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Resumo
Summary
INTRODUO
PATOGNESE
A fisiopatologia da DC complexa, resultando da interaco entre factores ambientais, genticos e imunolgicos (2). Os principais eventos na patognese da DC so
apresentados na Figura 1.
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didatos, designadamente os genes reguladores dos linfcitos T (CD28, CTLA4 e ICOS) (3,4).
Factores Imunolgicos
Factores Ambientais
O glten o factor indutor da doena. Trata-se de uma
protena existente em diversos cereais, constituda por
prolaminas e gluteninas. As prolaminas txicas encontram-se no trigo (gliadina), cevada (hordeina) e centeio
(secalina) (2,4-6). Estes pptidos so resistentes digesto
pelas enzimas gstricas e pancreticas e alcanam a
lmina prpria do intestino delgado, possivelmente em
consequncia de aumento da permeabilidade intestinal.
O glten tem um elevado teor dos aminocidos prolina
(15%) e glutamina (35%) (4). Sabe-se que as molculas
DQ2 e DQ8 tm uma elevada afinidade para os pptidos com polaridade negativa. A glutamina pode ser
convertida em cido glutmico, numa reaco em que a
transglutaminase tecidular intervm como catalizador,
resultando em aumento da reactividade com as molculas HLA.
A DC caracteriza-se por uma resposta imunitria anormal aos pptidos derivados da gliadina e da glutenina (3).
Os linfcitos T CD4+ sensveis reconhecem mltiplos
eptopos do glten, mediante apresentao atravs das
molculas DQ2 e DQ8. Os clones linfocitrios activados
proliferam e produzem diversas citocinas pr-inflamatrias, responsveis pela estimulao de clulas T
citotxicas, promoo de infiltrado celular e produo de
metaloproteinases que lesam a matriz extra-celular (3,4).
A interleucina-15 produzida in situ crucial para o
desenvolvimento de linfocitose intra-epitelial e destruio da mucosa (2). Algumas citocinas esto envolvidas no
processo de activao e diferenciao dos linfcitos B em
plasmcitos produtores de anticorpos IgA e IgG (3,4).
Os linfcitos intra-epiteliais existem, em condies
normais, na mucosa do intestino delgado, como parte
integrante da defesa imunitria, sendo na sua maioria
clulas T CD8+ com o receptor de superfcie /.
Habitualmente, apenas uma fraco diminuta de linfcitos apresenta o receptor /, mas esta populao
expande-se no contexto da hipersensibilidade ao
glten (7). O seu papel na patognese da DC ainda permanece um enigma (4).
Entretanto, os mecanismos fisiopatolgicos desvendados no explicam a heterogeneidade clnica da doena,
mas admite-se que o modo de actuao das clulas
apresentadoras de antignios, o nvel de acidez gstrica (facilitadora da desamidao da glutamina), a
funo pancretica e a qualidade da flora intestinal
possam influenciar a apresentao antignica ao sistema imunitrio (3).
Factores Genticos
EPIDEMIOLOGIA
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APRESENTAO CLNICA
Na infncia, a DC apresenta-se tipicamente entre os 6 e
os 24 meses de idade, aps a introduo dos cereais na
dieta, com instalao gradual de diarreia, distenso
abdominal, anorexia, atraso de crescimento, atrofia muscular, hipotonia e irritabilidade. Os vmitos so muito
frequentes antes dos 9 meses de idade. Nalguns casos
pode ocorrer dor abdominal no contexto de obstipao (6,12).
Nas crianas mais velhas e adolescentes, a doena pode
ser pautada por atraso no desenvolvimento estato-ponderal e pubertrio, raquitismo, diarreia, anemia recorrente ou desempenho escolar deficiente (6,12). Nos ltimos
20 anos, a percepo dos clnicos relativamente apresentao da DC do adulto alterou-se substancialmente.
Passou a reconhecer-se um vasto leque de manifestaes
clnicas, muitas vezes pauci-sintomticas, obrigando a
actuar com elevado ndice de suspeio a fim de evitar
atraso no diagnstico e desenvolvimento subsequente de
complicaes (3). A gravidez, um processo infeccioso ou
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nenhum dos quais com hemocromatose clinicamente evidente, admitindo-se que este componente gentico tenha
um carcter protector, limitando a deficincia de ferro
presente na DC (18). No entanto, os resultados no so concordantes (19) e impem-se novos estudos para consubstanciar esta possibilidade (17).
Seis a nove por cento dos doentes com elevao inexplicada das aminotransferases apresentam DC, a maioria
dos quais responde favoravelmente, com normalizao
enzimtica, restrio de glten (3,15). Por outro lado, pode
haver incremento ligeiro a moderado da enzimologia
heptica em 15-55% dos doentes celacos, com aumento
da ALT e/ou AST e mais raramente da fosfatase alcalina.
A resoluo laboratorial ocorre na maior parte dos enfermos, aos 12 meses de tratamento (15).
Apesar de terem sido reportados alguns casos de esteatose
heptica em doentes com intolerncia ao glten, provavelmente no se tratar de uma verdadeira associao, uma
vez que ambas as patologias so frequentes (15).
Encontrou-se uma elevada prevalncia de DC na doena
heptica crnica. Em doentes com insuficincia heptica
grave, a aguardar transplante, verificou-se melhoria substancial da doena de base aps a instituio de dieta sem glten.
No obstante estarem descritos alguns casos, raros, de cirrose e carcinoma hepatocelular em enfermos celacos, no
se sabe se a DC conduz a falncia heptica severa (14,15).
A frequncia com que a insuficincia pancretica excrina ocorre nos doentes celacos desconhecida, mas est
presente e pode ser responsvel pela assimilao deficiente dos nutrientes (19).
Endocrinopatias
Estima-se que a prevalncia de diabetes mellitus tipo 1 na
DC seja de 5% e, inversamente, 3-8% dos diabticos
insulinodependentes apresentam intolerncia ao glten (3,10).
Foi igualmente relatada a associao de DC com patologia auto-imune da tiride e doena de Addison (3,10,13).
Os doentes celacos de ambos os sexos apresentam maior
taxa de infertilidade. Existe tambm um risco acrescido
de amenorreia, abortos espontneos e prematuridade em
casos de DC no tratada, que regride com a restrio de
glten (1,3,10).
Dfices imunitrios
O dfice selectivo de IgA ocorre em 1,7-2,6% dos enfermos celacos, os quais no produzem anticorpos de classe
IgA mas tm geralmente elevada concentrao de anticorpos IgG. Para despistar a doena, nestas situaes,
necessrio solicitar a IgA srica total e especificar o pedido de anticorpos de classe IgG (3,11).
Sndromas malformativas
Existe uma elevada prevalncia de DC, estimada em
6,3%, na sndroma de Down. Tambm foi descrita a
relao com a sndroma de Turner e com malformaes
cardacas (3).
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Jejunite Ulcerativa
Actualmente considerada uma condio pr-maligna ou
maligna, na medida em que representa, na maior parte
das vezes, linfomas de clulas T em fase inicial.
Geralmente ocorre entre a sexta e a stima dcadas de
vida, no contexto de dor e distenso abdominais arrastadas, febre, emagrecimento, diarreia e frequentemente
esteatorreia. As bipsias jejunais habitualmente no conduzem ao diagnstico e a maioria dos doentes submetida a laparotomia exploradora. Trata-se de ulceraes segmentares ou extensas, comummente no jejuno, embora
tambm possam ser identificadas no leon e clon,
passveis de evoluir para estenose ou perfurao.
Investigaes futuras devero esclarecer qual o tratamento adequado (3,22).
Complicaes Malignas
Complicaes da DC
DC Refractria
A atrofia do bao ocorre por mecanismos fisiopatolgicos no esclarecidos, manifesta-se com trombocitose e
presena de plaquetas gigantes, acantcitos e corpos de
Howell-Jolly no esfregao de sangue perifrico, verificando-se em 30% dos casos (1,3,12). A cavitao ganglionar
mesentrica rara (3).
Trata-se de uma enteropatia com atrofia vilositria sustentada e linfocitose intra-epitelial, apesar da restrio de
glten durante mais de 12 meses, ou em que a
manuteno de sintomas graves obriga a interveno farmacolgica, independentemente da durao da dieta
restritiva. Compreende um grupo heterogneo de si-
Formas Silenciosas
Trata-se de indivduos assintomticos, identificados pela
existncia de factores de risco, que apresentam atrofia
vilositria nas bipsias duodenais. Esto expostos s
complicaes habituais da doena e devem manter uma
dieta sem glten (3).
Formas Latentes
A definio no consensual, a evoluo varivel e
a instituio de uma dieta restritiva discutvel.
Ferguson et al. englobam sob esta designao os
sujeitos assintomticos com anticorpos circulantes e
presena de linfocitose intra-epitelial nas bipsias do
duodeno, que podem desenvolver DC clinicamente
evidente aps exposio prolongada ao glten (21).
Lepers et al. propem uma vigilncia endoscpica a
cada 2-3 anos (3).
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Positivos
Negativos
Bipsias duodenais
Diagnstico imrovvel
TRATAMENTO E PROGNSTICO
Rever ou repetir bipsias
Positivas
Excludas
ou improvveis
Doena
celaca
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Permitidos
Proibidos
Todos;
fiambre e presunto
Enchidos;
produtos pr-cozinhados
Arroz, batata
e fcula de batata, milho
e farinha pura de milho,
tapioca, farinha de soja,
castanhas
Gorduras
Azeite, leo,
manteiga, margarina
Legumes
Produtos industriais
com mistura de cereais / espessantes desconhecidos
Todos
Carne, peixe,
marisco, ovos
Farinceos
e feculentos
Frutos
Lacticnios
Molhos e
conservas
Bebidas
Whisky
Correspondncia:
Snia Rito Nobre
Servio de Gastrenterologia
Hospitais da Universidade de Coimbra
Avenida Bissaya Barreto e Praceta Mota Pinto
3000-075 Coimbra
Tel.: 239400483
Fax: 239701517
e-mail: soninobre@hotmail.com
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