Mortalidade materna: uma anlise da utilizao de

lista de causas presumveis

Rosa Dalva Faustinone Bonciani

Tese apresentada ao Programa de PsGraduao em Sade Pblica da

Faculdade de Sade Pblica da
Universidade de So Paulo para
obteno do ttulo de Doutor em Sade
Pblica
rea de Concentrao: Epidemiologia

Orientador Prof. Dr. Ruy Laurenti

So Paulo
2006

RESUMO
Bonciani RDF. Mortalidade materna: uma anlise da utilizao de lista de
causas presumveis. So Paulo; 2006. [Tese de Doutorado Faculdade de Sade
Pblica da USP].
Comits de Mortalidade Materna, que no investigam todos os bitos de mulheres de 10 a 49 anos,
utilizam lista de causas presumveis de morte materna para a busca ativa de causas maternas de bito.
Mediante dados do Comit de Estudo e Preveno da Mortalidade Materna, para o Municpio de So
Paulo (CMMSP), e do Estudo de mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos, com nfase na
mortalidade materna, realizado nas capitais de estados brasileiros e Distrito Federal (GPP), analisouse a utilizao da lista de causas presumveis do Manual dos Comits de Mortalidade Materna do
Ministrio da Sade. Conforme investigao do CMMSP, em relao s causas maternas declaradas
em 2001, houve um acrscimo de 72,7% de causas maternas. A anlise dos dados com a utilizao da
lista mostrou que 39,4% eram causas maternas presumveis e 33,3% no eram causas presumveis.
Entre as Declaraes de bito (D.O.) originais do primeiro semestre de 2002, do estudo do GPP, em
que causas maternas no estavam declaradas e se tornaram causas maternas, verificou-se que 52,6%
eram presumveis e 47,4% no eram presumveis. Quanto varivel da D.O., que informa se a mulher
estava grvida no momento da morte, ou esteve grvida nos doze meses que antecederam a morte,
verificou-se a ausncia de preenchimento dos campos 43 e 44, em mais de 50% das D.O. com outras
causas declaradas e que se tornaram causas maternas, tanto na investigao do CMMSP quanto na do
GPP. Concluiu-se que os Comits de Preveno da Mortalidade Materna deveriam investigar todas as
mortes de mulheres de 10 a 49 anos.

Descritores: Mortalidade Materna. Atestado de bito. Causa de morte. Comit de

Mortalidade Materna.

SUMMARY

Bonciani RDF. Mortalidade materna: uma anlise da utilizao de lista de causas presumveis
[Maternal mortality: an analysis of the utilization of a list of presumable causes]. So Paulo (BR);
2006. [Tese de Doutorado - Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo].
Committees of Maternal Mortality, which do not investigate all the deaths of women between 10 and
49 years old, use a list of presumable causes of maternal death for the active search of maternal causes
of death. Based on the data from the Committee of Studies and Prevention of Maternal Mortality for
the Municipality of So Paulo (CMMSP) and on the Study of mortality of women between 10 and 49
years old with an emphasis on maternal mortality, developed for the Brazilian state capitals and the
Federal District (GPP), the utilization of the list of presumable causes from the Health Ministry
Manual of the Committees of Maternal Mortality was analyzed. According to the CMMSP data, there
was an increase of 72,7% of maternal causes in relation to the declared maternal causes in 2001. The
analysis of data with the use of the list showed that 39,4% were presumable maternal causes and
33,3% were not presumable causes. Among the maternal causes which were not declared in the
original Death Certificates of the GPP Study for the first semester of 2002, it was verified that 52,6%
were presumable and 47,4% were not presumable. As to the pregnancy variable of Death Certificates,
it was verified the absence of information in the form in more than 50% of the Certificates with other
causes declared and that were maternal causes in the CMMSP and in the GPP investigation. The
conclusion is that the Committees of Prevention of Maternal Mortality should investigate all the deaths
of women in ages between 10 to 49 years old.
Descriptors: Maternal Mortality. Death Certificates. Cause of Death. Committee of Maternal
Mortality

NDICE
1 INTRODUO

1.1 Breve histrico da mortalidade materna

1.2 Invisibilidade da mortalidade materna

1.3 Trajetria para a visibilidade da mortalidade materna

1.4 Magnitude da mortalidade materna

11

1.4.1 Definies e medidas de mortes e mortalidade materna

12

1.5 Mortalidade materna no Brasil

15

1.6 Mortalidade materna no Municpio de So Paulo

2

COMIT DE ESTUDO

18

E PREVENO DA MORTALIDADE

MATERNA DO MUNICPIO DE SO PAULO

22

3 OBJETIVOS

26

3.1 Objetivo Geral

26

3.2 Objetivos Especficos

26

4 MATERIAL e MTODO

27

4.1 Material

27

4.2 Mtodo

28

5 RESULTADOS

31

5.1 Anlise de dados do Comit de Estudo e Preveno da Mortalidade

Municpio de So Paulo

Materna

do

31

5.2 Anlise de dados do Estudo da Mortalidade de Mulheres de 10 a 49 anos

com nfase na Mortalidade Materna
5.3 Preenchimento dos campos 43 e 44 das Declaraes de bito

34
37

6 DISCUSSO

39

7 CONCLUSES

45

REFERNCIAS

46

LISTA DE SIGLAS
CBCD CENTRO BRASILEIRO DE CLASSIFICAO DE DOENAS
CCMM COMIT CENTRAL DE MORTALIDADE MATERNA
CEPI CENTRO DE EPIDEMIOLOGIA , PESQUISA E INFORMAO
CID-10 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS
RELACIONADOS SADE - DCIMA REVISO
CMMSP COMIT DE ESTUDO E PREVENO DA MORTALIDADE MATERNA
DO MUNICPIO DE SO PAULO
COMIN COORDENAO MATERNO-INFANTIL
CRM CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA
DINSAMI DIVISO NACIONAL DE SADE MATERNO-INFANTIL
D.O. DECLARAO DE BITO
FSP-USP FACULDADE DE SADE PBLICA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
GPP GRAVIDEZ, PARTO E PUERPRIO
ISIS INTERNACIONAL SERVICIO DE INFORMACIN Y COMUNICACIN DE LAS MUJERES
MS MINISTRIO DA SADE
OMS ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE
OPAS ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE
OPS ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
PAISM PROGRAMA DE ASSISTNCIA INTEGRAL SADE DA MULHER
PRO-AIM - PROGRAMA DE APRIMORAMENTO DAS INFORMAES DE MORTALIDADE
RAMOS REPRODUCTIVE AGE MORTALITY SURVEY
REDESADE REDE FEMINISTA DE SADE
RSMLAC RED DE LA SALUD DE LAS MUJERES LATINOAMERICANAS Y DEL CARIBE
SEADE FUNDAO SISTEMA ESTADUAL DE ANLISE DE DADOS
SIM SISTEMA DE INFORMAES SOBRE MORTALIDADE
SINASC SISTEMA DE INFORMAES SOBRE NASCIDOS VIVOS

UNFPA UNITED NATIONS POPULATION FUND

UNICEF UNITED NATIONS CHILDRENS FUND
USP UNIVERSIDADE DE SO PAULO
WGNRR WOMEN'S GLOBAL NETWORK OF REPRODUCTIVE RIGHTS
WHO WORLD HEALTH ORGANIZATION

1 INTRODUO

1.1 Breve histrico da mortalidade materna

A mortalidade materna comea a ser alvo de ateno no incio do sculo XX, quando, apesar
de sua queda na Europa e Estados Unidos, decorrente da melhoria geral da qualidade de vida e de
sade da populao, ainda apresentava ndices muito elevados, considerando-se, sobretudo, o carter
evitvel de muitas dessas mortes. No incio da dcada de 30, foram instalados os primeiros Comits
de Morte Materna nos Estados Unidos. Na Inglaterra, onde, no incio dos anos 50, a mortalidade
materna ainda era maior do que a de pases vizinhos, em 1952, realizou-se a primeira Investigao
Confidencial sobre Mortes Maternas da Inglaterra e Pas de Gales. Desde ento, essa investigao
passou a ser sistemtica, tornando a experincia reconhecida pela qualidade dos dados coletados e
pelos resultados obtidos na reduo das mortes (MINISTRIO DA SADE 1994).
Na Amrica Latina, o projeto Investigao Interamericana de Mortalidade de Adultos,
realizado pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), entre 1962 e 1964, chamou a ateno
para os altos ndices de mortalidade materna nas reas latino-americanas includas na pesquisa.
Tratou-se de um estudo em profundidade, conduzido de maneira padronizada e com correo de
dados, em dez reas urbanas da Amrica Latina, uma dos Estados Unidos da Amrica e outra da
Inglaterra (PUFFER e GRIFFITH 1968).

A investigao mostrou a grande diferena existente nos ndices de mortalidade materna de

reas desenvolvidas em relao s subdesenvolvidas. Enquanto San Francisco e Bristol apresentavam,
respectivamente, taxas de 11,0 e 18,0 mortes maternas por 100 mil nascidos vivos, as taxas das reas
latino-americanas eram quatro a dezessete vezes maiores. Com base nos dados corrigidos encontrados,
essa pesquisa concluiu tambm que mais de 90% da mortalidade materna em vrias dessas cidades
seriam evitveis.
Entre as dez cidades latino-americanas que fizeram parte do estudo estavam Ribeiro Preto e
So Paulo. Conforme o resultado da investigao, embora apresentassem as menores taxas de
mortalidade materna dentre as latino-americanas, as taxas de Ribeiro Preto e So Paulo eram muito
superiores s de San Francisco (EUA) e Bristol (Inglaterra).
Embora no tenha sido especfico para mortes maternas, esse estudo mostrou a subenumerao das mortes maternas existentes nas estatsticas oficiais na maioria das reas, situao
decorrente principalmente do fato de as causas maternas no serem adequadamente declaradas pelos
mdicos nos atestados de bito. Em algumas das reas observou-se mais de 50% de sub-enumerao
das mortes maternas. A taxa de mortalidade materna oficial de So Paulo, que era 58,0 por cem mil
nascidos vivos (n.v.), passou para 87,0 por cem mil n.v., aps a correo dos dados, um aumento,
portanto, de 50%.
Desde os anos de 1960, ento, o Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade
Pblica da Universidade de So Paulo vem realizando estudos sobre qualidade das informaes de
mortalidade no Municpio de So Paulo. Entre esses estudos, destaca-se a investigao das causas de
morte de mulheres de 10 a 49 anos, em So Paulo, em 1986, realizada pela equipe do Centro
Colaborador da Organizao Mundial da Sade (OMS) para a Classificao de Doenas (LAURENTI
e col. 1990a, 1990b). Essa investigao mostrou que as causas maternas de morte eram as mais
incorretamente declaradas nos atestados de bito (LAURENTI 1988). Tal fato ocorre tambm em
pases desenvolvidos e que tradicionalmente so considerados como tendo boas estatsticas de
mortalidade. Estudo europeu encontrou mais mortes por causas obsttricas do que as que constavam
nas estatsticas oficiais (SALANAVE e col. 1999).

A taxa de mortalidade materna do Municpio de So Paulo corrigida aps a

investigao, em 1986, foi 99,6 por cem mil n.v., ou seja, aproximadamente o dobro
da apresentada pelas estatsticas oficiais (LAURENTI 1994). Essa proporo estava
condizente com estudo anterior, referente ao perodo 1974/75, e que encontrou para o
Municpio de So Paulo uma taxa de 156,0 por cem mil n.v. (GUIMARES e col.
1979). Assim como ocorre em vrios outros pases em desenvolvimento, essas taxas
expressavam uma mortalidade materna muito alta para o municpio, em comparao
com pases ou regies desenvolvidas, que apresentavam, naqueles anos, taxas de 30
mortes, ou menos, por cem mil n.v. (LAURENTI 1988).

1.2 Invisibilidade da mortalidade materna

J dizia Lutero no sculo XVI: Elas que fiquem parindo filhos at morrer por isso (...).
para isso que as mulheres existem (Miles, citado por TANAKA 1995, p.18).

A questo da falta de percepo da gravidade da morte materna est relacionada

principalmente a uma questo cultural, ao modo como a sociedade encara essa morte, como
algo que pode acontecer e que, se acontece, foi porque Deus quis. Infelizmente, pouco
freqente o entendimento de que essa morte um problema de sade pblica que pode ser
reduzido (....), pode e deve ser evitado (....). No caso da mortalidade materna, h uma cultura
que aceita essa morte como se a me tivesse cumprido o seu papel, o de dar continuidade ao
mundo. E, nessa perspectiva, ela teve at uma morte nobre, ao dar luz... Existe morte mais
digna do que essa? So questes de costume, de mentalidade, que precisam ser consideradas
nas campanhas para reduo da morte materna (TANAKA 2000, pp.5-6).

Passados cinco sculos, desde Lutero, no limiar do sculo XXI, ainda possvel sentir o eco
desse fundamento religioso que incide sobre o entendimento cultural em relao maternidade e
reflete no descaso com a mortalidade materna. possvel observ-lo tambm, quando prevalece a
inverso da prioridade da vida do concepto em detrimento da vida da mulher.
Esse entendimento cultural pode ser uma forma de explicar a maior visibilidade dada
mortalidade infantil. Campanhas mundiais, com exposio de imagens de bebs africanos desnutridos,
alcanam grande apelo na mdia e tm impacto na reduo das mortes que ocorrem no perodo de 28
dias a 1 ano de vida. Entretanto, em relao taxa de mortalidade perinatal (da 22 semana de
gestao at o 7 dia do nascimento) no se observa semelhante impacto na sua reduo. Ningum
mostra um recm-nascido morrendo; essas imagens no so privilegiadas nas campanhas (TANAKA
2000, p.6).
Da mesma forma, a morte de mulheres por causas relacionadas gravidez ou ao parto no
contemplada pelos meios de comunicao. Lembrando que as mortes perinatais so justamente as
mais influenciadas pelas afeces da gravidez e do parto, a sobrevivncia de recm-nascidos poderia
ser beneficiada pela reduo da mortalidade materna. Entretanto, em relao ao tema, persiste a
invisibilidade, sequer h campanhas sobre a mortalidade materna na mdia.
O maior declnio das taxas de mortalidade infantil em relao ao de mortalidade materna
referido em diversos trabalhos. Estudo que comparou os dados de mortalidade infantil e de
mortalidade materna do Estado de So Paulo, referentes a 1981, com os de pases desenvolvidos,
mostrou ndices bastante superiores para So Paulo, porm, a situao de sade materna era ainda pior
que a de sade infantil (SIQUEIRA e col. 1984).

Mesmo em regies onde a mortalidade materna bastante alta, observa-se o

declnio da mortalidade infantil num dado perodo sem o correspondente declnio da
mortalidade materna. Comparando a variao dos dados apresentados entre os anos
1962-1964 e 1986, no Municpio de So Paulo, a mortalidade infantil declinou de
65,0 por mil n.v. para 38,9 por mil n.v., enquanto a mortalidade materna, de 87,0 por
cem mil n.v., aumentou para 99,6 por cem mil n.v. (LAURENTI 1988).

Quando se considera tambm a enorme diferena dos indicadores sociais entre pases
desenvolvidos e em desenvolvimento, tais como, mortalidade infantil, esperana de vida ao nascer e
taxa de alfabetizao; para nenhum deles a diferena to grande quanto para as taxas de mortalidade
materna (PINTO e RIBEIRO 1991).
Mas, se no meio social, de um lado, permanecem os resqucios misginos daquela viso
luterana sobre a mulher, por outro lado, a transformao social segue seu curso. Segundo TANAKA
(1995), um conjunto de organizaes internacionais e nacionais se mobiliza para a luta pela reduo
da mortalidade materna, sobretudo nos pases em desenvolvimento. Entre elas: a Organizao
Mundial de Sade (OMS), a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), o Ministrio da Sade do
Brasil e tambm o movimento feminista. Essas organizaes visam a sensibilizar os profissionais de
sade e tambm a populao para o empenho na reduo da mortalidade materna.

1.3 Trajetria para a visibilidade da mortalidade materna

Apesar de, j nos anos sessenta do sculo passado, serem conhecidos os altos ndices, e do
fato de as mortes maternas serem, em sua maioria, evitveis, a trajetria para sensibilizar as
autoridades sanitrias governamentais para a gravidade da situao da mortalidade materna seguiu a
passos lentos, no mbito nacional e mesmo no internacional.
Em nosso meio, enquanto na Universidade eram desenvolvidos estudos que buscavam fazer
frente a este problema, tambm, desde os anos 80, o movimento de mulheres pela sade focalizava,
em suas propostas, a necessidade de reorientar as polticas de sade da mulher. Entendendo a
mortalidade materna como aspecto intrnseco a esse contexto, reivindicava ateno sade da mulher
de boa qualidade e em todas as fases da vida, contribuindo, assim, para a definio do Programa de
Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM), elaborado pelo Ministrio da Sade, em 1984
(ARAJO e DINIZ 1989).
No prefcio do livro, Morte Materna: Uma Tragdia Evitvel, seus organizadores afirmam:
nunca existiu e nem existe, ainda, um dimensionamento global e completo da morte materna em
nosso pas. Tudo o que tivemos at agora foi o esforo isolado de alguns profissionais (FANDES e

CECATTI 1991a, p.15). Em sua recuperao histrica, os autores se referem realizao do 1

Encontro Nacional de Mortalidade Materna, em outubro de 1984, em So Paulo, como o primeiro
passo importante para a abordagem dos diversos aspectos relativos mortalidade materna (FANDES
e CECATTI 1991a).
O movimento de mulheres do Brasil se fez tambm presente no 5 Encontro Internacional de
Mulher e Sade, realizado na Costa Rica, em maio de 1987, sob os auspcios da Womens Global
Network of Reproductive Rights (WGNRR), no qual foi institudo o dia 28 de maio como o Dia
Internacional de Luta pela Sade da Mulher. O tema da Mortalidade Materna foi adotado como o eixo
de luta do movimento de mulheres para a referida data nos anos seguintes. Assim, o dia 28 de maio de
1988 marcou o lanamento da Campanha Internacional contra a Mortalidade Materna, promovida pela
WGNRR, pela Red de la Salud de las Mujeres Latinoamericanas e del Caribe (RSMLAC) e por
Servicio de Informacin y Comunicacin de las Mujeres (Isis Internacional).
Apesar de a gravidade da situao nos pases em desenvolvimento j ser conhecida desde o
incio dos anos sessenta, foi a Conferncia Internacional sobre a Maternidade sem Risco, em Nairobi,
em 1987, o marco para o reconhecimento da mortalidade materna como grave problema de sade da
mulher e de sade pblica. Foi proposta, ento, a meta de reduzir os ndices de mortalidade materna
existentes em 1985 em 50% at o ano 2000 (BANCO MUNDIAL, OMS e UNFPA 1987).

A primeira iniciativa oficial governamental, no Brasil, foi o lanamento do

Programa de Preveno da Morte Materna pela Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo, em meados de 1987, quando foram criados sete comits de morte materna em
regies importantes do estado, os primeiros no pas (FANDES e CECATTI 1991b).
Embora vinculados Secretaria de Estado da Sade, esses Comits eram
universitrios e, por falta de apoio institucional e recursos financeiros, aps trs anos,
a maioria deles deixou de funcionar (MINISTRIO DA SADE 1994).
Em setembro de 1988, realizou-se, em So Paulo, o seminrio Intervenes para a Reduo
da Mortalidade Materna para o Brasil e Pases Africanos de Lngua Portuguesa, sob o patrocnio do
Ministrio da Sade e coordenado pela Secretaria de Sade do Estado de So Paulo (MINISTRIO

DA SADE 1994). Participaram do evento: profissionais envolvidos na rea, provenientes da maior

parte dos estados brasileiros e dos pases africanos de lngua portuguesa, representantes de
movimentos de mulheres, de organizaes nacionais e internacionais e do Ministrio da Sade. Esse
seminrio foi o passo definitivo para que o assunto despontasse nos meios acadmicos e de sade
pblica no pas (FANDES e CECATTI 1991a, p.16).
Em 1989, por iniciativa do movimento de mulheres pela sade, realizou-se o Seminrio
Nacional de Morbi-Mortalidade Materna. Nessa oportunidade foi possvel congregar pessoas que
trabalhavam com sade da mulher no mbito do movimento feminista, da comunidade cientfica e do
poder pblico, com o objetivo de aprofundar o dilogo sobre o tema e definir recomendaes
pertinentes para a superao da problemtica da morbi-mortalidade materna no Brasil (SIMONETTI e
CAVASIN 19891).
Referindo-se avaliao positiva do evento, as autoras relataram:

observou-se que esse formato de dilogo e de interlocuo insere-se em um processo difcil,

trabalhoso, porm enriquecedor, que ao longo destes ltimos anos tem caminhado do
confronto para o dilogo, (....) que o movimento feminista, o Estado e a comunidade
cientfica, nas suas especialidades e diferenas, esto na busca de uma teoria clara e uma
prtica tica para enfrentar o problema da mortalidade materna no Brasil (SIMONETTI e
CAVASIN 1989, p.23).

Preocupada com a gravidade da situao da mortalidade materna na Amrica Latina, a

Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), na sua 23 Conferncia, em 1990, props a reduo
da mortalidade materna na Regio em 50%, at o fim daquela dcada. A proposta de reduo consta
da Resoluo n XVII, da qual o Brasil foi signatrio. No entanto, apenas em maro de 1994, por meio
da Portaria n 663 do Ministrio da Sade, o Brasil declara essa questo como um problema prioritrio
em sade pblica (TANAKA 1999).

Simonetti C, Cavasin S. Relatrio de Sntese do Seminrio Nacional de Morbi-Mortalidade

Materna, realizado no perodo de 25 a 27 de agosto de 1989, em Itapecerica da Serra - SP. Brasil.

No Plano de Ao Regional para a Reduo da Mortalidade Materna na

Regio das Amricas, da OPS, consta, entre outras, a meta de: melhorar as
condies de sade da mulher da Regio, por meio do aumento da cobertura e da
qualidade dos servios de sade reprodutiva, com a finalidade de reduzir as taxas
atuais de mortalidade materna em 50% ou mais para o ano 2000 (OPS e OMS 1990,
p.12). Esse entendimento de relacionar a reduo da mortalidade materna melhoria
das condies de sade da mulher est em consonncia com o que era apontado pelo
movimento de mulheres no incio da dcada de 80.
A Campanha Internacional contra a Mortalidade Materna, promovida por WGNRR,
RMSLAC e Isis Internacional, foi um marco para a visibilidade pblica dada questo da mortalidade
materna em nosso meio e estimulou a interlocuo entre os profissionais de sade e as mulheres.
Reunies, seminrios e debates organizados pelo Movimento de Mulheres e tambm por
Universidades e Secretarias de Sade possibilitaram que a discusso sobre a mortalidade materna
incorporasse o carter poltico da questo, ultrapassando seu carter tcnico (ARAJO e DINIZ
1989).
O movimento de mulheres pela sade, nacional e internacional, participou tambm das
conferncias paralelas Conferncia Internacional sobre Populao Cairo, 1994, e Quarta
Conferncia Mundial sobre a Mulher Pequim, 1995, e suas respectivas avaliaes em 1999 e 2000.
Muitos pases, entre eles o Brasil, endossaram as recomendaes dos documentos de consenso das
conferncias, entre as quais, a reduo da mortalidade materna como uma meta chave para o
desenvolvimento (WHO, UNICEF e UNFPA 2003).
Pelo elenco de iniciativas descritas ao longo dessa trajetria de mais de quarenta anos,
observa-se que, no Brasil, e particularmente no Municpio de So Paulo, diversos atores, em variados
setores da sociedade, contriburam para dar visibilidade problemtica da mortalidade materna, entre
eles: Universidades, o Movimento de Mulheres, Governo e Organizaes Internacionais de Sade.

1.4 Magnitude da Mortalidade Materna

O monitoramento de aes propostas para a reduo da mortalidade materna

requer o conhecimento de seus valores, seja pontual ou sua variao ao longo do
tempo. Entretanto, em razo da dificuldade de medir a mortalidade materna,
geralmente, no h dados confiveis de sua magnitude. Com o objetivo de melhorar
ou obter informaes sobre mortalidade materna, a Organizao Mundial da Sade
(OMS), o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) e o Fundo de
Populao das Naes Unidas (UNFPA) desenvolveram mtodos para estimar a
mortalidade materna em pases que no dispem de dados e para corrigir os dados de
pases onde h falha, devido ao sub-registro de bito ou declarao incorreta da
causa bsica da morte. Dessa forma, foram desenvolvidas estimativas de mortalidade
materna para 1990, 1995 e 2000. Segundo a publicao das estimativas de
mortalidade materna para 2000, a causa de morte rotineiramente relatada por
somente 78 pases ou reas, o que corresponde a aproximadamente 35% da
populao mundial (WHO, UNICEF e UNFPA 2003).
As dificuldades de medir a mortalidade materna, sobretudo nos pases em
desenvolvimento, devem-se ao sub-registro de bitos e, tambm, ao fato de os
mdicos declararem outras causas de morte nos atestados de bito, quando se trata de
causas maternas, ainda que a cobertura do registro de bitos seja satisfatria.

1.4.1 Definies e medidas de mortes e mortalidade materna

Segundo a Organizao Mundial da Sade:

Morte materna a morte de uma mulher durante a gestao ou dentro de um

perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independentemente da
durao ou da localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada
com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no
devida a causas acidentais ou incidentais (OMS 2004, p.143).

As mortes maternas, por sua vez, podem ser subdivididas em dois grupos:

Mortes obsttricas diretas: aquelas resultantes de complicaes obsttricas na

gravidez, parto e puerprio, devidas a intervenes, omisses, tratamento
incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer das causas acima
mencionadas.

Mortes obsttricas indiretas: aquelas resultantes de doenas existentes antes da

gravidez ou de doenas que se desenvolveram durante a gravidez, no devidas a
causas obsttricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiolgicos
da gravidez.

Para a finalidade de notificao internacional, o clculo da taxa de

mortalidade materna deve incluir apenas as mortes maternas que ocorrem no perodo
de at 42 dias aps o trmino da gravidez. A taxa de mortalidade materna a relao

entre o nmero de bitos maternos (diretos e indiretos), no numerador, e o nmero de

nascimentos vivos no denominador, multiplicada, geralmente, por 100 000. Segundo
a prpria OMS, a rigor, trata-se de uma razo, mas se mantm o termo taxa para fins
de continuidade (OMS 2004).
A OMS define, ainda, a categoria de morte materna tardia, como sendo a
morte de uma mulher por causas obsttricas diretas ou indiretas, ocorrida no perodo
de mais de 42 dias e at um ano aps o trmino da gravidez. Embora as mortes
maternas tardias no sejam consideradas para o clculo da taxa de mortalidade
materna e para a finalidade de notificao internacional, seu registro til para fins
analticos nacionais (OMS 2004).
A quase totalidade das causas de morte por complicaes da gravidez, do
parto e do puerprio encontra-se no captulo XV da Classificao Estatstica
Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10), exceto
aquelas causas que aparecem na especificao Exclui, abaixo do ttulo do captulo
XV da CID-10 (OMS 2003). Esse conjunto configura o termo causas maternas de
morte, que distinto de mortes maternas, ambos referidos neste estudo. As mortes
maternas referem-se s causas maternas, mas, conforme est definido pela OMS e
para finalidade de clculo da taxa/razo de mortalidade materna, esto delimitadas ao
perodo de ocorrncia de at 42 dias aps o trmino da gravidez. Excluem, portanto,
as mortes maternas tardias, ou seja, aquelas ocorridas no perodo de mais de 42 dias e
at um ano aps o trmino da gravidez, enquanto a referncia s mortes por causas
maternas engloba todas aquelas includas como mortes maternas mais aquelas
ocorridas aps 42 dias do trmino da gravidez (mortes maternas tardias e mortes por
seqelas de causas obsttricas diretas).

Devido ao fato de a mortalidade materna ser, rotineiramente, sub-medida, ou

mesmo, totalmente desconhecida em algumas reas, foram desenvolvidas algumas
metodologias alternativas para conhecer ou estimar sua magnitude. Assim, destaca-se
o Mtodo das Irms (GRAHAM e col. 1989; WHO, UNICEF e UNFPA 2003) e o
Inqurito de mortalidade em idade reprodutiva, conhecido como metodologia
RAMOS (Reproductive Age Mortality Survey) (WALKER e col. 1986; BOUVIERCOLLE e col. 1991; WHO, UNICEF e UNFPA 2003; LAURENTI e col. 1990a e
2004).
A metodologia RAMOS baseou-se naquela utilizada por PUFFER e GRIFFITH (1968) que,
embora no especfica para mortes maternas, demonstrou sub-enumerao em relao aos dados
oficiais.

1.5 Mortalidade materna no Brasil

No Brasil, em 1988, o Ministrio da Sade, por meio de sua Coordenao Materno-Infantil

(COMIN), criou um grupo para estudos da mortalidade materna. Como iniciativa nacional, foram
realizados diversos seminrios sobre Intervenes para Reduo da Mortalidade Materna, com o
objetivo de incentivar a criao de Comits Estaduais de Morte Materna. Os primeiros sete comits de
morte materna criados ento, pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, conforme j referido,
deixaram de funcionar a partir de 1991 (MINISTRIO DA SADE 1994).
Por iniciativa da Secretaria Municipal da Sade e sob a gerncia da equipe do Programa de
Sade da Mulher, em 1991, foi criado o Comit de Estudo e Preveno da Mortalidade Materna do
Municpio de So Paulo.
No Estado do Paran, o processo de criao dos Comits de Morte Materna Estadual e
Regionais, iniciado em 1989, abrangeu, alm da Campanha de Preveno de Morte Materna,
desencadeada em 1988, em todo o Estado, a realizao de simpsios, um estadual e cinco regionais,
patrocinados pela Diviso Nacional de Sade Materno-Infantil (DINSAMI) do Ministrio da Sade. O
regimento dos comits do Paran tomou por base a experincia de So Paulo (MINISTRIO DA
SADE 1994).
O Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) foi elaborado pelo
Ministrio da Sade, em 1984, com a perspectiva da ateno voltada sade da mulher nas diversas
fases do seu ciclo vital, tendo, entre seus objetivos, reduzir a morbi-mortalidade materna
(MINISTRIO DA SADE 1994). Em acordo com o Plano Regional de Reduo da Mortalidade
Materna, proposto pela 23 Conferncia Pan-Americana de Sade em 1990, o Brasil comprometeu-se
a reduzir seus coeficientes de Mortalidade Materna em 50% at o ano 2000. Em maro de 1994, por
meio da Portaria n 663 do Ministrio da Sade, o Brasil declara a mortalidade materna como um
problema prioritrio em sade pblica.
A reduo dos ndices de mortalidade materna requer o conhecimento de sua magnitude, para
o que concorrem medidas tais como: o aprimoramento do sistema de informao de nascimentos e de

mortalidade; a realizao de inquritos para correo de dados e a investigao contnua das causas de
morte de mulheres em idade reprodutiva pelos comits de mortalidade materna.
Segundo o Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) implantado em 1975/76, pelo
Ministrio da Sade no Brasil, a cobertura nacional do registro da ordem de 85%, e as regies Sul e
Sudeste, onde se concentra quase sessenta por cento da populao brasileira, tm uma cobertura muito
prxima a 100% (RIPSA 2004). O Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC),
implantado pelo Ministrio da Sade, em 1990, vem cumprindo o objetivo de melhorar a cobertura
das informaes sobre nascimentos (LAURENTI e col. 2000a).
Entre as iniciativas para o aprimoramento quantitativo das informaes est a gratuidade dos
registros civis de nascimentos e de bitos que foi estabelecida por lei no final de 1997. Outra medida,
em vigor desde 1997, a disponibilidade de uma via extra da Declarao de bito, a ser retirada no
hospital pelos servios de sade, e que permite informar ao Ministrio da Sade a ocorrncia dos
bitos antes mesmo do registro civil (LAURENTI e col. 2000a).
Segundo o SIM, que trabalha com dados oficiais, ou seja, no corrigidos, de 1980 a 1996
houve reduo da taxa de mortalidade materna no Brasil, que passou de 68,9 para 45,0 por cem mil
n.v. De 1997 a 1999, as taxas situam-se pouco acima de 60. Essa elevao atribuda ao repasse para
o SIM de dados corrigidos pelos municpios que j investigam as causas de mortes de mulheres em
idade reprodutiva (RIPSA 2004).
As medidas referidas tm melhorado progressivamente a cobertura nacional do registro de
bitos, contudo, mesmo em regies como Sul e Sudeste, com cobertura de praticamente 100%, a subenumerao das mortes maternas persiste. Tal fato se deve declarao incorreta das causas de morte
pelos mdicos no atestado de bito. Para se obter a real magnitude da mortalidade materna, ento,
necessrio investigar as causas das mortes de mulheres de 10 a 49 anos, por meio da realizao de
inquritos para correo dos dados oficiais existentes ou pela investigao contnua das causas de
morte de mulheres em idade reprodutiva pelos comits de mortalidade materna.
Inquritos de mortalidade em idade reprodutiva foram realizados em algumas cidades
brasileiras, entre os anos 60 e 90. Em Ribeiro Preto e So Paulo, no perodo de 1962 a 1964, o
referido estudo fez parte da investigao de PUFFER e GRIFFITH (1968); em So Paulo, Botucatu e
So Manoel, 1974/75 (GUIMARES e col. 1979); e em So Paulo, em 1986 (LAURENTI e col.

1990a, 1990b). As taxas de mortalidade materna encontradas nessas investigaes foram

aproximadamente o dobro daquelas apresentadas pelas estatsticas oficiais. Esses resultados
apontaram, ento, para a aplicao de um fator de correo, praticamente igual a 2, sobre os dados
oficiais, para se obter uma estimativa mais realista da mortalidade materna nesses locais.
Em 2002, a pedido do Ministrio da Sade, realizou-se a investigao Mortalidade de
Mulheres de 10 a 49 anos, com nfase na Mortalidade Materna, no Distrito Federal e em capitais de
estados do Brasil. O resultado mostrou um fator de correo de 1,40 para o Brasil, sendo que os
fatores de correo para as regies foram: Norte 1,08; Nordeste 1,76; Sudeste 1,35; Sul 1,83 e
Centro-Oeste 1,10. Diante da variao dos fatores de correo entre as regies, os autores referem
no ser recomendvel utilizar um nico fator de correo para o pas todo (LAURENTI e col. 2004).
Quanto investigao contnua das causas de morte de mulheres em idade reprodutiva por
comits, a experincia de mbito estadual bastante conhecida e bem-sucedida a do Estado do Paran.
Naquele Estado, que investiga as causas de todas as mortes de mulheres de 10 a 49 anos, verificou-se
que, de 1990 a 2002, a mortalidade materna com os dados sem correo declinou de 69,7 para 33,4
por cem mil n.v., e a taxa calculada com os dados corrigidos passou de 105,0 para 57,0 por cem mil
n.v. (COMIT ESTADUAL DE PREVENO DA MORTALIDADE MATERNA 2003).

1.6 Mortalidade materna no Municpio de So Paulo

Em trs investigaes realizadas no Municpio de So Paulo, entre 1960 e 1990, observou-se

que metade das mortes maternas estava declarada como decorrente de outras causas. Esta ocorrncia,
como j comentado, distorce as estatsticas oficiais e leva necessidade da investigao das causas de
bito de mulheres em idade frtil, ou seja, entre 10 e 49 anos, para o conhecimento da magnitude da
mortalidade materna mais prxima da real. Considerando que o Municpio de So Paulo tem excelente
cobertura do registro quantitativo das mortes (aceita-se como 100%), a inexistncia de dados
fidedignos resultado da sub-declarao das mortes por causas maternas. Diante desse fato,
LAURENTI (1994) ressalta a necessidade de investigao contnua das causas maternas de morte
como atribuio essencial dos Comits.

A Declarao de bito o instrumento pelo qual se inicia a pesquisa de causa

materna de morte. Atendendo a duas finalidades bsicas: cumprir as exigncias
legais e servir de fonte de informao de estatsticas sanitrias, a Declarao de
bito, documento oficial que serve de prova da morte de um indivduo, constituda
de nove partes. Contendo valiosas informaes sobre a causa da morte, a parte VI a
que se refere ao atestado mdico da causa do bito e , do ponto de vista
epidemiolgico, uma das partes mais importantes.
Define-se como causa bsica da morte a doena ou leso que iniciou a cadeia de
acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente morte, ou as circunstncias do acidente ou
violncia que produziram a leso fatal (OMS 2004, p. 32). A causa bsica a causa que, por
conveno, utilizada para produzir as estatsticas de mortalidade segundo causas.
As causas de morte por complicaes da gravidez, do parto e puerprio constam da
Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10),
principalmente no captulo XV (OMS 2003). Quando corretamente identificadas no atestado de bito
como causa bsica, caracterizam a categoria de causa materna declarada.
A no observao, por falta de conhecimento ou vcios de preenchimento da D.O. pelos
mdicos, da forma correta de declarao da causa bsica, como recomendada internacionalmente,
acarreta falhas na seleo, afeta a comparabilidade dos dados e distorce o quadro epidemiolgico
resultante. tambm freqente a declarao apenas de afeces ou leses terminais, o que mascara a
causa bsica da morte (MINISTRIO DA SADE 1994). Essas ocorrncias tornam inverdicas as
estatsticas de mortalidade por causa. Entretanto, destaca-se o fato de a taxa de mortalidade materna
ser um dos indicadores menos exatos quando comparado s taxas de mortalidade por outros grupos de
causas, como: doenas cardiovasculares, doenas infecciosas, neoplasias, etc. (LAURENTI e col.
2000a).
Quando, na Declarao de bito de mulheres em idade frtil, so declaradas apenas
complicaes como: embolia pulmonar, anemia aguda, hemorragia, peritonite, septicemia, entre
outras, trata-se de um forte indcio de causa materna de morte (LAURENTI 1988). Essas

complicaes podem estar declaradas como nica causa ou declaradas entre outras causas e serem
selecionadas como causa bsica, por exemplo, septicemia levando broncopneumonia, hemorragia
levando a choque hemorrgico. As Declaraes de bito com estas caractersticas constituem a
categoria das denominadas causas maternas presumveis (LAURENTI e col. 1990a, 1990b;
LAURENTI e col. 2000a).

Alm da informao sobre mortes de mulheres em idade reprodutiva, a

identificao de causa materna de morte requer tambm o conhecimento do estado de
gravidez por ocasio do bito e sua causa. A indisponibilidade dessas informaes ou
sua inadequao dificultam a mensurao da mortalidade materna (WHO, UNICEF e
UNFPA 2003).
Com base na proposta da OMS em sua Quadragsima Terceira Assemblia Mundial de
Sade, em 1990, (OMS 1994), e nos trabalhos de LAURENTI e col. (1990a) e LAURENTI (1994), o
Ministrio da Sade, em 1995, incluiu uma nova varivel na Declarao de bito que permite saber se
a mulher estava grvida no momento da morte ou esteve grvida nos doze meses que antecederam a
morte. Com a incluso dos campos 43 e 44 na Declarao de bito a partir da implantao da CID-10,
seu preenchimento sobre a existncia de gravidez, parto, aborto ou puerprio valioso para completar
a informao relativa causa materna, quando declarada uma causa materna presumvel.
LAURENTI e col. (2000b) verificaram ausncia de informao sobre gravidez em quase 90% das
Declaraes de bito avaliadas, referentes aos anos de 1996 e 1997. A falta de preenchimento desses
campos, ou seja, a ausncia de informao sobre a varivel gravidez mais um fator que contribui
para a sub-informao das mortes por causas maternas.
A sub-declarao das mortes por causas maternas leva necessidade de investigao
continuada sobre a sua real magnitude, investigao essa, considerada ento, atribuio essencial dos
Comits.

Em 1994, o Ministrio da Sade publicou o Manual dos Comits de Mortalidade

Materna que contm conceito, finalidades, objetivos, carter, composio
e operacionalizao dos comits de mortalidade materna. Com base nos

estudos realizados no Centro Brasileiro de Classificao de Doenas, por

LAURENTI e col. (1990a, 1990b) e LAURENTI (1994) e na experincia
dos Comits do Paran (BRAGA e SOARES 1990), o Manual incorporou
duas listas de causas maternas presumveis para subsidiar a seleo das
Declaraes de bito a serem investigadas. Essas listas so tambm
conhecidas como listas de mscaras pelo fato de que essas causas
mascaram provveis causas maternas de morte (MINISTRIO DA
SADE 1994).
Desde sua primeira verso e em sua ltima reviso, o Manual tem recomendado investigar
todos os bitos de mulheres em idade frtil e no apenas as causas maternas declaradas e presumveis;
entretanto, na impossibilidade de investigar todos, que sejam investigados, pelo menos, aqueles
declarados e os presumveis (MINISTRIO DA SADE 1994 e 2002).

No Municpio de So Paulo, desde 1991, o Comit de Estudo e Preveno da

Mortalidade Materna, da Secretaria Municipal da Sade, o responsvel pela
investigao sistemtica de causas maternas de bitos de mulheres de 10 a 49 anos,
residentes no municpio.

2 COMIT DE ESTUDO E PREVENO DA MORTALIDADE

MATERNA DO MUNICPIO DE SO PAULO

O Comit de Estudo e Preveno da Mortalidade Materna do Municpio de So Paulo

(CMMSP) foi criado em 28 de maio de 1991, com a seguinte composio: representantes da
Secretaria Municipal da Sade (Programa de Ateno Sade da Mulher, Rede Hospitalar Municipal,
Centro de Epidemiologia, Pesquisa e Informao e da rea Jurdica), da Faculdade de Sade Pblica
da USP (FSP-USP), do Conselho Regional de Medicina (CRM), do Conselho Municipal de Sade e

do Movimento de Mulheres. A lei municipal 11.313, de 21/12/92, conferiu-lhe estatuto legal,

instituindo um Comit Central (CCMM) e dez Comits Regionais de Mortalidade Materna, um para
cada Administrao Regional de Sade (ARS) do municpio. A composio dos Comits Regionais
semelhana do Central, descrita acima, exclui a representao do CRM e da FSP-USP, e inclui um
representante do Movimento de Sade local, que no necessariamente faz parte do Conselho
Municipal de Sade.
Durante a transio do governo municipal, no incio de 2001, o Comit Central de
Mortalidade Materna do Municpio de So Paulo foi reestruturado para se adequar s novas polticas
pblicas. Ficou ento composto por representantes da Secretaria Municipal de Sade (rea Temtica
da Sade da Mulher, Conselho Municipal de Sade e da rea Jurdica), Faculdade de Sade Pblica
da USP, Conselho Regional de Medicina, Movimento de Mulheres, Conselho Regional de
Enfermagem, Programa de Aprimoramento das Informaes de Mortalidade, do Municpio de So
Paulo (PRO-AIM), e Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (SEADE). Os dez Comits
Regionais de Mortalidade Materna existentes at o ano de 2000 foram desmembrados. No fim do ano
de 2001, a estrutura municipal dispunha de trinta e nove Comits de Mortalidade Materna, sendo um
em cada Coordenadoria de Sade do Municpio de So Paulo (CCMM 2001).
O trabalho do Comit Central de Mortalidade Materna (CCMM) se inicia junto ao PROAIM, que, desde 1989, centraliza todas as Declaraes de bitos de pessoas residentes no municpio.
Dentre os bitos de mulheres de 10 a 49 anos, ocorridos no ano, o CCMM seleciona para investigao
as D.O. com causas maternas declaradas e as D.O. com causas presumveis de serem maternas. As
D.O. com causas presumveis so selecionadas pelo CCMM com base nas Listas de causas
presumveis do Manual dos Comits de Mortalidade Materna do Ministrio da Sade.

Aps a triagem, o CCMM envia os casos selecionados, segundo endereo de

residncia da falecida, para serem pesquisados pelos Comits de Mortalidade
Materna das Coordenadorias de Sade do Municpio de So Paulo, conforme suas
respectivas reas de abrangncia.
As investigaes so realizadas pelos Comits com base nos dados obtidos em pronturios ou
informados pelos profissionais responsveis pelo atendimento mulher nos servios de pr-natal,

parto, puerprio, aborto ou ps-aborto, ou ainda, em laudos de necrpsia. A estes dados, somam-se
tambm aqueles fornecidos por familiares, quando da visita domiciliar, sendo todos anotados em
questionrio padro. Aps a investigao, os casos so discutidos pelos Comits e definidos como
morte por causa materna ou no. O Comit conclui pela evitabilidade ou no dos casos de morte por
causa materna confirmados, classifica-os conforme categorias pr-estabelecidas pela CID-10 e retorna
os casos pesquisados ao Comit Central.

Cabe ao CCMM a anlise e reclassificao final, a consolidao dos dados de

todo o municpio, a elaborao das tabelas, o clculo da Taxa de Mortalidade
Materna do Municpio de So Paulo, no ano, o relatrio anual, bem como a
divulgao dos dados e o encaminhamento s autoridades responsveis para as
providncias necessrias reduo das mortes maternas.
Dados do Comit de Estudo e Preveno da Mortalidade Materna revelam,
para o Municpio de So Paulo, um acrscimo no nmero de mortes maternas em
relao s que foram declaradas, da ordem de 60%, 60%, 50%, 85% e 64% para
1997, 1998, 1999, 2000 e 2001 respectivamente, resultando nesse perodo de cinco
anos um acrscimo mdio da ordem de 64% (CCMM 1997, 1998, 1999, 2000, 2001).
Na pesquisa Mortalidade de Mulheres de 10 a 49 anos, com
nfase na Mortalidade Materna, realizada nas capitais brasileiras, em
2002, e totalizando 7.332 bitos analisados, Laurenti e colaboradores
encontraram um aumento de 66% no nmero de bitos por causas
maternas em relao s declaradas nas D. O. e aumento de 40% das
mortes maternas, segundo definio da OMS, (LAURENTI e col. 2004).
O acrscimo de mais de 60% no nmero de mortes maternas, que resulta da
busca ativa realizada pelo CMMSP, ressalta a importncia da utilizao
da lista de causas presumveis para a melhoria da estatstica de

mortalidade materna, embora, para se obter a estatstica real de

mortalidade materna do Municpio de So Paulo, o ideal seria investigar o
total de bitos de mulheres em idade frtil.
Desde 1991, o CMMSP investiga as causas maternas declaradas e as
presumveis, sendo que, a partir de 2001, se props a aumentar gradativamente a
quantidade de D. O. selecionadas, na perspectiva de investigar todos os bitos de
mulheres em idade frtil, como recomendado pelo Ministrio da Sade.
Considerou-se, ento, relevante e oportuno avaliar a utilizao das listas de causas
presumveis do Manual dos Comits de Mortalidade Materna do Ministrio da Sade, para verificar
seu resultado em relao s D.O. com outras causas de morte e que se tornaram causas maternas aps
a investigao. Verificar, mediante essa anlise, se aquelas outras causas de morte eram presumveis
ou no presumveis, segundo a lista, a justificativa para o presente estudo.

3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral

Avaliar a utilizao de listas de causas presumveis de mortes maternas.

3.2 Objetivos Especficos

Avaliar o resultado da utilizao de Lista de causas presumveis existente no

Manual dos Comits de Mortalidade Materna do Ministrio da Sade.

Verificar, dentre as mortes por causas maternas, a proporo das que estavam
declaradas, das que eram causas presumveis e das que no eram causas
presumveis segundo a Lista de causas presumveis.

Avaliar o preenchimento das variveis 43 e 44 da Declarao de bito, nos

casos de mortes por causas maternas declaradas, presumveis e no
presumveis.

4 MATERIAL e MTODO
4.1 MATERIAL
Dois tipos de materiais foram utilizados na anlise, para a realizao do que foi proposto nos
objetivos.

O primeiro foi o relatrio do Comit de Estudo e Preveno da Mortalidade

Materna do Municpio de So Paulo (CMMSP), referente aos bitos de mulheres de
10 a 49 anos, residentes no municpio, ocorridos em 2001. Desse relatrio utilizaramse todos os casos de morte materna declarada e aqueles no declarados, mas que a
investigao mostrou serem causas maternas.
O CMMSP no investiga a totalidade das Declaraes de bito (D.O.) de mulheres de 10 a
49 anos, residentes no Municpio de So Paulo. Sua metodologia de trabalho levantar, junto ao
PRO-AIM, as D.O. que tm causa materna declarada e as D.O. cujas causas de morte sejam suspeitas
de causa materna. Portanto, alm das D.O. com causa materna declarada, o CMMSP separa para
investigao as D.O., cujas causas considera serem presumveis de causa materna com base nas Listas
de causas presumveis do Manual dos Comits de Mortalidade Materna do Ministrio da Sade.
Assim, de um total de 4.064 bitos de mulheres de 10 a 49 anos, residentes no Municpio de So
Paulo, ocorridos em 2001, o CMMSP investigou os 66 bitos com causa materna declarada e 1.109
bitos que considerou presumveis de causa materna. Os demais 2.889 bitos no foram investigados.
Outro material utilizado foi procedente do Estudo de mortalidade de mulheres de 10 a 49
anos, com nfase na mortalidade materna (GPP), que investigou todas as causas de morte para um
total de 3.265 bitos de mulheres de 10 a 49 anos que, aps ponderao, corresponderam a uma
estimativa por ajuste de 7.332 mortes de mulheres residentes nas capitais brasileiras e Distrito Federal,
ocorridas no primeiro semestre de 2002.

O material para anlise consistiu no total de mortes por causas maternas, isto ,
aquelas que haviam sido declaradas e aquelas que se tornaram causas maternas aps
investigao.

4.2 MTODO
No caso dos bitos do Municpio de So Paulo, investigados pelo CMMSP,
utilizou-se o banco de dados. Estes foram, ento, analisados e verificou-se, caso a
caso, quais eram causas maternas declaradas e quais eram causas maternas
presumveis, segundo a Lista de causas presumveis.
Para anlise dos dados provenientes do GPP, separaram-se todas as causas
maternas, assim caracterizadas aps investigao, que foram divididas em trs
grupos: aquelas que foram declaradas, as presumveis e as no presumveis.
A lista de causas presumveis que foi usada pelo CMMSP para os bitos de
2001 a do Manual dos Comits de Mortalidade Materna do Ministrio da Sade, de
1994. Nessa edio do Manual constam duas listas: uma delas contm as causas
identificadas como mscaras pelos Comits no Paran, e a outra a lista de causas
elaborada pelo Centro Brasileiro de Classificao de Doenas (CBCD)
(MINISTRIO DA SADE 1994). A Lista que segue resultado da composio das
duas:

acidente vascular cerebral;

broncopneumonia; broncopneumonia (sem outra afeco)

causa desconhecida;

choque, choque anafiltico, choque hipovolmico, choque endotxico,

choque neurognico, choque sptico; choque anestsico, choque
hemorrgico, choque toxmico (ou txico)

coagulao intravascular disseminada;

crise convulsiva;

edema agudo de pulmo;

embolia pulmonar;

endometrite; endomiometrite

epilepsia;

falncia miocrdica;

hemorragia;

hipertenso arterial;

hipertenso intracraniana aguda;

infarto agudo do miocrdio;

insuficincia cardaca congestiva;

insuficincia cardiorespiratria

insuficincia cardaca por estenose mitral;

insuficincia renal aguda;

miocardiopatia;

morte sem assistncia mdica;

parada cardaca;

pelviperitonite;

peritonite;

pneumonia;

Septicemia

Toxemia

Tromboembolismo

O preenchimento dos campos 43 e 44 da D.O., referentes s variveis, gravidez, parto, aborto

ou puerprio, foi analisado para o conjunto das D.O. que tiveram causa materna confirmada, tanto as
que estavam declaradas, bem como as com causas presumveis e as com causas no presumveis,
segundo a Lista. Procedeu-se anlise das D.O. provenientes do CMMSP e do GPP.

5 RESULTADOS
5.1 Anlise de dados do Comit de Estudo e Preveno da Mortalidade
Materna de So Paulo

No ano de 2001, foram registrados, no Municpio de So Paulo, 4.064 bitos de mulheres de

10 a 49 anos, residentes neste municpio. Por meio da anlise das Declaraes de bito, o Comit de
Estudo e Preveno da Mortalidade Materna, da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo
(CMMSP), verificou que em apenas 66 D.O. a causa materna estava declarada. Entre as demais D.O.,
o CMMSP selecionou 1.109 que originaram a investigao de casos para verificar se eram causas
maternas.

Na reviso desses 1.109 casos, foi possvel verificar que 319 eram causas
presumveis, segundo a Lista de causas presumveis objeto deste estudo. Os demais
790 casos tambm investigados no eram causas presumveis, segundo os critrios da
Lista, e foi possvel verificar que no estava claro o critrio para serem
considerados casos a serem investigados, conforme ser comentado na Discusso
deste trabalho.
Dos 319 casos, presumveis segundo a Lista, verificou-se que 26 eram causas maternas,
isto , 8,2%, e os 293 casos restantes no foram considerados causas maternas.
Quanto aos 790 casos que no eram presumveis segundo a Lista, mas que tambm foram
investigados, verificou-se que 22 eram causas maternas, isto , 2,8%, e que, nos demais 768 casos no
se tratava de causa materna.
Assim, segundo a Lista, foi possvel encontrar, proporcionalmente, quase trs vezes mais
mortes por causas maternas.
No total, foi possvel acrescentar 48 bitos por causas maternas aos 66 que j estavam
declarados no ano de 2001, resultando, ento, um total de 114 casos.

A anlise desses 114 casos permitiu concluir que 105 eram mortes maternas, segundo a
definio da OMS, e 9 eram mortes maternas tardias, como especificado no Cdigo O96 da Dcima
Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10), isto , mortes ocorridas no perodo de
mais de 42 dias e at um ano aps o trmino da gravidez.
Do total de causas maternas diagnosticadas aps investigao, tem-se que 57,9% haviam sido
declaradas, 22,8% eram presumveis e 19,3% no eram presumveis (Tabela 1).
A Figura 1 permite melhor visualizao do processo que ocorreu a partir dos 4.064 bitos de
mulheres de 10 a 49 anos, e da anlise da investigao de casos, segundo a Lista de causas
presumveis, e de casos no presumveis pela Lista, at resultar em 105 mortes maternas e 9 mortes
maternas tardias.

Figura 1
Fonte: CMMSP

4064
bitos de mulheres
10 a 49 anos

3998
bitos no declarados
como causa materna

66
bitos declarados
como causa materna

1109
bitos
investigados

319
bitos com causas
presumveis
pela Lista

2889
bitos no
investigados

790
bitos com causas no
presumveis pela Lista

293
causas no
maternas
26
causas maternas

768
causas no
maternas
22
causas maternas

48
causas maternas

114
Causas maternas

5.2 Anlise de dados do Estudo da Mortalidade de Mulheres de 10 a 49

anos com nfase na Mortalidade Materna
(Projeto GPP)
9
105
Mortes
maternas

Mortes
maternas tardias

A investigao da mortalidade de mulheres em idade frtil, com nfase na

mortalidade materna, estudou 7.332 bitos ocorridos nas capitais de Estados do
Brasil, mais o Distrito Federal, durante o primeiro semestre de 2002.
Quanto s causas maternas, os resultados mostraram que 144 casos estavam
declarados como tal, na D.O. original, e que 95 casos que no estavam declarados
tornaram-se causas maternas, aps a pesquisa, totalizando, portanto, 239 casos.
Dentre os 95 casos que se tornaram causas maternas, 50 eram causas presumveis na
D.O. original e 45 no eram presumveis.
Assim, do total de causas maternas, aps investigao, no GPP, 60,2% haviam
sido declaradas pelos mdicos na D.O. original, 20,9% eram presumveis e 18,8%
eram no presumveis. Esses valores so prximos daqueles encontrados na
investigao do Comit de Mortalidade Materna da Secretaria Municipal de Sade de
So Paulo (CMMSP) para o ano de 2001. A Tabela 1 que segue apresenta a
proporo de causas maternas declaradas, presumveis e no presumveis das duas
investigaes.

Tabela 1: Proporo de causas maternas declaradas, presumveis e no presumveis

aps investigao no CMMSP e GPP
Investigao

Declaradas

Presumveis

No Presumveis Total

CMMSP

66

57,9

26

22,8

22

19,3

114

100,0

GPP

144

60,3

50

20,9

45

18,8

239

100,0

Fonte: CMMSP e GPP

Na anlise dos 7.332 atestados de bitos originais do GPP, no foram

mensurados quantos dos no declarados eram presumveis e quantos no o eram,
assim, no possvel calcular quantos dos presumveis e dos no presumveis
tornaram-se causas maternas. Portanto, sob esse aspecto no possvel estabelecer
comparao com os resultados do CMMSP.
Na Figura 2, apresenta-se, de maneira esquemtica, o que ocorreu com a
investigao de 7.332 bitos, sendo que, do total de 239 causas maternas, 201 eram
mortes maternas, 33 eram mortes maternas tardias (cdigo O96 da CID-10) e 5 eram
mortes por seqelas de causas maternas, ou seja, ocorridas aps um ano do trmino da
gravidez (cdigo O97 da CID-10).

Figura 2
Fonte: GPP

7332
bitos de mulheres
10 a 49 anos

7188
bitos no declarados
como causa materna

144
bitos declarados
como causa materna

95
Tornaram-se
causas maternas

50
eram
presumveis

7093
Causas no
maternas

45
no eram
presumveis

Total
239
Causas maternas
aps investigao

5.3 Preenchimento dos campos 43 e 44 das Declaraes de bito

201
33
5
Mortes
Mortes maternas
Seqelas
de casos da investigao
As propores calculadas
na Tabela 2 referem-se
a 112
maternas
tardias
causa materna

do CMMSP e a 234 casos da investigao do GPP, tendo sido, por vrios motivos,
excludos da anlise, dois casos da primeira e cinco casos da segunda investigao.

Na anlise dos 112 casos investigados pelo CMMSP, verificou-se que, entre
aqueles em que a causa materna estava declarada, as variveis 43 e 44 estavam
preenchidas em 41,5% deles e, em 46,1%, elas no estavam; em 6,2%, apenas a
varivel 43 estava preenchida e, com igual proporo, 6,2%, apenas a varivel 44
estava preenchida.
Quanto s causas presumveis que se tornaram maternas, ambas as variveis
estavam preenchidas em 28,0% e, no estavam em 60,0%. Para apenas a varivel 43
ou apenas a 44 preenchidas, os valores foram 8,0% e 4,0%, respectivamente.
Quanto s declaraes de bito que no eram causas maternas declaradas nem
causas presumveis e que se tornaram causas maternas, verificou-se o seguinte: em
31,8% ambas as variveis 43 e 44 estavam preenchidas, e nenhuma das duas estava
preenchida em 54,6%. Em 4,5%, apenas a varivel 43 estava preenchida, e em 9,1%,
apenas a varivel 44.
Quanto s causas maternas que resultaram do estudo GPP, o preenchimento
das variveis 43 e 44 das D.O., nos 234 casos analisados, est apresentado na Tabela
2, e distribudos conforme as categorias declaradas, presumveis e no
presumveis, da mesma maneira que est apresentado para o CMMSP, isto , ambas
as variveis 43 e 44 preenchidas e no preenchidas, e o preenchimento, apenas da
varivel 43 ou apenas da varivel 44.

Tabela 2: Proporo (%) de preenchimento das variveis 43 e 44 das D.O. nos casos
de causas maternas declaradas, presumveis e no presumveis que se
tornaram causas maternas, segundo o CMMSP e GPP
Preenchimento
43 e 44

Declaradas
CMMSP
GPP

Presumveis
CMMSP
GPP

No Presumveis
CMMSP
GPP

43 e 44 SIM

41,5

58,7

28,0

34,0

31,8

29,6

43 e 44 NO

46,1

35,7

60,0

55,4

54,6

65,9

43 SIM e 44 NO

6,2

2,8

8,0

10,6

4,5

4,5

43 NO e 44 SIM

6,2

2,8

4,0

9,1

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Total

6 DISCUSSO

fato bastante conhecido que a estatstica a respeito da mortalidade materna

das menos exatas, quando comparada com a de mortalidade por outras causas
(LAURENTI e col. 2000a). Esse fato preocupou as autoridades responsveis pela
sade da mulher, mais especificamente, a sade materna, levando-se em conta que
para implantar programas e, principalmente, para avaliar esses programas, so
necessrios dados, os mais fidedignos possveis. Assim, para finalidades
epidemiolgicas e administrativas, foram criados os Comits de Estudo e Preveno
da Mortalidade Materna, os quais existem em numerosos municpios brasileiros,
ainda que se saiba que nem todos funcionam como seria de se esperar.
H comits estaduais que respondem pela investigao do Estado todo,
formando, pode-se dizer, uma rede de comits municipais e regionais, como o caso
do Estado do Paran, onde so investigados todos os bitos de mulheres de 10 a 49
anos. H alguns municpios no Estado de So Paulo, bem como em outros poucos
estados, onde tambm so investigados todos os bitos de mulheres de 10 a 49 anos,
para, na medida do possvel, se conhecer o total de causas maternas, das quais, parte
j declarada.
Nem sempre, porm, tem sido possvel investigar todas as mortes de mulheres
em idade frtil. Da a proposta de se utilizar uma relao de causas declaradas pelos
mdicos nas D.O. e que poderiam indicar ou sugerir causas maternas. Essa relao
passou a ser conhecida como Lista de causas presumveis e, posteriormente,
tambm, nos servios de sade, como Lista de mscaras. Assim, os Comits
investigariam as causas declaradas e as causas presumveis. Embora a utilizao

dessas listas, geralmente aquela includa no Manual dos Comits de Mortalidade

Materna do Ministrio da Sade, venha ocorrendo h vrios anos, a autora deste
trabalho no tem conhecimento de avaliao do seu uso.
Segundo LAURENTI2, a experincia de vrios Comits, particularmente
aqueles que investigam todas as mortes de mulheres de 10 a 49 anos, tem
evidenciado que existem causas maternas que no so nem declaradas nem
presumveis. Esse fato tambm, pelo que se sabe, nunca foi avaliado.
Os resultados deste estudo mostraram que, no caso do CMMSP, 8,2% das
causas presumveis se tornaram causas maternas e 2,8% das no presumveis,
tambm se tornaram causas maternas. Houve, portanto, uma diferena favorvel ao
uso da lista de causas presumveis para descobrir causas maternas em So Paulo, em
2001. Possivelmente ocorra o mesmo em outros anos, bem como em outros
municpios.
Com esse resultado, valeria a pena utilizar essas listas?
Do ponto de vista de nmeros absolutos, verificou-se que s 66 causas
maternas declaradas acrescentaram-se 26 das 319 causas presumveis, e 22 das 790
no presumveis, segundo o critrio da Lista. Assim, na impossibilidade de serem
investigadas todas as mortes, uma lista pode acrescentar um nmero razoavelmente
significativo de causas maternas. No caso deste estudo, o aumento observado foi,
aproximadamente, 40%.
Neste trabalho utilizou-se uma lista, conforme est apresentada na
metodologia, e foi essa lista que, no caso, possibilitou adicionar novos casos aos j
declarados. Entretanto, o acrscimo de 22 causas maternas dentre 790 causas que no

eram presumveis, segundo o critrio da Lista, um fator favorvel para que sejam
investigadas todas as mortes de mulheres de 10 a 49 anos.
A rigor, neste trabalho, avaliou-se a lista proposta no Manual dos Comits de
Mortalidade Materna do Ministrio da Sade e no exatamente o seu uso no
CMMSP. O Comit utilizou essa Lista e acrescentou casos que considerou
presumveis, mas que no constam da lista. Assim, ao avaliar, um a um, os casos de
causa materna no declarada, foi possvel separar aqueles presumveis segundo a
Lista de outros presumveis por critrio prprio do CMMSP e no includos na Lista.
Dentre esses ltimos casos, podem ser citados os seguintes:
Asma brnquica; Aneurisma dissecante de aorta; Volvo intestinal;
Arteriosclerose; Bronquite crnica; Pielonefrite aguda; Tuberculose pulmonar, entre
outros.
Poderia, nesses ltimos casos, ocorrer que estivessem preenchidas as
variveis 43 e 44 da D.O., indicando que a mulher estava grvida ou que esteve
grvida. Entretanto, a verificao feita pela autora mostrou que isso raramente
ocorre.
Nos casos de causas maternas contabilizadas pelo GPP, infelizmente, por
motivos de ordem prtica, no foi possvel verificar ou analisar da mesma maneira.
Isto , quantas presumveis e quantas no presumveis se tornaram causas maternas.
Entretanto, pela avaliao das 95 D.O. originais, em que causas maternas no
estavam declaradas pelos mdicos e se tornaram causas maternas, verificou-se que
50 (52,6%) eram presumveis e 45 (47,4%) no eram presumveis.

Informao obtida oralmente

A hiptese prevista nos objetivos, de que existem causas no presumveis que

so causas maternas, mostrou-se verdadeira para So Paulo, bem como para o
conjunto de capitais brasileiras, mais o Distrito Federal. No caso de So Paulo, para o
ano de 2001, e no conjunto de capitais, para o ano de 2002. Pode-se supor que isso
continue a existir, at mesmo com os valores proporcionais mostrados neste estudo.
Ressaltou-se, anteriormente, que, para completar a informao relativa
causa materna, o preenchimento dos campos 43 e 44 das D.O., sobre o fato de a
mulher, no momento da morte, estar grvida ou ter estado grvida at um ano antes
da morte de suma importncia. No entanto, verificou-se a ausncia de
preenchimento, de ambos os campos, em mais de 50% das D.O. com outras causas
declaradas e que se tornaram causas maternas, tanto na investigao do CMMSP
quanto na do GPP. At mesmo nas D.O. com causas maternas declaradas, a ausncia
de preenchimento de ambos os campos foi 46,1% na investigao do CMMSP e
35,7% na pesquisa do GPP.
A introduo dessas variveis na D.O. foi proposta pela OMS ao aprovar a
Dcima Reviso da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e de
Problemas Relacionados Sade (CID-10), com o objetivo de captar casos de mortes
maternas no declarados e que eram, na realidade, morte materna. No Brasil, onde a
CID-10 passou a vigorar em 1996, essas variveis foram includas na D.O. sem a
devida divulgao e orientao aos mdicos, particularmente os obstetras. Na
avaliao das Declaraes de bito referentes ao Brasil, de 1996 e 1997, os autores
do trabalho verificaram ausncia de informao sobre gravidez em quase 90% delas
(LAURENTI e col. 2000b).

A avaliao do uso da Lista de causas presumveis realizada no presente

estudo, por meio da anlise dos dados de mortalidade materna que resultaram das
investigaes do CMMSP e do GPP, mostrou a relativa fragilidade desse recurso
para balizar a busca de causas maternas. Esse procedimento, como se observou, no
atende proporo significativa de causas maternas encontradas entre as que no so
presumveis pela Lista.
Conclui-se, contudo, que no se trataria de elaborar uma nova Lista com a incluso de outras
causas, por dois motivos: um deles que resultaria uma Lista ampla com pouca praticidade de
aplicao, conforme mostrou a anlise das causas separadas pelo CMMSP para investigao; outro
motivo que, embora seja previsvel a incluso de novas causas Lista, dado o seu carter mutvel,
ainda assim, o esforo de ampli-la no seria suficiente para captar todas as causas maternas que a
investigao da totalidade dos bitos possibilitaria.

Essa avaliao aponta, ento, para a necessidade de se rever o procedimento

de busca ativa de causas maternas para a melhoria do nmero de casos captados.
Na hiptese de se ter 100% de preenchimento dos campos 43 e 44, uma
proposta seria investigar apenas as D.O. com informaes sobre a existncia do ciclo
gravdico-puerperal, at um ano.
O procedimento de investigar todos os bitos de mulheres de 10 a 49 anos, conforme
preconizado pelo Ministrio da Sade, implicaria que se destinassem recursos materiais e humanos
suficientes para isso, visto que, na maioria, ou totalidade dos Comits de vigilncia da mortalidade
materna, seus componentes acumulam, tambm, as mais diferentes atividades nos servios de sade.
Por fim, vale ressaltar que no seriam necessrios todos esses artifcios para se conhecerem
causas maternas no declaradas pelos mdicos, se todos os esforos fossem dirigidos para ensinar aos
mdicos, e principalmente, aos futuros mdicos, a maneira correta de declarar as causas de morte nas
D.O.

7 CONCLUSES

Do presente estudo conclui-se que:

A utilizao da lista de causas presumveis do Manual dos Comits de Mortalidade

Materna do Ministrio da Sade insuficiente para se conhecer todos os casos de
mortes maternas.

Existem causas que no constam da lista de causas presumveis e que se revelam

causas maternas aps investigao.

Persiste a lacuna no preenchimento das variveis 43 e 44 da Declarao de bito, o

que impede o cumprimento do objetivo para o qual foram propostas.

Tendo-se em vista o preenchimento no satisfatrio das variveis 43 e 44 da D.O.,

os Comits de Preveno da Mortalidade Materna deveriam investigar todas as
mortes de mulheres de 10 a 49 anos.

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