FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA

PROFESIONAL DE ENFERMERA
PROCESO DE ENFERMERA DEL PACIENTE ASIGNADO
DOCENTE
HERRERA ZAVALETA YRENE ELIZABETH

AUTOR
BETETA TUMBALOBOS FLAVIO ALBERTO

CURSO
TECNOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

TRUJILLO PERU

2014
1

Agradecimientos
A todos los docentes de la universidad
catlica los ngeles de Chimbote quien
da a da me nutren de conocimientos
los cuales servirn en mi futura carrera
profesional.

Dedicatoria
Dedico este trabajo a DIOS
que en todo momento me da
las
fuerzas
para
seguir
adelante aun cuando en algn
momento pude haber cado
derrotado, me
acompaa y
me gua siempre para ser un
instrumento de l.

Presentacin

La enfermera promueve la salud, previene la enfermedad y

alivia el sufrimiento del ser humano, es por eso que este
trabajo se realiz con el fin de elaborar un planteamiento para
resolver los problemas del paciente, familia y comunidad, ya
que la utilizacin de este proceso hace que el paciente resulte
beneficiado y con garanta en la calidad de sus cuidados.

ndice
I.

Valoracin....6
A) Datos de identificacin..6
b) Valoracin por patrones funcionales.7
1.-patron de percepcin manejo de la salud....7
2.-patron nutricional- metablico..7
3.-patron de eliminacin....7
4.-patron de actividad-ejercicio....8
5.-patron cognitivo perceptivo..8
6.-patron de rol-relaciones9
7.-patron de autopercepcin-auto concepto..9
8.-patron de reposo-sueo...9
9.-patron de sexualidad y reproduccin.....9
10.-patron de afrontamiento y tolerancia la estrs..10
11.-patron de valores y creencias..10

c) valoracin fsica....10, 11, 12,13

d) ayuda diagnostica (exmenes efectuados en el usuario)..13
e) tratamiento mdico (actual)..13
II.

Diagnstico de enfermera..14
A) datos subjetivos...14
B) datos objetivos.....14
C) datos significativos..15
D) anlisis e interpretacin de datos.16
Racimo#1.16
Racimo#2.17
Racimo#3.18
Racimo#4.19
E) Diagnstico de enfermera priorizados19
REFERENCIAS.20

I.

Valoracin:
A) Datos de identificacin
.NOMBRE DEL PACIENTE: C.A.Q.S.
.EDAD:37 AOS
.FECHA DE NACIMIENTO: 02/04/1977
.SEXO: MASCULINO
.ESTADO CIVIL: CONVIVIENTE
.OCUPACION: ESTIBADOR
.GRADO DE INSTRUCCIN: PRIMARIA (5TO AO)
.PROCEDENCIA: SAYACULLA (CASCAS)
.DIRECCION: LOS REYES 529 LA ESPERANZA
.RELIGION: ISRAELITA
.FORMA DE INGRESO: CAMINADO
.INSTITUCION DE ATENCION: HRDT
.CAMA: 03
.FECHA DE EVALUACION: 22/11/2014
.DX. MEDICO: ARRITMIA CARDIACA (fibrilacin auricular), ESTENOSIS
MITRAL, DOLOR EN EL EPIGASTRIO.

B) valoracin por patrones funcionales

1.-patron de percepcin manejo de la salud:
Paciente refiere su motivo de hospitalizacin fue por motivos de dolor en su
estmago,refiere que su problema se inici hace dos das antes ,senta nauseas, y
agitamiento, refiere haber sido hospitalizado antes por soplo al corazn y un derrame
cerebral en el 2011 ,refiere tambin haber sido intervenido quirrgicamente (no especifica
),refiere no tener alergias ,menciona no hacer actividad fsica por problemas
cardiovasculares, menciona no ser muy cuidadoso con su imagen personal por falta de
tiempo, refiere que su preocupacin son sus hijos y su conviviente, menciona no
consumir ningn tipo de droga , alcohol, tabaco, menciona cumplir con su rgimen
teraputico(DIGOXINA,ENALAPRIL,FUROSEMIDA,WARFARINA), dice que su familia lo
apoya el estos momentos .

2.-patron nutricional- metablico:

Paciente de 60 kg, talla 1.65 con IMC: 22.04 (PESO NORMAL).paciente refiere haber
bajado de peso en los tres ltimos meses, refiere consumir en sus alimentos arroz, carne
blanca (pescado, pollo) todo bajo en sal. Su nmero de comidas diarias es de 3 que
consta de desayuno, almuerzo y cena, su rgimen alimenticio lo cumple alas horas de
7.30 (desayuno) ,12.00 (almuerzo), cena (7.00 pm),refiere cumplirlos por prescripcin
medica, refiere no tener gustos y preferencias en cuanto a su alimentacin, ltimamente
su apetito esta disminuido por problema actual, su cantidad de ingesta de lquidos es de
un litro aproximadamente, no presenta intolerancia a ningn tipo de alimentos , presenta
molestias gastrointestimanes,presenta manchas y prurito en partes de su cuerpo, su
cicatrizacin de heridas es de forma normal , no recibe alimentacin por sonda
nasogstrica , se encuentra con hidratacin parenteral.

3.-patron de eliminacin:
paciente refiere no presentar problemas en su eliminacin urinaria ,tiene un numero de
micciones de tres veces al da aproximadamente , en cada miccin 300 ml
aproximadamente ,sus caractersticas en el calibre de chorro son normales , no presenta
ningn problema en la miccin ,no tiene problemas en la eliminacin intestinal, no hay
diarreas ,su eliminacin intestinales de 3 veces al da segn su manifestacin, no utiliza
ninguna ayuda para defecar, no hay presencia de drenajes y tampoco requiere aspiracin

4.-patron de actividad-ejercicio:
Paciente presenta una frecuencia circulatoria de 89, 85, 83,81 y una fibrilacin auricular
de 91, 88, 84, y una presin no invasiva (PNI) DE 72, PA DE 120/60, hay llenado capilar
.no presenta varices .la expansin de su trax es de forma simtrica y normal, sus fosas
nasales estn permeables, no se evidencia cambio de voz, no hay molestita al respirar, no
tiene equipo de oxigenoterapia, traqueotoma, tubo endotraqueal.

Actividades en la vida diaria

Independiente (I)
Requiere ayuda de otra persona (A.P.)
Requiere ayuda de aparatos (A.A.)
Dependiente total (D)

Bao
Arreglo personal
Eliminacin
Alimentacin
Movilidad en cama
Traslado
deambulacin

I
X
X
X
X
X
X
X

A.P.

A.A.

D.

5.-patron cognitivo perceptivo:

Se encuentra paciente orientado en tiempo y espacio, persona, obedece ordenes de
acuerdo a la escala de nivel de conciencia (14 puntos)

Escala de Glasgow para valorar el nivel de conciencia

APERTURA OCULAR
RESPUESTA VERVAL
RESPUESTA MOTORA
(4)espontneamente
(5)orientado mantiene una
(6)obedece ordenes X
conversacin X
(3)a la voz X
(4)confuso
(5)localiza el dolor
(2)al dolor
(3)palabras inapropiadas
(4)solo se retira
(1)no responde
(2)sonidos incomprensibles
(3)flexin normal
(1)no responde
(2)extensin anormal
(1)no responde

CAPACIDADES SENSOPERCEPTIVAS
El paciente refiere que no ha tenido lesin ocular, no utiliza lentes, no hay dificultad en la
audicin, en cuanto a su olfato no tiene dificultad para captar los olores, su gusto se
encuentra conservado no hay dificultad para diferenciar los olores, no presenta dificultad
tctil, y describe muy bien la localizacin de sus dolores.

CAPACIDADES COGNITIVAS
El paciente refiere no tener dificultad para concentrarse, no hay dificultad para la
recordacin de ideas, no presenta confusiones, tampoco alucinaciones, no se evidencia
dificultad para hablar, tampoco dificultad para aprender, tiene facilidad para la toma de
decisiones, no hay cambios en el estado de nimo.

6.-patron de rol-relaciones:
Paciente refiere no mostrar dificultad en la comunicacin verbal, vive con su conviviente
de y tiene tres hijos, menciona que su hogar es tranquilo y fuera de agresiones y
maltratos, cuenta con el apoyo de sus sobrinos, hermanos y conviviente, su ambiente
laboral lo describe como tranquilo.

7.-patron de autopercepcin-auto concepto:

El paciente se describe como una persona buena y colaboradora con los dems, ahora
que est enfermo lo toma con calma su problema, tiene algunas restricciones en cuanto a
su actividad fsica por problemas cardiacos, le gusta participar en la toma de decisiones
en su hogar y trabajo, menciona afrontar sus problemas y buscar soluciones.

8.-patron de reposo-sueo:
El paciente refiere que su habito de sueo es de 6.30 am (levanta) y 8.00 (acuesta), no
presenta trastornos de sueo, sus factores ambientales que favorecen al sueo son el
silencio, oscuridad y sus factores que dificultan su sueo son el ruido y la luz, no necesita
medicamentos para dormir, se levanta con energa despus de dormir.
9.-patron de sexualidad y reproduccin:
El paciente refiere no tener problemas prostticos, no presenta secreciones, hemorragias,
ni lesiones peneales, acude a su mdico segn las cita establecidas, no tiene actividad
sexual por problema cardiaco, conoce sobre medidas de prevencin de enfermedades de
transmisin sexual.

10.-patron de afrontamiento y tolerancia al estrs:

El paciente refiere haber tenido situaciones estresantes por problemas en su salud, su
situacin estresante es por su problema cardiaco, pero sin embargo afronta esta situacin
con tranquilidad, siente preocupacin a veces pero no lo demuestra, cuando entra en
periodos de desesperanza prefiere dormir o descansar o conversar con alguien sobre su
problema.

11.-patron de valores y creencias:

El paciente refiere que lo ms importante en su vida son sus hijos y conviviente, sus
hermanos, su opinin de ayudar a las personas le parece que es un noble gesto, su
religin de origen israelita es de mucha importancia para l porque en ella encuentra la
paz y tranquilidad, no hay ninguna restriccin por parte de su religin alos tratamientos
hospitalarios.

c) valoracin fsica
Examen fsico (apariencia general)
Adulto joven de apariencia palidez +/+++, normotermico, test triguea, rasgos fsicos
gruesos estatura normal, de aspecto corporal limpio, participa y colabora con el examen
fsico, manifiesta tener dolor en el epigastrio.
Signos vitales
PA

120/60 mmhg

FC

89

FR

20

37C

SPo2 96

10

MEDIDAS ANTOPOMETRICAS
PESO : 60 kg
TALLA : 1.65
IMC: 22.04

1. CABEZA:
Cabeza simtrica de forma y tamao proporcional al cuerpo con buena implantacin del
cabello, sensibilidad presente, sin depresiones ni crepitaciones, ausencia de masas, buen
estado de higiene con ausencia de parsitos, seborrea y cicatrices.
2. CARA:
Cara redondeada, volumen proporcional al cuerpo, simtrica, piel integra sin movimientos
involuntarios, temperatura igual al resto del cuerpo, ausencia de masas y zonas
dolorosas, buena consistencia y movilidad de la piel sobre los planos profundos.
3. OJOS:
Se observa prpados con buena oclusin e integridad, posicin de bordes sin alteracin,
rima palpebral conservada en ambos ojos. Buena implantacin de cejas y pestaas,
ausencia de urzuelos, permeabilidad e integridad del aparato lacrimal conservado,
conjuntiva pulbar color blanco, palpebral rosada, ambas hmedas e integras; esclera
integra que conserva su color, cornea integra, transparente; sensibilidad presente; iris de
color negro, integra; cristalino transparente; pupilas iguales, redonda ausencia de miosis y
midriasis; los dos ojos reaccionan a la luz y hay buena acomodacin. A la palpacin ocular
no hay masas ni dolor, la consistencia es blanda.
4. OIDOS:
Buena implantacin de los pabellones auriculares, tamao proporcional al cuerpo, blando
a la palpacin no duele; es mvil, y su temperatura igual al resto del cuerpo. Presenta
meato acstico externo con piel integra y serumen amarillento en poca cantidad, en
ambos odos
5. NARIZ:
Se observa nariz de tipo aguilea, simtrica proporcional a la cara, buena permeabilidad
de las fosas nasales, no hay masas, ni zonas dolorosas. Vestbulo nasal con vibrisas,
mucosa nasal normal, a la palpacin ausencia de dolor en senos maxilares y frontales

11

6. BOCA:
Se observa labios ntegros rosados, hmedos; mucosas bucales integras, hmeda,
rosada; dientes incompletos, no presenta caries, ni lesiones en encas. Lengua simtrica
proporcional; no se observan movimientos involuntarios, integra. Paladar integro, rosado;
vula integra, mvil, arcos palatoglosos y palatofaringeos rosados, ntegros; amgdalas no
sobresalen de los arcos, rojas; pared posterior de faringe, rosado intenso, granulosa; hay
reflejo nauseoso.
7. CUELLO:
Cuello simtrico, no presenta lesiones ni cicatrices; presencia de prurito, buen desarrollo
muscular. Ausencia de masas y abultamientos, dermotrmica, no presenta dolor a la
palpacin.
8. TORAX:
Trax elptico y simtrico, respiracin diafragmtica 20 x, sin alteracin en la profundidad.
Ausencia de lesiones y masas, temperatura dermotrmica conservada, piel con presencia
de prurito, expansin torcica simtrica y conservada,
9. CORAZON:
Se observa la presencia de ARRITMIA CARDIACA (fibrilacin auricular) ,variaciones en
frecuencia cardiaca de 89, 85, 83,81 , ritmo irregular; presencia de ruido irregular por
consecuencia de mal funcionamiento de vlvula mitral.
10. PULMONES:
Frenito bocal presente igual en ambos hemitrax; resonancia en todos los campos
pulmonares, murmullo vesicular, bronco vesicular y ruido traqueal presentes y sin
alteraciones, ausencia de ruidos sobre agregados.

11. ABDOMEN:
Abdomen distendido, simtrico, blando depreciable no doloroso a la palpacin, presenta
cicatriz producto de una intervencin quirrgica a nivel del epigastrio, ruidos hidroaereos
presentes.
12. COLUMNA:
Columna con una pequea desviacin lateral derecha (escoliosis). Hay una conservacin
de curvatura fisiolgica de la columna lordosis y cifosis, de acuerdo a curvaturas naturales

12

13. APARATO GENITAL:

Se observan genitales sin laceracin, simtricos, buena distribucin e implantacin de
vello pbico, pene sin presencia de enfermedades de trasmisin sexual como herpes,
gonorrea, piel integra, hmeda no presenta secreciones anormales.
14. BRAZOS Y PIERNAS:
Movimientos articulatorios normales, extensin, movimientos glenohumerales, de rotacin
interna y externa. Movimientos de dorsiflecion de manera normal, manos y piernas
simtricas en relacin al cuerpo y en comparacin entre ambas, no presenta dolor alguno
en el examen, solo dolor epigastrio.

d) ayuda diagnostica (exmenes efectuados en el usuario)

Exmenes de laboratorio
HTO
RECUENTO PLAQUETARIO
GLUCOSA
CREATININA

38.2%
175.000
154 MG/DC
1.1 M

e) tratamiento mdico (actual)

Reposo en cama a 45
Omeprazol 20mg una ampolla ev c/24 horas
Dimenhidrinato 50mg una ampolla ev stad luego prn

13

III.

Diagnstico de enfermera

A) datos subjetivos
- Presenta fuerte dolor en el epigastrio
- refiere antes de hospitalizacin agitamiento
- refiere apetito disminuido hace tres meses aproximadamente
- refiere orina 3 veces al da (300 ml) en cada miccin aproximadamente
- refiere se siente mal deprimido
- refiere no tiene relaciones sexuales por problema cardiaco
- refiere atribuye sus cambios fsicos al problema cardiaco.
- refiere se siente preocupado
- refiere haber sido internado anteriormente por problema vascular.
- refiere restricciones en actividad fsica por problemas cardiacos
- Refiere haber tenido situaciones estresantes por su salud
- Refiere entra en periodos de desesperanza
B) datos objetivos
- 37 aos de edad
- Sexo masculino
- Presenta prurito en la piel
- palidez +/+++
- PA DE 120/60
- escala de Glasgow de 14
- Reposo en cama a 45
- Paciente de 60 kg, talla 1.65
- IMC: 22.04 (PESO NORMAL).
- ARRITMIA CARDIACA (fibrilacin auricular)
- presenta un catter perifrico (venoclisis)

14

C) datos significativos
- 37 aos de edad1
- Sexo masculino1
- Presenta prurito en la piel
- palidez +/+++1
- ARRITMIA CARDIACA (fibrilacin auricular)
- PA DE 120/60
- Presenta fuerte dolor en el epigastrio
- Presenta nuseas y agitamiento
- apetito disminuido hace tres meses aproximadamente
- no tiene relaciones sexuales por problema cardiaco
- refiere que su situacin estresante es por su problema cardiaco
- apetito disminuido hace tres meses aproximadamente
- siente preocupacin a veces
- periodos de desesperanza
- refiere se siente mal deprimido habeses
- refiere se siente preocupado
- refiere restricciones en actividad fsica por problemas cardiacos
- Refiere entra en periodos de desesperanza
- Reposo en cama a 45
- presenta un catter perifrico (venoclisis)

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D) anlisis e interpretacin de datos

RACIMO # 1
-37aos
-sexo masculino
- Presenta dolor en el epigastrio
- presenta nuseas y agitamiento
- apetito disminuido hace tres meses aproximadamente
Confrontacin con la literatura
La adultez temprana est comprendida entre los 20 a los 40 aos aproximadamente y
aunque como es sabido, su comienzo y su trmino dependen de muchos factores
personales y ambientales son los estilos de vida quien determinar el estado de salud en
un futuro, como es el caso del paciente en estudio quien tiene 37 aos de edad,
encontrndose en dicha etapa.
En esta etapa de la vida el individuo normalmente alcanza la plenitud de su desarrollo
biolgico y psquico. Su personalidad y su carcter se presentan relativamente firmes y
seguros, con todas las diferencias individuales que pueden darse en la realidad.
A medida que la persona envejece, tiende a aceptar algunas molestias y dolores como
parte normal de ese proceso, y estas influyen degenerando la salud holsticamente.
En la vida de la persona influyen factores externos causales que afectan el estado de
salud, causndoles ciertos malestares como dolor, que es lo que presenta el usuario en
estudio, quien manifiesta adolecer de dolor en epigastrio.
El dolor en el epigastrio generalmente se asocia a la inflamacin de la mucosa gstrica
(gastritis) y puede manifestarse al consumir una comida demasiado abundante, con
mucha grasa o acompaada de un exceso de bebidas alcohlicas o gaseosas. Si la
persona afectada no sufre del estmago o del hgado, el dolor epigstrico producido por
este tipo de comida pasa rpidamente. No obstante, las comidas muy cargadas de grasas
pueden desencadenar un clico biliar.
El dolor epigstrico reconoce otras tres causas referidas al estmago: la gastritis aguda, la
lcera y el cncer y, aunque parezca mentira, tambin el infarto de miocardio puede
manifestarse como dolor en el epigastrio, siendo este ltimo el posible factor causal para
el paciente en estudio quien padece de arritmia cardiaca.
El infarto de miocardio es el cuadro clnico producido por la muerte de una porcin del
msculo cardaco que se produce cuando se obstruye completamente una arteria
coronaria. Cuando se produce la obstruccin se suprime el aporte sanguneo.
Para que el corazn funcione correctamente la sangre debe circular a travs de las
arterias coronarias. Sin embargo, estas arterias pueden estrecharse dificultando la
circulacin. Si el corazn se expone a un sobreesfuerzo pueden aparecer trastornos y
formarse un cogulo que a su vez puede tapar una arteria semiobstruida. Esta
obstruccin, interrumpe el suministro de sangre a las fibras del msculo cardiaco. Al dejar

16

de recibir sangre estas fibras mueren de forma irreversible. El infarto de miocardio ocurre
cuando un cogulo de sangre (trombosis coronaria) obstruye una arteria estrechada.
Normalmente el infarto de miocardio no sucede de forma Que Se puede sentir dolor slo
en una parte del cuerpo o El dolor puede irradiarse desde el pecho a los brazos, el
hombro, el cuello, los dientes, la mandbula, el rea abdominal o la espalda. El cual se
origina con la estimulacin de las terminaciones nerviosas sensoriales localizadas en la
superficie del cuerpo o en estructuras ms profundas,
El dolor es una de las causas ms comunes de molestias en un individuo y tanto para
maslow y kalish, evitar el dolor es una de las necesidades fisiolgicas de mayor prioridad.
Los pacientes con dolor experimentan grados variables de molestias, el dolor es un
mecanismo protector que advierte a la persona que est lesionado o est por sufrirla.
Por lo anteriormente analizado y confrontado con la literatura llegamos a la elaboracin
del siguiente diagnstico de enfermera:

Dolor moderado en el epigastrio relacionado con Disminucin de la

Contractilidad micrdica, evidenciado por manifestacin verbal.

17

RACIMO# 2
- 37aos
- sexo masculino
- palidez +/+++
- PA:120/60
- ARRITMIA CARDIACA (fibrilacin auricular)
- Refiere restricciones en actividad fsica
- Se encuentra en reposo en cama a 45
Confrontacin con la literatura
Paciente adulto joven de 37 aos, presenta palidez +/+++, PA de 120/60 y con diagnstico
mdico de arritmia cardiaca (fibrilacin auricular).
El corazn es el rgano muscular principal del aparato circulatorio en todos los animales
que poseen un sistema circulatorio (incluyendo todos los vertebrados).
En el ser humano es un msculo hueco y piramidal situado en la cavidad torcica,
funciona como una bomba aspirante e impelente, impulsando la sangre a todo el cuerpo.
Una de las enfermedades que pueden presentarse asociadas al corazn la enfermedad
de Chagas, enfermedad infecciosa tropical transmitida por el insecto pito o chiribico
arritmia cardiaca, siendo est la que padece el paciente en mencin.
La arritmia cardiaca es una enfermedad que se caracteriza por latidos auriculares
incoordinados y desorganizados, produciendo un ritmo cardaco rpido e irregular (es
decir, latidos cardiacos irregulares) los cuales pueden tener una repercusin
hemodinmica y poner en peligro la vida del paciente, lo cual exige que se implementen
diversas estrategias teraputicas rpidas encaminadas a su control y prevencin de
posibles complicaciones.
Una de las posibles complicaciones asociadas son el infarto cardiaco manifestndose
travs de diversos signos y sntomas son como por ejemplo, Trastornos del ritmo siendo
estas ms frecuentes. El corazn es un rgano que est controlado por un sistema
elctrico, que es el que le hace contraerse en cada latido. Si una lesin por un infarto
provoca una alteracin en este circuito se producen las llamadas arritmias cardiacas,
donde el corazn no se contrae de una manera rtmica, lo que provoca graves
consecuencias a nivel general. Estas arritmias pueden ser de distinta intensidad y forma
como los presenta el paciente en estudio.
A menudo las personas con fibrilacin auricular no se dan cuenta de los sntomas, pero
pueden sentir: Palpitaciones, latidos anormales o rpidos, falta de aire, debilidad o
dificultad al ejercitarse, Dolor en el pecho, Mareos o desmayos, Cansancio
La fibrilacin auricular puede conducir a un riesgo mayor de ataque cerebral. En muchos
pacientes, tambin puede provocar dolor en el pecho, ataque al corazn o fallo cardaco.
Se diagnostica la fibrilacin auricular estudiando la historia familiar y mdica, un chequeo
fsico y un examen llamado electrocardiograma que analiza las ondas elctricas del
corazn.

18

Los tratamientos incluyen medicinas y procedimientos para restablecer el ritmo normal,

adems del reposo en cama a 45 Frmacos antiarrtmicos: la mayora de estos
medicamentos regulan la actividad de canales de sales inicas de la membrana de las
clulas cardacas, que son los responsables de la actividad elctrica cardaca. Un frmaco
clsico es la digoxina, reconocida en 1785 en la planta Digitalis purpurea, que adems de
impedir la formacin de arritmias, potencia la contraccin cardaca.
Cardioversin elctrica: una descarga elctrica instantnea de corriente continua al
corazn es capaz de eliminar las arritmias y recuperar el ritmo cardaco normal. Se utiliza
en arritmias que ponen en compromiso la vida del paciente como la fibrilacin ventricular.
Ablacin de los focos generadores de arritmias: durante un estudio electrofisiolgico se
localiza la red elctrica alterada con el catter dentro del corazn, y se aplican descargas
de radiofrecuencia que destruyen el foco de origen de la arritmia. Es una tcnica invasiva
que se utiliza cuando hay una alteracin concreta en las paredes del corazn.
DAI: es un marcapasos que detecta los cambios en el ritmo del corazn, y es entonces
cuando produce descargas elctricas que eliminan la arritmia.
Marcapasos: es un sistema formado por una batera que acumula energa elctrica, un
procesador que detecta la actividad cardaca y toma decisiones, y uno o varios cables que
transmiten impulsos elctricos al corazn. Son especialmente tiles en los bloqueos
cardacos, coordinando la actividad de las aurculas y los ventrculos., lo que afecta la
actividad fsica
Por lo anteriormente analizado y confrontado con la literatura concluimos con el siguiente
diagnstico de enfermera:

Alteracin del gasto cardaco relacionado con insuficiencia contrctil del

miocardio, evidenciado por frecuencia cardiaca irregular.
Riesgo a infarto del miocardio relacionado con deficiente contraccin
miocrdica
Alteracin de la actividad fsica relacionado con problema coronario
evidenciado por indicaciones medicas

19

RACIMO# 3
-37aos
-sexo masculino
-refiere sentirse estresado
-siente preocupacin a veces

Confrontacin con la literatura

Paciente adulto joven de 37 aos, refiere que su situacin le produce estrs el cual es un
sentimiento de tensin fsica o emocional. Puede provenir de cualquier situacin o
pensamiento que lo haga sentir a uno frustrado, furioso o nervioso, es un tipo trastorno el
delicado equilibrio del organismo humano, que reacciona alterando ciertas estructuras,
procesos o conductas para reestablecerlos. Estrs es todo factor que altera ciertas
estructuras, el equilibrio del organismo, hay varias formas de clasificar al estrs: interno,
externo, biolgico (referencia al medio fsico).
Aunque gran parte de los estudios iniciales sobre el estrs se relacionan con las
relaciones del cuerpo o alteraciones fisiolgicas se ha comprobado ampliamente que el
estrs por factores psicolgicos o sociales tambin causa dao fisiolgico. Una lesin o
enfermedad suya, como el caso del usuario en estudio quien padece de una enfermedad
crnica como es la arritmia cardiaca, o la de un amigo o de un ser amado es una causa
comn de estrs.
.Por otro lado La preocupacin aparece, en general y sin que se pueda considerar
patolgica, como un intento de resolver un problema que amenaza fijando un curso de
accin adecuado y se convertir en problemtica cuando no llegue a buen trmino su
funcin. Cuando detectamos la presencia de un problema, comenzamos de inmediato su
afrontamiento. Si las circunstancias lo permiten, nos ayudamos del lenguaje interno
(pensamiento) para resolverlo. Nuestro lenguaje nos sirve para simular nuestro
comportamiento futuro y prever sus consecuencias sin necesidad de actuar. Comenzamos
a planificar nuestra reaccin y la preocupacin surge dentro del proceso cognitivo que
tiene como funcin determinar el curso de accin ms conveniente para nosotros. Por
tanto, la preocupacin aparece asociada a la planificacin de nuestras acciones y como
tal entra dentro de la normalidad ms absoluta y se puede estudiar junto a otras
conductas de planificacin en el contexto de la toma de decisiones y la resolucin de
problemas. Por lo anteriormente analizado y confrontado con la literatura concluimos con
el siguiente diagnstico de enfermera:
Conclusin diagnostica
Estrs relacionado con
manifestaciones verbales

enfermedad

crnica

evidenciado

por

Alteracin
del
patrn
cognitivo-perceptual
relacionado
con
sentimientos familiares por evidenciado por manifestaciones verbales

20

-RACIMO# 4 9,7
-37aos
-sexo masculino
-periodos de desesperanza
-refiere periodos de depresin
Confrontacin con la literatura
Paciente de 37 aos sexo masculino, refiere periodos a desesperanza esta encuentra
buena casa en aquellos seres que amueblan su corazn con pensamientos que limitan y
restringen su poder creativo, aquellos que consideran que la vida slo se puede vivir de
determinadas formas y que la realidad de alguna forma ya est hecha, que tiene sus
lmites en lo que ven y escuchan a diario, siendo estos lmites barreras invisibles
alrededor de s mismos las cuales los encierran entre las paredes del temor duda e
incredulidad, forjndose ellos mismos en este encierro un carcter intolerante,
desesperado, pesimista y agrio.
Los desesperanzados creen que no tienen poder alguno para influenciar y transformar lo
que parece una realidad fra, carente, dolorosa y limitada, se han convencido que la
realidad es tan terrible y limitada como intransformable, y que su existencia est
condicionada a un constante padecer de circunstancias azarosas que van y vienen en una
marea realidad que alza, hunde, azota y puede ahogar con un oleaje que va y viene en
direcciones y rumbos sujetos a algo incontrolable a lo que no se puede poner ni fin ni
remedio, han aceptado como verdad la idea de que la realidad debe sobrevivirse y
padecerse, en lugar de vivirse y crearse. En cuanto a la depresin se puede describir
como el hecho de sentirse triste, melanclico, infeliz, abatido o derrumbado. La mayora
de nosotros se siente de esta manera una que otra vez durante perodos cortos
La depresin clnica es un trastorno del estado anmico en el cual los sentimientos de
tristeza, prdida, ira o frustracin interfieren con la vida diaria durante un perodo de
tiempo prolongado. Por lo anteriormente analizado y confrontado con la literatura
concluimos con el siguiente diagnstico de enfermera:

Conclusin diagnostica
Riesgo a depresin relacionado con enfermedad crnica
Desesperanza relacionado con miedo a la muerte evidenciado por
manifestaciones verbales.

21

RACIMO# 5 9,7
-37aos
-sexo masculino
-no tiene relaciones sexuales por problema cardiaco
Confrontacin con la literatura
Paciente adulto joven de 37 aos refiere no tener relaciones sexuales en cuanto a la
sexualidad humana representa el conjunto de comportamientos que conciernen la
satisfaccin de la necesidad y el deseo sexual, los seres humanos utilizan la excitacin
sexual con fines reproductivos y para el mantenimiento de vnculos sociales, pero le
agregan el goce y el placer propio y el del otro. El sexo tambin desarrolla facetas
profundas de la afectividad y la conciencia de la personalidad. En relacin a esto, muchas
culturas dan un sentido religioso o espiritual al acto sexual, as como ven en ello un
mtodo para mejorar (o perder) la salud.
Egremy define a la sexualidad como la "Construccin bio-socio-psicolgica que nos
permite establecer relaciones con los dems desde el eje sexo-genrico".
La OMS define como "sexualidad es un aspecto central del ser humano presente a lo
largo de su vida. Abarca el sexo, las identidades y los papeles de gnero la orientacin
sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y la reproduccin. La sexualidad se vivencia y
se expresa a travs de pensamientos, fantasas, deseos y creencias, actitudes, valores,
conductas prcticas, papeles y relaciones interpersonales. La sexualidad puede incluir
estas dimensiones, no obstante no todas ellas se vivencan o se expresan siempre. La
sexualidad est influida por la interaccin de factores biolgicos, psicolgicos, sociales,
econmicos, polticos, culturales, ticos, legales, histricos y espirituales".
En la sexualidad humana pueden distinguirse aspectos relacionados con la salud, el
placer, legales, religiosos, El concepto de sexualidad comprende tanto el impulso sexual,
dirigido al goce inmediato y a la reproduccin, como los diferentes aspectos de la relacin
psicolgica con el propio cuerpo (sentirse hombre, mujer o ambos a la vez) y de las
expectativas de rol social. En la vida cotidiana, la sexualidad cumple un papel muy
destacado ya que, desde el punto de vista emotivo y de la relacin entre las personas, va
mucho ms all de la finalidad reproductiva y de las normas o sanciones que estipula la
sociedad. Por lo anteriormente analizado y confrontado con la literatura concluimos con el
siguiente diagnstico de enfermera:
Conclusin diagnostica
Alteracin del patrn de sexualidad relacionado con problema
coronario evidenciado por manifestacin verbal

22

E) Diagnstico de enfermera priorizados

Dolor moderado en el epigastrio relacionado con Disminucin de la

Contractilidad micrdica, evidenciado por manifestacin verbal.
Alteracin del gasto cardaco relacionado con insuficiencia contrctil del
miocardio, evidenciado por frecuencia cardiaca irregular.
Riesgo a infarto del miocardio relacionado con deficiente contraccin
miocrdica
Desesperanza relacionado
manifestaciones verbales.

con miedo a

la

muerte

evidenciado por

Riesgo a depresin relacionado con enfermedad crnica

Alteracin del patrn de sexualidad-reproduccin relacionado con problema
coronario evidenciado por manifestacin verbal
Alteracin del patrn cognitivo-perceptual relacionado con sentimientos
familiares por evidenciado por manifestaciones verbales

Alteracin de la actividad fsica relacionado con problema coronario

evidenciado por indicaciones medicas
Estrs relacionado con enfermedad crnica evidenciado por manifestaciones
verbales.

23

24

IV.

PLANIFICACIN CUIDADOS DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO #1

D.ENFERMERIA
Dolor moderado en
el epigastrio
relacionado con
Disminucin de la
Contractilidad
micrdica
evidenciado por
manifestacin verbal

O.GENERAL
I.ENFERMERIA
ALIVIAR
EL
DOLOR CONTROLAR SUS FV
MODERADO EN UN PLAZO DE
UNA HORA
VALORAR
LA
INTENSIDAD
DEL
DOLOR

F.CIENTIFICO
Los signos vitales son muy tiles
para detectar o monitorizar
problemas de salud. Los signos
vitales se pueden medir en un
establecimiento mdico, en casa,
en el lugar en el que se produzca
una emergencia mdica o en
cualquier sitio

EVALUACION
EL PACIENTE LOGRO
ALIVIAR SU DOLOR
EN EL PLAZO DE
UNA HORA.

CAMA A ANGULO DE Las escalas de valoracin del

45
dolor son mtodos clsicos de
medicin de la intensidad del

APLICAR TECNICAS dolor, y con su empleo podemos

llegar a cuantificar la percepcin
DE RELAJACION
subjetiva del dolor por parte del
paciente, y ajustar de una forma
Ms exacta el uso de los
analgsicos.

VALORAR
LA
INTENSIDAD
DE
DOLOR EN ESCALA
NUMERICA
Una tcnica

de relajacin es
cualquiermtodo, procedimiento
o actividad que ayudan a una
persona a reducir su tensin
fsica y/o mental

25

DIAGNOSTICO #2
D.ENFERMERIA
.
Alteracin del gasto
cardaco relacionado
con insuficiencia
contrctil del
miocardio,
evidenciado por
frecuencia cardiaca
irregular.

O.GENERAL
DISMINUIR LA ALTERACION
DEL GASTO CARDIACO CON
CUIDADOS
PALIATIVOS
DURANTE EL TURNO

I.ENFERMERIA
CONTROL DE F.V.
COLOCAR
PACIENTE
ANGULO DE 45

MONITORIZAR
SATURACION
OXIGENO.
CONTROL DE FV.

F.CIENTIFICO

AL
EN

DE

Los signos vitales son muy tiles

para detectar o monitorizar
problemas de salud. Los signos
vitales se pueden medir en un
establecimiento mdico, en casa,
en el lugar en el que se produzca
una emergencia mdica o en
cualquier sitio

EVALUACION
LOGRO
DISMINUIR
LA ALTERACION DEL
GASTO
CARDIACO
DURANTE SU TURNO

La saturacin de oxgeno es la
cantidad oxgeno que se combina,
en el sentido qumico, con la
hemoglobina
para
formar
la
oxihemoglobina, que es el elemento
que transporta el oxgeno en sangre
hacia los tejidos. Los niveles de
saturacin ptimos garantizan que
las clulas del cuerpo reciban la
cantidad adecuada de oxgeno.

26

DIAGNOSTICO #3
D.ENFERMERIA
Riesgo a infarto del
miocardio
relacionado con
deficiente
contraccin
miocrdica

O.GENERAL
I.ENFERMERIA
F.CIENTIFICO
PREVENIR EL INFARTO DEL CONTROL
DE
FV. Los signos vitales son muy tiles
para detectar o monitorizar
MIOCARDIO
DURANTE
EL CADA 30 MINUTOS
problemas de salud. Los signos
TURNO
vitales se pueden medir en un
SATURACION
DE establecimiento mdico, en casa,
OXIGENO
en el lugar en el que se produzca
CAMA ANGULO DE 45

EVALUACION
SE
LOGRO
PREVENIR
EL
RIESGO A INFARTO
DEL MIOCARDIO

una emergencia mdica o en

cualquier sitio
La saturacin de oxgeno es la
cantidad oxgeno que se combina,
en el sentido qumico, con la
hemoglobina
para
formar
la
oxihemoglobina, que es el elemento
que transporta el oxgeno en sangre
hacia los tejidos. Los niveles de
saturacin ptimos garantizan que
las clulas del cuerpo reciban la
cantidad adecuada de oxgeno.

27

DIAGNOSTICO #4

D.ENFERMERIA
Desesperanza
relacionado con
miedo a la muerte
evidenciado por
manifestaciones
verbales.

O.GENERAL
DAR ANIMOS DE ESPERANZA
AL PACIENTE DURANTE EL
TURNO

I.ENFERMERIA
Implicar al paciente
activamente en sus propios
cuidados
Explicar a la familia los
aspectos positivos de la
esperanza (desarrollar temas
de conversacin que
tengan sentido y que reflejen
el amor y la necesidad del
paciente)
Ayudar al paciente/familia a
identificar las reas de
esperanza en la vida
Proporcional al
paciente/familia la
oportunidad de
implicarse en grupos de
apoyo

F.CIENTIFICO
. La esperanza es un estado
de nimo optimista basado
en
la
expectativa
de
resultados
favorables
relacionados a eventos o
circunstancias de la propia
vida o el mundo en su
conjunto. Definiciones de
tener esperanza incluye:
esperar confiado y abrigar
un deseo con anticipacin

EVALUACION
SE
LOGRO
ANIMOS
PACIENTE.

DAR
AL

28

DIAGNOSTICO #5

D.ENFERMERIA

O.GENERAL
I.ENFERMERIA
F.CIENTIFICO
de
la
relacin
DISMINUIR EL RIESGO A Lograr establecer la Dentro
enfermera-paciente
la
DEPRESION
DURANTE
EL interrelacin
Riesgo a depresin
comunicacin es uno de los
TURNO
enfermero-paciente.
relacionado
con
factores clave a la hora de
enfermedad crnica
prestar
unos
cuidados
integrales y de calidad.
El apoyo

emocional es

EVALUACION
SE
LOGRO
DISMINUIR
EL
RIESGO
ALA
DEPRESION
DURANTE EL TURNO

aquel

Brindar
apoyo apoyo relacionado con los
emocional
o sentimientos y emociones de las
psicoterapia de apoyo. personas. En momentos de
angustia, debemos ofrecer un
importante apoyo emocional a
nuestros seres queridos.

Observar
estrechamente
la
conducta del paciente
(por peligro suicida).

La observacin es la
adquisicin activa de
informacin a partir de los
sentidos. Se trata de una
actividad realizada por un ser
vivo que detecta y asimila los
rasgos de un elemento
utilizando los sentidos como
instrumentos principales

29

DIAGNOSTICO #6

D.ENFERMERIA
Alteracin del patrn
de sexualidadreproduccin
relacionado con
problema coronario
evidenciado por
manifestacin verbal

O.GENERAL
AUMENTAR EL
AFRONTAMEINTOEN EL
PACIENTE DURANTE EL
TURNO

I.ENFERMERIA
VALORAR SU NIVEL
DE DE ALTERACION
DE SEXUALIDAD.

F.CIENTIFICO
Hacen referencia a los
esfuerzos,
mediante
conducta
manifiesta
o
interna, para hacer frente a
APLICAR
UNA las demandas internas y
TECNICA
DE ambientales, y los conflictos
AFRONTAMIENTO
entre ellas, que exceden los
recursos de la persona.
Estos procesos entran en
funcionamiento en todos
aquellos casos en que se
desequilibra la transaccin
individuo-ambiente. Se trata
de un trmino propio de la
psicologa y especialmente
vinculado al estrs.

EVALUACION
SE
LOGRO
EL
AFRONTAMIENTO
DEL
PACIENTE
DURANTE TURNO.

30

DIAGNOSTICO #7
D.ENFERMERIA
Alteracin del patrn
cognitivo-perceptual
relacionado con
sentimientos
familiares por
evidenciado por
manifestaciones
verbales

O.GENERAL

I.ENFERMERIA
F.CIENTIFICO
VALORAR EL NIVEL Es un proceso planificado,
MEJORAR
EL
PATRON DE ALTERACION DEL sistemtico, continuo y
CONGNITIVO-PERCEPTUAL
PATRON.
deliberado de recogida e
DURANTE EL TURNO.
interpretacin de datos
ENFERMERA
sobre el estado de salud del
SUPERVISARA LA
paciente, a travs de
PSICOTERAPIA POR
Diversas fuentes.
PARTE DE LA
PSICOLOGA AL
PACIENTE
La psicoterapia es el
tratamiento que tiene como
objetivo el cambio de
pensamientos, sentimientos
y conductas.

EVALUACION
SE LOGRO MEJORAR
EL
PATRON
COGNITIVO
PERCEPTUAL
DURANTE EL TURNO

31

DIAGNOSTICO #8

D.ENFERMERIA

Alteracin
de
la
actividad
fsica
relacionado
con
problema coronario
evidenciado
por
indicaciones
medicas

O.GENERAL
I.ENFERMERIA
DAR CUIDADOS PALIATIVOS
DUARNTE EL TURNO
CONTROLAR LA .FV.

F.CIENTIFICO
EVALUACION
. Los signos vitales son muy tiles SE
LOGRO
DAR
para detectar o monitorizar CUIDADOS
problemas de salud. Los signos PALIATIVOS
AL
vitales se pueden medir en un
PACIENTE DURANTE
establecimiento mdico, en casa,
HACER RUTINA DE en el lugar en el que se produzca EL TURNO.
EJERCIOS PASIVOS, una emergencia mdica o en
EN
COORDINACION cualquier sitio
CON CARDIOLOGIA Y
Los ejercicios en movimiento
TERAPIA FISICA.
ayudan
a
mantener
las
articulaciones de una persona
flexible, incluso si l no puede
moverse por s mismo. El rango
de movimiento el qu punto las
articulaciones de la persona se
pueden mover en diferentes
direcciones.
Los
ejercicios
ayudan a mover todas las
articulaciones de la persona a
travs de su rango completo de
movimiento.

32

DIAGNOSTICO #9
D.ENFERMERIA

O.GENERAL
I.ENFERMERIA
F.CIENTIFICO
DISMINUIR EL ESTRS DEL Entablar
una La comunicacin teraputica es
ms que comunicarse con el
Estrs
relacionado PACIENTE
DUARNTE
EL comunicacin
con
enfermedad TURNO.
teraputica
con
el Paciente dentro del rol
profesional de enfermera: es la
crnica evidenciado
paciente.
base de la enfermera. Para
por manifestaciones
cualquier cuidado o intervencin
verbales.
lo principal es establecer y

EVALUACION
SE LOGR
DISMINUIR EL
ESTRS EN
PACIENTE.

mantener una relacin de ayuda

que sea eficaz y teraputica en
todo momento.
Al crear una relacin
teraputica, creamos el espacio,
el pas, el lenguaje, en el cual
se pueden empezar a llevar a
cabo todas las otras
intervenciones enfermeras que
se han aprendido. Toda palabra,
toda mirada, todo pensamiento
que tiene el profesional de
enfermera hacia el paciente,
necesita tener como objetivo
crear esta relacin teraputica
tan importante.

33

34

IV.EJECUCIN
Las actividades y acciones realizadas se llevaron a cabo en el hospital regional docente
de Trujillo, de forma satisfactoria ya que cont con el apoyo de la docente del curso y
tambin con la colaboracin de la usuaria para obtener los datos necesarios.
V.EVALUACION
De estructura
Valoracin
Para la valoracin se utiliz la gua del proceso de enfermera conjuntamente con la
colaboracin del usuario y del familiar.
Diagnostico
Los diagnsticos se realizaron en base a las necesidades identificadas de maslow y
kalish, teniendo en cuenta la priorizacin.
Planeamiento
En esta etapa se utilizaron las diferentes referencias bibliogrficas con diferentes autores
para la confrontacin literaria en base a las conclusiones diagnosticas
Ejecucin
Las actividades se llevaron a cabo con la participacin del usuario.
De proceso
Valoracin
Se realiz en el hospital regional docente de Trujillo con la finalidad de identificar los
problemas de salud de la usuaria.
Diagnostico
Para poder obtener los diagnsticos se analizaron los datos y se confrontaron con la
literatura.
Planeamiento
Se hizo de acuerdo a los datos significativos confrontados con la literatura con el fin de
planificar las acciones que se tenan que realizar y para dar solucin a los problemas del
usuario.
Evaluacin
Se llevan a cabo todas las acciones de manera adecuada con el usuario.

De Resultado
Evaluacin
Se consigui llevar a cabo todas las actividades satisfactoriamente con la ayuda del
usuario y del familiar y la supervisin de la docente y cumpliendo con los objetivos
trazados.

35

REFERENCIAS

Dugas Witter Beverly. Tratado de Enfermera Practica. Editorial

MC. Grow Hill, 4 edicin.
Kasier Brbara et. Fundamentos de enfermera conceptos,
proceso y prctica. Editorial MC. Grow Hill, internoamericana,
5 edicin. Mxico, 2002
Nanda. Diagnsticos enfermeros, definiciones y clasificacin
2007/2008. Madrid: El Elzevir, 2007

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