PROTOCOLO ECMO ADULTO

UPC HCUC
La oxigenacin por circulacin de membrana extracorprea (ECMO),
corresponde al soporte temporal de la funcin cardaca y/o pulmonar mediante
un bypass cardiopulmonar parcial. Esta constituye una terapia de rescate ante
la falla de terapia convencional en pacientes con enfermedades pulmonares
y/o cardiacas potencialmente reversibles.
Como regla general en pacientes adultos, el ECMO se indica en pacientes cuya
mortalidad predicha es igual o mayor a 80% sin asistencia extracorprea. Este
criterio ha ido cambiando con el tiempo y en la medida que las expectativas de
sobrevida de un paciente conectado a ECMO pueden superar el 60%.
En el contexto de la falla respiratoria el principal indicador para definir el inicio
de ECMO es la relacin PaO2/FiO2. Segn recomendaciones generales, el ECMO
debe ser considerado cuando la PaO2/FiO2 persiste por debajo de 150 estando
el paciente en ventilacin mecnica protectora con presin positiva (Volumen
corriente 6 ml/kg, PEEP 10 cmH2O, presin meseta 30 cmH20, FiO2 >
50%), y se indica cuando la PaO2/FiO2 cae por debajo de 80 (Volumen corriente
6 ml/kg, PEEP 10 cmH2O, presin meseta 30 cmH20, FiO2 > 80%). Sin
embargo, el nivel de PaO2/FiO2 es muy dependiente del nivel de PEEP y la FiO2
aplicadas ( a mayor PEEP y mayor FiO2 la relacin PaO2/FiO2 aumenta). La
posicin prono tambin puede aumentar la relacin PaO2/FiO2. Por esta razn
el criterio de PaO2/FiO2 debe adecuarse a las condiciones en que fue medido
(Ej. en un paciente con SDRA grave, una PaO2/FiO2 de 90 con PEEP de 20
puede equivaler a una PaO2/FiO2 de 50 o menos si la evaluacin se efectuara
con un PEEP de 10 cmH2O). As, mientras ms agresivo se es con el uso de
PEEP alta o posicin prono, el criterio de PaO2/FiO2 para conexin a ECMO
puede extablecerse a un nivel mayor a 80.
Alternativamente el ECMO puede indicarse por acidosis respiratoria severa y
refractaria (pH < 7,2 y PaCO2 > 80), por incapacidad de mantener una
ventilacin mecnica protectora, o por barotrauma con fuga severa. Las
principales patologas que llevan a este cuadro son el sndrome de distrs
respiratorio agudo, las neumonas, aspiraciones, y el trauma torcico.
En estas patologas respiratorias el ECMO se ha constituido en una real
herramienta, con tasas de sobrevida que varan entre 50 y 80 %.
En el caso de la falla cardiaca, el ECMO se indica en casos de shock
cardiognico refractario a reanimacin convencional con fluidos, vasopresores,
intropos, y a baln de contrapulsacin, en el caso que estuviere indicada. Las
principales patologas que llevan a indicacin de ECMO por falla cardiaca son

hantavirus, miocarditis, infartos agudos al miocardio, las miocardiopatas postparto, y el shock postoperatorio de ciruga cardiaca. La sobrevida reportada
para ECMO por causa cardiaca es alrededor de 50%.
Es as, que en la actualidad, en nuestro centro, las indicaciones de ingreso a
ECMO Adulto estn definidos por las siguientes condiciones:
Criterios de inclusin

Signos de falla respiratoria grave:

Criterio estandar: PaO2/FiO2 < 100 por ms de 6 horas, a pesar de

VM protectora (Vt 6 ml/kg, e intento de mantener presin meseta
30 cmH20*), estrategia de mximo reclutamiento (o bien
confirmacin de baja reclutabilidad), uso de bloqueadores
neuromusculares, y posicin prono en caso que no estuviese
contraindicada, o

Criterio de entrada rpida: PaO2/FiO2 < 60 por ms de 2 horas, a

pesar de VM protectora (Vt 6 ml/kg, e intento de mantener presin
meseta 30 cmH20*), estrategia de mximo reclutamiento (o
bien confirmacin de baja reclutabilidad), uso de bloqueadores
neuromusculares, y posicin prono en caso que no estuviese
contraindicada. En caso de hipoxemia extrema de riesgo vital
inminente, la decisin de conexin a ECMO puede anticiparse
segn criterio clnico.

Criterio extendido por alto riesgo de VILI: PaO2/FiO2 < 100 a las
24 horas estando con Presin meseta 30 cmH2O*, PEEP
18cmH2O*, y FiO2 60% , o imposibilidad de alcanzar dichas
metas, a pesar de 24 horas de VM protectora (Vt 6 ml/kg e intento
de mantener presin meseta 30 cmH20), estrategia de mximo
reclutamiento (o bien confirmacin de baja reclutabilidad), uso de
bloqueadores neuromusculares, y posicin prono en caso que no
estuviese contraindicada.

* el criterio de PEEP y Presin meseta podran modificarse si se objetiva

hipertension intraabdominal severa (PIA < 20 cmH2O), o si monitoreo de
presin esofgica evidencia baja compliance torcica.

Signos de falla cardaca:

Descompensacin cardiovascular grave pero potencialmente

reversible en que persista la hipotensin severa y/o hipoperfusin
a pesar de: optimizacin precarga, agentes vasoactivos, intropos,
antiarritmicos, marcapaso, y baln de contrapulsacin o
hemofiltraciin de alto volumen ( en caso que estuviesen

indicadas). Falla cardiaca se debe objetivar con catter de arteria

pulmonar o mediante ecocardiografa.

Tromboembolismo pulmonar masivo con colapso circulatorio

(hipotensin e hipoperfusin severas con falla ventricular derecha)
en que no es factible realizar trombolisis, o en que sta resulta
frustra.

Falla en salir de bypass cardiopulmonar luego de ciruga

Criterios absolutos de exclusin:

Contraindicacin mayor de anticoagulacin
Discapacidad severa previa dado por:
-Disfuncin orgnica crnica (dao hepatico Child B o C, insuficiencia renal
crnica en hemodilisis, insuficiencia cardiaca severa CF III o IV en paciente
no candidato a trasplante, enfermedad pulmonar crnica grave)
- Deterioro psico-rgnico severo

Mal pronstico debido a patologa subyacente (enfermedad oncolgica

no controlada)

Criterios relativos de exclusin (se deben discutir paciente a paciente)

Edad > 65 aos

Ms de 7 das de VM
Inmunosupresin grave
Alteraciones neurolgicas graves
Dao agudo o crnico SNC
Encefalopata; Meningitis
Dao cerebral grave hipxico-isqumico
Examen neurolgico ominoso (pupilas fijas o asimtricas)
Paro cardiorrespiratorio prolongado