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EVALUACIN:

descartar patologa subyacente grave y buscar otras causas secundarias de dolor de cabeza.
Determinar el tipo de cefalea primaria usando el historial del paciente como la herramienta de
diagnstico primario. Puede haber superposicin de los sntomas, sobre todo entre la migraa y la
cefalea tensional y la migraa y entre algunas de las causas secundarias de dolor de cabeza, tales
como la enfermedad del seno.
Una historia sistemtica es el factor ms importante en el establecimiento de un diagnstico dolor
de cabeza y la determinacin del futuro plan de trabajo y el tratamiento.
Un estudio de imgenes no es necesario en la mayora de los pacientes que se presentan con
dolor de cabeza. Sin embargo, las imgenes cerebrales se justifica en los pacientes con signos de
peligro que sugiere una causa secundaria de dolor de cabeza.

La anamnesis y exploracin - Una historia clnica detallada puede enfocar el examen fsico y
determinar la necesidad de realizar ms investigaciones y estudios de neuroimagen. Una historia
sistemtica debe incluir lo siguiente.
La edad de inicio
Presencia o ausencia de aura y prdromo
La frecuencia, intensidad y duracin de los ataques
Nmero de das con cefalea al mes
El tiempo y el modo de inicio
Calidad, sitio, y la radiacin del dolor
Los sntomas asociados y anomalas
Antecedentes familiares de migraa
Los factores precipitantes y el alivio
Efecto de la actividad sobre el dolor
Relacin con la comida / alcohol
La respuesta al tratamiento previo
Cualquier cambio reciente en la visin
Asociacin con traumatismo reciente
Los cambios recientes en el sueo, el ejercicio, el peso o la dieta
Estado de salud general
Cambio en el trabajo o estilo de vida (discapacidad)
Cambio de mtodo de control de natalidad (mujeres)
Posible asociacin con los factores ambientales
Efectos del ciclo menstrual y hormonas exgenas (mujeres)
El examen de un adulto con quejas de dolor de cabeza debe cubrir las siguientes reas:
Obtener la presin arterial y el pulso
Escucha de soplo en el cuello, los ojos y la cabeza en busca de signos clnicos de la malformacin
arteriovenosa
Se palpa la cabeza, el cuello regiones, y del hombro
Compruebe arterias temporales y cuello
Examinar los msculos de la columna y el cuello

El examen neurolgico debe incluir pruebas de estado mental, el examen del nervio craneal, fondo
de ojo y otoscopia, y la simetra en el motor, reflejo, cerebelo (coordinacin), y las pruebas
sensoriales. el examen de la marcha debe incluir levantarse de una posicin sentada y sin ningn
tipo de apoyo y caminar de puntillas y talones, marcha en tndem, y la prueba de Romberg.
La mayora de los pacientes con quejas de dolor de cabeza tiene un examen fsico y neurolgico
completamente normal. Sin embargo, algunos tipos de dolor de cabeza primario pueden estar
asociados con anormalidades especficas:
Con la cefalea de tipo tensional, puede haber sensibilidad muscular pericranial.
con migraa, puede haber manifestaciones relacionadas con la sensibilizacin de los nociceptores
primarios y neuronas trigeminovasculares centrales, tales como la hiperalgesia y la alodinia.
Con la hemicrnea continua o una de las otras cefaleas trigmino autonmicas (cefalea en
racimos, hemicrnea paroxstica, y los ataques de dolor de cabeza unilaterales neuralgiforme de
corta duracin), puede haber signos de activacin autonmica.
Seales de peligro
El SNOOP mnemotcnico es un recordatorio de las seales de peligro ( "banderas rojas")
Los sntomas sistmicos, enfermedad o condicin (por ejemplo, fiebre, prdida de peso, cncer,
embarazo, estado inmunodeprimido incluido el VIH)
Los sntomas neurolgicos o signos anormales (por ejemplo, confusin, capacidad de atencin o la
conciencia, edema de papila, sntomas neurolgicos focales o signos, meningismo, o
convulsiones)
El inicio es nueva (en particular para la edad> 40 aos) o repentina (por ejemplo, "trueno")
Otras condiciones asociadas o caractersticas (por ejemplo, trauma en la cabeza, el uso de drogas
ilcitas, o exposicin a sustancias txicas, dolor de cabeza despierta del sueo, es peor con
maniobras de Valsalva, o se precipita por la tos, el esfuerzo o la actividad sexual)
progresin del dolor de cabeza o cambio en la frecuencia de los ataques, la gravedad o
caractersticas clnicas
Cualquiera de estos hallazgos deberan generar una mayor investigacin, incluyendo imgenes del
cerebro con resonancia magntica o tomografa computarizada.

Otras caractersticas que sugieren un origen de la cefalea secundaria dificultades de visin o ver halos alrededor de la luz sugiere la presencia de glaucoma. La
sospecha de glaucoma de ngulo subagudo debe ser planteada por una duracin relativamente
corta (a menudo menos de una hora) dolores de cabeza unilaterales que no cumplen los criterios
para la migraa que surgen despus de los 50 edad.
Defectos del campo visual sugieren la presencia de una lesin de la va ptica (por ejemplo,
debido a una masa pituitaria).
sbita, severa, prdida de la visin unilateral sugiere la presencia de neuritis ptica.
Visin borrosa en la inclinacin hacia delante de la cabeza, dolores de cabeza al despertar
temprano en la maana que mejora con el que se incorpora, y visin doble o prdida de la
coordinacin y el equilibrio debe plantear la sospecha de hipertensin intracraneal; esto tambin
debe ser considerado en pacientes con enfermedades crnicas, todos los das, empeorando
progresivamente dolores de cabeza asociados con nuseas crnicas.
En los pacientes que presentan dolor de cabeza que se alivia con el decbito y exacerb con la
postura erguida, el diagnstico de cefalea por hipotensin intracraneal espontnea debe ser
considerado. Una caracterstica importante adicional de este sndrome de dolor de cabeza es
difusa mejora menngea en la RM cerebral. La etiologa aceptado es la fuga de fluido
cerebroespinal (CSF), que puede ocurrir en el contexto de la rotura de una membrana aracnoides.

La presencia de nuseas, vmitos, dolor de cabeza con el empeoramiento de los cambios en la


posicin del cuerpo (particularmente inclinados sobre), un examen neurolgico anormal, y / o un
cambio significativo en el patrn de dolor de cabeza antes sugiere el dolor de cabeza fue causado
por un tumor.
dolores de cabeza intermitentes con presin arterial alta son indicativos de feocromocitoma.
dolor de cabeza de la maana no es especfica y puede ocurrir como parte de un sndrome de
dolor de cabeza primaria o puede ser secundaria a una serie de trastornos que incluyen apnea del
sueo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y el sndrome de hipoventilacin por obesidad.
Instrumentos de diagnstico La pantalla emplea a tres preguntas:

Durante los ltimos tres meses, ha tenido lo siguiente con sus dolores de cabeza?
Se sinti nuseas o malestar estomacal
La luz te molesta (mucho ms que cuando no tiene dolores de cabeza)
Sus dolores de cabeza limitan su capacidad para trabajar, estudiar o hacer lo que tena que hacer
por lo menos un da

Otro instrumento simple y validada, la prueba breve dolor de cabeza, se compone de tres a seis
preguntas. Una versin incluye las siguientes cuatro preguntas:

Con qu frecuencia tiene dolores de cabeza severos (es decir, sin tratamiento es difcil funcin)?
Con qu frecuencia se obtiene otros dolores de cabeza leves ()?
Con qu frecuencia toma calmantes para el dolor de cabeza o pastillas para el dolor?
Se ha realizado algn cambio reciente en sus dolores de cabeza?

Las indicaciones de los estudios de imagen


1. Los pacientes con cualquiera de los signos de peligro indicadas anteriormente necesitan
urgentemente imgenes cerebrales
2. signos neurolgicos focales o sntomas
3. El inicio del dolor de cabeza por el esfuerzo, tos, o la actividad sexual
4. oplo Orbital
5. El inicio de la cefalea despus de la edad de 40 aos
6. cambio significativo en el patrn reciente, la frecuencia o severidad de los dolores de cabeza
7. progresivo empeoramiento de la cefalea a pesar del tratamiento adecuado
8. cefalea en trueno
La RM es la modalidad de imagen cerebral preferido para la mayora de los pacientes, ya que es ms
sensible que la TC para la deteccin de edema, lesiones vasculares, y otros tipos de patologa
intracraneal, en particular en la fosa posterior. Sin embargo, la TC es ms ampliamente disponible
y por lo tanto ms til en situaciones de urgencia o de atencin de emergencia es cuando existe
la preocupacin de la hemorragia subaracnoidea
Las indicaciones para la puncin lumbar
1. en pacientes con dolor de cabeza cuando hay sospecha clnica de hemorragia subaracnoidea en
la fijacin de un TC.
2. sospecha clnica de una etiologa infecciosa o inflamatoria de dolor de cabeza.
Inicio sbito - Dolor de cabeza severo de inicio repentino (es decir, que alcanza la mxima
intensidad en unos pocos segundos o menos de un minuto despus de la aparicin del dolor) es
conocida como cefalea en trueno, por su carcter explosivo e inesperado es semejante a un
"trueno. " Trueno dolor de cabeza requiere una evaluacin urgente, ya que este tipo de dolores de
cabeza pueden ser precursores de la hemorragia subaracnoidea y otras etiologas potencialmente
temibles. Estos incluyen la trombosis venosa cerebral, diseccin de la arteria cervical, hipotensin
intracraneal espontnea, apopleja pituitaria, hematoma retroclival, accidente cerebrovascular
isqumico,

Para todos los pacientes con cefalea en trueno, se recomienda TC de la cabeza y, si la cabeza TC es
normal, la puncin lumbar con medicin de la presin de apertura y anlisis del lquido
cefalorraqudeo para excluir la hemorragia subaracnoidea.
Nueva o reciente aparicin dolor de cabeza

Nuevo dolor de cabeza en los pacientes mayores de 40 aos puede sugerir la patologa
subyacente
Nuevo tipo de dolor de cabeza en un paciente con cncer sugiere la metstasis
Nuevo tipo de dolor de cabeza en un paciente con enfermedad de Lyme sugiere
meningoencefalitis
Nuevo tipo de dolor de cabeza en un paciente con VIH sugiere una infeccin oportunista o tumor

Dolor de cabeza crnico diario: no es un tipo dolor de cabeza especfico, sino un sndrome que
abarca una serie de dolores de cabeza primarios y secundarios. El trmino "crnica" se refiere ya
sea a la frecuencia de los dolores de cabeza o a la duracin de la enfermedad, dependiendo del
tipo de dolor de cabeza especfica.
Con subtipos de cefalea de larga duracin (es decir, cuatro horas o ms), "crnica" indica una
frecuencia de dolor de cabeza de 15 o ms das al mes durante ms de tres meses en ausencia de
patologa orgnica. Estos subtipos de dolor de cabeza son:
dolor de cabeza de migraa crnica
cefalea de tipo tensional crnica
continua Hemicrnea, una, dolor de cabeza continuo estrictamente unilateral con exacerbaciones
superpuestas de intensidad moderada a severa acompaada de caractersticas autonmicas y, a
veces por sntomas migraosos
Nuevo dolor de cabeza persistente, que se caracteriza por dolor de cabeza que comienza
abruptamente y es diaria y constante desde el inicio o dentro de los tres das siguientes al inicio
como mximo, tpicamente en individuos sin historia previa de cabeza
Con subtipos de dolor de cabeza de duracin ms corta (es decir, menos de cuatro horas), "crnica"
se refiere a una duracin prolongada de la condicin en s sin remisin. Los subtipos de dolor de
cabeza en esta categora son los siguientes:
cefalea en racimos crnica
hemicrnea paroxstica, que se caracteriza por unilaterales, breves, ataques severos de dolor
asociadas con caractersticas autonmicas craneales que se repiten varias veces al da con los
ataques de cefalea individuales que suelen durar de 2 a 30 minutos
neuralgiforme unilateral de los ataques de cefalea duracin cortas que se caracteriza por
breves ataques repentinos de dolor de cabeza severo unilateral en las regiones orbitales, periorbitales, o temporales, acompaados de sntomas autonmicos craneales ipsilaterales
dolor de cabeza hpnica, tambin conocido como "dolor de cabeza reloj de alarma", que se
produce casi exclusivamente a partir de los 50 aos y se caracteriza por episodios de dolor de
cabeza sordo, a menudo bilaterales, que despiertan la vctima del sueo
dolor de cabeza punzante primaria, caracterizada por breves ataques repentinos de,
golpeando el dolor de cabeza agudo en las regiones orbitales, peri-orbitales, o temporales
Nuevo dolor de cabeza o cambio en el dolor de cabeza durante el embarazo puede ser debido a la
migraa o la cefalea tensional, pero muchas otras condiciones pueden presentar con dolor de
cabeza en este momento, especialmente la preeclampsia, dolor de cabeza posterior a la puncin
dural, y trombosis venosa cerebral.

MIGRAA

FISIOPATOLOGA: Una disfuncin neuronal primaria conduce a una secuencia de cambios


intracraneales y extracraneales que dan cuenta de la migraa, incluyendo las cuatro fases de
sntomas premonitorios, aura, cefalea y postdrome.
La teora vascular sugiere que la migraa se debe a la dilatacin de los vasos sanguneos de
la inestabilidad en el mecanismo de control neurovascular centro.
Extensin de la Depresin cortical - una asociacin causal entre el aura de la migraa y dolor de
cabeza est apoyada por la evidencia de que ambos estn vinculados al fenmeno conocido como
difusin de la depresin cortical. difusin de la depresin cortical es una onda auto-propagacin de la
despolarizacin neuronal y glial que se propaga a travs de la corteza cerebral
La activacin de los aferentes del trigmino por difusin de la depresin cortical a su vez produce
cambios inflamatorios en las meninges sensibles al dolor que generan migraa a travs de
mecanismos reflejos central y perifrico. La cascada molecular probable de acontecimientos para
la activacin de aferentes del trigmino implica la apertura de los canales neuronales pannexin 1y la posterior activacin de la caspasa-1, seguido por la liberacin de los mediadores
proinflamatorios, la activacin del factor nuclear kappa -B en los astrocitos, y la transduccin de la
seal inflamatoria a las fibras del nervio trigmino alrededor de los vasos pial. Por lo tanto, esta
va de enlaces cortical difusin de la depresin, el fenmeno se cree que la base de la migraa
con aura, a la activacin prolongada de la nocicepcin trigmino, que genera el dolor del dolor de
cabeza de migraa.
Se ha sugerido que la migraa sin aura puede ser causado por la aparicin de difusin de la
depresin cortical en reas del cerebro (por ejemplo, cerebelo) donde despolarizacin no es
percibida conscientemente [13].
sistema trigeminovasculares - la activacin del sistema trigeminovascular, que consiste en
pequeas neuronas sensoriales pseudounipolares que se originan en el ganglio del trigmino y
races dorsales cervicales superiores. Estas neuronas sensoriales inervar grandes vasos
cerebrales, los vasos pial, duramadre, y grandes senos venosos. La mayor parte de la inervacin
de las estructuras anteriores es a travs de la divisin oftlmica del nervio trigmino con una
mayor contribucin de las races cervicales superiores a las estructuras posteriores.
Hay una convergencia de las proyecciones de las races de los nervios cervicales superiores y del
ganglio del trigmino en el ncleo caudalis. Esta convergencia puede explicar la distribucin de
dolor de la migraa, que a menudo incluye las regiones anterior y posterior de la cabeza y la
parte superior del cuello. Una vez transmitido al ncleo caudalis por axones del trigmino, las
seales centrales pueden ser moduladas por las proyecciones de los ncleos rostrales del
trigmino, la sustancia gris periacueductal y los magnus ncleo del rafe
Desde el caudalis ncleo, las fibras que estn implicados en la localizacin de dolor ascienden al
tlamo (ncleo (medial ventroposterior del tlamo) y a la corteza sensorial. Otras neuronas de
segundo orden desde el ncleo caudalis proyectan a sitios subcorticales, como la formacin
reticular del tronco cerebral, el cerebelo,el tlamo posterior. A partir de los ncleos del tronco
enceflico, la informacin nociceptiva se transmite a otras reas del cerebro (por ejemplo,
regiones lmbicas) que participan en las respuestas emocionales y vegetativas al dolor [25].
El ganglio trigeminal libera neuropptidos vasoactivos, que incluyen la sustancia P, gen relacionado
con la calcitonina, y neuroquinina A. La liberacin de estos neuropptidos se asocia con el proceso
de la inflamacin neurognica. Los dos componentes principales de esta respuesta inflamatoria
estril son vasodilatacin (pptido relacionado con el gen de la calcitonina es un potente
vasodilatador) y extravasacin de protenas plasmticas.
La inflamacin neurognica se piensa que es importante en la prolongacin y la intensificacin del
dolor de la migraa. Los niveles elevados de neuropptidos vasoactivos se han encontrado en el
lquido cefalorraqudeo de pacientes con migraa crnica, lo que sugiere la activacin crnica del
sistema trigeminovascular en estos pacientes. La inflamacin neurognica puede conducir al
proceso de sensibilizacin.
Sensibilizacin - Sensibilizacin se refiere al proceso en el que las neuronas son cada vez ms
sensibles a la estimulacin nociceptiva y no nociceptivo: respuesta umbrales de disminucin,

respuesta de magnitud aumenta, campos receptivos se expanden, y la actividad neuronal


espontnea desarrolla. La sensibilizacin perifrica en las neuronas aferentes primarias y la
sensibilizacin central dentro de las neuronas de segundo orden en el caudalis ncleo del
trigmino y las neuronas de orden superior en el sistema nervioso central se cree que
desempean un papel en los ataques de migraa individuales y, tal vez, incluso en la
transformacin de la migraa episdica de migraa crnica.
La sensibilizacin es probable responsable de muchos de los sntomas clnicos de la migraa,
incluyendo la calidad pulstil del dolor, el empeoramiento del dolor al toser, agacharse o
movimientos bruscos de la cabeza (como a menudo se observa durante el postdrome),
hiperalgesia (aumento de la sensibilidad al dolor estmulos) y alodinia (dolor producido por la
estimulacin normalmente no nocivo).
Los pacientes con migraa crnica tienen alterado el flujo sanguneo a la protuberancia dorsal, la
corteza cingulada anterior, y cuneus.
estudios sugieren que los pacientes con migraa han aumentado el grosor cortical en las reas
visuales del procesamiento movimiento, el aumento de la densidad de la protuberancia, gris
periacueductal, y la disminucin de la materia gris en la corteza cingulada anterior y la nsula
[40,41].
Papel de la serotonina - Aunque la activacin de los receptores de serotonina es de importancia
conocida en el tratamiento agudo de la migraa, su papel en la generacin de la migraa no
est claro. Algunos autores han sugerido que la serotonina (liberado a partir de ncleos del tronco
cerebral serotoninrgica) desempea un papel en la patognesis de la migraa, tal vez la
vasoconstriccin craneal, por su papel en las vas centrales de control del dolor. Este papel de la
serotonina se apoya en el hecho de que los antidepresivos tricclicos, los cuales bloquean la
recaptacin de serotonina, son agentes profilcticos contra la migraa eficaces.
Papel de pptido relacionado con el gen de calcitonina - tambin puede desempear un papel
en la fisiopatologa de la migraa. CGRP es un neuropptido de 37 aminocidos que se expresa en
los nervios ganglios del trigmino y es un potente vasodilatador de los vasos cerebrales y durales.
CGRP puede mediar la transmisin del dolor trigeminovascular de los vasos intracraneales en el
sistema nervioso central, as como el componente vasodilatador de la inflamacin neurognica. La
estimulacin del ganglio trigmino induce la liberacin de CGRP, y produce una vasodilatacin de
la arteria media menngea (extracraneal), pero no la arteria cerebral media (intracraneal)
Los niveles elevados de CGRP se normalizan en pacientes con migraa despus de la administracin
de la sumatriptan, lo que sugiere que los triptanos pueden actuar para controlar la migraa al
menos en parte mediante el bloqueo de la liberacin de CGRP.
BASE GENTICA - Las personas propensas a la migraa tienen un umbral gentico que las hace
susceptibles a un ataque de migraa aguda dependiendo del equilibrio entre la excitacin y la
inhibicin en varios niveles del sistema nervioso. Las anomalas sutiles, que implican los canales
de membrana, familias de receptores y sistemas de enzimas se han relacionado con la migraa
en ciertos grupos e individuos.
mltiples genes en diferentes sitios genmicos actan en conjunto con los factores ambientales para
conferir tanto la susceptibilidad a y las caractersticas de la enfermedad en los individuos
afectados.
Migraa hemipljica familiar - migraa hemipljica puede ocurrir ya sea en las familias o slo en un
individuo
La migraa sin aura es el tipo ms comn, representando aproximadamente el 75 por ciento de los
casos.
Un ataque de migraa tpica progresa a travs de cuatro fases: el prdromo, el aura, el dolor de
cabeza y la Postdrome.
La migraa prdromo - El prdromo se produce en hasta el 60 por ciento de las personas y consta de
los sntomas afectivos o vegetativas que aparecen de 24 a 48 horas antes del inicio de la cefalea.

Con frecuencia reportaron sntomas prodrmicos incluyen euforia, depresin, irritabilidad, antojos
de alimentos, estreimiento, rigidez de nuca y aumento del bostezo.
La migraa aura - Alrededor del 25 por ciento de las personas con migraa experiencia de uno o ms
sntomas neurolgicos focales en la segunda fase, llamada el aura de la migraa. Se caracterizan
por el desarrollo gradual, no ms de una hora, una mezcla de caractersticas de duracin y
reversibilidad completa. Los sntomas positivos indican la descarga activa de las neuronas del
sistema nervioso central. sntomas positivos tpicos pueden ser visuales (por ejemplo, lneas
brillantes, formas, objetos), auditivas (por ejemplo, zumbido de odos, ruidos, msica),
somatosensoriales (por ejemplo, ardor, dolor, parestesia), o de motor (por ejemplo, sacudidas o
movimientos rtmicos repetitivos) . Los sntomas negativos indican una ausencia o prdida de la
funcin, como la prdida de la visin, odo, el tacto, o la capacidad para mover una parte del
cuerpo. Auras son lo ms a menudo visual, pero tambin pueden ser sensoriales, trastornos
verbal, o el motor.
Un aura visual comienza clsicamente como una pequea rea de la prdida visual a menudo justo
lateral al punto de fijacin visual. Puede aparecer como un punto brillante o como una extensin
de la prdida visual. Durante los siguientes cinco minutos a una hora, la alteracin de la visin se
expande para incluir un cuadrante o hemicampo de la visin. Junto a menudo aparecen las lneas
de expansin de margen formas geomtricas o en zigzag. Las formas representan uno de los
nombres comunes de aura, el "espectro de fortificacin," debido a la semejanza del aura a las
paredes de una fortaleza medieval. El fenmeno visual positiva puede asumir una hoz o en forma
de C, la expansin con el tiempo hacia el campo visual perifrico, dejando un escotoma o rea de
prdida visual completa en su estela. A medida que el aura se mueve hacia el campo visual
perifrico, que a menudo supone un brillante o la calidad de centelleo. A medida que el aura se
resuelve, la visin general vuelve primero en las reas de la visin central afectadas inicialmente
por el aura [80].
El aura sensorial tambin es comn y por lo general sigue el aura visual dentro de minutos, aunque
tambin se puede producir sin el aura visual. Un aura sensorial por lo general comienza como un
hormigueo en una extremidad o en un lado de la cara. Como la sensacin de hormigueo migra a
travs de un lado de la cara o hacia abajo la extremidad, entumecimiento se deja en su estela que
puede durar hasta una hora. El aura sensorial tambin puede moverse dentro de la boca, que
afecta a la mucosa bucal y la mitad de la lengua. La difusin lenta de los sntomas positivos
(centelleos u hormigueo), seguido de los sntomas negativos (escotoma o entumecimiento) es
bastante caracterstico de la migraa con aura y no es tpico para un evento isqumico [80].
Menos comn que las auras visuales y sensoriales es el idioma o aura disfsico. auras lenguaje
conllevan problemas transitorios que pueden cubrir toda la gama de las dificultades de redaccin
leves a disfasia En la ms rara de las auras, el aura de motor, las extremidades y, posiblemente,
la cara en un lado del cuerpo se debilitan.
La cefalea migraosa - El dolor de cabeza de la migraa es a menudo, pero no siempre unilateral y
tiende a tener una calidad punzante o pulstil, especialmente a medida que aumenta la
intensidad. A medida que aumenta la severidad de ataque en el transcurso de una a varias horas,
los pacientes con frecuencia experimentan nuseas ya veces vmitos. Muchas personas informan
fotofobia o fonofobia durante los ataques, lo que lleva este tipo de pacientes de migraa para
buscar alivio al acostarse en una habitacin tranquila a oscuras. caractersticas adicionales, tales
como migraosos osmophobia y alodinia cutnea
La migraa postdrome - Una vez que el latido espontneo del dolor de cabeza se resuelve, el
paciente puede experimentar una fase postdromal, durante el cual movimiento de la cabeza
repentino transitoriamente causa dolor en la ubicacin de la cefalea antecedente. Durante el
postdrome, los pacientes a menudo se sienten drenados o agotados, aunque algunos reportan
una sensacin de euforia leve o euforia.
Precipitacin y factores agravantes: estrs, la menstruacin, los estmulos visuales, cambios de
clima, los nitratos, el ayuno, y el vino eran factores desencadenantes de migraa probables,
mientras que los trastornos del sueo y el aspartamo eran posibles desencadenantes de la
migraa, Fumar, los olores, el chocolate, y la tiramina eran no probada como factores
desencadenantes de la migraa o dolor de cabeza en general.

SUBTIPOS MIGRAA .
La migraa con aura tronco cerebral -es una forma poco comn de la migraa con aura en la que los
signos y sntomas principales son referibles al tronco del encfalo sin debilidad. La migraa con
aura tronco cerebral era conocida anteriormente como de tipo basilar migraa. Es ms frecuente
en mujeres que en hombres. El inicio es generalmente entre las edades de 7 a 20. Las auras
consisten en alguna combinacin de vrtigo, disartria, tinnitus, diplopa, ataxia, disminucin del
nivel de conciencia, y la hipoacusia. Los ataques casi siempre incluyen dos o ms sntomas de
aura relacionados tronco cerebral (tabla 1). Los ataques pueden evolucionar hacia formas ms
comunes de la migraa ms tpicos con la edad. es rara y que debe ser otro sntoma del tronco
cerebral, adems de disminucin de la conciencia para hacer el diagnstico. En ausencia de un
segundo sntoma de localizacin tronco cerebral, otras causas de prdida inexplicada de la
conciencia tales como convulsiones y sncope cardiognico deben ser considerados y
debidamente investigado. La migraa con aura tronco cerebral debe diagnosticarse slo cuando
la debilidad est ausente, ya que un nmero de pacientes con migraa hemipljica familiar tiene
sntomas del tronco cerebral.
Migraa hemipljica - La caracterstica principal que separa la migraa hemipljica de otros tipos de
migraa con aura es la presencia de debilidad motora como una manifestacin de aura en al
menos algunos ataques. Adems de la debilidad motora durante la fase de aura, que suele ser
unilateral, las manifestaciones de los ataques de migraa hemipljica pueden incluir dolor de
cabeza severo de diversas maneras, escotoma centelleante, defecto del campo visual,
entumecimiento, parestesias, afasia, fiebre, letargo, coma y convulsiones. migraa hemipljica
puede ocurrir ya sea en las familias o slo en un individuo
Retina la migraa - migraa retiniana es una enfermedad rara que se caracteriza por ataques
repetidos de escotoma monocular o ceguera que dura menos de una hora, asociado con o
seguida de dolor de cabeza. La Sociedad Internacional de Cefaleas prefiere el trmino migraa
retiniana [79], pero migraa ocular se ha sugerido como un trmino ms preciso, ya que las
circulaciones tanto de la retina y ciliares pueden estar involucrados [100]. En ocasiones, el inicio
puede ser abrupta y difcil de distinguir de amaurosis fuga
La migraa crnica - la migraa crnica se define como el dolor de cabeza se producen 15 o ms
das al mes durante ms de tres meses, que tiene las caractersticas de la cefalea migraosa en al
menos ocho das al mes [79]. El actual sistema de clasificacin reconoce la migraa crnica como
un subformulario por separado, ya que puede ser imposible distinguir los episodios individuales de
cefalea en pacientes con este tipo de dolores de cabeza frecuentes o continuas. Por otra parte, las
caractersticas de la cefalea pueden cambiar de un da a otro, o incluso dentro de un mismo da.
Complicaciones de la migraa - Complicaciones de la migraa se caracteriza por ataques asociados
con sntomas prolongados o, rara vez, con infarto o convulsiones. sntomas prolongados pueden
durar todo el dolor de cabeza, durante varios das o semanas, o en algunos casos dejar un dficit
neurolgico permanente.
Estado migraoso es un ataque de migraa debilitante que dura ms de 72 horas
aura persistente sin infarto se define por sntomas de aura que persisten durante una semana o
ms sin evidencia de infarto en las neuroimgenes
infarto migraoso se define por un ataque de migraa, que se producen en un paciente con
migraa con aura, en el que uno o ms sntomas de aura persisten durante ms de una hora y de
neuroimagen muestra un infarto en un rea del cerebro correspondiente (vase "Dolor de cabeza,
migraa, y accidente cerebrovascular ", en la seccin de" accidente cerebrovascular migraoso ')
La migraa aura convulsin desencadenada es una convulsin provocada por un ataque de
migraa con aura
Vestibular migraa - migraa vestibular (tambin llamada vrtigo migraoso) se revisa brevemente
aqu y discutido en detalle en otra parte. (Ver "migraa vestibular").
la migraa vestibular es un trmino usado para describir el vrtigo episdico en pacientes con
antecedentes de migraas o con otras caractersticas clnicas de la migraa (fotofobia, fonofobia,
aura visual, etc.). La asociacin de dolor de cabeza con vrtigo es variable, incluso en pacientes

individuales. No hay pruebas de confirmacin para la migraa vestibular (tabla 2). Otros
trastornos, especialmente la enfermedad de Meniere y la enfermedad del tronco cerebral
estructural y vascular, deben ser excluidos en la mayora de los pacientes.
Menstrual migraa - migraa menstrual (tambin llamado migraa menstruacin asociada o migraa
catamenial) se define como dolor de cabeza de migraa que se produce en estrecha relacin
temporal con el inicio de la menstruacin; este perodo de tiempo por lo general abarca dos das
antes a travs de tres das despus de la aparicin de sangrado menstrual [79]. Las mujeres con
migraa menstrual tambin pueden tener la migraa en otros momentos durante el mes. (Ver
"migraa asociadas a los estrgenos", en la seccin 'migraa menstrual').
tensional
FISIOPATOLOGA - La patognesis de la cefalea tensional es probablemente multifactorial, pero los
mecanismos precisos son inciertos [4]. Medio ambiente influye en el desarrollo de la cefalea
tensional episdica ms de cefalea tensional crnica, mientras que los factores genticos parecen
jugar un papel importante en el desarrollo de la cefalea tensional crnica [5-7].
El modelo fisiopatolgico actual de TTH postula que la activacin perifrica o sensibilizacin de los
nociceptores miofasciales son ms probable de gran importancia en episdica TTH, mientras que
la sensibilizacin de las vas del dolor en el sistema nervioso central debido a los estmulos
nociceptivos prolongados de tejidos miofasciales pericraneales parece ser responsable de la
conversin de los episodios de cefalea tensional crnica [4,8-12]. Por lo tanto, los estmulos que
normalmente son inocuas son mal interpretados como dolor en la cefalea tensional crnica.
nociceptivo de entrada continua de las estructuras miofasciales perifricos puede inducir
sensibilizacin central. Un estudio de imgenes de resonancia magntica mostr prdida de
materia gris estructuras implicadas en el procesamiento del dolor en pacientes con cefalea
tensional crnica, que se correlacionaban con el aumento de aos de dolor de cabeza
Los estudios farmacolgicos han demostrado que los frmacos tricclicos como la amitriptilina e
inhibidores de la xido ntrico sintasa pueden revertir la sensibilizacin central y la cronicidad
del dolor de cabeza. Por ltimo, la estimulacin elctrica de baja frecuencia ha sido demostrado
revertir rpidamente la sensibilizacin central y puede ser una nueva modalidad en el tratamiento
de TTH crnica y otros trastornos de dolor crnico.

Aumento de la sensibilidad - sensibilidad de las vas del dolor en el sistema nervioso central, y tal
vez en el sistema nervioso perifrico, se cree que desempean un papel crtico en la patognesis
de la cefalea tensional
El xido ntrico puede jugar un papel clave en la fisiopatologa de la cefalea tensional, y nuevos
tratamientos para la cefalea tensional que se aplican el efecto antinociceptivo de los inhibidores
de la xido ntrico sintasa son objeto de estudio

La cefalea tensional en adultos: fisiopatologa, caractersticas clnicas y el diagnstico

INTRODUCCIN - La cefalea tensional (TTH) es el dolor de cabeza ms frecuente en la poblacin


general, y el segundo ms frecuente desorden en el mundo. La presentacin tpica de un ataque
TTH es de una intensidad leve a moderada, bilateral moderada sin otras caractersticas asociadas.
La cefalea tensional es un dolor de cabeza relativamente sin rasgos, es la menos clara de todos
los tipos de cefalea primaria, es el menos estudiado de todas las cefaleas primarias, a pesar de
tener un alto impacto socioeconmico.
CLASIFICACIN - Hay tres subtipos principales de TTH:

Los tratamientos sintomticos agudos se utilizan para la TTH episdica infrecuente y


poco frecuente, mientras que los tratamientos profilcticos se utilizan para TTH episdica
ms frecuente y la cefalea tensional crnica. La categora de TTH episdica infrecuente
identifica a las personas que por lo general no requieren manejo mdico
Los pacientes que cumplen todos menos uno de los criterios para los subtipos de cefalea tensional
episdica y que no cumplen los criterios para la migraa sin aura se considera que tienen la
cefalea tensional probable. Los pacientes que cumplen los criterios para la cefalea tensional
crnica y tambin cumplen con los criterios para la cefalea por abuso de medicacin se considera
que tienen la cefalea tensional crnica probable.
Cada uno de los subtipos de TTH es, adems, clasificados como que ocurren con o sin sensibilidad
muscular pericraneal [1]. Sin embargo, no hay datos que muestran que los pacientes con o sin
sensibilidad muscular pericranial difieren en trminos de TTH fisiopatologa o la respuesta al
tratamiento.
El trmino cefalea de tipo tensional reemplaza trminos anteriores como el estrs o dolor de
cabeza tensional, dolor de cabeza por contraccin muscular, dolor de cabeza y cefalea psicgena.
La cefalea tensional fue originalmente llamado por su sospecha de etiologa (es decir, el exceso
de estrs o tensin que conduce a la contraccin muscular). La contractura de los msculos
sostenida pericraneales mucho tiempo se crey que ser causal en la cefalea tensional, aunque el
concepto ya no se considera vlido. (Ver 'Patofisiologa' a continuacin).

FISIOPATOLOGA - La patognesis de la cefalea tensional es probablemente multifactorial, pero los


mecanismos precisos son inciertos [4]. Medio ambiente influye en el desarrollo de la cefalea
tensional episdica ms de cefalea tensional crnica, mientras que los factores genticos parecen
jugar un papel importante en el desarrollo de la cefalea tensional crnica [5-7]. Debido a la amplia

variacin en la frecuencia y la intensidad de la cefalea tensional, no slo entre los individuos, pero
dentro de los individuos a travs del tiempo, es probable que los mecanismos del dolor
subyacentes en la cefalea tensional son dinmicos y varan de un individuo a otro, y,
potencialmente, de un ataque a otro en el mismo individuo.

El modelo fisiopatolgico actual de TTH postula que la activacin perifrica o sensibilizacin de los
nociceptores miofasciales son ms probable de gran importancia en episdica TTH, mientras que
la sensibilizacin de las vas del dolor en el sistema nervioso central debido a los estmulos
nociceptivos prolongados de tejidos miofasciales pericraneales parece ser responsable de la
conversin de los episodios de cefalea tensional crnica [4,8-12]. Por lo tanto, los estmulos que
normalmente son inocuas son mal interpretados como dolor en la cefalea tensional crnica.
nociceptivo de entrada continua de las estructuras miofasciales perifricos puede inducir
sensibilizacin central. El aumento de la estimulacin nociceptiva de las estructuras
supraespinales resultados en el aumento de facilitacin y disminucin de la inhibicin de la
transmisin del dolor a nivel del asta dorsal de la mdula ncleo / trigeminal, y en un aumento de
la actividad muscular de pericrneo. Las mediciones de los umbrales de tolerancia al dolor y la
estimulacin por encima del umbral han demostrado la presencia de hiperalgesia generalizada en
pacientes con cefalea tensional crnica, mientras que la funcin nociva control inhibitorio (CIRD)
difusa se reduce en la cefalea tensional crnica. Un estudio de imgenes de resonancia magntica
del cerebro morfometra basada en voxel mostr prdida de materia gris estructuras implicadas
en el procesamiento del dolor en pacientes con cefalea tensional crnica, que se correlacionaban
con el aumento de aos de dolor de cabeza [11].

Los estudios farmacolgicos han demostrado que los frmacos tricclicos como la amitriptilina e
inhibidores de la xido ntrico sintasa pueden revertir la sensibilizacin central y la cronicidad del
dolor de cabeza. Por ltimo, la estimulacin elctrica de baja frecuencia ha sido demostrado
revertir rpidamente la sensibilizacin central y puede ser una nueva modalidad en el tratamiento
de TTH crnica y otros trastornos de dolor crnico. (Ver "La cefalea tensional en adultos:
Tratamiento preventivo".)

Aumento de la sensibilidad - sensibilidad de las vas del dolor en el sistema nervioso central, y tal
vez en el sistema nervioso perifrico, se cree que desempean un papel crtico en la patognesis
de la cefalea tensional [3,13,14].

factores centrales - la sensibilidad al dolor general en el sistema nervioso central se incrementa


en la cefalea tensional crnica, mientras que el centro de procesamiento de dolor parece ser
normal en TTH episdica [14-16]. Sin embargo, en TTH, como en la migraa sin aura, puede haber
una falta de habituacin al grabar las respuestas simpticas de la piel en comparacin con
controles normales [17]. Esta similitud electrofisiolgica a la migraa sin aura apoya la hiptesis
de que algunos pacientes con TTH pueden estar en el extremo leve del espectro de la migraa. Ya
que la falta de habituacin no siempre se observ en la cefalea tensional, que parece ser
relevante slo para un subgrupo de pacientes. Disminucin del dolor, trmicas, elctricas y
umbrales reportados en pacientes con cefalea tensional crnica probablemente representan una
mala interpretacin central de las seales entrantes [18-20]. Aumento de la excitabilidad del
sistema nervioso central generada por entrada miofascial pericraneal repetitiva y sostenida puede
ser responsable de la transformacin de episdica TTH en la forma crnica.

tronco cerebral alterado hallazgos reflejos nociceptivos, incluyendo el dao reflejos


significativamente menor subjetivos umbrales, han sugerido que los sistemas descendiente del
dolor-lmbicas controlada pueden ser anormales debido a la inhibicin descendente deficiente en
pacientes con cefalea tensional crnica [21-23].

El xido ntrico puede jugar un papel clave en la fisiopatologa de la cefalea tensional, y nuevos
tratamientos para la cefalea tensional que se aplican el efecto antinociceptivo de los inhibidores
de la xido ntrico sintasa son objeto de estudio [9]. En comparacin con los sujetos control sin
dolor de cabeza, los sujetos con TTH (a diferencia de las personas con migraa) tienen diferencias
significativas en los niveles de suero de N-acetil-aspartato (un marcador de la disfuncin
neuronal) o el factor neurotrpico derivado del cerebro suero (que interacta con pptido
relacionado con el gen de la calcitonina ) [24,25].

- factores perifricos evidencia decisiva para las anormalidades perifricas en TTH faltan todava,
pero los factores musculares pueden ser importantes, especialmente en TTH episdica [12,14]. En
comparacin con los sujetos control pareado sin cefalea episdica, los sujetos con cefalea
tensional demuestran un nmero de puntos gatillo activos y latentes, postura de la cabeza hacia
delante, y el aumento de la movilidad del cuello menor [26-28]. Aumento de la sensibilidad
muscular es el hallazgo ms pronunciada y constante en los pacientes TTH y probablemente
representa la activacin de los nociceptores perifricos [29]. La intensidad y la frecuencia de la
cefalea tensional se correlaciona positivamente con la sensibilidad muscular pericranial [4].
Aunque se desconoce el origen de la sensibilidad muscular, nociceptores alrededor de los vasos
sanguneos en el msculo estriado, las inserciones del tendn, fascia y se han sugerido como
fuentes de dolor [3,14].

En un pequeo estudio de casos y controles, los niveles de la beta de mediadores inflamatorios


interluekin-1 fueron significativamente elevados en la cefalea tensional crnica [30]. Aunque este
hallazgo requiere confirmacin en estudios adicionales, se presta apoyo a la hiptesis de que la
patologa de la cefalea tensional crnica consiste en la inflamacin neurovascular estril.

Como se seal anteriormente, la contractura de los msculos sostenida pericraneales mucho


tiempo se crey que ser causal en la cefalea tensional, pero este concepto ya no se considera
vlido.

Los factores genticos - A diferencia de la migraa, factores hereditarios parecen jugar un papel
de menor importancia en la patognesis de la cefalea tensional episdica. Sin embargo, los
factores genticos pueden ser ms importantes en el desarrollo de la cefalea tensional crnica de
la cefalea tensional episdica. Estas conclusiones son compatibles con las siguientes
observaciones:

Un estudio de gemelos dans no encontr diferencias significativas en las tasas de


concordancia para la cefalea tensional episdica entre gemelos monocigticos y parejas de
gemelos dicigticos [5], lo que sugiere poca o ninguna funcin de factores genticos
Otro estudio encontr que los familiares de primer grado de probandos con cefalea tensional
crnica tenan ms que un aumento del riesgo tres veces mayor de la cefalea tensional crnica en
comparacin con la poblacin general, lo que sugiere que un factor gentico juega un papel [6]
Las pruebas de un estudio gentico empleando anlisis de segregacin compleja sugiere que la
cefalea tensional crnica tiene una herencia multifactorial, mientras que la cefalea tensional
episdica puede ser causada por mltiples genes en combinacin con factores ambientales, o
puede no tener ningn componente gentico en todos los [7]
EPIDEMIOLOGA - Dolor de cabeza es una de las razones ms comunes para la consulta
neurolgica, y la cefalea tensional es el tipo ms frecuente de cefalea primaria en la poblacin
general [31]. En el registro de gemelos dans basado en la poblacin, el de un ao de perodo de
prevalencia de la cefalea tensional entre los sujetos de 12 a 41 aos de edad fue del 86 por ciento
[32]. Adems, la prevalencia de la TTH puede estar aumentando [33].

Aunque la prevalencia global de la cefalea tensional es alta, la mayora de los pacientes con
cefalea tensional episdica tienen el subtipo poco frecuente, con dolores de cabeza menos de un
da al mes. El uso de la Clasificacin Internacional de criterios Dolor de cabeza Trastornos-2 (ICHD2) para clasificar los subtipos TTH, el registro de gemelos dans encontr que las de un ao de
perodo de prevalencia de frecuentes episodios de cefalea tensional, frecuentes cefalea tensional
episdica, y la cefalea tensional crnica fueron 63.5, 21.6, y 0,9 por ciento, respectivamente [32].
Un estudio de la poblacin a principios de los Estados Unidos encontr que la prevalencia de un
ao de la cefalea tensional episdica y crnica fueron 38,3 y 2,2 por ciento [34].

Las mujeres tienen una prevalencia ligeramente mayor de TTH que los hombres, especialmente
con respecto a los subtipos episdicas y crnicas frecuentes de TTH. En un estudio de poblacin
danesa, la prevalencia de vida de TTH episdica en hombres y mujeres fue del 69 y el 88 por
ciento [35]. En otro estudio basado en la poblacin danesa que evalu los sujetos de 40 aos de
edad, los hombres eran ms propensos que la mujer que no tiene la cefalea tensional y la cefalea
tensional episdica infrecuente, mientras que las mujeres eran ms propensas que los hombres a
tener cefalea tensional episdica frecuente y crnica TTH [36]. Estas diferencias fueron
estadsticamente significativas.

Los datos relativos a la dependencia de la edad de la cefalea tensional son limitadas. En un


estudio basado en la poblacin de los Estados Unidos, la prevalencia de la cefalea tensional
episdica alcanz su punto mximo en la cuarta dcada [34]. Un estudio dans encontr una
prevalencia decreciente de TTH con la edad [35]. Otros estudios han demostrado que TTH sigue
siendo un problema en los pacientes de edad avanzada, que se producen en el 20 al 30 por ciento
de los mayores de 60 aos de edad [34,37,38].

Por ltimo, los datos limitados sugieren que los blancos tienen una mayor prevalencia de la
cefalea tensional que los negros de ambos sexos en los Estados Unidos [34].

impacto en la sociedad - Debido a la alta prevalencia de la cefalea tensional, la carga global de la


discapacidad causada por TTH es mayor que el causado por la migraa [31,39]. Esto indica que el
coste global de TTH tambin puede ser mayor que el de la migraa. En un estudio de poblacin,
los pacientes TTH episdica reportaron una media de nueve das de trabajo perdidos y cinco dasefectividad reducida, mientras que padecen cefalea tensional crnica reportaron una media de 27
das de trabajo perdidos y 20 das reducidos-efectividad [34]. La carga es especialmente alto para
la minora que tiene sustanciales y que complican la co-morbilidad [39]. El impacto es mayor en
aquellos con TTH que continan sufriendo en sus aos geritricos [34,37,38].

Mientras que la cefalea tensional es la forma ms comn de dolor de cabeza, slo un pequeo
porcentaje de los pacientes con TTH buscar atencin mdica debido a este diagnstico,
probablemente debido a que la mayora de los individuos con cefalea tensional tienen dolores de
cabeza leves, infrecuentes. De hecho, algunos expertos consideran que el subtipo episdica
infrecuente de TTH no como una enfermedad, sino como un fenmeno normal que no requiere
atencin mdica [40].

Signos clnicos - La presentacin tpica de un ataque de cefalea tensional es el de una intensidad


leve a,, dolor de cabeza nonthrobbing bilateral moderada y sin otras caractersticas asociadas.
Descripciones de dolor de la cefalea tensional son caractersticamente anodino: "opaco",
"presin", "plenitud de cabeza", "cabeza se siente grande", o, ms descriptiva, "como una gorra
apretada", "similar a una banda," o un "peso pesado en la cabeza o los hombros ".

El dolor de la cefalea tensional puede ser unilateral o con poca frecuencia pulsante. En la
poblacin danesa TTH, una cualidad palpitante de dolor con TTH fue rara vez o nunca presente en
el 80 a 86 por ciento de los encuestados [35,41]. En otro estudio dans de la cefalea tensional, el
dolor de cabeza era unilateral en el 10 por ciento [42].

Aumento de la sensibilidad muscular pericraneal es el hallazgo anormal ms importante en los


pacientes con TTH [1]. Los anlisis de sangre, imgenes cerebrales con CT o MRI, y el anlisis del
lquido cefalorraqudeo suelen ser normales en pacientes con cefalea tensional.

Pericranial sensibilidad muscular - La sensibilidad de los tejidos miofasciales pericraneales, el


nmero de puntos gatillo miofasciales se incrementan considerablemente en los pacientes con
cefalea tensional [12]. sensibilidad muscular en la cabeza, el cuello o los hombros (es decir,
pericranial sensibilidad al tacto) se asocia tanto con la intensidad y la frecuencia de los ataques
TTH y por lo general se agrava durante la experiencia de dolor de cabeza. La presencia o ausencia
de sensibilidad muscular pericranial deben ser obtenidas a partir de la historia y se confirm en el
examen por palpacin manual [43,44].

palpacin manual se realiza mediante la aplicacin de una presin firme con el segundo y tercer
dedo y haciendo pequeos movimientos de rotacin en los msculos pericraneales, incluyendo el
frontal, temporal, masetero, pterigoideo, esternocleidomastoideo, esplenio, y msculos del
trapecio [1].

Un estudio in vivo-en moneda de curso msculo trapecio en pacientes con cefalea tensional
crnica durante el descanso y ejercicio esttico proporcion evidencia de niveles normales
intersticiales de mediadores inflamatorios y metabolitos [45]. Este hallazgo sugiere que la
sensibilidad en los msculos no son sitios de inflamacin en curso. Un estudio de casos y
controles se encontr que la menor fuerza del cuello-hombro y la potencia aerbica, adems de
aumento de la sensibilidad muscular pericranial, se asoci con TTH en las nias [46].

Los factores precipitantes - El estrs y la tensin mental se informa que los factores
desencadenantes ms comunes para TTH [47]. Sin embargo, se encuentran a la misma frecuencia
en la migraa [48,49]. En un pequeo estudio que compara tipos de cefalea primaria,
movimientos de la cabeza y el cuello eran importantes factores desencadenantes en los pacientes
con cefalea tensional episdica, mientras que los alimentos, el hambre, y el olor eran
significativamente ms frecuente en los pacientes con migraa [50].

Puede cambiar en la sensibilidad al dolor del msculo sea un factor de riesgo? En un estudio
basado en la poblacin de sujetos con cefalea tensional que fueron seguidos durante 12 aos, los
que desarrollaron frecuente la cefalea tensional episdica tenan sensibilidad muscular normal al
inicio del estudio, pero aumento de la sensibilidad en el seguimiento [51,52]. En estos sujetos, los
umbrales de dolor fueron normales, tanto al inicio del estudio y durante el seguimiento. Este
hallazgo sugiere que el aumento de la sensibilidad al dolor es una consecuencia frecuente de
cefalea tensional en lugar de un factor de riesgo de precipitacin, y se presta apoyo a la
sensibilizacin central como un mecanismo importante para la cronificacin de la cefalea
tensional.

Relacin con la migraa - Migraa puede precipitar o agravar la cefalea tensional en pacientes
que tienen ambos tipos de dolor de cabeza. En un estudio de poblacin que compar las

caractersticas clnicas de la cefalea tensional, la prevalencia de un ao y de macho a hembra


relaciones de TTH fueron similares en pacientes con y sin migraa. Sin embargo, la frecuencia y la
duracin de los ataques TTH fueron mayores en los pacientes con migraa en comparacin con
nonmigraineurs [49,53]. (Ver "Fisiopatologa, manifestaciones clnicas y el diagnstico de la
migraa en adultos".)

DIAGNSTICO - El diagnstico de cefalea tensional se basa en la impresin clnica. No existen


pruebas diagnsticas especficas para la cefalea tensional.

El diagnstico de cefalea tensional se hace cuando descripcin de los ataques del paciente es
consistente con las caractersticas tpicas de la cefalea tensional, se cumplen los criterios
diagnsticos de abajo, y los exmenes generales y neurolgicos son normales, con las posibles
excepciones que el aumento de la sensibilidad de los tejidos miofasciales pericraneales y la
presencia de puntos gatillo son compatibles con el diagnstico de cefalea tensional. Sin embargo,
puede ser difcil distinguir la cefalea tensional episdica de las formas leves de la migraa (ver
"desafos de diagnstico" ms adelante). Debido a la amplia superposicin de los sntomas, la
atencin crtica para el patrn temporal de los dolores de cabeza es necesario distinguir TTH de
dolores de cabeza secundarios (ver 'cefaleas secundarias "ms adelante).

Como ya se ha sealado, poco frecuentes episodios de cefalea tensional es muy poco probable
que sea un motivo de consulta que presenta en la prctica clnica. Debido a la asociacin de los
sntomas TTH-como con dolores de cabeza secundarios, tales como las debidas al abuso de
medicacin o lesiones estructurales del cerebro, sugerimos que los profesionales consideran
fuertemente la posibilidad de un trastorno de dolor de cabeza secundario cuando los pacientes se
presentan para la atencin clnica con la presunta TTH. (Ver 'cefaleas secundarias "a
continuacin.)

Los criterios de diagnstico - La Clasificacin Internacional de Cefaleas, 3 edicin (ICHD-3)


especifica los criterios diagnsticos para episdica (tabla 1) y crnica (tabla 2) cefalea de tipo
tensional [1].

Los criterios ICHD-3 para la cefalea tensional episdica (tabla 1) requieren al menos 10 episodios
de dolor de cabeza, con una duracin de 30 minutos y siete das, que cumplan las siguientes
condiciones [1]:

Al menos dos de los siguientes:


ubicacin bilateral
Al presionar o apretar la calidad (no pulsante)
La intensidad leve o moderada
No es agravada por la actividad fsica de rutina, tales como caminar o subir escaleras
Tanto de los siguientes:
No nuseas o vmitos
No ms de uno de fotofobia o fonofobia
Estos criterios diagnsticos se pueden ver como basada ms en lo que no se TTH: localizada,
palpitante, severa o agravada por la actividad.

El poco frecuentes episodios de cefalea tensional subformulario se diagnostica si los episodios de


dolor de cabeza se producen en <1 da por mes en promedio (<12 das por ao). La cefalea
tensional episdica frecuente subformulario se diagnostica si los episodios de dolor de cabeza
ocurren en 1 a 14 das por mes en promedio (12 y <180 das al ao).

Los criterios ICHD-3 para la cefalea tensional crnica (tabla 2) requieren el dolor de cabeza que
dura horas o das, o incesante, que ocurren en 15 das por mes en promedio durante ms de
tres meses ( 180 das al ao) y satisfactoria, que cumplan los siguientes [1]:

Al menos dos de los siguientes:


ubicacin bilateral
Al presionar o apretar la calidad (no pulsante)
La intensidad leve o moderada
No es agravada por la actividad fsica de rutina, tales como caminar o subir escaleras
Tanto de los siguientes:
No ms de uno de fotofobia, fonofobia o nuseas leves
Ni nuseas moderada o grave, ni vmitos
Cada uno de los subformularios de TTH es, adems, clasificados como que ocurren con o sin
sensibilidad muscular pericraneal [1]. (Ver 'sensibilidad muscular pericraneales' ms arriba).

Los criterios ICHD-3 se disearon para distinguir entre TTH, migraa y dolor de cabeza clster. No
hay auras con TTH, ya sea visual, el lenguaje, sensoriales, motoras o la coordinacin. Del mismo
modo, otras caractersticas tpicamente asociados con la migraa, tales como nuseas, vmitos o
sensibilidad a la luz y al ruido, no son caractersticas de la cefalea tensional episdica. Sin
embargo, la presencia de fotofobia o fonofobia (pero no ambos) no excluye el diagnstico [1]. Hay
una excepcin para TTH crnica que permite nuseas leves, siempre y cuando no hay fotofobia o
fonofobia [1]. La proporcin de TTH asociado con caractersticas autonmicas craneales es
actualmente desconocido, pero estos son acompaamientos poco comunes en la experiencia del
autor.

Cuando un paciente tiene dolores de cabeza que cumplen con todos menos uno de los criterios de
TTH, los ataques cumplir ICHD-3 criterios para TTH probable [1]. Sin embargo, el mdico tambin
debe considerar si se cumplen los criterios para la migraa o jaqueca probable. Si es as, toda la
dems informacin disponible se debe utilizar para decidir si los ataques son ms propensos a ser
probable migraa o cefalea tensional probable.

La distincin entre los tipos de dolor de cabeza episdicos y crnicos se complica por
inexactitudes en la frecuencia de cefalea informado por el paciente cuando dependiendo de
recuperacin del paciente retrospectiva. A modo de ejemplo, un gran estudio de encuesta
encontr que los sujetos tienden a informar la frecuencia de cefalea mensual redondeado a los
cinco das prximos. Las mujeres eran ms propensas que los hombres a redondear; redondeo
disminuy con el aumento de la edad y el aumento de los sntomas de la depresin [54]. Por lo
tanto, calendarios diarios pueden mejorar la precisin de la determinacin de la frecuencia de
cefalea.

Las pruebas de diagnstico - El enfoque de la neuroimagen en pacientes adultos con dolor de


cabeza se revisa brevemente aqu y discute con mayor detalle en otra parte. (Ver "Evaluacin del
dolor de cabeza en los adultos", apartado de los "signos de peligro" y "Evaluacin del dolor de
cabeza en los adultos", en la seccin "Indicaciones de los estudios de imagen.)

La neuroimagen no es necesario en la mayora de los pacientes con cefaleas primarias,


incluyendo aquellos con cefalea tensional, que tienen un patrn de dolor de cabeza estable
durante ms de seis meses y un examen neurolgico normal. Sin embargo, las imgenes
cerebrales se debe considerar en los pacientes con dolor de cabeza no aguda que tienen
cualquiera de las siguientes condiciones:

Un hallazgo anormal en la exploracin neurolgica no explicada


caractersticas atpicas o dolor de cabeza dolores de cabeza que no cumplen con la definicin
estricta de una cefalea primaria
Los pacientes con dolor de cabeza intenso y repentino "trueno" tambin necesitan neuroimagen
para excluir enfermedades graves como la hemorragia subaracnoidea, diseccin de la arteria
cervical, trombosis venosa cerebral, y otros. (Ver "Las manifestaciones clnicas y diagnstico de
hemorragia subaracnoidea por aneurisma" y "cefalea en trueno" y "Etiologa, clnica y diagnstico
de trombosis venosa cerebral".)

RM cerebral con y sin contraste es la prueba de eleccin para la mayora de los pacientes cuando
se justifica la neuroimagen. Sin embargo, TC de la cabeza es ms expedito para la evaluacin de
las personas sospechosas de tener una hemorragia intracraneal aguda.

No hay otras pruebas de diagnstico suelen ser necesarios en pacientes con cefalea tensional
"variedad de jardn".

RETOS DE DIAGNSTICO - retos de diagnstico se producen en la evaluacin de sospecha de TTH


cuando hay caractersticas atpicas o que faltan, cuando las caractersticas se solapan con otros
tipos de dolores de cabeza, y cuando los pacientes no informan de todos los sntomas.

Episdica dolor de cabeza de tipo tensional - En la clnica, los pacientes con un patrn estable de
episdica, dolor de cabeza incapacitante y un examen fsico normal se considera que tienen la
migraa en ausencia de evidencias contradictorias [55]. Esta hiptesis fue validada por el estudio
Landmark, que evalu 1.203 pacientes visitar a un mdico primario con una queja de dolor de
cabeza episdicos [56]. Los sujetos luego registraron sus prximos seis dolores de cabeza en los
diarios, y cada dolor de cabeza era estrictamente clasificados de acuerdo a la clasificacin original
1988 Internacional de Cefaleas (ICHD) criterios [57]. En general, la migraa definido ICHD estaba
presente en 94 por ciento de los sujetos (incluyendo 76 por ciento con la migraa y el 18 por
ciento con la migraa probable), mientras que TTH, por definicin episdica, estaba presente en 3
por ciento.

desafos de diagnstico se producen cuando los pacientes no reportan sntomas de mal


describirlos (tpicamente subregistro sintomatologa migraa) o cuando los dolores de cabeza
TTH-como son ms graves que TTH tpico y asociado con fotofobia o fonofobia. En el estudio del
espectro, el 32 por ciento de los pacientes con un diagnstico inicial de la cefalea tensional
episdica fueron diagnosticados con migraa o jaqueca probable en el momento diarios de
cefalea fueron revisados [58]. Aquellos que sufren de TTH reclasificados como migraosos
respondieron a los triptanos en el estudio, mientras que los enfermos de TTH episdica que no

cumplan con los criterios para la migraa respondieron a tasas de placebo [58,59]. Los resultados
proporcionan apoyo adicional a la idea de que los pacientes con cefalea incapacitante episdica
son ms propensos a sufrir de migraa de la cefalea tensional.

Distinguir episdica TTH de migraa sin aura puede ser difcil. A modo de ejemplo, el diagnstico
de cefalea tensional probable puede hacerse de acuerdo con la Clasificacin Internacional de
Cefaleas, clasificacin 3 edicin (ICHD-3) en un paciente con una severa, dolor de cabeza
nonthrobbing unilateral que no se ve agravado por la actividad fsica normal y tiene sin sntomas
asociados [1]. Este mismo individuo tambin cumple ICHD-3 criterios para la migraa probable.
En tales casos, el ICHD-3 recomienda que toda la dems informacin disponible se debe utilizar
para decidir cul de los diagnsticos alternativos son ms propensos [1]. Esta informacin puede
incluir la edad del paciente, sexo, antecedentes dolor de cabeza longitudinal (especialmente con
respecto a cmo comenz el dolor de cabeza), los antecedentes familiares, el efecto de las
drogas, si los dolores de cabeza estn relacionados con la menstruacin, y una serie de otras
caractersticas. El cumplimiento de todos los criterios diagnsticos para el trastorno cualquier
dolor de cabeza (por ejemplo, la cefalea tensional o cualquiera de sus subtipos) siempre triunfa
sobre el cumplimiento de los criterios de diagnstico para cualquier categora de "probable" (por
ejemplo, probable migraa) [1].

Como se seal anteriormente, pulstil o dolor pulsante pueden ocurren con poca frecuencia con
cefalea tensional, presumiblemente cuando el dolor es ms intenso [41]. Por lo tanto, otra posible
presentacin de dolor de cabeza que cumple con los criterios tanto para TTH y la migraa es la de
un dolor de cabeza palpitante unilateral de leve a moderada intensidad sin agravacin con la
actividad fsica normal y sin caractersticas asociadas. Sin embargo, uno debe tener cuidado con
la clasificacin de un dolor de cabeza como TTH ms que probable migraa, ya que el subregistro
de los sntomas de la migraa es un problema comn. informes descriptivos de una serie de
dolores de cabeza que registre todos los detalles de cada episodio estn garantizados antes de
ser definitiva acerca de un diagnstico TTH primaria en la prctica clnica.

Otros dolores de cabeza que pueden causar confusin diagnstica con TTH episdica incluyen
cefalea de origen cervical y dolor de cabeza sinusal. (Ver 'cefaleas secundarias "a continuacin.)

Cefalea de tipo tensional crnica - Los retos para el diagnstico de diagnstico de cefalea
tensional crnica son bastante limitados y bastante sencillo en comparacin con cefalea tensional
episdica. Por lo general, la cefalea tensional crnica debe ser diferenciada de otras cefaleas
primarias crnicas diarias de larga duracin y, rara vez, a partir de las cefaleas secundarias. (Ver
'cefaleas secundarias "a continuacin.)

Los trastornos de dolor de cabeza crnicos diarios, como grupo, no se contemplan en la


Clasificacin Internacional de Cefaleas, 3 edicin (ICHD-3); ms bien, la clasificacin de dolor de
cabeza crnico diario como una forma de dolor de cabeza se basa en criterios propuestos por
Silberstein y Lipton (criterios SL) [60,61]. En este paradigma, la cefalea tensional crnica se
clasifica en la cefalea crnica diaria, subtipo de larga duracin (por lo menos cuatro horas al da)
(tabla 3). (Ver "Descripcin general de la cefalea crnica diaria".)

Nuevo diario de dolor de cabeza persistente (vase "Nueva diario dolor de cabeza persistente") y
la hemicrnea continua (ver "hemicrnea continua") son distintos sndromes de dolor de cabeza,
y si el paciente con dolor de cabeza crnico diario no tiene un inicio repentino de dolor de cabeza
persistente o dolor estrictamente unilateral, entonces el principal clasificacin diagnstica implica
transformada o migraa crnica. Una de las tres situaciones pertenece:

El diagnstico se transforma o migraa crnica, si hay ocho o ms das al mes de la migraa o


el uso de medicacin aguda de migraa-especfica (por ejemplo, ergotamina o triptanos)
El diagnstico es la cefalea tensional crnica puro si todos los das con cefalea cumplen los
criterios para la cefalea tensional crnica
El diagnstico se cefalea tensional crnica asociada con migraa episdica, si hay menos de
ocho das al mes de la migraa o el uso de medicacin aguda de migraa-especfica
Las cefaleas secundarias - cefaleas secundarias pueden presentar dificultades de diagnstico,
tanto para la cefalea tensional episdica y crnica.

El cerebro Dolor tumoral - dolor de cabeza tumor cerebral con frecuencia imita TTH, y menos a
menudo pueden parecerse a los de la migraa o una variedad de otros tipos de dolor de cabeza
Aunque slo una minora de los pacientes con dolores de cabeza tiene un tumor cerebral, es
crucial reconocer las caractersticas del dolor de cabeza que pueden ser ms comnmente
asociado con tumores. Las caractersticas de dolor de cabeza tumor cerebral son generalmente no
especficos y varan ampliamente con la localizacin del tumor, el tamao y tasa de crecimiento.
El dolor de cabeza es generalmente bilateral, pero puede estar en el lado del tumor. (Ver "dolor de
cabeza tumor cerebral", en la seccin "Caractersticas clnicas '.)

Debido a pura TTH es poco comn en la oficina, los profesionales deben ser especialmente
vigilantes sobre la posibilidad de un tumor cerebral cuando los pacientes presentan una nueva,
subaguda o dolor de cabeza progresiva sugerente de la cefalea tensional. (Ver "dolor de cabeza
tumor cerebral", en la seccin de "diagnstico".)

Cefalea por abuso de medicacin - cefalea por abuso de medicacin (MS) es un tipo comnmente
encontrado de la cefalea secundaria que se debe sospechar en pacientes que tienen dolores de
cabeza frecuentes o diarias a pesar de, o debido a, el uso regular de medicamentos de dolor de
cabeza. El desarrollo de MOH es tpicamente precedida de un trastorno de dolor de cabeza
episdico, por lo general la migraa o cefalea tensional, que ha sido tratada con cantidades
excesivas de frecuentes y medicaciones sintomticas agudas. (Ver "cefalea por abuso de
medicacin: Etiologa, caractersticas clnicas y el diagnstico".)

El objetivo de la terapia para los dolores de cabeza del Ministerio de Salud es el cese de los
medicamentos ofensivos por una abstinencia de drogas y la desintoxicacin. (Ver "cefalea por
abuso de medicacin: El tratamiento y el pronstico".)

Ministerio de Salud representa un problema importante en los pacientes con cefalea tensional
primaria, ya que estos pacientes sufren sntomas de abstinencia ms fuertes sobre la limpieza y
tienen tasas de recada significativamente ms altos que los pacientes con MOH que tienen otros
tipos de cefalea primaria, tanto a uno y cuatro aos de seguimiento prospectivo [ 62,63]. Esto se
debe probablemente, al menos en parte, a los patrones de abstinencia peculiares a diferentes
agentes utilizados para diferentes tipos de dolor de cabeza, ya que el uso excesivo de analgsicos
mixta se asoci con una tasa de recada significativamente ms alta que el uso excesivo de
triptanos (utilizado normalmente para la migraa) en un ao despus de la retirada del frmaco
[62,63].

Estos artculos son las mejores para los pacientes que desean una visin general y que prefieren,
materiales de lectura corta y fcil de. Ms all de que el paciente Fundamentos piezas de
educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada.

Estos son los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrnico estos temas a sus pacientes. (Tambin puede localizar
artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en
"informacin del paciente" y la palabra clave (s) de inters.)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES