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SLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO

Oficina / Sucursal:

Nombre del Gerente / Promotor:

Cdigo:

Fecha:

DATOS DEL CRDITO

Monto Solicitado:

Bs.

Plazo:

Meses

Destino del Crdito:

DATOS DEL SOLICITANTE

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Sexo:
Estado Civil:
F
Soltero
M
Viudo
Profesin u Oficio:

Casado
Divorciado

Primer Nombre:

Edad:

Segundo Nombre:

Fecha de nacimiento:

Carga familiar:

Cdula de Identidad:
V
E
Pas de nacimiento:

Correo electrnico:

Cdigo de Cuenta Cliente (Nmina):

DIRECCIN DE HABITACIN
Avenida / Calle / Carrera:

Residencia / Edificio / Casa / Quinta:

Urbanizacin:

Ciudad:

Condicin de vivienda:
Propia
De Un Familiar

Estado:
Aos de residencia:

Apartamento:
Telfono de habitacin:

Cuota mensual:

Nombre del acreedor:

Piso / Nivel:

Telfono celular:
Valor de la vivienda:

Alquilada
Hipotecada

DATOS LABORALES
Nombre de la empresa:

Cargo:

Avenida / Calle / Carrera:

Ciudad:

Gerencia o Dpto.:
Residencia / Edificio / Casa / Quinta:

Estado:

Telfono de oficina:

N Fax:

Sueldo mensual:

Antigedad:
Oficina:
Bonos especiales:

Piso / Nivel:
Total ingreso:

DATOS ECONMICOS
Monto

Sueldo
Comisiones

1.INGRESOS MENSUALES

Honorarios
Intereses / Rentas
Otros (Especificar)
TOTAL INGRESOS
Monto

Alquiler o Hipoteca
Gastos familiares

2.GASTOS MENSUALES FIJOS

Colegios, impuestos y seguros

Tarjetas de Crdito
TOTAL GASTOS
3.INGRESO NETOS MENSUALES (1-2):

RECAUDOS NECESARIOS PARA LA SOLICITUD

Fotocopia legible de la Cdula de Identidad vigente.
Constancia de trabajo original emitida en papelera de la empresa (membrete, telfonos,
direccin y nmero de RIF, indicando nombre, fecha de ingreso, sueldo mensual y/o anual y
cargo que desempea. La emisin de sta no debe ser mayor de un (1) mes.
Tener antigedad continua de un ao en la empresa.
Yo,

titular de la C.I. N

Fotocopia del carnet otorgado por la empresa.

Ingresos iguales o mayores al sueldo mnimo.
Fotocopia de recibos de pago de los tres (3) ltimos
meses.

, autorizo al BANCO DEL TESORO, C.A.

BANCO UNIVERSAL, a debitar de mi Cuenta Nmina N_________________________________________________, la totalidad del monto de las cuotas ordinarias y/o
especiales, intereses de mora, si procediere, comisiones, as como gastos de cobranzas extrajudicial y judicial, si hubiere lugar a ello, sin necesidad de aviso previo.
Queda entendido que el BANCO DEL TESORO, C.A., BANCO UNIVERSAL, no tendr ninguna responsabilidad si la mencionada cancelacin no se efecta por no
haber fondos suficientes en la cuenta de la cual deben hacerse los dbitos.
El solicitante autoriza al BANCO DEL TESORO C.A., BANCO UNIVERSAL, para que verifique toda la informacin contenida en la presente solicitud y los recaudos
anexos a sta. Igualmente, a suministrar informacin a terceros contratados para efectuar servicios de almacenamiento, procesamiento y administracin de datos e
informacin relativa a la actividad crediticia, a la Superintendencia de Bancos y otras Instituciones Financieras, as como a otras Instituciones ubicadas tanto en
Venezuela como en el exterior, mediante cualquier medio de informacin impreso y/o electrnico. Queda expresamente entendido, que los trminos y condiciones
aplicables al crdito solicitado en la presente fecha, estarn contenidos en los instrumentos correspondientes.
La recepcin de la solicitud no implica su aprobacin.

Huella Dactilar:
Lugar:

Forma 0215 (11/08)

Fecha:

Firma: