Equipo no 1

La historia clinica
historia clinica esta conformada por varias partes siendo la primera la
ficha de identificacion. En ella podemos saber los datos personales del
paciente tales como:
Nombre ,edad, direccion,estado civil,religion,etc.
En segundo tendremos los antecedentes familiares .utiles para saber
que enfermedades podria estar propenso a presentar nuestro
paciente,los antecedes familiares son a cerca de familiares mas
cercanos como padres y abuelos.
Seguido de motivo de consulta:
En ella podemos encontrar tres opciones mas frecuentes como:
Urgencia,primera revicion y cita.
En otro apartado se hace otra serie de preguntas dirigidas a la
semiologia del dolor,a la salud del paciente, en el que describimos el
estado actual del paciente para poder diagnosticar y poder proporcionar
un buen plan de tratamiento.
Tambien describimos la semiologia del dolor con que frecuencia ,en que
situaciones,etc.
En los antecedentes personales lo dividiremos en dos :
Patologicos y no patologicos
En los patologicos preguntaremos si padecio alguna enfermedad durante
la infancio y si tiene repercucion en la clinica destacando:
Rubiola,sarampion,herpes,et
Preguntaremos si el paciente a estado expuesto a accidentes y si es asi
a que edad,tambien preguntando si alguna vez a recibido alguna
transfucion sanguinea.no sin preguntar tambien si es alergico a algun
medicamento esto es de gran importacia ya que nos puede evitar
complicaciones postoperatorias.
Debemos preguntarle al paciente tambien si se encuentra bajo a algun
tratamiento medico ya que existen medicamentos o situaciones en
donde no sera compatible con nuestra lavor.
En antecedentes personales preguntaremos un gran listado de
enfermedades que pudiera aver padecido el paciente como:
Diabetes,hipertension,hipotension,edemas,cardiopatias,hepatitis,neumo
nia,paludismo,candidiasis,xerostomia,sida,herpes.
En la seccion de enfermedades de trasmision sexual debemos de ser
muy cuidadosos ya que por ignorancia esta pregunta se presta para
mentir,debemos de informar al paciente lo importante que es el hecho
que nos diga la verdad ya que no esta en juego solo su salud sino la del
operador.
Despues pasaremos a los antecedentes no patologicos en esta seccion
encontarmos la preguntas :
Que servicios cuenta en su vivivenda,esta bien ventilado,cuantos
viven,higiene personal preguntaremos si su alimentacion es adecuada
tambien.

En el diagnostico se divide en varias secciones:

Etiologicos:causa de la enfermedad
.Patologico:indica como obra la causa
Anatopatologico:fija la posicion anatomica del proceso patologico
Fisiopatologico:senala las alteraciones funcionales que se han producido
Sindromatico:agrupa los sintomas en sindromes
Nosologico:da el nombre que en la patologia se ha asignado a este
proceso
Integro:recopilacion de lo anterior
En el pronostico el profecional escribe una resena de lo obtenido para
dar un primera hipotesis del problema basado en su experiencia y lo
optenido con el padecimiento actual y se clasifica en:
Favorable,reservado y desfavorable
Por ultimo pero no menos importante encontraremos el consentimiento
informado que es un documento que se redacta y en el cual se describe
claramente la enfermedad los posibles riesgos y que es lo que puede
pasar este documento nos respalda como profecionales en casos donde
existan problemas legales con el paciente es muy importante redactarlo
y explicarlo al paciente y por supuesto la firma donde el paciente queda
conforme con lo establecido.