Trastornos de conducta alimentaria

1. Definicin
Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) constituyen un grupo de trastornos mentales
caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta alimentaria o la aparicin de
comportamientos de control de peso. Esta alteracin lleva como consecuencia problemas fsicos
o del funcionamiento psicosocial del individuo.
Las primeras descripciones de la AN datan del siglo XVII, cuando Morton estableci que el
origen de este trastorno, a diferencia de otros estados de malnutricin, era una perturbacin
del sistema nervioso acompaada de tristeza y preocupaciones. En el siglo XIX se describe
como cuadro psicopatolgico individual similar al observado en la actualidad, aunque se pensaba
que era parte de los trastornos del humor.
La historia de la BN es mucho ms reciente, aumentando considerablemente el nmero de
personas afectadas en los ltimos aos. Entre las razones, posiblemente su evolucin menos
dramtica y la facilidad de las personas afectadas para pasar desapercibidas.
Las actuales clasificaciones de los TCA incluyen la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa
(BN) y trastornos de conducta alimentaria no especfica (TCANE).
2. Etiopatogenia
Esta patologa es multifactorial, intervienen factores genticos, psicolgicos, sociales,
culturales, nutricionales, neuroqumicos y hormonales, que actan como predisponentes,
desencadenantes o mantenedores de la alteracin.
Aunque el factor gentico no tiene la importancia como en otras enfermedades psiquitricas,
se ha demostrado que existe un aumento de los TCA en familias de pacientes anorxicos y se
ha comprobado en gemelos monocigotos una concordancia aumentada frente a los dicigotos.
Entre los factores ambientales destacan fundamentalmente los cambios de los patrones
dietticos, la influencia de los medios de comunicacin en la transmisin de los actuales
cnones y estereotipos de belleza y xito social, la influencia de la industria alimentaria y de la
moda, las nuevas competencias y roles de la mujer, la igualdad de sexos, la urbanizacin
progresiva y el predominio de los estilos de vida sedentarios.
La anorexia y la bulimia nerviosas se presentan fundamentalmente en los pases
industrializados, donde acontecen dos hechos contradictorios; por un lado, existe una amplia
disponibilidad tanto en cantidad como en variedad de alimentos, y por otro, el estereotipo
social, imagen del xito y del prestigio es la delgadez, particularmente la femenina. Esta
diferencia entre el tamao corporal deseado y la elevada disponibilidad de alimentos ha sido
frecuentemente usada para explicar la alta prevalencia de los TCA en las nias adolescentes.
La fuerte tendencia social y cultural a considerar la delgadez como una situacin ideal de

aceptacin y xito est influyendo cada vez ms en los adolescentes, especialmente las
mujeres, que tienen una gran preocupacin por su esttica, tienen miedo a engordar y en
consecuencia desean perder peso, independientemente de su peso real.

3. Anorexia nerviosa (F50.0)

La AN es un TCA que se manifiesta como un deseo irrefrenable de estar delgado, acompaado
de la prctica voluntaria de procedimientos para conseguirlo: dieta restrictiva estricta y
conductas purgativas (vmitos autoinducidos, abuso de laxantes y diurticos, etc.). Las
personas afectadas presentan un intenso temor a llegar a ser obesas incluso cuando muchas
personas afectadas presentan una importante prdida de peso. Se asocia a una distorsin de
la imagen corporal, con preocupacin extrema por la dieta y persisten en conductas de
evitacin hacia la comida con acciones compensatorias para contrarrestar lo que ingieren
(hiperactividad fsica desmesurada, conductas de purga, etc.). Su atencin est centrada en la
prdida ponderal, lo que les causa estados nutricionales carenciales que pueden comportar
riesgos vitales.
3.1 Cuadro clnico
Rechazo al peso normal o al aumento de peso ponderal y distorsin de la imagen corporal: las
personas con AN estn centradas en su peso corporal, en el temor a engordar y al sobrepeso
(temor que se intensifica a medida que la paciente va perdiendo peso) y en el deseo de
adelgazar. El trastorno de la vivencia corporal es un factor nuclear en el concepto de TCA. El
descontento con la imagen corporal es el principal motivo para la prdida de peso, sobre todo si
se asocia con baja autoestima. Se trata de un temor fbico a engordar y a perder el control
sobre la comida. Como consecuencia de estas ideas aparecen conductas dirigidas a conseguir
una prdida ponderal.
3.2 Diagnstico
Actualmente, los criterios que se siguen para hacer el diagnstico de AN, son los de la
Academia Americana de Psiquiatra de 2012 (DSM-5) y los elaborados por la OMS en 1992
(CIE-10).
DSM-5: Deben cumplirse con todos los criterios establecidos.
A. Restriccin de la ingesta energtica en relacin con las necesidades, que conduce a un
peso corporal significativamente bajo (peso inferior al mnimo normal) con relacin a la
edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud fsica.
B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere
en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
C. Alteracin en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitucin,
influencia impropia del peso o la constitucin corporal en la autoevaluacin, o falta
persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.

Especificar si:
(F50.01) Tipo restrictivo: Durante los ltimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios
recurrentes de atracones o purgas (es decir, vmito autoprovocado o utilizacin incorrecta de
laxantes, diurticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en la que la prdida de
peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.
(F50.02) Tipo con atracones/purgas: Durante los ltimos tres meses, el individuo ha tenido
episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vmito autoprovocado o utilizacin
incorrecta de laxantes, diurticos o enemas).

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mnima se basa, en los adultos, en el ndice de masa corporal (IMC) actual, en nios
y adolescentes, en el percentil del IMC. Los lmites siguientes derivan de las categoras de la
Organizacin Mundial de la Salud para la delgadez en adultos; para nios y adolescentes, se
utilizarn los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar
los sntomas clnicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisin.

Leve: IMC 17 kg/m2

Moderado: IMC 1616,99 kg/m2
Grave: IMC 1515,99 kg/m2
Extremo: IMC < 15 kg/m2

CIE-10
El diagnstico de la anorexia debe hacerse de manera que estn presentes todas las
alteraciones siguientes:
A. Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal menor de 17,5) o de la ganancia
de peso propia del periodo de crecimiento.
B. La prdida de peso est provocada por el propio enfermo a travs de evitar el consumo
de alimentos que cree que engordan y por uno o ms de uno de los sntomas siguientes:
vmitos autoprovocados, purgas intestinales, ejercicio excesivo, consumo de frmacos
anorexgenos o diurticos
C. Distorsin de la imagen corporal, caracterizada por la persistencia, con el carcter de
idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flacidez de formas corporales,
de modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite
mximo de peso corporal.
D. Trastorno endocrinolgico generalizado que afecta el eje hipotlamo-hipofisariogonadal manifestndose en la mujer como amenorrea, y en el varn como una prdida
del nteres y de la potencia sexual. Tambin pueden presentarse concentraciones altas
de hormonas del crecimiento y cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de la
hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina.

E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de sus manifestaciones, o

incluso sta se detiene. Si se produce una recuperacin, la pubertad suele completarse,
pero la menarquia es tarda.
La CIE-10 difiere de la DSM-5 en diversos aspectos:

Requiere que la prdida de peso sea autoinducida mediante la evitacin de comidas

grasas, y en el hombre denote una prdida de inters y potencia sexual, en

correspondencia a lo que sera la amenorrea femenina

Excluye el diagnstico de AN si se han producido atracones regularmente.
Se estima el IMC<17,5 como criterio diagnstico, a diferencia del DSM-5 que
nicamente lo toma como un signo para medir el grado de severidad.

3.3 Tratamiento
El control de la anorexia nerviosa se ha de realizar por medio de un equipo multidisciplinario,
cuyos objetivos son:

Corregir la malnutricin y sus secuelas.

Actuar sobre la problemtica psicolgica, conductual, social y familiar, que ha iniciado o
mantiene el proceso. La recuperacin del estado nutricional ptimo es una meta

prioritaria en el manejo de estos enfermos. Los objetivos nutricionales inmediatos son:

Restablecer pautas de alimentacin normales.
Recuperar el peso perdido.
Adecuar el peso a la talla.
Evitar recadas.

Fase I: En la cual corregimos el trastorno agudo, es de c i r, deshidratacin, diselectrolitemias

y alteraciones del equilibrio cido-base.
Fase II: Iniciamos la realimentacin del paciente, segn tolerancia, a las necesidades de su
peso ideal en relacin con su talla; inicialmente se ha de intentar efectuar una nutricin oral, lo
cual conseguimos con una dieta calricamente adecuada ms un suplemento nutricional que
ofrezca una densidad calrica de 1 kcal/ml o 1,2 kcal/ml. En los casos de rechazo manifiesto o
presencia de vmitos, se instaura una alimentacin enteral por sonda nasogstrica o
nasoduodenal; iniciando con un volumen de 2.000 ml al da.
Fase III: Una vez el paciente se encuentra en una franca recuperacin de su peso ideal, se
inicia una reeducacin nutricional con el fin de lograr estabilizar la AN y lograr los objetivos
ponderales que corresponden a la paciente.
Fase IV: Alta hospitalaria, con controles ambulatorios de su estado nutricional y educacin de
sus hbitos alimentarios. En la primera visita que efectuamos a estos pacientes, valoramos su
estado nutricional.

Prevencin primaria

La prevencin primaria tiene como objetivo limitar la incidencia de la enfermedad, en este caso
los TCA, mediante el control de las causas y la exposicin a factores de riesgo o el aumento de
la resistencia de los individuos a los mismos. El primer paso para establecer medidas de
prevencin primaria es identificar las exposiciones pertinentes y evaluar su impacto sobre el
riesgo de enfermar en el individuo y en la poblacin.
Las intervenciones de prevencin primaria especficas para los TCA ms frecuentes se
incluyen en los siguientes 5 tipos: psicoeducacionales, de educacin en el criticismo hacia los
medios de comunicacin (media literacy), tcnicas de induccin y disonancia, e intervenciones
focalizadas en eliminar los factores de riesgo de los TCA y en fortalecer al husped.
Para implementar las medidas de prevencin primaria existen dos estrategias, a menudo
complementarias: la estrategia poblacional y la estrategia de alto riesgo. La estrategia
poblacional es de tipo general y se dirige a toda la poblacin con el objetivo de reducir el
riesgo promedio de la misma. La estrategia de alto riesgo es de tipo individual y se dirige a
aquellas personas que ms lo necesitan, o sea, a los individuos ms vulnerables o que presentan
un riesgo especial como consecuencia de la exposicin a determinados factores de riesgo.

3.4 Anorexia nerviosa atpica (F50.1)

Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las
caractersticas principales de la anorexia nerviosa (F50.0), como amenorrea o prdida
significativa de peso, pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante
caracterstico. Este tipo de enfermos es ms frecuente en psiquiatra de interconsulta y
enlace y en atencin primaria. Tambin pueden incluirse aqu enfermos que tengan todos los
sntomas importantes de la anorexia nerviosa, pero en grado leve.

4. Bulimia nerviosa (F50.2)

La BN es un TCA que se caracteriza por episodios de atracones (ingesta voraz e incontrolada),
en los cuales se ingiere una gran cantidad de alimento en poco espacio de tiempo y
generalmente en secreto. Las personas afectadas intentan compensar los efectos de la
sobreingesta mediante vmitos autoinducidos y/o otras maniobras de purga (abuso de laxantes,
uso de diurticos, etc.) e hiperactividad fsica. Muestran preocupacin enfermiza por el peso y
figura. En la BN no se producen necesariamente alteraciones en el peso, se puede presentar
peso normal, bajo o sobrepeso. La BN suele ser un trastorno oculto, ya que fcilmente pasa
desapercibido, y se vive con sentimientos de vergenza y culpa. La persona afectada suele
pedir ayuda cuando el problema ya est avanzado.

4.1 Cuadro clnico

Se evidencia una prdida de control sobre la conducta alimentaria, que enmarca los episodios
recurrentes de ingesta voraz (atracones). En estos atracones, las personas afectadas ingieren
gran cantidad de alimentos en cortos perodos de tiempo. La duracin de estos perodos puede
ser variable (alrededor de dos horas); de hecho no se considera como atracn el estar
ingiriendo pequeas cantidades de comida a lo largo del da, aunque el atracn no tiene porqu
estar restringido a un determinado lugar. Los atracones se pueden presentar a cualquier hora
del da pero son ms frecuentes a partir de media tarde, se acompaan de sensacin de falta
de control y pueden reducir la disforia de forma transitoria, pero siempre van seguidos de
sentimientos de culpa, autodesprecio o humor depresivo.
Presencia de mecanismos compensatorios destinados a impedir el aumento de peso: Del 80% al
90% de las personas afectadas se provoca el vmito despus del atracn. El efecto inmediato
es el alivio del malestar fsico y la reduccin del miedo a ganar peso; con el tiempo, va
resultando ms fcil la provocacin de vmitos, llegando incluso a realizarlos comprimiendo el
abdomen. Otros mecanismos utilizados para evitar el aumento de peso son el abuso de laxantes
y el uso de diurticos o el consumo de otros frmacos anorexgenos, la realizacin de ejercicio
excesivo o el ayuno.
Preocupacin persistente por el peso y la figura: se trata de un miedo morboso a engordar. La
mayora de los sntomas de BN parecen ser secundarios a estas actitudes y su modificacin es
probablemente esencial para la completa resolucin del trastorno
4.2 Diagnstico
Actualmente, los criterios que se siguen para hacer el diagnstico de AN, son los de la
Academia Americana de Psiquiatra de 2012 (DSM-5) y los elaborados por la OMS en 1992
(CIE-10).
DSM-5
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por los dos
hechos siguientes:
1. Ingestin, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un periodo de dos horas),
de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayora de
las personas ingeriran en un perodo similar en circunstancias parecidas.
2. Sensacin de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej.,
sensacin de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la
cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de
peso, como el vmito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diurticos u otros
medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de
promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluacin se ve indebidamente influida por la constitucin y el peso corporal.
E. La alteracin no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mnima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados,
esta puede aumentar para reflejar otros sntomas y el grado de discapacidad funcional.

Leve: Un promedio de 13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados

a la semana.
Moderado: Un promedio de 47 episodios de comportamientos compensatorios

inapropiados a la semana.
Grave: Un promedio de 813 episodios de comportamientos compensatorios

inapropiados a la semana.
Extremo: Un promedio de 14 episodios de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana.

CIE-10
Para hacer el diagnstico de Bulimia Nerviosa han de estar presentes todas las alteraciones
que se refieren a continuacin, de manera que constituyen pautas diagnsticas estrictas:
A. Preocupacin persistente por la comida, juntamente con un deseo intenso o un
sentimiento de compulsin por comer, presentando episodios de polifagia durante los
cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo.
B. El enfermo intenta contrarrestar la repercusin de los atracones en el peso mediante
uno o ms de los mtodos siguientes: Vmitos autoprovocados, abuso de laxantes,
perodos intercalados de ayuno, consumo de frmacos supresores del apetito o
anorexgenos, extractos tiroideos o diurticos.
C. La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar y el enfermo/a se fija de
forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o a
su peso ptimo o sano. Con frecuencia existen antecedentes previos de anorexia
nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio
precoz puede manifestarse de forma florida o, por el contrario, adoptar una forma
menor o larvada, con moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
4.3 Tratamiento
Tratamiento del sndrome metablico
1. Dieta absoluta con aspiracin nasogstrica si existe dilatacin aguda gstrica.
2. Perfusin con suero fisiolgico segn prdidas estimadas e ionograma con
reposicin de potasio en infusin continua.
3. Monitorizar TA, balance hdrico.
Reiniciar dieta oral
1.

Introduccin progresiva de alimentos o por fases en funcin de la tolerancia y

adecuados calricamente para su peso / talla.

2. Si no existe colaboracin nutricin enteral total por sonda nasoduodenal.

Objetivos del tratamiento en la bulimia nerviosa
1. Evitar crisis de bulimia mediante tratamiento psicopatolgico-farmacolgico.
2. Adecuar el peso ideal a la talla: Tcnicas de educacin alimentaria y dieta
ajustada a necesidades reales.
4.4 Bulimia nerviosa atpica (F50.3)
Este trmino ha de utilizarse en aquellos casos en que falta una o ms de las caractersticas
principales de la bulimia nerviosa, pero por lo dems presentan un cuadro clnico bastante
tpico. Los enfermos con frecuencia tienen un peso normal o incluso superior al normal, pero
presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vmitos o purgas. No son raros
los sndromes parciales acompaados de sntomas depresivos (si estos sntomas satisfacen las
pautas de un trastorno depresivo se ha de hacer un doble diagnstico).

5. Trastornos de conducta alimentaria no especficos

Los TCANE son habitualmente cuadros de AN o BN incompletos, ya sea por su inicio o porque
estn en vas de resolucin. Por lo tanto, en ellos veremos sntomas similares a la AN o a la BN
pero sin llegar a configurar un cuadro completo, aunque no por ello menos grave. En los TCANE
tambin se incluyen trastornos tales como el empleo habitual de conductas compensatorias
inapropiadas (despus de ingerir peque- as cantidades de alimento, masticarlas y expulsar la
comida) y episodios compulsivos de ingesta de forma recurrente pero sin conductas
compensatorias. El TA es una entidad en fase de estudio para poder determinar si nos hallamos
ante un trastorno diferente al resto de TCANE o simplemente ante una forma leve de BN. La
diferencia principal con la BN es la ausencia de mecanismos compensatorios de los atracones,
por lo que con el tiempo el paciente se encamina inexorablemente hacia un problema de
sobrepeso u obesidad.

Bibliografa
1. Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta
Alimentaria, Ministerio de Salud de Espaa, 2009

2. Nilo Lambruschini y Rosaura Leis , Trastornos de la conducta

alimentaria, Asociacin Espaola de Pediatra, 2010
3. American Psychiatric Association, DSM-5, 2012
4. www.cop.es/colegiados/GR02024/Trastornos%20de%20la
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