Terapia Familiar

Es a partir de la 2 Guerra Mundial cuando podemos hablar de Terapia Familiar como movimiento que impulsa el
inters en Psiquiatra por la familia del enfermo mental. La Psiquiatra es una disciplina que trata la enfermedad
mental de diferentes maneras dependiendo del modelo en que se encuadre. As, tenemos diferentes modelos
tericos :

El modelo biolgico : el ms mdico pues explica esencialmente la psicopatologa en trminos de

perturbaciones orgnicas o bioqumicas del funcionamiento cerebral.

El modelo conductista : Considera que los comportamientos humanos son adaptativos , adquiridos y
mantenidos por mecanismos de aprendizaje. Su evolucin ms reciente es la rama cognitiva.

El modelo psicodinmico : No tiene una verificacin cuantificable. Explica la personalidad humana como
una constelacin de fuerzas intrapsquicas que se reflejan en las pulsiones, las necesidades, los rasgos
y las aptitudes especficas del individuo.

El modelo ecosistmico : Surge de la Ecologa, la Teora de Sistemas, la Ciberntica y la teora de la

comunicacin. Considera al individuo en su entorno inmediatamente significativo (contexto familiar,
sociocultural, econmico,...). Las alteraciones mentales del sujeto se consideran en conexin con los
comportamientos y las expectativas de otros miembros del contexto en el cual evoluciona.

Actualmente, la aplicacin clnica ms elaborada del modelo ecosistmico es la Terapia Familiar. Las races de
dicho modelo las podemos situar en la tradicin chamnica, conservando la consideracin holstica despojada
de su significacin mgica y animista, y en la concepcin hipocrtica, de la cual conserva la exigencia cientfica.
La familia suscita desde siempre sentimientos ambivalentes. La vida de familia es una de las primeras
experiencias significativas de la vida del individuo; juega un papel determinante en el desarrollo tanto afectivo
como fsico. Dos criterios parecen constantes cuando se habla de la familia : - la alianza, es decir, el modo de
afinidad y de unin conyugal. - la filiacin, es decir, el modo de descendencia. A partir de stos, distinguiremos la
familia nuclear y la familia extensa. Las formas de relacin que sustentan a la familia nuclear y a la extensa
dependen de numerosos factores como por ejemplo, la asignacin de residencia.
Pero antes de adentrarnos en la Terapia Familiar mencionemos algunos de sus precursores y pioneros:

Adler , pensaba que el sentimiento social era una cualidad fundamental de la personalidad, que se
heredaba en el plano biolgico, pero que se hallaba enormemente influido por el modelado imprimido
por la familia.

Adolf Meyer , crea que para comprender las alteraciones mentales, el psiquiatra deba conocer el
medio sociofamiliar del paciente y considerar la enfermedad como una inadaptacin de la personalidad
global.

John Von Neumann y Oskar Morgenstern , quienes en 1944 elaboraron la teora de los juegos.

Eric Berne , fundador del anlisis transaccional.

John Bell , uno de los primeros en experimentar la terapia familiar. En 1951, con la familia de un
adolescente agresivo.

Nathan Ackerman , quin lleg a la terapia familiar a travs de la Psiquiatra Infantil. Fund el Family
Institute en Nueva York y la revista Family Process junto con Don D.Jackson, que sera considerada la
gua intelectual del movimiento.

Christian Midelfort , fue uno de los primeros en el tratamiento de familias de esquizofrnicos. - Theodor
Lidz , destac la incapacidad de las familias de esquizofrnicos para desarrollar una estructura
adecuada y favorecer una diferenciacin suficiente de roles en el seno de la familia. - Lyman C. Wynne ,
con una preparacin excelente para el estudio familiar.

Murray Bowen , hospitaliz, junto con Wynne, familias de jvenes esquizofrnicas.

Carl Whitaker , considerado " l'enfant terrible " de la terapia familiar. Fue uno de los primeros en
introducir a miembros colaterales de la familia en las sesiones de terapia familiar. Sus contribuciones
ms notables se refieren al uso de las metforas (terapia simblica y experiencial) y a la utilizacin
tcnica de la coterapia.

Gregory Bateson , fundador del grupo de Palo Alto (1952), entre los que destacan : John Weakland, Jay
Haley, William Fry, Don D. Jackson. Los trabajos del grupo de Palo Alto son considerables, tanto por las
investigaciones como por las publicaciones y la enseanza.

Ivan Boszormenyi-Nagy , introdujo el punto de vista tico en el abordaje familiar.

La teora de referencia para las tcnicas teraputicas de orientacin familiar es la teora sistmica . Recordemos
algunos conceptos de la teora de sistemas y comunicacin antes de estudiar sus aplicaciones a la familia
humana :

Sistema: conjunto de elementos en interaccin dinmica, en el cual el estado de cada uno de los
elementos est determinado por el estado de cada uno de los otros (Miller, 1978).

Sistema Abierto: sistema que intercambia materia, energa, informacin con su entorno porque
interacciona permanentemente con l. Lo contrario es el Sistema Cerrado, en donde no se puede
modificar el entorno pero tampoco se deja modificar por l.

Ecosistema: conjunto sistema-entorno.

Interface : es el estudio de las relaciones entre el sistema y el entorno.

Organizacin: de un sistema debe considerarse bajo los aspectos estructurales (lmite o frontera, los
elementos, una red de comunicacin y transporte, un almacn o reservorio de stock son sus cuatro
componentes) y los aspectos funcionales (los flujos, los centros de decisin, los bucles de retroaccin,
las desviaciones, son sus caractersticas).

Totalidad , concepto segn el cual el sistema es algo ms que la suma de sus partes.

Circularidad, es el modo como se desarrollan las interacciones.

Equifinalidad, principio que establece que los mismos efectos pueden tener orgenes distintos.

Comunicacin: sistema de comportamiento integrado que tiene por efecto ajustar, calibrar, hacer
posibles las relaciones humanas.

Ruido , primer grado de distorsin que implica la prdida de informacin, fracaso de la comunicacin.
Ocasionado por un tratamiento inadecuado del mensaje.

Deformacin del mensaje , segundo grado de distorsin del mensaje donde lo que ocurre es que el
receptor recibe correctamente las diversas unidades del mensaje pero la organizacin de ste es
deformada con lo cual es interpretado incorrectamente.

Metacomunicacin: designa una comunicacin entre los participantes que trata de las reglas de la
comunicacin a las cuales los dos se refieren.

Una de las ventajas del modelo sistmico es que permite evaluar muchas variables a la vez : el comportamiento
de cada sujeto est conectado de manera dinmica a los de los otros miembros de la familia y al equilibrio del
conjunto. La desventaja es la de complicar la investigacin, porque es extremadamente difcil hacer
evaluaciones precisas y manipular multitud de variables.

En tanto que es un sistema abierto, la unidad familiar intercambia continuamente informaciones con su entorno,
de la misma manera que con su medio interno. Una familia tiende a preservar su estabilidad, a salvaguardar su
equilibrio y lo hace mediante feedbacks negativos puestos en juego en respuesta a todo comportamiento de sus
miembros o a toda informacin que tiene por efecto desestabilizarla. La familia no puede mantener
indefinidamente el mismo equilibrio, atravesando peridicamente crisis que la llevan a modificar su equilibrio
adaptndose a las nuevas necesidades de sus miembros o a las exigencias de su entorno. Cambia dando
feedbacks positivos. La capacidad de cambio de las familias depende de su grado de apertura.
El camino comn de los pioneros en terapia familiar ha sido el de remontar a partir de sntomas individuales
hasta disfunciones especficamente familiares. Slo de manera progresiva a lo largo de sucesivas entrevistas
con la familia, el terapeuta llega a ser competente para comprender a la familia y para definir o situar las
disfunciones. Cuando hablamos de disfunciones territoriales nos referimos a las disfunciones relacionadas con
la manera en que se distribuyen, respetan o ignoran, rigidifican o violan los diferentes tipos de fronteras en el
seno del sistema familiar o entre ste y el entorno social. Las fronteras internas y externas del sistema
determinan quin participa y quin no en una operacin.
Cuando las fronteras son demasiado permeables e indiferenciadas hablamos de una estructura familiar
aglutinada. Mientras que si stas estn muy marcadas o rgidas ser desligada. Otra consideracin estructural
de las interacciones familiares est dada por el concepto de alineamientos (ponen de manifiesto el acuerdo o la
oposicin de uno o varios miembros en la ejecucin de una operacin).
Hay dos clases : Alianzas (inters compartido por dos miembros de la familia en una accin comn) y
Coaliciones (proceso de accin conjunta entre dos o ms personas, contra otra persona). El concepto de rol
designa el conjunto de comportamientos y de funciones que un miembro de la familia asume frente a los otros.
Pueden ser : claros o difusos . El clima afectivo que reina en el sistema familiar es una de las primeras
realidades con las que todo terapeuta se encuentra confrontado en cada encuentro. Por ejemplo, las familias de
esquizofrnicos se distinguen porque suelen tener una extrema pobreza afectiva en sus intercambios y una
distribucin inadecuada de roles afectivos.
Los procesos de autonoma e individuacin dependen mucho de la familia. As, en familias muy apegadas las
separaciones son mal toleradas y el sistema familiar emite toda clase de feedbacks negativos frente a toda
tentativa de autonoma. Stierlin ha intentado conceptualizar tres modalidades relacionales familiares que pueden
explicar los mecanismos de control a distancia que el sistema familiar de origen pone en funcionamiento para
dificultar la individuacin de sus miembros : la modalidad por unin, la delegacin por unin y la delegacin por
rechazo.
El hacer una terapia de familia significa que el terapeuta debe establecer de entrada una relacin significativa
con la familia considerada como una unidad. El objetivo teraputico ser el de provocar uno o ms cambios ,
cuyo efecto ser el de volver a la familia suficientemente competente para resolver por s misma las dificultades
y encontrar una alternativa a la produccin de sntomas. Los 3 principios fundamentales de esta lnea
teraputica son:
1

Confrontacin de los miembros de la familia entre s.

La accin directa sobre las relaciones, detectando las disfunciones.

El refuerzo de la competencia familiar.

A partir de stos, pueden seguirse diferentes vas teraputicas:

La va estructural, desarrollada por Minuchin, seala las modificaciones de la estructura del sistema
familiar.

La va estratgica, donde la relacin teraputica y las intrafamiliares se consideran bajo el ngulo de las
relaciones de poder.

La va psicoanaltica, permite reconocer e interpretar los movimientos transferenciales y

contratransferenciales que se instauran entre los miembros de la familia y el terapeuta.

La va comportamental establece conexiones entre la ptica sistmica y los principios tericos del
modelo behaviorista.

La va intergeneracional

, acenta las relaciones verticales, consideradas palancas de cambio ms poderosas que las relaciones
horizontales. Tambin hay diferentes formas de aplicacin segn el calibre del sistema familiar que sea
objeto de tratamiento.

As tenemos:

Familia nuclear, con dos generaciones (padres e hijos).

Familia extensa, con tres o ms generaciones.

Terapia de pareja, con ambos cnyuges.

Terapia Multifamiliar, rene varias familias con problemas comunes.

Terapia Multiconyugal, rene varias parejas con problemas comunes.

Terapia de red, se interviene adems sobre otros sistemas con los que la familia est especialmente
conectada en sus dificultades y que juegan un papel en su tendencia a conservar la homeostasia
disfuncional.

Psicoterapia individual, trata al individuo basndose en la teora sistmica de la familia, tenindola en

cuenta a travs del paciente.

El "setting" designa el lugar donde el terapeuta recibe y trata a la familia. Puede ser un contexto ambulatorio u
hospitalario.
Indicaciones
1

Todas las situaciones en las que los sntomas del paciente estn, claramente y de manera
predominante, situados en la esfera interpersonal.

En prcticamente todas las afecciones emocionales del nio y del adolescente..

Las afecciones psiquitricas del adulto, segn el tipo de situaciones.

Las psicosis en su conjunto, agudas o crnicas.

Problemas del postparto.

En la Anorexia Mental.

Las toxicomanas en su conjunto. En el alcoholismo.

En casi todas las afecciones psicosomticas.

En la mayor parte de las enfermedades somticas invalidantes o mortales.

Contraindicaciones

En todos aquellos casos en los que pueda ocasionar daos a uno o ms miembros. Normalmente, esto
slo sucede si el terapeuta es incompetente, si la terapia est mal llevada o cuando es contrarrestada
por contingencias externas.

Cuando uno de los miembros presenta un delirio paranoico grave.

Cuando el riesgo de suicidio es precipitado por una intervencin sentida por la familia como
insoportable.

Una forma de aplicacin de la terapia familiar es el Abordaje Familiar . Su marco es flexible, lo importante es la
manera en que se sita el problema y dnde se acta. Se hace desde una perspectiva sistmica, poniendo el
foco en el contexto familiar en su conjunto, incluso si no estn presentes todos los miembros en la sesin. Lo
importante no es la tcnica sino pensar en trminos de sistema. El terapeuta que utiliza este abordaje sigue una
formacin de base en terapia familiar e intenta completarla confrontndola con otra escuela. La evaluacin se
realiza a lo largo de la terapia; segn Minuchin (1974) el diagnstico evoluciona a lo largo de la terapia al mismo
tiempo que el sistema familiar. La evaluacin puede hacerse directa o indirectamente.
Los pasos que tiene toda evaluacin familiar son:
1

Reconstruir el itinerario de la consulta actual, lo cual permite al terapeuta hacerse una primera idea de
cmo se comporta el sistema familiar frente a las instituciones exteriores y estimar las expectativas
unidas al comportamiento sintomtico del paciente designado. La actitud del terapeuta consistir en
definir en trminos sistmicos este camino inicial.

Proponer una entrevista conjunta con la familia, donde el fn verbalizado es definir el problema en
conjunto y precisar las expectativas de cada uno.

La observacin de las interacciones verbales junto con la elaboracin del genograma ( es una
modelizacin grfica del sistema relacional familiar).

Exploracin de la historia familiar, a lo largo de varias entrevistas.

Evaluacin de hiptesis progresivas por parte del terapeuta que verifica confrontndolas con ensayos
teraputicos y con la manera como reacciona la familia. Lo esencial, resumiendo, no es tener muchas
informaciones, sino saber sacar provecho de ellas, organizndolas segn el modelo sistmico.

Otra variable de la relacin entre la familia y el terapeuta que debe tenerse en cuenta es el contrato teraputico.
Este es la manera en que el terapeuta y el sistema familiar definen , sobre el plano prctico, el sentido, los
objetivos y los medios de su futura relacin. Los elementos ha especificarse en este contrato son:

Definir la orientacin familiar del terapeuta.

Aceptar la confidencialidad solicitada por el paciente u otro miembro.

Definir objetivos concretos, realizables a corto plazo.

Definir el sentido general de la terapia.

Definir el marco de encuentros.

Asegurarse la libertad para contactar a otros profesionales ya implicados frente a la familia y de

intercambiar informaciones tiles con ellos.

La va real de todo abordaje teraputico centrado en las relaciones interpersonales es el uso sistemtico de la
metacomunicacin .. Para la buena marcha teraputica es esencial que se establezcan reglas claras en cuanto
a la manera de organizar las comunicaciones tanto en el seno familiar o entre terapeuta y familia. Diferentes
recursos tcnicos nos sern de gran ayuda : medios audiovisuales (espejo unidireccional, cassettes de
audio/vdeo, televisores, ...). La utilizacin de la comunicacin no verbal tiene frecuentemente efectos intensos
porque es en el plano no verbal donde mejor se expresan la significacin y el sentido de una relacin. El

reencuadre es un comentario hecho por el terapeuta consistente en redefinir una situacin , una relacin, un
problema,...Distinguimos : Reencuadre con significacin abierta , que son los comentarios lgicos, fcilmente
accesibles a la comprensin de la familia y Reencuadre con significacin oculta : que son los comentarios
aparentemente absurdos e ilgicos que despistan al sistema familiar.
Las directivas teraputicas consisten en tareas, indicaciones a seguir, lneas de conducta dadas por el terapeuta a los
miembros de la familia. Pueden ser de dos tipos : significacin abierta y oculta. Otros medios de accin que cabe
mencionar son aquellos que se caracterizan por la estimulacin de la imaginacin, de la intuicin, de la creatividad y
de la inventiva como : el uso de metforas , el uso de relatos, o bien, las esculturas familiares o la representacin de
roles. Estos diferentes medios teraputicos tienen por objetivo desbloquear los recursos naturales de la familia y
activar su potencial creativo. El objetivo principal del marco teraputico consiste en aparejar la competencia del
terapeuta a la del sistema familiar para que la de ste ltimo crezca de manera ptima. As pues el tratamiento llegar
a su fn cuando la competencia de la familia llegue a ser prcticamente igual a la del terapeuta en cuanto a la
resolucin de sus problemas especficos. La formacin del terapeuta suele tener una duracin media de dos aos
aunque hay que aadir que sta nunca termina. Adems, buenos auxiliares tcnicos son la coterapia y la supervisin.
Bibliografa consultada: Watzlawick y otros, "Teora de la comunicacin primaria", Ed. Herder
Salvador Minuchin, "Familias y Terapia Familiar", Ed. Gedisa