CAALMA

Objetivos

Conocer las protenas de la leche de vaca

Alergenicidad
Diferencias con la leche humana
Definir la Alergia a la Protena de Leche de Vaca:
Epidemiologa
Factores predisponentes
Espectro clnico
Abordajes diagnstico y teraputico.
Conocer el papel preventivo de la leche humana.
Conocer la utilidad de las frmulas especiales.
CAALMA

Protenas de la leche de vaca

Contiene > 40 protenas distintas:

PROTENAS

LECHE HUMANA (gr/dl)

LECHE DE VACA (gr/dl)

Protenas totales

0.89-1.2

3.3

Casena

0.25-0.4

2.6

Protenas del suero

0.7

0.67

-lactoalbmina

0.26-0.3

0.12-0.4

b-lactoglobulina

0.30

Seroalbmina

0.3

0.4

Inmunoglobulinas

0.105

0.066

Lactoferrina

0.17

indicios

Ramrez Mayans JA, Garca Campos M. Frmulas a base de protenas hidrolizadas en

CAALMA
Manual de frmulas lcteas, sustitutos y complementos nutricionales usados
en pediatra.2003

Protenas de la leche de vaca

PESO MOLECULAR
(Dalton)

PROTENA
b-lactoglobulina

36,000

Casena

19,000 24,000

a-lactoalbmina

14,500

Lactoferrina

75,000 78,000

Seroalbmina

69,000

IgM

900,000 950,000

IgA

420,000

Machteld M, Tiemessen MS. J Allergy Clin Immunol 2004;113:932-9.

CAALMA

Alergia a protena de leche de vaca

Definicin
Alergia Alimentaria:

Respuesta clnica anormal secundaria a la ingesta de un

alimento o aditivo

Alergia a la protena de Leche de Vaca:

Reaccin inmunolgica a las protenas extraas de la leche

de vaca que se acompaa de signos y sntomas clnicos

CAALMA

Alergia a la protena de leche de vaca

Reacciones adversas
Txicas

No Txicas

Alergia/ Hipersensibilidad

Intolerancia

Alergia

Reaccin de hipersensibilidad

con respuesta

inmunolgica mediada por IgE

Prevalencia

10-15 % ??

Hipersensibilidad

Respuesta inmunolgica no mediada por IgE

Prevalencia 85% ??

Vanto T, Sinikka. J Pediatr 2004;144: 218-22

CAALMA

Alergia a la protena de leche de vaca

Epidemiologa

Incidencia mundial

1 12 %

Primer mes de vida

80 %

Primer ao de vida

95 %

Mxico

5 - 7%

Nios alimentados al pecho materno

0.5 %

Sampson H. J Allergy Clin Immunol 2004; 113 (5): 805-19

CAALMA

Alergia a protena de leche de vaca

Factores predisponentes

EXPOSICIN:
Barrera intestinal

FACTORES
AMBIENTALES:

Permeabilidad
Micro flora
bacteriana

Antgenos Inmunomoduladores

GENTICA:
Historia familiar
Exposicin
intrauterina
Inmunidad
Innata/adaptativa

Vandenplas Y, Brueton M, Dupont Ch, et al. Arch Dis Child 2007; 92: 902-8.
Guandalini S. Essential Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192

CAALMA

Alergia a protena de leche de vaca

Factores predisponentes
Historia Familiar
de Atopia

Riesgo

Ambos padres

50-80%

Ambos padres y un
hermano
Un padre y un hermano

40-60%

Un padre o un hermano
Ningn padre

20-40%
5-15%

Vandenplas Y, Brueton M, Dupont Ch, et al. Arch Dis Child 2007; 92: 902-8.
Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition.CAALMA
Mcgraw Hill 2005 pp 175-192

GENTICA:
Historia familiar
Exposicin
intrauterina
Inmunidad
Innata/adaptativa

Alergia a protena de leche de vaca

Factores predisponentes

ANTIGENO
PARTICULADO

ANTIGENO SOLUBLE

EXPOSICIN:
Clula
M

CD8+

LTs

MHC Ib

LT
IgA

TGF-BETA
IL-10

Barrera intestinal
Permeabilidad
Micro flora
bacteriana

Tolerancia oral

Vandenplas Y, Brueton M, Dupont Ch, et al. Arch Dis Child 2007; 92: 902-8.
Bischoff S, Crowe S. Gastroenterology 2005; 128: 1089-1113.
Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. CAALMA
Mcgraw Hill 2005 pp 175-192

10

Alergia a protena de leche de vaca

Factores predisponentes

Causas de disfuncin de la barrera intestinal

EXPOSICIN:
Barrera intestinal

Prematurez

Fenmenos de hipoxia isqumica

Enfermedades subyacentes

Alteraciones de la mucosa

Permeabilidad
Micro flora
bacteriana

intestinal

Flora intestinal

Integridad de la mucosa

Vandenplas Y, Brueton M, Dupont Ch, et al. Arch Dis Child 2007; 92: 902-8.
Bischoff S, Crowe S. Gastroenterology 2005; 128: 1089-1113.
Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. CAALMA
Mcgraw Hill 2005 pp 175-192

11

Alergia a protena de leche de vaca

Factores predisponentes

Condiciones clnicas asociadas a

lesin de la barrera intestinal

FACTORES
AMBIENTALES:
Antgenos -

Enterocolitis

Inmunomoduladores

Diarrea toxignica
Dermatitis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Nefritis
Enfermedades mediadas por
complejos inmunes

Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192

CAALMA

12

Alergia a protena de leche de vaca

Factores predisponentes

Antgeno

FACTORES
AMBIENTALES:
Antgenos Inmunomoduladores
CPA

MHC II

Th0
Th2

IgE
Eo

Th1
RESPUESTA
CELULAR

Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition. Mcgraw Hill 2005 pp 175-192

CAALMA

13

Alergia a protena de leche de vaca

Fisiopatologa

Infeccin

Mediadores
inflamatorios

Inestabilidad
circulatoria

Alimentaci
n enteral

Reparacin
de mucosa

Defensa
inmune
especfica

Defensa
inmune
inespecfica

PROTECCIN GASTROINTESTINAL

FACTORES DESENCADENANTES

DAO MUCOSA
Malabsorcin

Compromiso vascular
Mediadores inflamatorio
TNF, PAF, LT

Distensin

Estasis

Sobrecrecimiento bacteriano

Endotoxina, Ac grasos cadena

corta y Produccin de gas

CAALMA

14

Alergia a protena de leche de vaca

Presentacin clnica
Intolerancia por
alimentos
Hipersensibilidad
no alrgica por
alimentos

Metabolismo
del individuo

Caractersticas
del alimento

IgE

REACCIONES POR
ALIMENTOS

Celular

HIPERSENSIBILIDAD
POR ALIMENTOS
Hipersensibilidad /
Alergia
a alimentos

Scott H, Sicherer. Pediatrics 2003; 111: 1609-1616.

Bischoff S, Crowe S. Gastroenterology 2005; 128: 1089-1113.
Chapman JA, Bernstein L, Lee RE, et al. Ann Allergy Asthma Inmunol 2006; 96: 1-49.
Kemp AS, Hill DJ, Allen KJ, et al. MJA 2008; 188: 109-112.
CAALMA

IgE
Celular

NO IgE
15

Otras formas de presentacin clnica

Disfagia
Hematemesis
Irritabilidad
Melena
Clicos
Rumiacin
Ansiedad de los padres
Nausea/Vmito
Rehusar dieta
Regurgitacin
Vmito
Bradicardia
Regurgitacin
Hipo
Anemia ferropriva
Sndrome de
Sibilancias
Sandifer
Apnea/SDR
Aspiracin
Laringitis/Estridor
Alteraciones del sueo
Infecciones respiratorias
Roncus

CAALMA
GER and CMPA. Salvatore S, Vandeplas Y. Pediatrics 2002;110:972-84

Diarrea
Heces con sangre
Rinitis

Congestin nasal
Anafilaxia
Constipacin
Eccema/Dermatitis
Angioedema
Edema labial
Urticaria/Prurito

16

Alergia a protena de leche de vaca

Marcha atpica

CAALMA

17

Alergia a protena de leche de vaca

Diagnstica

Clnica de alergia

Prueba de reto
doble ciego

Antecedentes
familiares
Exposicin a alrgeno
Esofagitis
eosinoflica

Colitis
eosinoflica

Colitis eosinoflica

Normal

Confirma alergias mediadas

por IgE

Guandalini S. Essential pediatric gastroenterology, hepatology & nutrition.

Mcgraw Hill 2005 pp 175-192
Sampson H. J Allergy Clin Immunol 103:981-989,1999

CAALMA

Reflujo

Esofagtis
eosinoflica

Absceso
eosinoflico

18

Alergia a protena de leche de vaca

Diagnstica y tratamiento

Sospecha de alergia
alimentaria

NO MEJORA

MEJORA
Reintroducir protena a las 4 semanas

Derivar a especialista

Reaparecen sntomas:
DIAGNOSTICO DE APLV
Madre:
elimina leche entera y derivados,
suplementar calcio
Lactante:
sin leche entera hasta 12 meses

CAALMA

19

Alergia a protena de leche de vaca

Diagnstica y tratamiento

Sospecha de alergia alimentaria

Forma leve o
moderada

Forma grave

Hidrolizado extenso 2 semanas

MEJORA

NO MEJORA

DIAGNOSTICO DE APLV

Hidrolizado extenso 12 meses

CAALMA

Derivar a especialista
Formula elemental

20

Lactancia Materna y Alergia

Efecto protector

Lactancia materna exclusiva por

ms de 3 meses:
Protege contra dermatitis
atpica a lactantes de alto
riesgo

Disminuye episodios de
sibilancia asociada a infeccin
respiratoria
Reduce la sensibilizacin a
alimentos que provocan alergia

Kramer MS. Ann Nutr Metab 2011;59(suppl 1):20-26

CAALMA
Greer FR, Sicherer SH, Wesley Burks A,. Pediatrics 2008; 123 (1):183-121
Kramer MS, Kakuma R. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003517.

INCIDENCIA DE ASMA <5

AOS DE EDAD
INCIDENCIA ACUMULADA
(%)

ASMA

Similac
Isomil
Good
Start

PECHO
E D A D (Meses)

21

Lactancia Materna y Alergia

Medidas Preventivas

Recomendaciones derivadas del Consenso para la Prevencin

Primaria de Asma, Rinitis alrgica y Dermatitis atpica:

Los bebs deben ser exclusivamente

amamantados los primeros 6 meses
de vida (nivel de evidencia A)
Efecto protector del pescado en la
dieta materna durante el embarazo
y/o lactancia en el desarrollo de
enfermedad atpica en el nios
(nivel de evidencia A)

Kramer MS. Ann Nutr Metab 2011;59(suppl 1):20-26

CAALMA
Muche-Borowski C, Kopp M, Reese I, et al. Allergy Prevention. Dtsch Arztebl
Int 2009; 106(39): 62531

Los nios en riesgo de

alergias que no
pueden ser
amamantados o
requieren suplemento:
deben usar frmulas
parcial o
extensamente
hidrolizadas (nivel de
evidencia A)Las
frmulas a base de
protena de soya o
cualquier otro
mamfero no se
recomiendan con
fines preventivos
(nivel de evidencia A)
El inicio de alimentos
complementarios debe
ser ms all de 6
meses (nivel de
evidencia A)
22

Hidrlisis Enzimtica de la Protena

Las enzimas rompen los enlaces que unen los aminocidos de la

protena.

El potencial alergnico depende del grado de hidrlisis.

PROTEINA ORIGINAL
Leche humana 15,000
Leche de vaca 300,000

HIDROLISIS
PARCIAL
1,500 - 5,000
Hipoalergnica

CAALMA

HIDRLISIS
EXTENSA
< 1,500
Anrgica

23

Alergia a protena de leche de vaca

Tratamiento

Lactante con diagnstico confirmado de APLV:

Leche materna con control estricto de dieta libre de leche
entera y derivados durante 12 meses.
De requerir un suplemento, utilizar frmulas extensamente
hidrolizadas por 12 meses.
Iniciar alimentacin complementaria despus de los 6
meses de vida si se tiene controlado el cuadro clnico

Muraro A. Drebrog S, Halken S, Host A, Niggermann B, Aalberse R, et al. Dietary Prevention of Allergic Diseases in infants an small children. Part III:
24
Critical review of publised prereviewed observational an interventionalCAALMA
studies and final recommndations. J Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 291-307.

Consenso ESPACI

y ESPGHAN

Frmulas a base de protena de soya:

Reacciones cruzadas >50%

Considerar en nios con APLV

mediada por IgE

nios con alergia a la protena

mayores de 6 meses de edad

de la leche de vaca

ausencia de manifestaciones

Frmulas a base de protenas no

modificadas o de otras especies

tipo cabra, oveja etc; no deben
usarse para el tratamiento de

gastrointestinales.

Frmulas a base de aminocidos

libres

Frmulas a base de aminocidos puros

derivados de protenas de alto valor
biolgico: esenciales y no esenciales

Intolerancia Mltiple a las Protenas de

los Alimentos (IMPA)

Alteraciones gastrointestinales o
nutricionales que requieran
Alimentacin Elemental

CAALMA

Hill DJ. Cameron DJS, Francis DEM, et al. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 836.-39.
Andorsky DJ, Lund DP, Loillebei CW, etl al. J Pediatrics 2001; 139: 27-33

25

Joint statement of the ESPACI and ESPGHAN. Arch Dis Child 1999;81:80-84

Alergia a protena de leche de vaca

Pronstico

Tolera protena de leche

80%
20 %

+12 meses
entre 15 y 36 meses

Remisin
56 %
80 %

4 aos de edad
7 aos de edad

CAALMA

26

Alergia a protena de leche de vaca

Conclusiones

La casena y la lactoglobulina son las protenas ms

alergnicas de la leche de vaca.

La a lactoalbmina de la leche materna tiene menor peso

molecular y es menos alergnica.

La historia familiar de atopia es el marcador ms sensible

y especfico para determinar a la poblacin en riesgo.

Los nios con clnica de APLV requieren que se les retire

la protena alergnica:
Dieta de restriccin a la madre
Uso de frmulas extensamente hidrolizadas
Nios con fallas en el manejo convencional requieren
ser valorados por especialista para uso de frmulas a
base de aminocidos
CAALMA

27