Nombre y Apellidos del Participante:

Edad durante el Campamento:

Fecha Nacimiento:
ARROYOCOLONIAS DE FIESTAS

Fechas del Campamento :

26 y 27 de Mayo de 2016 Casa de la Infancia, Adolescencia y Juventud

26 Mayo

27 Mayo

Observaciones:

CONTACTO PARA INSCRIPCIONES AYTO. ARROYOMOLINOS:

AUTORIZO a tomar fotografas y grabaciones por medios audiovisuales con motivo de documentar la
actividad y para las diferentes publicaciones municipales.

Nombre y Apellidos:

Datos del participante

Cdigo Postal:

Poblacin:

Ciudad:
Domicilio completo, n, piso, letra:
Sabe Nadar: S:

No:

Regular:

Es la primera vez que va a un campamento: S

Va con amigos al campamento: Si

No

Asiste voluntariamente?: Si

No

No

Otros acampados acompaantes:

Quiere estar en el grupo con:
Quiere dormir con:

Datos de los padres o tutores

Nombre y Apellidos del padre o tutor:

D.N.I.

Letra:

Telf. casa:

Telf. trabajo:

Telf. mvil:

Nombre y Apellidos de la madre o tutora:

D.N.I.

Letra:

Telf. casa:

Autorizacin

Mail:

Telf. trabajo:

Mail:
Telf. mvil:

AUTORIZO A MI HIJO/A, CUYOS DATOS FIGURAN ARRIBA, para que participe en las
ARROYOCOLONIAS DE FIESTAS organizadas por el Ayuntamiento de Arroyomolinos. Si el participante en
alguno de los programas de ARROYOCOLONIAS DE FIESTAS, se encuentra en situacin de necesitar
tratamiento mdico, ser internado y/o intervenido quirrgicamente sin que se haya podido localizar a sus
padres o representantes legales; el AYUNTAMIENTO DE ARROYOMOLINOS, queda autorizado para tomar
las medidas que considere ms oportunas para la salud del mismo. As mismo, manifiesto que el participante
no padece enfermedad fsica, psquica o cualquier otra circunstancia que impida el normal desarrollo de las
actividades o la convivencia con el resto de los participantes. Por otra parte tambin me doy por enterado que
el Coordinador de las Arroyocolonias podr tomar las decisiones organizativas y disciplinarias que considere
oportunas para el buen funcionamiento del Campamento.
En,

de

de

Firma del padre, madre o tutor/a. Conforme:

Fdo.:

N D.N.I. y Letra:

20

Telfonos de urgencias

Nombre/s:

(Al que dar aviso si se produce alguna urgencia, puede ser el del padre/madre/tutor)

Alergias

No tiene ninguna alergia conocida.

Edad durante el campamento:
Es alrgico a: Medicamentos

Alimentos

Polen, plantas, animales, otras

Especifique alergias:

Dieta

Sigue una dieta normal.

Tiene restricciones alimenticias:

Indicaciones especiales
para la dieta:

Enfermedad Crnica

No padece ninguna enfermedad crnica.

Padece lo siguiente (marque las opciones necesarias):

Asma o problema respiratorio

Problemas de corazn

Celiaco

Diabtico

Infecciones de odo frecuentes

Jaquecas/migraas

Intolerancia

Dermatitis

Hemorragias nasales

Sonambulismo

Otras

Incontinencia urinaria nocturna (levar protector de cama/braga paal y mudas suficientes).

Indique el tratamiento en caso de crisis de alguna de estas enfermedades (adjunte informe/parte mdico):

Medicacin durante el Campamento: Si

No

Grupo Sanguneo:

Para qu?:

Otras

Qu medicacin?:
Cul es la dosificacin?
Si lleva medicacin se la suministra l/ella?

Si

No

(adjunte posologa y tratamiento).

Tiene puestas todas las vacunas? (slo si se conoce con absoluta seguridad).
Tiene puesta la vacuna antitetnica?:

Si

No

Si

Fecha exacta:

Anote todo lo que considere que debemos saber para un mejor conocimiento del participante:

No