Melanoma

El melanoma es un tipo de cncer de piel que aparece cuando las clulas

llamadas melanocitos se convierten en malignas. Estas clulas elaboran un
pigmento llamado melanina, responsable del color de la piel, del pelo y del iris
de los ojos. La melanina, por su parte, funciona como un fotoprotector evitando
que la radiacin solar dae las estructuras o los tejidos del cuerpo. Cuando la
piel se expone al sol, los melanocitos producen ms melanina como defensa
contra la accin de los rayos ultravioleta (UV). Los lunares o pecas aparecen
cuando los melanocitos crecen en grupo.
Una persona suele tener entre 10 y 40 y, cientficamente, se llaman nevus.
Estos se clasifican en dos grupos: nevus congnitos, que pueden ser de
nacimiento o aparecer con los aos; y nevus adquiridos, que se desarrollan a
partir del ao de nacimiento y pueden ser tpicos o atpicos. Los melanocitos se
multiplican y en ocasiones se extienden a otras partes del organismo.
El melanoma puede clasificarse en cuatro patrones de crecimiento principales,
que se definen de acuerdo con sus caractersticas macroscpicas, y se
correlacionan con su tiempo de evolucin:(15) Melanoma de extensin
superficial (MES): es el tipo ms comn. Generalmente es plano e irregular en
forma y color, con sombras variables de negro y caf. Puede ocurrir a cualquier
edad y en cualquier parte del cuerpo y es ms comn en las personas de raza
blanca.(17)
Melanoma nodular (MN): generalmente empieza como un rea elevada de
color azul-negro oscuro o rojo-azulado, aunque algunos no tienen color.(17)
Melanoma Lentigo maligno (LMM): generalmente aparece en las personas de
edad avanzada. Ocurre ms comnmente en la piel daada por el sol en la
cara, el cuello y los brazos. Las reas de piel anormal generalmente son
grandes, planas y de color bronceado con manchas cafs entremezcladas.(17)
Melanoma lentiginoso acral (MAL): es la forma menos comn de melanoma.
Generalmente ocurre en las palmas de las manos, las plantas de los pies o por
debajo de las uas y es ms comn en las personas de raza negra. (17)
Otras variedades de melanoma:(15)
Melanoma de la mucosa: Las localizaciones ms frecuentes son las
superficies mucosas de la cabeza y el cuello (cavidades nasal y oral) y la
mucosa vulvar o anorrectal.(15)
Melanoma Desmoplsico-Neurotrpico: es un subtipo raro, agresivo en forma
local y asociado a una tasa elevada de recurrencias locales. Se desarrolla con
mayor frecuencia en la piel de la cabeza y el cuello expuesta al sol de

individuos de edad avanzada, por lo general durante la sexta y la sptima

dcadas de la vida

Etiologa
Aunque la etiologa del melanoma se desconoce, si se sabe que existen una
serie de factores de riesgo que aumentan la posibilidad de desarrollar este
tumor. Algunos de estos factores se deben a caractersticas de susceptibilidad
individual, como son las personas de piel clara, que se broncean con dificultad
tras la exposicin solar y que tienen facilidad para la quemadura solar, con ojos
azules y cabello rubio o pelirrojo. Tambin sabemos que los pacientes que han
tenido un melanoma tienen mayor riesgo de desarrollar un segundo melanoma.
Los antecedentes familiares de melanoma, as como el padecer un sndrome
del nevo displsico o sndrome BK (familias con un elevado nmero de nevos
de Clark e incidencia familiar de melanoma), un nmero muy elevado de nevos
melanocticos (ms de 50) salpicados por toda la superficie corporal y los
nevos melanocticos congnitos, ms cuanto ms grandes, tambin
constituyen factores de riesgo. En los pacientes que sufren algunas de las
enfermedades que cursan con defectos congnitos en los mecanismos
reparadores del ADN, como el xeroderma pigmentoso, la neurofibromatosis o el
sndrome de Cowden, tambin existe un riesgo aumentado de desarrollar un
melanoma. Adems existen factores de riesgo ambientales, como son la
exposicin prolongada a la radiacin ultravioleta o los antecedentes de
quemadura solar en la infancia.
Epidemiologia
En el ao 2000, Estados Unidos ocup el cuarto lugar en incidencia de
melanoma invasivo en hombres. En 1998, la tasa ajustada para la edad fue de
18,3 por 100.000 en hombres caucsicos y 13 por 100.000 en mujeres
caucsicas. La mayor incidencia en el mundo de melanoma invasivo,
estandarizada para la edad, se encuentra en Auckland (Nueva Zelanda) y es de
56,2 por 100.000, tanto en hombres como mujeres. Los datos recientes ndican
que el aumento incontrolado de la incidencia de melanoma observado en los
aos 70 a los 90, ha disminuido con una tendencia a la estabilizacin,
producto, quiz, de la disminucin en la exposicin a la radiacin ultravioleta
en las generaciones ms recientes.
En el ao 2000, la incidencia total de melanoma a nivel mundial fue de 2,4 por
100.000 en hombres y de 2,21 por 100.000 en mujeres.6 Aunque no hay
estudios epidemiolgicos de melanoma en Colombia, un reporte de 1978 a
1982 revel que la incidencia anual de melanoma en Colombia fue de 3 por
100.000 en mujeres y 3,3 por 100.000 en hombres.7 En el Instituto Nacional de
Cancerologa en el ao 2000, se registraron 22 muertes por melanoma cutneo

que correspondan al 2% de todas las muertes por cncer en ese ao en la

institucin.8 La edad promedio de una persona con diagnstico de melanoma
es de 45 aos.9 El melanoma es muy raro en la infancia o en la adolescencia;
aun as la incidencia de estos casos ha aumentado en las ltimas dcadas.
Aproximadamente, 1% a 4% de los casos nuevos de melanoma ocurren en
pacientes menores de 20 aos y 0,3% corresponden a pacientes menores de
14 aos; la proporcin ms alta ha sido reportada en Australia, donde el
porcentaje de pacientes menores de 15 aos con diagnstico de melanoma se
encuentra entre 0,3% y 0,9%.10,11 En pacientes con fototipos IV a VI, el
melanoma es raro y, en general, est confinado a sitios sin pigmentacin,
como la regin subungular, las palmas y plantas. A pesar de la baja incidencia,
la mortalidad en estos pacientes es mayor.
Fisiopatologa
El melanoma se produce como resultado de complejas interacciones de
factores genticos y ambientales. El riesgo individual para el desarrollo de este
tumor est determinado por la presencia de mutaciones heredadas o
polimorfismos en los genes asociados a melanoma y por la magnitud de la
exposicin solar aguda o crnica recibida a lo largo de la vida. Los principales
genes reconocidos en el melanoma son el CDKN2A y el CDK4, involucrados en
el control del ciclo celular. En 20% a 50% de casos familiares de melanoma se
encuentran mutaciones en CDKN2A. Los polimorfismos en el receptor MC1R,
clave en la formacin de melanina en respuesta a la radiacin ultravioleta,
tambin estn asociados con incremento en el riesgo de melanoma. Se han
encontrado mutaciones en PTEN, un gen involucrado en la induccin de
protenas supresoras del ciclo celular y de la apoptosis, en 30% a 60% de los
melanomas no familiares.5 En la proliferacin y transformacin maligna de los
melanocitos se han involucrado mutaciones activadoras de los oncogenes NRAS y BRAF, que inducen la activacin no controlada de las cinasas de
proteinas activadas por mitgenos (MAP cinasas) que conllevan a la
proliferacin y senescencia celular. Las mutaciones N-Ras se han detectado en
15% a 20% de los pacientes con melanoma.28-30 La mutacin del gen BRAF se
encuentra presente en 50% de todos los melanomas y hasta en 80% de los
melanomas no inducidos por dao solar.5,28-31 Las mutaciones en el CDKN2A
han sido uno de los eventos ms estudiados en la patognesis del melanoma.
Este gen codifica dos protenas que son fundamentales en la regulacin del
ciclo celular y la transicin de la fase G1-S, p16INK4A y p14ARF. La protena
P16 acta como reguladora en la va del retinoblastoma, al inhibir la cinasa
dependiente de la ciclina 4 (CDK4). La CDK4 se une con la ciclina D para
fosforilar la protena del retinoblastoma, lo cual permite la liberacin del factor
de transcripcin E2F y, as, la progresin a la fase S del ciclo celular con la
posterior divisin y proliferacin celulares. Una alteracin en P16 permitira la
progresin no controlada del ciclo celular y la proliferacin de clulas con dao
del ADN. La p14ARF se une al MDM2 y regula el crecimiento de los

melanocitos, inhibiendo la destruccin de p53. El MDM2 acta en la

degradacin de P53, produciendo un aumento en la supervivencia de las
clulas alteradas (figura 1).5,29 Otro factor involucrado en el desarrollo del
melanoma est asociado con la disminucin de la diferenciacin y la expresin
de marcadores de melanoma regulados por el factor de transcripcin asociado
a la microftalmia (Microphthalmia-Associated Transcription Factor, MITF). Este
factor es el gen encargado del desarrollo y la diferencia cin de los
melanocitos, contribuye a la supervivencia de los melanocitos mediante el
incremento en la expresin de los factores antiapoptticos BCL 2 y BcLxL. En el
melanoma, una reduccin en la protena BCL 2 causa muerte celular; al
parecer, la supervivencia del melanoma se debe a dicha protena.5,29 La
expresin del MIFT es regulada por la -MSH y su accin sobre el receptor
MC1R; dicha interaccin incrementa la transcripcin de genes relacionados con
la sntesis de melanina, como son la tirosinasa, la protena relacionada con la
tirosinasa 1 y la dopacromotautomerasa. El MITF tambin regula la
transcripcin de genes homlogos de plata especficos para melanocitos
(melanocyte-specific genes silver homologue, SILV) y melan-A (MLANA), los
cuales pueden detectarse por tcnicas de inmunohistoqumica como apoyo
para el diagnstico de melanoma (Figura 2). La disminucin o ausencia de la
expresin de SILV y MLANA acompaan la progresin de nevus a melanoma y,
adems, empeoran el pronstico.5,28,32 La amplificacin del MITF ocurre con
mayor frecuencia en tumores con pobre pronstico y se asocia a resistencia a
la quimioterapia. Esto indica que, modificando las funciones del MITF, se puede
incrementar la sensibilidad a la quimioterapia de una lnea celular en un
melanoma.
Manifestaciones clnicas
El sntoma principal es generalmente un lunar, una llaga, una masa o un tumor
sobre la piel. Cualquier cambio en el aspecto de una lesin pigmentada de la
piel, con el tiempo es una seal de advertencia. Tambin debe vigilarse
cualquier sangrado de un tumor cut- neo.(17) En 70% de las lesiones
tempranas el paciente detecta agrandamiento o cambio de color.(6) La
hemorragia, la ulceracin y el dolor son signos tardos y de escasa ayuda para
el diagnstico precoz.(6)
La espalda es el lugar ms frecuente de aparicin de melanoma en los varones;
en las 12 Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 183 Julio
2008 mujeres, lo son la espalda y parte inferior de la pierna (desde rodilla a
tobillo).(6) Las lesiones pigmentadas pueden ser evaluadas rpidamente con la
regla del ABCDE basndose en especial en los cambios de dichas lesiones:(21)
SIGNOS DE ALARMA DEL MELANOMA A.Asimetra: una mitad de la lesin
cutnea no coincide con la otra. B.Bordes: irregulares, elevados o imprecisos.
C.Color: no es uniforme en toda la lesin. D.Dimetro: ms de 6 milmetros,

alrededor del tamao del dimetro de un lpiz. E.Evolucin: cambios de

tamao, forma, tonalidad, sntomas prurito y dolor, o de la superficie en
especial hemorragia.
Diagnostico diferencial
Clnicamente, un melanoma debe diferenciarse de otras lesiones cutneas
hiperpigmentadas como carcinomas basocelulares pigmentados, queratosis
seborreicas irritadas y de morfologa irregular, angioqueratomas,
dermatofibromas hemosideroticos y tumores anexiales hiperpigmentados. Pero
no debemos olvidar que algunos melanomas son amelanticos y con
frecuencia estas lesiones se confunden con granulomas pigenos sangrantes,
poromas en las plantas de los pies u otras lesiones benignas. En todos estos
casos, una biopsia resuelve fcilmente el diagnstico diferencial.
Ya hemos sealado que desde el punto de vista histopatolgico, existen una
serie de criterios que permiten diferenciar el melanoma de proliferaciones
melanocticas benignas, siendo la maduracin de superficie a profundidad de la
lesin el principal criterio a favor de benignidad. Sin embargo, existen algunos
nevos melanocticos benignos como el nevo de Spitz, el nevo penetrante
profundo o el nevo persistente, por citar slo algunos de ellos, que pueden
mostrar hallazgos histopatolgicos muy similares a los del melanoma. En estos
casos se requiere experiencia para diferenciar estas lesiones de un verdadero
melanoma, y an los ms expertos en la materia tienen grandes dificultades en
algunos casos.
TRATAMIENTO
El tratamiento del melanoma consiste en la extirpacin quirrgica completa de
la lesin. Si esta extirpacin se lleva a cabo antes de que melanoma haya
producido metstasis a distancia, el paciente estar curado, pero si ya se han
producido metstasis el pronstico es malo con independencia del tratamiento,
porque ningn tipo de quimioterapia ni la terapia recientemente propuesta con
altas dosis de interfern durante periodos prolongados de tiempo, han
demostrado ser eficaces.
Respecto al margen de extirpacin, hemos asistido en los ltimos aos a una
reduccin en los mrgenes de extirpacin propuestos por los expertos y ms
que una cifra concreta, lo importante es estudiar toda la lesin con cortes
seriados y asegurarse de que todos los mrgenes laterales y profundos de
extirpacin estn libres de tumoracin. Recientemente se ha propuesto el
estudio del ganglio centinela (suele ser el ganglio ms cercano a la lesin
cutnea y sera el primer ganglio en el que aparecera una metstasis
ganglionar en caso de que esta se haya producido) como marcador pronstico
de melanomas de ms de 1 mm de espesor mximo, pero tambin esta tcnica

esta actualmente sujeta a controversia y no todos los investigadores estn de

acuerdo en su utilidad.

http://www.dmedicina.com/enfermedades/cancer/melanoma.html
https://www.menarini.es/images/dermatopatologia/Derma090.pdf
http://antoniorondonlugo.com/blog/wp-content/uploads/2009/08/revision-melanomas.pdf
http://med.unne.edu.ar/revista/revista183/3_183.pdf