Nik P 15 061 Dokumentacja Medyczna

KZD.430.002.
2015
Nr ewid. 199/2015/P/15/061/KZD
Informacja owynikach kontroli
TWORZENIE I UDOSTPNIANIE
DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
DEPARTAMENT ZDROWIA
MARZEC
01
MISJ
Najwyszej Izby Kontroli jest dbao ogospodarno iskuteczno wsubie

publicznej dla Rzeczypospolitej Polskiej
WIZJ
Najwyszej Izby Kontroli jest cieszcy si powszechnym autorytetem

najwyszy organ kontroli pastwowej, ktrego raporty bd oczekiwanym
i poszukiwanym rdem informacji dla organw wadzy ispoeczestwa
Dyrektor Departamentu Zdrowia:

Piotr Wasilewski
Akceptuj:
Jacek Uczkiewicz
Wiceprezes Najwyszej Izby Kontroli
Zatwierdzam:
Krzysztof Kwiatkowski
Prezes Najwyszej Izby Kontroli

Warszawa, dnia
Najwysza Izba Kontroli

ul.Filtrowa 57
02-056 Warszawa
T/F +48 22 444 50 00
www.nik.gov.pl
Spis treci
WPROWADZENIE6
1. ZAOENIA KONTROLI7
2. PODSUMOWANIE WYNIKW KONTROLI8
2.1. Oglna ocena kontrolowanej dziaalnoci 8

2.2. Synteza wynikw kontroli 8
2.3. Uwagi kocowe i wnioski11
3. WANIEJSZE WYNIKI KONTROLI 13
3.1. Charakterystyka stanu prawnego oraz uwarunkowa ekonomicznych

i organizacyjnych13
3.2. Istotne ustalenia kontroli13
3.2.1. Tworzenie i prowadzenie dokumentacji medycznej13
3.2.1.1. Tworzenie i prowadzenie dokumentacji medycznej
w lecznictwie stacjonarnym15
w lecznictwie ambulatoryjnym18
w stacjonarnej opiece dugoterminowej22
3.2.2. Organizacja procesu udostpniania dokumentacji medycznej24
3.2.2.1. Przechowywanie dokumentacji medycznej27
3.2.3. Udostpnianie dokumentacji medycznej28
3.2.4. Skargi pacjentw na trudnoci w dostpie do dokumentacji medycznej32
3.2.5. Przygotowanie do uczestnictwa w Systemie Informacji Medycznej33
4. INFORMACJE DODATKOWE 35
4.1. Przygotowanie kontroli35

4.2. Postpowanie kontrolne i dziaania podjte po zakoczeniu kontroli35
5. ZACZNIKI 37
Zdjcie naokadce: BillionPhotos.com Fotolia
Wyk az stosowanych sk rtw, sk rtowcw ipoj

ambulatoryjne
wiadczenia
zdrowotne
AOS
obejmuj wiadczenia podstawowej lub specjalistycznej opieki

zdrowotnej oraz wiadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej, udzielane
w warunkach niewymagajcych ich wykonywania w trybie stacjonarnym
i caodobowym w odpowiednio urzdzonym, staym pomieszczeniu.
Ambulatoryjnych wiadcze zdrowotnych udziela si w ambulatorium
(przychodni, poradni, orodku zdrowia, lecznicy lub ambulatorium
zizb chorych), a take zakadzie bada diagnostycznych i medycznym
laboratorium diagnostycznym
Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna
badania
diagnostyczne
mog wchodzi w skad udzielanych wiadcze zdrowotnych

iwykonywane s w celu rozpoznania stanu zdrowia i ustalenia dalszego
postpowania leczniczego
DM
przez dokumentacj medyczn (o ktrej mowa w u.p.p.)1 naley rozumie

okrelone ustawowo dane i informacje medyczne odnoszce si do
stanu zdrowia pacjentw i/lub udzielonych im wiadcze zdrowotnych.
Dokumentacj medyczn tworz m.in. historia zdrowia i choroby,
historia choroby, karty indywidualnej opieki pielgniarskiej2
EDM
Elektroniczna Dokumentacja Medyczna
POZ
Podstawowa Opieka Zdrowotna
przetwarzanie
danych
jakiekolwiek operacje wykonywane na danych osobowych, takie jak

zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie,
udostpnianie i usuwanie, a zwaszcza te, ktre wykonuje si w systemach
informatycznych
rozporzdzenie
w sprawie DM
rozporzdzenie Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajw,

zakresu i wzorw dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
(Dz. U. poz. 2069); weszo w ycie z dniem 23 grudnia 2015 r.
uchylone
rozporzdzenie
w sprawie DM
rozporzdzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajw

i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
(j.t.Dz.U.z 2014 r. poz. 177, ze zm.); utracio moc z dniem 23 grudnia2015 r.
rozporzdzenie
w sprawie oglnych
warunkw umw
rozporzdzenie Ministra Zdrowia z 8 wrzenia 2015 r. w sprawie

oglnych warunkw umw o udzielanie wiadcze opieki zdrowotnej
(Dz.U.poz.1400, ze zm.); weszo w ycie z dniem 1 stycznia 2016 r.
uchylone
rozporzdzenie
w sprawie oglnych
warunkw umw
rozporzdzenie Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie oglnych

warunkw umw o udzielanie wiadcze opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81,
poz. 484); utracio moc z dniem 1 stycznia 2016 r.
rozporzdzenie
w sprawie wymaga
dla Systemu
Informacji Medycznej
rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 marca 2013 r. w sprawie

wymaga dla Systemu Informacji Medycznej (Dz. U. poz. 463)
1 U.p.p. ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (j.t. Dz. U. z 2016 r. poz. 186).
2 Informacj o dokumentacji medycznej i jej rodzajach przedstawiono w zaczniku nr 2.
wiadczenie
zdrowotne
dziaania suce zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie

zdrowia oraz inne dziaania medyczne wynikajce z procesu leczenia lub
przepisw odrbnych regulujcych zasady ich wykonywania3
u.o.d.l.
ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o dziaalnoci leczniczej (Dz. U.z 2015 r.

poz.618, ze zm.)
u.o.d.o.
ustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z2015 r.

poz. 2135, ze zm.)
u.p.p.
ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

(Dz. U. z 2016 r. poz. 186)
ustawa o zawodzie
lekarza
ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza ilekarza dentysty

(Dz.U.z2015 r. poz. 464, ze zm.)
u.s.i.w.o.z.
ustawa z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia

(j.t.Dz. U. z 2015 r. poz. 636, ze zm.)
ustawa
o wiadczeniach
zdrowotnych
ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze rodkw publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, ze zm.)
ustawa o NIK
ustawa z 23 grudnia 1994 r. o Najwyszej Izbie Kontroli (j.t. Dz. U. z 2015 r.

poz. 1096)
ZOL
3 Art. 2 ust. 1 pkt 10 u.o.d.l.
Zakad Opiekuczo-Leczniczy
23
WPROWADZENIE
Waciwe dokumentowanie wszystkich istotnych informacji windywidualnej dokumentacji

medycznej pacjenta4, zwizanych zjego leczeniem, jest obowizkiem wynikajcym zprzepisw
prawa. Proces ten ma istotne znaczenie, poniewa nie tylko odzwierciedla czynnoci podejmowane
wobec pacjenta przez personel medyczny, ale stanowi take form wzajemnego przekazywania
informacji ojego stanie zdrowia w trakcie procesu diagnostyczno-terapeutycznego.
Pacjent ma prawo dowiadcze zdrowotnych odpowiadajcych wymaganiom aktualnej wiedzy
medycznej stosownie doart.6. ust.1 ustawy oprawach pacjenta iRzeczniku Praw Pacjenta.
Zapewnieniu tego prawa suy m.in. rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej, ktra jest
rdem informacji opacjencie. Nieprzestrzeganie obowizku dokonywania wymaganych wpisw,
szczeglnie w sytuacji, gdy zdokumentacji korzysta wicej ni jeden lekarz, utrudnia rzeteln
analiz problemw zdrowotnych pacjenta, atake zwiksza ryzyko nierozpoznania wczesnych
stanw chorobowych. Wkolejnym etapie leczenia moe utrudni ocen progresji choroby lub
efektw leczenia, ktr dokonuje si porwnujc stan zdrowia pacjenta zwynikiem wczeniejszych
bada.
W postpowaniu sdowym (cywilnym lub karnym) dokumentacja stanowi materia dowodowy.
Wadliwie prowadzona dokumentacja moe wydua proces cywilny w sprawie oodszkodowanie
zabd medyczny lub proces karny wsprawie onaraenie ycia lub zdrowia pacjenta. Tona jej
podstawie pacjent musi wykaza, e lekarz popeni bd, alekarz dowodzi swojej niewinnoci.
Powinna by zatem prowadzona rzetelnie, zgodnie zobowizujcymi wtym zakresie przepisami
prawnymi.
Obecnie dokumentacj medyczn mona prowadzi wpostaci papierowej lub elektronicznej5,
ale po31grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna powinna by prowadzona wycznie wpostaci
elektronicznej6. Zmiany tewynikaj zustawy o systemie informacji wochronie zdrowia7. Zgodnie
zzaoeniem taka forma prowadzenia dokumentacji ma zapewni sprawniejszy, lepszy iszybszy
dostp dopotrzebnych informacji zarwno personelowi medycznemu, jak isamym pacjentom.
Procedura tworzenia iudostpniania dokumentacji medycznej nie bya dotej pory przedmiotem
odrbnej kontroli NIK. Biorc pod uwag powysze okolicznoci oraz sugesti Szefa Kancelarii
Prezesa Rady Ministrw Najwysza Izba Kontroli podja kontrol koordynowan powicon temu
zagadnieniu.
4 Indywidualna dokumentacja medyczna pacjenta zwana dalej wskrcie dokumentacj medyczn lub dokumentacj lub DM.
5 1 rozporzdzenia wsprawie DM.
6 Elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) bdzie wykorzystywana przez budowany nazlecenie Centrum Systemw
Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) oglnopolski System Informacji Medycznej.
7 Ustawa zdnia 28kwietnia 2011 r. osystemie informacji wochronie zdrowia (Dz.U. z2015 r. poz. 636, zezm.). Art.56
ustawy (zwanej dalej u.s.i.w.o.z.) stanowi, e Do dnia 31grudnia 2017 r. elektroniczna dokumentacja medyczna moe by
wystawiana wpostaci papierowej lub elektronicznej.
ZAOENIA KONTROLI
Cel gwny kontroli

Celem gwnym kontroli P/15/061 Tworzenie iudostpnianie dokumentacji medycznej bya
ocena rzetelnoci izgodnoci zprawem tworzenia dokumentacji medycznej pacjentw oraz jej
udostpniania wszystkim uprawnionym.
Cele szczegowe
Cele szczegowe obejmoway ocen:
prowadzenia iprzetwarzania dokumentacji medycznej,
organizacji procesu udostpniania dokumentacji medycznej,
realizacji zadania polegajcego naudostpnianiu dokumentacji medycznej wszystkim
uprawnionym,
sposobu zaatwiania skarg pacjentw natrudnoci wdostpie dodokumentacji medycznej,
przygotowania douczestnictwa wSystemie Informacji Medycznej.
Okres objty kontrol

Kontrol objto lata 20132015 (do czasu zakoczenia kontroli) realizujc j w okresie od18maja
do15wrzenia 2015 r.
Zakres podmiotowy kontroli

W kontroli uczestniczyo siedem delegatur Najwyszej Izby Kontroli oraz Departament Zdrowia NIK.
Skontrolowano 24 jednostki8, wtym:
omiu wiadczeniodawcw realizujcych wiadczenia wzakresie lecznictwa szpitalnego
(szpital wieloprofilowy),
omiu wiadczeniodawcw realizujcych wiadczenia POZ iAOS,
omiu wiadczeniodawcw realizujcych wiadczenia opiekuczo-lecznicze w ramach opieki
dugoterminowej.
Zakres przedmiotowy kontroli

Podstaw prawn przeprowadzenia kontroli by art.2 ust.1, 2 i3 pkt6 ustawy oNIK (w zalenoci
odstatusu kontrolowanego podmiotu)9.
8 Wykaz uczestnikw kontroli ijednostek objtych kontrol stanowi zacznik nr1 doInformacji.
9 Napodstawie art.2 ust.1 ustawy oNIK przeprowadzono kontrol wSamodzielnym Publicznym Centralnym Szpitalu

Klinicznym wWarszawie oraz w105 Kresowym Szpitalu Wojskowym z Przychodni SPZOZ warach.
Na podstwie art.2 ust.2 ustawy oNIK przeprowadzono kontrole uwiadczeniodawcw, dla ktrych podmiotem tworzcym
sjednostki samorzdu terytorialnego.
Na podstawie art.2 ust.3 pkt6 ustawy oNIK przeprowadzono kontrole uwiadczeniodawcw bdcych przedsibiorcami
wykonujcymi zadania zzakresu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
PODSUMOWANIE W YNIKW KON TROLI

2.1 Oglna ocena kontrolowanej dziaalnoci
Spord 24 kontrolowanych wiadczeniodawcw10, 21 podmiotw prowadzio dokumentacj
medyczn znaruszeniem wymogw okrelonych wprzepisach prawnych 11. Stwierdzone
nieprawidowoci dotyczyy nie tylko kwestii formalnych, ale wczci przypadkw wiadczyy
obraku naleytej starannoci w dokumentowaniu procesu diagnozowania ileczenia pacjentw
(co mogo skutkowa nieprawidowym jego przebiegiem).
Kontrola 1730 indywidualnych dokumentacji medycznych wykazaa uchybienia w 73,5%
przypadkw. W24,2% dokumentacji (418) znajdowao si ponad pi uchybie rnego rodzaju,
copozwolio oceni sposb ich prowadzenia jako nieprawidowy12.
Kontrolowane podmioty zapewniay dostp dodokumentacji medycznej pacjentom, osobom przez
nich upowanionym oraz innym podmiotom (np.ZUS, sdy, prokuratury), awysoko pobieranych
ztego tytuu opat bya zgodna z obowizujcymi przepisami prawnymi. Liczba skarg dotyczcych
realizacji prawa dostpu dodokumentacji wbadanych podmiotach (19) bya znikoma wrelacji
doliczby zoonych wnioskw (38,7tys.), asposb ich zaatwienia nie budzi zastrzee NIK.
Spord 24 wiadczeniodawcw objtych kontrol, 11 podmiotw nie przestrzegao procedur
zwizanych zzabezpieczeniem papierowej dokumentacji medycznej przed zniszczeniem,
uszkodzeniem lub utrat, atake dostpem doniej osb nieuprawnionych.
Najwysza Izba Kontroli zidentyfikowaa ponadto szereg zagroe dla prawidowego udostpniania
dokumentacji medycznej, atake skutecznego nadzoru nad tym procesem oraz ochron danych
osobowych pacjentw. Wynikay one zbraku szczegowych regulacji prawnych wtym zakresie.
W ocenie NIK dotychczasowy stopie zaawansowania przygotowa wiadczeniodawcw
douczestnictwa wSystemie Informacji Medycznej (SIM) itrudnoci wskazane przez kierownictwo
kontrolowanych podmiotw wiadcz o istnieniu ryzyka niezapewnienia prowadzenia
dokumentacji medycznej wycznie wformie elektronicznej po31grudnia 2017 r.
2.2 Synteza wynikw kontroli

2.2.1. Najwicej nieprawidowoci odnotowano wdokumentacji prowadzonej w lecznictwie
ambulatoryjnym, gdzie w924 spord 930 badanych dokumentacji (99,4%) stwierdzono
przypadki naruszenia przepisw rozporzdzenia wsprawie DM.
Stwierdzono brak wpisw dokumentujcych przeprowadzenie wywiadu z pacjentem.
Wdokumentacji prowadzonej przez lekarzy POZ brakowao informacji oprzebytych chorobach
(w 62,5% DM), pobytach wszpitalu (w 65,4% DM), zabiegach lub operacjach (w 78,8% DM),
ochorobach przewlekych (w 29,2% DM)13. Natomiast wdokumentacji prowadzonej przez lekarzy
specjalistw wspomniane nieprawidowoci stwierdzono odpowiednio w72%, 70,7%, 84,9%,
50% badanej dokumentacji14.
10 Tylko wprzypadku trzech wiadczeniodawcw wbadanej dokumentacji medycznej nie stwierdzono adnych uchybie
(dotyczyo todwch szpitali ijednego ZOL).

Rozporzdzenie
Ministra Zdrowia z21grudnia 2010 r. wsprawie rodzajw izakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu
11
jej przetwarzania zastpione rozporzdzeniem Ministra Zdrowia z9listopada 2015 r. wsprawie rodzajw, zakresu iwzorw
dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Wgkryteriw
przyjtych dla tej kontroli por. przypis 34).
12

Lub
informacji,
i takie zdarzenia nie miay miejsca.
13

Obowizek
dokonania
tych wpisw wynika z42 ust.3 pkt14 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM.
14
P O D S U M O WA N I E W Y N I K W KO N T R O L I
Ponadto strony nie byy ponumerowane w14,5% badanej dokumentacji 15, wpisy byy nieczytelne
w 12,9% przypadkw 16, a w 15,4% dokumentacji korekty bdw dokonano niezgodnie
zwymaganiami17. Wodniesieniu dolekarzy specjalistw odsetek ten stanowi odpowiednio 13%,
8,7%, 27,4% dokumentacji.
Zdaniem NIK nieczytelne iniekompletne wpisy wdokumentacji medycznej mog stanowi
zagroenie dla pacjenta (np.wsytuacji nagego pogorszenia si jego stanu zdrowia ikoniecznoci
udzielenia natychmiastowej pomocy lekarskiej), atake mog mie wpyw najego dalsze leczenie.
Wpis powinien by wic czytelny i zrozumiay nie tylko dla lekarza, ktry go dokonuje, ale take
dlakadej osoby sprawujcej opiek nad pacjentem.
Kontrola wykazaa przypadki zlecania pacjentom bada diagnostycznych, zabiegw lub konsultacji
(gwnie przez lekarzy POZ), przy jednoczesnym braku odnotowania bd zaczania wynikw
tych zlece wDM (w skrajnych przypadkach lekarz udzieli 11 zlece, aw dokumentacji brak byo
opisu wyniku ktregokolwiek znich). Wocenie NIK moe towiadczy oniewaciwej wsppracy
pomidzy lekarzem apacjentem, ktra warunkuje skuteczno procesu terapeutycznego.

[str. 1822]
2.2.2. W dokumentacji medycznej prowadzonej wlecznictwie stacjonarnym, uchybienia
stwierdzono w47,5% przypadkw. W12,3% badanej dokumentacji wpisy lekarzy nie byy
autoryzowane, aw 20,2% DM nie podano specjalizacji lekarzy dokonujcych wpisw iudzielajcych
wiadcze zdrowotnych. Brak prawidowej autoryzacji wpisw lub niekompletne dane,
identyfikujce personel medyczny, uniemoliwiaj przypisanie odpowiedzialnoci zaleczenie
pacjenta.
Korekty bdnych wpisw zgodnie zwymogami dokonano tylko w57,7% zbadanych przypadkw,
a prawidowo ponumerowano strony tylko w 71,5% DM (stwierdzono m.in. przypadek,
e dokumentacja pacjenta zawieraa ok. 300 nienumerowanych i nieuporzdkowanych
chronologicznie kart, datowanych od2011 r. iwpitych dosegregatora, zktrego atwo mona
jeusun).
W rnych odstpach czasu, przekazywano dokumentacj medyczn pacjentw wypisanych
zeszpitala dooceny ipodpisu lekarzowi kierujcemu oddziaem18, anastpnie dodziau statystyki
iarchiwum szpitala19. Wwikszoci przypadkw wogle nie mona byo ustali, kiedy teczynnoci
miay miejsce poniewa nie odnotowywano ich dat. Sytuacj t tumaczono brakiem przepisw
okrelajcych teterminy.
Najwysza Izba Kontroli zwrcia uwag nazrnicowan czsto dokonywania wpisw
lekarskich dodokumentacji pacjentw hospitalizowanych (w szpitalach iw ZOL). Pierwszego
wpisu wdokumentacji dokonywano wprawdzie najczciej w dniu przyjcia pacjenta naoddzia
odpowiednio 86,5% i78,8% DM, ale kolejne dokonywane byy ju zrn czstoci raz
nadwa donawet 14 dni. Stwierdzono take przypadek, e wdokumentacji medycznej pacjenta
15
16
17
18
19
Wymg 5 uchylonego rozporzdzenia.

Wymg wskazany w4 ust.1 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM.
Okrelonymi w4 ust.3 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM.
Obowizek ten wynika z24 ust.1 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM.
Wymg przekazywania dokumentacji medycznej wynika z25 ust.1 i2 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM.
Natomiast, wrozporzdzeniu wsprawie DM wogle nie okrelono szczegowego sposobu postpowania zdokumentacj
medyczn pacjentw wypisanych zeszpitala, bd/zakadu opieki dugoterminowej, pojej ocenie ipodpisaniu przez
lekarza kierujcego oddziaem.
hospitalizowanego 24 dni nie byo adnego wpisu dotyczcego jego pobytu wszpitalu.
Sytuacjt tumaczono brakiem przepisw okrelajcych wymagan czsto wpisw lekarskich
wdokumentacji medycznej. Wocenie NIK niesystematyczne dokonywanie wpisw, odnoszcych si
docodziennych obserwacji chorego, wiadczy obraku rzetelnego dokumentowania monitorowania
procesu terapeutycznego.
Ponadto wiadczeniodawcy nie przestrzegali obowizku wystawiania kart informacyjnych
zpobytu pacjentw wszpitalu/ZOL, aw przypadku zakoczenia hospitalizacji zpowodu zgonu
pacjenta wkartach informacyjnych nie zamieszczano wszystkich wymaganych informacji, wtym
owykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwok wraz zuzasadnieniem podjtej decyzji20 (brak tych
adnotacji stwierdzono w 55% dokumentacji pacjentw hospitalizowanych iw 50% dokumentacji
pacjentw ZOL).
Stwierdzono przypadki, e wdokumentacji medycznej niektrych hospitalizowanych pacjentw
znajdowaa si cz dokumentacji innego chorego (np.wyniki bada), comogo prowadzi
doniewaciwej interpretacji stanu pacjenta napodstawie dokumentw, ktre go nie dotycz.
Wprzypadku udostpnienia takiej dokumentacji pacjentowi mogoby doj donaruszenia ochrony
danych wraliwych innej osoby.
[str. 1518 i2224]
2.2.3. Wikszo wiadczeniodawcw (22 spord 24 objtych kontrol) posiadaa regulaminy
udostpniania DM ornym stopniu szczegowoci. W14 (53%) wyznaczono wich strukturze
jednostk organizacyjn dorealizacji zada zwizanych zudostpnieniem DM, aw pozostaych
upowaniono dotej czynnoci poszczeglnych pracownikw. Wskrajnym przypadku
upowaniono nawet 65 osb. Zaudostpnienie DM wiadczeniodawcy pobierali opaty wwysokoci
ustalonej nazasadach okrelonych wu.p.p. Niektrzy znich (omiu spord 23 pobierajcych opat
zaudostpnienie DM) nie podawali jednak obowizujcej stawki wregulaminie organizacyjnym,
mimo i zobowizywa ich dotego art.24 ust.1 pkt9 u.o.d.l.
(str. 2426)
2.2.4. wiadczeniodawcy udostpniali dokumentacj medyczn pacjentom i osobom
upowanionym, napodstawie ich pisemnych wnioskw lub ustnych prb.
Spord 24 wiadczeniodawcw objtych kontrol, 10 podmiotw nie prowadzio rejestrw
tych wnioskw lub prowadzio jenierzetelnie. Wefekcie nie mona byo jednoznacznie okreli
liczby wnioskw, ktre wpyny, ile spord nich zostao zrealizowanych, atake kto, kiedy ikomu
udostpni wnioskowan dokumentacj.
Udostpnienie dokumentacji odbywao si najczciej w terminach ustalonych przez
wiadczeniodawc, bez zbdnej zwoki lub wterminie uzgodnionym z wnioskodawc. Stwierdzono
jednak przypadki, e udostpniono j, zrnych powodw, po30, aw skrajnym przypadku nawet
po54 dniach.
Wikszo wiadczeniodawcw (14 spord 24 objtych kontrol) nie podawaa informacji natemat
zasad udostpniania DM iodpatnoci ztego tytuu wmiejscach oglnie dostpnych dla pacjentw,
natomiast informowali otym dopiero naich prob.
20 Obowizek ten wynika z22 ust.5 wzwizku z20 pkt4 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM. Natomiast 24 ust.5
10
wzwizku z21 pkt4 rozporzdzenia wsprawie DM nie zawiera obowizku uzasadnienia wykonania lub niewykonania sekcji
zwok; adnotacj ozaniechaniu sekcji sporzdza si wprzypadku gdy wynika on zesprzeciwu pacjenta wyraonego jeszcze
zaycia lub sprzeciwu wyraonego przez jego przedstawiciela ustawowego (art.31 ust.2 u.o.d.l.). Obowizek uzasadnienia
wdokumentacji medycznej pacjenta dokonania albo zaniechania sekcji zwok wynika jednak zart.31 ust.5 u.o.d.l.
Dokumentacja udostpniana bya pacjentom gwnie wformie kopii, ainnym podmiotom (np.ZUS,
sdom, bd prokuraturze) woryginale.
Najwysza Izba Kontroli jako nierzetelne ocenia postpowanie szeciu wiadczeniodawcw, ktrzy
udostpniajc oryginay dokumentacji nie podejmowali dziaa nawet przez trzy lata aby j
odzyska.
[str. 2832]
2.2.5. W przypadku 11, spord 24 objtych kontrol podmiotw, nie zapewniono odpowiednich
warunkw przechowywania dokumentacji medycznej zabezpieczajcych j przed zniszczeniem,
uszkodzeniem lub utrat, a take przed dostpem osb nieuprawnionych. Na przykad
ujednego zkontrolowanych wiadczeniodawcw dokumentacja skadowana bya wkartonach
napododze lub luzem, au innego przechowywano j wdrewnianych, niezamykanych szafach
ustawionych nakorytarzu, doktrych dostp miay take osoby postronne (pacjenci, interesanci).
Nie stwierdzono natomiast istotnych nieprawidowoci wzabezpieczeniu iprzechowywaniu
dokumentacji medycznej wpostaci elektronicznej.
[str. 2728]
2.2.6. Doczasu zakoczenia kontroli aden zkontrolowanych wiadczeniodawcw nie wdroy
systemu informatycznego przeznaczonego doprowadzenia dokumentacji medycznej wycznie
wpostaci elektronicznej.
Kierownicy kontrolowanych jednostek wskazywali natrudnoci zwdroeniem systemu EDM,
polegajce m.in. naniedoprecyzowaniu przez ustawodawc, jaki zakres danych medycznych
ma by eksportowany do SIM, braku jednoznacznych informacji na temat koniecznoci
stosowania znacznikw czasu podpisywanych elektronicznie dokumentw, wysokich kosztach
przekraczajcych moliwoci finansowe wiadczeniodawcw iniewskazaniu rde finansowania
tego przedsiwzicia.
[str. 3334]
2.3 Uwagi kocowe iwnioski

2.3.1. Stwierdzone wtoku kontroli liczne przykady nierzetelnego prowadzenia dokumentacji
medycznej wskazuj nanisk wrd personelu medycznego wiadomo znaczenia poprawnego
jej prowadzenia. Wwyjanieniach skadanych wtoku kontroli wiadczeniodawcy wskazywali,
ijest toprzykry, biurokratyczny obowizek, zajmujcy zbyt wiele czasu. NIK zauwaa, i wnaszym
kraju nie funkcjonuje model organizacyjny, wktrym istotn cz obowizkw zwizanych
zprowadzeniem dokumentacji przejmuj pracownicy niemedyczni.
W ocenie NIK celowe jest zatem systematyczne egzekwowanie odpersonelu medycznego
prawidowego prowadzenia dokumentacji medycznej przez kierownictwo podmiotw leczniczych
oraz podjcie szerokich dziaa uwiadamiajcych skutki nieprawidowoci wtym zakresie.
Dziaania tepowinny by realizowane nie tylko poprzez kierownikw poszczeglnych placwek21,
ale take samorzd zawodowy, konsultantw wojewdzkich ikrajowych, atake Ministra Zdrowia.
2.3.2. Z ustale kontroli wynika, i wpodmiotach, ktre prowadziy cz dokumentacji wformie
elektronicznej, udao si wyeliminowa szereg uchybie zwizanych zjej prowadzeniem
(dotyczcych czytelnoci, kompletnoci, czy czstoci wpisw). Obowizek prowadzenia
caoci dokumentacji wycznie wformie elektronicznej zosta wprawdzie przesunity nadzie
po31grudnia 2017 r., ale kontrola NIK pozwolia zidentyfikowa szereg istotnych przeszkd
wjego efektywnym wdraaniu wpublicznych podmiotach leczniczych. Aktualne pozostaj
21 Szereg dziaa wtym zakresie, wposzczeglnych kontrolowanych jednostkach, podjto jeszcze wtoku kontroli.
11
rwnie zagroenia dla procesu informatyzacji systemu ochrony zdrowia, naktre NIK wskazaa
napocztku 2013 r.22. Proces wprowadzania elektronicznej dokumentacji medycznej, umoliwiajcej
funkcjonowanie Systemu Informacji Medycznej23, powinien by zatem monitorowany gwnie przez
Ministra Zdrowia oraz przez podmioty tworzce podmioty lecznicze.
2.3.3. W ocenie NIK przepisy dotyczce prowadzenia iudostpniania dokumentacji medycznej nie
precyzuj niektrych kwestii istotnych dla realizacji tego zadania. W efekcie wiadczeniodawcy
przyjmuj wswojej dziaalnoci rne rozwizania organizacyjne, nie zawsze korzystne
dlapacjentw.
Majc powysze nauwadze, NIK wnosi doMinistra Zdrowia odoprecyzowanie procedury
udostpniania dokumentacji medycznej okrelonej wrozporzdzeniu Ministra Zdrowia zdnia
9listopada 2015 r. wsprawie rodzajw, zakresu iwzorw dokumentacji medycznej oraz sposobu
jej przetwarzania, wnastpujcym zakresie:
wprowadzenia w78 ww. rozporzdzenia obowizku rejestrowania wnioskw oudostpnienie
dokumentacji medycznej, coumoliwi sprawowanie kontroli nad ich prawidow realizacj;
okrelenia, wrozdziale 8 ww. rozporzdzenia, sposobu informowania ozasadach udostpniania
dokumentacji medycznej;
okrelenia sposobu postpowania zdokumentacj medyczn powypisaniu pacjenta zeszpitala/
zakadu opieki dugoterminowej podokonaniu jej oceny ipodpisaniu przez lekarza kierujcego
oddziaem24.
2.3.4. Wyniki kontroli wykazay, e lekarze specjalici, w15,5% prowadzonej przez nich DM,
nieodnotowali faktu poinformowania lekarzy POZ orozpoznaniu choroby, rokowaniu isposobie
leczenia skierowanych donich pacjentw oraz ordynowanych lekach iwyznaczonych wizytach
kontrolnych, rwnie wprzypadku gdy zich wyjanie udzielonych wtoku kontroli wynikao,
itakinformacj przekazali lekarzowi Poz.Tumaczono tobrakiem takiego obowizku.
Zauway jednak naley, e procedura tama istotne znaczenie dla zachowania cigoci leczenia
pacjenta, adokonanie wpisu pozwoli namonitorowanie jej realizacji.
Majc powysze nauwadze, NIK wnosi doMinistra Zdrowia, aby wrozporzdzeniu zdnia 8wrzenia 2015 r.
wsprawie oglnych warunkw umw oudzielanie wiadcze opieki zdrowotnej zobowiza lekarzy
specjalistw dosporzdzania adnotacji wdokumentacji medycznej oprzekazaniu lekarzom podstawowej
opieki zdrowotnej informacji, oktrych mowa w12 ust.4 zacznika doww. rozporzdzenia.
22 WInformacji NIK owynikach kontroli informatyzacji szpitali (Warszawa, kwiecie 2013 r.) donajistotniejszych zagroe
12
wtym zakresie zaliczono: ograniczone rodki finansowe wiadczeniodawcw namodernizacj systemw informatycznych,
brak jasnych iprecyzyjnych norm okrelajcych podstawowe parametry budowanych systemw, atake rne tempo
wprowadzanych zmian wposzczeglnych wojewdztwach, wniewielkim stopniu skorelowane zdziaaniem Centrum
Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia.
23 Docelowo System Informacji Medycznej SIM powinien umoliwi wymian danych iinformacji pomidzy usugodawcami
wzakresie wymiany drog elektroniczn dokumentacji medycznej, automatycznego dostpu dodokumentw elektronicznych
zwizanych zkontynuacj leczenia (e-skierowanie, e-recepta, e-zlecenie) oraz dostpu usugodawcw doinformacji ostanie
zdrowia usugobiorcy lub stosowanych poprzednio metodach leczenia copozwoli naprzyspieszenie wymiany informacji,
ograniczy koszty zwizane np.zpowtarzaniem bada diagnostycznych wcelu ustalenia stanu zdrowia pacjenta.
24 Zgodnie z25 ust.1 i2 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM, dokumentacja medyczna pacjentw wypisanych
zeszpitala/zakadu opieki dugoterminowej pojej ocenie ipodpisaniu przez lekarza kierujcego oddziaem miaa by
przekazywana dokomrki organizacyjnej waciwej dospraw dokumentacji chorych istatystyki medycznej, anastpnie
posprawdzeniu jej kompletnoci, doarchiwum tej jednostki. Wobecnie obowizujcym rozporzdzeniu wsprawie DM
zrezygnowano zuregulowania dalszego trybu postpowania zdokumentacj medyczn pojej ocenie ipodpisaniu przez
lekarza kierujcego oddziaem.
WA NIE JSZE W YNIK I KON TROLI
3.1 Charakterystyka stanu prawnego oraz uwarunkowa ekonomicznych iorganizacyjnych

Sposb prowadzenia iudostpniania dokumentacji medycznej (DM) przez lekarza okrelaj
przepisy ustawy oprawach pacjenta iRzeczniku Praw Pacjenta25.
Dokumentacj medyczn dzieli si zewzgldu nazakres gromadzonych danych (indywidualna
lubzbiorcza) oraz miejsce przeznaczenia (wewntrzna izewntrzna)26.
Poszczeglne elementy dokumentacji zawieraj istotne informacje majce bezporedni zwizek
zpostpowaniem medycznym.
Wpisu wdokumentacji medycznej powinno dokonywa si niezwocznie poudzieleniu wiadczenia
zdrowotnego, wsposb czytelny iw porzdku chronologicznym, akady wpis musi zawiera
oznaczenie osoby, ktra go dokonaa (imi inazwisko, tytu zawodowy, specjalizacj, numer
prawa wykonywania zawodu, podpis). Wpis dokonany wdokumentacji medycznej nie moe by
zniej usunity, a jeli zosta bdnie dokonany, tomusi by zamieszczona przy nim adnotacja
oprzyczynie bdu oraz data ioznaczenie osoby sporzdzajcej t adnotacj (tj.jej imi inazwisko,
tytu zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, podpis)27.
Strony wdokumentacji prowadzonej wpostaci papierowej musz by numerowane istanowi
chronologicznie uporzdkowan cao28.
wiadczeniodawca ma obowizek udostpni dokumentacj medyczn pacjentowi lub jego
przedstawicielowi ustawowemu, bd osobie upowanionej przez pacjenta, a take innym
podmiotom iuprawnionym organom bez zbdnej zwoki29.
Podmiot ma obowizek zapewni odpowiednie warunki zabezpieczajce dokumentacj przed
zniszczeniem, uszkodzeniem lub utrat idostpem osb nieupowanionych, atake umoliwiajce
jej wykorzystanie bez zbdnej zwoki30.
Do 31grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna moe by prowadzona wpostaci elektronicznej
lubpapierowej. Natomiast potym terminie tylko wformie elektronicznej31.
Szczegowe przepisy prawne regulujce zagadnienia zwizane ztworzeniem iudostpnianiem
dokumentacji medycznej przedstawione zostay wzaczniku nr2 doInformacji.
3.2 Istotne ustalenia kontroli

3.2.1. Tworzenie iprowadzenie dokumentacji medycznej
W okresie objtym kontrol, indywidualna dokumentacja medyczna pacjentw (DM) prowadzona
bya wbadanych podmiotach leczniczych wpostaci papierowej, aw dwch32 rwnie wformie
elektronicznej.
25 Art.41 ust.2 ustawy z5grudnia 1996 r. ozawodach lekarza ilekarza dentysty ( Dz.U. z2015 r. poz.464, zezm.), zwana
26
27
28
29
30
31
32
dalej ustaw ozawodzie lekarza.

2 uchylonego iobecnie obowizujcego rozporzdzenia wsprawie DM.
73 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM i74 obecnie obowizujcego rozporzdzenia wsprawie DM.
Art.56 u.s.i.w.o.z.
WSamodzielnym Publicznym Szpitalu Wojewdzkim wSuwakach iWielospecjalistycznym Szpitalu Miejskim im. J. Strusia
wPoznaniu.
13
WA N I E J S Z E W Y N I K I KO N T R O L I
W toku kontroli badano indywidualn dokumentacj medyczn pod wzgldem jej tworzenia
i prowadzenia zgodnie z obowizujcymi przepisami 33. Zbadano 1.730 indywidualnych
dokumentacji medycznych pacjentw (kart historii choroby oraz kart historii zdrowia
ichoroby), wtym 480 kart pacjentw hospitalizowanych, 930 kart pacjentw leczonych wtrybie
ambulatoryjnym (w tym przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej 240 kart ispecjalistw
zzakresu kardiologii, neurologii iortopedii 690 kart) oraz 320 kart pacjentw leczonych wtrybie
stacjonarnym wramach opieki dugoterminowej (w zakadach opiekuczo-leczniczych).
Stwierdzono, e tylko 26,5% badanej dokumentacji (458 kart spord 1.730) prowadzonej byo
prawidowo, tzn. speniao wszystkie wymagania okrelone przepisami34, a49,4% badanej
dokumentacji (854 karty) zawierao dopiciu uchybie rnego rodzaju, niezalenie ile razy
dane uchybienie wystpio. Natomiast 24,1% badanej dokumentacji (418 kart) prowadzonej byo
nieprawidowo, tzn. wkadej zkart stwierdzono wicej ni pi uchybie rnego rodzaju.
Najczciej wystpujcymi uchybieniami byy: brak rozpoznania wstpnego, brak adnotacji
oprzebytych powanych chorobach, ochorobach przewlekych, brak lub niepena autoryzacja
wpisw lekarskich wDM, niewpisywanie lub niedoczanie wynikw bada, brak numeracji
stronDM, nieprawidowa korekta bdnych wpisw, bd wpisy nieczytelne.
Najlepiej prowadzono dokumentacj medyczn wzakadach opiekuczo-leczniczych, wktrych
62,5% badanej dokumentacji (tj.200 spord 320 kart) speniao wszystkie wymagania okrelone
przepisami, aw 37,5% (120 kart) wykryto dopiciu uchybie rnego rodzaju. Nie stwierdzono
kart prowadzonych nieprawidowo.
W lecznictwie stacjonarnym 52,5% dokumentacji medycznej prowadzono prawidowo (252 spord
480 kart), tj.bez adnych uchybie, aw 47,1% dokumentacji (226 kart) stwierdzono dopiciu
uchybie rnego rodzaju. Natomiast 0,4 % dokumentacji (dwie karty) prowadzono nieprawidowo,
gdy stwierdzono w niej powyej piciu uchybie rnego rodzaju.
Najwicej uchybie wprowadzonej dokumentacji medycznej stwierdzono w lecznictwie
ambulatoryjnym, wktrym a44,7% badanej dokumentacji (416 spord 930 kart) prowadzono
nieprawidowo, aw 54,6% dokumentacji (508 kart) stwierdzono dopiciu uchybie. Tylko 0,7%
badanej dokumentacji (sze kart) speniao wszystkie wymagania okrelone wobowizujcych
przepisach.
Ustalono, e dokumentacja medyczna bya sporadycznie kontrolowana przez kierujcych
jednostkami kontrolowanymi (lub przez inne wyznaczone osoby) pod ktem prawidowego jej
prowadzenia.
33 U.p.p., rozporzdzenie wsprawie DM zdnia 21grudnia 2010 r. (obowizywao wokresie objtym kontrol, tj.2013
14
IX 2015 r. iutracio moc zdniem 23.12.2015 r.).

34 Prowadzone karty oceniano: prawidowo gdy wszystkie przyjte dooceny wymagania (24 wymagania) wynikajce
zobowizujcych przepisw byy spenione, prawidowo zuchybieniami gdy stwierdzono dopiciu rodzajw uchybie
(np.brak autoryzacji wpisw, numeracji stron niezalenie odtego ile razy dane uchybienie wystpio), nieprawidowo
gdy stwierdzono wicej ni pi rodzajw uchybie.
Oceny cznej prowadzenia kart pacjentw dokonano wedug nastpujcych kryteriw:
ocena pozytywna gdy do10 % badanych kart prowadzonych byo zuchybieniami,
ocena negatywna gdy wicej ni 10 % badanych kart byo nieprawidowo prowadzonych,
wpozostaych przypadkach prowadzenie kart oceniano pozytywnie znieprawidowociami.
3.2.1.1. Tworzenie iprowadzenie dokumentacji medycznej wlecznictwie stacjonarnym

Wszystkie szpitale objte kontrol (osiem), wlatach 20132015, prowadziy indywidualn
dokumentacj medyczn pacjentw wpostaci papierowej, adwa35 z nich rwnie wpostaci
elektronicznej.
W toku kontroli przeanalizowano cznie 480 historii choroby36 pacjentw hospitalizowanych
wklinikach/oddziaach kardiologii, neurologii, chirurgii i ortopedii.
Analiza wykazaa, e:
3.2.1.1.1. wczci dotyczcej przyjcia pacjenta doszpitala historie choroby wszystkich
pacjentw zawieray numer pozycji zksigi gwnej przyj iwypisw (pod ktrym dokonano
wpisu oprzyjciu pacjenta doszpitala), dat itryb przyjcia pacjenta (67,3% wtrybie doranym
i26,0% wtrybie planowym), istotne dane zwywiadu lekarskiego ibadania przedmiotowego przy
przyjciu pacjenta doszpitala (w 97,7% badanych dokumentacji), arozpoznanie wstpne zawarte
byo w92,1% przypadkw.
3.2.1.1.2. wczci dotyczcej przebiegu hospitalizacji pierwszego wpisu w historii choroby
dokonano wdniu przyjcia pacjenta naoddzia w415 przypadkach spord 480 badanych
(w 86,5%), aw 65 przypadkach wkolejnych dniach (nawet dopiero pitego dnia). Wpisw
dokonywano codziennie w81,7% badanej dokumentacji, zczstotliwoci co23 dni w12,5%,
awpozostaych przypadkach co47 dni.
yy W toku kontroli wyjaniano (np.kierownik Kliniki Chirurgii Oglnej iEndokrynologicznej CSK wWarszawie37),
ew rozporzdzeniu wsprawie DM brak jest precyzyjnych informacji okoniecznej czstoci wpisw lekarskich.
Najwysza Izba Kontroli zwraca uwag, i due odstpy czasowe wdokonywaniu wpisw mog wiadczy
onierzetelnym dokumentowaniu monitorowania stanu zdrowia chorego.
Wpisy whistorii choroby dokonywane byy wsposb czytelny (w 98,1% badanej dokumentacji)
iw porzdku chronologicznym (w 95,6%). W418 (87,1%), dokumentacjach medycznych wszystkie
wpisy byy autoryzowane, aspecjalizacje lekarzy dokonujcych wpisw lub udzielajcych wiadcze
zdrowotnych podane byy wkadym przypadku w383 historiach choroby (79,8%).
Korekty bdnych wpisw dokonano zgodnie zwymogami tylko w57,7% badanej dokumentacji,
wktrej dokonywano korekt, awszystkie strony dokumentacji medycznej ponumerowane byy
tylko w343 historiach choroby (71,5%).
Nadmieni naley, e uchylone jak iobecnie obowizujce rozporzdzenie wsprawie DM (5)
stanowi, e strony wdokumentacji prowadzonej wpostaci papierowej snumerowane istanowi
chronologicznie uporzdkowan cao. Nie precyzuje natomiast jak naley postpowa wtym
zakresie zdokumentacj pacjentw aktualnie hospitalizowanych, tzn. czy naley numerowa jej
strony nabieco, uwzgldniajc zaczniki (np.wyniki bada), czy ponumerowa cao dopiero
powypisaniu pacjenta zeszpitala. Wkontrolowanych podmiotach stosowane byy rne sposoby
postpowania wtym zakresie.
yy CSK wWarszawie strony badanej dokumentacji medycznej 22 pacjentw (spord 40) przebywajcych
wSzpitalu do31grudnia 2014 r. byy ponumerowane, natomiast wdokumentacji 18 pacjentw stwierdzono
nieprawidowoci lub uchybienia wtym zakresie. Natomiast wdokumentacji medycznej pacjentw
hospitalizowanych wtrakcie kontroli NIK (20) nie numerowano stron historii choroby wKlinice Neurologii
(siedem dokumentacji), za wKlinice Chirurgii Oglnej iEndokrynologicznej oraz wI Klinice Kardiologii
35 Samodzielny Publiczny Szpital Wojewdzki wSuwakach, Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. J. Strusia wPoznaniu.
36 Wtym 320 dokumentacji medycznej pacjentw hospitalizowanych do31grudnia 2014 r. i160 dokumentacji pacjentw
hospitalizowanych wczasie trwania kontroli.
37 Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny wWarszawie zwany dalej CSK wWarszawie.
15
nie numerowano zacznikw dohistorii choroby. Powyszy sposb postpowania tumaczono przyjt
praktyk porzdkowania dokumentacji polegajc nanumerowaniu stron wchwili zakoczenia indywidualnej
dokumentacji medycznej.
yy Samodzielny Publiczny Szpital Wojewdzki wSuwakach wewszystkich 20 analizowanych historiach
choroby pacjentw leczonych wtrakcie kontroli NIK, strony dokumentacji medycznej prowadzonej wwersji
papierowej numerowano dopiero pozakoczeniu leczenia. Dyrektor oraz penomocnik ds. zarzdzania
lecznictwem odpowiedzialny m.in. zasprawowanie nadzoru nad dokumentacj medyczn iwaciwym jej
prowadzeniem wyjanili, e rozporzdzenie nie nakada obowizku numerowania dokumentacji medycznej
wtrakcie leczenia. Wzwizku z czym przyjto zasad, e numeracja dokonywana jest powypisie chorego
i autoryzacji ordynatora.
W ocenie NIK dobr praktyk jest biece numerowanie stron, co uatwia prowadzenie
dokumentacji wporzdku chronologicznym.
Do dokumentacji pacjentw wpisywane byy lub doczane wyniki konsultacji lekarskich (w 97,7%), karty
obserwacji (w 99%), karty zlece lekarskich (w 99%), karty indywidualnej opieki pielgniarskiej (w 99%).
3.2.1.1.3. wczci dotyczcej wypisu pacjenta zeszpitala wszystkie historie choroby
(320) zawieray rozpoznanie kliniczne, opis zastosowanego leczenia, opis wykonanych bada
diagnostycznych, zabiegw, operacji, dat wypisania zeszpitala. Natomiast trzem pacjentom
niewystawiono karty informacyjnej zleczenia szpitalnego38, aw 23 historiach choroby nie podano
przyczyny iokolicznoci wypisania pacjenta zeszpitala (7,2%); wymaganych adnotacji wprzypadku
zgonu pacjenta nie podano wpiciu przypadkach (55,5%)39.
yy Szpital Miejski wRudzie lskiej Sp. zo.o. wdwch historiach chorb (spord 40 badanych)
pacjentw, ktrzy zmarli wszpitalu wzaczonych kartach informacyjnych z leczenia szpitalnego nie
zamieszczono adnotacji owykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwok wraz zuzasadnieniem podjtej decyzji.
Stanowio toniewykonanie obowizku okrelonego odpowiednio w20 pkt4 oraz 22 ust.5 uchylonego
rozporzdzenia wsprawie DM.
yy CSK wWarszawie wdokumentacji medycznej trzech pacjentw, ktrzy zmarli wszpitalu nie byo powyszej
adnotacji.
Analiza 320 kart historii choroby pacjentw wypisanych zeszpitala wykazaa, e tylko 210 (65,6%)
przekazano dooceny ipodpisu lekarzowi kierujcemu oddziaem wdniu wypisu pacjenta, dziwiciu
dokumentacji wogle nie przekazano, a wprzypadku pozostaej dokumentacji nie podano daty
jej przekazania ordynatorowi.
Do dziau statystyki szpitala przekazano 80 dokumentacji (spord 320 badanych) w terminie
dosiedmiu dni (25%), 13 wogle nie przekazano (pozostawaa naoddziale), aw przypadku
pozostaej dokumentacji nie podano daty jej przekazania. Natomiast zdziau statystyki doarchiwum
przekazano 105 dokumentacji (32,8%) wterminie do30 dni, 93 wogle nie przekazano
(pozostawaa wdziale statystyki), a wprzypadku 120 dokumentacji nie byo dat ich przekazania.
Stosownie do24 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM, lekarz wypisujcy pacjenta zeszpitala
winien przedstawi zakoczon ipodpisan przez siebie histori choroby dooceny ipodpisu
lekarzowi kierujcemu oddziaem, anastpnie, stosownie do25 uchylonego rozporzdzenia,
powinna by ona przekazana dokomrki organizacyjnej waciwej dospraw dokumentacji chorych
istatystyki medycznej, ktra posprawdzeniu kompletnoci tej dokumentacji winna przekaza
j doarchiwum szpitala. Wadnym zww. przepisw nie okrelono jednak terminu, wjakim
dokumentacja winna by przekazywana doww. komrek organizacyjnych podmiotu leczniczego40.
16
38 Stanowio tonaruszenie 22 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM (obecnie 24 rozporzdzenia wsprawie DM).

39 Naruszao to22 ust.5 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM. Por. te przypis 20.
40 Por. przypis 18 i19.
Nabrak tej regulacji powoywali si rwnie niektrzy dyrektorzy szpitali (np.p.o. zastpcy dyrektora
ds. Lecznictwa wWojewdzkim Szpitalu Specjalistycznym im. b. ks. J. Popieuszki weWocawku41,
dyrektor CSK wWarszawie). Wefekcie panowaa dowolno wtym zakresie.
yy CSK wWarszawie Dokumentacje medyczne pacjentw Kliniki Neurologii nie byy w ogle przekazywane
doarchiwum zakadowego (w tym 13 badanych dokumentacji). W trakcie kontroli NIK, kierownik archiwum
poinformowaa, e Klinika jest wtrakcie przekazywania dokumentacji iprzekazaa ju dokumentacj zlat 1991,
1996, 1997 i1998:
wprzebiegu historii choroby jednego zpacjentw Oddziau Chirurgii Oglnej i Endokrynologicznej
(hospitalizowanego 24 dni), brak byo wpisw dotyczcych pobytu wSzpitalu, pomimo i 4 ust.1
uchylonego (i obecnie obowizujcego) rozporzdzenia wsprawie DM stanowi, e wpisu wdokumentacji
dokonuje si niezwocznie poudzieleniu wiadczenia; whistorii choroby innego pacjenta tego Oddziau
lekarz dokona pierwszego wpisu wyrazem operacja dopiero wpitym dniu pobytu wSzpitalu (rednia
czsto kolejnych wpisw lekarskich wjego dokumentacji wynosia 3,7 dnia);
nie autoryzowano wszystkich wpisw dotyczcych przebiegu omiu historii chorb (14% skontrolowanych),
natomiast, wpisy wczterech historiach chorb (7%) nie miay penej autoryzacji, aosiem wpisw wdwch
innych historiach chorb podpisano jedynie paraf;
wdwch analizowanych dokumentacjach nie doczono zlece lekarskich (w jednej zaokres siedmiu
dni, aw drugiej zaokres 8 dni wsytuacji gdy pacjent by hospitalizowany przez 10 dni), aw piciu
dokumentacjach brakowao kart indywidualnej opieki pielgniarskiej;
wdokumentacji pacjenta zOddziau Chirurgii umieszczono kart indywidualnych zlece lekarskich oraz
kart indywidualnej opieki pielgniarskiej (za okres 1116grudnia) innego pacjenta; wtej dokumentacji
brakowao te karty zlece lekarskich wdniach 2223grudnia; wyjaniono, i mogo towynika
zniezamierzonego omykowego skompletowania dokumentacji medycznej;
nie wystawiono karty informacyjnej zleczenia szpitalnego trzech pacjentw, ktrzy zmarli wszpitalu
(conie speniao wymogu 22 ust.5 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM)42; wich dokumentacjach
medycznych nie byo te adnotacji oniewykonaniu sekcji zwok wraz zuzasadnieniem podjtej decyzji
(20 ust.4)43;
dziewi kart informacyjnych zleczenia szpitalnego, podpisanych przez lekarza wypisujcego, nie
zostao podpisanych przez lekarza kierujcego oddziaem (nie speniono tym samym wymogu
22ust.2uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM)44;
sze skontrolowanych dokumentacji medycznych (15%) nie byo ocenionych ipodpisanych przez
lekarza kierujcego oddziaem (pomimo wymogu okrelonego w24 ust.1 uchylonego rozporzdzenia
wsprawieDM)45;
wOddziale Kardiologii dokumenty wjednej zhistorii choroby zawieray podwjn numeracj
odstr.28do56 istr. 59, aw innej historii choroby brakowao stron od83 do88.
Kierownik tej Kliniki wyjani, e podwjna numeracja jest wynikiem bdu, abrak stron wynika zbdnej
numeracji, anie brakujcych stron;
nie numerowano wszystkich stron w18 zakoczonych indywidualnych dokumentacjach medycznych
(45% skontrolowanych), (co byo niezgodne z5 uchylonego (i obecnie obowizujcego) rozporzdzenia
wsprawie DM), ztego:
w13 dokumentacjach Kliniki Neurologii (100% skontrolowanych); szczeglnie krytycznie naley
oceni sposb przechowywania dokumentacji jednego zpacjentw, ktra zawieraa ok. 300
nienumerowanych inieuporzdkowanych chronologicznie kart, datowanych ju od2011 r. iwpitych
dosegregatora, zktrego atwo mona jeusun;
wpiciu dokumentacjach Oddziau Chirurgii Oglnej iEndokrynologicznej (38% skontrolowanych);
szczegln uwag zwrcia dokumentacja jednego zpacjentw, ktra miaa ponumerowane 18 stron,
zawieraa nienumerowane wyniki rnych bada ido dokumentacji tej doczono take 56 kart innych
nienumerowanych dokumentw, wtym m.in. karty informacyjne zleczenia szpitalnego winnych
szpitalach oraz wyniki bada zpoprzednich lat.
41 Zwanym dalej Wojewdzkim Szpitalem weWocawku.

42 Obecnie 24 ust.5 rozporzdzenia wsprawie DM.
43 Por. przypis 20.
17
yy Szpital Miejski wRudzie lskiej Sp. zo.o. wczterech dokumentacjach (spord 60 objtych badaniem)
stwierdzono, e wczono donich dokumentacj medyczn zprzebiegu leczenia innych pacjentw (tj.wyniki
bada, zgoda nazabieg, indywidualne karty opieki pielgniarskiej). Kierownicy oddziaw, wktrych
stwierdzono tenieprawidowoci wyjanili, e powysze wynika zbdu ludzkiego, ktry powsta wtrakcie
kompletowania dokumentacji medycznej.
yy Wojewdzki Szpital weWocawku badanie 40 dokumentacji wykazao m.in., e:
w piciu historiach choroby (tj.12,5%) nie zawarto adnotacji oprzyczynie iokolicznociach wypisania
pacjenta zeszpitala (co stanowio naruszenie 19 pkt5 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM)46;
w dziesiciu historiach choroby dokonano korekty wpisw niezgodnie zwymogami stwierdzono brak
adnotacji oprzyczynie bdu oraz oznaczenia osoby dokonujcej adnotacji (co stanowio naruszenie 4
ust.3 uchylonego (i obecnie obowizujcego) rozporzdzenia wsprawie DM);
w 31 historiach choroby strony dokumentacji choroby nie byy ponumerowane (co stanowio naruszenie
5 uchylonego (i obecnie obowizujcego) rozporzdzenia wsprawie DM);
osiem historii chorb zawierao nieczytelne wpisy47 (co stanowio naruszenie 4 ust.1 uchylonego
rozporzdzenia wsprawie DM).
Wynik badania prowadzenia iprzetwarzania dokumentacji medycznej wlecznictwie stacjonarnym

wwersji graficznej stanowi zacznik nr4.
3.2.1.2. Tworzenie iprowadzenie dokumentacji medycznej wlecznictwie ambulatoryjnym
W toku kontroli analizowano indywidualn dokumentacj medyczn pacjentw w omiu
przychodniach wielospecjalistycznych, cznie 930 historii zdrowia ichoroby 48, wtym 240
dokumentacji pacjentw leczonych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)
i690 dokumentacji pacjentw leczonych przez lekarzy specjalistw (kardiologii, neurologii
iortopediiAOS).
Analiza 930 dokumentacji medycznej wykazaa, e tylko sze (0,7%) prowadzonych byo
prawidowo, tzn. speniao wszystkie wymagania okrelone przepisami ia 416 dokumentacji
(44,7%) prowadzono byo nieprawidowo. Natomiast w508 dokumentacjach (54,6%) stwierdzono
dopiciu uchybie rnego rodzaju. Skala stwierdzonych nieprawidowoci wprowadzonej
dokumentacji medycznej bya bardzo zrnicowana wposzczeglnych poradniach (POZ,
kardiologicznej, neurologicznej iortopedycznej) wobrbie danej przychodni, jak imidzy
przychodniami objtymi kontrol.
yy Niepubliczny ZOZ Medicus wGrajewie spord 120 ogem analizowanych historii zdrowia ichoroby
111(92,5%) prowadzonych byo nieprawidowo (w tym przez lekarza POZ 29 spord 30 analizowanych
(tj.96,7%) iprzez lekarzy specjalistw 82 spord 90 analizowanych (tj.91%).
yy ALDEMED Centrum Medyczne wZielonej Grze 76,7% dokumentacji medycznej prowadzonej byo
nieprawidowo (tj.92 spord 120 analizowanych), wtym przez lekarzy POZ 26,7%, aprzez lekarzy
specjalistw 93,3%.
W obu ww. przychodniach nie byo adnej dokumentacji speniajcej wszystkie wymagania okrelone
przepisami.
Do obowizkw lekarza naley m.in. prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej

pacjenta 49 wsposb okrelony przepisami u.p.p. irozporzdzenia wsprawie DM 50. Zgodnie
46 Obecnie 20 pkt1 rozporzdzenia wsprawie DM.
47 Zanieczytelne uznano wpisy, ktrych nie moga odczyta osoba wyznaczona przez kierownika jednostki kontrolowanej
48
18
49
50
doudziau wbadaniu dokumentacji medycznej.

Wpodmiotach leczniczych udzielajcych ambulatoryjnych wiadcze zdrowotnych szczegowym badaniem objto
po30 kart historii zdrowia ichoroby pacjentw POZ, poradni Kardiologicznej, Neurologicznej iOrtopedycznej (cznie
po120 kart).
Art.41 ustawy ozawodzie lekarza.
Por. przypis 33.
zrozporzdzeniem wsprawie DM, historia zdrowia ichoroby wczci oglnej powinna zawiera51
dane zwywiadu lekarskiego, wszczeglnoci m.in. oprzebytych chorobach, chorobach
przewlekych, pobytach wszpitalu, zabiegach lub operacjach iobcieniach dziedzicznych. Tacz
winna by wypeniana podczas zakadania historii zdrowia ichoroby52, wtrakcie pierwszej wizyty
pacjenta wporadni, anastpnie uzupeniana, wprzypadku gdy przebywa wszpitalu, rozpoznano
uniego chorob przewlek, mia wykonany zabieg operacyjny. Ponadto tacz dokumentacji
powinna by aktualizowana przynajmniej raz doroku lub czciej, jeli istniej dotego wskazania.
Ma toistotne znaczenie, jeli zDM korzysta wicej ni jeden lekarz pozwala tona szybkie
zorientowanie si wgwnych problemach zdrowotnych pacjenta, atake zredukowanie ryzyka
nierozpoznania wczesnych stanw chorobowych, jak rwnie wprzyszoci daje moliwo oceny
progresji choroby lub efektw leczenia poprzez porwnanie aktualnego stanu pacjenta zwynikiem
pierwszego badania. Historia zdrowia ichoroby, wczci dotyczcej porad ambulatoryjnych,
powinna zawiera m.in. dane zwywiadu ibadania przedmiotowego, adnotacje ozleconych
zabiegach, wyniki bada diagnostycznych oraz opis udzielonych wiadcze zdrowotnych53.
Analiza dokumentacji medycznych tworzonych iprowadzonych przez lekarzy podstawowej opieki
zdrowotnej (240) wykazaa, e adna nie speniaa wszystkich wymaga okrelonych przepisami. Wtym
83 (34,6%) prowadzone byy nieprawidowo. Wpozostaych 157dokumentacjach (65,4%) stwierdzono
uchybienia (do piciu uchybie rnego rodzaju, niezalenie ile razy ono wystpio). Naprzykad
informacji oprzebytych powanych chorobach, nie byo w150badanych dokumentacjach (62,5%),
informacji dotyczcych pobytu wszpitalu nie byo w 157 przypadkach(65,4%), informacji dotyczcych
zabiegw chirurgicznych nie zamieszczono w189 dokumentacji (78,8%), informacji dotyczcych
obcie dziedzicznych brakowao w230 dokumentacjach (95,8%), informacji dotyczcych
wzrostu imasy ciaa nie byo w201dokumentacjach (83,8%), informacji dotyczcych chorb
przewlekych w70przypadkach(w29,2%), opisu badania podmiotowego (wywiadu lekarskiego)
nie byo w19 historiach zdrowia ichoroby (7,9%), aopisu badania przedmiotowego nie byo
w27 przypadkach(11,3%).
Wpisy ozleceniu bada diagnostycznych, zabiegw, konsultacji znajdoway si w 209historiach
zdrowia i choroby (87,1%), a opisy wynikw lub doczone wyniki tych zlece byy
w197przypadkach (82,1%). Stwierdzono ponadto, i w35 badanych dokumentacjach (14,6%)
strony nie byy ponumerowane, w31 dokumentacjach (12,9%) wpisy byy nieczytelne, aw 4,2%
przypadkw wpisy nie byy autoryzowane. Wprzypadku 15,4% dokumentacji korekty bdnych
wpisw dokonano niezgodnie zwymaganiami (w 12 spord 78, wktrych dokonano korekty),
aw 6 dokumentacjach (2,6%) wpisw lekarskich nie dokonywano wporzdku chronologicznym.
Natomiast analiza dokumentacji tworzonej iprowadzonej przez lekarzy specjalistw (690)
wykazaa, e tylko sze (0,9%) speniao wszystkie wymagania okrelone przepisami ia 333
(48,2%) prowadzonych byo nieprawidowo. Wpozostaych (351) dokumentacjach (50,9%)
stwierdzono uchybienia (do 5 uchybie rnego rodzaju).
Przykadowo, informacji oprzebytych powanych chorobach nie byo w497 (72%) badanych
dokumentacjach, informacji dotyczcych chorb przewlekych nie byo w 345 (50%)
dokumentacjach, informacji dotyczcych pobytu w szpitalu nie byo w 488 (70,7%)
51 42 ust.3 pkt17 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM (obecnie 41 ust.3 pkt17 rozporzdzenia wsprawie DM).
52 Historia zdrowia ichoroby zwane dalej wskrcie dokumentacj.
53 42 ust.4, pkt19 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM DM (obecnie 41 ust.4 pkt19 rozporzdzenia wsprawie DM).
19
przypadkach, informacji dotyczcych zabiegw chirurgicznych nie zamieszczono w586

(84,9%) dokumentacjach, informacji dotyczcych obcie dziedzicznych nie byo w641
(92,9%) dokumentacjach, ainformacji dotyczcych wzrostu imasy ciaa nie byo w602 (87,2%)
przypadkach, opisu badania podmiotowego (wywiadu lekarskiego) nie byo w32 (4,6%) badanych
dokumentacjach, aopisu badania przedmiotowego nie zamieszczono w46 (6,7%) przypadkach.
Wpisy ozleceniu bada diagnostycznych, zabiegw ikonsultacji stwierdzono w601 (87,1%)
badanych dokumentacjach, natomiast opis wynikw bada lub doczone wyniki stwierdzono
tylko w549 (79,6%) przypadkach.
Ponadto ustalono, e w90 badanych dokumentacjach nie ponumerowano stron (13%),
w60dokumentacjach stwierdzono nieczytelne wpisy lekarzy (8,7%), a w27,4% przypadkw korekty
bdnych wpisw dokonano niezgodnie zwymogami (w 40 spord 146, wktrych dokonano
korekty). W15,5% dokumentacji nie byo adnotacji oprzekazaniu informacji lekarzowi POZ (107).
Dyrektorzy jednostek kontrolowanych wyjaniali przyczyny brakw wpisw wdokumentacji
medycznej dotyczce pacjentw: praktyk wpisywania odchyle odstanu zdrowia, anie
stanw prawidowych, wpisywaniem przez lekarzy informacji, ktre sdla nich niezbdne lub te
znajomoci przeszoci zdrowotnej pacjentw, atake uznaniem (na podstawie przeprowadzonego
wywiadu) przeszoci zdrowotnej jako nieistotnej.W ocenie NIK wspomniane praktyki ssprzeczne
zobowizujcymi przepisami prawnymi, asposb prowadzenia dokumentacji medycznej wdanej
placwce powinien by przedmiotem wnikliwego nadzoru sprawowanego przez jej dyrektora.
Nadmieni naley, e zgodnie zprzepisami prawnymi lekarz zajmujcy si pacjentem wporadni
specjalistycznej ma obowizek, nie rzadziej ni co12 miesicy, poinformowa pisemnie lekarza POZ
orozpoznaniu, rokowaniu, sposobie leczenia iordynowanych lekach oraz wyznaczonych wizytach
kontrolnych. Lekarz POZ, pouzyskaniu takiej informacji kontynuuje leczenie farmakologiczne
zastosowane przez lekarza specjalist54. Wyniki kontroli wskazay, e realizacja tego obowizku,
wczci przypadkw, nie bya dokumentowana. Lekarze wyjaniali, e przekazuj powysze
informacje lekarzom POZ, ale nie odnotowuj tego faktu wdokumentacji medycznej poniewa
nie maj takiego obowizku.
yy Med.-Lux Sp. zo.o. wPrzemierowie spord 30 zbadanych kart historii zdrowia i choroby pacjentw POZ
w25 nie podano informacji oprzebytych chorobach, w16 ochorobach przewlekych, w26 opobytach
wszpitalu, w27 ozabiegach lub operacjach, aw 29 oobcieniach dziedzicznych (nie speniao
towymogw okrelonych w42 ust.3 pkt14 oraz 7 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM)55, aw10
nie wyegzekwowano odpacjenta zoenia owiadcze oupowanieniu osoby bliskiej douzyskiwania
informacji ojego stanie zdrowia iudzielonych wiadczeniach zdrowotnych lub owiadczenia obraku takiego
upowanienia, oraz owiadczenia oupowanieniu osoby bliskiej douzyskiwania dokumentacji medycznej
albo owiadczenia obraku takiego upowanienia (o ktrych mowa w8 pkt1 i2 uchylonego rozporzdzenia
wsprawie DM)56.
Spord 90 zbadanych kart historii zdrowia ichoroby pacjentw poradni specjalistycznych w77 (85,6%)
kartach nie podano informacji oprzebytych chorobach, w67 (74,4%) ochorobach przewlekych, w72(80%)
opobytach wszpitalu, w80 (88,9%) ozabiegach lub operacjach, aw 88 (97,8%) oobcieniach
dziedzicznych (co byo niezgodne z42 ust.3 pkt14 oraz 7 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM)57.
54 12 ust.5 i6 oglnych warunkw umw oudzielanie wiadcze opieki zdrowotnej zawartych wzaczniku douchylonego
20
55
56
57
rozporzdzenia Ministra Zdrowia zdnia 6maja 2008 r. wsprawie oglnych warunkw umw; rozporzdzenie toutracio
moc zdniem 1.01.2016 r. Obecnie od1.01.2016 r. obowizuje wtym zakresie 12 ust.4 i5 oglnych warunkw umw
oudzielanie wiadcze opieki zdrowotnej zawartych wzaczniku dorozporzdzenia Ministra Zdrowia zdnia 8wrzenia
2015 r. wydanego wtej samej sprawie (Dz.U. z2015 r. poz.1400, zezm.).
Obecnie 41 ust.3 pkt14 oraz 7 rozporzdzenia wsprawie DM.
Obecnie 8 ust.1 pkt1 i2 oraz ust.3 rozporzdzenia wsprawie DM.
Por. przypis 57.
W adnej ze120 zbadanych kart historii zdrowia ichoroby lekarze nie odnotowali wagi iwzrostu pacjenta
inie okrelili wskanika masy ciaa (BMI).
yy Miejska Przychodnia Specjalistyczna wToruniu wbadanych 120 kartach historii zdrowia ichoroby brak
byo informacji oprzebytych powanych chorobach w14 kartach POZ (46,7% z30) iw 74 kartach AOS
(82,2% z90), ochorobach przewlekych w1 karcie POZ i48 kartach AOS (53,3%), opobytach wszpitalu
w13 kartach POZ (43,3%) i67 kartach AOS (74,4%), ozabiegach lub operacjach w11 kartach POZ (43,3%)
iw 78 kartach AOS (86,7%), oobcieniach dziedzicznych wadnej karcie POZ (100%) iw 84 kartach AOS
(93,3%). Ponadto w10 kartach POZ (76,9% kart, wktrych dokonano korekt) iw 13 kartach AOS (92,9%kart,
wktrych dokonano korekt) dokonano korekty bdnych wpisw bez zamieszczenia daty ioznaczenia
osoby dokonujcej tych korekt (co byo niezgodne z wymogiem okrelonym 4 ust.3 uchylonego iobecnie
obowizujcego rozporzdzenia w sprawie DM).
Natomiast w13 kartach POZ (43,3%) iw 32 kartach AOS (35,6%) wpisy lub ich cz, dokonane przez
lekarzy, byy nieczytelne58 (czym naruszono 4 ust.1 uchylonego iobecnie obowizujcego rozporzdzenia
wsprawie DM).
Analiza dokumentacji wykazaa rwnie, e wpiciu przypadkach na47 (10,6%), wktrych pacjenci byli
przyjmowani przez lekarza zporadni AOS przez okres przekraczajcy 12 miesicy, lekarz AOS nie przekaza
lekarzowi POZ informacji ostanie zdrowia pacjenta, podjtym leczeniu, planach dalszego postpowania
izaleceniach, napodstawie ktrych lekarz rodzinny (POZ) moe prowadzi leczenie rozpoczte przez
specjalist. wiadczy otym brak odpowiednich wpisw wkarcie historii zdrowia ichoroby oraz brak kopii
informacji doczonej dokarty zdrowia ichoroby pacjenta.
yy ALDEMED Centrum Medyczne wZielonej Grze Analiza wpisw dokonanych wkartach historii zdrowia
ichoroby cznie 120 pacjentw, wykazaa m.in., e nie odnotowano wnich informacji dotyczcych:
przebytych powanych chorb w94 kartach (78%), chorb przewlekych w80 kartach (67%),
pobytu wszpitalu w84 kartach (70%), zabiegw chirurgicznych w99 kartach (83%), obcie
dziedzicznych w114 kartach (95%), (co byo niezgodne z42 ust.3 pkt14 i7 uchylonego
rozporzdzenia wsprawie DM);
wpisy nie byy czytelne wprzypadku 29 kart (24%), aw szeciu przypadkach (5%) wpisy nie zostay
dokonane wsposb chronologiczny oraz zzaznaczeniem koca wpisu (co byo niezgodne z4 ust.1
uchylonego iobecnie obowizujcego rozporzdzenia wsprawie DM);
w14 kartach (12%) dokonano korekt wpisw niezgodnie zwymogami okrelonymi w4 ust.3
uchylonego iobecnie obowizujcego rozporzdzenia wsprawie DM;
numeracji stron (wbrew wymogom 5 uchylonego iobecnie obowizujcego rozporzdzenia wsprawie
DM), nie zawierao 118 kart (98%).
Ustalono ponadto, e:
w54 spord 90 (60%) zbadanych przypadkw lekarz AOS nie odnotowa przekazania lekarzowi
kierujcemu (POZ) informacji ostanie zdrowia pacjenta, leczeniu, zaleceniach (o czym stanowi 9 ust.3
uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM)59;
wkartach 80 pacjentw AOS (spord 90) zawarte byy wpisy ozleceniu bada diagnostycznych, zabiegw
lub konsultacji, natomiast tylko 48 znich (60%) zawierao opisy wynikw bada, konsultacji lub doczone
wyniki;
adna z90 zbadanych kart pacjentw AOS nie zawieraa informacji olekarzu POZ sprawujcym
ikoordynujcym opiek nad pacjentem;
wkartach 27 pacjentw POZ zawarte byy wpisy ozleceniu bada diagnostycznych, zabiegw
lubkonsultacji, natomiast tylko wprzypadku trzech znich (11%) liczba zlece bya rwna liczbie opisw
wynikw zleconych bada wkartach bd doczonych wynikw. W pozostaych przypadkach istniay
rnice pomidzy zapisami dotyczcymi zleconych bada, aopisami wynikw lub zaczonymi wynikami
(w skrajnych przypadkach sigay 11).
Analiza poszczeglnych kart historii zdrowia ichoroby pokazaa, e dowyjtkowych naleay

sytuacje, gdy wpisw dokonywa jeden lekarz, wprzewaajcej wikszoci wpisw dokonywao
kilku, nawet siedmiu lekarzy. Prowadzenie dokumentacji w sposb nieczytelny bd niepeny,
58 Zanieczytelne uznane zostay wpisy, ktrych nie moga odczyta osoba wyznaczona przez dyrektora placwki doudziau
wprowadzonym przez NIK badaniu dokumentacji medycznej.

21
bez zapisu niezbdnych informacji dotyczcych pacjenta, powoduje, e kolejny lekarz udzielajcy
wiadcze musi uzupeni wywiad obrakujce wdokumentacji elementy, comoe wydua czas
udzielania wiadczenia.
Kontrola wykazaa rwnie liczne przypadki zlecenia pacjentom bada diagnostycznych, zabiegw
lub konsultacji, przy jednoczesnym braku odnotowywania bd zaczania wynikw tyche zlece
wdokumentacji medycznej. Ustalono, e wskrajnych przypadkach (dotyczy gwnie lekarzyPOZ)
lekarz udzieli 11 zlece, natomiast wdokumentacji brak byo opisu wyniku ktregokolwiek
znich. Wcelu zapewnienia realizacji obowizku prowadzenia dokumentacji medycznej wsposb
odzwierciedlajcy prowadzony proces diagnostyczno-terapeutyczny, lekarze powinni przestrzega
obowizku zaczania lub odnotowania wynikw zlece wprowadzonej dokumentacji medycznej.
Wynik badania prowadzenia i przetwarzania dokumentacji medycznej w lecznictwie
ambulatoryjnym wwersji graficznej stanowi zacznik nr5.
3.2.1.3. Tworzenie iprowadzenie dokumentacji medycznej wstacjonarnej opiece
dugoterminowej
Przeanalizowano indywidualn dokumentacj medyczn 32060 pacjentw womiu zakadach
opieki dugoterminowej61.
Analiza wykazaa, e 200 dokumentacji (62,5%) prowadzonych bya prawidowo, tzn. speniay
wszystkie wymagania, natomiast w120 (37,5%) stwierdzono dopiciu uchybie rnego rodzaju.
Nie byo dokumentacji prowadzonej nieprawidowo (wedug przyjtych kryteriw), zawierajcej
powyej piciu uchybie.
We wszystkich historiach choroby pacjentw, podana bya data itryb ich przyjcia doZOL, dane
zwywiadu lekarskiego oraz badania przedmiotowego, wszystkie strony historii choroby62 byy
ponumerowane, awpisy wporzdku chronologicznym stwierdzono w317 przypadkach.
Pierwszego wpisu dodokumentacji oprzyjciu pacjenta dozakadu dokonano w 252
historiach wdniu jego przyjcia, aw 39 przypadkach (12,2%) podwch iwicej dniach;
w260 dokumentacjach (81,3%) czsto wpisw lekarskich w dokumentacji wynosia raz natrzy
dosiedmiu dni, w49 (15,3%) raz naosiem do14 dni, aw 8 kartach powyej 14 dni (2,5%).
Najdusza przerwa midzy wpisami w119 kartach (37,2%) wynosia do4 dni, w154 kartach (48,1%)
do14 dni iw 47 kartach (14,7%) powyej dwch tygodni.
W 39 historiach choroby (12,2%) wpisy lekarskie byy nieczytelne, aw 15 przypadkach nie wszystkie
byy autoryzowane.
Wpisy ozleceniu bada, konsultacji izabiegw stwierdzono w299 kartach ido kadej znich
wpisano idoczono wyniki tych zlece, atake karty zlece lekarskich.
Analiza 160 kart pacjentw wypisanych zZOL wykazaa, e w51 przypadkach (31,9%) nie
wystawiono kart informacyjnych zpobytu pacjentw wZOL (w tym 28 kart informacyjnych
pacjentw, ktrzy zmarli wzakadzie), aw 88 przypadkach zgonu pacjenta wzakadzie
w44kartach informacyjnych (50,0%) nie byo adnotacji owykonaniu lub niewykonaniu sekcji
zwok iprzyczynach podjtej decyzji.
60 Wtym 160 pacjentw przebywajcych wzakadzie do31grudnia 2014 r. i160 pacjentw przebywajcych wzakadzie
22
wczasie trwania kontroli.

Zakad
opieki dugoterminowej zwany dalej take zakadem lub ZOL.
61

Karty
historii
choroby zwane dalej wskrcie kartami lub dokumentacj.
62
Po wypisaniu pacjenta zzakadu dokumentacj medyczn przekazano dooceny ipodpisu

kierownikowi placwki: wdniu wypisania w102 przypadkach (63,8%), wterminie do5 dni
w24 przypadkach, apowyej 6 dni w13 przypadkach, natomiast 21 dokumentacji wogle nie
przekazano.
yy Stoeczne Centrum Opiekuczo-Lecznicze Sp. zo.o. wWarszawie wprzypadku pacjentw zmarych
wZOL (16) nie wykonano sekcji zwok, jak rwnie nie podano wich historiach choroby uzasadnienia jej
niewykonania, aponadto wkartach dwch pacjentw stwierdzono, e adnotacja ozgonie pacjenta zostaa
dokonano dopiero po3 ipo 5 dniach. Stwierdzono rwnie m.in., e wpiciu historiach choroby pacjentw
(12,5%) brakowao upowanienia udzielonego przez pacjenta douzyskiwania informacji natemat jego
stanu zdrowia iudostpniania DM, wpiciu kartach brakowao upowanienia udzielonego przez pacjenta
dodostpu doDM, aw dwch kartach wpisano wodpowiednie miejsca nazwiska osb wskazanych przez
pacjenta, ale nie okrelono jednoznacznie, czy sone upowanione lub nieupowanione dootrzymania
informacji ostanie zdrowia idostpu doDM (brak odpowiedniego skrelenia naformularzu upowaniony/
nieupowaniony).
yy Samodzielny Publiczny Zakad Opieki Zdrowotnej wBychawie w35 historiach choroby (87,5%),
spord 40 badanych, dokonano pierwszego wpisu dopiero poupywie od3 do8 dni oddnia przyjcia
pacjenta doZakadu, anajdusze przerwy midzy wpisami wdokumentacji wyniosy 57 dni (u pacjentw
przebywajcych do31grudnia 2014 r.) i79 dni (u pacjentw aktualnie przebywajcych); w10 przypadkach
(25%) spord 40 badanych, wpisy lekarzy nie byy prawidowo autoryzowane (brakowao czytelnego
nazwiska iimienia, tytuu zawodowego, uzyskanej specjalizacji, numeru prawa wykonywania zawodu
osoby udzielajcej wiadcze zdrowotnych); w18 historiach choroby pacjentw, ktrzy zmarli wZakadzie
(100% badanych) nie byo adnotacji owykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwok wraz zuzasadnieniem
podjtej decyzji.
Kierownik ZOL sprawujca nadzr nad prawidowym prowadzeniem dokumentacji medycznej wyjania,
e przyjto praktyk, e brak zapisu whistorii choroby by rwnoznaczny zbrakiem podstaw medycznych
dowykonania sekcji zwok.
yy W Zakadzie Pielgnacyjno-Opiekuczym wToruniu stwierdzono, e w40 badanych dokumentacjach
w39przypadkach fragmenty wpisw byy nieczytelne63.
yy W Szpitalu naWyspie Sp. zo.o. warach stwierdzono, e wdokumentacji medycznej 31 pacjentw (spord
40 badanej) przerwy pomidzy kolejnymi wpisami bada lekarskich wynosiy osiem dni iwicej (w przypadku
piciu kart przerwy trway duej ni dwa tygodnie, anajdusza wyniosa 16 dni).
Przyczyn powyszego stanu rzeczy bya, wgwyjanie zoonych przez Kierownik ZOL, odpowiedzialnej
m.in. zanadzorowanie prawidowej opieki pielgniarskiej ilekarskiej oraz Prezesa Spki, przyjta praktyka
polegajca naniedokumentowaniu bada lekarskich pacjentw wsytuacji, kiedy nie zachodzia potrzeba
modyfikacji leczenia izasad opieki nad pacjentem.
W wietle obowizujcych przepisw prawnych64 stosowana wZOL praktyka bya nieprawidowa, przepis
ten nie uzalenia bowiem dokonywania wpisu odzmian zachodzcych wprocesie leczenia iopieki nad
pacjentem, astan jego zdrowia powinien by odpowiednio monitorowany idokumentowany.
Zauway naley, e stosownie dowymaga wzakresie udzielania gwarantowanych wiadcze

wramach opieki dugoterminowej aktualna ocena pacjenta, potwierdzana dat, piecztk
ipodpisem lekarza przeprowadzajcego badanie kontrolne dokonywana powinna by nie mniej
ni dwa razy wtygodniu.
Brak odnotowania wszystkich bada lekarskich wdokumentacji medycznej nie pozwala
najednoznaczn weryfikacj faktu ich wykonania idokonania ocen stanu zdrowia wszystkich
pacjentw ZOL zczstotliwoci conajmniej 2 razy wtygodniu.
63 Zanieczytelne uznane zostay zapisy, ktrych nie moga odczyta osoba wyznaczona przez dyrektora zakadu doudziau
wbadaniu przez NIK dokumentacji medycznej.
64 Okrelonych w zaczniku nr 4 rozporzdzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie wiadcze
gwarantowanych zzakresu wiadcze pielgnacyjnych iopiekuczych wramach opieki dugoterminowej Dz.U.
poz.1480, zezm., wczeniej zacznik nr4 rozporzdzenia Ministra Zdrowia zdnia 30sierpnia 2009 r. wsprawie wiadcze
gwarantowanych zzakresu wiadcze pielgnacyjnych iopiekuczych wramach opieki dugoterminowej (Dz.U. Nr140,
poz.1147, zezm.).
23
Wynik badania prowadzenia iprzetwarzanie dokumentacji medycznej wstacjonarnej opiece

dugoterminowej wwersji graficznej stanowi zacznik nr6.
3.2.2. Organizacja procesu udostpniania dokumentacji medycznej
wiadczeniodawcy zorganizowali procedur udostpniania dokumentacji medycznej wedug
ustalonych przez siebie zasad ornym stopniu szczegowoci.
Wikszo znich (18) t procedur zamiecio wregulaminie udostpniania dokumentacji
medycznej i/lub regulaminie organizacyjnym jednostki, inni zawarli j wzarzdzeniach dyrektorw
jednostek (4), lub wregulaminie obiegu dokumentacji (ktrego postanowienia obowizyway
rwnie wprocedurze udostpniania DM).
yy Jeden zewiadczeniodawcw, tj.Wojewdzki Szpital weWocawku procedur t wprowadzi dopiero
wtrakcie kontroli NIK, tj.od8czerwca 2015 r. zarzdzeniem wewntrznym dyrektora szpitala nr89/2015.
Wokresie wczeniejszym wszpitalu nie obowizywa regulamin udostpniania dokumentacji medycznej.
yy Natomiast inny wiadczeniodawca (NZOZ AVEE-MED. S.C. wNiechobrzu) zadeklarowa, e dopiero opracuje
zasady udostpniania DM.
Tylko wprzypadku 14 wiadczeniodawcw wskazano wich strukturze jednostk organizacyjn,

ktrej powierzono realizacj zada zwizanych zudostpnianiem DM (np.dzia statystyki
medycznej, archiwum jednostki, dzia metodyczno-organizacyjny). Pozostali wyznaczyli dotego
celu poszczeglnych pracownikw (np.rejestratorki, pielgniarki, pracownikw administracyjnych).
Za udostpnienie dokumentacji medycznej wiadczeniodawcy (23) pobierali opaty (tylko jeden
wiadczeniodawca, tj.Zakad Opiekuczo-Leczniczy Zgromadzenia Sistr w. Jadwigi wKatowicach
nie pobiera opat). Zasady ustalania wysokoci opaty podawane byy przewanie wregulaminie
organizacyjnym wiadczeniodawcy iwynikay zu.p.p.65.
Zauway jednak naley, e wustawie nie okrelono jednoznacznie wysokoci odpatnoci zajedn
stron wycigu, odpisu lub kopii, wtym naelektronicznym noniku danych. Wskazano jedynie
stawki, ktrych nie mona przekroczy przy ustalaniu wysokoci opat.
W okresie objtym kontrol wysoko opaty bya zrnicowana u poszczeglnych
wiadczeniodawcw iwynosia od0,5 z do0,81 z zajedn stron kopii DM iod 5,0 z do8,1 z
zajedn stron wycigu lub odpisu DM. Wewszystkich analizowanych przypadkach wysoko
opaty zaudostpnienie DM ustalona bya prawidowo, zgodnie zzasadami okrelonymi wu.p.p.,
awic nie przekraczaa wynikajcej ztej ustawy maksymalnej wysokoci.
Niektrzy wiadczeniodawcy (8 spord 23 pobierajcych opat) nie okrelili w regulaminie
organizacyjnym wysokoci opat zaudostpnienie dokumentacji medycznej mimo, i obowizek
ten wynika zu.o.d.l.66.
65 Art.28 ust.4 u.p.p. stanowi Maksymalna wysoko opaty za:

1) jedn stron wycigu lub odpisu dokumentacji medycznej nie moe przekracza 0,002 przecitnego wynagrodzenia
24
wpoprzednim kwartale, poczwszy odpierwszego dnia nastpnego miesica poogoszeniu przez Prezesa Gwnego
Urzdu Statystycznego wDzienniku Urzdowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski napodstawie art.20 pkt2
ustawy zdnia 17grudnia 1998 r. oemeryturach irentach zFunduszu Ubezpiecze Spoecznych;
2) jedn stron kopii dokumentacji medycznej nie moe przekracza 0,0002 przecitnego wynagrodzenia, oktrym
mowa wpkt1;

udostpnienie
dokumentacji medycznej naelektronicznym noniku danych nie moe przekracza 0,002 przecitnego
3)
wynagrodzenia, oktrym mowa wpkt1.
66 Art.24 ust.1 pkt9 u.o.d.l.
yy Dyrektorzy tumaczyli ten fakt przeoczeniem, ainni wiadomym dziaaniem aby pokadej aktualizacji
opaty nie zmienia regulaminu organizacyjnego idlatego jej wysoko podawali tylko wzarzdzeniach,
wwywieszanych wcennikach, lub natablicy informacyjnej. Jeden zewiadczeniodawcw poda informacje
owysokoci opat zaudostpnienie DM dopiero wtrakcie kontroli NIK.
Tylko 15 wiadczeniodawcw sukcesywnie aktualizowao wysoko opaty woparciu okomunikaty

Prezesa Gwnego Urzdu Statystycznego wsprawie wysokoci przecitnego miesicznego
wynagrodzenia wpoprzednim kwartale, natomiast omiu wiadczeniodawcw utrzymao sta
wysoko opaty wcaym okresie objtym kontrol.
Obecnie obowizujce przepisy nie precyzuj wjakiej formie (ustnej czy pisemnej) pacjenci i/lub
osoby przez nich upowanione67 oraz inne podmioty68 (np.ZUS, sd, prokuratura, towarzystwa
ubezpieczeniowe) mog ubiega si oudostpnienie im dokumentacji medycznej; np.czy maj
skada wnioski napimie, czy wystarczy ustna proba ot dokumentacj. Wzwizku zpowyszym
niektrzy wiadczeniodawcy udostpniali DM pacjentom napodstawie ich ustnych prb (ktre
nigdzie nie byy odnotowywane) lub napodstawie wnioskw zoonych napimie (wg wzoru
opracowanego przez wiadczeniodawc).
Natomiast wszyscy wiadczeniodawcy udostpniali DM innym podmiotom (np.ZUS, sdy,
prokuratury, policja) napodstawie ich pisemnych wnioskw.
Zauway naley, e policja nie jest wymieniona wart.26 ust.3 u.p.p. jako podmiot upowaniony
doudostpniania jej dokumentacji medycznej pacjentw. wiadczeniodawcy udostpniali jednak
policji dokumentacj napodstawie pisemnych wnioskw, wktrych wnioskodawca powoywa si
naart.15 1 i2 ustawy z 6czerwca 1997 r. Kodeks postpowania karnego69. Ponadto informacje
ostanie zdrowia oraz sporzdzane orzeczenia odoznanych obraeniach przekazywane byy
napodstawie art.15 ust.1 pkt6 ustawy z6kwietnia 1990 r. oPolicji70.
Rejestr wnioskw zoonych na pimie przez pacjentw oraz przez inne podmioty
oudostpnienieDM prowadzio tylko 14 wiadczeniodawcw. Pozostali nie rejestrowali wnioskw
lub ich wpyw ewidencjonowany by woglnej ksidze pism wchodzcych. wiadczeniodawcy
cinie prowadzili rwnie adnego rejestru pacjentw iinnych podmiotw ubiegajcych si
oudostpnienie DM. Fakt ten dyrektorzy tumaczyli brakiem przepisu prawnego wtym zakresie.
adne przepisy prawne nie precyzuj, czy i w jakiej formie informacja na temat zasad
udostpniania DM powinna by podawana dowiadomoci pacjentom iinnym uprawnionym
podmiotom. Wzwizku zpowyszym niektrzy wiadczeniodawcy zamieszczali teinformacje
natablicy ogosze wywieszonej w widocznym miejscu (np.nakorytarzu, wholu gwnym)
ilub nastronie internetowej (cztery szpitale), aniektrzy (np.Stoeczne Centrum Opiekuczo-Lecznicze wWarszawie, SP CSK wWarszawie, przychodnia ALDEMED Centrum Medyczne
wZielonej Grze) wogle nie podawali tych informacji dowiadomoci publicznej. Jedynie
nayczenie zainteresowanych udostpnieniem DM informowali ich oobowizujcych zasadach
oraz wysokoci opat pobieranych ztego tytuu. Ponadto zarzdzenia dyrektorw regulujce
tekwestie udostpniane byy zainteresowanym dowgldu naich yczenie.
Zgodnie zrozporzdzeniem wsprawie DM, wiadczeniodawcy winni udostpnia dokumentacj
medyczn wnioskodawcom bez zbdnej zwoki71.
67
68
69
70
71
Pacjenci i/lub osoby przez nich upowanione zwani dalej wskrcie pacjenci.
Podmioty wymienione wart.26 ust.3 u.p.p.
Ustawa z6czerwca 1997 r. Kodeks postpowania karnego (Dz.U. z1997 r. Nr89, poz.555 zezm.).
Ustawa z6kwietnia 1990 r. oPolicji (j.t. Dz.U. z2015 r. poz.355, zezm.).
25
Pojcie tonie jest jednoznacznie zdefiniowane, dlatego te 10 wiadczeniodawcw okrelio czas

udostpnienia DM wedug wasnego uznania. Niektrzy znich ograniczyli si dostwierdzenia
(np.wregulaminie organizacyjnym, zarzdzeniach, instrukcjach), e dokumentacj udostpnia si
bez zbdnej zwoki, w terminie ustalonym zwnioskodawc lub w terminie zgodnie zkodeksem
postpowania administracyjnego, a inni okrelali liczb dni narealizacj wniosku, np.w cigu
od3do5 dni, w cigu 14 dni lub nie pniej ni wcigu miesica.
Stwierdzono jednak przypadki, wktrych wiadczeniodawcy nie dotrzymywali ustalonych przez
siebie terminw; czas udostpnienia DM by znacznie wyduony. Natomiast upozostaych
wiadczeniodawcw (4) itych, ktrzy nie rejestrowali wnioskw (10) nie mona byo ustali wjakim
czasie odzoenia wniosku dokumentacja bya udostpniana (brakowao dat wpywu wniosku
i/lub daty udostpnienie DM).
yy W NZOZ MEDICUS winstrukcji wydawania kopii DM zapisano, e o udostpnienie kopii DM
pacjenci wystpuj zustn prob; nie okrelono jednak osb ikomrek organizacyjnych Zakadu
odpowiedzialnych zaprzyjmowanie prb pacjentw oraz prowadzenie ewidencji wydanych kopii.
Natomiast winstrukcji wydawania pacjentom oryginaw DM zapisano, e oryginay sudostpniane
pozoeniu podania dodyrektora iwyraeniu zgody.
Kopie dokumentacji medycznej byy zawsze potwierdzane zazgodno zoryginaem tylko

wprzypadkach gdy orygina DM by udostpniany wnioskodawcom, akopia pozostawaa
uwiadczeniodawcy.
Niektrzy wiadczeniodawcy udostpniali DM pacjentom dopiero powyraeniu zgody lub
wydaniu decyzji przez kierownika/dyrektora jednostki, aw razie jego nieobecnoci osoby przez
niego upowanionej (np.PRINN Sp. zo.o. NZOZ Poliklinika Dbrowska wDbrowie Grniczej,
Wojewdzki Szpital weWocawku, Samodzielny Publiczny ZOZ wPrzeworsku, 105 Kresowy Szpital
Wojskowy zPrzychodni SP ZOZ warach72).
Zauway naley, e u.p.p. nie przewiduje ogranicze wudostpnianiu dokumentacji medycznej
tzn. nie stawia wymogu uzyskania zgody (wydania decyzji) wtym zakresie dyrektora placwki
medycznej (lub osb przez niego upowanionych).
yy 105 Kresowy Szpital Wojskowy warach stosownie do58 rozporzdzenia MON w sprawie DM zdnia
18grudnia 2009 r.73 dokumentacja indywidualna wewntrzna, jest udostpniana wsposb okrelony wart.27
u.p.p. napodstawie decyzji kierownika zakadu lub osoby przez niego upowanionej.
Rozporzdzenie tozostao jednak uchylone zdniem 18listopada 2014 r. przez rozporzdzenie wtej samej
sprawie zdnia 2padziernika 2014 r.74, wktrym wrozdziale 7 udostpnianie dokumentacji nie zawarto
wymogu podjcia decyzji przez kierownika zakadu lub osoby przez niego upowanionej wzakresie
udostpnienia dokumentacji.
Pomimo zmiany przepisw wyej powoanego rozporzdzenia, w4 pkt2 zarzdzenia Dyrektora Szpitala
numer 43/122/2011 zdnia 23listopada 2011 r. w sprawie zasad udostpniania dokumentacji medycznej
oraz ustalenia opat zaudostpnienie dokumentacji medycznej nadal pozostaje zapis, e dokumentacja
medyczna udostpniana jest napodstawie decyzji dyrektora Szpitala lub osb przez niego upowanionych.
Dyrektor Szpitala wyjani, e wynikao toz przeoczenia zmiany przepisw rozporzdzenia wsprawie rodzajw
izakresu dokumentacji medycznej, wprowadzonych w2014 r. Wnajbliszym czasie zarzdzenie tozostanie
aktualizowane idostosowane doobowizujcych przepisw wtym zakresie.
72 105 Kresowy Szpital Wojskowy zPrzychodni SPZOZ warach zwany dalej wkrcie 105 Szpital Wojskowy warach.
73 Rozporzdzenie Ministra Obrony Narodowej zdnia 18grudnia 2009 r. wsprawie rodzajw izakresu dokumentacji
26
medycznej wzakadach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania
(Dz. U.nr222, poz.1765).

74 Dz.U. z2014 r. poz.1508.
3.2.2.1. Przechowywanie dokumentacji medycznej

Warunki przechowywania dokumentacji medycznej uniektrych wiadczeniodawcw (11 spord
24 objtych kontrol) nie zabezpieczay jej przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utrat, atake
przed dostpem osb nieupowanionych.
yy CSK wWarszawie Historie chorb pacjentw jednego zkontrolowanych oddziaw przechowywane
byy naotwartych pkach wdyurkach pielgniarskich tzw. przewitach, bez moliwoci ich zamknicia.
Dopiero wtoku kontroli NIK zakupiono zamykane naklucz metalowe szafki, wktrych umieszczono t
dokumentacj medyczn.
W trakcie kontroli Archiwum Zakadowego SP CSK, przeprowadzonej przez Archiwum Pastwowe wWarszawie
wlipcu 2015 r., zwrcono m.in. uwag, e wtrzech zczterech pomieszcze magazynowych, wktrych
przechowywana jest dokumentacja medyczna okna nie byy zabezpieczone kratami iw jednym znich nie byo
zason chronicych akta przed szkodliwym dziaaniem promieni sonecznych. Wzaleceniach pokontrolnych
zobowizano Szpital dozabezpieczenia drzwi doposzczeglnych pomieszcze magazynowych plombami,
zabezpieczenia okien kratami izasonami oraz podjcia dziaa, zmierzajcych dozapewnienia odpowiedniej
temperatury powietrza warchiwum.
yy Wojewdzki Szpital weWocawku Wdwch pomieszczeniach otwory okienne nie byy okratowane,
aw trzech pomieszczeniach stwierdzono zacieki wodne, ktre mogy spowodowa utrat lub zniszczenie
dokumentacji, zwaszcza e tylko czciowo nakryto j foli lub nie zabezpieczono jej wcale.
W Szpitalu nie okrelono zasad udostpniania kluczy zapasowych dopomieszcze, wktrych przechowuje
si dokumentacj medyczn.
W ocenie NIK stwierdzony stan faktyczny stwarza ryzyko dostpu dodokumentacji medycznej osb
nieuprawnionych.
yy Szpital Miejski wRudzie lskiej Sp. zo.o. Wczci pomieszcze dokumenty archiwalne DM skadowano
napododze wkartonach lub luzem. Zarzd Szpitala wyjania t sytuacj chwilowym brakiem wystarczajcej
powierzchni dojej magazynowania iperspektyw przeniesienia jej doremontowanych aktualnie innych
pomieszcze.
Szereg nieprawidowoci, wzakresie przechowywania dokumentacji medycznej, stwierdzono

wniepublicznych podmiotach leczniczych, gwnie wodniesieniu dodokumentacji archiwalnej.
yy W NZOZ Medicus Dokumenty przechowywano wdrewnianych niezamykanych boksach, ustawionych
wkorytarzu nawprost pomieszczenia archiwum, zlokalizowanego wsuterenie budynku NZOZ, obok
pomieszcze administracyjnych, doktrych dostp miay take osoby postronne (pacjenci, interesanci).
Stanowio tonaruszenie rozporzdzenia wsprawie DM75, wmyl ktrego podmiot, ktry sporzdzi
dokumentacj zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczajce dokumentacj przed zniszczeniem,
uszkodzeniem lub utrat idostpem osb nieupowanionych.
Dyrektor Operacyjna Zakadu wyjania: Brak zabezpiecze dokumentacji medycznej pacjentw wynika
zwarunkw lokalowych, braku dodatkowych pomieszcze nadokumentacj.
yy MED-LUX Sp. zo.o. wPrzemierowie wikszo dokumentacji medycznej warchiwum znajdowaa si
wniezamykanych kartonach, lecych naotwartych regaach.
Niektrzy wiadczeniodawcy (13 spord 24 objtych kontrol) waciwie zabezpieczyli

dokumentacj medyczn przed zniszczeniem, utrat, atake dostpem osb nieupowanionych.
Dokumentacj przechowywano wzamykanych naklucz pomieszczeniach, doktrych dostp miay
tylko upowanione osoby (np.Zakad Opiekuczo-Leczniczy iRehabilitacji Medycznej SP ZOZ
wPoznaniu, Samodzielny Publiczny ZOZ wPrzeworsku).
Wyniki kontroli wskazay, e dokumentacja medyczna wpostaci elektronicznej zabezpieczona
iprzechowywana bya wsposb prawidowy.
yy W SZPZLO WT wWarszawie ustalono, e:
wpomieszczeniach, wktrych znajdoway si serwery, doobsugi informatycznej zawierajce m.in. dane
pacjentw, zamontowane byy metalowe drzwi iokratowane okna;
ochron przed awariami oraz zakceniami wsieci energetycznej serwerw zapewniy zasilacze UPS;
75 74 rozporzdzenia wsprawie DM.
27
pomieszczenia byy wyposaone wzamykane szafy;

kopie bezpieczestwa centralnych baz danych przechowywane byy wdwch rnych budynkach SZPZLO WT;
kade pomieszczenie byo wyposaone wklimatyzacj;
budynki sdozorowane.
Dla zapewnienia poufnoci, integralnoci isporzdzania danych wsystemie informatycznym SZPZLO WT
stosuje m.in.: logowanie dosystemu, szyfrowanie hasa, system zapory ogniowej narouterach ina stacjach
roboczych oraz ochron antywirusow, sprawdzanie kopii bezpieczestwa pod wzgldem przydatnoci
doodtworzenia danych, wymuszenie systemowe zmiany hasa po30 dniach, szyfrowanie aplikacji medycznych.
yy Wojewdzki Orodek Medycyny Pracy Centrum Profilaktyczno-Lecznicze wLublinie wzakresie
przygotowania dowdroenia elektronicznej dokumentacji medycznej, dane osobowe pacjentw przetwarzane
wsystemach komputerowych byy zabezpieczone przed dostpem osb nieuprawnionych. Stosowano
mechanizmy kontroli dostpu, ochrony przed szkodliwym oprogramowaniem, wykonywano kopie zapasowe
danych ikontrolowano przepyw informacji nastyku zsieci publiczn.
Kopie zapasowe danych zposzczeglnych aplikacji byy tworzone codziennie (w dni powszednie)
iprzechowywane nadysku innego serwera, ni serwer danej aplikacji (serwery teznajdoway si wtym samym
pomieszczeniu serwerowni). Nie funkcjonowa natomiast serwer kopii zapasowych wpokoju administratora
oczym stanowi pkt3 instrukcji zarzdzania systemem informatycznym sucym doprzetwarzania danych
osobowych (stanowicej zacznik dozarzdzenia dyrektora WOMP CP-L nr2/2013 z5lutego 2013 r.
wsprawie ochrony danych osobowych). Poza tym nie wymuszono uruchamiania wygaszaczy ekranu ani ich
zabezpieczenia hasem, oczym stanowi pkt4 i5 ww. instrukcji.
3.2.3. Udostpnianie dokumentacji medycznej

Wszyscy wiadczeniodawcy wyznaczyli osoby (pracownikw), ktrym powierzyli zadanie
udostpniania dokumentacji medycznej (DM). Niektrzy wiadczeniodawcy (trzech spord
24 objtych kontrol) imiennie wskazali teosoby76, ainni tylko oglnie (np.rejestratorki) nie
precyzujc nawet wniektrych przypadkach liczby tych osb.
yy W Wielospecjalistycznym Szpitalu Miejskim im. J. Strusia wPoznaniu zaudostpnianie dokumentacji
odpowiedzialni byli ordynatorzy/kierownicy ipracownicy poszczeglnych medycznych komrek
organizacyjnych ipracownicy Dziau Nadzoru Medycznego.
yy Podobnie wyznaczone zostay osoby wSamodzielnym Publicznym Szpitalu Wojewdzkim wSuwakach.
Dziesiciu wiadczeniodawcw wyznaczyo dorealizacji tego zadania odjednej doczterech osb,

omiu odpiciu dodziewiciu pracownikw, aszeciu od17 do65 osb lub nie sprecyzowali
ich liczby. Np.:
yy wALDEMED Centrum Medycznym wZielonej Grze77 wyznaczono 21 osb doudostpniania DM;
yy w105 Szpitalu Wojskowym warach78 wyznaczono 38 osb;
yy wPrzychodni MEDYK Sp. zo.o. wStalowej Woli 65 osb.
Ponadto, wprzypadku czterech wiadczeniodawcw dokumentacj medyczn udostpniay

rwnie wniektrych przypadkach inne, niewyznaczone i nieupowanione osoby.
W przypadku 19 wiadczeniodawcw, osoby wyznaczone doudostpniania DM zostay
przeszkolone ipouczone oochronie danych osobowych. Waktach tych osb znajdoway si
upowanienia iowiadczenia, i zostali przeszkoleni wpowyszym zakresie oraz dokumenty
potwierdzajce ten fakt.
Natomiast pozostali wiadczeniodawcy (piciu spord 24 objtych kontrol) nie organizowali
odrbnych szkole wtym zakresie tylko zapoznawali wyznaczonych pracownikw zodnonymi
przepisami izobowizywali ich dozachowania w tajemnicy danych osobowych, doktrych bd
76 PRINN Sp. zo.o. NZOZ Poliklinika Dbrowska wDbrowie Grniczej (zwana dalej w skrcie PRINN SP. zo.o.), SP ZOZ
28
wBychawie, Wojewdzki Szpital weWocawku.

77 ALDEMED Centrum Medyczne wZielonej Grze zwana dalej wskrcie ALDEMED.
78 105 Kresowy Szpital Wojskowy zPrzychodni SP ZOZ warach zwany dalej wskrcie 105 Szpitalem Wojskowym.
mieli dostp wzwizku z wykonywaniem zada subowych lub obowizkw pracowniczych

(np.105 Szpital Wojskowy, Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. J. Strusia wPoznaniu).
W badanym okresie, do24 wiadczeniodawcw objtych kontrol, wpyno conajmniej79 38.713
wnioskw oudostpnienie DM, wtym 28.195 wnioskw odpacjentw i/lub osb upowanionych80
(72,8%) i10.518 wnioskw (27,2%) innych podmiotw(np.ZUS, Sd, Prokuratura, towarzystwa
ubezpieczeniowe).
Do omiu szpitali wpyno conajmniej 27.951 wnioskw (72,2% wszystkich, ktre wpyny), wtym
18.636 wnioskw (66,7%) odpacjentw i9.315 wnioskw (33,3%) odinnych podmiotw.
Do omiu przychodni wpyno cznie conajmniej 10.714 wnioskw (27,7% wszystkich,
ktre wpyny), wtym 9.550 wnioskw odpacjentw (89,1%) i1.164 wnioski odinnych
podmiotw(10,9%).
Natomiast doomiu zakadw opiekuczo-leczniczych wpyno conajmniej 48 wnioskw (0,1%),
wtym 9 wnioskw odpacjentw (18,8%) i39 wnioskw odinnych podmiotw (81,2%).
Pozytywnie zrealizowanych zostao conajmniej 38.077 wnioskw (98,4%) spord tych, ktre
wpyny.
Tylko ujednego wiadczeniodawcy stwierdzono, e wnioskodawcy, ktrym odmwiono
udostpnienia DM odwoali si.
yy CSK wWarszawie wbadanym okresie wpyno 3.132 wnioski (w tym 1.590 odpacjentw i1.542 odinnych
podmiotw) iodmwiono realizacji 324 wnioskw.
Jedenastu pacjentw oraz sze innych podmiotw, ktrym odmwiono dostpu dodokumentacji medycznej
wnioso odwoania. Czternacie odwoa zostao uwzgldnionych (po dostarczeniu upowanie pacjenta
dowydania dokumentacji medycznej, pouzyskaniu opinii radcy prawnego lub pouzupenieniu danych
umoliwiajcych odnalezienie dokumentacji. Wtrzech przypadkach, podtrzymano decyzj oodmowie.
Wadnym przypadku nie odwoano si doSdu.
Przyczyn zoenia wnioskw oudostpnienie DM przez pacjentw, bya przewanie kontynuacja

leczenia uinnych wiadczeniodawcw, konieczno przedoenia DM komisji lekarskiej lub komisji
ds. orzekania oniepenosprawnoci, atake starania ouzyskanie odszkodowania zawypadek.
Nadmieni jednak naley, e pacjenci przewanie nie wskazywali przyczyn zoenia wniosku.
Wnioski oudostpnienie dokumentacji zwizane byy rwnie zprowadzonymi postpowaniami
przed sdem lub prokuratur, roszczeniami z tytuu ubezpieczenia, sprawami emerytalno-rentowymi wZUS, sprawami prowadzonymi przez policj, atake wzwizku zpostpowaniem
przed okrgow izb lekarsk.
Przyczyn odmw udostpnienia DM pacjentom oraz innym podmiotom by gwnie brak
upowanienia dootrzymania dokumentacji, wczeniejsze przekazanie dokumentacji innym
podmiotom/organom (np.prokuraturze), zaginicie dokumentacji, atake rezygnacja zodbioru
dokumentacji.
Dokumentacja medyczna udostpniana bya pacjentom przewanie wformie kopii, atylko
wnielicznych przypadkach woryginale (ok. 300 dokumentacji wwersji oryginalnej wokresie
objtym kontrol).
Nie zawsze wydane pacjentom kopie dokumentacji medycznej byy potwierdzone zazgodno
zjej oryginaem. Fakt ten tumaczono, e adne przepisy dotyczce dokumentacji medycznej nie
nakadaj takiego obowizku.
79 Nie mona jednoznacznie ustali liczby wnioskw oudostpnienie DM iliczby wnioskw zrealizowanych, poniewa
niektrzy wiadczeniodawcy nierzetelnie prowadzili rejestry tych wnioskw lub nie prowadzili ich wcale.

Wnioski
pacjentw i/lub osb upowanionych przez nich zwane dalej wskrcie wnioskami pacjentw.
80
29
Innym podmiotom (np. sd, ZUS, prokuratura) udostpniono DM gwnie w oryginale.

wiadczeniodawcy udostpniajc wnioskodawcom DM woryginale mieli obowizek81 wyda j
zapokwitowaniem odbioru iz zastrzeeniem zwrotu powykorzystaniu.
W przypadku wydania oryginau DM, wiadczeniodawcy pozostawiali kopi lub peny odpis
wydanej dokumentacji, azwrot oryginau zabezpieczali zamieszczajc napimie przewodnim (do
ktrego zaczali orygina) klauzul zobowizujc uprawniony podmiot dooddania dokumentacji
pojej wykorzystaniu. Jednak, wprzypadku braku zwrotu, nie wszyscy wiadczeniodawcy
podejmowali dziaania aby t dokumentacj odzyska.
yy Stoeczne Centrum Opiekuczo-Lecznicze Sp. zo.o. wWarszawie Wdniu 22sierpnia 2014 r. Okrgowa
Izba Lekarska (OIL) wWarszawie wystpia oudostpnienie oryginau DM wzwizku zpostpowaniem
wyjaniajcym dotyczcym pacjenta ZOL. Spka przekazaa wnioskowane dokumenty 2wrzenia 2014 r.
Dodnia 10czerwca 2015 r. (tj.doczasu kontroli NIK) dokumenty nie zostay zwrcone przez OIL, aSpka
nie wystpowaa oich zwrot.
Czonek zarzdu wyjania, e ozwrot udostpnionych oryginaw DM, Spka bdzie wystpowa
korespondencyjnie poupywie 3 lat odwydania dokumentw (ustalenie ustne naspotkaniu Zarzdu Spki).
yy CSK wWarszawie Wlatach 20132015 (do 31marca) Szpital wyda 30 oryginaw dokumentacji medycznej.
Dwudziestu znich dodnia 12sierpnia 2015 r. nie zwrcono. Oryginay dokumentw wydano sdom
okrgowym irejonowym, prokuraturom okrgowym irejonowym, komendzie rejonowej policji, okrgowemu
rzecznikowi odpowiedzialnoci zawodowej. Szpital nie podejmowa dziaa majcych nacelu wyegzekwowanie
zwrotu oryginaw dokumentw. Przed wydaniem oryginau dokumentacji medycznej pozostawiono
warchiwum zakadowym kserokopi dokumentacji powiadczon zazgodno zoryginaem.
yy Wojewdzki Szpital weWocawku Wbadanym okresie Szpital przekaza waciwym organom (sdom,
prokuraturze, ZUS) oryginay dokumentacji medycznej 32 pacjentw (w 2013 r. 17, w2014 r. dziewiciu,
w1kwartale 2015 r. szeciu). Do30czerwca 2015 r. Szpitalowi zwrcono dokumenty dotyczce 14 pacjentw,
ztego osiem kompletw przekazanych w2013 r. isze przekazanych w2014 r. Szpital nie praktykowa
wnioskowania ozwrot dokumentacji medycznej przekazanej woryginale podmiotom zewntrznym,
ograniczajc si doprowadzenia ewidencji wydanych dokumentw.
yy MED-LUX Sp. zo.o. wPrzemierowie Dostycznia 2014 r. dokumentacja bya przekazywana pacjentom
wcelu samodzielnego dokonania kserokopii inie sporzdzano rejestru wydanych dokumentw.
Zabezpieczeniem zwrotu poyczonej dokumentacji bya kaucja pienina lub dokument tosamoci. Pacjenci
wypeniali te podania owydanie dokumentacji medycznej. Pozwrocie dokumentacji, podania byy niszczone.
Odlutego 2014 r. dokumentacja bya wydawana woryginale bd kopiowana przez upowanionych
pracownikw (z tego tytuu pobierano nalene opaty)82 ale odmaja 2014 r. wjednostce przyjto zasad
niewydawania oryginaw dokumentacji pacjentom.
Wedug stanu nadzie 20lipca 2015 r. pacjenci (ktrym dostycznia 2014 r. udostpniono oryginay DM)
nie zwrcili 82 dokumentacji, wtym 62 dotyczyy pacjentw leczcych si wprzychodni prywatnie,
a20 pacjentw korzystajcych zewiadcze finansowanych przez NFZ (brak byo pokwitowa odbioru
dokumentacji, aza dat udostpnienia uznawano dat zoenia wniosku).
W jednostce nie wykonywano kopii lub penych odpisw wydanej dokumentacji. Brak byo rwnie
skutecznych dziaa zmierzajcych doodzyskania niezwrconych dokumentw. Nadzie zakoczenia
czynnoci kontrolnych NIK dozwrotu pozostaa jedna dokumentacja pobrana przez pacjenta w2011 r.,
osiem pobranych w2012 r. i10 pobranych w2013 r. oraz 1 wprzypadku ktrej nie mona ustali kiedy
zostaa wydana bo nawniosku ojej udostpnienie nie byo daty. Prezes wyjania, e odpisy sdokonywane
wprzypadku przekazania dokumentacji doinstytucji, np.sdu czy ZUS.
Ustalono rwnie, e jeden zzatrudnionych lekarzy zabiera oryginay dokumentacji medycznej dodomu
lub innej pracy wcelu ich uzupenienia izwraca jepo okoo tygodniu. Postpowanie tobyo niezgodne
zuchylonym rozporzdzeniem wsprawie DM (4 ust.1) oraz ustalonymi regulacjami wewntrznymi
dotyczcymi polityki bezpieczestwa.
81 Art.27 pkt3 u.p.p.

82 Zewzgldu nabrak rejestrowania przypadkw wystpowania odokumentacj medyczn, niemoliwe byo skontrolowanie,
30
jak czsto pacjenci dokonywali bezpatnego wgldu wdokumentacj lub wystpowali oorygina dokumentacji.
Zgodnie zart.33 ustawy zdnia 10kwietnia 1974 r. oewidencji ludnoci idowodach osobistych83
(ustawa obowizujca do28lutego 2015 r.) dowodu osobistego nie wolno byo zatrzyma,
zwyjtkiem przypadkw okrelonych wustawie, azatrzymanie jego bez podstawy prawnej,
wmyl art.55 ust.1 pkt2 tej ustawy byo zagroone kar ograniczenia wolnoci albo kar grzywny.
Rwnie obecnie obowizujca ustawa z6sierpnia 2010 r. odowodach osobistych84 wart.79 pkt2
penalizuje zatrzymanie bez podstawy prawnej cudzego dowodu osobistego.
Ponadto wocenie NIK, zabieranie przez lekarzy oryginaw dokumentacji medycznej dodomu
lub innej pracy wcelu jej uzupenienia nie gwarantuje naleytej ochrony danych osobowych85
oraz ogranicza prawa wszystkich pacjentw dodostpu dodokumentacji medycznej. Takie
postpowanie jest niezgodne z4 ust.1 uchylonego iobecnie obowizujcego rozporzdzenia
wsprawie DM, ktry stanowi, e wpisu wdokumentacji dokonuje si niezwocznie poudzieleniu
wiadczenia zdrowotnego.
Niektrzy wiadczeniodawcy (10 spord 24 objtych kontrol) wogle nie prowadzili rejestru
wnioskw i/lub rejestru udostpnianej DM, lub prowadzili jenierzetelnie; np.nie wpisywano
wszystkich wnioskw, daty zoenia wniosku i/lub daty jego realizacji, formy udostpnionej DM
(kopia czy orygina). Tym samym nie mona byo jednoznacznie ustali liczby zoonych wnioskw,
atake ile zostao zrealizowanych iw jakim czasie.
yy Samodzielny Zesp Publicznych Zakadw Lecznictwa Otwartego wWarszawie86 analiza wpisw
dorejestru udostpnianej DM 90 losowo wybranych wnioskw zoonych przez pacjentw (po 30 zkadego
roku objtego kontrol) wykazaa, e niemoliwe byo ustalenie czasu oczekiwania naudostpnienie
dokumentacji zpowodu niewpisania daty zoenia wniosku lub daty wydania dokumentacji:
w16przypadkach wroku 2013, w12 przypadkach wroku 2014 iw 11 przypadkach wI kwartale
2015 r., atake nie podano formy udostpnienia dokumentacji (orygina/ksero) wodpowiednio 4, 2 i1
przypadku wposzczeglnych latach. Natomiast wprzypadku wnioskw odinnych podmiotw, ktre
wpyny doSekretariatu Zespou nie zawsze odnotowywano daty ich wpynicia. Spord zbadanych
90 wnioskw oudostpnienie DM (po30 zposzczeglnych lat objtych kontrol) w2013 r. dat wpywu
odnotowano tylko w7 przypadkach (w 23brakowao daty), w2014 r. - tylko w4 przypadkach, aw Ikwartale
2015 r. tylko w1 przypadku.
yy NZOZ MEDICUS np.wI kwartale 2015 r. wpyno 11 wnioskw odpacjentw, ale czterech nie wykazano
wrejestrach udostpnionej DM, ani nie odmwiono ich realizacji.
W okresie objtym kontrol wpyno rwnie 21 wnioskw odinnych podmiotw ale wtoku kontroli udao
si odszuka tylko 5 wnioskw.
Dyrektor NZOZ wyjaniaa, e skoro wnioski rozpatrywane sna bieco tonie ma potrzeby ich
ewidencjonowania.
Ustalono rwnie, e pracownicy rejestracji poradni specjalistycznych, od25stycznia 2013 r. nie
odnotowywali dat wydania kopii DM mimo, i do25maja 2015 r. wydali j 248 osobom.
Natomiast wrejestrze wypoyczonych historii chorb wykazano udostpnienie oryginaw dokumentacji
medycznej 73 pacjentom w2013 roku, 74 pacjentom w2014 roku i13 dokoca Ikwartau 2015 roku,
podczas gdy wdokumentacji Zakadu znajdowao si odpowiednio 51, 55 i11 wnioskw owypoyczenie
dokumentacji. Dyrektor Operacyjna NZOZ wyjaniaa:
W rejestrze odnotowano wszystkie wnioski, ktre zostay zoone irozpatrzone pozytywnie. Cz wnioskw
nie zawieraa daty zoenia idlatego pewnie zostaa woona doarchiwum wraz zdokumentami dotyczcymi
wczeniejszych lat. Wpiciu przypadkach nie odnotowano zwrotu wypoyczonej DM.
Na uwag zasuguje rwnie fakt, e nie prowadzono ewidencji DM udostpnionej innym podmiotom.
83
84
85
86
j.t.Dz.U. z2006 r. Nr139, poz.993 zezm.

Dz.U. z2016 r. poz.391.
Wart.36 ust.1 ustawy z29sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z2015 r. poz.2135, zezm.)
Samodzielny Zesp Publicznych Zakadw Lecznictwa Otwartego w Warszawie, zwany dalej w skrcie SZPZLO
wWarszawie.
31
Wyniki specjalistycznych bada diagnostycznych, wydawane byy pacjentom naich ustn prob
bezporednio powykonaniu badania lub poczasie niezbdnym naich opisanie (przez osob
wykonujc lub lekarza).
Tylko jeden wiadczeniodawca (spord 24 objtych kontrol) wydawa wyniki bada napodstawie
wniosku zoonego napimie (tj.105 Szpital Wojskowy).
W przypadku niektrych wiadczeniodawcw zdarzay si przypadki zaginicia indywidualnej
dokumentacji medycznej pacjentw.
yy CSK wWarszawie wlatach 20132015 (do 31marca) zpowodu zaginicia DM nie udostpniono jej siedmiu
wnioskujcym podmiotom87. Historie chorb nie zostay przekazane doArchiwum Zakadowego zKlinik:
Chirurgii Oglnej, Naczyniowej iTransplantacyjnej (1), Neurologii (3), Chorb Wewntrznych iEndokrynologii
(2), Kliniki Chorb Wewntrznych, Pneumonologii iAlergologii (1). Wzwizku zzagubieniem dokumentacji,
czterem wnioskodawcom udzielono danych informacji napodstawie innych dokumentw, atrzech pozostaych
wnioskodawcw poinformowano, i trwa postpowanie majce nacelu odnalezienie dokumentacji.
wiadczeniodawcy udostpniali DM wrnym czasie odzoenia wniosku wtej sprawie. Niektrzy

znich, mimo i przyjli zasad udostpnienia DM bez zbdnej zwoki88, tojednak nie zawsze
przestrzegali tej zasady.
yy SZPZLO wWarszawie wregulaminie organizacyjnym nie okrelono czasu udostpniania DM, ale przyjto
zasad, e wydaje si j niezwocznie lub wterminie uzgodnionym zwnioskodawc. Ustalono jednak,
eSd Rejonowy dla Warszawy Praga Pnoc otrzyma dokumentacj po24 dniach (mimo, e wewniosku
prosi ojej pilne przesanie), aSd Rejonowy dla Warszawy-rdmiecie po57 dniach (po zoeniu
ponaglenia ipod rygorem grzywny), ZUS otrzyma dokumentacje (3) po34, 21 i20 dniach, aTowarzystwo
Ubezpieczeniowe po29 dniach (mimo, i prosio ojej przesanie wterminie 14 dni).
Dyrektor wyjania teprzypadki przyczynami obiektywnymi (np.urlop pracownika, choroba pracownika ),
cojednak nie zmienia faktu, e winien podj dziaania aby udostpni t dokumentacj wjak najkrtszym czasie.
yy Wojewdzki Szpital weWocawku pi wnioskw (spord 60 analizowanych) zrealizowanych zostao
wterminach 37, 44, 30, 30 i30 dni oddnia zoenia wniosku, aw przypadku piciu innych wnioskw nie mona
byo ustali wjakim terminie zostay zrealizowane poniewa nie odnotowano daty wpywu tych wnioskw.
W Szpitalu nie byo formalnie uregulowanej procedury udostpniania DM. Dopiero wtoku kontroli NIK
(tj.8czerwca 2015 r.) wprowadzono wSzpitalu pisemn procedur wtym zakresie.
W okresie objtym kontrol realizacja obowizku udostpniania dokumentacji medycznej przez

badanych wiadczeniodawcw nie bya przedmiotem kontroli Ministerstwa Zdrowia, Narodowego
Funduszu Zdrowia ani innych organw.
3.2.4. Skargi pacjentw natrudnoci wdostpie dodokumentacji medycznej
W badanym okresie liczba skarg pacjentw natrudnoci wudostpnieniu dokumentacji medycznej
zoonych wjednostkach objtych kontrol bya znikoma wporwnaniu zliczb udostpnionych
przez nich dokumentacji (co najmniej 38.077 wnioskw zrealizowanych, costanowio 98,4%
wszystkich wnioskw, ktre wpyny).
cznie wpyno 19 skarg, wtym sze dowiadczeniodawcw realizujcych ambulatoryjn
opiek zdrowotn (w tym jedna zaporednictwem Rzecznika Praw Pacjenta) i13 dopiciu
wiadczeniodawcw udzielajcych wiadcze wzakresie lecznictwa szpitalnego (w tym 2 skargi
zoone zaporednictwem Rzecznika Praw Pacjenta).
Skargi dotyczyy:
zagubienia dokumentacji medycznej prowadzonej przez wiadczeniodawc,
87 W zwizku z zagubieniem, nie udostpniono wnioskowanej dokumentacji medycznej trzem pacjentom, firmie
32
ubezpieczeniowej (1 dokumentacja), Sdom Rejonowym (3 dokumentacje).

88 78 uchylonego iobecnie obowizujcego rozporzdzenia wsprawie DM.
udostpnienia dokumentacji medycznej iudzielenia informacji ostanie zdrowia pacjenta osobie

nieupowanionej,
odmowy wydania pacjentowi penej dokumentacji medycznej,
dugiego czasu oczekiwania naudostpnienie dokumentacji medycznej pacjentowi (nawet
56dni) lub naprzesanie jej doinnego wiadczeniodawcy (nawet cztery miesice),
zagubienia dokumentacji medycznej dostarczonej przez pacjenta (np.wynikw bada,
zabiegw).
Nie wpyna natomiast adna skarga pacjentw do zakadw opieki dugoterminowej
naudostpnianie DM.
Najwysza Izba Kontroli nie miaa zastrzee dosposobu rozpatrzenia skarg.
3.2.5. Przygotowanie douczestnictwa wSystemie Informacji Medycznej
Przygotowanie wiadczeniodawcw douczestniczenia wSystemie Informacji Medycznej (SIM)
badano w15 publicznych podmiotach leczniczych89.
SIM ma by systemem teleinformatycznym sucym przetwarzaniu danych udostpnianych przez
systemy teleinformatyczne podmiotw leczniczych, ktre zaporednictwem SIM mog uzyska
dostp dodanych zawartych welektronicznej dokumentacji medycznej innych podmiotw90.
Wyniki kontroli wykazay zrnicowany stopie zaawansowania przygotowa wiadczeniodawcw
doprowadzenia dokumentacji medycznej wycznie wwersji elektronicznej.
Obecnie wiadczeniodawcy prowadz tylko niektre elementy dokumentacji medycznej
wwersji elektronicznej (ale nie ukadego tesame), niektre elementy wwersji elektronicznej
ipapierowej, ajeszcze inne wdalszym cigu tylko wwersji papierowej.
yy Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. J. Strusia wPoznaniu wSzpitalu doprowadzenia elektronicznej
dokumentacji medycznej wykorzystywany jest system komputerowy ClinINET. Wdroenie programu rozpoczo
si wlipcu 2010 r.
Wedug stanu nasierpie 2015 r., wycznie wwersji elektronicznej prowadzone byy nastpujce elementy
dokumentacji medycznej: wyniki bada laboratoryjnych wtrakcie hospitalizacji, obserwacje lekarskie (wtrakcie
hospitalizacji), karty zlece lekarskich naOddziale Chirurgii Oglnej iObrae Wielonarzdowych, karty
indywidualnej opieki pielgniarskiej, obserwacje pielgniarskie, wskazwki pielgnacyjne. Wprzygotowaniu
bya karta parametrw yciowych.
W formie papierowej ielektronicznej prowadzone byy: cz historii choroby dotyczca przyjcia doszpitala;
owiadczenia pacjenta oosobie upowanionej douzyskiwania informacji ostanie zdrowia idokumentacji
medycznej, karta zlece lekarskich, obserwacje lekarskie (po wypisaniu chorego), skierowania nabadania,
wyniki bada laboratoryjnych (po wypisaniu chorego), wyniki konsultacji, protok operacyjny, karta
informacyjna zleczenia szpitalnego, skierowanie doszpitala, skierowanie doporadni, atake cz wypisowa
historii choroby.
Wycznie wformie papierowej prowadzone byy: karta gorczkowa, karta przebiegu znieczulenia, zgody
nabadania izabiegi, karta zabiegw fizjoterapeutycznych oraz wyniki EKG.
Dokumenty medyczne generowane wsystemie informatycznym nie odpowiaday wpeni wymaganiom
okrelonym wdokumencie Reguy biznesowe iwalidacyjne okrelajce struktur dokumentw medycznych
(eRecepta, eSkierowanie ieZlecenie) przetwarzanych naplatformie P1.
Do czasu zakoczenia kontroli aden zbadanych wiadczeniodawcw nie wdroy systemu

informatycznego przeznaczonego doprowadzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej
(EDM) speniajcego wymogi rozporzdzenia Ministra Zdrowia zdnia 28marca 2013 r. wsprawie
89 Zgodnie zzaoeniami kontroli P/15/061 Tworzenie iudostpnianie dokumentacji medycznej.

90 Art.10 i11 ustawy zdnia 28kwietnia 2011 r. osystemie informacji wochronie zdrowia (j.t. Dz. U. z2015 r. poz.636, zezm.)
33
wymaga dla Systemu Informacji Medycznej91 (SIM). Dokumenty medyczne (takie jak: recepta
lub skierowanie dopracowni diagnostycznej) generowane zsystemu informatycznego
przez pracownikw nie byy zgodne zwymaganiami iszablonami zawartymi wdokumencie
Reguy biznesowe iwalidacyjne okrelajce struktur dokumentw medycznych (eRecepta,
eSkierowanie ieZlecenie) przetwarzanych naplatformie P1 opublikowanym przez Centrum
Systemw Informacyjnych Ochrony Zdrowia napodstawie 3 ust.3 rozporzdzenia Ministra
Zdrowia zdnia 28marca 2013 r. wsprawie wymaga dla Systemu Informacji Medycznej, ktry
stanowi, e administrator systemu SIM okrela struktur logiczn elektronicznej dokumentacji
udostpnianej przez usugodawcw wSIM.
Kierownicy kontrolowanych jednostek wskazywali m.in. nanastpujce trudnoci zwdroeniem
systemu EDM:
brak jednoznacznie sprecyzowanych zasad wymiany danych zoglnokrajowym Systemem
Informacji Medycznej (SIM);
brak definicji formatw eksportu danych doSIM;
brak doprecyzowania, jaki zakres danych medycznych ma by eksportowany doSIM;
brak jednoznacznej informacji, codo ktrych dokumentw wymagany jest podpis elektroniczny,
np.czy dodokumentacji pozostajcej wobrbie wewntrznego systemu informatycznego taki
podpis jest rwnie konieczny?;
brak jednoznacznych informacji natemat koniecznoci stosowania znacznikw czasu
podpisywanych elektronicznie dokumentw;
wysokie koszty (modernizacja posiadanej infrastruktury informatycznej wzakresie okablowania,
platformy serwerowej, sprztu peryferyjnego, jak isamego oprogramowania dziedzinowego,
przekracza moliwoci finansowe wiadczeniodawcw; zamierzaj oni ubiega si ouzyskanie
dofinansowania projektw majcych nacelu wdroenie nowego systemu informatycznego,
ktry bdzie umoliwia pene wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej
wprzewidywanym aktualnie terminie, tj.po31grudnia 2017 r.)92;
brak rzetelnej informacji codo zakresu dziaania systemu iniewielka ilo szkole z tego zakresu,
niewskazanie przez ustawodawc rde sfinansowania obowizku prowadzenia dokumentacji
medycznej wycznie wformie elektronicznej;
niesprecyzowanie w rozporzdzeniu w sprawie dokumentacji medycznej warunkw
prowadzenia wformie elektronicznej dokumentacji wymagajcej podpisu pacjenta (np.zgody
nazabieg, potwierdzenia odbioru wynikw), comoe uniemoliwi prowadzenie jej tylko
wwersji elektronicznej;
przekonywanie pracownikw dozasadnoci prowadzenia dokumentacji wnowej formie, atake
opr zestrony czci starszej kadry lekarskiej, ktra ma trudnoci z uytkowaniem komputera.
W ocenie NIK, dotychczasowy niski stopie zaawansowania przygotowa wiadczeniodawcw
douczestnictwa wSystemie Informacji Medycznej stwarza ryzyko niezapewnienia uwszystkich
wiadczeniodawcw penej realizacji obowizku prowadzenia dokumentacji medycznej wformie
elektronicznej po31grudnia 2017 r.
91 Dz.U. z2013 r. poz.463. Rozporzdzenie tookrela m.in. format elektronicznej dokumentacji medycznej udostpnianej
34
przez usugodawcw wSystemie Informacji Medycznej, ktry ma wgustawy zdnia 28kwietnia 2011 r. osystemie informacji
wochronie zdrowia (j.t. Dz.U. z2015 r. poz.636, zezm.), obowizywa po31grudnia 2017 r.

Art.56
u.s.i.w.o.z.
92
I N F O R M A C J E D O D AT K O W E
4.1 Przygotowanie kontroli

Tworzenie iudostpnianie dokumentacji medycznej nie byo wczeniej przedmiotem odrbnej
kontroli NIK.
Program kontroli opracowany zosta woparciu oinformacje otrzymane odRzecznika Praw
Pacjenta iRzecznika Praw Obywatelskich natemat nieprawidowoci w dokumentacji medycznej
itrudnociami wjej udostpnianiu, zgaszane przez pacjentw wformie skarg nadziaalno
wiadczeniodawcw wtym zakresie.
Przy opracowaniu programu wzito rwnie pod uwag informacje otrzymane z15 Wojewdzkich
Komisji doSpraw Orzekania oZdarzeniach Medycznych 93 natemat utrudnie worzekaniu
ozdarzeniach medycznych zpowodu nieprawidowoci w dokumentacji medycznej bdcej
podstaw doorzekania.
Przeprowadzenie kontroli zaplanowano u24 wiadczeniodawcw, wtym:
realizujcych wiadczenia wzakresie lecznictwa szpitalnego (szpital wieloprofilowy 8),
realizujcych wiadczenia POZ iAOS (przychodnia wielospecjalistyczna 8),
realizujcych wiadczenia opiekuczo-lecznicze wramach opieki dugoterminowej (8).
4.2 Postpowanie kontrolne idziaania podjte pozakoczeniu kontroli

Kontrol przeprowadzono wokresie od18maja do15wrzenia 2015 r.
Wystpienia pokontrolne zostay przekazane wszystkim 24 kierownikom kontrolowanych jednostek.
W wystpieniach tych NIK wnosia m.in. o:
1. skuteczne egzekwowanie odlekarzy prawidowego prowadzenia dokumentacji medycznej,
zgodnie zwymaganiami wynikajcymi zrozporzdzenia wsprawie dokumentacji medycznej;
2. przestrzeganie obowizku odnotowywania wdokumentacji medycznej wszystkich informacji
wymienionych wrozporzdzeniu wsprawie dokumentacji medycznej;
3. prawidow autoryzacj wpisw whistorii choroby przez osoby udzielajce wiadcze
zdrowotnych;
4. uzupenienie brakw formalnych wskontrolowanych kartach historii zdrowia ichoroby zgodnie
zrozporzdzeniem wsprawie DM;
5. jednoznaczne odnotowywanie wdokumentacji medycznej decyzji pacjenta oupowanieniu
wskazanych osb doinformowania ich ostanie zdrowia iudostpnieniu dokumentacji
medycznej;
6. przestrzeganie obowizku wypeniania wkarcie informacyjnej, wprzypadku zgonu pacjenta,
uzasadnienia owykonaniu lub niewykonaniu sekcji zwok;
7. zwikszenie nadzoru nad obiegiem dokumentacji wcelu wyeliminowania przypadkw
zaginicia dokumentacji medycznej;
8. odpowiedni nadzr nad obiegiem iprzechowywaniem zewntrznej dokumentacji medycznej
dostarczonej przez pacjentw, wcelu wyeliminowania przypadkw jej zaginicia;
9. zamieszczenie informacji ozasadach udostpnienia dokumentacji medycznej iopacie zajej
udostpnienie wwidocznym miejscu;
10. podjcie dziaa zmierzajcych dowykluczenia moliwoci zabierania przez lekarza oryginaw
dokumentacji medycznej wcelu jej uzupenienia poza miejsce wykonywania wiadcze;
93 Informacji, oktrej mowa nie nadesaa Wojewdzka Komisja doSpraw Orzekania oZdarzeniach Medycznych wKatowicach.
35
I N F O R M A C J E D O D AT K O W E
11. podjcie skutecznych dziaa majcych nacelu odzyskanie udostpnionych ale niezwrconych
oryginaw dokumentacji medycznej;
12. niezwoczne udostpnianie dokumentacji medycznej, atake odpowiednie dokumentowanie
procesu jej udostpniania;
13. pisemne informowanie wnioskodawcw oodmowie udostpnienia dokumentacji medycznej
ijej przyczynach;
14. zabezpieczenie archiwalnej dokumentacji medycznej przed zniszczeniem, uszkodzeniem
lubutrat idostpem osb nieupowanionych inieuprawnionych;
15. przeprowadzenie szkole pracownikw, ktrych upowaniono doudostpniania dokumentacji
medycznej, wzakresie przepisw oochronie danych osobowych;
16. zintensyfikowanie dziaa przygotowujcych douczestnictwa wSystemie Informacji Medycznej.
Z odpowiedzi udzielonych przez kontrolowane jednostki94 wynika, e zoglnej liczby 45wnioskw
pokontrolnych, 32 zostay zrealizowane, 10 pozostawao wfazie realizacji, a3 wnioskw
niezrealizowano.
94 Stan nadzie 30marca 2016 r.
36
Departament Zdrowia
Delegatura wBiaymstoku
Delegatura wBydgoszczy
Delegatura wKatowicach
2.
3.
4.
Jednostka
organizacyjna NIK
1.
Lp
Dyrektor
Z
akad Pielgnacyjno-Opiekuczy
im. ks. Jerzego Popieuszki wToruniu, SPZOZ
Z
akad Opiekuczo-Leczniczy prowadzony przez Zgromadzenie
Sistr w. Jadwigi wKatowicach
P
rinn Sp.z o.o. NZOZ Poliklinika Dbrowska
wDbrowie Grniczej
Szpital Miejski wRudzie lskiej Sp. zo.o.
Dyrektor
Dyrektor
p.o. Dyrektor
Dyrektor
Dyrektor
Dyrektor
Miejska Przychodnia Specjalistyczna SPZOZ wToruniu
W
ojewdzki Szpital Specjalistyczny im. b. ks. Jerzego
Popieuszki weWocawku, SPZOZ
Zakad Opiekuczo-Leczniczy wSzczuczynie
NZOZ MEDICUS
Szpital Wojewdzki im. dr. L. Rydygiera wSuwakach
S
toeczne Centrum Opiekuczo-Lecznicze Sp. zo.o.
wWarszawie
Grayna miarowska
Boena Mleczek-Dbrowska
Marek Bruzdowicz (od 18.06.2015 r.)

Krzysztof Malatyski (od 4.04.2013
do17.06.2015 r.)
Stefan Kwiatkowski (do 3.04.2013 r.)
Elbieta Nikliska
Adam Szaanda
Marcin Jakubowski
Dyrektor
S
amodzielny Zesp Publicznych Zakadw Lecznictwa
Otwartego Warszawa-Targwek
Kierownicy jednostek
kontrolowanych
Ewa Peszyska
Peniona
funkcja
Dyrektor
Jednostka dokontroli
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny wWarszawie
Wykaz jednostek objtych kontrol
5
ZACZNIK NR 1
37
38
Delegatura wLublinie
Delegatura wPoznaniu
Delegatura wRzeszowie
Delegatura
wZielonej Grze
6.
7.
8.
Jednostka
organizacyjna NIK
5.
Lp
Bartomiej Gruszka
Dyrektor
Szpital naWyspie Sp. zo.o. warach
ALDEMED Centrum Medyczne wZielonej Grze
105 Kresowy Szpital Wojskowy zPrzychodni SPZOZ warach
NZOZ AVEE-med. S.c. wNiechobrzu
Medyk Sp. zo.o. wStalowej Woli
SPZOZ wPrzeworsku
Z
akad Opiekuczo-Leczniczy iRehabilitacji Medycznej SPZOZ
wPoznaniu
Centrum Medyczne Med.-Lux Sp. zo.o. wPrzemierowie
W
ielospecjalistyczny Szpital Miejski im. Jzefa Strusia
zZakadem Opiekuczo-Leczniczym SPZOZ wPoznaniu
Piotr Wojta
Dyrektor
Samodzielny Publiczny Zakad Opieki Zdrowotnej wBychawie
Sawomir Gaik
Jzef Wicaw
Dyrektor
Dyrektor
Irena Majer
Dyrektor
Anna Rutczyska-Rumiska
Dyrektor
W
ojewdzki Orodek Medycyny Pracy Centrum Profilaktyczno-Lecznicze wLublinie
Andrzej Mielcarek
Kierownicy jednostek
kontrolowanych
Dyrektor
Peniona
funkcja
SP Szpital Wojewdzki im. Papiea Jana Pawa II wZamociu
Jednostka dokontroli
ZACZNIK NR 1
ZACZNIK NR 2
Charakterystyka stanu prawnego wokresie objtym kontrol
1. Sposb prowadzenia iudostpniania dokumentacji medycznej (DM) przez lekarza okrelaj
przepisy ustawy oprawach pacjenta iRzeczniku Praw Pacjenta95 96.
Do 31grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna moe by prowadzona wpostaci elektronicznej
lub papierowej. Natomiast potym terminie tylko wformie elektronicznej97.
Dokumentacj medyczn dzieli si zewzgldu nazakres gromadzonych danych (indywidualna lub
zbiorcza) oraz miejsce przeznaczenia (wewntrzna izewntrzna)98.
Dokumentacja indywidualna odnosi si dokonkretnych pacjentw korzystajcych zewiadcze
zdrowotnych, natomiast dokumentacja zbiorcza odnosi si doogu pacjentw lub okrelonych
grup pacjentw korzystajcych zewiadcze zdrowotnych (np.rejestry, ksigi, formularze, itp.).
Dokumentacja indywidualna obejmuje dokumentacj indywidualn wewntrzn przeznaczon
napotrzeby podmiotu udzielajcego wiadcze zdrowotnych (ktr stanowi wszczeglnoci
m.in. historia zdrowia ichoroby oraz historia choroby) i dokumentacj indywidualn zewntrzn
napotrzeby pacjenta korzystajcego zewiadcze zdrowotnych udzielanych przez dany podmiot
(ktr stanowi wszczeglnoci m.in. skierowanie doszpitala lub innego podmiotu, skierowanie
nabadanie diagnostyczne lub konsultacj, karta informacyjna zleczenia szpitalnego).
W indywidualnej dokumentacji zewntrznej pacjenta, lekarz specjalista odnotowuje rwnie
fakt wydania pacjentowi imiennej informacji dla lekarza p.o.z. 99 orozpoznaniu, sposobie
leczenia, rokowaniu, okresie stosowania idawkowania zaordynowanych medykamentw, atake
owyznaczonych wizytach kontrolnych. Natej podstawie lekarz rodzinny (p.o.z.) moe kontynuowa
leczenie rozpoczte przez specjalist (np.kardiologa, diabetologa, ) im.in. przepisywa
pacjentowi recepty naleki refundowane, ktre zostay mu zlecone wporadni specjalistycznej
(bez takiego wpisu lekarz p.o.z. moe wypisa osobie przewlekle chorej leki tylko ze100
procentow odpatnoci). Kopia wydanej informacji (albo jej dokadny opis) musi by wczona
doindywidualnej wewntrznej dokumentacji medycznej danego pacjenta, tj.jego historii zdrowia
ichoroby100.
95 u.p.p.
96 Art.41 ust.2 ustawy z5grudnia 1996 r. ozawodach lekarza ilekarza dentysty (j.t. Dz.U. z2015 r. poz.464, zezm.), zwana
dalej ustaw ozawodzie lekarza.
97 Art.56 u.s.i.w.o.z.
99 Oktrym mowa wart.55 ust.2a ustawy owiadczeniach zdrowotnych.
100 Por. przypis 54.
39
ZACZNIK NR 2
Wykres
nr1 dokumentacji medycznej wg zakresu gromadzonych danych oraz miejsca jej przeznaczenia
Rodzaje
Rodzaje dokumentacji medycznej wg zakresu gromadzonych danych oraz miejsca jej przezjnaczenia
pacjent
przedstawiciel ustawowy
pacjenta
przedstawiciel faktyczny
pacjenta
Narodowy Fundusz Zdrowia

Gwny Urzd Statystyczny
Pastwowy Zakad Higieny
Dokumentacja
indywidualna zewntrzna
Dokumentacja
indywidualna wewntrzna
(recepty, skierowania,
zlecenia, karta informacyjna
z leczenia szpitalnego)
(np. historia zdrowia

i choroby)
Dokumentacja
zbiorcza zewntrzna
Dokumentacja
zbiorcza wewntrzna
(sprawozdania
rozliczeniowe
i statystyczne)
(np. ksiga
oczekujcych,
ksiga chorych)
wiadczeniodawca:
zakad opieki zdrowotnej
praktyka lekarska
sklep ortopedyczny
apteka
wiadczeniodawca:
zakad opieki zdrowotnej
praktyka lekarska
sklep ortopedyczny
apteka
rdo:
W dokumentacji indywidualnej wewntrznej zamieszcza si lub docza doniej101 rwnie:

owiadczenie pacjenta oupowanieniu osoby bliskiej douzyskiwania informacji ojego stanie
zdrowia iudzielonych wiadczeniach zdrowotnych oraz danych umoliwiajcych kontakt zt
osob albo owiadczenie obraku takiego upowanienia,
owiadczenie pacjenta oupowanieniu osoby bliskiej douzyskiwania dokumentacji medycznej
lub owiadczenie obraku takiego upowanienia,
owiadczenie pacjenta o w yraeniu zgody albo zezwolenie sdu opiekuczego
naprzeprowadzenie badania lub udzielenie innego wiadczenia zdrowotnego,
wpis owydaniu dokumentacji indywidualnej zewntrznej (lub jej kopi).
Do dokumentacji indywidualnej wewntrznej wcza si rwnie kopie przedstawionej przez
pacjenta dokumentacji lub odnotowuje si wniej informacje istotne dla procesu diagnostycznego,
leczniczego lub pielgnacyjnego; wczony dokument nie moe by zniej usunity102.
Wpisu wdokumentacji medycznej dokonuje si niezwocznie103 poudzieleniu wiadczenia
zdrowotnego, wsposb czytelny iw porzdku chronologicznym, akady wpis musi zawiera
oznaczenie osoby, ktra go dokonaa (imi inazwisko, tytu zawodowy, specjalizacj, numer prawa
wykonywania zawodu, podpis). Wpis dokonany wdokumentacji medycznej nie moe by zniej
usunity, ajeli zosta bdnie dokonany, tomusi by zamieszczona przy nim adnotacja oprzyczynie
bdu oraz data ioznaczenie osoby sporzdzajcej t adnotacj (tj.jej imi inazwisko, tytu
zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, podpis).
40
101 2 ust.5 i8 uchylonego iobecnie obowizujcego rozporzdzenia wsprawie DM.

102 6 ust.4 i5 uchylonego iobecnie obowizujcego rozporzdzenia wsprawie DM.
ZACZNIK NR 2
Strony wdokumentacji prowadzonej wpostaci papierowej musz by numerowane i stanowi
chronologicznie uporzdkowan cao. Wprzypadku sporzdzenia wydruku z dokumentacji
prowadzonej wpostaci elektronicznej, strony wydruku rwnie snumerowane104.
Ponadto, kada strona dokumentacji indywidualnej prowadzonej wpostaci papierowej jak i kada
strona wydruku zdokumentacji indywidualnej prowadzonej wpostaci elektronicznej, winna by
oznaczona conajmniej imieniem inazwiskiem pacjenta105.
Dokumentacja indywidualna zawiera rwnie oznaczenie podmiotu, oznaczenie pacjenta,
oznaczenie osoby udzielajcej wiadcze zdrowotnych oraz kierujcej nabadanie, konsultacj
lub leczenie, dat dokonania wpisu, informacje dotyczce stanu zdrowia i choroby pacjenta
oraz jego procesu diagnostycznego, leczniczego, pielgnacyjnego lub rehabilitacji oraz inne
informacje wynikajce zodrbnych przepisw106 (np.szczeglne uprawnienia dowiadcze opieki
zdrowotnej107 wraz znumerem dokumentu potwierdzajcego przysugujce uprawnienia)108.
Dokumentacja jest sporzdzana przez osoby uprawnione doudzielania wiadcze zdrowotnych
w danym przedsibiorstwie podmiotu leczniczego 109. Dokumentacja wewntrzna jest
przechowywana przez podmiot, ktry j sporzdzi, adokumentacja zewntrzna wpostaci zlece
lub skierowa przez podmiot, ktry zrealizowa zlecone wiadczenia zdrowotne110.
Podmiot ma obowizek zapewni odpowiednie warunki zabezpieczajce dokumentacj przed
zniszczeniem, uszkodzeniem lub utrat idostpem osb nieupowanionych, atake umoliwiajce
jej wykorzystanie bez zbdnej zwoki 111. Podmiot ma obowizek udostpni dokumentacj
medyczn podmiotom iuprawnionym organom bez zbdnej zwoki112.
W przypadku dania udostpnienia oryginaw tej dokumentacji naley wyda j
zapokwitowaniem odbioru iz zastrzeeniem zwrotu powykorzystaniu ipozostawi kopi lub peny
odpis wydanej dokumentacji113.
W przypadku, gdy udostpnienie dokumentacji nie jest moliwe, odmowa wymaga zachowania
formy pisemnej oraz podania przyczyny114.
Do 31grudnia 2017 r. dokumentacja medyczna moe by prowadzona wpostaci elektronicznej, pod
warunkiem prowadzenia jej wsystemie teleinformatycznym zapewniajcym m.in.: zabezpieczenie
dokumentacji przed uszkodzeniem lub utrat, zachowanie integralnoci iwiarygodnoci
dokumentacji, stay dostp dodokumentacji dla osb uprawnionych oraz zabezpieczenie przed
dostpem osb nieuprawnionych, identyfikacj osoby dokonujcej wpisu oraz osoby udzielajcej
wiadcze zdrowotnych idokonywanych przez teosoby zmian115.

105 6 ust.13 uchylonego iobecnie obowizujcego rozporzdzenia wsprawie DM.
107 Oktrych mowa wart.4346 ustawy owiadczeniach zdrowotnych.
108 41 ust.2 obecnie obowizujcego i42 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM.
110 73 obecnie obowizujcego i72 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM.
111 74 obecnie obowizujcego i73 i74 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM.
113 Art.27 pkt3 u.p.p.
41
ZACZNIK NR 2
Udostpnienie dokumentacji prowadzonej wpostaci elektronicznej 116 nastpuje poprzez:
przekazanie informatycznego nonika danych z zapisan dokumentacj lub dokonanie
elektronicznej transmisji dokumentacji lub przekazanie papierowych wydrukw nadanie
uprawnionych podmiotw lub organw.
Dokumentacj prowadzon wpostaci elektronicznej udostpnia si zzachowaniem jej integralnoci
oraz ochrony danych osobowych. Wprzypadku, gdy dokumentacja prowadzona wpostaci
elektronicznej jest udostpniana wpostaci papierowych wydrukw, osoba upowaniona przez
podmiot potwierdza ich zgodno zdokumentacj wpostaci elektronicznej iopatruje swoim
oznaczeniem (dokumentacja wydrukowana powinna umoliwi identyfikacj osoby udzielajcej
wiadcze zdrowotnych).
Dokumentacj prowadzon wpostaci elektronicznej uwaa si zazabezpieczon jeeli wsposb
cigy sspenione cznie nastpujce warunki: jest zapewniona jej dostpno wycznie dla
osb uprawnionych, jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem,
szastosowane metody irodki ochrony dokumentacji, ktrych skuteczno wczasie ich
zastosowania jest powszechnie uznawana117.
1. Pacjent ma prawo dodostpu dodokumentacji medycznej dotyczcej jego stanu zdrowia oraz
udzielonych mu wiadcze zdrowotnych118.
W celu realizacji tego prawa, podmiot udzielajcy wiadcze zdrowotnych jest obowizany
prowadzi, przechowywa iudostpnia dokumentacj medyczn wsposb okrelony wu.p.p.
izapewni ochron danych zawartych wtej dokumentacji119.
wiadczeniodawca ma obowizek udostpni dokumentacj medyczn pacjentowi lub jego
przedstawicielowi ustawowemu, bd osobie upowanionej przez pacjenta. Natomiast pomierci
pacjenta, prawo wgldu wdokumentacj medyczn ma osoba upowaniona przez pacjenta
zaycia120.
wiadczeniodawca ma prawo/moe udostpni dokumentacj medyczn rwnie m.in. innym
podmiotom udzielajcym wiadcze zdrowotnych, jeeli dokumentacja tajest niezbdna
dozapewnienia cigoci wiadcze zdrowotnych, organom wadzy publicznej, Narodowemu
Funduszowi Zdrowia, organom samorzdu zawodw medycznych oraz konsultantom krajowym
iwojewdzkim (w zakresie niezbdnym dowykonywania przez tepodmioty ich zada,
wszczeglnoci kontroli inadzoru), sdom (w tym sdom dyscyplinarnym), prokuraturom,
lekarzom sdowym irzecznikowi odpowiedzialnoci zawodowej, organom rentowym izespoom
dospraw orzekania oniepenosprawnoci, wojewdzkiej komisji dospraw orzekania ozdarzeniach
medycznych wzwizku zprowadzonym postpowaniem, atake zakadom ubezpiecze
(zazgod pacjenta) ispadkobiercom (w zakresie prowadzonego postpowania przed wojewdzk
komisj dospraw orzekania ozdarzeniach medycznych)121.
Dokumentacja medyczna jest udostpniana: dowgldu (w siedzibie wiadczeniodawcy), poprzez
sporzdzenie jej wycigw, odpisw lub kopii, lub poprzez wydanie oryginau zapokwitowaniem
odbioru iz zastrzeeniem zwrotu powykorzystaniu (jeeli uprawniony organ lub podmiot da
42

117 86 ust.1 uchylonego iobecnie obowizujcego rozporzdzenia wsprawie DM.
118 Art.23 u.p.p.
119 Art.24 u.p.p.
120 Art.26 ust.1 i2 u.p.p.
121 Art.26 ust.36 u.p.p.
ZACZNIK NR 2
udostpnienia oryginaw tej dokumentacji)122. Zaudostpnienie dokumentacji medycznej poprzez
sporzdzenie jej wycigw, odpisw lub kopii wiadczeniodawca moe pobiera opat, ktr
sam ustala, ztym e maksymalna jej wysoko: zajedn stron wycigu lub odpisu dokumentacji
medycznej nie moe przekracza 0,002 przecitnego wynagrodzenia wpoprzednim kwartale,
zajedn stron kopii dokumentacji medycznej nie moe przekracza 0,0002 przecitnego
wynagrodzenia wpoprzednim kwartale, asporzdzenie wycigu, odpisu lub kopii dokumentacji
medycznej naelektronicznym noniku danych (jeli wiadczeniodawca prowadzi dokumentacj
wpostaci elektronicznej) nie moe przekracza 0,0004 123 przecitnego wynagrodzenia
wpoprzednim kwartale.
Nadmieni naley, e w przypadku udostpniania dokumentacji medycznej w zwizku
zpostpowaniem przed wojewdzk komisj dospraw orzekania ozdarzeniach medycznych
wogle nie pobiera si opaty124. Wysoko opaty zaudostpnienie dokumentacji medycznej
ustalonej wsposb okrelony wu.p.p. musi by okrelona wregulaminie organizacyjnym podmiotu
wykonujcego dziaalno lecznicz125.
wiadczeniodawca przechowuje dokumentacj medyczn zpewnymi wyjtkami przez okres
20lat (liczc odkoca roku kalendarzowego, wktrym dokonano wpisu), poczym niszczy j
wsposb uniemoliwiajcy identyfikacj pacjenta, ktrego dotyczya126.
122 Art.27 u.p.p.

123 Dodnia 11.12.2015 r. wysoko opaty nie moga przekracza 0,002 przecitnego wynagrodzenia.
124 Art.28 ust.2a u.p.p.
125 Art.24 ust.1 u.o.d.l.
126 Art.29 u.p.p.
43
ZACZNIK NR 3
Wykaz aktw prawnych, dotyczcych kontrolowanej tematyki
1. Ustawa z6listopada 2008 r. oprawach pacjenta iRzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z2016 r.
poz.186).
2. Ustawa z15kwietnia 2011 r. odziaalnoci leczniczej (j.t. Dz.U. z2015 r. poz.618, zezm.).
3. Ustawa z29sierpnia 1997 r. oochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z2015r. poz.2135, zezm.).
4. Ustawa z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (j.t. Dz. U. z 2015 r.
poz.636, zezm.).
5. Ustawa z27sierpnia 2004 r. owiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych zerodkw
publicznych (j.t. Dz.U. z2015 r. poz.581, zezm.).
6. Ustawa z23grudnia 1994 r. oNajwyszej Izbie Kontroli (j.t. Dz.U. z2015 r. poz.1096).
7. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (j.t. Dz. U. z 2015 r.
poz.464, zezm.).
8. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajw i zakresu
dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (j.t. Dz.U. z2014 r. poz.177, zezm.),
utracio moc zdniem 23.12.2015 r. (przez Dz.U. z2015 r. poz.1163).
9. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajw, zakresu
iwzorw dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. poz.2069); weszo
wycie zdniem 23.12.2015 r.
10. Rozporzdzenie Ministra Obrony Narodowej z18grudnia 2009 r. wsprawie rodzajw izakresu
dokumentacji medycznej wzakadach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony
Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z2009 r. Nr222, poz.1765), uchylone zdniem
19listopada 2014 r.
11. Rozporzdzenie Ministra Obrony Narodowej z 2 padziernika 2014 r. w sprawie rodzajw
i zakresu dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra
Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. poz.1508); utracio moc zdniem
29.02.2016 r. przez Dz.U. z2015 r. poz.1163.
12. Rozporzdzenie Ministra Spraw Wewntrznych i Administracji z 29 kwietnia 2004 r.
w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunkw technicznych
i organizacyjnych, jakim powinny odpowiada urzdzenia i systemy informatyczne suce
doprzetwarzania danych osobowych (Dz.U. Nr100, poz.1024).
13. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie oglnych warunkw umw
o udzielanie wiadcze opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484); utracio moc z dniem
1.01.2016 r.
14. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z8wrzenia 2015 r. wsprawie oglnych warunkw umw
oudzielanie wiadcze opieki zdrowotnej (Dz.U. poz.1400, zezm.); weszo wycie zdniem
1.01.2016 r.
15. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 28marca 2013 r. wsprawie wymaga dla Systemu
Informacji Medycznej (Dz.U. poz.463).
44
Znieprawidowociami
20%
Prawidowo
Wpisdatyprzyjcia.1.
Wpiswywiadulekarskiego.2.
Wpisbadaprzedmiotowych.3.
Wpisrozpoznaniawstpnego.4.
Pierwszywpispoprzyjciudoszpitalu.5.
Liczbadnihospitalizacji.6.
Czstowpiswlekarskich.7.
Przerwapomidzywpisami.8.
Czytelnowpisw.9.
Wpisywporzdkuchronologicznym.10.
Korektabdnychwpiswzgodniezwymogami.11.
Autoryzacjawpisw.12.
Wpisospecjalizacjilekarza.13.
Numeracjastron.14.
Wpisyozleceniubada,konsultacji,zabiegw.15.
Wpisywynikwbada,konsultacji,zabiegw.16.
DoczonoKartyobserwacji.17.
DoczonoKartyzlecelekarskich.18.
DoczonoKartyindywidualnejopiekipielgniarskiej.19.
DoczonoWynikibada,konsultacji,zabiegw.20.
Wpisorozpoznaniuklinicznym.21.
Opiszastosowanegoleczenia.22.
Opiswykonanychbadadiagn.,zabiegw,operacji.23.
Przyczynyiokolicznociwypisaniazeszpitala.24.
Adnotacjewprzypadkuzgonu.25.
Wystawionaidoczonakartainformacyjna.26.
Datawypisaniazeszpitala.27.
PrzekazanieDMdoocenyipodpisulekarzowikier.Szpitalem.
PrzekazanieDMdodz.statystyki.29.
PrzekazanieDMzdz.statystykidoarchiwum.30.
DMocenionaipodpisanaprzezlekarzakierujcegooddziaem.
0%
powypisaniuzeszpitala
60%
Niedotyczy
40%
80%
100%
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
0%
20%
40%
60%
80%
wczasiepobytuwszpitalu
Prowadzenie iprzetwarzanie dokumentacji medycznej pacjentw wlecznictwie stacjonarnym
100%
ZACZNIK NR 4
45
46
0%
14
15
16
17
Informacjedotyczceobciedziedzicznych.14.
Informacjedotyczcewzrostuimasyciaa(BMI).15.
Wpisbadaniapodmiotowego.16.
Wpisbadaniaprzedmiotowego.17.
Znieprawidowociami
Prawidowo
InformacjaolekarzuPOZ.19.
19
18
13
Informacjedotyczcezabiegwchirurgicznych.13.
Wpisorozpoznaniuchoroby,problemuzdrowotnego,urazach.
12
Informacjedotyczcepobytuwszpitalu.12.
11
100%
Informacjedotyczcechorbprzewlekych.11.
80%
10
60%
Wpisyoprzebytychpowanychchorobach.10.
40%
Niedotyczy
20%
Numeracjastronkarthistoriizdrowiaichoroby.9.
Opisywynikwbadadiagnostycznych,konsultacjilub
Wpisyozleceniubadadiagnostycznych,zabiegw,konsultacji.7.
Wpisyowydaniudokumentacjizewntrznej.6.
Autoryzacjawpisw.5.
Korektabdnychwpiswzgodniezwymogami.4.
Czstowpiswlekarskich.2.
Wpisdatyzaoeniahistoriizdrowiaichoroby.1.
wPOZ
0%
20%
40%
60%
wAOS
Prowadzenie iprzetwarzanie dokumentacji medycznej pacjentw wlecznictwie ambulatoryjnym
80%
100%
ZACZNIK NR 5
20%
Znieprawidowociami
Wpisdatyprzyjcia.1.
Wpiswywiadulekarskiego.2.
Wpisbadaprzedmiotowych.3.
Wpisrozpoznaniawstpnego.4.
PierwszywpispoprzyjciudoZOL.5.
CzstowpiswlekarskichpodczaspobytuwZOL.6.
Przerwapomidzywpisami.7.
Czytelnowpisw.8.
Korektabdnychwpiswzgodnazwymogami.10.
Autoryzacjawpisw.11.
AdnotacjawDMohospitalizacjiwczasiepobytuwZOL.12.
Numeracjastron.13.
Wpisyozleceniubada,konsultacji,zabiegw.14.
Wpisywynikwbada,konsultacji,zabiegw.15.
DoczonoKartyobserwacji.16.
DoczonoKartyzlecelekarskich.17.
DoczonoKartyindywidualnejopiekipielgniarskiej.18.
DoczonoWynikibada,konsultacji,zabiegw.19.
Wpisorozpoznaniuklinicznym.20.
Opiszastosowanegoleczenia.21.
Opiswykonanychbadadiagn.,zabiegw,operacji.22.
PrzyczynyiokolicznociwypisaniazZOL.23.
Adnotacjewprzypadkuzgonu.24.
Wystawionaidoczonakartainformacyjna.25.
DatawypisaniazZOL.26.
PrzekazanieDMdoocenyipodpisulekarzowikier.ZOL.27.
DMocenionaipodpisanaprzezlekarzakierujcego
0%
wypisanychzZOL
60%
Prawidowo
40%
Niedotyczy
80%
100%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
0%
20%
40%
60%
wczasiepobytuwZOL
80%
Prowadzenie iprzetwarzanie dokumentacji medycznej pacjentw wstacjonarnej opiece dugoterminowej
100%
ZACZNIK NR 6
47
ZACZNIK NR 7
Wykaz organw, ktrym przekazano informacj owynikach kontroli
1. Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej
2. Marszaek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej
3. Marszaek Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
4. Prezes Trybunau Konstytucyjnego
5. Prezes Rady Ministrw
6. Sejmowa Komisja doSpraw Kontroli Pastwowej
7. Sejmowa Komisja Zdrowia
8. Senacka Komisja Zdrowia
9. Minister Zdrowia
10. Minister Finansw
11. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
12. Rzecznik Praw Obywatelskich
13. Rzecznik Praw Pacjenta
14. Przewodniczcy Wojewdzkich Komisji doSpraw Orzekania oZdarzeniach Medycznych
48

Nik P 15 061 Dokumentacja Medyczna

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Nik P 15 061 Dokumentacja Medyczna

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KZD.430.002.

Informacja owynikach kontroli

Najwyszej Izby Kontroli jest dbao ogospodarno iskuteczno wsubie

Najwyszej Izby Kontroli jest cieszcy si powszechnym autorytetem

Dyrektor Departamentu Zdrowia:

Wiceprezes Najwyszej Izby Kontroli

Prezes Najwyszej Izby Kontroli

Najwysza Izba Kontroli

2.1. Oglna ocena kontrolowanej dziaalnoci 8

3. WANIEJSZE WYNIKI KONTROLI 13

3.1. Charakterystyka stanu prawnego oraz uwarunkowa ekonomicznych

4.1. Przygotowanie kontroli35

Zdjcie naokadce: BillionPhotos.com Fotolia

Wyk az stosowanych sk rtw, sk rtowcw ipoj

obejmuj wiadczenia podstawowej lub specjalistycznej opieki

mog wchodzi w skad udzielanych wiadcze zdrowotnych

przez dokumentacj medyczn (o ktrej mowa w u.p.p.)1 naley rozumie

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna

Podstawowa Opieka Zdrowotna

jakiekolwiek operacje wykonywane na danych osobowych, takie jak

rozporzdzenie Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajw,

rozporzdzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajw

rozporzdzenie Ministra Zdrowia z 8 wrzenia 2015 r. w sprawie

rozporzdzenie Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie oglnych

rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 marca 2013 r. w sprawie

dziaania suce zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie

ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o dziaalnoci leczniczej (Dz. U.z 2015 r.

ustawa z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z2015 r.

ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza ilekarza dentysty

ustawa z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia

ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej

ustawa z 23 grudnia 1994 r. o Najwyszej Izbie Kontroli (j.t. Dz. U. z 2015 r.

3 Art. 2 ust. 1 pkt 10 u.o.d.l.

Waciwe dokumentowanie wszystkich istotnych informacji windywidualnej dokumentacji

Cel gwny kontroli

Okres objty kontrol

Zakres podmiotowy kontroli

Zakres przedmiotowy kontroli

PODSUMOWANIE W YNIKW KON TROLI

2.2 Synteza wynikw kontroli

(dotyczyo todwch szpitali ijednego ZOL).

Wymg 5 uchylonego rozporzdzenia.

2.3 Uwagi kocowe iwnioski

WA NIE JSZE W YNIK I KON TROLI

3.1 Charakterystyka stanu prawnego oraz uwarunkowa ekonomicznych iorganizacyjnych

3.2 Istotne ustalenia kontroli

dalej ustaw ozawodzie lekarza.

IX 2015 r. iutracio moc zdniem 23.12.2015 r.).

3.2.1.1. Tworzenie iprowadzenie dokumentacji medycznej wlecznictwie stacjonarnym

38 Stanowio tonaruszenie 22 uchylonego rozporzdzenia wsprawie DM (obecnie 24 rozporzdzenia wsprawie DM).

41 Zwanym dalej Wojewdzkim Szpitalem weWocawku.

Wynik badania prowadzenia iprzetwarzania dokumentacji medycznej wlecznictwie stacjonarnym

Do obowizkw lekarza naley m.in. prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej

doudziau wbadaniu dokumentacji medycznej.

przypadkach, informacji dotyczcych zabiegw chirurgicznych nie zamieszczono w586

Analiza poszczeglnych kart historii zdrowia ichoroby pokazaa, e dowyjtkowych naleay

wczasie trwania kontroli.

Po wypisaniu pacjenta zzakadu dokumentacj medyczn przekazano dooceny ipodpisu

Zauway naley, e stosownie dowymaga wzakresie udzielania gwarantowanych wiadcze

Wynik badania prowadzenia iprzetwarzanie dokumentacji medycznej wstacjonarnej opiece

Tylko wprzypadku 14 wiadczeniodawcw wskazano wich strukturze jednostk organizacyjn,

65 Art.28 ust.4 u.p.p. stanowi Maksymalna wysoko opaty za:

2.1. Oglna ocena kontrolowanej dziaalnoci 8

3. WANIEJSZE WYNIKI KONTROLI 13

4.1. Przygotowanie kontroli35

Szpital Miejski wRudzie lskiej Sp. zo.o.

Miejska Przychodnia Specjalistyczna SPZOZ wToruniu

Zakad Opiekuczo-Leczniczy wSzczuczynie

Szpital Wojewdzki im. dr. L. Rydygiera wSuwakach

Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny wWarszawie

ALDEMED Centrum Medyczne wZielonej Grze

105 Kresowy Szpital Wojskowy zPrzychodni SPZOZ warach

Centrum Medyczne Med.-Lux Sp. zo.o. wPrzemierowie

Samodzielny Publiczny Zakad Opieki Zdrowotnej wBychawie

SP Szpital Wojewdzki im. Papiea Jana Pawa II wZamociu