FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA CON

DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA SUB
ARACNOIDEA
ASIGNATURA:

Medicina Basada en Evidencias

DOCENTE:

Dra. Leticia Hermoza Ponce

INTEGRANTES:

Barraga Ochoa, Pavel Edison

Molina Poblete, Sunny Marcelo
Nolazco Sandoval, Caroline Naysha
Rivas Ramos, Camilo Andree
Pedraza Mestas, Jean Paul

CUSCO-PER
2016

INDICE
Presentacin1
1) Resumen de la historia clnica..2
2) No conformidades de la historia clnica de la estructuracin de la historia clnica
2.1) No conformidades mayores..3
2.2) No conformidades menores...3
3) Marco terico4
3.1) DEFINICION DE HEMORAGIA SUBARACNOIDE
3.2) CAUSAS
3.3) PATOGENESIS
3.4) SIGNOS Y SINTOMAS
Bibliografa..12
Guas de tratamiento13

PRESENTACION

Este presente trabajo fue realizado con el objetivo de conocer en profundidad el

diagnstico diferencial de la historia clnica trabajada por nuestras personas el cual es la
hemorragia subaracnoidea, desde diversos puntos, primero conociendo la historia
clnica del paciente y su diagnstico diferencial desde la fisiopatologa, causas,
pronostico relacionadas estas a las guas de tratamiento y procedimiento que existen en
meta buscadores como uptade, segundo haciendo una revisin exhaustiva de las
conformidades de la historia segn a la resolucin 0-22, esperando que sea de su
completo agrado.

Sus alumnos

1.-RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Paciente 47 aos de iniciales A.P.M, proveniente de Velille-Ccollana, su grado de

instruccin es de segundo de primaria, tiene la ocupacin de ama de casa y su estado
civil es conviviente
Dentro de los antecedentes , no presenta ninguna patologa familiar ,refiere que paciente
siendo gestante inicia su cuadro el 10/03/15 caracterizado por presentar cefalea
acudiendo a C.S Velille donde le indican que presenta hipertensin, el 14/ 03/15 es
sometida a cesrea en Hospital Santo Tomas manifestando que presenta mayor cefalea ,
dada de alta el 18/02/15 estando en su domicilio el 19/ 03/15 presenta mayor cefalea,
alteracin de estado de conciencia, dificultad para el habla acudiendo al C.S. Velille de
donde es referida al Cusco, llegando a Emergencia el 19/ 03/15.
Al examen fsico, presentaba a su ingreso un TA: 125/ 81 mmHg FC 77 x, FR 18 x T
37.0 C, SAT 96%

y FIO 0.24. La mujer de 47 aos es trada por personal de

Emergencia con va perifrica, sonda vesical, en decbito dorsal, ventila

espontneamente con apoyo de oxigeno CBN. El trax presenta murmullo vesicular que
pasa en ambos campos pulmonares, disminuido en bases y no existe ruidos agregados, a
medida que van pasando los das lo ms resaltante es que la paciente va sufiriente un
aumento de presin siendo el punto limite 190/100, entre los exmenes
complementarios que se le realiz estuvo el hemograma donde el hematocrito y la
hemoglobina estuvieron bajos.
El diagnostico planteado fue de HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA,
Dentro del tratamiento que se le brindo estuvo la dieta blanda licuada con SNG ,
ceftriaxona, clindamicina, midazolam, fentanilo, alfametildopa, enalapril, nimodipino,
captopril, metopramida, ranitidina, acetaminofn, atrovastatina, lactulosa, metamizol,
gluconato de calcio, susalicilado de bismuto, alitraq, ventilacin mecnica
oxigenoterapia, carbamazepina, glutamina, noradrenalina.
Es as que la evolucin fue de una remisin lenta favorable, con remisin de cefalea y
control de presin a un estado (25/03/15) confusional y episodios de bradipsiquia,; por
lo que es evaluada por neurologa y se ajusta a terapia. Cursa con lenta evolucin
favorable; el 2/04/15 presenta derioro severo del sensorio requeriendo intubacin y
soporte ventilatorio, pasa a UCI, cursando con ausencia de reflejos de tronco. El 05/
04/15 a las 19:15 hrs presenta arresto cardiorrespiratorio sin respuesta a maniobras, por
lo que fallece en UCI.

2.-NO CONFORMIDADES DE LA HISTORIA CLINICA DE LA

ESTRCUTURACION DE LA HISTORIA CLINICA
2.1) NO CONFORMIDADES MAYORES

Ninguna de las hojas de evolucin cuenta con los signos vitales completos.

No se encuentra el sello y firma del mdico en dos oportunidades.

Formato de interconsulta: El informe de la consulta con cuenta con la fecha ni

hora. No cuenta con el nombre del servicio.

2.2) NO CONFORMIDADES MENORES

Nota de Ingreso a UCI: No cuenta con datos personales completos.

Letra ilegible en varias hojas de la Historia Clnica

En muchos folios se encontraron distintos colores de lapicero

3.-MARCO TEORICO

3.1) DEFINICION DE HEMORAGIA SUBARACNOIDEA

La hemorragia subaracnoidea es el volcado de sangre en el espacio subaracnoideo,
donde normalmente circula lquido cefalorraqudeo (LCR), o cuando una hemorragia
intracraneal se extiende hasta dicho espacio.
Afecta de 6 a 10 personas cada 100.000 por ao. Segn estudios retrospectivos, entre
todos los pacientes que concurren al servicio de emergencias con cefalea, la hemorragia
subaracnoidea es la causante en el 1% de los casos. Si se consideran solo los pacientes
con la peor cefalea de sus vidas y un examen fsico normal, este porcentaje asciende al
12%. Esta proporcin vuelve a incrementarse si se toman en cuenta los pacientes con un
examen fsico anormal, llegando al 25%.
Es una patologa grave, con una mortalidad aproximada del 20 al 40% de los pacientes
internados, ms un 8 a 15% de mortalidad en los primeros minutos u horas, en la etapa
pre hospitalaria. Puede ser traumtica o no traumtica.
3.2) CAUSAS
La causa ms frecuente es la ruptura espontnea de aneurismas intracraneales.
Representa del 70 al 90% de los casos. Los aneurismas suelen ser asintomticos antes
del sangrado. Se distribuyen en las grandes arterias, la mayora en la circulacin anterior
(80-90%), ms comnmente en la unin de la arteria cartida interna con la arteria
comunicante posterior, en la arteria comunicante anterior y en la trifurcacin de la
arteria cerebral media. El 10-20% restante se ubican en la circulacin posterior, con
frecuencia en la bifurcacin de la arteria basilar. En un 10-20% de los casos se
encuentran mltiples aneurismas. Otras ms infrecuentes incluyen:

Malformaciones arteriovenosas (MAV)

Extensin de un sangrado intraparenquimatoso

Hemorragia tumoral

Aneurismas micticos

Diseccin de arterias intracraneales

Alteraciones de la coagulacin

Abuso de drogas (cocana)

Aneurismas y MAV medulares

Vasculitis del sistema nervioso central.

En un 10% de los casos existe un sangrado exclusiva o predominantemente

perimesenceflico. Se denomina hemorragia subaracnoidea perimesenceflica o
pretroncal. Su origen se desconoce, pero correspondera a un sangrado venoso. Se
diferencia del resto por la regular negatividad en su estudio angiogrfico, y por su buen
pronstico y buena evolucin.
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es comnmente causada por un traumatismo
craneofacial; sin embargo, se desconoce la etiologa de le hemorragia subaracnoidea
traumtica
3.3) PATOGENESIS
La patognesis de los aneurismas saculares es multifactorial. Un factor indispensable es
el estrs hemodinmico, que genera erosin y desgaste de la lmina elstica interna. Los
individuos con estados circulatorios hiperdinmicos estn predispuestos a sufrir
cambios degenerativos acelerados en la pared del vaso con el subsecuente desarrollo de
aneurismas. Por otro lado el desarrollo de este tipo de lesin es mucho ms frecuente en
los vasos intracraneanos que en los extra craneanos dado que en los primeros la tnica
media se encuentra adelgazada y no existe la lmina elstica externa. En cuanto a los
factores de riesgo juegan un rol fundamental los factores genticos. Existe un riesgo
aumentado en los pacientes con sndromes hereditarios, tales como enfermedades del
tejido conjuntivo (sndrome de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elstico), poliquistosis
renal autosmica dominante y el hiperaldosteronismo familiar tipo I. El mecanismo por
el cual las enfermedades del tejido conectivo predisponen a la formacin de aneurismas
presumiblemente involucre una debilidad en la pared del vaso expuesta a un flujo no
laminar. En el hiperaldosteronismo estos pueden resultar en parte de la hipertensin
congnita durante etapas tempranas del desarrollo cerebrovascular. En la poliquistosis
renal autosmica dominante la hipertensin tambin puede contribuir a la formacin de
aneurismas, aunque el mecanismo no est aclarado. Tambin evidencia la importancia
de los factores genticos la asociacin familiar de los aneurismas intracraneanos. Los
miembros de una familia tienen un riesgo aumentado de tener aneurismas
intracraneanos, an en ausencia de un sndrome hereditario. Del 7 al 20% de los

pacientes con hemorragia subaracnoidea tienen un familiar de 1 o 2 grado con un

aneurisma conocido. Estos aneurismas tienen algunas caractersticas en particular;
suelen romperse a edades ms tempranas, suelen tener un tamao ms pequeo en el
momento de la ruptura y son frecuentemente seguidos de la formacin de nuevos
aneurismas. En hermanos con aneurismas, estos se rompen generalmente en la misma
dcada. Otros factores de riesgo incluyen:
Tabaquismo: el riesgo estimado de hemorragia subaracnoidea es aproximadamente 3 a
10 veces mayor en tabaquistas que en no tabaquistas. A su vez el riesgo aumenta con el
nmero de cigarrillos fumados. El mecanismo por el cual predispone a la formacin de
aneurismas involucra una deficiencia de alfa 1-antitripsina, un importante inhibidor de
las proteasas tales como la elastasa.
Hipertensin arterial: su asociacin con el desarrollo de aneurismas es controvertida.
Existen estudios que la relacionan y otros que no, pero se podra concluir en que
representa un factor de riesgo de hemorragia subaracnoidea, aunque no tan fuerte como
el tabaquismo.
Deficiencia de estrgenos: existe una mayor prevalencia en mujeres entre los 54 y 61
aos, pero en la edad premenopusica esta patologa es ms frecuente en hombres. La
deficiencia de estrgenos en los tejidos lleva a un descenso del contenido de colgeno.
El uso de terapia de reemplazo se asoci a un descenso del riesgo de hemorragia
subaracnoidea en mujeres posmenopusicas.
3.4) SIGNOS Y SINTOMAS
Los signos y sntomas suelen aparecer en forma sbita en un individuo que por lo
general no presentaba alteraciones neurolgicas previas. El inicio frecuentemente est
precedido por una actividad fsica intensa, si bien se observ que en una serie de 500
pacientes con hemorragia subaracnoidea, en un 34% de los casos se desarroll durante
actividades no estresantes, y un 12% se produjo durante el sueo. Los signos y sntomas
ms frecuentes se enumeran en la.

Manifestacin

Porcentaje
(%)

Cefalea

74-80

Nuseas y vmitos

70-80

Alteraciones de la conciencia

60-70

Prdida transitoria de la
conciencia

50

Rigidez de nuca

40-50

La cefalea, que es el sntoma ms frecuente, se describe como de inicio brusco, intenso

e inusual. Puede tambin ser referida como nucalgia y fotofobia. Frecuentemente se
acompaa de nuseas y vmitos. Pero no siempre es caracterstica, dado que puede
tener cualquier localizacin, puede ser localizada o generalizada, puede ser leve y
resolver espontneamente, o puede aliviarse con analgsicos no narcticos. Segn la
Sociedad Internacional de Cefalea un primer episodio de cefalea grave o inusual no
puede ser clasificado como migraa o cefalea tensional, dado que los criterios
diagnsticos requieren varios episodios con caractersticas especficas (ms de nueve
episodios para la cefalea tensional y ms de cuatro para la migraa sin aura). Frente a la
primera o peor cefalea, as como a una cefalea inusual en un paciente con un patrn
establecido de dolor, debe sospecharse hemorragia subaracnoidea hasta que se
demuestre lo contrario. Los pacientes tambin pueden referir vrtigo, paresia o parlisis,
parestesias, diplopa, defectos en el campo visual, convulsiones y otros sntomas de foco
neurolgico.
Aproximadamente en la mitad de los casos existe una prdida transitoria de la
conciencia al inicio del cuadro. Alrededor de la mitad de los pacientes presenta alguna
alteracin del sensorio, que puede variar desde la obnubilacin hasta el coma.
GRADO I

Ausencia de sntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve

GRADO II

Cefalea moderada a grave, rigidez de nuca, paresia de pares craneanos

GRADO III Obnubilacin, confusin, leve dficit motor

GRADO IV

Estupor, hemiparesia moderada a grave, rigidez de descerebracin

temprana o trastornos neurovegetativos

GRADO V

Coma, rigidez de descerebracin

Pueden presentarse asimismo con rigidez de nuca, hipertensin o hipotensin arterial,

taquicardia, fiebre, parlisis de los pares craneanos, nistagmo, hemorragia su hialoidea
evidenciable en el fondo de ojo as como edema de papila. Casi el 50% de los pacientes
que desarrollan una hemorragia subaracnoidea presentan sntomas premonitorios das,
semanas o meses antes del sangrado mayor. Dichos sntomas pueden ser de dos tipos:
a) Secundarios a una prdida menor de sangre del aneurisma. Se presenta como
cefalea brusca e intensa, a veces acompaada por vmitos y nuseas, en un

paciente lcido, sin signos de foco neurolgico ni menngeo y con tomografa

computada (TC) de cerebro normal. Solo se diagnostica si existe la correcta
sospecha diagnstica y se realiza una puncin lumbar.

GRADO I

Glasgow 15/15

Sin dficit motor

GRADO II

Glasgow 13-14/15

Sin dficit motor

GRADO III

Glasgow 13-14/15

Con dficit motor

GRADO IV

Glasgow 7-12/15

Con o sin dficit motor

GRADO V

Glasgow 3-6/15

Con o sin dficit motor

b) Secundarios a la expansin del aneurisma. Corresponden a cefalea localizada o

parlisis de los pares craneanos. La importancia de detectar estos sntomas radica en la
posibilidad de tratar a pacientes en buen grado neurolgico.

BIBLIOGRAFA
1. Taylor TN, Davis PH, Torner JC, Holmes J, Meyer JW, Jacobson MF. Lifetime
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Base

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multicntrica

de

hemorragia

subaracnoidea espontnea: presentacin, criterios de inclusin y desarrollo de

una base de datos en internet. Neurociruga (Astur). 2008;19: 40515.

GUIAS DE CINICAS DE MANEJO DE

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA