Place Gastroenteritis

Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud

Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Dominio: 2 Nutricin
Clase: 5
Hidratacin
RESULTADO
(NOC)
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO
Etiqueta (problema ) (P)

Disminucin
del
lquido
intravascular,
intersticial, y/o intracelular, se refiere a la
deshidratacin o prdida solo de agua sin
cambio en el nivel de sodio.
Signos vitales
INDICADOR
Temperatura
corporal.
Frecuencia del
pulso radial.
Ritmo
respiratorio.
Presin arterial
sistlica.
Presin arterial
diastlica.
Factores relacionados (causas) (E)
Perdida activa de lquido.

Fracaso de los mecanismos reguladores.
Caractersticas
sntomas)
definitorias
(signos
Disminucin de la presin arterial.

Disminucin de la diuresis.
Disminucin del llenado venoso.
Aumento de la frecuencia del pulso.
Debilidad.
Severidad de
la perdida de
sangre
Perdida de
sangre visible.
Disminucin de
la presin
arterial sistlica.
Disminucin de
la presin
arterial
diastlica.
Perdida del
calor corporal
PLACE:1
R.P.V.O.
Palidez de las
membranas
cutneas y
mucosas.
ESCALA DE
MEDICIN
Desviacin grave
del rango normal
1
Desviacin
sustancial del
rango normal
2
Desviacin
moderada del
rango normal
3
Desviacin leve del
rango
Normal
4
Sin desviacin del
rango normal.
5
Grave
1
Sustancial
2
Moderado
3
Leve
4
Ninguno
5
PUNTUACI
NDIANA
Cada indicador
tendr una
puntuacin a la
valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinados
en la atencin
individualizad
a a la persona,
familia o
comunidad
expresada en
los registros
clnicos de
enfermera.

del Sector Salud
Salud
Dominio:
Clase:
Continua
PLACE:2
R.P.V.O.
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN
DIANA
Cada indicador
tendr una
puntuacin a
la valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado
El objeto de
las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinado
s en la
atencin
individualiza
da a la
persona,
familia o
comunidad
expresada
en los
registros
clnicos de
enfermera.

del Sector Salud
Salud
R.P.V.O.
INTERVENCIONES (NIC):
MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES
CONTROL DE HEMORRAGIAS
ACTIVIDADES
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin

sangunea.
Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de

sangre.
Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y

comparar.
Observar si hay hemorragia de las membranas

mucosas, hematoma despus de un trauma mnimo.
Observar si hay signos y sntomas de hipotermia.
Observar la presencia y calidad de los pulsos.
Aplicar presin manual sobre el punto hemorrgico o la

zona potencialmente hemorrgica.
Observar si hay disminucin o aumento dela calidad de

la presin del pulso.
Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo

respiratorio (profundidad y simetra).
Observar si se presentan esquemas respiratorios

anormales (Cheyne Stokes, Kussmaul, Biot,
Apneustico, Atxico y suspiros excesivos).
Observar peridicamente el color, la temperatura y la

humedad de la piel.
Observar si hay cianosis central y perifrica.
Identificar la causa de la hemorragia.
PLACE:3
Aplicar vendaje compresivo.

Observar si hay signos y sntomas de hemorragia
persistente (Comprobar si hay sangre franca u oculta
en todas las secreciones).
Comprobar el funcionamiento neurolgico.

del Sector Salud
Salud
Dominio: 4 Patrn
respiratorio ineficaz
Observar si hay relleno capilar.
Observar causas posibles de los cambios en los signos

vitales.
Clase:
4 Respuesta
cardiovascular/pulmonar

PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ
PLACE:4
R.P.V.O.
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACI
N
DIANA

del Sector Salud
Salud
La inspiracin o espiracin no proporciona una
ventilacin adecuada.
Estado
respiratorio:
Ventilacin
Factores relacionados (Causas) (E).
Deformidad de la pared torcica.
Hiperventilacin.
Dolor.
Caractersticas
Sntomas).
definitorias
(Signos
Alteraciones
respiratoria.
Disnea.
Taquipnea.
Uso de los msculos accesorios para

respirar
en
la
profundidad
MONITORIZACION RESPIRATORIA
ACTIVIDADES
PLACE:5
Utilizacin de
msculos
accesorios.
Ruidos
respiratorios
patolgicos.
Retraccin
respiratoria.
Respiracin con
labios
apretados.
Expansin
torcica
asimtrica.
Frecuencia
respiratoria.
Ritmo
respiratorio.
Desviacin grave
del rango normal
1
Desviacin
sustancial del
rango normal
2
Desviacin
moderada del
rango normal
3
Desviacin leve del
rango
Normal
4
Sin desviacin del
rango normal.
5
Signos vitales
Profundidad de
la inspiracin
Grave
1
Sustancial
2
Moderado
3
Leve
4
Ninguno
5
R.P.V.O.
Cada indicador
tendr una
puntuacin a la
valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinados
en la atencin
individualizad
a a la persona,
familia o
comunidad
expresada en
los registros
clnicos de
enfermera.
MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES
ACTIVIDADES

del Sector Salud
Salud
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de

la respiracin.
Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra,
utilizacin de msculos accesorios y retracciones de
msculos intercostales y supraclaviculares.
Controlar el esquema de respiracin; bradipnea,

taquipnea, hiperventilacin, respiraciones de Kussmaul,
respiraciones de Cheyne Stokes, respiracin
apneustica, Biot y esquemas atxicos.
Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual.
Realizar percusin en trax anterior y posterior desde

los vrtices hasta las bases de forma bilateral.
Anotar la ubicacin de la trquea.
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas

de disminucin/ausencia de ventilacin y presencia de
sonidos adventicios.
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y

empeoran.
Dominio:
11;SEGURIDAD/PROTECCIN
PLACE:6
Clase: 6
TERMORREGULACIN
R.P.V.O.
Controlar peridicamente presin sangunea, pulso,

temperatura y estado respiratorio.

Observar si se presentan esquemas respiratorios

anormales (Cheyne Stokes, Kussmaul, Biot,
Apneustico, Atxico y suspiros excesivos).
Observar si hay cianosis central y perifrica.

vitales.
Comprobar peridicamente la precisin de los

instrumentos utilizados para la recogida de los datos
del paciente.

del Sector Salud
Salud
HIPOTERMIA

Temperatura corporal por debajo del rango
normal.
RESULTADO
(NOC)
Termorregulac
in
INDICADOR
Traumatismo.
Caractersticas definitorias:
Temperatura corporal por debajo del

rango normal.
Frialdad de la piel.
Cianosis de los lechos ungueales.
Palidez.
Piloereccin.
Escalofros
Enlentecimiento del llenado capilar.
Taquicardia
TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA
PLACE:7
Disminucin
de la
temperatura
cutnea.
Hipotermia.
Somnolencia
.
Cambios de
la coloracin
cutnea.
ESCALA DE
MEDICIN
Grave
1
Sustancial
2
Moderado
3
Leve
4
Ninguno
5
R.P.V.O.
PUNTUACI
N
DIANA
Cada indicador
tendr una
puntuacin a la
valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado
El objeto de las
intervenciones
es mantener la
puntuacin e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinados
en la atencin
individualizad
a a la persona,
familia o
comunidad
expresada en
los registros
clnicos de
enfermera.
REGULACIN DE LA TEMPERATURA

del Sector Salud
Salud
ACTIVIDADES
R.P.V.O.
ACTIVIDADES
Monitorizacin de la temperatura del paciente.
Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.
Observar si se presentan sntomas asociados con la

hipotermia: Fatiga, debilidad, confusin, apata,
deterioro de la coordinacin, habla con mala
articulacin, escalofros y cambios del color de la piel.
Controlar la presin sangunea, el pulso y la

respiracin.
Observar el color y la temperatura de la piel.
Determinar los factores que condujeron al episodio

hipotrmico mediante la interrogacin de la s
actividades recientes.
Observar y registrar si hay signos y sntomas de

hipotermia.
Cubrir con mantas calientes.
Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de

urgencia adecuado.
Monitorizar el color y la temperatura de la piel.
Monitorizar signos vitales.
Observar si hay bradicardia.
Evitar la administracin intramuscular o subcutnea de

medicamentos durante el estado hipotrmico.
Valorar el estado de la piel de manera rutinaria.
Monitorizar el estado respiratorio.
Dominio: 11:
Seguridad/proteccin
PLACE:8
Clase: 1; Infeccin

del Sector Salud
Salud
Riesgo de infeccin
RESULTADO
(NOC)
Integridad
tisular: Piel y
membranas
mucosas.
INDICADOR
Integridad de la
piel.
Lesiones
cutneas.
Lesiones dela
membrana
mucosa.
Eritema.
Aumento de riesgo de ser invadido de ser

invadido por organismos patgenos.
Factores de riesgo (Causas) (E).
Aumento de la exposicin ambiental a

agentes patgenos.
Traumatismo.
Destruccin tisular.
PLACE:9
ESCALA DE
MEDICIN
Gravemente
comprometido
1
Sustancialmente
comprometido
2
Moderadamente
comprometido
3
Levemente
comprometido
2
No comprometido
1
Grave
1
Sustancial
2
Moderado
3
Leve
4
Ninguno
5
R.P.V.O.
PUNTUACI
N
DIANA
Cada indicador
tendr una
puntuacin a
la valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado
El objeto de
las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinado
s en la
atencin
individualiza
da a la
persona,
familia o
comunidad
expresada
en los
registros
clnicos de
enfermera.

del Sector Salud
Salud
CONTROL DE INFECCIONES
CUIDADO DE LAS HERIDAS
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Ensear al personal de cuidados el lavado de manos

apropiado.
Utilizar un jabn antimicrobiano para el lavado de
manos.
Lavarse las manos antes y despus .de cada actividad
de cuidados de paciente.
Poner en prctica precauciones universales.
Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin

universal.
Usar guantes estriles.
Limpiar la piel del paciente con un agente

antimicrobiano.
PLACE:10
Asegurar una tcnica de cuidados de heridas

adecuada.
R.P.V.O.
Monitorizar las caractersticas de la herida, incluyendo

drenaje, color, tamao y olor.
Limpiar con solucin salina normal o un limpiador no

txico.
Cuidar el sitio de incisin.
Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
Mantener tcnica de vendaje estril al realizar los

cuidados de la herida.
Comparar y registrar regularmente cualquier cambio

producido en la herida.
Documentarla localizacin, el tamao y la apariencia

dela herida.

del Sector Salud
Salud
Dominio: 12; Confort
Clase: 1 Confort
fsico
RESULTADO
(NOC)

DOLOR AGUDO
Nivel del dolor

Experiencia Sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesin tisular real o
potencial
o descrita en tales trminos
(International Association for the study of pain);
Inicio sbito o lento de cualquier intensidad de
leve a grave con un final anticipado o previsible
y una duracin inferior a 6 meses.
Agentes
lesivos
(traumatismos).
Caractersticas
sntomas)
definitorias
INDICADOR
Dolor referido.
Duracin de los
episodios de
dolor.
Frotarse el rea
afectada.
Gemidos y
gritos.
Expresiones
faciales de
dolor.
Signos vitales
mecnicos
(Signos
Cambios en la frecuencia respiratoria.
Diaforesis.
Conducta expresiva.
Mascara facial.
Observacin de evidencias del dolor.
Postura para evitar el dolor
PLACE:11
Temperatura
corporal.
Frecuencia
respiratoria.
Ritmo
respiratorio.
Presin arterial
sistlica.
Presin arterial
diastlica.
ESCALA DE
MEDICIN
GRAVE
1
SUSTANCIAL
2
MODERADO
3
LEVE
4
NINGUNO
5
DESVIACION GRAVE
DEL RANGO
NORMAL
1
DESVIACION
SUSTANCIAL DEL
RANGO NORMAL
2
DESVIACION
MODERADA DEL
RANGO NORMAL
3
DESVIACION LEVE
DEL RANGO
NORMAL
4
SIN DESVIACION
DEL RANGO
NORMAL
5
R.P.V.O.
PUNTUACI
N
DIANA
Cada indicador
tendr una
puntuacin a
la valoracin
inicial, basada
en la escala de
medicin que
sirve para
evaluar el
resultado
esperado
El objeto de
las
intervenciones
es mantener
la puntuacin
e idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes solo
pueden ser
determinado
s en la
atencin
individualiza
da a la
persona,
familia o
comunidad
expresada
en los

del Sector Salud
Salud
R.P.V.O.
registros
clnicos de
enfermera.
Informe verbal del dolor
MANEJO DEL DOLOR
ACTIVIDADES
PLACE:12
ACTIVIDADES

del Sector Salud
Salud
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que

incluya la localizacin, caractersticas,
aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad,
severidad del dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestia,
especialmente en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente.
R.P.V.O.
Controlar peridicamente presin sangunea, pulso,

temperatura y estado respiratorio.

Asegurarse que el paciente reciba los cuidados

analgsicos correspondientes.

vitales.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o

aumenten la experiencia del dolor.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo

mediante analgsicos prescritos.
Comprobar peridicamente la precisin de los

instrumentos utilizados para la recogida de los datos
del paciente.
Utilizar medidas de control del dolor antes de que el

dolor sea severo.
Evaluar la eficacia delas medidas de alivio del dolor a

travs de una valoracin continua de la experiencia
dolorosa.
PLACE:13

del Sector Salud
Salud
R.P.V.O.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:

1.- Bulechek G. Howard, K. Dochterman s. Clasificacin de Intervenciones de enfermera. NIC 5 ed. Espaa; Elsevier.
2.- Fortuna j, Rivera J, Roldan G, Et Al. Protocolo de atencin del paciente grave; Norma, procedimientos y guas de
diagnostico y tratamiento. Ed. medical Panamericana 2008.
3.- Gua de referencia rpida. Diagnostico, tratamiento de sepsis grave y choque en el adulto, Catalogo maestro de guas
de practica clnica IMSS-084-08, Consejo de Salubridad General.
4.- Moorhead S. Johnon M.L. Maas,E. Swanson. Clasificacin de resultados de enfermera. NOC 4 ed. Espaa; ELSEVIER.
5.- NANDA Internacional. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009 - 2011. ELSEVIER; Espaa: 2010.
6.- Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clnico, Diario Oficial de la Federacin, Octubre 15 del
2012.
7.- Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 de Vigilancia Epidemiolgica, Prevencin y Control de las Infecciones
Nosocomiales.
8.- Secretaria de Salud. Comisin Permanente de Enfermera. Lineamiento General Para la Elaboracin de Planes de
Cuidados de Enfermera. 1 ed. Mxico 2011.
PARTICIPANTES:
ELABOR:
L.E.O. Carlos Guerrero Vera. Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.
REVISIN
Lic. Raymundo Serrano Plaza, Jefe de enfermeras. Hospital Materno infantil Inguaran.
Lic. Mara Elia Gonzlez Ortiz. Coordinadora de Enseanza. Hospital Materno infantil Inguaran.
VALIDACIN:
Mtra. Edith Espinosa Dorantes, Coordinadora de Enfermera
Lic. Alma Sanabria Guerrero, Supervisora de Enfermera
PLACE:14

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Factores relacionados (causas) (E)

Perdida activa de lquido.

Disminucin de la presin arterial.

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Subsecretara de Integracin y Desarrollo

Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin

Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de

Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y

Observar si hay hemorragia de las membranas

Observar si hay signos y sntomas de hipotermia.

Observar la presencia y calidad de los pulsos.

Aplicar presin manual sobre el punto hemorrgico o la

Observar si hay disminucin o aumento dela calidad de

Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo

Observar si se presentan esquemas respiratorios

Observar peridicamente el color, la temperatura y la

Observar si hay cianosis central y perifrica.

Identificar la causa de la hemorragia.

Aplicar vendaje compresivo.

Subsecretara de Integracin y Desarrollo

Observar si hay relleno capilar.

Observar causas posibles de los cambios en los signos

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Subsecretara de Integracin y Desarrollo

Factores relacionados (Causas) (E).

Deformidad de la pared torcica.

Uso de los msculos accesorios para

Subsecretara de Integracin y Desarrollo

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de

Controlar el esquema de respiracin; bradipnea,

Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual.

Realizar percusin en trax anterior y posterior desde

Anotar la ubicacin de la trquea.

Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas

Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y

Controlar peridicamente presin sangunea, pulso,

Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo

Observar si se presentan esquemas respiratorios

Observar si hay cianosis central y perifrica.

Observar si hay relleno capilar.

Observar causas posibles de los cambios en los signos

Comprobar peridicamente la precisin de los

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Etiqueta (problema ) (P)

Factores relacionados (Causas) (E).

Temperatura corporal por debajo del

Cianosis de los lechos ungueales.

Enlentecimiento del llenado capilar.

Subsecretara de Integracin y Desarrollo

Monitorizacin de la temperatura del paciente.

Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.

Observar si se presentan sntomas asociados con la

Controlar la presin sangunea, el pulso y la

Observar el color y la temperatura de la piel.

Determinar los factores que condujeron al episodio

Observar y registrar si hay signos y sntomas de

Cubrir con mantas calientes.

Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de