Psicofrmacos y Salud mental- Emiliano Galende

Cap 6- La poltica de salud mental

Existe una evidente tensin en nuestro campo entre el crecimiento, en el
campo social y en la cultura de una medicalizacin del malestar psquico
y las propuestas de abordaje psicosocial y comunitario de los problemas.
Eliminar el malestar a travs del medicamente est construyendo un
imaginario social especfico en el cual se comprende todo malestar como
anomala o enfermedad, y por lo mismo, la solucin mdica de la pastilla
adecuada.
Si esta medicalizacin se impone como criterio de atencin del malestar,
habrn fracasado los valores sobre los cuales se fund el campo de la
Salud Mental.
Uno de los ejes, segn el autor, para una poltica racional en Salud
Mental, sera desarrollar estrategias de prevencin y atencin de los
trastornos psquicos con participacin de usuarios, familias y comunidad;
como restituir una comprensin de estos trastornos en el campo de la
palabra y la responsabilidad de los mismos sujetos para su elaboracin,
como integrar los cuidados de la salud mental dentro de una poltica
ampla en salud que tenga en cuenta todos los determinantes del
trastorno. Los criterios para una poltica de estas caractersticas:
En primer lugar, el diseo de una poltica de salud mental responde a
una decisin poltica de orden nacional. Porque esta poltica debe formar
parte del conjunto de las polticas sociales, que reflejan las metas que un
pas se fija para atender desde el Estado la cobertura de las necesidades
bsicas para la integracin social de la poblacin. Siendo salud uno de
los sectores especficos de realizacin de esta poltica, la salud mental
est integrada al mismo. Tambin debe incluirse el rea del desarrollo
social, en el cual se expresa los modos en que el estado comprende los
valores de la integracin social y del desarrollo de la sociedad y las
formas de atenderlos, salud mental forma parte de las estrategias de la
integracin social. Y adems debe implicarse el sector de derechos
humanos y justicia, ya que la atencin, de los trastornos psquicos
implica la necesidad de resguardos ticos sobre la dignidad de las
personas bajo atencin y sus derechos ciudadanos. Un ejemplo de esto
fue la ley Kennedy de EE.UU de 1963 sobre salud mental.
En segundo lugar, la poltica de salud mental debe dirigirse a la totalidad
de los cuidados de la salud mental, esto es, abarca con sus criterios a
todo el sistema de salud, la estructura de los servicios, los recursos

humanos, profesionales y no profesionales y los criterios para la

atencin.
En tercer lugar, una poltica de salud mental integra a la totalidad de la
poblacin del pas bajo las mismas definiciones de los problemas de
salud mental, su valoracin y forma de comprenderlos, y por lo mismo
establece modos homogneos de los objetivos que se fijan para su
atencin. En los pases con organizacin federal, como Argentina, se
debe acordar entre la Nacin y las provincias esta poltica.
En cuarto lugar, la poltica nacional de salud mental, es la que puede
articular las acciones de los distintos sectores que integra: salud y la red
de servicios; desarrollo social en las polticas sociales, economa y
trabajo, derechos humanos y justicia.
En suma lo que est planteando es que el xito de la poltica de salud
mental depender de que est incluida en la agenda poltica del
gobierno como parte de su proyecto, slo desde ah se puede integrar a
las diferentes reas de gobierno con la sociedad civil y sus
organizaciones.
La decisin poltica del gobierno de incluir a la salud mental como rea
necesaria para la integracin social, el mejoramiento de la calidad de
vida de la poblacin, requiere que exista previamente un reconocimiento
de los problemas de salud mental del pas y tambin la conviccin
racional de que estos problemas afectan a los procesos de integracin
de la sociedad, al resguardo de condiciones de dignidad y derechos
humanos bsicos. ste debe ser asumido por el poder poltico y
reflejarse como demanda de la sociedad. Para esto es preciso contar con
la informacin necesaria, tanto para el diseo de la poltica de salud
mental como para su difusin e instalacin del tema en la escena social.
Lo esencial es contar con informacin sobre:
a) Prevalencia de problemas de salud mental en la poblacin. Los
servicios cuentan con datos sobre las consultas y los problemas
prevalentes que atiendan, pero dado los temas actuales, es til
contar informacin sobre poblacin general. En temas como las
adicciones, violencia familiar, etc, es importante la consulta con
quienes se dedican a la atencin de los mismos. Tambin es til la
informacin obtenida de la poblacin general por medio de
encuestas, o grupos focales.
b) Es necesario contar con toda la informacin sobre el sistema de
salud mental existente, estructura de los servicios (hospitales
psiquitricos), el nmero de camas para la internacin y los datos
sobre la poblacin internada; sobre el tipo de prcticas prevalentes

en esos servicios y, si es posible, informacin sobre resultados, la

composicin de los recursos, profesionales y no profesionales, la
orientacin predominante en la formacin de los profesionales; los
presupuestos y la financiacin.
c) Sobre esta informacin se valora e interpreta los problemas
existentes, tanto de prevalencia como de la atencin a ese
momento, y se establecen prioridades y tiempos para la
implementacin.
El desencadenamiento de estos procesos de informacin y evaluacin
movilizan el conjunto del sistema de atencin, ya que hace suponer
cambios. Es imprescindible entender e instalar en todos, especialmente
en las organizaciones de la sociedad civil, la idea de que los problemas
de salud mental son problemas de toda la sociedad, no de incumbencia
exclusiva de los especialistas y los tcnicos de salud.
Qu contenidos debe contemplar la poltica de Salud Mental?
La poltica debe fijar los principios necesarios para asegurar las
condiciones de ciudadana, los derechos humanos y la dignidad de las
personas. Al respecto la OMS define est inclusin necesaria del rea de
derechos humanos: el desarrollo de una poltica de salud mental puede
promover o violar los derechos humanos dependiendo de la forma en
que se formule o ponga en prctica. La legislacin de salud mental, debe
codificar y consolidar los principios, los valores y los objetivos
fundamentales de la poltica de salud mental. Dicha legislacin es
esencial para garantizar que se respete la dignidad de los pacientes y
que se protegen sus derechos humanos fundamentales.
Dar una definicin e interpretacin de los problemas de salud mental del
pas y su valoracin para los objetivos de integracin social y la
accesibilidad en condiciones de equidad de los cuidados que se brinden.
Requiere establecer la relacin de los trastornos psquicos con la
pobreza, con los proceso de exclusin social. la poltica debe fijar los
principios necesarios para asegurar las condiciones de ciudadana, los
derechos humanos y la dignidad de las personas.
Una poltica de salud mental puede promover o violar los derechos
humanos y la dignidad d las personas.
Resguardar estos principios: la integracin social de los individuos,
asegurar la equidad en los tratamientos, hacer accesibles todos los
servicios a la totalidad de la poblacin.
Para lograr la implementacin de esa poltica se debe evaluar los
problemas de salud mental prevalentes, los servicios que se presentan y

la nueva orientacin de los mismos. Al menos los criterios bsicos son:

los objetivos de la desinstitucionalizacin, asegurar la integracin de los
cuidados de la salud mental en el primer nivel de atencin, integrar bajo
los mismos parmetros de cuidados de la salud general a los especficos
de salud mental, definir la formacin e incorporacin de los recursos
humanos necesarios.
Establecer las prioridades para la accin e implementacin de esta
poltica, para lo cual deben fijarse los objetivos principales y los tiempos
para lograr su concrecin. Estos varan en cada pas.
La poltica de salud mental no debe restringirse ni centrarse en los
servicios psiquitricos ya existentes pero si debe incluirlos para definir
las pautas de su reforma o reconversin a los nuevos criterios.
Finalmente, la poltica debe establecer los modos de difusin de este
enfoque a fin de instalar en la poblacin los nuevos criterios y convocar
a participar en los mismos.
Una poltica no es un plan de salud mental, que requiere de
articulaciones tcnicas y sanitarias especificas, pero la poltica es
necesaria para el desarrollo del plan y sus estrategias de accin, ya que
esta fija los valores y principios generales en que debe organizarse la
atencin. La poltica define los problemas a atender, las prioridades y los
principios bajo los cuales se debe organizar la atencin.
Un problema de carcter tcnico y poltico es el de lograr los consensos
necesarios para que los diferentes agentes del campo se incorporen a
esta poltica. Esto supone acciones concretas con los profesionales, los
gremios obreros, las familias, y las organizaciones de la sociedad civil.
El destino de las polticas de salud mental cuenta con dos polos: el
respaldo poltico del gobierno que la asume como parte de su proyecto
poltico, y del otro lado, los respaldos a esta poltica por parte de la
sociedad civil, especialmente de los gremios obreros, asociaciones
familiares y movimientos sociales.
LA POLITICA EN ARGENTINA
Encargados del rea de salud mental en las provincias y ciudades del
interior se han plegado a las propuestas de Salud mental. En los setenta
un movimientos amplios que reuni a la federacin arg de psiquiatras y
a la organizacin nacional de los psiclogos, COPRA, y respaldo de
algunos partidos polticos, impulsaron una restauracin del sistema de
atencin de salud mental en esta direccin.
Gran parte de este
movimiento fue diezmado durante la ltima dictadura. Con la
democracia, en los 80, se formaron nuevas propuestas desde el

gobierno. Ya haba sucedido alma Ata, y la propuesta de Atencin

Primaria en salud, y desde el gobierno nacional se avanzo tambin en
esta direccin.
La conocida experiencia en Rio negro (comienza en los 80) da muestras
claras de que es posible y efectivo el desarrollo de esta poltica en el
pas. La creacin en la facultad de medicina de la universidad de buenos
aires un departamento de salud mental, dirigido a un cambio en la
formacin de los mdicos sobre los problemas de salud mental. A estas
experiencias se suman las llevadas a cabo, cada una con
particularidades propias de la regin.
Varias provincias cuentan hoy con leyes de salud mental aprobadas por
sus legislaturas que establecen estos nuevos criterios para la atencin,
entre ellas la ley de salud mental de la ciudad de bs as, que contiene lo
esencial de las propuestas que ha descrito y cuya falta de
implementacin debera ser motivo de un reclamo mas general.
Tambin a nivel de la gestin, existe en el ministerio de salud de la
nacin una unidad de salud mental.
El pas cuenta con un porcentaje importante de profesionales
comprometidos con las lneas de la reforma necesaria del sistema de
atencin.
Toda esta diversidad de posibilidades y respaldos sociales y polticos, no
han logrado sin embargo integrar un panorama coherente de la reforma
en el pas.
El panorama sigue siendo un tanto la coexistencia de procesos claros y
sistematizados de atencin, como la persistencia de grandes colonias de
alienados en zonas rurales, ms de cuarenta hospitales psiquitricos
urbanos, clnicas psiquitricas privadas.
No hay una nica respuesta que explique el porqu de este panorama
diversificado de la salud mental en el pas. Si analizramos los sectores
que de manera activa se han opuesto a la reforma, no son argumentos
razonables, cientficos o creencias sino intereses personales o de grupo
que sostienen esa resistencia.
Excepto en el periodo del gobierno radical del Alfonsn, el problema de la
salud mental en el pas no ha estado contemplado en la agenda de los
partidos polticos mayoritarios ni en los proyectos de los gobiernos. Los
funcionarios que se han sucedido al frente de esta rea no han contado
con un respaldo poltico necesario para llevar delante de manera
coherente y planificada la reforma de la atencin. Muchos se han
limitado a gestionar lo existente, otros a intentar reformas de algn
tema parcial.

La segunda dificultad ha sido el sistema de salud del pas. Argentina no

cuenta con un seguro nacional de salud y la atencin esta dividida en
tres subsectores, el estatal, el de las obras sociales, y el de mercado.
Esta situacin hace que el estado no cuente con herramientas para
incidir lo necesario sobre el sistema de las obras sociales. El sector de
mercado por su parte, no tienen en el tema mayor inters que el de
controlar el gasto posible que genera esta rea y han logrado hasta el
momento que ninguna ley los regule.
El llamado gasto de bolsillo, cifra un tanto mayor si incorporamos los
llamados prepago y el salario diferido de la cuota de las obras sociales,
en el caso de la salud mental los gastos de atencin se dividen en dos
polos: el de los pobres y los hospitales psiquitricos, est a cargo del
estado y representa el 70% del gasto total, el gasto personal de los
individuos de los sectores medios es de aprox un 30%. Se hace sentir la
falta de una poltica nacional en salud mental, a la vez que se hace
evidente lo difcil que es producirla en un sistema dividido en
subsectores, que produce desigualdades.
Un problema ms se agreg luego de la mal llamada
descentralizacin, que llevo adelante la dictadura militar y que no se
revirti con los gobiernos democrticos. Hospitales psiquitricos y
colonias, junto a hospitales generales y centros de salud, pasaron a ser
gestionados con recursos restringidos en cada rea provincial o local.
Las provincias, los municipios, se vieron llevados a administrar servicios
para lo cual no estaban preparados y cada uno trato de hacer lo que
poda. Esta situacin impide ajustar todo el sistema de atencin a un
criterio nacional.
En ausencia de una poltica y una planificacin ordenada y aceptada por
el conjunto del pas, se produce una mayor dispersin de los criterios de
atencin.
Cuanto ms un sistema de atencin se fragmenta, mas se produce un
empoderamiento local de los profesionales, cada uno tiende a guiarse
por referencias personales, de escuela o de grupo.
Un divorcio entre los criterios de los profesionales y la planificacin del
servicio no puede sino generar un cierto caos en el sistema de atencin.
El desafo de contar con una poltica nacional de salud mental, que fije
los criterios de integracin social en los principios de la atencin, el valor
de la participacin de los usuarios, sus familias y la comunidad, en los
procesos de atencin y programas de prevencin, la defensa de la
accesibilidad en condiciones de equidad y de respeto a los derechos
humanos y a la dignidad de los pacientes con trastornos psquicos, es

aun una tarea pendiente en argentina. La va para lograr avanzar haca

este objetivo pasa porque logremos instalar los problemas de salud
mental en la agenda poltica y sea reconocido como uno de los ejes de la
integracin social, de los ciudadanos y parte inescindible de las polticas
sociales.
ACERCA DE LOS PLANES DE SALUD MENTAL
Un plan de SM consiste en la planificacin de las estrategias adecuadas
para la implementacin de los objetivos de la poltica oficial.
La racionalidad, tcnica y poltica, de un plan de salud mental se basa en
contar con la poltica ya establecida, en la cual radica el poder para su
concrecin, y la capacidad de los equipos tcnicos y planificadores de
convocar y acordar con los diversos sujetos implicados en la ejecucin
de las estrategias que define el plan.
Los acuerdos y consensos se hacen con el plan sobre la base de la
aceptacin previa por parte de los profesionales, los empleados, las org
de la comunidad, las instituciones y los sectores, de la poltica ya
establecida. Si un profesional, corporacin, institucin no reconocen esta
poltica o la cuestionan, cualquier acuerdo con el plan estratgico ser
intil, finalmente trataran de impedir su realizacin.
En argentina han existido varios planes de SM nacionales y algunos en
provincias.
Sostiene que no est bien la tendencia de algunos funcionarios quienes,
falto de respaldo poltico formal del gobierno, confeccionan sus planes,
pero sin el poder necesario para lograr los acuerdos con los sectores
intervinientes para la implementacin.
Existen en el pas iniciativas valiosas de reforma que logran los objetivos
propuestos pero son dependientes del grupo o el lder que las promueve,
no tienen la continuidad necesaria para modificar el eje tradicional del la
atencin.
Desde los objetivos establecidos se definen las reas y actividades a
planificar.

La estrategia sobre la organizacin de los servicios:

requiere partir de la evaluacin de los servicios existentes y la
planificacin para su adecuacin a la poltica y el desarrollo de los
nuevos servicios.

La estrategia sobre los recursos humanos: esto es

como reconvertir los recursos existentes para desplazarlos a los
nuevos servicios y los principios de la atencin y los requisitos,
para la incorporacin de nuevos recursos. La ampliacin de
recursos profesionales, de enfermera, trabajo social, terapistas
ocupacionales, psiclogos, etc. esto requiere de los acuerdos con
universidades u otros centros de formacin de estos profesionales.

La estrategia presupuestaria. Se debe estudiar las

necesidades de financiamiento, los presupuestos y la fuente de
financiacin para el plan. Que los recursos no provengan
exclusivamente del presupuesto en salud, sino que se formalicen
partidas de desarrollo social, vivienda, de trabajo.

Estrategias para la reforma legal y los derechos

humanos. Se debe planificar las acciones con el poder judicial
para reformular las disposiciones sobre internacin, voluntaria e
involuntaria, para el reconocimiento de la incapacidad.
Supervisin de derechos humanos sobre las condiciones de
atencin.

Estrategias para la provisin de medicamentos. La

provisin de la medicacin por parte de los servicios debe
establecerse para que casos y que medicamentos, pero tambin
debe haber una planificacin sobre el uso racional de los
psicofrmacos.

Estrategias sobre el sistema de registro que deben

llevar los servicios, historias clnicas, y el manejo de la informacin
estadstica

Estrategias para la investigacin en servicio y la

epidemiolgica con poblacin general. Para la evaluacin
continua.

Estrategias para la relacin con la comunidad y su

participacin en el sistema de salud. Tambin deben planificarse
las formas de difusin hacia la sociedad del nuevo plan.
LA POLITICA DE SALUD MENTAL FRENTE A LOS NUEVOS PROBLEMAS
Los hospitales psiquitricos que han sido la imagen viva de la
irracionalidad psiquitrica y del desprestigio de la disciplina, sin duda
terminaran siendo sustituidos por criterios de atencin ms
racionales y cientficos, como los que he expuesto. Pero los
problemas de los cuidados de salud mental no finalizan con este
cambio necesario.

El panorama de la manifestacin de los trastornos psquicos ha

cambiado sustancialmente. Han crecido sin duda los malestares
psquicos y sus formas de expresin y conjuntamente con ellos ha
crecido la oferta de una solucin farmacolgica para los mismos.
El campo de la SM, la debilidad de su posicin deja en manos del
mercado esta situacin. La definicin de los trastornos como
enfermedades y la justificacin de medicarlos. Hoy por hoy las
propuestas de salud mental son las nicas con las que contamos para
contrarrestar este avance. Ellas estn centradas en la comprensin
de los procesos subjetivos, situndolos en el terreno de la vida social
y cultura.
La solucin del malestar no consiste en suprimirlo por medios
artificiales, sino de entenderlo en todas las dimensione del sujeto y
su experiencia de la vida.
Los psicofrmacos representan un avance en la posibilidad de
atenuar los dolores del malestar subjetivo, aun cuando no los
resuelven, y es legtimo que los individuos apelen a ellos para
aligerar el peso de su existencia. La estrategia del mercado de los
laboratorios, y la de muchos psiquiatras, consiste en incluir estos
malestares bajo la categora de las enfermedades, es decir producir
la definicin de los problemas en el campo medico para utilizar los
prestigios de la medicina para ampliar esta demanda.
La salud mental debe utilizar todas sus herramientas para intervenir
en este campo simblico y en esta lucha por la definicin de los
problemas del trastorno mental.
La poblacin con estos trastornos que reciben medicacin para sus
sntomas, no cabe duda de que el problema no son los sntomas sino
la situacin en que viven, las vicisitudes de su existencia.
Es por esto, que el autor cree necesario impulsar una poltica ampla
de salud mental que forme parte de la comprensin de la magnitud
del problema por parte de los gobiernos y que pueda formar parte de
la agenda social de los mismos.