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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 153-160)

FORMACIN CONTINUADA
Formacin
acreditada

Monitorizacin del bloqueo neuromuscular. 1 parte

J. J. Ario-Irujo1, A. Calbet-Maueco1, P. A. De la Calle-Elguezabal1, J. M. Velasco-Barrio1, F. Lpez-Timoneda1,
J. R. Ortiz-Gmez2, J. Fabregat-Lpez3, F. J. Palacio-Abizanda4, I. Fornet-Ruiz , J. Prez-Cajaraville6
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin. 1Hospital Clnico San Carlos. Madrid. 2Hospital Virgen del Camino. Pamplona. 3Hospital Santa Mara del
Rosell. Cartagena, Murcia. 4Hospital Gregorio Maran. Madrid. 5Hospital Puerta De Hierro. Madrid. 6Clnica Universitaria. Pamplona.

Resumen
En recientes publicaciones han aparecido mltiples
estudios sobre la importancia de la monitorizacin
neuromuscular cuantitativa y la alta incidencia del
bloqueo residual en la prctica clnica, a pesar de la
utilizacin de frmacos bloqueantes neuromusculares no
despolarizantes de duracin intermedia. El uso de la
monitorizacin neuromuscular permite realizar una
parlisis muscular a medida y recuperar al paciente
adecuadamente al final de la ciruga, evitando o
controlando el bloqueo residual, y sirviendo de gua para
la utilizacin de los reversores de dicho bloqueo. Esta
revisin describe especficamente la fisiologa de la unin
neuromuscular, principios, patrones de estimulacin y
prctica de la monitorizacin neuromuscular en la
clnica. Adems de la propia experiencia de los autores
en el uso de la monitorizacin neuromuscular, se ha
realizado una revisin de la literatura mdica existente
hasta diciembre de 2008 mediante una bsqueda en las
bases de datos de medicina basada en la evidencia, y en
las bases de datos bibliogrficas. La mayor parte de las
referencias encontradas son series de casos y revisiones.
La monitorizacin cuantitativa es una prctica basada
en la evidencia que debe consecuentemente utilizarse
siempre que se utiliza un bloqueo neuromuscular.
Palabras clave:
Monitorizacin de la funcin neuromuscular. Bloqueantes
neuromusculares. Relajantes musculares.

1. Introduccin histrica.
2. Estado actual.
3. Fisiologa de la unin neuromuscular.
4. Principios fundamentales de la estimulacin
de nervios perifricos.
5. Parmetros utilizados durante la estimulacin.
6. Patrones de estimulacin.
7. Conclusiones.
Correspondencia:
Dr. Jos Javier Ario Irujo
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor
Hospital Clnico San Carlos
C/ Profesor Martn Lagos, s/n
28045 Madrid
E-mail: jarinoirujo@yahoo.es
Aceptado para su publicacin en marzo de 2010.
27

Neuromuscular blockade monitoring.

Part 1
Summary
Many recent studies have underlined the importance
of quantitative neuromuscular monitoring and the high
incidence of residual block in clinical practice in spite of
the use of nondepolarizing neuromuscular blockers of
intermediate duration. Neuromuscular monitoring
facilitates the tailoring of the muscular paralysis and
appropriate patient recovery at the end of surgery.
Monitoring also controls or prevents residual block and
serves to guide the use of reversing agents. This review
describes the physiology of neuromuscular junctions as
well as the principles and patterns of nerve stimulation
and clinical monitoring. In addition to drawing on their
own experience, the authors have reviewed the literature
available through evidence-based indexes and other
databases up to December 2008. Most references found
were case series and reviews. Quantitative monitoring is
an evidence-based practice that should be applied in all
situations in which a neuromuscular block is established.
Key words:
Neuromuscular monitoring. Neuromuscular blockers. Muscle
relaxants.

1. Introduccin histrica
En 1941 Harvey y Masland1 notificaron el empleo de
un neuroestimulador (NE) para valorar el bloqueo neuromuscular (BNM). En 1942 Griffith y Johnson
emplearon con xito la d-tubocurarina en una apendicectoma, publicando posteriormente la primera serie de
25 pacientes anestesiados empleando bloqueantes neuromusculares (BNMs) de forma controlada2. En 1946,
Gray y Halton3, con ms de 1.000 pacientes estudiados,
desmienten la creencia que la respiracin espontnea se
mantena con dosis bajas de los bloqueantes neuromusculantes no despolarizantes (BNMNDs), sentando as
las bases de la anestesia balanceada: inconsciencia,
analgesia y BNM. La introduccin del curare durante la anestesia supuso un cambio radical, y en apenas
153

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Nm. 3, 2010

20 aos la Anestesiologa se consolid como especialidad.

La epidemia de 1952 de poliomielitis en Dinamarca
favoreci la mejora en la ventilacin mecnica, lo que
origin que se utilizaran los BNMNDs de forma generalizada durante la anestesia, pero sin adecuada monitorizacin. En 1954 Beecher y Todd4 comunicaron una
mortalidad seis veces mayor en los pacientes que reciban curare. Este artculo, aunque de metodologa
dudosa, fren la expansin del uso del curare. En
1959 Dripps5 estableci la inadecuada reversin de la
parlisis como factor determinante en las muertes
anestsicas en pacientes curarizados. Quedaba patente
la necesidad de valorar de algn modo el efecto de
aquellos frmacos. En 1968 Wilson y Roberts6 introdujeron el tren de cuatro (train of four, TOF) en la
monitorizacin del BNM (MBNM) como un test para
la miastenia gravis (observando el debilitamiento de
las respuestas a 2 Hz), mtodo despus popularizado
por Ali, Gray y Utting7-9. Waud y Waud10 en 1971 establecieron correlaciones entre el porcentaje de receptores postsinpticos tericamente ocupados por
BNMNDs y el grado de BNM. Se introdujo el concepto de margen de seguridad de la unin neuromuscular, ya que antes que se manifieste el BNM se deben
ocupar una gran proporcin de receptores. Esta proporcin depende de la especie (70-80% para el gato) y
msculo estudiados; el nmero exacto para el adductor pollicis, msculo (AP) en el humano es desconocido, aunque se estima en un 75%. En 1975, Lee11 populariz esta tcnica y cuantific de modo visual el grado
de BNM observando los movimientos de los dedos de
la mano al estimular el nervio cubital mediante un
TOF. Hasta entonces, se evaluaba el BNM en los
pacientes despiertos mediante movimientos voluntarios (slo tiles en pacientes colaboradores), y en los
pacientes anestesiados mediante el tono muscular, el
tacto de la bolsa reservorio de gases, la distensibilidad
pulmonar (compliance), el volumen corriente y la
fuerza inspiratoria, mtodos claramente inapropiados.
2. Estado actual
En los ltimos aos han aparecido mltiples estudios sobre la importancia y la alta incidencia del bloqueo residual en la prctica clnica con la utilizacin
de frmacos BNMNDs de duracin intermedia, y de la
importancia de la MBNM cuantitativa de rutina para
evitarla12-16. El bloqueo residual se produce por una
recuperacin incompleta del efecto de los BNMNDs al
final de la intervencin quirrgica, ocasionando debilidad muscular con disminucin de la fuerza inspiratoria, obstruccin de la va area superior, hipoxemia,
154

alteracin de los reflejos protectores de la va area, y

disminucin a la respuesta ventilatoria a la hipoxemia.
La parlisis residual se define como un TOF Ratio
menor de 0,9 en el postoperatorio inmediato14.
Como veremos existen numerosos mtodos de monitorizacin, sin embargo la monitorizacin cuantitativa
no est muy extendida16. Habitualmente son utilizadas
alguna pruebas clnicas como ordenar la apertura de los
ojos, apretar la mano, levantar la cabeza durante 5
segundos, sacar la lengua, el test del depresor lingual,
y parmetros respiratorios como compliance torcica,
fuerza inspiratoria mayor de 20 mmHg, volumen
corriente, etc. Tambin es prctica habitual la monitorizacin instrumental cualitativa tctil o visual del TOF y
de la estimulacin de doble rfaga (DBS). Estos mtodos son poco sensibles y no permiten descartar en su
totalidad la parlisis residual12,13. Anteriormente se recomendaba monitorizar slo en casos concretos y complejos (por ej. insuficiencia renal, enfermedades neuromusculares, etc.). El uso de la MBNM permite
determinar el momento ptimo para la intubacin traqueal17,18; ajustar las dosis de los BNMs a las necesidades del paciente y de la ciruga, evitando la parlisis
residual15,19; guiar los criterios de utilizacin de los
reversores del BNM; la deteccin precoz de pacientes
con colinesterasa plasmtica anormal y el desarrollo de
un bloqueo Fase II; el diagnstico diferencial entre
apnea y depresin respiratoria post-anestsica, descartando un bloqueo neuromuscular residual (BNMR). La
monitorizacin cuantitativa es una prctica basada en la
evidencia, no invasiva y debe consecuentemente recomendarse cuando se utilizan un BNMs20. Existen estudios que indican la importante incidencia de bloqueo
residual en la prctica clnica12,13, y que sta se puede
reducir utilizando la monitorizacin de la funcin neuromuscular14,15,19, aunque un reciente meta-anlisis que
inclua estudios con monitorizacin cualitativa y cuantitativa no pudo demostrarlo21. Aunque la parlisis residual postoperatoria conduce a complicaciones pulmonares postoperatorias 22 y aumenta la morbilidad y
mortalidad debida a stas23, todava no se ha clarificado
suficientemente la importancia del bloqueo residual y
sus consecuencias en el resultado final del paciente.
Existe suficiente evidencia cientfica para pensar que el
bloqueo residual no es bueno para el paciente, aunque
no se haya demostrado ser deletreo per se.
En trminos generales, la MBNM incrementa la
seguridad (prevencin de infra o sobredosificacin y sus
complicaciones), el control del paciente (BNM ptimo)
y la relacin coste - efectividad del acto anestsico.
La Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reanimacin (SEDAR) ha elaborado recientemente un
documento de recomendaciones sobre el empleo de
bloqueantes neuromusculares24 (Tabla 1).
28

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J. J. ARIO-IRUJO ET AL Monitorizacin del bloqueo neuromuscular. 1 parte

TABLA 1

Recomendaciones del comit de expertos

de la SEDAR en cuanto a la monitorizacin
del bloqueo neuromuscular24
Recomendaciones

Comentarios

Se recomienda la monitorizacin
cuantitativa.

La monitorizacin cuantitativa
disminuye la incidencia del bloqueo residual.
Es el mtodo de monitorizacin
cuantitativa ms sencillo.

Se recomienda monitorizar
preferiblemente por acelerometra
de forma rutinaria siempre que
se utilice un BNM.
Se recomienda utilizar el TOF
como patrn de estmulo.
Se recomienda monitorizar todos
los pacientes sometidos a BNM,
como mnimo con evaluacin
tctil y visual.
Se recomienda iniciar la
monitorizacin antes de la
administracin del BNM.
Se recomienda la monitorizacin
para valorar el momento
de la intubacin.

Durante las fases de bloqueo

profundo, sin respuesta al TOF,
utilizar el PTC.
Preferible con TOF o DBS.

Permite tener una referencia de

la fuerza de contraccin.
Monitorizar el nervio cubital
junto con el aductor del pulgar
o el facial valorando las respuestas del msculo corrugador
superciliar o el orbicular del ojo.

BNM: Bloqueo neuromuscular; TOF: tren de cuatro; PTC: recuento postetnico;

DBS: estmulo en doble rfaga.

La presente revisin describe los principios y prctica de la MBNM en la prctica clnica.

Adems de la propia experiencia de los autores con
el uso de la MBNM, se ha realizado una bsqueda hasta diciembre de 2008 utilizando los trminos neuromuscular monitoring, anesthesia, equipment,
neuromuscular transmission, neuromuscular block
y residual paralysis en las bases de datos de medicina basada en la evidencia Cochrane Library Plus,
UpToDate y Trip Database, y en las bases de datos
bibliogrficas de MEDLINE y LILACS. La mayor
parte de las referencias encontradas son series de
casos, ensayos clnicos, meta-anlisis y revisiones.
3. Fisiologa de la unin neuromuscular
La placa motora o unin neuromuscular es la sinapsis entre los axones de las motoneuronas y las fibras
musculares esquelticas constituyendo la unin funcional entre una clula del sistema nervioso central (motoneurona) y una clula muscular (fibra muscular). Los
cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el asta
anterior de la mdula y en el tronco del encfalo.
Las clulas musculares contienen miofilamentos
proteicos de miosina y de actina de disposicin longitudinal, agrupados en miofibrillas de una micra de dimetro. Dependiendo del contenido en mioglobina,
29

estas fibras sern rojas (tipo I: lentas aerobias) o blancas (tipo II: rpidas anaerobias). La inervacin define
el tipo de fibra y al variar la inervacin, vara tambin
ste, de tal modo que todas las fibras inervadas por
una motoneurona poseen siempre las mismas caractersticas y constituyen una unidad motora.
Los axones de las motoneuronas terminan en los
denominados botones terminales, cada uno de los cuales hace sinapsis con una nica fibra muscular, tras
ramificarse y perder la vaina de mielina simultneamente. La unin neuromuscular est protegida y aislada del medio extracelular por la clula de Schwann25.
La contraccin muscular consiste bsicamente en el
desplazamiento de los filamentos de actina sobre los
de miosina gracias a la liberacin de Ca2+, provocando
el acortamiento de la fibra muscular sin variar la longitud de los miofilamentos. Este mecanismo depende
en ltima instancia de la apertura de los canales inicos en los receptores nicotnicos de la placa motora
provocada por la acetilcolina (Ach). As pues, la consecucin de la contraccin muscular es debida a los
mecanismos puestos en marcha por el potencial de
accin de la motoneurona:
La llegada de un potencial de accin a travs del
axn provoca la apertura de canales de Ca2+ activados
por voltaje en el botn terminal. La entrada de Ca2+ a
favor de gradiente ocasiona la fusin de las vesculas
de Ach con la membrana y la liberacin por exocitosis
de sta a la hendidura sinptica.
La Ach se une a los receptores nicotnicos en el
sarcolema originando la apertura de canales inicos
(salida de K+ y entrada de Na+) y desencadenando la
apertura de canales de Na+ adyacentes dependientes de
voltaje, que dispararn el potencial de accin a travs
de los tbulos T provocando la salida masiva de Ca2+
del retculo sarcoplsmico hacia el citosol.
La liberacin de Ca2+ es responsable del desplazamiento de los filamentos de actina sobre los de miosina.
4. Principios fundamentales de la estimulacin
de nervios perifricos
La MBNM se basa en el registro de respuestas musculares evocadas (valoracin de la contraccin muscular) ante un estmulo elctrico a un nervio motor perifrico fcilmente accesible. Si el estmulo es mximo
todas las fibras inervadas por el nervio correspondiente sufrirn la contraccin y sta servir para monitorizar el grado de BNM, que ser ms profundo cuando
el nmero de fibras que respondan sea mnimo26.
Para comprender las respuestas obtenidas hay que
considerar una serie de factores:
155

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Nm. 3, 2010

a. La reaccin de la unin neuromuscular ante un

estmulo elctrico es del tipo "todo o nada", es decir
que puede contraerse o no, pero cuando se contrae lo
hace al mximo.
b. La respuesta de un msculo a un estmulo depende del nmero de miocitos que se contraen (la resultante de la unin de las contracciones de los miocitos
no bloqueados).
c. Durante una estimulacin nerviosa la fuerza de la
contraccin muscular aumenta conforme se incrementa la intensidad del estmulo hasta alcanzarse una fase
de meseta cuando son estimulados todos los axones.
Se obtiene entonces la intensidad supramxima y la
respuesta muscular no aumenta ms aunque se incremente la intensidad del estmulo (esta intensidad vara
dependiendo de los nervios y de los pacientes). El estmulo elctrico debe ser supramximo (55 a 60 mA en
el nervio cubital), es decir, al menos un 20-25% ms
intenso que el necesario para provocar una respuesta
(asegura la participacin del msculo no bloqueado), y
ser monofsico y rectangular (onda cuadrada, continua
y sostenida), ya que los bifsicos producen potenciales
de accin repetitivos en el nervio motor27.
d. La duracin ideal del estmulo es de 0,2-0,3 ms
(habitualmente 0,2 ms), ya que superior a 0,5 ms puede estimular al msculo directamente o causar potenciales de accin repetitivos. En este caso la duracin
del impulso excede el periodo refractario del nervio
(0,5-1 ms).
5. Parmetros utilizados durante la estimulacin
La estimulacin de un nervio perifrico provocar
la contraccin de las fibras musculares inervadas por
el mismo. Esta estimulacin se realizar con una intensidad de corriente adecuada (suficiente y segura),
durante un tiempo adecuado y con una frecuencia
determinada. Los parmetros variarn necesariamente
en funcin del mtodo elegido para monitorizar la respuesta muscular; la resistencia o la forma de onda
sern independientes de la monitorizacin y/o dependern de otros factores.
El valor de la intensidad se mide en miliamperios
(mA), sin embargo es necesario saber el rea del electrodo utilizado pues lo verdaderamente representativo
es la densidad de corriente. Veinte mA no producen la
misma despolarizacin con electrodos de 50 cm2 que
con electrodos de 5 cm2.
La intensidad del estmulo depender de la duracin
del mismo y de la corriente elctrica, que estar limitada por seguridad como mximo a 60-80 mA. Si
aumentamos la intensidad produciremos una despolarizacin en un mayor nmero de fascculos musculares
156

(sumacin espacial), lo que conlleva una mayor fuerza

muscular. As, hasta alcanzar la intensidad mxima en
que se despolarizan todas las unidades motoras.
Es importante que el estmulo mantenga una
corriente constante, ya que sta y no el voltaje determinan la estimulacin nerviosa. Con tiempos de estmulo mayores de 200 ms e intensidad de corriente
mayor de 40 mA es posible que se d una contraccin
muscular por estmulo directo28. Esto es particularmente frecuente con tiempos de estimulacin superiores a
500 msg que sobrepasen el periodo refractario26. Por
esto, la mayora de autores coinciden en que la duracin del estmulo debe ser menor de 300 ms, recomendndose habitualmente 200 ms29.
El impulso ser monofsico y rectangular manteniendo durante toda la duracin del mismo igual intensidad, dando como resultado grfico una onda cuadrada29. La forma del pulso debe ser de pendiente muy
pronunciada para evitar que los canales lentos de activacin de sodio se empiecen a cerrar cuando an no se
hayan abierto todos, lo que podra provocar la no aparicin del potencial de accin.
La carga del pulso est determinada por la anchura
del pulso y la intensidad. Con impulsos de menor
duracin deberemos de aplicar estmulos de mayor
intensidad para conseguir la misma respuesta. Esto es
cierto hasta duraciones del pulso de aproximadamente
1 ms, a partir de los cuales no se requiere aumentar la
intensidad para conseguir un potencial de accin. Si
utilizramos anchuras de pulso menores de 0,1 ms
necesitaramos intensidades muy altas que incluso
equipos actuales no nos podran proporcionar. Anchuras superiores a 0,4 ms producen una sensacin de
calambre desagradable para el paciente; en la actualidad se suelen utilizar anchuras de entre 0,2-0,3 ms.
Una duracin mayor de 0,5 ms puede producir disparos repetitivos (el estmulo genera dos potenciales de
accin porque se supera el periodo refractario del axn
estimulado).
La frecuencia determina lo que se denomina sumacin temporal de la contraccin muscular. Cuando se
necesita ms fuerza se produce un mayor nmero de
descargas de manera que suman las contracciones hasta que se produce la tetanizacin del msculo. Para
conseguir la tetanizacin es importante conocer el
tiempo aproximado de duracin de la contraccin para
aplicar el siguiente estmulo antes de que se inicie la
fase de relajacin.
Es importante que la resistencia sea la mnima posible y que no vare durante la monitorizacin; depender fundamentalmente de una correcta colocacin de
los electrodos y de sus caractersticas, as como de la
temperatura del paciente. La temperatura del lugar
donde se colocan los electrodos del neuroestimulador
30

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J. J. ARIO-IRUJO ET AL Monitorizacin del bloqueo neuromuscular. 1 parte

es importante y debe ser lo ms cercana posible respecto a la central, no debiendo ser menor de 32C, ya
que el fro aumenta notablemente la resistencia de la
piel y adems produce alteraciones en la funcin pre y
postsinptica30.

Autor

De Bo

Mecanismos del fade y de la facilitacin

postetnica.
El fade o desaparicin gradual de la respuesta es
la disminucin de la contraccin muscular con la estimulacin rpida y repetitiva. Cuando se utilizan
BNMNDs, el nmero de receptores de Ach libres en la
membrana postsinptica disminuye. Esto conlleva una
disminucin del margen de seguridad de la transmisin neuromuscular produciendo una disminucin de
la contraccin muscular. Se observa cuando se monitoriza con los modos de TOF, estmulo tetnico, cuenta postetnica (PTC) y DBS. Tambin es debida a la
deplecin parcial de las reservas de Ach por el efecto
presinptico de los BNMNDs. Cuanto mayor sea la
frecuencia de estimulacin tanto mayor ser la rapidez
con que se vacen los depsitos.
La estimulacin de alta frecuencia produce una gran
liberacin de Ach desde los depsitos de disponibilidad
inmediata en la terminacin nerviosa. Al vaciarse los
depsitos, el ritmo de liberacin de la Ach disminuye
hasta alcanzar un equilibrio entre movilizacin y sntesis. La contraccin muscular normal producida al estimular con estmulos de alta frecuencia produce una
liberacin de Ach mayor que la requerida para obtener
una respuesta muscular completa. Este aumento de la
sntesis y movilizacin de la Ach explica el fenmeno
de la potenciacin postetnica. Si se administra un estmulo nico 2 min despus de un estmulo tetnico de 5
s, aumenta la intensidad de la contraccin muscular.

Shield

Gijsen
Sorge

Suy e

Jones

White

Khuen

De Bo
(en
De Bo
(en
Vanac
Phnr
Sparr
Fig. 1. Algoritmo de monitorizacin de la funcin neuromuscular. (TOF:
tren de cuatro; TOFr:TOF ratio; ST: estmulo sencillo; BNM: bloqueo neuromuscular; RPT: recuento postetnico).

Estmulo sencillo o nico (single twitch, ST).

Consiste en la aplicacin de estmulos supramximos sobre un nervio motor perifrico a una frecuencia
que oscila entre 1 Hz (un estmulo cada segundo) y 0,1
Hz (un estmulo cada 10 segundos) (Figura 2a). Generalmente se aplica a 0,1 Hz; una mayor frecuencia
puede afectar a la respuesta obtenida. Si la frecuencia
31

Sacan

Lee e
Dahl

6. Patrones de estimulacin
En la prctica clnica diaria se utilizan habitualmente 5 patrones de estimulacin neuromuscular26,31,32. Para
la utilizacin de estos diferentes patrones de estimulacin en la prctica clnica se recomienda el algoritmo
de la Figura 1.

Groud

Fig. 2. Patrones de estimulacin: a) Estmulo sencillo; b) Estmulo tetnico; c) Tren de cuatro (TOF); d) TOF tras BNM no despolarizante, obsrvese la amortiguacin; e) TOF tras BNM despolarizante, se produce disminucin por igual en los cuatro estmulos, pero no amortiguacin. (BNM:
frmaco bloqueante neuromuscular).

es mayor de 0,15 Hz se produce una disminucin de la

liberacin de Ach por lo que la respuesta evocada disminuir gradualmente y ser menor. Si la frecuencia es
alta, por ejemplo de 1 Hz, se libera gran cantidad de
Ach y se acorta el tiempo para obtener el estmulo
mximo, lo que permite una rpida calibracin. Ahora
bien, no nos servir para comparar con resultados
obtenidos con frecuencias de 0,1 Hz o TOF32.
157

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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Nm. 3, 2010

TABLA 2

Relacin entre el porcentaje de receptores

ocupados, T1, T4 y TOF Ratio. (T1: 1 respuesta
al Tren de Cuatro (TOF); T4: 4 respuesta al TOF;
TOF Ratio: T4/T1)
Porcentaje de
receptores agudos
100
95
90
85
80
75
50

T1
(% control)

T4
(% control)

T4/T1

10
20
25
80-90
95
100
100
100

55-65
70
75-100

No T2
No T3
No T4
0,60-0,70
0,70-0,75
0,75-1
0,90-1
1

100

La administracin de un BNM produce una disminucin de la altura directamente proporcional al grado

de bloqueo. La altura del estmulo permanece normal
hasta que el 70-75% de los receptores de Ach estn
bloqueados y desaparecern completamente cuando se
ocupen 90-95% de dichos receptores (Tabla 2). Es
necesario realizar una medicin previa a la administracin de relajantes musculares para poder calibrar la
respuesta correctamente.

Fig. 3. a) Estmulo doble rfaga (DBS3,3); b) DBS3,3 tras BNMND, obsrvese cmo hay amortiguacin; c) DBS3,3 tras BNMD, no hay amortiguacin; d) estmulo tetnico y recuento postetnico (RPT); e) RPT tras
BNMND, obsrvese la potenciacin postetnica; f )RPT tras BNMD,
obsrvese que no hay potenciacin postetnica. (BNMND: frmaco bloqueante neuromuscular no despolarizante; (BNMD: frmaco bloqueante
neuromuscular despolarizante).

los cuatro componentes del TOF y lo mismo sucede

con el estmulo tetnico. Tras una despolarizacin prolongada (infusin continua de succilcolina, dosis repetidas) puede aparecer amortiguacin en la respuesta, es
lo que se denomina bloqueo de fase II. Esto es debido
a una cambio conformacional en el receptor que hace
que se comporte clnicamente como un BNMNDs,
alargndose el tiempo de recuperacin.
Estimulacin tetnica (TeT 50)

Tren de cuatro (train of four, TOF)

Este es el modo de estimulacin ms frecuentemente empleado. Consiste en aplicar cuatro estmulos
supramximos a 2 Hz (un estmulo cada 0,5 s) que se
repite cada 10-20 s (Figura 2c). La proporcin resultante de la divisin de la cuarta respuesta entre la primera respuesta evocada es el TOF ratio (TR) (T4/T1).
En ausencia de BNM las cuatro respuestas son de
igual altura, por lo que el TOF ser de 1.
La respuesta a la estimulacin nerviosa perifrica es
diferente segn se trate de bloqueantes neuromusculares despolarizantes (BNMDs) o BNMNDs (Figuras 2d
y 2e). Cuando el bloqueo es muy intenso no se observa respuesta con ninguno de los dos tipos de BNM.
Los BNMNDs son inhibidores competitivos del
receptor de Ach. Cuando se aplican estmulos repetitivos (TOF, estmulo tetnico) se produce una amortiguacin o atenuacin de la respuesta debido a la disminucin en la liberacin de Ach segn se van sucediendo
los estmulos. En la Tabla 2 se muestra la relacin entre
el porcentaje de receptores ocupados y el TOF.
Los BNMDs se unen directamente al receptor de
Ach produciendo un cambio conformacional que produce una despolarizacin del msculo; son agonistas
de los receptores de Ach. Tras su administracin se
produce una disminucin idntica en la amplitud de
158

Consiste en la aplicacin de estmulos muy rpidos,

generalmente a 50 Hz (menos frecuentemente a 30
100 Hz) durante 5 s (Figura 2b). Sin BNM o con
BNMDs puros se obtiene una contraccin nica y
mantenida. Con bloqueo no despolarizante parcial
(> 70-75%) o de fase II se observa una disminucin de
la respuesta (amortiguacin) que depender del grado
de bloqueo.
La estimulacin de alta frecuencia produce la liberacin de grandes cantidades de Ach en la terminal
nerviosa. Segn se van deplecionando las reservas hay
una disminucin de la liberacin hasta que se alcanza
un equilibrio entre la sntesis y la recaptacin.
Dadas las caractersticas elctricas del estmulo
resulta muy doloroso por lo que slo puede utilizarse
con el paciente anestesiado. Puede producir antagonismo duradero del BNM exclusivamente en la zona de
estimulacin, lo cual nos puede dar una falsa idea del
grado de curarizacin en otros grupos musculares adems de interferir en la monitorizacin de los grupos
musculares habituales.
Recuento de la estimulacin postetnica (PTC o RPT)
El RPT se utiliza cuando el bloqueo neuromuscular
es muy intenso y no hay respuesta al tren de cuatro o
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J. J. ARIO-IRUJO ET AL Monitorizacin del bloqueo neuromuscular. 1 parte

en aquellas situaciones en las que se precisa la absoluta inmovilidad del paciente.

Tras 15 estmulos de 1 Hz, se administra una estimulacin tetnica (50 Hz durante 5 segundos), comenzando a continuacin con estmulos sencillos a 1 Hz,
tres segundos desde la aplicacin del estmulo tetnico. Con bloqueos muy intensos no se observa respuesta ni a la estimulacin tetnica ni a la postetnica pero
segn se va revirtiendo el bloqueo aparece una respuesta frente al estmulo sencillo antes de que surja la
primera respuesta del TOF.
Cuando se aplica un estmulo tetnico se libera una
gran cantidad de Ach para compensar la deplecin que
sucede en un primer momento. Si se aplica un estmulo sencillo o un TOF en los dos minutos posteriores a
una estimulacin tetnica, se produce un aumento en
la altura de la respuesta debido al acmulo presinptico anteriormente descrito. Este fenmeno es lo que se
conoce como potenciacin postetnica (Figura 3e) y
slo sucede con BNMNDs.
Estmulo de doble rfaga (DBS)
Consiste en la aplicacin de 3 descargas de 0,2 ms
a 50 Hz seguidas por 2 (DBS3,2) 3 (DBS3,3) impulsos
adicionales de 0,2 ms a 50 Hz separadas por 750 ms
(Figura 3a). El ms empleado es DBS con tres impulsos en cada una de las descargas tetnicas (DBS3,3). Su
valoracin es cualitativa.
En el msculo no paralizado se obtienen tres contracciones cortas de la misma intensidad (Figura 3a). En el
msculo parcialmente paralizado se obtiene una segunda
respuesta amortiguada (Figura 3b). No necesita calibracin. Presenta una mayor sensibilidad en la deteccin
tctil o visual del bloqueo neuromuscular residual en
comparacin con el TOF, en el que es preciso un neuroestimulador que lo analice. Puede haber ausencia de
amortiguacin en la respuesta a la DBS3,3 pero ello no
excluye bloqueo neuromuscular residual12,13.
7. Conclusiones
Existe una gran variabilidad en la respuesta a los
BNMs en los pacientes. La monitorizacin cuantitativa es una prctica basada en la evidencia que debe
consecuentemente recomendarse cuando se utiliza un
FBNM, porque permite determinar el momento ptimo para la intubacin traqueal, ajustar las dosis del
FBNM a las necesidades del paciente y de la ciruga,
guiar los criterios de utilizacin de los reversores del
BNM y evitar la parlisis residual. Por todo ello, la
MBNM debe formar parte de la monitorizacin de
rutina ya que no supone ninguna medida agresiva o
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peligrosa para el paciente e incrementa notablemente

el control del anestesilogo durante el acto quirrgico,
siendo un dispositivo econmico, de pequeo tamao
y fcil de usar.

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