Professional Documents
Culture Documents
Epidemiologia IV
Desenhos e anlises de estudos epidemiolgicos 2015
departamento de epidemiologia
Mdulo 2
Estudos de Seguimento
Observacionais
Michael E. Reichenheim
Introduo
Janela temporal ... captao de ocorrncia
Coorte (fechada)
vs.
Populao aberta (dinmica)
Observacional = quasi-experimental (interveno) ...
Momento do desfecho
Custos
Seguimento de sujeitos
13/09/2015
Momento do desfecho
Custos
Seguimento de sujeitos
Classificando pessoa-tempo
Necessrio identificar desfecho ...
risco mdio
vs.
taxas
frequente
infrequente
todos c/
mesmo t
(s/ perdas)
usa pt no
denominador
no h correspondncia
c/ coorte de sujeitos
definio de grupo de E
corresponde identificao de
elegibilidade em termos de pt
populao
aberta
Classificando pessoa-tempo
Situao ideal exposio permanente, simples e imediata
... na prtica contrrio ... problemas
localizao (registros)
registro exposio real
mudana de status
perodo de induo
E mdia
E acumulada
13/09/2015
Classificando pessoa-tempo
Guia principal hiptese de estudo
e.g.: caroteno previne Ca de pulmo
H: Qto cenoura + Qto tempo + tempo de induo (i)
Momento do desfecho
Custos
Seguimento de sujeitos
Opes de anlise
Exposies crnicas
Resumo dos deltas
Perodo
Pr-E
0
Incio
de E
Aumento
acumulado de E
at ponto crtico
(limiar)
Perodo de
induo
Perodo de risco
para D: E pode
atuar
Perodo de
latncia
Ponto
crtico
Incio do perodo
em que E pode
levar a D
D ou
censura
Diagnstico
Obs:
13/09/2015
Exposies crnicas
Passos para identificao de grupos de exposio ...
Quantos grupos ?
Definio de E
intensidade mxima ?
mdia de intensidade em ?
E acumulada ? e.g.: mao-ano = n maos/dia n anos
... necessrio desmembrar ...
Momento do desfecho
Custos
Seguimento de sujeitos
Frequentemente o n de D em
E0 pequeno descartar a
experincia de a + i
onerosa diminui preciso
13/09/2015
Momento do desfecho
Custos
Seguimento de sujeitos
Opes de anlise
Categorizando a exposio
H pode no indicar o ponto de corte ...
Se E contnua
Categorizando a exposio
Se E no contnua
1970
1980
1990
2000
Aporcionamento
de pt
13/09/2015
Categorizando a exposio
Alternativas para definio de exposio
Intensidade mdia de E
Intensidade mxima ou mnima
Momento do desfecho
Custos
Seguimento de sujeitos
impede captao de
elementos que no
sobrevivem t: os mais
vulnerveis (frgeis)
necessrio excluir esse t
de todos os sujeitos
(incluso diliuiria o
contraste)
t = pt imortal
Exemplo ...
E1=1000 200 D / 5000 pt = 0.04
E0=1000 90 D / 6000 pt = 0.015
RT=2.7
13/09/2015
Momento do desfecho
Custos
Seguimento de sujeitos
Eventos ps-exposio
O que acontece em termos de alocao de pt quando um
sujeito muda de estado de exposio ?
Tabagismo
porque se falhar
antes da mudana,
j teria sido
contado
usar experincia
at o momento
em que mudou
de categoria
no h vis se o
motivo de mudar
no estiver
associado D
Momento do desfecho
Custos
Seguimento de sujeitos
13/09/2015
Momento do desfecho
um determinante da quantidade de pt
evitar ambiguidade no tempo
mortalidade: definio e mensurao OK
HIV: definio OK; mensurao problemtica
esclerose mltipla: definio e mensurao problemtica
Momento do desfecho
Custos
Seguimento de sujeitos
Custos
ESO grande porte
Lembrar: um ESO tem que cobrir um t que cubra, pelo
menos, i
Reduo de custos
Sistema de monitoramento existente ... vis de aferio
Coortes histricas ou mistas ... vis de aferio + ausncia de
elementos
Populao geral como E0 ... problemas de comparabilidade
Caso-controle aninhado ... problemas prprios do delineamento
13/09/2015
Momento do desfecho
Custos
Seguimento de sujeitos
Localizao de sujeitos
... grande dificuldade
... contatos peridicos ... visitas, telefone ...
Problema de perdas de seguimento dados faltantes ...
Tipos de perdas
Perdas completamente aleatrias (Missing completely at random
MCAR)
p( R | )
Ocorre quando valores ausentes esto aleatoriamente distribudos
Sadas totalmente independente de E ou D
No influencia validade
Somente problema de preciso
13/09/2015
Tipos de perdas
Perdas aleatrias (Missing at random MAR)
p ( R | Yobs , )
Valores ausentes no esto aleatoriamente distribudos em todas as
observaes, mas em uma ou mais subamostras (estratos)
Sadas dependentes de E
Tambm no influencia validade e situaes simples, condicionais
independncia de outras relaes (mas pouco plausvel...)
Tipos de perdas
Um exemplo de perda aleatria (MAR) numa situao
simples
Situao: E fator de risco para D (RT=3)
E fator de risco para Ausncia (RT=3)
45 D1
150 AE1
E1 = 1000
E0 = 1000
50 AE0
Resultado virtual
sem as perdas
105 D0
5 D1
45 D0
300 45 = 255
700 105 = 595
850
300 D1
700 D0
100 5 = 95
900 45 = 855
950
100 D1
900 D0
A1
A0
E1
150
850
1000
E0
50
950
1000
200
1800
2000
Entre os Ausentes
E1
D1
45
105
150
45
50
50
150
200
Equivalente
100/1000
10
13/09/2015
Tipos de perdas
Perdas no aleatrias / (Missing not at random MNAR)
p ( R | Yobs , Ymis , )
Perdas no ignorveis, dependentes de algo que ainda iria
acontecer, sem possibilidade de coleta direta de informao ...
Vis ...
Tipos de perdas
Um exemplo de perda aleatria (MNAR) numa situao
simples
Situao: E fator de risco para D (RT=3)
D fator de risco para Ausncia (RT=7.0)
E no est associado Ausncia (RT=1)
100 AE1
E1 = 1000
E0 = 1000
75 D1
100 AE0
A1
D1
D0
300 D1
700 D0
100 44 = 56
900 56 = 844
900
100 D1
900 D0
E0
A0
75
300 75 = 225
700 25 = 675
900
44 D1
56 D0
E1
Resultado virtual
sem as perdas
25 D0
A1
300
D1
25
700
D0
100
1000
A0
44
100
56
900
100
1000
RTagreg 7,0
11
13/09/2015
Pairwise deletion
Usa mais info que listwise deletion
Pode levar a problemas de estimabilidade (nonpositive definite matrices)
Hot-deck imputation
Coleo de tcnicas que imputa valores faltantes com escores de
respondentes similares
Substitui valor faltante com uma amostra aleatria de uma sub-amostra de
respondentes que tem valores similares de um conjunto (set) de variveis
Preserva distribuio univariada, mas no serve para estimar correlaes e
coeficientes (multivariados)
Tb subestima erros padro
12
13/09/2015
Auxiliary variables
Bootstrap
Imputao
Anlise / pooling
I-step
P-step
Procedimento Bayesiano
13