H.C.

N:
ALERTA MDICA:
Ninguna
HISTORIA CLNICA
I.- ANAMNESIS
1. FILIACIN:
Nombre y Apellido: Felipe Cueva Atencio
Edad: 53 aos
Sexo:

Masculino

Fecha de nacimiento: 18/05/1963

Religin: Catlico
Estado Civil: Soltero

Casado

Divorciado

Viudo
Ocupacin: Comerciante
Grado de Instruccin: Secundaria
Lugar de Nacimiento: tacna
Lugar de Procedencia: Tacna
Direccin: asoc. 19 de Noviembre Mz.. B , Lt 1
Telfono: 952647118
Fecha de elaboracin de la H.C.: 18 /04/2016
Ultima vez que visito a su dentista? Hace 5 meses

Motivo: curacin

Ultima vez que visito a su mdico? Hace 2 meses

Motivo: lumbalgia

En caso necesario comunicarse con? Eliana Huashualdo (esposa)

Telfono: 952 647118

2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente refiere: quiero que me cure los dientes

3. ENFERMEDAD ACTUAL
a. Sntoma o signo principal: sensibilidad
b. Tiempo de la Enfermedad: Desde hace 1 ao
c. Forma de Inicio: Insidioso
Brusco
d. Curso de la enfermedad: Por crisis Por perodos
Progresivo
Inflamatorio Con brotes y remisiones

Estacionaria

e. Relato de la enfermedad (relato cronolgico de signos y

sntomas): el paciente refiere: desde hace un ao y medio noto
una mancha oscura en su diente, en ese entonses no le producia
molestia, la cual con el tiempo fue extendindose, a poco tiempo
noto que al tomar bebidas frias o calientes senta ligera sensibilidad
la cual fue aumentando con el pasar del tiempo hasta el dia de hoy.
f. Tratamiento recibido hasta el momento: Ninguno
g. Funciones Biolgicas:
Apetito
Sed
Orina
Heces

Sueo
4. ANTECEDENTES
4.1
ANTECEDENTES PERSONALES
a. A.P. fisiolgicos:
Nacimiento:

A trmino Postrmino

Prematuro
Tipo de lactancia:

Materna

Artificial

Mixta

Edad de Ablactancia: 1 ao
Vacunas: Sarampin, Rubeola y Antitetnica
Grupo sanguneo: O+
b. A.P. Gineco-obsttricos
Edad de Menarquia:--

Rgimen catamenial: --

Uso de Anticonceptivo: -Embarazos: --

Abortos: --

Menopausia: ---

c. A. P. Socio econmico:
N de personas que componen el ncleo familiar: 02
Ingreso econmico familiar mensual: 1000 soles.
Econmicamente:

Dependiente

Horas de trabajo: 12 horas

Horas de sueo: 7 horas

Independiente

Horas de descanso: 5 horas

Tipo de construccin de la casa: material noble

Nde

habitaciones: 04
Servicios con que cuenta la casa: Agua, luz, desage.
d. Alimentacin: (considerar lo que generalmente ingiere

el

paciente, el horario, la calidad y la cantidad)

Desayuno: caldo de pollo (1 plato), leche con cuaquer (1 taza),
pan (2 unidades), horario: 7:30am generalmente.
Almuerzo:

Menestras,

pescado,

(arroz),

cereales,

vegetales,

carnes

frutas

(2)

roja,

carne

.horario:

blanca,
12:30pm

generalmente.
Cena: leche con quinua (1taza), horario: 7:30pm generalmente.
Entre Comidas: Media maana frutas, agua; media tarde: fruta
(1 porcin).
e. Hbitos:
Ingesta de bebidas alcohlicas: NO Cantidad: -Frecuencia:
SI

NO Cantidad:

SI

NO Cantidad:

Toma t?

SI

NO Cantidad: Frecuencia:

Toma mates?

SI

NO Cantidad:

Fuma?
Frecuencia:
Toma caf?
Frecuencia:

Frecuencia:
Hace uso frecuente de medicamentos como
tranquilizantes, analgsicos, laxantes u otros? SI
Cul?.............Cantidad:

NO

Frecuencia:

Ritmo de evacuacin intestinal: (deposiciones diarias)

2 veces al da.
Ritmo miccional: (frecuencia miccional da/noche)
Da: 3-4 veces; Noche: 1 vez.
f.

Hbitos Bucales:

Aprieta sus dientes? No

Rechina sus dientes durante la noche?

No

duelen los msculos de la cara o cuello? No

dedo? No Muerde otros objetos?

No

Por la maana le
Se chupa el

Se muerde el labio,

lengua, uas? No
Hbitos de Higiene bucal
Con qu frecuencia se cepilla sus dientes? 3 vez al da.
4.2

ANTECEDENTES PATOLGICOS
a. Enfermedades: (anotar fechas aproximadas)

Sarampin:

Rubeola:

Varicela:.

Parotiditis:

Influenza:

Fiebre Reumtica:

Amigdalitis:

Bronquitis:

Sinusitis:

Cefaleas:

Migraas :

Neumona:

TBC:

Hepatitis:

ITS:

Degenerativas:

Congnitas:

Neoplsicas:

Cardiacas:

Inflamatorias:

Alrgicas:

Por

b.

autoinmunidad:
Traumticas:

Psquicas:

Admisiones u operaciones hospitalarias: (fechas, lugares y

diagnstico) hace 7 aos por operacin de vesicula biliar
c. Cul es la estimacin de su salud general?
Buena..
Est bajo tratamiento mdico?

No

De qu tipo?

d. Antecedentes Odontolgicos:
Reacciones adversas a la anestesia: Si No
Exodoncias: Si

No

Motivo: Caries

Ninguna
Tratamiento de ortodoncia

Complicaciones:

 Tratamiento de encas
Obturaciones dentales
Tratamiento de conductos
Uso de prtesis
4.3

ANTECEDENTES

FAMILIARES

(anotar

la

edad,

la

consideracin de la salud general. En caso de fallecimiento

anote la fecha, la edad y el motivo de fallecimiento)
Padre: Fallecido hace 28 aos atrs, a la edad de 42 aos, por cncer
de prostata.
Madre: Fallecida hace 9 meses, a la edad de 80 aos, por problemas
cardiacos.
Hermanos: ninguno
Cnyuge: 41 aos de edad con estimacin de salud buena.
Hijos: 3 hijos de 20, 23, 25 aos de edad con buena estimacin de
salud.
Otros:-MOTIVACIN
Voy al dentista:
Slo cuando tengo dolor u otro problema de importancia.
Regularmente en el ao, por control y prevencin. En promedio cada __
meses.
Slo para hacerme limpiezas. En promedio cada______ meses.
Con respecto a la atencin dental:
Soy muy tranquilo(a).
Soy aprensivo y nervioso(a).
Le tengo pnico.
Lo que ms me desagrada de la atencin dental: pieza de alta

II. EXAMEN FSICO

1.

EXAMEN GENERAL
Aspecto General:
Posicin:

De Pie

Sentado

De Cbito

Marcha:

Embsica

Disbsica

Absica

Caracterstica: ..... No caracterstica

Facies:

Conciencia:

Alerta, lcido y colaborador.

Disminuida en ciertos aspectos (crepuscular)

Disminucin global (estado confuncional)
Prdida total de la conciencia (coma).
Momentnea (sncope).
Constitucin: (clasificacin del Biotipo segn Kretschmer)
Leptosmico

Atltico

Pcnico

Temperatura Oral: 36.5C

Normal

Febrcula

Fiebre

Hipotermia:

Presin Arterial:

Categora

PAS

PAD (m

PAS

PAD

(mm

m Hg)

pacient

pacient

112

79

Hg)
Hipotensin

Mujer

60

100
70
Varon1
10

ptima

<120

<80

Normal

120-129

80-84

Normal-Alta

130-139

85-89

HTA Grado 1

140159

9099

HTA Grado 2

160179

100-109

HTA Grado 3

180

110

140 y

<90

HTA Sistlica
aislada

Frecuencia respiratoria:
ADULTOS: 14 20 (rpm)..15rpm
(rpm)

ANCIANOS: 12 16

Eupnea Taquipnea Bradipnea Apnea Disnea

Pulso: (60a 100 lpm) 61 lpm
Normal
Bradicardia
Estado nutritivo:
1.60m..

Taquicardia

Peso: 65kg..

Talla:

Clasificacin de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el

IMC
IMC (kg/m2)

Clasificacin

Valores
principales

Valores
adicionales

Infrapeso

<15,99

<15,99

Delgadez
severa

<16,00

<16,00

Delgadez
moderada

16,00 16,99

16,00 16,99

Delgadez no
muy
pronunciada

17,00 18,49

17,00 18,49

18.5 24,99

18.5 22,99

Normal

Valores
del
paciente

23,00 24,99
Sobrepeso
Preobeso

25,00
25,00 29,99

25,00
25,00 27,49
27,50 29,99

Obeso

30,00

30,00

Obeso tipo I

30,00 34,99

30,00 32,49
32,50 34,99

Obeso tipo II

35,00 -

35,00 -

25.3

Piel y Faneras:
Piel

(Color,

temperatura,

humedad,

elasticidad,

lesiones,

pigmentaciones)
A la inspeccin denota piel de color Triguea, hidratada se notan lneas de
acentuacin facial, de temperatura normal hmedo, elstico, sin lesin

Cabello (Color, cantidad, implantacin, consistencia)

A la inspeccin es de color negro, cantidad regular, lacio, liso

Uas (Color, aspecto, forma, consistencia)

A la inspeccin presenta uas de color rosadas, firmes, de forma circular

Tejido Celular Subcutneo

disminuida alteraciones)

(Distribucin, cantidad: aumentada,

A la inspeccin es de distribucion regular , sin alteraciones

2. EXAMEN REGIONAL
2.1

CABEZA

a. Crneo:
Tamao: Euencfalos

Aristencfalos

Oligoencfalos

Forma: (utilizar el ndice ceflico: dimetro transverso/diametro

antero posterior X 100)
Braquicefalo (80)

Mesocfalo (75-80)

Dolicocfalo (75)
b. Cara:
Biotipo Facial: (usar el ndice facial: largo/ancho X 100)
Leptoprosopo

(104)

Mesoprosopo

(97-104)

Europrosopo(97)
Perfil Facial
Convexo

Recto

Cncavo

a. Ojos
Cejas: Completas

Alopcicas

Pobladas

Escasas

Depiladas
Sinofridia Hipertricofidia
Indique el Tercio en que presenta alteracin: 1/3 externo
medio
1/3 interno

1/3

Pestaas: Curvas hacia fuera

Alopecia

Triquiasis

Orzuelo

Distiquiasis
Prpados: Se abren y cierran completamente
Chalazin
Blefaritis marginal Entropin Ectropin Blefarocalasia
Dermatocalasia Ptosis palpebral Lagoftalmia Edema
Conjuntiva palpebral y bulbar: Rosada, hmeda y sin
lesiones
Pinguecula Pterigion Conjuntivitis
Glndula lagrimal: Xeroftalmia Epfora Dacriocistitis
Globo ocular: Enoftalmo Exoftalmo Estrabismo
Diplopia
Nistagmo Amaurosis Ambliopa Miopa
Hipermetropa
Presbicia Discromatopsia Fotofobia

Esclerticas: Escleritis Color amarillo Color azul

Color Blanco
Iris: colorcafe . Heterocromia
Pupilas: Isocoria Anisocoria Midriasis Miosis
Discoria
Corectopia

Arco senil Anillo de Kayser Fleischer

 Reflejo Fotomotor Reflejo Consensual Reflejo

Acomodacin
b. Nariz
Forma: Recta Griega Respingada Gibosa Durja
Negroide
Puntiaguda Aguilea Arrinia Rinodeformacin En silla
de Montar
Color: Rinofima Rubicundez
Secreciones: Rinorrea
Olfato: Hiposmia Anosmia Hiperosmia Cacosmia
Parosmia

c. Odos:
Pabellones auriculares: Macrotia Microtia Ausencia
congnita Otros:
Conducto auditivo externo: secreciones otorrea
Audicin: Capacidad auditiva sin alteracin Acusia
Hipoacusia

Hiperacusia

d. Articulacin Tmporo Mandibular y Msculos Masticatorios

(Indice de Helkimo)
SINTOMATOLOGA
1) Tiene la sensacin de rigidez y/o cansancio de la mandbula?
S__ No
En qu momento? ____________________________________________
2) Siente que no puede abrir la boca a veces? S __ No
3) Ha percibido usted sonidos o crujidos en los ATM? S _x_ No
4) Alguna vez se le ha trabado o luxado la mandbula? S __ No
5) Presenta dolor al movimiento mandibular? S __ No
6) Mencione si sufre dolor o molestia en:

NUNCA

A
VECES

CABEZA

FRECUENTEMENTE

CARA

CUELLO
x

NUCA

HOMBRO
S

EXAMEN CLNICO
I) Movilidad mandibular:
-Apertura mxima: 45 mm
-Lateralidad derecha: 10 mm
-Lateralidad izquierda: 9 mm
-Protrusin mxima: 9 mm
DISFUNCIN: puntaje =0
II) Funcin del ATM:
a) Trayectoria mandibular:

APERTURA

CIERRE

NORMAL

DESVIADA

b) Ruidos articulares: SI__ __ NO_____

SI
DERECHA

NO

IZQUIERDA
x
c) Traba ______ Luxacin _____
DISFUNCIN: puntaje =1
III) Dolor muscular a la palpacin:
SI _____ NO __ ___

DERECH
A
TEMPORAL: Anterior
Medio
Profundo

IZQUIERD
A

MASETERO: Profundo
Anterior
Inferior
PT. INTERNO
PT. EXTERNO: Superior
Inferior
ESTERNOCLEIDOMASTOIDE
O
Superior
Medio
Inferior
DISFUNCIN: puntaje =0
IV) Dolor del ATM:
SI_____ NO _ ____

DERECHA
PALPACION
AURICULAR
LATERAL
PALPACION
AURICULAR

IZQUIERDA

POSTERIOR
DISFUNCIN: puntaje =0
V) Dolor al movimiento:

SI

NO

APERTURA

CIERRE

PROTUSIVA

LATERALID
AD

DISFUNCIN: puntaje =0

PUNTAJE TOTAL:
DIAGNSTICO DE DISFUNCIN: puntaje = 3

SANO
DISFUNCIN
LEVE

DISFUNCIN
MODERADA
DISFUNCIN
SEVERA I
DISFUNCIN
SEVERA II
DISFUNCIN
SEVERA III

INTERPRETACIN DEL INDICE DE HELKIMO

El diagnstico de disfuncin craneomandibular se obtiene luego de
evaluar 5 sntomas, cada uno de acuerdo a 3 grados de severidad
0= Ausencia de sntomas
1= Sntomas leves
5= Sntomas severos
I) MOVIMIENTO MANDIBULAR:
-Apertura mxima:
>40mm =0
30-39mm =1
<30mm =5
-Lateralidad derecha mxima:
>7mm =0

4-6mm =1
0-3mm =5
-Lateralidad izquierda mxima:
>7mm =0
4-6mm =1
0-3mm =5
-Protrusin mxima:
>7mm =0
4-6mm =1
0-3mm =5
Sumar todos los puntajes:
0 = movilidad normal (anote 0)
1-4 = moderado deterioro (anote 1)
5-20 = severo deterioro (anote 5)
II) FUNCION DE ATM:
-Apertura y cierre con desviacin de 2 mm y sin ruidos en ATM = 0
-Ruidos articulares o desviacin >de 2 mm en apertura y cierre = 1
-Traba y luxacin = 5
III) ESTADO MUSCULAR:
-Sin sensibilidad a la palpacin = 0
-Sensibilidad a la palpacin hasta en 3 reas (sombreadas) = 1
-Sensibilidad en ms de 3 reas = 5

IV) ESTADO DE LA ATM

-Sin sensibilidad a la palpacin = 0

-Sensibilidad a la palpacin auricular lateral (uni o bilateral) = 1

-Sensibilidad a la palpacin auricular posterior (uni o bilateral) = 5

V) DOLOR AL MOVIMIENTO MANDIBULAR

-Movimiento mandibular sin dolor = 0
-Dolor referido a un solo movimiento = 1
-Dolor en 2 o ms movimientos = 5
VALORACION DIAGNSTICA
0 = Paciente con disfuncin normal
1-4 = Paciente con disfuncin leve
5-9 = Paciente con disfuncin moderada
10-14 = Paciente con disfuncin severa grado I
15-19 = Paciente con disfuncin severa grado II
20-25 = Paciente con disfuncin severa grado III

2.2

CUELLO (Posicin, tamao, forma movilidad, pulsaciones,

laringe, trquea, tiroides, glndulas salivales, lesiones)

Posicin erecta, forma cilndrica, amplitud de movimientos conservados, laringe
alineada, sin presencia de dolor, se desplaza con normalidad.

EXAMEN CLNICO DE LA BOCA

Labios (Color, simetra configuracin, tono, muscular, movilidad,

textura, frenillo labial, lesiones).
Color rosado homogneo, simtricos, de ancho proporcional, normotnicos
y competentes, sin presencia de lesiones. Porcin mucosa de superficie lisa,
homognea y con humedad conservada, frenillo superior con nivel de
insercin media, frenillo inferior con insercin alta.

Vestbulo (surco vestibular profundidad, frenillos laterales,

lesiones):
Profundidad del surco superior e inferior considerable, color rosado homogneo,
textura lisa brillante, frenillos laterales de ambos lados superiores e inferiores ubicados
a nivel de los premolares, sin presencia de lesiones.

Carrillo y regin retromolar (Color, textura, humedad,

permeabilidad del conducto de Stenon, papila parotdea, presencia
de lnea alba, lesiones):
Carrillo de color rosado homogneo, con humedad conservada, papila parotdea poco
prominente. Regin retromolar rosado homogneo sin presencia de lesiones.

Paladar duro y blando (color, textura, consistencia (p. duro)

movilidad, (p. blando, lesiones)
Paladar duro, rosado homogneo, sin presencia de lesiones. Paladar blando de color
rosado plido y brillante, lesiones ausentes.

Orofaringe

(Pilar

anterior

congestivo,

no

congestivo,

posterior,
exudados,

color,

aspecto,

amgdalas:

rojo

tamao:

eutrficas, hipertrficas, asimetra volumtrica, aspecto: color:

eritematosa, congestivo, no congestivo, lesiones)
Pilares anterior y posterior, rojizo no congestivo sin presencia de exudado.
Amgdalas eutrficas, simtricas, no congestivas.
Lengua (Color, tamao, movilidad, cara dorsal, ventral, laterales,
papilas, saburra, valoracin funcional, lesiones):
Normoglosia, color rosado homogneo, movilidad conservada, cara dorsal:
surco central poco marcado, presencia de papilas filiformes y fungiformes.
Cara ventral: frenillo lingual con insercin adecuada y movilidad conservada.

Piso de boca (Color, textura, humedad, lesiones):

Color Rosado homogneo, textura lisa, humedad conservada.

Encas (Color: rosada, rojo azulada; contorno: regular, irregular,

festones,

grietas;

tamao:

agrandamiento

gingival,

recesin

gingival; consistencia, firme, blanda, depresible, superficie, lisa,

punteada, brillante, lobulada, sangrado al sondaje).
Enca marginal eritematoso en vestibular de las piezas 1.3

1.2 y 1.1;

marginal y papilar en las piezas 2.3 2.7 3.4 3.2 3.1 y 4.1. En general
contorno regular y festoneado, de consistencia firme. Sangrado al sondaje
en piezas 1.7, 1.2, 1.1, 2.3 2.4 2.6 2.7, 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4,
4.5 y 4.8

ARCO SUPERIOR

Forma de arco:

Tipo

Alteraciones de

--

--

tamao
Alteraciones de

--

--

forma
Alteraciones de

--

--

nmero
Alteraciones de

--

--

estructura
Alteraciones de

Pzas.

posicin
Alteraciones de

vestibulavercion
--

erupcin

cuadrado

ARCO INFERIOR

2.8

con

cuadrado

ligera Pzas 3.2, 3.1, 4.1, 4.2,

linguaizadas
--

Abfraccin
Localizado en

- Atricin

Localizado en pzas

pzas 1.3, 1.2, 1.1, 2.1,

2.2, 2.3 en supericies
oclusales
-Pzas. 1.7, 1.5, 1.4, 1.3,

- Fractura
- Caries

-Pzas. . 3.8, 3.4, 4.4,

2.4, 2.5, 2.7

-

Obturaciones

4.5, 4.6, 4.8 en

Pza. 2.8

superficies oclusales
.--

--

--

defectuosas
- Movilidad dental

--

- Vitalidad pulpar

Pza 38

alterada
Oclusin
Relacin sagital: OJ: 5 mm
Relacin canina:
registrable

D Clase I
I Clase I

Clase II
Clase II

Clase III

no

Clase III

no

registrable
Relacin molar: D:
I:
Relacin transversal:

No registrable
No registrable

Mordida cruzada posterior (unilateral, bilateral) No Vestibuloclusin: No

Lnea media

SUPERIOR

INFERIOR
(Coincide)

Dentaria

0.5

mm a la derecha

_0.5_mm a la

_ mm a la izquierda

____ mm a la

derecha
izquierda
(Coincide)
Maxilar

____ mm a la derecha
____ mm a la izquierda

Relacin vertical: OB: 4mm

__mm a la derecha
____ mm a la izquierda

Mordida abierta (anterior, posterior, localizada)

Protrusin: SI
NO
Gua incisiva:

No Sobremordida:
SI
NO

Si

Contacto posterior describa: 17/48, 27/38

Lateralidad Derecha
SI
NO
SI
NO
SI
NO
balance

Lateralidad izquierda

Gua canina
Funcin de grupo
Contacto en balance

SI
SI

NO

Gua canina
Funcin de grupo
NO
Contacto en

NO
SI

Describe: 2.7 y 3.8

Describe: 1.7 y 4.8

Dimensin vertical
Conservada: _____________ Aumentada: __________ Disminuida: _x_______
E.L.I.O:
3mm
Relacin cntrica: 3mm
3. HIGIENE BUCAL:
Bueno: __x___

Regular: _________

Deficiente:_______
ndice de Higiene Oral Simplificado:
ndice de placa blanda
ndice de clculo
0

--

ndice de placa blanda + ndice de clculo= 0+0.2= 0.2

4. PERIODONTOGRAMA:
MAXILAR SUPERIOR

MAXILAR INFERIOR

5. NDICE DE PLACA (diagrama para el registro de OLeary)

11x100/96= 11.45
HIGIENE aceptable

6. NDICE DE SANGRADO

11X100/96= 11.45
GINGIVITIS localizada

Conclusiones:
Mediante esta ficha de registro nos ha permitido:
Gingivitis leve localizada en piezas anterointeriores
Bolsas periodontales en las piezas: 3.2 y 3.3
7. ODONTOGRAMA

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Paciente de sexo masculino de 53 aos de edad con aparente buen estado

de salud general, orientada en tiempo, espacio y persona.
En

las

condiciones

estomatolgicas

presenta:

Transtorno

mandibular leve, edentulo parcial bimaxilar, gingivitis

temporo-

localizada sector

vestibular anteroinferior
Higiene oral aceptable
caries mltiple en las piezas:Pzas.1.7, 1.5, 1.4, 1.3, 2.4, 2.5, 2.7, 3.8, 3.4, 4.4,
4.5, 4.6, 4.8
obturaciones defectuosas: 2.8 O