),
lectura y produccin de diadococinesias (PATAKA)
-

Prosodia
o

Monointensidad

Monotona

Excesivas variaciones de intensidad

Taquilalia

Bradilalia

Breve precipitaciones al hablar

Silencias inadecuados

Acentuaciones excesivas o variables

Procedimientos: Habla espontnea, repeticin de frases con entonacin, lectura de prrafos

Evaluacin de la discapacidad

Inteligibilidad: Determinar el % de inteligibilidad

Leve 80%
Moderada 40%-60%
Severa 20%
Procedimiento: Reconocimiento de palabras, lista de palabras ledas por el paciente, grupo de palabras ledas
por el paciente, prrafos con palabras sin relacin contextual (paciente debe leer a un tercero; el evaluador)

Naturalidad: autopercepcin del paciente, el nota que habla distinto

Procedimiento: Se debe escuchar hablar al paciente y escuchar si hay variaciones de la normalidad. Se puede
pedir a un interlocutor neutro que escuche varias grabaciones y que diga si el habla de alguna le parece
diferente. No se debe olvidar considerar la apreciacin del paciente

Velocidad: Est muy relacionada con la inteligibilidad y su abordaje es importante en el tratamiento.

52

Evaluacin de la minusvala
Participacin y restriccin en la participacin
Capacidad de persona de desempear su rol en la sociedad
Procedimiento: Historias, entrevista al paciente, cuestionarios a la familia

Intervencin de las Disartrias

Objetivos generales
-

Satisfacer las necesidades comunicativas del paciente

Lograr la adaptacin psicosocial

Objetivos especficos (se pueden hacer desde la perspectiva de la deficiencia, discapacidad y minusvala)
Deficiencia:
-

Lograr que el paciente mejore su eficiencia fonatoria

Discapacidad:
-

Lograr que el paciente se comunique

Lograr que el paciente se comunique mediante un habla inteligible

Minusvala
-

Lograr la reinsercin del paciente en el plano familiar, social y laboral

Contenidos de intervencin
Deficiencia: Control motor oral PMB
Discapacidad: Naturalidad, inteligibilidad y velocidad
Minusvala: Participacin y roles
Aproximaciones teraputicas
Fonoaudiologa
-

Tcnicas de intervencin que acten sobre la conducta del paciente para mejorar el soporte fisiolgico y
disminuir la deficiencia

Medicas
-

Procedimientos quirrgico

Frmacos

Ayudad tcnicas instrumentales

-

Amplificadores

CAA

Prtesis

53

MANEJO TERAPUTICO FONOAUDIOLOGICO

-

Orientado hacia el habla

PMB
o

Respiracin:
Trabajo conductual mas apoyo instrumental
Tcnicas: control postural, control respiratorio y conciencia del patrn respiratorio

Fonacin:
Tcnicas indirectas: Relajacin-estiramiento
Facilitacin neuromuscular: ejercicios activos
Tcnicas directas:

Aduccin CV

Hiperaduccin: masticado, bostezo, inicio de la sonoridad suave, fonacin con volumen moderado
Hipoaduccin: AV duro, cierre vocal con esfuerzo, ajustes posturales, aumento en la frecuencia de la
voz, manipulacin del cartlago tiroides
Otras alteraciones: Inicio de la fonacin tras comenzar espiracin, control de la fonacin sostenida
(aumenta la duracin de la emisin) y mtodo del acento (aumenta la intensidad y frecuencia en coordinacin
con el flujo areo)
o

Resonancia
Ev. Incompetencia velofaringea para resolver como intervenir
Ver el grado de influencia del dficit en otros componentes funcionales
Si el tratamiento mediante prtesis mejora otras reas funcionales
Si la funcin velofaringea se beneficia del tratamiento de otros componentes

Incompetencia velofaringea leve a moderada:

Enlentecimiento de la tasa de habla
Aumentar el nivel de esfuerzo
Aumentar la presin del habla mediante la exageracin de los movimientos
Incompetencia velofaringea severa:
Prtesis en paladar: No utilizar ejercicios ni movimientos no verbales como soplos, o golpeteos ya
que existe una ayuda mecnica
o

Articulacin
Se trabaja a nivel del control motor oral
Ejercicios bucales no verbales
Regular el tono: Tcnicas de relajacin progresiva, ejercicios de vibracin, mtodo del masticado, tcnicas
de aumento del mecanismo fisiolgico (movimientos articulatorios exagerados)
Aumentar la fuerza: Ejercicios isotnico (solo movimientos) ejercicios isomtricos (con instrumentos
Recorrido musculatura OFA: ejercicios de estiramiento (mantener 5 segundos)
Ejercicios bucales verbales: derivacin fontica, estimulacin integral, contrastes mnimos
Hiperarticulacin: (para lentificar el habla): exagerar movimientos articulatorios para favorecer la
inteligibilidad
*Cuando las dificultades neurofisiolgicas no remiten: estrategias compensatorias

Velocidad:

Golpeteo con nudillos, golpear por silabas

Pacing board: pausas por silabas

54

Lectura controlada: Lectura con ventana que se desplaza por el texto

o

Prosodia:

Acento prosdico: nmero-numro-numer

Grupo tnico: Cambiar nfasis a una oracin (ejemplo: Quin ha visto a marta?)

Apraxia del Habla

La apraxia del habla no es la nica apraxia que existe, stas siempre van a ser por definicin una alteracin en los
movimientos aprendidos. Puede haber apraxia para vestirse, para caminar, existe agrafia aprxica, no solo existe la
apraxia del habla.
La apraxia del habla es un trastorno del habla adquirido, es un trastorno y no una perdida porque significa que uno
pierde informacin que se tena y que por ende no se puede hacer uso de ella, y tendra que aprender de nuevo para
poder hacer lo que corresponde. Pero un paciente aprxico no tiene esos problemas, porque bajo ciertas circunstancias
y luego de una preparacin, el paciente va a poder producir el sonidos, lo que significa que los planes motores estn,
pero que no se pueden acceder a ellos, y por eso es mejor hablar de trastorno y no de prdida, es adquirido, porque el
habla estaba adquirido cuando ocurri la lesin.
La apraxia es un trastorno del habla y no a nivel fonolgico, sino que a nivel del programador del habla, y que tienen
una gran competencia a nivel fonolgico, igual a la de un normal, solo hay compromiso cuando hay algn grado de
afasia.
Estos pacientes tienen movimientos muy diferentes a los que produce un sujeto normal, es como si no supiera que
hacer con los rganos articulatorios, porque al no acceder al programador, van en bsqueda a travs del ensayo y error
la postura que les posibilite producir el sonido.
Los aprxicos en situaciones automticas, lo hacen bastante bien, en cambio, en situaciones mas voluntarias comienzan
a tener dificultades, es decir, hay una disociacin automtica-voluntaria. El habla automtica se estudia a travs de
series, por ejemplo, con la serie numrica, donde se le pide que cuente del 1 al 10, el paciente va a tratar de empezar,
pero no va a poder empezar, pero si uno le da el apoyo para empezar y uno le dice /u/ el paciente podr decir /uno/,
/dos/, /tres/, etc. El comienzo es voluntario, lo que viene a continuacin es automtico, cada nmero llama al otro
nmero, se produce un acoplamiento reflejo, que permite que uno rpidamente diga la serie, porque est altamente
aprendido. Pero si se le solicita al paciente que deje tiempo entre nmero y nmero lo ms probable es que se bloquee
porque pasa a ser voluntario. Lo mismo ocurre con los das de la semana, con los meses, alfabeto y garabatos. Esta
disociacin tambin podra verse, cuando el paciente est enfrentado a una situacin importante, por ejemplo, un
accidente, el paciente no ha hablado hasta ese momento, y frente a lo que est ocurriendo, puede llamar para solicitar
ayuda.
(*) Hay algunos que piensan que las conductas automticas estn comandadas por el otro hemisferio o por reas
subcorticales y otros que piensan que son programas que tambin estn en el cerebro, pero que es ms fcil acceder a
ellos, sobre todo cuando hay un componente emocional de por medio.
Los procesos motores bsicos que estn ms comprometidos son la articulacin y la prosodia, aunque puede estar
comprometida la resonancia y la fonacin, pero no en el mismo grado que un disrtrico. Incluso se puede producir una
apraxia fonatoria, y esto ocurre cuando se le pide al paciente aprxico que diga una /a/ y no puede hacerlo, no fona,
generalmente esta apraxia, los pacientes la presentan en la fase aguda (periodo inicial). En la resonancia y en la
fonacin, hay variabilidad, a veces el paciente fona perfecto y despus no, o, produce sonidos con hipernasalidad en
algunos momentos y en otros no, y estas diferencias van a producir los quiebres articulatorios.
Esto es consecuencia de un dao a nivel cerebral, en el rea de Broca. Nina Dronker (fonoaudiloga), estudio muchos
pacientes con apraxia del habla y encontr que todos tenan adems de un dao en el rea de Broca (una gran mayora)
un dao a nivel del lbulo de la nsula anterior (rea especifica que tiene que ver con el programador motor del habla),
actuando ste como un interfase entre el procesamiento fonolgico, que esta a nivel del girus supramarginal y el rea de

55

Broca (la informacin del girus supramarginal llega al lbulo de la nsula y se convierte en la informacin necesaria para
interpretarse desde un punto de vista motor en el rea de Broca)
Se altera en la apraxia del habla la capacidad para programar espacial (un rgano articulador mvil como la lengua, se
mueve con un rumbo determinada, con una direccin determinada hacia un punto de un articulador fijo) y
temporalmente (se mueve antes o despus que otro movimiento, todos los movimientos estn sincronizados espacial y
temporalmente). Esta informacin temporal se puede comprometer, y entonces, cuesta pasar de una postura
articulatoria a otra, es decir, se atenta contra la meloda quintica (coarticulacin) y lo espacial, si no se llega bien a la
direccin que se haba propuesto, porque el plan motor no es el adecuado, o porque se mueve el rgano articulatorio
sin la informacin necesaria, el rgano mvil va a llegar a un lugar cercano o a uno que no tiene nada que ver con el
sonido, producindose la desintegracin fontica (se producen sonidos que no son del idioma, que parecen que sean
extranjeros, se producen con gran fluidez, a diferencia de los aprxicos del habla de tipo temporal).
(*) El que tiene apraxia del habla de tipo temporal sufre de bloqueos, en cambio, el que es espacial, no se bloquea,
porque si puede producir sonidos, pero no los que corresponden, desintegrando la articulacin. Desintegrar no es lo
mismo que distorsionar, porque con la distorsin se puede reconocer el sonido, en cambio, con la desintegracin no se
puede reconocer nada, son sonidos que no se pueden transcribir.
La apraxia del habla no puede ser explicada por ninguno de los siguientes trastornos: Disartria, Afasia, Apraxia Oral
(imposibilidad de realizar movimientos o gestos con los rganos articulatorios. Esta apraxia oral no es la causante de la
apraxia del Habla, pero si puede coexistir, en general los movimientos que un aprxico oral no puede ejecutar son
movimientos mas gruesos, ms bizarros, por ejemplo no puede sacar la lengua cuando se le pide). Estos tres trastornos
si pueden coexistir con la apraxia del habla, y el que va a mandar es el trastorno ms severo, se van a jerarquizar.
ETIOLOGA

Enfermedades Vasculares Enceflicas. (esta es la ms frecuente)

TEC.

Tumores.

Infecciones.

Enfermedades nutricionales y metablicas.

Enfermedades degenerativas.

TOPOGRAFA DE LA LESIN

Una lesin unilateral del hemisferio izquierdo, que compromete la tercera circunvolucin frontal
(rea de Broca), generalmente el rea posterior (la ms cercana al rea 4).

Algunas veces se puede proyectar hacia el rea 6 (rea premotora)

Lbulo de la nsula anterior y tambin pero con poca frecuencia en el lbulo de la nsula posterior
(apraxia de tipo espacial).

Ncleo ventral del talmo

Lesiones subcorticales, conexiones que van entre el tlamo y el rea de Broca tambin pueden
producir apraxia del habla.
HIPTESIS
Hasta el momento las hiptesis que podran explicar la apraxia del habla son:

Es una alteracin en el programador motor del habla (almacenamiento de informacin de los planes
motores en el rea de Broca)

Por muchos aos se pens que era una alteracin de lenguaje a nivel fonolgico.

(*) Los estudios que se han hecho han comprobado que los aprxicos puros (son pocos, porque
generalmente el aprxico del habla presenta adems afasia, porque el rea de Broca, se comparte para el lenguaje y

56

para el habla) si tienen una alteracin en el programador motor del habla y no una alteracin de lenguaje a nivel
fonolgico.
SINTOMATOLOGA

Dificultad para iniciar los enunciados

Disprosodia

Ensayo y error

Esfuerzo

Disociacin automtico voluntaria

Autocorreccin

Quiebres articulatorios

Desintegracin fontica de predominio espacial

Inconsistencia articulatoria

Velocidad de los movimientos del habla alterados

Conductas de omisin de alfonos y silabas

Alteracin de la secuencia

Perseveraciones ( a consecuencia final pues son muy perceptivos)

PRINCIPALES CARACTERSTICAS DE LA APRAXIA DEL HABLA DE TIPO TEMPORAL

Los pacientes hacen mucho esfuerzo, ensayo y error, tambin movimientos articulatorios tentativos,
en bsqueda de las posturas articulatorias, e intentos de autocorreccin.

Hay disprosodia (alteracin prosdica), para muchos puede ser producto del cuadro, y para otros es
una estrategia compensatoria del paciente por tratar de articular, es decir, hablan de forma silbica y eso atenta contra
la prosodia. Y eso se ve en los pacientes aprxicos, que hay una alteracin a la prosodia por la apraxia, y hay adems una
compensacin que atenta la prosodia.

Tienen adems inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado, es
decir, dicen algo bien en un momento, y en otro lo dicen mal, de despus muy mal. Es decir, hay variabilidad. Esto no se
ve en las disartrias.

Dificultad evidente para iniciar los enunciados.

Disociacin automtica-voluntaria.

(*) Cuando la apraxia no es tan severa, y la lesin es pequea, pueden mejorar, quedando como con un
acento extranjero, pero sin ni un problema articulatorio.
PRINCIPALES CARACTERSTICAS DE LA APRAXIA DEL HABLA DE TIPO ESPACIAL

Desintegracin fontica, es una caracterstica de estos pacientes, donde hablan fluidamente, y dicen
sonidos que son difciles de reconocer o que no se parecen a los sonidos del idioma. Son sonidos extraos, suenan como
sonidos orientales, porque el componente espacial impide que den con los puntos articulatorios, entonces llegan a
puntos que no son los adecuados, produciendo sonidos que no corresponden al idioma.
(*) Esto es distinto a los pacientes de tipo temporal, que el paciente a veces se bloquea, pero que con una
pequea ayuda, despus viene todo lo que tena que decir a continuacin, es decir, la mayor dificultad est en el inicio
del enunciado.

Inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones del mismo enunciado, cuando son menos
severo, pueden decir en un momento bien las cosas, y en otro no.

57

Disociacin automtica-voluntaria.

(*) Los pacientes con este tipo de apraxia no se dan cuenta de su problema, por eso tienen un habla fluido.
Esto se puede explicar dado que ellos piensan en decir cosas, no se detienen a escuchar lo que dicen y mientras menos
severo es el cuadro, mas se van dando cuenta y van haciendo el intento de corregirse.
El diagnostico diferencial de esta apraxia con la afasia de Wernicke, es que estos ltimos van a producir una
jerbafasia, es decir, los sonidos que van a decir, son transcribibles, por ejemplo, /kloipias/, /naapias/, esa es la gran
diferencia.
Generalmente la apraxia de tipo espacial es ms severa, tiene peor pronstico que la temporal. Y est
acompaada habitualmente de una Afasia.
Los pacientes mantienen todo lo que es toma de turno, todo lo que es pragmtica.
Los avances que se pueden tener con estos pacientes, son a nivel no verbal, lo que se espera, es que se
puedan integrar a nivel familiar, no se pretende nada mas.
OJO!!!! Con estos pacientes uno no puede referirse a fonemas, tiene que referirse a sonidos.
Intervencin en ADH
Los mtodos de intervencin para ADH dependern del tiempo de evolucin, severidad, experiencia del clnico entre
otros.
1. Mtodo de imitacin:
Seleccin de estmulos apropiados segn criterios
Determinar relacin temporal
Determinar facilitadores
Dar instrucciones claras sobre lo que haremos y sobre la tarea
Se basa en la repeticin de los estmulos elegidos. La velocidad de presentacin de los estmulos estar
determinada por la capacidad y rendimiento del paciente. Si el paciente comete errores, utiliz facilitadores
establecidos previamente.
Objetivo: Transferir el rendimiento al habla espontnea. La imitacin no rinde en todos los pacientes. Este
mtodo fue sistematizado por Rosenbek en 8 etapas
Etapa 1:Estimulacin integral.
Se le dice al paciente mreme dndole el primer apoyo visual. Se le dice esccheme entregndole apoyo
auditivo y el clnico y el paciente produce el enunciado en forma simultnea.
Etapa 2:Estimulacin integral:
Se le dice al paciente mreme ,esccheme y se realiza una reproduccin retardada. El paciente imita al
clnico con retardo.Como apoyo,puede usarse habla pantomimada
Etapa 3: Estimulacin integral:
Se le dice al paciente mreme ,esccheme y se le pide al paciente que repita pero sin apoyo de habla
pantomimada. Si el paciente no lo lograse debe retroceder a la etapa 2.
Etapa 4:Estimulacin integral y producciones sucesivas:
Se le pide al paciente mreme,esccheme y se le solicita repetir varias veces la palabra.
Etapa 5:
Se le presenta al paciente el estmulo escrito,ste debe leerlo y escuchar al clnico. Posteriormente se le
presenta el estmulo escrito al paciente y ste debe producir la palabra.
Etapa 6:
Se le presenta el estmulo escrito y la produccin es retardada escondiendo la palabra escrita.
Etapa 7:

58

El enunciado es elicitado a partir de una pregunta, por tanto se abandona el modelo a imitar. El objetivo es
volver ms voluntaria la emisin.
Etapa 8:
El paciente debe responder apropiadamente ante una situacin en role playing. El ideal es escoger un grupo
de palabras e ir pasando con ellas por todas las etapas.
2. Mtodo de ubicacin fontica
En este mtodo se le dan varios apoyos al paciente, especialmente visuales, respecto a cmo debe producir
el sonido, cules son los puntos articulatorios necesarios. Generalmente se utiliza cuando el paciente ha fracasado con el
Mtodo de imitacin.
3. Mtodo de derivacin fontica
En este mtodo pueden derivarse sonidos de gestos no hablados o palabras que produce el paciente. Por
ejemplo, en caso que el paciente no logre soplar, se le entrega una vela ya que sta estimular el automatismo de soplar
y se lograr la respuesta. A partir de sta respuesta puede agregarse un sonido y encadenarse a la respuesta. Una de las
maneras ms habituales de usar este mtodo es en base a series automticas, encadenando su produccin a la de
palabras no automticas. Pueden utilizarse omisiones (de nmeros,das de la semana,meses del ao,canciones,rezos)
para mejorar el control sobre su habla.Luria llamaba a este mtodo reorganizacin intrasistmica o poder llevar a un
sistema funcional de una tarea automtica a un nivel voluntario.
4.Control voluntario de producciones involuntarias
El clnico toma nota de las producciones que aparecen en forma espontnea durante las sesiones (o bien
aquellas que informe la familia) y las utiliza como estmulos en carteles para que el paciente los produzca en forma
voluntaria. Cuando el paciente logra esas emisiones, pueden agregarse otras de similar estructura fontica para
continuar la terapia.
5.Terapia de entrada mltiple similar a la derivacin fontica
Se buscan sonidos que el paciente produce en forma espontnea con mayor facilidad y en base a ellos se
busca un control voluntario. Este mtodo tiene 2 niveles: uno donde todo el control de la articulacin est a cargo del
terapeuta y el paciente es inhibido incluso en los ensayos hasta que el terapeuta determine. Se intenta con esto evitar
malo hbitos,aparicin de estereotipias,etc.En una segunda etapa,con mayor control voluntario por parte del
paciente,se solicita supervisin de cuidador para la estimulacin.
Otra alternativa es la Terapia de entonacin meldica. Como mtodos que promueven la compensacin,
pueden utilizarse mtodos alternativos y/o aumentativos con el fin de maximizar el habla o reemplazarla. El uso de estas
tcnicas puede ser transitorio o permanente
Evaluacin de las Apraxias
La evaluacin de las apraxias debe orientarse a las AVD, debe reflejar los conceptos tericos que subyacen a
la ejecucin prxica (entrada y salida) Por ejemplo: Hacer gesto y que l me muestre, yo hago el gesto, le muestro y
debe basarse en conocimientos neurofuncionales

Consigna

A la orden verbal

A la imitacin inmediata

A la imitacin diferida

Observacin clnica

Establecer la presencia de asimetras entre los dos hemicuerpos durante la ejecucin

Actividades

59

Utilizar gestos simblicos o familiares, uso de objetos reales, realizacin de gestos que representan uso de los
objetos, movimientos reflejos secuenciados, comprensin de la pantomima entre otros.

Disfagia
Deglucin:
Proceso neuromuscular complejo mediante el cual se los alimentos procedentes de la boca pasan por la faringe y
esfago hasta el estmago. (Logemann, 1983, 1994).
Acto neuromuscular complejo, consistente en una serie de movimientos coordinados de los msculos de la boca, faringe
y esfago, cuyo propsito funcional es permitir que los alimentos lquidos y slidos sean transportados desde la boca
hasta el estmago
Etapas:
-

Etapa preparatoria Oral: En esta etapa el alimento introducido en la cavidad oral es masticado y
mezclado con saliva para formar el bolo cohesivo. La duracin de esta tapa es variable, ya que depende
de la facilidad del sujeto para masticar, de la eficiencia motora y del deseo de saborear el alimento (Etapa
voluntaria)
Etapa Oral: El bolo cohesivo es movido hacia el itsmo de las fauces dentro de la boca, se adosan los labios
y se contrae la musculatura de la cavidad bucal. En sentido anteroposterior participa principalmente la
lengua que impulsa el boli alimenticio hacia el itsmo de las fauces.(Etapa voluntaria)
Etapa farngea: Se inicia con el desencadenamiento del reflejo deglutorio en los pilares palatinos
anteriores y la pared posterior de la lengua. Esta etapa dura menos de 1 segundo. En esta etapa no
existen pausas y ocurren simultneamente varios fenmenos coordinados todos bajo el control de
centros a nivel bulbar a travs del nervio Vago (X), los fenmenos que ocurren son: la elevacin y
retraccin del velo del paladar, lo que permite el cierre completo de la zona velofaringea, el inicio de las
ondas persitlticas de la faringe de ceflico a caudal, la elevacin y cierre de los 3 esfnteres larngeos
para la proteccin de la va area (repliegues aritenoepigloticos, las bandas ventriculares y las cuerdas
vocales), finalmente se produce la relajacin del esfnter cricofaringeo para permitir el paso de los
alimentos de la faringe hacia el estmago
Etapa esofgica: Se inicia con la relajacin del esfnter cricofaringeo y contina con el peristaltismo
esofgico que permite el trnsito del bolo hacia el estmago. Est etapa es la que tiene una mayor
duracin, entre 8 y 20 segundos.

Disfagia:
Trastorno para deglutir alimentos slidos, semislidos y/o lquidos por una deficiencia en cualquiera de las 4 etapas de
la deglucin que puede traer como consecuencias aspiracin, neumona aspirativa, desnutricin, deshidratacin,
prdida de peso y obstruccin de la va area (Johnson, MacKenzie, Sievers, 1993)
El trmino disfagia indica una dificultad en la deglucin de los alimentos. Este sntoma expresa la existencia de una
alteracin orgnica o funcional en el trayecto que sigue el bolo alimenticio desde la boca al estmago (Logemann, 1998).
El trmino disfagia incluye la dificultad para deglutir saliva, lquidos, alimentos y medicamentos en todas las
consistencias (Murry & Carrau, 2006)
Dificultad en la movilizacin del alimento de la boca al estmago (Logemann, 1998)

Etiologa

La disfagia puede ser consecuencia de una alteracin en la anatoma regional de la boca y/o la faringo-laringe,
por un compromiso neurolgico central en cualquiera de las reas implicadas en su control, a nivel del nervio perifrico,
la unin neuromuscular, el msculo o una patologa psiquitrica. A nivel general podemos decir que se distinguen las
siguientes causas principales:

60

Problemas obstructivos:
Tumores (de cabeza y cuello)
Estenosis no tumorales
Cuerpos extraos
Divertrculo de Zenker
Intervencin quirrgica
Alteraciones mecnicas
Ventilacin mecnica
TQT
Latrogenia
Causas Infecciosas en:
Orofaringe: Anginas
Laringe: Epiglotis
Esfago: Candidiasis o herpes
Alteraciones Neurolgicas
ACV
TEC
Tumores
Afectacin de los pares craneales o del tronco cerebral por un proceso tumoral o despus de un
traumatismo
Enfermedades degenerativas como Parkinson o ELA
Alteraciones gastrointestinales
RGE
RFL
Patologas Psiquiatricas
Esquizofrenia
Trastorno Bipolar
Trastorno de la personalidad

Afectacin segn etapas:

Trastornos que afectan la fase preoral de la deglucin: reducido cierre labial, dificultad e movimiento de
la lengua para formar el bolo, disminucin en el rango o coordinacin de los movimientos de la lengua
para controlar el bolo, falta de sensibilidad oral, reducido rango de los movimientos laterales y verticales
de la mandbula y falta de tensin bucal.
Trastornos que afectan la fase oral de la deglucin: la lengua empuja los alimentos fuera de la cavidad
oral, reducido y desorganizado movimiento de anterior a posterior de la lengua, y reducida tensin bucal.
Trastornos que afectan la fase farngea de la deglucin: retardo y/o ausencia del reflejo de la deglucin,
inadecuado cierre velofarngeo, disminucin de la peristalsis farngea, parlisis unilateral de la faringe,
disfuncin cricofarngea y reducida elevacin y cierre larngeo.
Trastornos que afectan la fase esofgica de la deglucin: reducida peristalsis esofgica.

Evaluacin Deglucin

Evaluacin Clnica
Exmenes Complementarios
Objetivos:
o
Determinar la Presencia de disfagia
o Fisiologa del trastorno (tipo y mecanismo de alteracin)

61

o
o
o
o
o

Grado de Compromiso
Evolucin
Plan de Tratamiento
Dieta Alimenticia
Indicacin de Evaluacin Instrumental

Evaluacin Clnica Funcional de Deglucin:

Procedimientos Inciales

Anamnesis
Antecedentes: Etiologa, Tipo, Diabetes, Alimentacin al momento de la evaluacin

Elementos de Referencia

Comunicacin: calidad y sistema de comunicacin

Cognicin: si es capaz o no de alimentarse
Sostn ceflico: estabilidad de la nuca, posiciones requeridas en intervencin
Posicin sentada-semisentado: alimentacin y deglucin ms segura
Obstruccin Bronquial: por penetracin, aspiracin, bronconeuropatia (levantar)
Alimentacin No oral: SNG, SNY, GT, calidad + que cantidad de alimento
Parlisis Facial: favorece dispersin intrabucal, babeo
TQT
Edema larngeo: complicacin post entubacin, altera dinmica deglutoria

Procedimientos de Evaluacin Fase Oral:

Apertura/cierre bucal: dficit en ATM

Babeo: insuficiencia de esfnter bucal anterior, exceso o mal control
Integridad, sensibilidad, motricidad Labial: condiciona introduccin correcta de alimento y control
oral del bolo.
Posicin mandibular: trastorno articular/mandibular
Movimiento Mandibular: diduccin, antero pulsin, retropulsin
Flexibilidad de movimiento mandibular: alcance, coordinacin y rapidez, denticin, prtesis.
Paladar Duro: forma y posibles malformaciones, deformaciones
Praxis Linguales
Sensibilidad lingual: 1/3 Trigmino, 2/3 Glosofarngeo-vago)
Sensibilidad de la mucosa Bucal: en base a ramas del trigmino
Gusto: 4 sensaciones, aplicacin de sustancias
Saliva: cantidad, sialorrea, xerostoma, consistencia.
Acciones Voluntarias: regulacin de la respiracin (rpida-lenta), apnea, deglucin de saliva

Procedimientos de Evaluacin Fase Farngea

Posicin y tamao Uvular

Movilidad, nivel de movimiento y simetra del Velo del paladar
Calidad de la voz: permite evaluar NLS a travs de musculo cricotiroideo
Cambios Tonales: extensin Tonal
Estenor Farngeo: su presencia revela una estasis salival o alimentaria
Degluciones Mltiples: capacidad y presencia
Elevacin larngea: unida e inseparable del reflejo deglutorio (lento, difcil, incompleto)

62

Coordinacin Respiracion-Deglucion: presencia de apnea mal sincronizada en relacin al reflejo, toma de aire
inadecuada, espiracin incompleta

Procedimientos de Anlisis de los reflejos

Reflejo Velo palatino: integridad del Glosofarngeo. Estimular vula o arcos del velo del paladar
Reflejo Nauseoso: Integridad de IX. X, XII. Estimular Base de la lengua o pared posterior de Faringe
Reflejo de Deglucin: contexto lo ms real posible
Reflejos Arcaicos: mordida tnica, succin, protrusin lingual

Procedimientos del Anlisis de la Funcin de Alimentarse

Apertura Bucal: amplitud y simetra

Esfnter Bucal Anterior: eficacia, evita babeo, deglucin correcta
Lengua: movilidad, fuerza y calidad de praxis
Masticacin: flexibilidad y coordinacin
(pedirle al paciente que muestre el bolo cuando lo tenga listo para tragar)
Calidad Del Bolo: homogneo, cohesivo
Esfnter Bucal posterior: dependiente del descenso del velo palatino y retroceso lingual. Permite la contencin
de alimentos
Reflejo de Deglucin: Fuerza, velocidad y vivacidad
Presencia de Tos: Antes (disfuncin del velo o paladar), durante (falla reflejo deglucin) o despus (residuos en
vallecula, senos piriformes) de deglutir
Presencia de Residuos Orales: Por mala funcin Lingual, trastorno tnico de mejillas (insuficiencia de
buccinadores)
Coordinacin Respiracin/deglucin: (degluciones sucesivas) Condiciona la seguridad de las vas respiratorias
Signos anormales: voz hmeda, carraspera, disnea, tos, dolor, molestia, vmitos, sofocacin (durante o
despus de deglutir)

Prueba del Vaso de Agua (3 OZ Wter Test)

Es una Evaluacin de tipo Screening
Procedimiento:
Ingesta de un vaso de agua de 350 cc
Que lo beba completo
Ver presencia de noxas o alteraciones: Tos, Carraspera, Estridor
Observaciones: Esta prueba puede entregar FALSOS NEGATIVOS referente a Disfagia por Aspiracin Silente.
Tcnica de Ingesta Progresiva
Protocolo de Rafael Gonzlez
tems: Antecedentes generales. Aspectos orofuncionales, proceso de deglucin, observaciones, sntesis y planificacin
de terapia
Procedimientos: Entrega progresiva de Lquidos, Semislidos y Slidos
Lquidos:
Jeringa con pituto
1-3-5-7-10 ml, sorbo
Jeringa en la base de la lengua y aplicacin rpida
Primera dosis no vale
Ejemplo: Paciente recibe 5 ml, tose 2 veces, se detiene evaluacin con lquidos pero se contina con
otras consistencias.
Semislidos:
Yogur o Flan

63

En jeringa (se muelen antes), si va bien se hace evaluacin con Slidos (oblea)
Evaluacin Instrumental
Clasificacin de la Evaluacin Instrumental de los Trastornos de la Deglucin
a)
b)

Procedimientos Dinmicos: Evaluar FUNCIONAMIENTO Deglutorio

Procedimientos No Dinmicos: Evaluacin ESTRUCTURAL del sistema deglutorio

PROCEDIMIENTOS NO DINAMICOS
1)

2)
3)
4)

Radiografas: Da info sobre la etiologa de la disfagia, permite ver estructuras seas de la naso-orolaringofaringe, vertebras, cari lagos y vas respiratorias (CANCER, MALFORMACIONES, PRESBIFAGIA POR
OSIFICACION)
TAC- RNM: Identificar lesiones cerebrales (lesiones de hemisferio izquierdo como apraxia deglutoria)
LARINGOSCOPIA INDIRECTA: Da info sobre estructuras de la faringe (espejos, traccin de lengua)
ELECTROMIOGRAFIA: exploracin muscular basado en anlisis de potenciales de accin y reposo. Precisa
topografa de las lesiones (central o perifrica). Pone de manifiesto movimientos anormales (distonias,
temblor).

PROCEDIMIENTOS DINAMICOS
Propsitos:

Imagen de estructuras del tracto aerodigestivo superior (TAS): Cav. Oral, Faringe-laringe
Evaluacin de patrones de movimiento de estructuras relacionadas a la deglucin en TAS (velocidad,
movimiento, simetra, rango, fuerza, coordinacin, sensacin).
Efectividad de la deglucin
Identificar y describir compromisos de la va area (aspiracin, penetracin) y circunstancias
Evaluacin del impacto de maniobras compensatorias para mejorar seguridad y eficiencia
Identificas y describir paso de secreciones hacia hipofaringe y laringe, etc. y habilidad de movilizar estas
secreciones
Aproximacin anatmica del esfago y su impacto en el cuadro de disfagia
Recomendaciones clnicas (oral vs no oral) tipo de alimentacin

Indicaciones:
Cuando la evaluacin clnica detallada falla al momento de responder preguntas
Las caractersticas de la disfagia son vagas y se tiene que confirmar
Alteraciones respiratorias o nutricionales indican la posibilidad de disfagia
Seguridad deglutoria (FA) y eficiencia (nutri) son un problema
Directrices para la rehabilitacin de la deglucin son necesarias
Paciente tiene condicin mdica con alto riesgo de disfagia (intubacin)
Deglucin tiene alteracin evidente
Paciente no est en condiciones para cooperar en una evaluacin clnica
No se indican cuando
Paciente ya no presenta dificultad asociada a disfagia
Condicin mdica del paciente lo hace un incolaborador
El juicio del clnico durante la evaluacin no alterar el curso o manejo del paciente

1)

Manometra Farngea: mide cambios de presin a medida que el Bolo pasa por el TAS

64

2)
3)
4)

Ultrasonido: construir imgenes del sistema deglutorio. Visualizar paso de saliva. Principalmente en etapas
Preparatoria oral y oral (imagen borrosa)
Fibrolaringoscopia: utiliza un nasolaringoscopio, requiere de anestesia local, para ver anatoma y
funcionamiento de velo, msculos constrictores farngeos, penetraciones larngeas, movimientos cordales.
Videofluoroscopia: GOLD STNDAR, registra funcionalidad y anatoma al deglutir en tiempo real. Usa BARIO
como contraste asociado a lquidos, semislidos y slidos. Se pueden ver todas las etapas.
Objetivos:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Evaluar anatoma y fisiologa de deglucin

Identificar patrones alterados
Consecuencias de fisiologa alterada
Impacto y compensaciones
Confirmar sntomas
Hacer una prediccin

Observaciones que se pueden hacer

a)
b)
c)

d)
e)

Todas las estructuras anatmicas

Movimientos no deglutorios de labios, lengua, mandbula, velo, laringe (CV) paredes farngeas
Movimientos deglutorios (segn tamaos y consistencia del bolo):
a. Continencia oral de lquidos a anterior y posterior
b. Masticacin de slidos y semislidos
c. Transito oral en la hipofaringe
d. Separacin oronasal (velo palatino)
e. Movimiento de hioides
f. Elevacin larngea y cierre
g. Constriccin farngea
h. Apertura de ECF
Consecuencias de fisiologa alterada: Derrame, residuos, fallo en la direccin del bolo y
compromiso areo
Impacto de las maniobras compensatorias: ajustes posturales, posicin de cabeza, tiempos de
deglucin, contencin de respiracin, cambios en el bolo.

Intervencin Disfagia
Consideraciones Generales:
1.
2.
3.
4.

La recuperacin de la disfagia, luego de una injuria cerebral no esta garantizada

No todos los pacientes vuelven a comer por boca
Su persistencia se asocia a mortalidad (aspiracin de secreciones nasales por cada posterior, neumona
aspirativa, muerte), dependencia y hospitalizacin
Gran variedad de tratamientos para paciente con disfagia

Objetivos del Tratamiento

1.

Restablecer la ingesta por vio oral, permitiendo una adecuada hidratacin, nutricin, medicacin y
seguridad para la via area

Consideraciones para planificacin del tratamiento

1)

Diagnostico

65

2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Pronostico (primeros 6 meses son crticos para buen pronostico)

Severidad del cuadro
Habilidades cognitivas
Estrategias
Sistema de alimentacin
Nivel nutricional
Factor econmico
Cuidadores

Tratamiento
a)

Medico Quirrgico
Modificaciones nutricionales
Dietas especiales
Regulacin de la nutricin e hidratacin
Posible interaccin con va de alimentacin (oral vs no oral)
Manejo farmacolgico
Medicacin anti-reflujo
Agentes prokineticos: movilidad gstrica-esofgica-intestinal
Manejo de secreciones salivales
Manejo quirrgico

b)

Conductual (Fonoaudiolgico)
a. Hacia la Reactivacin:
i. Permiten cambiar la fisiologa de la deglucin
ii. Permite mejorar el rango de movimiento de estructuras orales y farngeas
iii. Mejorar el input sensorial previo a la deglucin
iv. Tomar control voluntario sobre tiempo y coordinacin del movimiento orofarngeo
durante la deglucin.
b. Hacia la compensacin:
i. Enfocado al control del flujo de alimento
ii. Eliminar sntomas del paciente como aspiracin
iii. No produce cambios en la fisiologa de la deglucin
iv. Se puede usar en pacientes de cualquier edad y estado cognitivo

Tratamiento REACTIVADOR-RAHABILITADOR

1)

Ejercicios de Control Motor Oral

a. Basado en la Teora Miofuncional: componentes del movimiento necesarios en la deglucin
b. Permiten mejorar la extensin de los movimientos de labios, mandbula y lengua
c. Trabajando: rango de movimiento, resistencia, control del bolo

2)

Estimulacin Termo Tctil:

a. Permite mejorar la velocidad de aparicin del Reflejo de Deglucin (pctes. Con retardo o ausencia de
reflejo)
b. Aplicable a pacientes que muestran retardo u ausencia de reflejo en 2 degluciones consecutivas en la
VFS
c. Correlacin neurolgico cortical de esta tcnica (corroboracin en 2009)
d. Procedimiento
e.
i. Frio en pilares anteriores, a travs de espejo larngeo o cuchara

66

3)

ii. Frotar y que luego trague

iii. Se reactiva la parte sensitiva del reflejo deglutorio
iv. Sustancias fras +acidas potencian
v. Tambin sirve para inhibir (desplazar el reflejo mas atrs)
vi. En caso de lesin sensitiva unilaterales NO estimular tanto el lado bueno
Maniobras Deglutorias
a. Diseadas para aspectos especficos de la etapa Farngea bajo control voluntario
b. 4 maniobras clsicas
c. Cada maniobra tiene un objetivo especifico
d. Cambios observables y medibles
e. Lo optimo es a travs de VFS
f. Medir seguridad de la deglucin (aspiraciones) y eficiencia (residuos)
g. Los candidatos a esta tcnica requieren de habilidades para seguir instrucciones, no se aplica a
pacientes con habilidades cognitivo- lingsticas disminuidas ni a pacientes que se fatiguen
rpidamente
h. Las maniobras deben ejecutarse dando instrucciones claras, lentas y paso a paso
i.
El uso de la comida no es necesario para el aprendizaje de las maniobras

3.1) Maniobra Supraglotica

MANIOBRA
Objetivo
Maniobra
Cerrar espacio
Supraglotica
gltico ANTES y
DURANTE
la
deglucin para
proteger la VAS.

Maniobra
Super
Supraglotica

Deglucin

Ejecucin
Tanto
bedside
como durante
la VFC.

Requisitos
Paciente alerta,
relajado y capaz
de
seguir
instrucciones
simples

Para cerrar la
entrada a la va
area
voluntariamente
por mecanismo
de bascula del
aritenoides (se
cierran
mas).
Regula
y
coordina
la
respiracindeglucin (se le
obliga
una
apnea)
Incrementar el

Indicaciones
Tome aire y
mantenga
Mantenga el
aire y ponga el
bolo
alimenticio
Trague
mientras
mantiene
el
aire
Justo despus
de
tragar
TOSER (Antes
de que vuelva
a inhalar)
-

Inhale
y
mantenga el
aire.
Baje el mentn
mientras traga
Tosa una vez
que termina
Tambin
apretando
manos o silla

Cuando trague, apret

67

Consideraciones
Practicar
inicialmente
solo con saliva,
luego
con
alimentos.

Tambin se usa
en
pacientes
con retraccin
de base de
lengua
con
anatoma
normal.

Forzada

Mendelsohn

movimiento
posterior
de
base de lengua
durante la etapa
farngea y as
mejorar
la
limpieza
vallecular
Incrementa la
extensin
y
duracin de la
elevacin
larngea, y as
aumenta
la
duracin de la
apertura del ECF

con fuerza todos los

msculos.

Trague saliva varias

veces y ponga atencin a
su cuello cuando traga.
Dgame si siente que
algo sube y baja cuando
traga. Ahora mantenga
la elevacin cuando
trague.
Tomar laringe y elevarla,
sostener.

Tratamiento COMPENSATORIO

1)

Cambios Posturales
a. Potencialmente cambian las dimensiones de la faringe y la direccin del flujo del bolo sin aumentar
el esfuerzo del paciente
b. El FA debe diagnosticar el desorden fisiolgico del paciente y luego identificar la postura que facilita
una deglucin ms normal
c. Los cambios de postura de cabeza o cuerpo pueden reducir entre un 75-80% el riesgo de aspiracin
d. tiles en nios, adultos y sujetos con alteracin cognitiva
e. EFECTOS:
i. Reducen la posibilidad de aspiracin
ii. Mejoran tiempos de transito orofarngeo
iii. Disminuyen cumulo de residuos post deglucin

Transito Oral Ineficiente

Cabeza Hacia Atrs (head-back)

Retraso en el Gatillamiento del

Reflejo

CHIN DOWN

Movimiento posterior de la base

de lengua reducido
Reducida Contraccin Farngea

CHIN DOWN

Parlisis de CV unilateral o
remocin quirrgica (aspiracin
durante deglucin)
Debilidad unilateral oral farngea

Inclinacin de cabeza hacia el lado

conservado
Rotacin de cabeza hacia el lado
daado
Rotacin de cabeza hacia lado ms

68

Usa la Gravedad para limpiar

Cavidad Oral. TIENE QUE TENER
BUEN REFLEJO DEGLUTORIO
Amplia el espacio vallecular para
prevenir que el Bolo ingrese a la
VA. Estrecha la entrada de la VA.
Reduce Riesgo de Aspiracin
Empujar la base de lengua hacia
atrs, hacia las paredes farngeas
Elimina el efecto gravitacional
sobre los residuos farngeos
Al chocar con musculatura obliga a
la CV que se acerque a la lnea
media.
Dirige el bolo hacia el lado fuerte

(residuos en boca y faringe del

mismo lado)
Disfuncin cricofarngeo

dbil

por gravedad

Rotacin de Cabeza

Lleva el cartlago cricoides lejos

desde la pared farngea, reduce la
presin en el esfnter.

Aumento en la Entrada Sensorial

Aplicable en:
Apraxia de la deglucin
Agnosia tctil de alimentos
Retardo en el inicio de la etapa oral
Retardo de inicio del reflejo de deglucin
Reducida sensibilidad oral
Descripcin y Procedimientos
Estimulacin sensorial previa al iniciar la deglucin
Estimulacin multisensorial a nivel intraoral
Aumentar la presin de la cuchara al dar lo alimentos por boca
Alimentos cidos
Alimentos fros
Aumento en la cantidad del Bolo (agnosia tctil de alimento)

Modificaciones en los Alimentos

Modificacin en el Volumen

Volumen de presentacin del bolo alimenticio

De presentacin de las comidas
Factores a Favor
La reduccin del volumen del Bolo permite: (seleccin no azarosa, muy pequeo puede no activar el reflejo
deglutorio)
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Mejorar control del alimento en la cavidad oral

Facilita el procesamiento del alimento en la cavidad oral
Mejorar la insalivacin
Menos cantidad de residuos orales
Reduce posibilidad de acumulacin en recesos farngeos
Menos posibilidad de penetracin- aspiracin

Factores en Contra
La reduccin del bolo puede generar:
a)
b)
c)
d)
e)

Aumento en tiempo de comida

Interposicin y solapamiento de comidas
Fatiga temprana o excesiva del reflejo
Fatiga atencional o emocional de la alimentacin
Disminucin del goce social de alimentacin

69

Modificacin de velocidad de presentacin:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

De la mano con la modificacin de volumen del bolo (elimina posibilidad de solapar comidas)
Implica redistribucin del volumen total de alimentos (de 4 pasa a 6 comidas, colaciones)
Colaboracin entre FA y nutricionista
De la mano de la capacidad cognitiva del paciente
De acuerdo a capacidad motora
De acuerdo a capacidad deglutoria
Implementacin de sub-degluciones

Modificacin de Viscosidad

a)
b)

A mayor viscosidad, menos agua tiene el alimento

Menos viscosidad, menor adherencia en las paredes de la cavidad orofaringea

-Lquidos Finos: responden rpidamente a gravedad y compresin

-Lquidos Espesos: respuesta algo mas lenta a la gravedad y compresin
-Pur aguado: podra obstruir un lumen estrecho, se desliza por gravedad o compresin
-Pur: transferido principalmente por compresin
-Alimentos que requieren masticacin: depende de competencia dental y lingual para masticacin y transito

Modificacin de la Consistencia

Alimentos lquidos:
Lquidos Delgados: Leche, caf, t, sopas caldo
Lquidos gruesos: sopas tipo crema, nctar, yogur
Lquidos espesados: delgados o gruesos + espesante
Alimentos slidos
Incluye modificar la dieta, de acuerdo a progreso del paciente y eficiencia de maniobras compensatorias
Pur licuificado: alimentos regulares ablandados, licuados y si es necesario adicionados + agua
Alterado mecnicamente: alimentos molidos, machacados, incluye pastas
Suave: alimentos naturalmente suaves que requieren mnima masticacin
Alimentos Segmentables y Granulados
Se disgregan en la boca
Control difcil
Bajo peso= baja percepcin de ellos

70

Afasias
Trastorno del lenguaje adquirido que compromete todas las modalidades, cada una de las cuales se puede afectar
cualitativamente y cuantitativamente en forma distinta, conformando cuadros sintomticos. Ocurre a consecuencia de
un dao cerebral y puede existir con deficiencia en el procesamiento cognitivo
Modalidades de lenguaje
-

Comprensin oral
Expresin oral
Lectura
Escritura

Trastornos asociados: puede tener trastornos verbales como una disartria, una apraxia del habla, una apraxia
conductiva, una apraxia ideomotora, etc.
La Afasia se puede diagnosticar en una persona que tenga adquirido el lenguaje, aunque no sea por completo.
Lateralidad y lenguaje
Determina cmo se organiza el lenguaje en el cerebro. Dominancia para el lenguaje
-

El 95% de los Diestros tiene localizado el lenguaje en el hemisferio izquierdo y slo un 5% en el hemisferio
derecho.

El 70% de los Zurdos tiene localizado el lenguaje en el hemisferio izquierdo, un 15% en el hemisferio derecho y
un 15% en forma bilateral.

Habitualmente los diestros, van a tener en la zona anterior, por delante de la Cisura de Rolando, el rea de Broca y por
detrs de la Cisura de Rolando, est el rea de Wernicke (primera circunvolucin temporal), unida con Broca a travs del
fascculo arcuato.
Si es zurdo, lo anteriormente nombrado puede variar considerablemente, esa organizacin puede ser diferente.
Esos que son bilaterales pueden tener el rea de Broca en un hemisferio y el rea de Wernicke en el otro hemisferio.
Sitio de lesin
-

rea perisilviana

reas corticales del lenguaje

-

rea de Broca 44-45 Procesa informacin gramatical de entrada y salida.

rea de Wernicke 22-42 Procesamiento lxico de entrada y salida.

Circunvolucin Supramarginal 40 Procesamiento fonolgico de entrada y salida.

Fascculo Arqueado Unin de Broca con Wernicke.

Circunvolucin angular 39 Procesamiento semntico de entrada y salida.

Zona perisilviana rodea todas las reas del lenguaje

Hay reas que son claves, la de Broca por delante de la cisura de Rolando, el rea de Wernicke por detrs de la cisura de
Rolando.
reas subcorticales del lenguaje
-

Ncleos de la base

Tlamo

Ncleo Caudado

71

Globo Plido

Ncleo Rojo

Etiologa
AVE, TEC, TU, infecciones, enfermedades degenerativas.
Diagnstico de Afasia
El diagnstico del exacto tipo de afasia es posible slo en el 60% (Benson). De cada 10 Afasias se pueden diagnosticas
solo 6 y 4 quedan sin clasificacin.
La correlacin anatomoclnica es alta cerca del 90% (Benson). Quiere decir que en el 90% de los casos, las Afasias no
Fluentes se producen por lesiones anteriores y las Afasias Fluentes se producen por lesiones posteriores.
Es difcil diferenciar por ejemplo la Afasia Transcortical Sensorial de la Afasia de Wernicke, siendo las dos afasias
Fluentes.
Pero la clasificacin no es fcil de realizar.
Clasificacin de las Afasias en base a la fluidez
- No fluentes son lesiones por delante de la Cisura de Rolando, llamadas anterorolndicas.
- Fluentes son lesiones posteriores a la Cisura de Rolando, llamadas retrorolndicas.
Afasias No Fluentes
Est alterada la articulacin tienen distorsiones o quiebres articulatorios
La lnea meldica o la prosodia tiende a ser plana
Los enunciados son breves ej: Sal sola, perro grande etc. Se traduce por ejemplo a dos sustantivos que transmiten
informacin, pero generalmente no hay palabras funcionales. Las palabras de contenidos se mantienen mas
conservadas.
Prcticamente no hay estructuras gramaticales (agramatismo)
Produce pocas palabras por minuto (50 palabras o menos) lo normal es que una persona diga 100 a 120 palabras por
minuto.
Discurso Oral conjunto de enunciados o de palabras, el que puede ser conversacional, descriptivo, narrativo.
La repeticin puede estar conservada o deficiente, lo deficiente puede ser leve o muy severo.
En la Afasia Global est muy comprometida la comprensin.

Discurso Oral

Afasia de Broca

Afasia no Fluente
Mixta

Afasia Global

Afasia Transcortical
Motora

Afasia Transcortical
Mixta

No Fluente

No Fluente

No Fluente

No Fluente

No Fluente

72

Lenguaje
Automtico

Normal
Alterado

Denominacin

Alterada

Alterada

Normal

Normal o
alterado

Alterada

Alterada

Alterada
Severamente

Alterada

Alterada
Severamente

Repeticin

Alterada

Alterada

Alterada
Severamente

Normal

Normal

Comprensin

Levemente
Alterada

Alterada
Moderadamente

Alterada
Severamente

Alterada
Levemente

Alterada
Severamente

Lectura Oral

Alterada

Alterada

Alterada
Severamente

Alterada

Alterada

Lectura
Comprensiva

Levemente
Alterada

Alterada
Moderadamente

Alterada
Severamente

Frecuentemente
Normal

Alterada

Escritura

Alterada

Alterada

Alterada
Severamente

Alterada

Alterada

leve%

Afasias en orden de mayor severidad a menor severidad (mayor compromiso)

Afasia Global

Afasia Transcortical Mixta

Afasia no fluente Mixta

Afasia de Broca

Afasia transcortical Motora

Afasia de Broca
Presenta un lenguaje no Fluente, no repite o repite algunas palabras, la comprensin se encuentra deficiente para
palabras funcionales como arriba, abajo, a la izquierda, a la derecha y lo dems comprende bien.
Lenguaje

Discurso Oral
clsica), agramatismo

No fluente, poco informativo (en su presentacin

Lenguaje automtico

Normal o alterado

Denominacin

Alterada con confrontacin visual, eso quiere decir

que si se le presenta un objeto y se le pregunta el nombre no lo va a poder decir.

Repeticin
frases muy breves

Alterada, aunque a veces pueden repetir palabras y

Comprensin

Levemente alterada (agramatismo receptivo)

Lectura

Oral

Alterada, porque si se acompaa de una apraxia del habla, les

va a costar mucho leer, y sin apraxia del habla igual les cuesta leer, sobretodo en las
palabras funcionales.

Comprensivo

Escritura

Alterada

Levemente alterada

73

Topografa de la lesin
Se encuentra la lesin al pie de la tercera circunvolucin frontal. Si la lesin es solo cortical generalmente se va a
producir una Apraxia del Habla y una muy leve Afasia (algo similar a lo que tuvo la seora Rosa), pero si se proyecta
hacia el interior, se produce una verdadera Afasia de Broca, donde tiene un trastorno de lenguaje mucho mas
permanente en el tiempo.
- Frontal lateral izquierda prerolndica y suprasilviana se extiende hacia la sustancia blanca periventricular subcortical.
- Lesin limitada solo al rea de Broca no produce una verdadera Afasia de Broca, sino que produce una leve Afasia y
una Apraxia del Habla (si es solo la lesin cortical)
Afasia No Fluente Mixta
Lenguaje

Discurso Oral

No fluente, no informativo, hay una esterotipia,

donde el sujeto repite una slaba o incluso una palabra varias veces con diferentes
entonaciones. Hay coprolalia.

Lenguaje automtico

Alterada

Denominacin

Alterada

Repeticin

Alterada

Comprensin

alterada como la Afasia Global.

Lectura

Oral

Comprensivo

Escritura

Alterada moderadamente, no se encuentra tan

Alterada

Alterada moderadamente

Alterada

Las funciones no verbales estn mucho mas conservadas que en una Afasia Global.
Topografa de la lesin
Hay compromiso anterior y posterior, por eso hay un compromiso tan importante de la comprensin. La lesin siempre
se extiende a la profundidad comprometiendo la cpsula.
- Una lesin que involucra gran parte de la zona perisilviana, se extiende hacia la profundidad, comprometiendo la
cpsula.
- El tamao de la lesin es habitualmente menor que el que produce una Afasia Global.
Afasia Global
Lenguaje

Discurso Oral

No fluente, reducido a una esterotipia.

Lenguaje automtico

Alterada

Denominacin

Alterada severamente

Repeticin

Alterada severamente

Comprensin

Alterada severamente

Lectura

Oral

Alterada severamente

Comprensivo

Alterada severamente

Alterada severamente

Escritura

74

Lo fundamental es que la compresin y las funciones no verbales estn severamente afectadas. El pronstico es malo
generalmente, hay una esterotipia muy importante y hay una mayor anognosia (muy severa) que en la Afasia no Fluente
Mixta.
Topografa de la lesin
Le lesin es muy extensa, abarca prcticamente toda el rea perisilviana. Como se encuentra esta zona tan daada,
repercute funcionalmente, ocurriendo un hipometabolismo del otro lado del cerebro.
- Una gran lesin perisilviana que se extiende hacia la profundidad.
Afasia Transcortical Motora
Se parece mucho a la Afasia no Fluente mixta, la diferencia est, en que se encuentra la repeticin conservada. El
lenguaje automtico tambin se encuentra conservado
Lenguaje

Discurso Oral

No fluente, ecolalia (diferida).

Lenguaje automtico

Normal

Denominacin

Alterada

Repeticin

Normal (repite todo)

Comprensin

Alterada severamente

Lectura

Oral

Alterada

Comprensivo

Frecuentemente Normal

Alterada

Escritura

Topografa de la lesin
Se da por lesiones de las arterias cerebrales anteriores
- Lesin localizada anteriormente (frontal), que interrumpe la conexin entre la corteza motora suplementaria y el rea
de Broca.
- El rea de Broca debe estar conservado para producir este tipo de Afasias.
- Lesiones a nivel subcortical pueden producir este tipo de Afasia.
Afasia Transcortical Mixta (son muy poco comunes)
Lenguaje

Discurso Oral

No fluente, ecollico

Lenguaje automtico

Normal o levemente alterado

Denominacin

Alterada severamente

Repeticin

Normal

Comprensin

Alterada severamente

Lectura

Oral

Alterada

Comprensivo

Alterada

Alterada

Escritura

75

Topografa de la lesin
- Dao multifocal en los lbulos frontal y parietal conservando las reas del lenguaje.
Afasias ms frecuentes
-

Afasia Global

Afasia No Fluente Mixta

Afasia de Broca

Afasia Transcortical Motora

Afasia Transcortical Mixta

Una Afasia Global puede parecerse a un Alzheimer, pero la gran diferencia, que una persona con Afasia Global con
tratamiento puede mejorar en el tiempo, en cambio un enfermo de Alzheimer siempre declina y se deteriora ms en el
tiempo. Los Afsicos globales si no estn tan comprometidos se dan cuenta de la gente que los rodea, y tienen memoria
suficiente para saber lo que hicieron hace poco, el problema es que no pueden comunicarse.

Afasias Fluentes
La articulacin, la lnea meldica, la longitud del enunciado, y la forma gramatical estn relativamente conservadas, se
expresa normalmente con un lenguaje con una buena prosodia.
Hay anomia (mucho mas abundante que en las Afasias no Fluentes)
Parafasias: hay parafasias fontica o literal cambio de uno, dos o tres fonemas, pero siempre es el cambio del menos
del 50% de la palabra por ejemplo en vez de mesa diga mega o emsa (cambiando los fonemas de orden), porque si es
mas del 50% de la palabra se produce un neologismo por ejemplo en vez de silla diga cladia. Tambin est la parafasia
semntica por ejemplo en vez de silla dice mesa, en vez de auto puede decir camin o bus, lo hace con palabras que
pertenecen a la misma categora, pero que no son sinnimos. Tambin hay parafasias verbales donde la palabra no tiene
ninguna relacin, por ejemplo en vez de decir silla, la persona dice nieve. Se hablan tambin de los circunloquios,
cuando una persona no puede decir silla, pero dice que sirve para sentarse, que tiene cuatro patas, etc.
Se da la Jergafasia (disintaxis) se de en un lenguaje muy fluente, donde la persona tiene conservada las palabras
funcionales, pero con las palabras de contenidos (que son los verbos con contenido semntico, como caminar, comer,
etc. y no con los verbos auxiliares como ser o estar y tambin como los sustantivos) produce muchos neologismos,
parafasias semnticas, fonticas y verbales.

Afasia
Wernicke
Discurso Oral

Fluente

de

Afasia
Conduccin
Fluente

76

de

Afasia Anmica

Afasia Transcortical
Sensorial

Fluente

Fluente

Lenguaje
automtico

Moderadamente

Levemente Alterada
a normal

Normal

Alterada

Levemente Alterada
a normal

Denominacin

Alterada

Alterada

Alterada

Alterada

Repeticin

Alterada

Severamente

Normal

Alterada

Levemente
Alterada a normal

Comprensin

Alterada

Levemente Alterada
a normal

Levemente
Alterada a normal

Alterada

Lectura Oral

Alterada

Alterada

Normal

Alterada

Lectura
Comprensiva

Alterada

Levemente Alterada
a normal

Levemente
Alterada a normal

Alterada

Escritura

Alterada

Alterada

Leve
a
moderadamente
Alterada

Alterada

Porcentaje de Afasias No Fluentes y Fluentes mas frecuentes (se hizo esta estadstica con un universo de 270 casos)

Afasia Global

80 o 82% (no estoy segura cual de los dos)

Afasia Anmica

25%

Afasia de Wernicke

16%

Afasia de Broca

12%

Afasia Transcortical Sensorial

7%

Afasia de Conduccin

5%

Afasia Transcortical Motora

2%

Afasia Transcortical Mixta

2%

La Afasia de Wernicke es la ms conocida y la ms grave.

La Afasia Transcortical Sensorial, es como una Afasia de Wernicke, pero con la repeticin conservada.
La Afasia Anmica tiene menos compromiso y la dificultad radica en la dificultad para acceder al lxico. Esta Afasia tiene
un sitio en el cerebro menos localizado que las otras Afasias.
Afasia de Wernicke
Lenguaje

Discurso Oral

Fluente, no informativo, jergafasia, logorrea.

Lenguaje automtico
estar conservado.

Moderadamente alterado, en algunos casos puede

Denominacin

Alterada

Repeticin

Alterada

Comprensin

Alterada

Lectura

Oral

Alterada

Comprensivo

Alterada

77

Escritura

Alterada

Topografa de la lesin
- Lbulo temporal izquierda (regin posterior de la primera circunvolucin temporal izquierda). La lesin es siempre es
cortical, y no tiene estos pacientes hemiplejia. A simple vista parecen sujetos normales, pero al momento de
comunicarse, se nota que no lo hacen bien.
El Wernicke clsico tiene mucha anosognosia, aunque puede presentarse sin esta. Se equivoca produciendo
neologismos y no hace ningn inters por corregirse.
Afasia de Conduccin
Lenguaje

Discurso Oral

Fluente, parafasias fonmicas, disintaxia.

Lenguaje automtico

Levemente alterada a normal

Denominacin

Alterada por las parafasias fonmicas.

Repeticin

Severamente alterada, es lo clsico del cuadro.

Comprensin

Levemente alterada a normal

Lectura

Oral

Alterada, se encuentra alterada por las parafasias fonmicas, que ah se

llaman paralexias fonmicas.

Comprensivo

Escritura
grafmicas.

Levemente alterada a normal.

Alterada, est alterada por abundantes paragrafias

Topografa de la lesin
- La lesin generalmente est localizada en la regin de la circunvolucin supramarginal o lbulo parietal inferior.
Cometen muchas parafasias fonticas y tienen lo que se llama la conducta de aproximacin, tratan por ensayo y error de
aproximarse a la palabra, dando finalmente con la palabra que quieren decir. Entonces se dan cuenta que no lo hacen en
forma correcta y se corrigen. Las palabras de larga metra son las que cometen ms errores fonticos.
Esta Afasia no es muy comn, ocurre por lo general un dao en el hemisferio izquierdo, en una persona diestra.
La persona puede repetir algunas cosas, pero en las palabras menos frecuentes comete muchas parafasias fonticas,
tambin dicen muchos logotomas (palabras inventadas), ellos tratan de homologar lo que uno les dice.
Afasia Anmica
Lenguaje
El trastorno mas preponderante es la dificultad para acceder al lxico

Discurso Oral

Fluente y poco informativo, sobre todo en las palabras de

menor frecuencia, utiliza mucho los circunloquios, porque sabe de que se trata, pero no
puede dar con la palabra.

Lenguaje automtico

Normal

Denominacin
baja frecuencia.

Alterada, sobre todo en las palabras de mediana y

Repeticin

Levemente alterada a normal

78

Comprensin

Lectura

Oral

Normal

Comprensivo

Levemente alterada a normal

Escritura

Leve a moderadamente alterada, ocurre la misma anomia que

en el lenguaje oral, esa dificultad para acceder al lxico.

Levemente alterada a normal

Topografa de la lesin
- Es difcil de localizar la regin que puede producir anomia, debido a que cualquier lesin dentro de la zona perisilviana
puede producir este tipo de afasia. Posibles lugares circunvolucin angular, segunda circunvolucin temporal. Tambin
puede ver una alteracin anterior, que solo provoque anomia y no una Afasia Transcortical.
La lesin no es tan especfica y localizable.
***Las Afasias pueden evolucionar, las no Fluentes, de una Global evoluciona a una No Fluente Mixta, y esta puede
evolucionar a una de Broca, y si esta es muy leve se puede diagnosticas como Anmica.
De las Fluentes puede pasar de un Wernicke a una de Conduccin, y de Conduccin a una Anmica.
Siempre el denominador comn del ltimo tipo de Afasia es la Afasia Anmica. Hay autores que hablan de Anomia
motora y de Anomia sensorial, pero siempre aparece en el grupo de las Afasias fluentes, porque se refiere a la Anomia
que est desde el comienzo y no de la que aparece como evolucin de otra Afasia.
No pueden coexistir dos tipos de Afasia en una misma persona. Si se da que una persona polglota (que hable muchos
idiomas, donde debe ser competente en todos los idiomas) tenga por ejemplo una persona que tenga en el idioma
alemn una Afasia de Wernicke, en espaol de Conduccin y en ingles un Broca.
Afasia Transcortical Sensorial
Lenguaje

Discurso Oral

Fluente, no informativo, parafasias, ecollico.

Lenguaje automtico

Levemente alterado a normal

Denominacin

Alterada

Repeticin

Normal

Comprensin

Alterada

Lectura

Oral

Alterada

Comprensivo

Alterada

Escritura

Alterada

Es igual que un Wernicke, pero a diferencia del Wernicke repite. Son anosognsicos, pero menos que los Wernicke.
Topografa de la lesin
- Regin parieto-temporal posterior, rea de Wernicke conservada, lesiones subcorticales, pueden producir este tipo de
afasias.
Es cercana a la regin del giro angular, bien posterior al rea de Wernicke, provoca la denominada anomia semntica
que es un dficit en el cual es paciente quiere decir algo, se produce un divorcio entre el significado y el significante, la
palabra gira pero sin dar con el significado. Esta anomia semntica se da solo en este caso.
Pronstico (Deficiencia)

79

Un paciente con buen pronstico debera tener:

- Lesin lesin pequea y nica
- Estado mdico-neurolgico estable
- Severidad leve
- Tratamiento fonoaudiolgico desde la etapa aguda e intensa
- Tiempo de evolucin etapa aguda (1 mes de evolucin)
- Estado emocional estable
- Familia Apoyo
- Medio Ambiente No institucionalizado (ambiente familiar)
Escala de severidad (escala de Boston va del 0-5)
El 0 es el ms severo, el 5 es el menos severo
0 Afasia global (SEVERA)
1 Afasia no fluente mixta (SEVERA)
2 Afasia de Wernicke (MODERADA)
3 Afasia de Conduccin (MODERADA)
4 Afasia Anmica (LEVE)
5 Afasia latente (LEVE)
Broca puede ir de 1 al 4
Wernicke puede estar entre el 1 y el 2
Cuadro resumen de las Afasias corticales

Afasias Especiales
1.

Afasias Cruzadas

Una afasia inusual ocurre a causa de variaciones en la organizacin funcional del cerebro.

Pocos sujetos tienen una asimetra inversa con funciones verbales en el H.D y funciones no verbales
en el H.I.

Cerca de un 4% de los pacientes afsicos presentan afasia cruzada.

80

2.

Una revisin de los casos informados indican que el 70% de las afasias cruzadas son una imagen en
espejo de los tpicos perfiles del H.I.

Anormales perfiles ocurren en el 30% de los casos.

Afasias subcorticales

Algunos autores piensan que las estructuras subcorticales tienen un rol en el sistema funcional del
lenguaje, en cambio, otros creen que no tienen una participacin en el lenguaje.

Estudios de flujo sanguneo y metabolismo indican que los sujetos que tienen clnicamente una
afasia a consecuencia de un dao a nivel de estructuras subcorticales, presentan una hipofuncin
cortical en la regin perisilviana (zona del lenguaje).

Kirk y Kertsz (1994) compar afasias corticales y subcorticales encontrando similares rendimientos
en los Test de Afasias tpicas.

Todos los pacientes con Afasia Subcortical fueron clasificados dentro de los sndromes afsicos

El dao subcortical caus mas deficiencia motora y sensorial.

3. Afasia Progresiva Primaria (APP)

Una afasia sin demencia, es un deterioro aislado del lenguaje con relativa preservacin de otras
habilidades cognitivas.

La afasia progresiva primaria usualmente comienza con dificultad en una funcin del lenguaje. el
dficit mas comn es la dificultad para encontrar palabras.

Cerca del tercer ao luego de la aparicin de los sntomas iniciales, el 45% tiene severa dificultad
para denominar, el 30% tiene un dficit leve y el resto no tiene dificultad para denominar.

Muchos de los pacientes no tienen dficits de comprensin en los primeros dos aos.

Los dficits de lectura raramente son vistos antes del cuarto o quinto ao.

Los dficits aislados del lenguaje pueden estar durante dos aos, antes que la demencia comience a
desarrollarse.

Kertesz y Muoz (1997) notaron que la afasia puede ser no fluente llegando al mutismo
(degeneracin del lbulo frontal) o esta puede ser fluente (degeneracin del lbulo temporal).

Algunos investigadores en Gran Bretaa consideran que la APP para ser no fluente (Croot, Patterson
y Hodges, 1998).

Ellos usan el termino Demencia Semntica para referirse a una afasia fluente causada por
predominante degeneracin temporal anterior.

La patologa puede ser referida como degeneracin lobar no alzheimer.

El dao puede ser bilateral, un lado mas impedido que el otro.

4. Afasia Latente o Subclnica.

Las lesiones del H.I. pueden producir afasia. En algunos casos inicialmente pueden presentar afasia
con alteraciones evidentes, pero luego se recuperan quedando con mnimos defectos. En otros casos
pueden presentar discretas dificultades.

Estos pacientes han sido agrupados dentro del cuadro llamado afasia latente, subclnica o afasia
mnima.

Este cuadro se caracteriza por una descripcin un poco vaga. Discurso pobre, defectos en tareas de
fluidez verbal (tanto fonmicas como semntica), impedimento en la comprensin de material
gramatical complejo, defecto de memoria en historias cortas.

81

Los pocos estudios que se han llevado a cabo, en los cuales se han usado test estandarizados,
sugieren mnimas dificultades, a nivel de la comprensin auditiva, usando el token test (Vallar,
Papagno y Cappa, 1988).

Las dificultades tanto en el lenguaje oral y escrito no son fciles de evidenciar en pruebas tpicas para
evaluar la afasia.

Solo es posible de poner en evidencia esta deficiencia a traves de pruebas tales como fluidez verbal
(fonmica o semntica) u otras de alta complejidad.

Este cuadro solo es posible detectarlo en pacientes con alto nivel de escolaridad, es imposible
ponerla en evidencia a consecuencia de que tienden a confundirse en los rendimientos deficientes a
consecuencia de la falta de escolaridad con los dficits propiamente afsicos.

Evaluacin de las Afasias

La evaluacin es el proceso que tiene por finalidad describir la conducta comunicativa de un sujeto. Esta se puede llevar
a cabo en forma directa e indirecta. La obtencin de datos en forma indirecta se logra a travs de la ficha o un informe
del paciente. La obtencin de informacin directa se puede realizar formal o informalmente. La evaluacin formal
implica la aplicacin de pruebas estandarizadas. En cambio, la informal corresponde a la observacin clnica.
1. Deficiencia
El diagnstico de la deficiencia tiene por objetivos determinar:
Afasia (Clasificacin)
Severidad
Sntomas: anomia, parafasias, perseveraciones, etc.
Uso de pruebas clsicas: WAB, Test de Boston, etc.
2. Actividad:
Es la dimensin a nivel de la persona.
Es el hecho de llevar a cabo una tarea o actividad por parte de una persona.
Su aspecto positivo es la realizacin de una tarea o accin.
Su aspecto negativo implica la limitacin en la actividad: dificultades que una persona puede tener en la
realizacin de actividades
El diagnstico de la actividad tiene por objetivo determinar:
Las actividades comunicativas de la vida diaria aplicando pruebas de Comunicacin Funcional
La evaluacin est basada en situaciones cercanas a las que ocurren en la vida diaria
Los pacientes pueden responder en forma verbal o no verbal
3. Participacin:
Es la dimensin a nivel social.
Es el acto de involucrarse en una situacin vital.
Su aspecto positivo es participar socialmente.
Su aspecto negativo es la restriccin en la participacin
El diagnstico de la participacin tiene por objetivo determinar el compromiso comunicativo a nivel familiar,
social y/o laboral.
El impacto que tiene el trastorno comunicativo a nivel de los roles que debe cumplir el sujeto en su familia y en
la sociedad. Cuanto a disminuido la participacin del individuo.

Factores contextuales
Factores ambientales:
Entorno fsico, social y actitudes de la personas.
Son externos a la persona.

82

 Pueden tener una influencia positiva o negativa sobre la participacin del individuo sobre la sociedad.
Aspecto positivo: Facilitacin
Aspecto negativo: Barrera
Determinar los obstculos comunicativos que impiden que el individuo pueda cumplir con sus demandas cotidianas.
Falta de conocimiento de la afasia por parte de la gente que rodea al paciente.
Por ejemplo lugares poco apropiados para comunicarse.
Interactuantes que desconocen la afasia
Determinar facilitadores
Factores personales:
Son los antecedentes de la vida del individuo (edad, sexo, nivel educacional, hbitos, situacin profesional, Etc.)
La mayora de las pruebas que se han creado para pacientes afsicos son para la dimensin deficiencia.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS AFASIAS: EVALUACIN CLNICA
La evaluacin de las Afasias utiliza procedimientos tanto clnicos como psicomtricos. El diagnstico diferencial de las
afasias desde la perspectiva de la neuropsicologa clsica, se basa principalmente en muestras de la produccin oral, la
comprensin auditiva, la repeticin y la denominacin, y adicionalmente incluye la evaluacin de la lectura y la escritura.
Produccin Oral.
Fundamentalmente est orientado a distinguir entre sndromes fluentes y no fluentes, para los cuales se sugiere
considerar los parmetros de longitud de la frase, proporcin de palabras de contenido/palabras funcionales, uso
sintctico, parafasias, prosodia y agilidad articulatoria. Una persona normal en promedio produce cerca de 100 a 175
palabras por minuto. En afsicos se describen rendimientos que varan de rangos de 12 a 220 palabras por minuto. El
paciente fluente, se caracteriza por presentar enunciados producidos sin esfuerzo, con una longitud de la frase por sobre
5 o 6 palabras, con una adecuada articulacin (aunque no necesariamente) y con patrones estructurales de la oracin
conservados, aunque stos pueden presentar errores paragramaticales y se observan desde muy pocas a una gran
cantidad de errores parafsicos. Generalmente se asocia a lesiones cerebrales posteriores; por el contrario, el paciente
no fluente presenta un habla laboriosa, en cortos agrupamientos de palabras (pocas veces exceden las 3 o 4 palabras),
con un deterioro en la articulacin, son agramaticales y se aprecia disprosodia. Generalmente se asocia a lesiones
anteriores e inclusive a lesiones fronto-putaminales como en el caso del mutismo. Se recomienda observar como se
comportan estos parmetros en tareas de lenguaje conversacional (en relacin a datos biogrficos y/o eventos
histricos bien conocidos) y muestra de lenguaje de exposicin (como por ejemplo descripcin de una lmina).
Comprensin Auditiva.
Inicialmente se debe tener presente la existencia de dficit visuales (perceptivos o de campo visual), tener cuidado con
la metra de los estmulos a utilizar, considerar variables cognitivas y factor educacional. Su deterioro puede hallarse
tanto a nivel de palabras aisladas como en frases y oraciones. En cada nivel existen muchos grados de deterioro y
sensibilidad a categoras de palabras particulares y a formas sintcticas especficas. Generalmente su compromiso se
relaciona con lesiones en reas temporo-parietales. Un buen examen debe contemplar tareas como rdenes dentro de
un contexto natural como primera instancia, ya que se ha visto que responden francamente mejor en este tipo de
tareas, para luego considerar el rendimiento a nivel de comprensin auditiva de palabras aisladas (primero de grupos de
categoras y luego en forma aislada), comprensin de oraciones y prrafos (considerar detalles explcitos, implcitos y
una idea principal). Se sugiere adems incluir un amplio rango de categoras semnticas y sintcticas y controlar
variables como: la emocionalidad, la relevancia personal (principalmente en pacientes severos quienes responden
mucho mejor en actividades ms familiares y contextualizadas), la frecuencia de aparicin de los estmulos a emplear, la
longitud, edad de adquisicin de la palabra, complejidad gramatical y semntica.
Repeticin.
Descartando cualquier dficit perceptivo a nivel auditivo, de memoria y atencin que puedan interferir con la tarea, se
sugiere explorar este parmetro en tareas como repeticin de monoslabos, palabras mixtas y polisilbicas (tanto reales
como pseudopalabras), nombres de objetos, verbos, nmeros, letras y palabras funcionales, hasta frases y oraciones de
complejidad estructural ascendente. Tambin es importante considerar variables como la frecuencia, categora,

83

emocionalidad, complejidad fonmica, longitud y forma gramatical de las palabras. Generalmente su alteracin se
asocia a lesiones pre-rolndicas y sta se puede verse alterada en tres puntos del proceso: a nivel del reconocimiento,
de la articulacin o por una disociacin selectiva entre la aferencia auditiva y el sistema eferente como es el caso de los
afsicos de conduccin. De ah que los errores que uno puede observar van desde fallas fonticas, simplificaciones
silbicas, aproximaciones sucesivas a la palabra buscada y autocorrecciones, parafasias, adicin de slabas o palabras
hasta la ecolalia.
Denominacin.
Inicialmente se recomienda controlar factores extrnsecos que puedan afectar la evaluacin como confusin, fallas
atencionales, dficit comprensivos, fatiga y problemas visuales, para posteriormente comenzar la exploracin por medio
de tareas de denominacin por confrontacin visual, en dnde se deben incluir elementos de alta y baja frecuencia,
objetos, acciones, letras, nmeros, colores y partes del cuerpo (recordar siempre establecer que la palabra denominada
forme parte del vocabulario del paciente). Otras variables a considerar seran la categora semntica, longitud,
complejidad fonmica y valor emocional de los estmulos. Tambin se pueden incluir tareas de respuestas por
denominacin, en donde las asociaciones semnticas facilitan la recuperacin de la palabra, sin embargo estas deben
aplicarse en sujetos con buen nivel comprensivo, de lo contrario esto interferira en el rendimiento. Inclusive en
pacientes con compromiso ms leve se pueden realizar tareas de denominacin dentro de una categora, como es el
caso de pruebas de fluidez verbal. La dificultad para acceder al lxico de manera adecuada es el sntoma caracterstico y
comn de todas los tipos de afasia y se conoce como anomia y su presencia no tiene una correlacin anatmica
especfica. Se pueden expresar clnicamente como pausas o indecisiones al expresarse, circunloquios, parafasias
(fonmicas, verbales, semnticas y perseverativa), anomia a categoras especficas y anomia de modalidades especficas.
Si bien se seala que el tipo de error tiene una correlacin dbil con el tipo de cuadro afsico, se suele asociar por
ejemplo a las parafasias fonmicas con lesiones ms anteriores y a las parafasias verbales con circuitos ms posteriores.
Escritura.
La escritura contempla aspectos lingsticos, motores, prxicos, visuoespaciales y cinestsicos; por lo tanto, pueden
presentar errores en deletreo (paragrafias grafmicas, omisiones, etc.), sintaxis (paragramatismo/agramatismo),
semntica (paragrafias semnticas) o por construccin pobre de rasgos fsicos de la palabra escrita y dificultades en el
manejo del espacio. Se sugiere realizar tareas de escritura automtica v/s propositiva (de palabras regulares e
irregulares); escritura por confrontacin visual v/s escritura al dictado (palabras monosilbicas y de metra ascendente,
regulares e irregulares), oraciones de longitud ascendente (inclusive el dictado puede ser ms fcil a veces) y escritura
narrativa. Generalmente se asocia a lesiones en el lbulo parietal inferior (esquemas de la escritura) y el lbulo frontal
(salida grafomotriz).
Lectura.
La lectura oral se sugiere valorar a nivel de palabras asiladas familiares o con carga emocional hasta oraciones de
diferente complejidad semntica, sintctica, fonmica y metra. Es importante considerar sustantivos, verbos, nmeros,
letras, palabras funcionales, regulares, irregulares, concretas, abstractas y pseudopalabras. La lectura comprensiva, se
explora desde tareas simples como emparejar dibujo-palabra, agrupacin de palabras en categoras semnticas o
detectar la diferente del grupo, completacin de frases o a nivel de prrafos sealar la alternativa correcta; se
recomienda tener cuidado con la ejecucin de rdenes escritas en el paciente afsico, ya que les cuesta entender el
propsito de la tarea. Es posible encontrar errores visuales como lingsticos a nivel de grafemas, palabras y frases.
Generalmente se asocia a lesiones en reas occipitales y giro fusiforme.
Evaluacin de las Afasias
TEST DE BOSTON
Los test de afasia deben permitan valorar todos los aspectos que conforman los distintos subcomponentes lingsticos,
tanto a nivel oral como escrito. El instrumento debe ser flexible y adaptarse a cada paciente sin perder por ello su
significacin. Los test deben dirigirse a los siguientes objetivos generales: (1) diagnosticar la presencia y el tipo de
sndrome afsico, que permita inferir sobre localizacin y procesos lingsticos subyacentes, (2) evaluacin del nivel de

84

rendimiento a lo largo de un amplio rango de pruebas y (3) evaluacin global de las dificultades y posibilidades del
paciente en todas las reas del lenguaje.
A la fecha se han creado numerosos test para evaluar la afasia, el Test de Boston para el Diagnstico de las Afasias
(TBDA) fue publicado en 1972, siendo una de las pruebas ms frecuentemente utilizada en los ltimos aos. En espaol
existen 3 traducciones realizadas por la Editorial Mdica Panamericana en los aos 1976, 1996 y 2005, la ltima versin
incluye adems un formato abreviado y otro ampliado.
El TBDA (2005), permite obtener un perfil general del lenguaje del paciente en diferentes reas: habla conversacional y
de expresin (escala de severidad), comprensin auditiva, expresin oral, lectura, escritura y praxis. En el anexo 1 se
muestra cuadro comparativo de los subtest de la versin 1996 y 2005 respectivamente.
(1) Habla conversacional y de expresin: permite establecer una buena relacin con el paciente, evaluar su competencia
funcional en la comunicacin y realizar una evaluacin formal del patrn de produccin del habla. Los datos obtenidos
en sta rea permite establecer la severidad a travs de una escala que mide el grado de deterioro de la comunicacin,
donde 0 indica que no es posible ninguna comprensin til ni produccin del habla. El perfil est destinado a unir en un
formato visualmente llamativo las escalas cuantitativas de las dimensiones de la afasia que contribuyen de manera
fundamental a la clasificacin diagnstica
(2) Comprensin auditiva: evala comprensin de palabras, rdenes, material ideativo complejo y procesamiento
sintctico.
(3) Expresin oral: evala agilidad oral, secuencias automatizadas, recitado, meloda y ritmo, repeticin y denominacin
(4) Lectura: evala reconocimiento simblico bsico, identificacin de palabras, fontica, morfologa gramatical y
derivativa, lectura en voz alta, lectura en voz alta de oraciones con comprensin y comprensin de lectura.
(5) Escritura: evala mecnica de la escritura, habilidades codificadoras bsicas, deletreo en voz alta, denominacin
escrita de dibujos, escritura de oraciones al dictado y escritura narrativa libre.
(6) Apraxia: se evalan gestos naturales, gestos convencionales, uso simulado de objetos con una finalidad concreta y
movimientos bucofaciales respiratorios.

Intervencin de las Afasias

Rehabilitacin
La rehabilitacin del paciente afsico implica un proceso es algo que puede cambiar, es dinmico, depende del
paciente y el momento en que est.

Objetivos

Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o
laboral en relacin a las secuelas del dao neurolgico la comunicacin es la base o lo fundamental en la
rehabilitacin, y para esto hay que conocer la realidad del paciente. A mayor grado de compromiso, es ms
fundamental lo familiar y a menor grado se aspira a lo laboral.
Que el paciente y la familia logren una adaptacin psicosocial en relacin a la deficiencia comunicativa para
llevar adelante su enfermedad y las secuelas que dejo su cuadro.Este es el proceso en que ocurre la
adaptacin, el cuadro se produce por una AVE, TEC, etc., el paciente cae violentamente, sta cada ser mayor
o menor dependiendo de la severidad del cuadro, luego el paciente comienza a recuperarse, pero no llegando
a ser lo que era antes y es ste punto en donde se produce la adaptacin, en donde aprende a vivir con esta
deficiencia. La adaptacin tambin es vlida para la familia.

85

Pre

AVE

Post

TEC
Etc.

_
_

Adaptacin Psicosocial

Severidad

- Paciente
- Familia

- Tratamiento
- Apoyo Familiar

El tratamiento consta de 3 partes:

-

Intervencin
Procedimiento
Programa teraputico

Enfoques

Dentro de la intervencin existen 2 enfoques para abordar a un paciente afsico:

El primero es el directo (clsico):
-

Individual es la que provoca mayores cambios en el paciente

Terapia grupal no es suficiente para provocar muchos cambios, ste tipo de terapia tiene otros propsitos,
como psicolgicos, de mantencin.

El segundo enfoque es la intervencin indirecta: El clnico no trabaja directamente con el paciente, sino que lo hace a
travs de un familiar y/o auxiliar o se trabaja con el ambiente del paciente, donde se crea un ambiente ptimo para
que el sujeto se comunique de la mejor manera. Por ejemplo cuando los pacientes estn muy comprometidos o no
pueden asistir a intervencin se trabaja con este enfoque, para que la familia estimule a estos pacientes, pero hay que
indicarles que es lo que significa estimular, porque a veces piensan que es prenderles el televisor.

Estrategias de intervencin

Se pueden agrupar las estrategias en dos:

1. La Reactivacin que implica mejorar la funcin deficiente y se basa en la teora de la neuro-plasticidad cerebral yo
voy a intervenir aquello que est comprometido en el paciente, pero no lo ms comprometido, ya que eso es un error, el
trabajar lo ms malo. Se debe trabajar lo que est a punto de alcanzarse.

86

2. La Compensacin, que intenta mejorar la capacidad comunicativa del paciente haciendo uso de habilidades
conservadas, principalmente no verbales. Cuando no puedo hacer que rinda mejor, se trabaja lo que est conservado,
lo que esta disponible en el paciente. Es sinnimo de CAA.
Estrategias de compensacin
Esta estrategia tambin se denomina comunicacin aumentativa alternativa (CAA). La compensacin bien llevada con
un buen modelo terico de base puede permitir tambin la reactivacin
CAA puede implicar el uso de dibujos, un paciente con una afasia no fluente mixta comunicndose con su mano
izquierda, con una Waf = -10 (Western) o sea muy severo, pero logra comunicarse a travs del dibujo. El gesto es ms
difcil, como pantomima, pero depende de la afasia y la presencia de una apraxia.
Los tableros de comunicacin, no es el contenido el que se aprende, sino que el paciente no tiene el instrumento para
comunicarse, y lo que va a hacer aqu es usar un gesto dectico para sealar una de esas lminas. La confeccin de un
tablero es para varias sesiones y se hace de acuerdo a las necesidades del paciente. El paciente tiene que aprender a
utilizar el tablero o la carpeta de comunicacin.

Principios teraputicos
Los Principios teraputicos tienen el propsito de ayudar a que la intervencin sea eficiente y funcional para el paciente.
1.- La Interaccin: Es importante poner nfasis en la igual participacin entre terapeuta y paciente (crear una situacin
ms natural y cercana a las interacciones cotidianas) La comunicacin se produce en la interaccin y hay que ponerla
en prctica, uno inicia la interaccin y el otro responde.
2.- El contexto extralingustico: Es todo aquello que rodea la interaccin comunicativa. Ayuda a maximizar el
rendimiento comunicativo del paciente dndole un sentido, es decir, hacindolo ms natural (Davis y Wilcox, 1985).
Para algunos pacientes es muy difcil hacer algo abstracto, hacer algo en forma voluntaria, descontextualizarlo, hacer
algo sin ningn elemento de apoyo. Hay varias tipos de contexto como el cual uno puede tener algn conocimiento
compartido con el paciente, o los contextos que rodean la situacin, o cuando el paciente tiene un discurso ms o
menos aceptable tambin se crea lo que se llama contexto lingstico. El contexto tiene mucha importancia.
3.- Los estmulos deben ser personalizados en base a los antecedentes bibliogrficos y los intereses del paciente. De
esta manera los estmulos sern mas fciles de procesar (Wallace y Canter, 1985). La escritura va a ser significativa
para las personas que usaban la escritura y les era importante. En un paciente muy interferido, como una afasia global al
pedirle que seale objetos neutros, el paciente cometer una gran cantidad de errores; pero si le muestro fotos de su
familia y le pido que seale, lo ms probable es que su rendimiento mejore, porque hay una relacin emotiva. Y esto
est comprobado. Esto es porque el sistema lmbico filtra o canaliza algunos impulsos nerviosos, los neutros con los que
tienen relacin emotiva.
4.- El programa teraputico debe basarse ms en las habilidades conservadas (verbales y no verbales) que en las
deficiencias (Helm-Estabrooks y Albert, 1991). Siempre se comienza trabajando con lo menos alterado y se posterga
lo que est ms comprometido.
5.- Promover la comunicacin multimodal con el fin de que los pacientes logren transmitir sus mensajes haciendo uso
de otras modalidades (Garret y Beukelman, 1992).
6.- La exactitud comunicativa debe ser ms importante que la lingstica (Davis y Wilcox, 1985). Para un paciente
crnico no es tan vlido. Por ejemplo que el paciente que diga /lilla/ en vez de /silla/, yo no lo voy a corregir, voy a dar

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por entendido lo que el intento transmitir, y le voy a decir: Si, perfecto, lo que usted necesita es una silla. Pero no se
corrige directamente.
7.- La Generalizacin de las conductas comunicativas adquiridas: Adems de lograr la generalizacin tambin es
importante la mantencin de las conductas entrenadas a travs del tiempo. Se piensa que la generalizacin se da en
forma natural, pero uno debe pensar en la generalizacin
Generalizacin
Para lograr la generalizacin el clnico debe planificarla, considerando las necesidades y deseos del paciente.
Hay 2 formas de generalizacin:
- La generalizacin de la respuesta: se refiere a la aparicin de conductas no entrenadas como consecuencia del
entrenamiento de otros. A partir de lo que puede hacer en el comedor, que despus sin haberlo entrenado lo haga en
el living, en la calle, etc.
- La generalizacin del estmulo: se refiere a la transferencia de conductas entrenadas en la clnica a otro ambiente.
Es algo muy difcil de lograr, lo importante es crear una situacin lo ms parecida a su entorno social.
Principios teraputicos
La intervencin no debe estar limitada al trastorno comunicativo, sino que debe abarcar el medio ambiente. Se da
apoyo a la familia y se indica el lugar donde el paciente tenga ms oportunidades para comunicarse.
Procedimientos teraputicos: implican

Seleccin de los pacientes.

Contenido de la terapia.
Intervencin de los trastornos asociados. Tnos cognitivos, tnos de la comunicacin
Planificacin teraputica Cuntas y cmo van a ser las sesiones.
Registro del tratamiento.

Seleccin de los pacientes

Es importante para el abordaje directo, donde el paciente debe ser capaz de:
-

Atender a los estmulos presentados evaluar el pareo visuo - visual

Comprender las instrucciones bsicas verbales y no verbales fundamentalmente yo dira en forma no verbal
Imitar algunos gestos simples tocarse la nariz o la frente con la mano. Hacer lo que uno est haciendo
Parear objetos o dibujos idnticos relacionado con la atencin
Que la patologa neurolgica y mdica estn estabilizadas pacientes con insuficiencia cardaca, que se cansen. O
con problemas a nivel del sistema vegetativo, como las lesiones insulares posteriores, que pueden provocar
problemas del manejo de control, de la presin arterial, se ponen hipotensos o hipertensos, o se ponen ms
afsicos.
Motivacin y estabilidad emocional, ya que un estado de gran ansiedad o depresin dificultan el tratamiento.

Contenido del Tratamiento:

88

El contenido del tratamiento debe estar basado en las necesidades comunicativas del paciente. Para esto se deben
considerar cuales son las demandas comunicativas que tiene el paciente en su medio ambiente y los interlocutores que
lo rodean. Qu es lo que necesita el paciente.
Intervencin de Trastornos Asociados:

Deficiencias cognitivas: Defectos de la atencin, en la memoria (principalmente la memoria de trabajo o de a corto

plazo) y de las funciones ejecutivas, por una parte, y por otra, deficiencias en el procesamiento (lentificacin,
fatigabilidad y variabilidad de los rendimientos). son los ms comunes, e interfieren mucho en el rendimiento del
paciente.
Trastornos de habla y funciones no verbales:

Disartrias y la apraxia del habla.

Apraxias ideomotora (impide que hagan uso de gestos) y constructiva (impide que hagan uso de dibujos), agnosias
visuales (es menos frecuente, son lesiones posteriores occipitales, estamos pensando en la arteria cerebral
posterior) y auditivas (hipoacusia) y deficiencia visuo-espaciales (esto es ms frecuente, son lesiones bilaterales)
La intervencin de estos trastornos se puede hacer en forma aislada o en conjunto con el tratamiento de la afasia.
se debe ver que es importante en la terapia y eso se trabaja.

Planificacin de las sesiones:

La planificacin implica su frecuencia, duracin y estructura.
Frecuencia: El nmero mnimo de sesiones para que el tratamiento sea eficaz es de tres sesiones a la semana, por un
perodo de 6 meses como mnimo. Esto no se ajusta a nuestra realidad, por el nmero de pacientes y nmero de
fonoaudilogos.
Duracin: El tiempo de casa sesin va a depender del momento evolutivo y las condiciones fsicas y psicolgicas del
paciente. En los pacientes agudos las sesiones no deben durar ms de treinta minutos; en cambio, en pacientes
crnicos (etapa crnica despus de 3 meses) pueden ser de 45 minutos o ms.
Estructura: La estructura de la sesin debe estar de acuerdo al paciente. Se recomienda que se inicie con una actividad
de complejidad moderada, para sintonizar al paciente y luego continuar con otra de mayor exigencia; posteriormente
pasar a una de mayor dificultad y as alternar sucesivamente. Si es un paciente que todava no est estable, se debe
empezar con algo que no sea muy demandante. Y siempre se debe terminar con algo que no sea tan demandante, para
que quede la sensacin de xito. Esto es sper importante en la terapia, la sensacin que tienen al irse de la terapia.
Registro del tratamiento
Es fundamental para medir la eficacia del tratamiento. Permite comparar
- El primer paso es establecer una lnea de base, luego
- Registrar el rendimiento del tratamiento para determinar el momento en que el paciente logre el objetivo
establecido
Programa teraputico

89

Los componentes que conforman un programa teraputico son:

Planteamiento de objetivos.
Plantear los criterios de rendimiento.
Desarrollar las actividades.
Determinar el tipo de estmulos.
Determinar el mtodo de interaccin fundamental para provocar un cambio.

Objetivos:
Los objetivos son determinados en relacin al impedimento (deficiencia) y su impacto sobre la vida del paciente.
Objetivos de corto plazo

Coinciden con las necesidades comunicativas del paciente. por Ej. Que atiendan al paciente cuando est
llamando a alguien. Por ejemplo un paciente que no puede fonar, se le pasa una campanilla
Realizar varias actividades, de diferente nivel de dificultad. puede ser una actividad o varias para lograr el
objetivo.
Cuando el paciente alcanza cierto nivel de rendimiento podr pasar a una tarea ms compleja. a veces una tarea
compleja se debe dividir en varios objetivos a corto plazo.

Objetivos a largo plazo

El conjunto de objetivos a corto plazo conforma un objetivo a largo plazo. hay que tener claro lo que uno
pretende con el paciente, es muy dinmico y flexible, es algo que se puede conversar y discutir.
Las etapas deben secuenciarse de acuerdo a la dificultad y a la evolucin del paciente hasta llegar a la etapa final de
la rehabilitacin.
Se habla de objetivos a largo plazo, cuando es algo importante de lograr, por ejemplo, que pueda hacer de
un buen uso de una CAA
Tambin se puede hablar de objetivos a mediano plazo

En el siguiente dibujo aparecen graficados los objetivos, yo tengo Objetivos a corto plazo, que pueden darse varios
simultneamente, cumplo el objetivo 1, paso al 2 y luego al 3, y voy a llegar al objetivo a largo plazo, ste puede ser la
comunicacin funcional, estoy pensando en un comunicador multimodal, me interesa la escritura funcional, porque
puede lograr escribir informacin relevante, temporal (espacial) o de intereses del paciente. Puede haber varios
simultneamente, puede haber otro para la comprensin auditiva, para la capacidad del dibujo, etc.
Cuando el objetivo A no se cumple, yo tengo que modificarlo rpidamente por B, porque al paciente no voy a obligarlo a
algo que no puede, o a algo que est muy por debajo de su rendimiento. Por eso yo debo ir monitoreando.

90

1b

Objetivo a
largo plazo

1a

3
A

Objetivos a
corto plazo
B
Criterios:
El criterio corresponde al rendimiento que debe alcanzar el paciente para dar por finalizada una actividad y pasar a otra
de mayor dificultad. Significa en que momento yo voy a decir que el paciente logro un objetivo a corto plazo para
pasar al siguiente. Significa haber hecho 3 actividades, con un rendimiento sobre el 90%, como por ejemplo. Hay algunos
que utilizan el 80% tambin, pero eso depende de la tarea y del nivel de exigencia que tenga el paciente para adquirir o
lo que pueda dar, o lo que yo aspiro.
Por ejemplo un 80% en escritura no es muy bueno, porque para escribir se necesitan ciertos niveles de exigencia para
que se vuelva funcional, por ejemplo en el lenguaje oral uno quizs no deba ser tan exigente, porque se puede manejar
mejor.
Actividad:

La actividad o tarea es el medio que permite que el paciente practique una funcin que debe adquirir, no es el fin,
en s misma Por ejemplo para trabajar la comprensin auditiva, qu actividades me sirven para poner en
prctica, para mejorar el procesamiento auditivo; la actividad no es el fin en s mismo, sino que es para poner en
prctica el procesamiento, la actividad es un medio, ya que la afasia no es una prdida del lenguaje.
Los componentes funcionales de toda tarea son el estmulo y la respuesta.
Las tareas de uso habitual contienen varios estmulos, generalmente 10. Pueden tener 5, 20 o 30 por actividad.
La presentacin de cada estmulo se denomina ensayo y estos suelen ser repetidos, para poner en prctica un
proceso que est interferido. Antes se pensaba que al repetir varias veces una palabra, despus se la iba a aprender
y la iba a poder decir cuando necesitara, pero esto no se da as. Hay personas que utilizan este mtodo de repetir.

*Fatiga semntica: Se le va ms rpido la palabra, al ser mas demandante la palabra, al repetirla mucho.
Estmulos

El estmulo que provoca una respuesta, puede ser verbal y no verbal.

Tanto los estmulos como las respuestas pueden ser procesados a travs de diversas modalidades; auditivas,
visuales, tctiles, gestuales.
Puede ser fcil de procesar (palabras con alta carga semntica, tienen ms posibilidades de que tengan respuestas
adecuadas auto) o difcil de procesar (palabras neutras (de tipo gramatical) que tienen mayor demanda cognitiva
preposiciones, por Ej., con, de, etc.)

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Modalidades

Entrada: Auditiva, Visual y Tctil.

Salida: Verbal, Gestual y Grfica. modalidad de respuesta. Gestual es sealando si o no, y verbal es decir si o no.
Es necesario elegir 1 o ms de estas modalidades como respuesta, las cuales se necesitan entre ms agudo sea el
cuadro
Mtodo de interaccin esto es fundamental para que cambie la manera como el paciente est procesando la
informacin. Hay un mtodo que me permite ir de menor ayuda a mayor ayuda. Yo comienzo pidiendo que
muestre tal cosa y as voy aumentando la cantidad de ayuda para que el logre mostrar lo que yo quiero que el
muestre. El xito del paciente se va a ir viendo en la medida que yo vaya retirando las ayudas, hasta que el
paciente sea capaz de rendir la tarea sin ayuda.

El mtodo de interaccin es el que va a lograr que el paciente adquiera una determinada conducta.
El paciente puede estar como iniciador o respondedor:
Iniciador: El paciente es quien inicia la interaccin es ms difcil
Respondedor: Lo hace el clnico casi siempre se comienza con este mtodo, donde el paciente responde.

Mtodo Interaccin Bsico: Respondedor

El clnico da un estmulo, el paciente responde, el clnico retroalimenta y da refuerzo positivo o negativo, no aplica
electricidad ni golpes negativo puede ser no dar refuerzo. Esto es lo que se hace en el tratamiento fonoaudiolgico.

Paciente
Respondedor

Clnico

Respuesta Correcta:

Clnico Retroalimenta
(ayuda)

Refuerzo +/-

- Refuerzo (muy bien)

- Pasar al sgte.

Respuesta Incorrecta:

- Repetir el estmulo
- Repetir + Ayuda (mostrar un cartel o hacer el gesto)
- Modelar respuesta deseada (que el clnico lo haga)

Mtodo Interaccin Bsico: Iniciador

Para hacer que un paciente inicie, se le presenta algo que le llame la atencin, algo que tenga impacto.

Paciente

Clnico Retroalimenta (ayuda)

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Refuerzo +/-

Conclusin

La rehabilitacin fonoaudiolgica del paciente afsico es compleja, por la gran cantidad de variables que deben ser
consideradas. hay familias que son capaces de entender esto y otras que no.
Este programa incluye aquellas variables que son ms significativas de considerar segn nuestra experiencia y la
literatura revisada.

Aspectos psicosociales de la afasia

Interaccin clnico-paciente, paciente afsico, familia
El trabajo con adultos implica trabajar con el paciente, y con la gente que lo rodea tambin, y a veces eso puede incidir
en que uno tenga xito o no en lo que va a hacer desde el punto de vista teraputico. Una familia que sea cooperadora y
que est dispuesta a seguir las sugerencias del fonoaudilogo, puede hacer mucho, si se compara con una familia que
tiene sus propias ideas, que asisten al fonoaudilogo, pero saliendo de la consulta empiezan a hacer cosas totalmente
distintas.
Interaccin paciente-clnico
Relacin
o
o
o

La motivacin por parte del paciente para interesarse en el tratamiento, depender de la relacin entre el
paciente y el clnico.
En la primera sesin: se debe llegar a un entendimiento comn de las metas del tratamiento.
Acordar la responsabilidad de participacin para llevar acabo esas metas.

Muchas veces se dice que el paciente abandona la terapia, pero hay que plantearse esto al revs, por qu la
abandona?, el clnico tal vez no hizo lo suficiente para retener al paciente?
Hay que recordar que uno va a trabajar con un paciente, que lo va a ver muchas veces a la semana y va a haber una
relacin muy cercana; por lo tanto, si uno no es motivante, se va a ir desgastando y al final se va a terminar. Claramente
uno tiene que estar interesado en lo que uno hace, para provocar y tener un efecto positivo en el paciente. Por tanto es
importante lograr y mantener durante todo el tiempo que sea necesario la motivacin del paciente, de acuerdo a lo que
se necesita y al tratamiento. Esto se refiere a que a veces van a haber tareas muchos ms difciles, y otras tareas menos
difciles, y eso indudablemente puede motivar al paciente o no.
Motivar al paciente no significa que uno le tenga que caer bien al paciente, en el sentido de hacerse el simptico, el
chistoso, el agradable, sino que tiene relacin con la exigencia. Se establece primero una relacin que le permita al
clnico ser exigente, y el paciente de alguna manera le agrada que ste sea exigente, porque demuestra una
preocupacin.
Lo que se debe hacer es estar continuamente explicndole al paciente, lo que uno va a hacer o va a realizar, desde el
punto de vista teraputico, mantenerlo informado, mostrarle que lo que uno est haciendo puede servir para
determinadas cosas. Esto hace que el paciente vea que el clnico est preocupado por l, y l se va a sentir
comprometido a seguir.
Hay que tener mucho cuidado, porque uno no pude ser inflexible frente al paciente, no puede ser autoritario, no puede
ser cerrado; hay que ganarse el respeto del paciente, y decirle que es lo que le conviene, pero no hacerlo de una forma
dictatorial, porque es puede generar un rechazo del paciente. Hay que tener cuidado con lo que se dice.
Uno le explica al paciente (cuando se puede, ya que no todos estn en condiciones de entender) cuales son las metas del
tratamiento, en una primera sesin, que quiero conseguir. Se debe hacer hincapi en que la responsabilidad es

93

compartida, o sea, por el hecho de que el paciente vaya al fonoaudilogo no se va a mejorar. Los tratamientos son
largos, agotadores, implican un enorme desgaste, y por lo tanto, lo nico que uno va haciendo es conducir al paciente
por un camino, e indicndole la ruta que debe seguir, pero el que tiene que caminar por el camino es el paciente. Eso
hay que dejrselo muy claro al paciente, y su familia. Si no, el tratamiento puede fallar, porque muchas veces la familia
cree que la sola presencia del fonoaudilogo va a hacer que el paciente mejore.
Lo que tambin se piensa es que asistiendo algunas veces al fonoaudilogo durante un ao se va a lograr mucho, y
claramente esto no implica mejora. Esto se debe aclarar al comienzo. Si no se puede aclarar con el paciente, se aclara
con la familia

Condiciones para crear un clima que promueva xito teraputico:

Respeto positivo incondicional: el clnico crea una atmsfera de aceptacin de la condicin afsica (con lmite).
Empata: Rogers (1961) la capacidad para sentir los sentimientos y las intenciones personales que la otra persona
est experimentando a cada momento

Se debe aceptar al otro, tal como viene, con todas sus limitaciones. Primero se debe aceptar tal como l viene. Esto es
muy importante para el paciente. No se debe actuar como profesor, y no retarlo, que es lo primero que hace la familia,
por ejemplo, ante una parafasia. El clnico escucha y acepta; si no se entiende, se le pregunta, pero el solo hecho de
tener esa actitud, el paciente inmediatamente se va a sentir acogido.
Pero tambin el clnico debe proyectar un cierto lmite, para muchas cosas que el paciente puede o no puede hacer. Si el
paciente tiene problemas de lenguaje, uno se los acepta, o si aparecen algunos lagrimones y llora un poco el paciente,
est dentro de lo que uno puede esperar. Pero lo que no se puede aceptar es que llore todas las sesiones, o que cuente
sus problemas, o su situacin puntual, porque significa que est equivocado el camino del paciente, no era lo que l
estaba esperando. En ese caso, hay que hacerle ver que es mejor derivarlo al profesional adecuado para eso.
Tambin hay que presentarse de forma clara, y dejando los objetivos claros.
Hay que considerar lo que pretende el paciente, pero si el paciente se quiere imponer con las expectativas que tiene l,
uno lo escucha solamente, sin dialogar ni discutir, porque puede ser parte de las etapas de duelo, y no se saca nada con
discutir, sino que tiene que pasar un tiempo, para que esto evolucione.
En cuanto a la empata, esta se refiere a yo siento lo que te est pasando, yo se que tu ests sufriendo, yo se que tienes
claro lo que quieres decir, pero te angustia por ejemplo no poder encontrar la palabra, etc. Esto es importante, pero no
hay que involucrarse, porque esto implica una relacin simptica, y es la emptica la que permite actuar con objetividad.
Si uno se involucra, ya con el tercer paciente, uno queda muy desgastado, y uno no es capaz de ver los siguientes
pacientes, porque uno puede quedar tan afectado, que se puede deprimir o angustiar.
Claramente hay que poner lmites, uno no puede sufrir con l, porque as no se puede ayudar al paciente. No hay que
involucrarse emocionalmente.
Uno no se tiene que mostrar como superhroe, sino que hay que mostrarse tal como es, para crear un clima adecuado
para esta relacin. Es decir, como una persona, que incluso se puede equivocar, pero que lo va a tratar de hacer lo mejor
posible, que se la va a jugar. Pero no hay que alimentar falsas expectativas, en relacin a que la terapia va a ser exitosa
de forma segura. Tampoco hay que esconder los errores frente al paciente; hay que rerse de los errores, pero no
esconderlos, porque si el paciente se llega a dar cuenta que el terapeuta se equivoc y no lo quiere aceptar, lo puede
afectar muchsimo, ya que puede pensar porque yo tengo que aceptar que me equivoco, y l no puede aceptar que se
equivoca.
El paciente afsico
o
o

La (el) esposa (o) de un paciente afsico dice: l es una persona diferente: es como un nio, hay que
hacerle todo, como que no se le ocurre nada. Muchas veces esto se interpreta como si fuera flojo.
El dao cerebral puede producir modificaciones en la personalidad: muchas veces a la familia le cuesta aceptar
esto, y lo que hacen es evitar que el paciente tenga contacto con otras personas, para que no muestre eso.

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Pueden haber muchos tipos de cambios de personalidad, que se enoje mucho, que le de lo mismo todo. Otras
veces se exacerban las caractersticas previas de la personalidad.
El clnico, el paciente y la familia deben saber que ciertas reacciones emocionales son naturales y
probablemente sern temporales: que pertenecen a una etapa de evolucin, y que esas conductas van a ser
permanentes o temporales dependiendo de que lo se haga, porque por ejemplo, si el paciente se enoja y
golpea el suelo, y salta toda la familia a hacer lo que l quiere, esa conducta se va a establecer. No hay que
enganchar con esas actitudes, a partir de un cambio de conductas del paciente
Cambios psicolgicos y reacciones
-

Egocentrismo: todo gira en torno al paciente; ej. basta con que golpee o con que
grite, para que todos acudan a ayudarlo.
Concretismo: el paciente quiere que las cosas se hagan tal como l quiere, no de
otra manera. Implican rutinas tan estructuradas, que no las puede modificar,
aunque las modificaciones tengan la misma finalidad, el paciente se resiste a eso.
Tambin implica que el paciente no se puede poner en el lugar del otro, ve todo
solo desde su perspectiva.
Labilidad emocional: se puede manejar desde el grupo familiar. No hay que
enganchar con eso, porque hay que entender que no siempre va a estar
sufriendo, y no va a estar angustiado.
Reaccin catastrofal: son reacciones desmedidas en relacin a lo que le ocurre al
paciente, muy violentas. Hay que dejarlas que se expresen, no es bueno tratar de
contenerlas. Se puede canalizar la rabia, ira, etc., a travs de la risa.

Reacciones comunes
-

Ansiedad y temor: ante la posibilidad de que se repita el evento que tuvieron: me podr pasar lo
mismo de nuevo?. El paciente se queda pegado en el pasado y se proyecta al futuro. La
probabilidad de que el evento ocurra nuevamente existe, pero puede que no le venga nunca.
Depende de la patologa de base. Hay que decirle al paciente que efectivamente existe la posibilidad,
pero como la de cualquier persona.
Frustracin: si se crea un buen clima, esta se cambia por la risa, pero en un ambiente de respeto, en
su momento. El paciente y el terapeuta aprenden a rerse con respeto.
Rabia
Depresin: se da cuenta que nunca va a volver a ser como antes, pero hay que mostrarle al paciente
que se pueden hacer otras cosas. Pero este pensamiento no se cambia rpidamente. Es muy
importante no dar falsas esperanzas, de recuperacin total. Con esto, el paciente se puede sentir
estafado, y llevarlo a la depresin.
Euforia (indiferencia): al paciente le da lo mismo todo. Puede ser como un mecanismo de defensa,
para sobrellevar su problema. No asume nada con responsabilidad, no cumple con las actividades
que se le piden, no se siente comprometido.
Fatiga
Culpabilidad: pacientes que sienten que se merecen lo que les sucedi, que se merecen estar como
estn. Esto surge de la conversacin, ya que algunas veces los pacientes quieren dedicar una sesin a
conversar, a aclarar cosas. Esto se puede aceptar para una sesin, pero no siempre. El paciente se
puede descargar emocionalmente y anima al paciente para seguir el tratamiento.
Perplejidad (desconcertado): no se da cuenta de lo que est sucediendo, generalmente en las etapas
ms agudas, donde hay ms dao.

Paciente afsico: Cambios de rol

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Los pacientes jvenes tienen ms dificultad para el ajuste

Los pacientes con afasias ms severas se adaptan mejor que los afsicos ms leves

De cada 10 pacientes, 1-2 vuelven a trabaja. El resto debe rehacer su vida. Para algunos el ambiente se limita a la casa.
Por esto la importancia de los esfuerzos para evitar que el infarto cerebral sea tan extenso, haciendo la trombolisis, y
evita que lo cambios de roles sean mayores.
En el caso de los pacientes afsicos leves, el hecho de que todo el mundo lo vea como si estuviera normal, pero en el
trabajo no logra rendir bien, dificulta el ajuste. Ese cambio de rol es muy grande, el paciente est muy conciente de esa
dificultad, que es poca, que no le permite ser como era antes.
En el caso de trabajadores independientes, que tenan su empresa o negocio, no hay tanta dificultad, porque l va a
poder seguir haciendo muchas cosas, puede realizar cambios en su actividad, pero como l es dueo, lo tienen que
aceptar. Pero si es un trabajo dependiente de otros, es ms difcil adaptarse, porque hay una exigencia externa.

El proceso del duelo por parte del paciente

Duelo: presente cuando algo se pierde, y que ocurre en los trastornos de lenguaje. Implican varias etapas.
o
o
o
o

Negacin: yo no creo esto

Rabia: por qu a mi?
Pacto o arreglo (ajuste): si trabajo duro y hago todo volver a hablar Ve que hay frutos del trabajo
fonoaudiolgico, y cree que con mucho trabajo, va a llegar a ser el mismo.
Depresin: para alcanzar la aceptacin final, el paciente necesita experimentar el dolor total de la prdida. Se
da cuenta que aunque haga mucho esfuerzo, no le va a alcanzar para llegar a ser el mismo. Si uno le
demuestra que si sigue trabajando va a obtener logros que le permitan mejorar su calidad de vida, no que va
ser como el de antes, es posible que siga adelante. Si el paciente est solo, no est asistido ni apoyado por
nadie, es un peligro, ya que esa etapa se pueda mantener en el tiempo. Para que avance puede ser til una
terapia grupal, para que vea que a ms personas les ha ocurrido lo mismo, que no es solo l.
Aceptacin o el reconocimiento de la real situacin
La familia y el paciente sern ms cooperadores con la terapia
La aceptacin no solo incluye el diagnstico, sino el pronstico

Esta es la etapa ms importante, y es la que uno quiere que logren los pacientes; el paciente aprende a vivir con sus
desventajas. No implica que el paciente no quiera seguir trabajando o que no haga nada por mejorar, sino que el
paciente reconoce que ya no va a ser el mismo de antes, pero que puede hacer otras cosas.
Cuando los pacientes no aceptan, siempre estn en la bsqueda de la solucin mgica, y como eso no ocurre, pierden la
oportunidad de vivir, y siempre estn angustiados.
El principal rol del FA es facilitar la progresin del duelo
El clnico debera evitar lo siguiente:

Evitar castigar la rabia

Evitar ajustes irreales: si usted trabaja, va a volver a hablar
No crear excesiva dependencia del clnico: no crear la sensacin de que si el clnico no est ah, nadie lo puede
ayudar. Dar a entender que otras personas tambin pueden ayudar al paciente.
Evitar exhibir ansiedad sobre la depresin del paciente

El clnico puede facilitar el proceso haciendo lo siguiente:

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Permitir que el paciente tome decisiones sobre el tratamiento, actividades familiares: esto debe tener un
lmite. Una cosa es por ejemplo, que el paciente indique que le interesa trabajar la lectura, porque para l eso
es importante, pero no que el paciente diga exactamente lo que hay que hacer.
Contactar al paciente con pacientes ya adaptados: es muy til, y se dan instancias en que se visitan, van para
las casas, y se entienden muy bien.
Reconocimiento real de lo perdido. No evitar esta situacin: cuando el paciente menciona lo que le ha
significado el proceso por el que est pasando, las dificultades que le ha trado, las consecuencias que tiene
esto, uno tiene que aceptarlo, no hay que bajarle el perfil, porque si el paciente necesita descargarse
emocionalmente, tiene que hacerlo, porque si uno lo contiene siempre, es lo peor que uno puede hacer.
Escuchar al paciente sin explicar lo que le afecta o preocupa: solo escuchar. Hay que tener cuidado porque a
veces tiran trampitas, para que uno les de soluciones, y uno se puede ver involucrado.

Apoyando al paciente afsico

Rol del fonoaudilogo en el ajuste psicolgico:

Asistir al paciente en la solucin de problemas
El clnico debera reconocer cuando referir un paciente a un experto: hay que
conocer muy bien los lmites, ya que aunque uno no asume roles de psicologa ni
de psiquiatra, hay que saber mucho de esas reas, porque uno convive muy de
cerca con el paciente., hay una relacin estrecha, por mucho tiempo. Hay que
estar atento a que si ocurren problemas graves, problemas con la familia, que se
venan arrastrando de antes, y que hacen crisis frente a esta situacin, para
derivar a tiempo. Existen algunos psiclogos, que se han capacitado para realizar
psicoterapia a travs de de dibujos, y as el paciente puede expresar lo que le
sucede, sin necesidad de lenguaje.
Funciones que pueden ser realizadas por el fonoaudilogo:
Recibir informacin: darse cuenta de cmo es el entorno del paciente.
Dar informacin: importante el librito azul
Ayudar en la clarificacin de ideas, actitudes y emociones: aclarar por ejemplo,
que el paciente puede actuar como un nio, pero no hay que tratarlo como tal.
Proporcionar opciones para cambiar la conducta: sugerencias para cambiar
conductas en relacin a las actitudes del paciente, para no reforzar las que
dificulten la convivencia. Son sugerencias concretas, que pueden mejorar la vida
del paciente y de la familia.

La familia

Los problemas del individuo afsico

Afectan la dinmica familiar
El apoyo familiar: resulta fundamental el apoyo de la familia, ya que si sta no coopera, se hace muy
difcil alcanzar las metas propuestas.

Los miembros de la familia son incorporados dentro de estos dos aspectos:

-

Asistir al paciente en su recuperacin

Obtener apoyo para ellos mismos, con el fin de conseguir un ajuste

La familia mal informada puede resultar peligrosa; hay que evitar los mitos acerca de la afasia, ya que pueden interferir
o entorpecer el tratamiento. Ejemplo: llega un paciente con una piedra en la boca, porque a su familia le dijeron que as
hablara mejor.

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Se debe conseguir el ajuste tanto del paciente como de la familia, como lo plantea uno de los objetivos generales del
tratamiento, que es la adaptacin psicosocial. No sirve de nada que solo uno se adapte, deben ser los dos.

Debe dar:
Apoyo al paciente y al tratamiento
Participar en el tratamiento

La familia debe comprometerse con el tratamiento, porque el paciente inicialmente es muy dependiente, porque por
ejemplo, es la familia la que lo tiene que llevar a la terapia. Existen familias donde todos se comprometen con el
tratamiento, pero hay otras, que por su forma de ser, no hacen nada al respecto.
El proceso de duelo es una natural reaccin de la familia:
o

o
o
o

Negacin: falta de informacin biolgica de las funciones del cerebro; nadie recibe informacin acerca de la
relacin de lenguaje y cerebro, y por lo tanto, no relacionan el dao cerebral con las dificultades de lenguaje, y
se limitan a las estructuras anatmicas del habla.
Rabia: pueden culpar a alguna persona, por haber discutido con el paciente el da antes de que ocurriera el
AVE.
Arreglo: si hacemos las cosas correctamente, se recuperar en 2 meses
Depresin: los que se recuperan, le dan continuidad al tratamiento, siguen llevando al paciente al tratamiento.
Al principio la familia se mueve como un bloque, todos participan, pero despus de a poco se van saliendo de
esto, y queda solo una persona como responsable.
Aceptacin: aceptar a la persona en las condiciones en las que qued y no exigir actitudes de como era antes.

Problemas de la familia: el responsable directo: esposo-esposa

-

Esperanzas no reales
Sobreproteccin (fortalecer la dependencia): por ejemplo, el caso de un esposo que no cerraba la
puerta del bao, porque estaba pendiente de lo que le poda pasar a su seora, que era afsica. Hay
que tratar de hacerles entender a los cuidadores que al paciente le puede suceder algo, estando o no
ellos presentes.
Cambio de roles (esposa): pasa que muchas veces la esposa tiene que asumir tareas que ella nunca
antes haba realizado, como llevar las cuentas de la casa, aprender a hacer cheques. Esto implica
angustia y ansiedad para la persona.
Cambios en la relacin matrimonial: se da en el caso de las relaciones sexuales. Por ejemplo, una
pareja en que el hombre tena una parlisis pseudobulbar, y la esposa no quera tener relaciones con
l, y LA vez que tuvieron, ella no quiso nunca ms, ya que l salivaba, y esto le molestaba
profundamente.
Disminucin del tiempo libre y actividad social: el cuidador principal no puede hacer otra cosa,
porque est dedicado al paciente. Esto desgasta la relacin con ste, se hace difcil, y lo empieza a
tratar mal, aunque no quiera. El cuidador tiene que tener la posibilidad de desligarse 1-2 das a la
semana del paciente, porque a la larga estar siempre con ste lo perjudica a l y a la familia.

Apoyo que puede ser empleado por los fonoaudilogos:

Recibir informacin
Dar informacin
Clarificacin
Cambios de conducta (opciones para cambiar): para proponer cambios, se deben
considerar los recursos humanos y econmicos, ya que estos deben ser viables.

La familia a veces recibe mucha informacin confusa, y el fonoaudilogo debe clarificar esa informacin.

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Organizacin de apoyo para el paciente y la familia

En nuestro medio actualmente no tenemos ninguna organizacin que apoye a los sujetos que presentan trastornos de la
comunicacin de origen neurolgico. El fonoaudilogo debe ayudar desde afuera, pero la familia es lo central y
fundamental.

Apraxia
Definicin
Alteracin en la ejecucin de los movimientos aprendidos en respuesta a un estimulo que normalmente desencadenan
el movimiento.
En ausencia de:

alteraciones motrices por parlisis, ataxia, trastornos extrapiramidales.

Dficit preceptales (agnosia).

Alteraciones graves en la comprensin.

Deterioro cognitivo significativo.

Clasificacin de las Apraxias

Apraxias de las extremidades

o

Ideomotora. (LHI)

Ideacional. (LHI)

De la marcha. (LHD)

Apraxia de la cara
o

Bucolinguofacial (oral).

Apraxias espaciales
o

Constructivas.

Del vestir.

Apraxia Ideomotora:
-

Trastorno gestual mas frecuentemente observado en pacientes con lesiones del territorio de la arteria
cerebral media izquierda (regin girus supramarginal).

Se encuentran alterados los movimientos simples y complejos, con o sin significado.

Disociacin automtico voluntario.

Apraxia Ideacional:
-

Se caracteriza por un trastorno del conocimiento sobre cmo utilizar los objetos.

Los actos motores complejos o secuencias motoras complejas son las alteradas, por ejemplo guardar algo
en un cajn, donde se altera la secuencia de abrir, guardar y cerrar.

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Apraxia Oral:
-

El primero en describir este tipo de apraxia fue Jackson en 1874, en un paciente incapaz de protruir la
lengua ante una orden verbal, pero capaz de hacerlo para quitarse una miga de pan del labio.

Se puede considerar como un tipo de apraxia ideomotriz segmentaria caracterizada por una incapacidad
para realizar movimientos voluntarios BLF, con la conservacin de movimientos automticos.

Apraxia Constructiva:
-

Un defecto para traspasar apropiadamente la informacin visual a la accin.

Para Kleist la apraxia constructiva era consecuencia de una desconexin entre los procesos visuales y
cinticos.

Large propuso la denominacin de Apractoagnosia.

Se pueden producir por lesin del hemisferio derecho e izquierdo.

Lesiones Derechas:

Mala orientacin de lneas y ngulos.

Mejor a la derecha

Exceso de detalles

Microreproduccin

De derecha a izquierda

Espacialmente desarticulado (perdida de las relaciones topolgicas).

Lesiones Izquierdas:

Simplificacin de lneas y ngulos.

Mejor a la izquierda.

Ausencia de detalles internos.

Macroreproducciones.

De izquierda a derecha.

Espacialmente simplificado.

Apraxia del vestir:

-

El paciente presenta dificultades para orientar las prendas de vestir para relacionarlas con el cuerpo.

Las manipula dndolas vuelta para un lado y otro.

En casos leves el paciente logra ponerse la prenda luego de intentarlo durante cierto lapso de tiempo.

Trastorno cognitivo comunicativo

Trastorno que abarca dificultades en cualquier aspecto debido a la alteracin de los procesos cognitivos.
Funcionalmente ests alteraciones afectan el diario vivir, la interaccin social y la regulacin conductual de la persona.
Etiologa
-

TEC
Lesin HD
Enfermedades degenerativas
Demencias

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Cuando el TCC se asocia a un TEC hay consecuencias a nivel sensorial, motor y fsicas
Lenguaje:
-

Pragmtica
Lingsticas
Extralingsticas
Paralingsticas

Cognicin:
-

Percepcin
Atencin
Memoria
Razonamiento
Metacognicin

Sintomatologa paciente con TCC

-

Discurso desorganizado, tangencial

Lenguaje impreciso y dificultades para evocar palabras
Lenguaje desinhibido y socialmente inapropiado
Verborrea
Falta de iniciativa o intencin comunicativa
Uso inefectivo de claves sociales y contextuales
Dificultad para abstraer ideas principales
Dificultad para seguir el hilo de una conversacin rpida, especialmente en entornos estresantes o con muchos
distractores
Dificultad para entender el lenguaje figurado o abstracto
Uso incorrecto del lenguaje gestual y corporal

Comunicacin por dao HD

-

Habilidades pragmticas
o Interpretacin de actos de habla indirectos
Falla de contextos
Falla entre demanda metacognitiva en contexto no familiar
o Aparicin de irona, humor y sarcasmo
Concretismo
Alteraciones comprensivas de las intenciones comunicativas
o

Consideracin del saber compartido

Alteracin teora de la mente
Pobre identificacin de emociones

Procesamiento lxico-semntico
o Comprensin:
De palabras polismicas
(+)Significado alternativos metafricos
(-) Significados alternativos no metafricos
o

Expresin:
Alteracin de la fluencia verbal
Activacin de relaciones semnticas de baja predictibilidad rebuscado

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Peor en fluidez semntica que fonmica

-

Prosodia
o Componente del lenguaje referido al procesamiento cognitivo necesario para comprender o
expresar intenciones comunicativas utilizando aspectos suprasegmentales del habla
Prosodia emocional: expresin de contenidos emocionales
Prosodia lingstica:
Acento lxico: mbito fonmico-silbico
Acento enftico: resalta una parte de la informacin verbal

Habilidades discursivas
o Comprensin
Afectacin del contenido semntico
(-) afectacin de aspectos formales
Cohesin de las ideas y problemas con la macroestructura
Problemas con inferencias
o Expresin
Poco informativo
Fluencia normal
Tangencialidad
Desorganizacin
Cambios bruscos de tpico
Ausencia de progresin temtica
Comentarios inapropiados

Comunicacin y H.D
Por una cuestin histrica las alteraciones de la comunicacin verbal del hemisferio derecho no son vistas como una
alteracin de tipo afsica.
Una alteracin que compromete fundamentalmente el uso del lenguaje en el contexto.
Sntomas cognitivos y conductuales por dao del Hemisferio Derecho
Caractersticas de los pacientes con dao en H.D:
- Desatento en actividades sociales
- Sin conciencia de o falta de atencin para las limitaciones fsicas mentales
- Verborreico, tangencial y errante en el discurso
- Insensible frente al material abstracto e implcito
- Dificultad para rescatar el significado total o de eventos complejos
Algunos pacientes con dao en el H.D. exhiben:
- Responden en forma mnima a estmulos sociales y ambientales
- Sus enunciados son cortos, faltos de inflexiones emocionales
- Dificultad para mantener la atencin por tiempo mas prolongado
Deficiencia perceptual:
- Anosognosia: Sin conciencia de la enfermedad

102

- Anosodiaforia: falta de reaccin emocional frente al deterioro fsico

- Negligencia
- Deficiencia constructiva
- Deficiencia topogrfica
- Desorientacin geogrfica
- Deficiencia visuoperceptual
- Deficiencia en el reconocimiento visual
- Deficiencia Atencional
- Deficiencia para el reconocimiento y expresin de emociones
Trastornos de la comunicacin y deglucin
- Trastorno comunicativo verbal: deficiencia pragmtica
- Trastorno de Habla: disartria
- Trastorno de la Deglucin: Disfagia
Alteraciones de la comunicacin verbal
- El 50% de los pacientes con dao del H.D tienen alteraciones en la comunicacin verbal.
Dficit comunicativo verbal
- Alteraciones pragmtica

Alteraciones en la prosodia

Comprensin de actos de habla

Dificultad para interpretar

Dificultad para generar significados alternativos

Dificultad en el procesamiento del humor

Discurso (coherencia)

- Alteracin de la prosodia

Aprosodia expresiva

Aprosodia comprensiva

Interpretacin situaciones:

Dificultad para procesar contenido emocional

o

Deficiencia en la expresin y comprensin facial

Dificultad en la comprensin y expresin del contenido emocional

Dificultad para considerar el punto de vista de los otros.

Dificultad para generar significados alternativos

Significado metafrico
o

Significados denotativos (literal) y connotativos (no-literal)

Dificultad para revisar la interpretacin inicial

Teoras que intentan explicar la deficiencia del H.D

Teora de activacin: dificultad en la activacin mltiple

Teora de Supresin: Suprimen los posibles significados para un concepto

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Discurso

Macroestructura

Dificultad para seleccionar lo relevante y interpretacin

Produccin de contenido informtico

Discurso Conversacional

Toma de turnos

Se observa una pobre habilidad para alternar los turnos conversacionales, con interrupciones o monopolizacin
durante una conversacin ya establecida.

Mantencin de Tpicos
Pobre habilidad para mantener un tema durante un dialogo ya establecido.

Contacto Ocular
Pobre habilidad para centrarse inicialmente en un hablante y usar adecuadamente el
contacto ocular durante la conversacin.

Otros

Alexia espacial

Agrafia espacial

Afasia cruzada

Acalculia espacial

Evaluacin

Evaluacin cognitiva
Protocolo pragmtico
Test de Boston (afasia cruzada)

Evaluacin clnica

Evaluacin formal (Test)

Abordaje
Observacin clnica
Existen pruebas especficas para medir los distintos dficits
Protocolos pragmticos
Mini inventario de dao cerebral en HD (MIRBI)
Batera del lenguaje en HD (RHLB)

Tratamiento
Es importante considerar que muchos pacientes no son derivados a rehabilitacin porque sus dficits no son aparentes
y otros pacientes rechazan el tratamiento porque los dficits no son aparentes para ellos.
Desafortunadamente, existe escasa evidencia emprica para obtener un buen candidato a terapia.

Plan teraputico
Consideraciones:

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Debe ser diseado en funcin de las necesidades del paciente

Debe ser diseado en funcin de la evaluacin
Debe ser permanentemente evaluado

Objetivos
-

Rehabilitacin cognitiva
Rehabilitacin comunicativa

Adems de esto el proceso est dirigido hacia una comunicacin funcional

Lograr que el paciente sea un comunicador eficiente, manteniendo un desempeo funcional en distintos
contextos comunicativos

Contenidos
-

Cognicin
Funciones neuropsicologicas
Habilidades verbales
Habilidades no verbales
Habilidades paralingsticas

Mtodo
-

Enfoque funcional
Actividades atractivas
Materiales significativos para el paciente

Modalidad
-

Individual:
Orientado hacia conductas cognitivas que son consideradas prerrequisitos
Orientado inicialmente a contenidos comunicativos para lograr la modificacin de patrones alterados y
reactivacin de conductas apropiadas
Grupal:
Modalidad ms apropiada para la implementacin de conductas pragmticas
Permite facilitar la generalizacin de conductas
Provee de situaciones que estimulan otras funciones cognitivas como atencin, concentracin, memoria y
percepcin visual y auditiva

Trastorno comunicativo verbal

Evaluacin agnosias visuales
Denominacin de objetos (descarta anomia, afasia)
Descripcin de objetos y explicacin de uso
Copia de dibujo
Denominacin va tctil
Estregar informacin semntica del objeto
Denominacin a partir de la descripcin

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