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NAC CLASE 2: DR: Jorge Correa.

Evaluacin clnica y tratamiento de las Vas Areas Inferiores (neumonas en el paciente
inmunocompetente y en el inmunocomprometido)
Desde el punto de vista epidemiolgico, segn lo que dice la nueva gua de la SADI:
La NAC continua siendo una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en todo el
mundo, con una incidencia global anual en adultos de 5 a 11 casos/1000 personas. En
Argentina tiene una incidencia anual de 1,26 casos/1000 personas (SNVE). Una
mortalidad de 0,1 y 5% en ambulatorios y puede superar el 50% en hospitalizados en
especial en los ingresados en UTI.
Los grupos de riesgo son: en especial nios menores, adultos 65 aos y personas con
alteracin de su sistema inmune.
En Argentina es la 6 causa de muerte en general y la 5 causa de muerte en mayores
de 60 aos, con mayor incidencia en invierno. Distintos estudios internacionales indican
que el 80% se atiende en forma ambulatoria. La mortalidad promedio es del 4%, 1%
en ambulatorios, 18% en ancianos, 30% en provenientes de geritricos y 37% en los
internados en UTI.
Con respecto a las hospitalizaciones en la NAC, a partir de los 65 aos (pacientes sin
comorbilidades), hay un aumento logartmico en internacin por NAC.
CONDICIONES ASOCIADAS A DISTINTOS TIPOS DE GERMENES SEGN
COMORBILIDADES.
Alcoholismo S. Pneumoniae, anaerobios, BGNA, TBC
EPOC y tabaquismo S. Pneumoniae, H. Influenzae, Mycoplasma catarrhalis,
Legionela Pneumofila
DBT neumona bacteriemica por S Pneumoniae, Estafilococo aureus
Residente de Geritricos S. Pneumoniae, BGNA, H. Influenzae, S aureus,
anaerobios, chlamydia Pneumoniae.
Mala higiene dental anaerobios.
Epidemia de legionelosis legionela pneumophila
Drogadiccin EV S aureus, anaerobios, TBC, PCP
Infeccin HIV temprana S pneumoniae, Hinfluenzae, TBC
Infeccin HIV avanzada igual que la anterior + PCP, cryptococo, histoplasma
Aspiracin masiva anaerobios, BGN, neumonitis qumica
Obstruccin de la va area anaerobios, S. Pneumoniae, H influenzae, S. Aureus.
Epidemia de Influenza influenza, s. pneumoniae, s. aureus, H influenzae.
Contacto con aguas estancadas, baados leptospira interrogans.
Exposicin a aves c. psittaci, cryptococo, histoplasma.

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Exposicin a roedores contaminados hantavirus.
Exposicin a murcilagos histoplasma capsulatum.
Exposicin a conejos franciscella tularensis.
Exposicin a animales de granja, gatos parturientas coxiella brunetti.
Enfermedad estructural del pulmn (bronquiectasias, fibrosis qustica) P.
aeruginosa, p. cepacia, S aureus.
Viajes a zona endmica de micosis coccidiodes inmitis, paracoccidiodis
brasilensis. Histoplasma.
Tratamiento ATB reciente S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa.
Posibilidad de guerra bacteriolgica bacilus ntrax, F. tularensis, yersinia pestis.
El agente etiolgico mas frecuente de la NAC- NEUMOCOCO.
Hay que prestar especial atencin con H. Influenzae en el paciente EPOC, por que tiene
un mecanismo de resistencia, por lo que le debemos dar tambin IBL.
Los pacientes en geritricos se engloban dentro de las Neumonias Asociadas al Cuidado
de la Salud (NACS), son pacientes que suelen tener germenes resistentes.
Grupos de riesgo Para tener una enfermedad neumococcica
Edad 65 aos
Enfermedades cardiacas crnicas
Enfermedades respiratorias crnicas
Enfermedad renal
Enfermedad heptica
Diabetes mellitus
Neoplasias
Tabaquismo
Infeccin por VIH
Consumo de medicaciones como ser corticoides inhalados o lo IBP
Condiciones como mieloma mltiple.
Hipogammaglobulinemia
Asplenia.
En todos estos tipos de comorbilidades aumenta entre 3 y 7 veces el riesgo de padecer
neumona. En paciente HIV o neoplasia aumenta a 20 veces la chance de tener
neumona.

NAC DIAGNOSTICO CLINICO

Sntomas ms frecuentes: paciente acude en forma aguda.
o Taquicardia
o Disnea
o Tos con expectoracin herrumbrosa
o Fiebre
o Dolor torcico (puede ser pleurtico)

3
-

Hallazgos patolgicos en la auscultacin pulmonar.

Hay sntomas variables que pueden llegar a ser mas o menos frecuentes en pacientes
por ejemplo aosos (65 aos):
1. La tos puede ser un sntoma inicial en el 66- 84%,
2. la Disnea entre 70-82% y
3. la fatiga entre un 84-88%.
4. La fiebre suele ser poco frecuente al igual que la taquipnea.
5. Se debe tener en cuenta otro factor de riesgo como es la aspiracin y el mal
manejo de secreciones.
DIAGNOSTICO RADIOLGICO
RX TRAX
- Obligatoria en pacientes con sospecha clnica de NAC
- Confirma diagnostico
- Descarta diagnsticos alternativos
- Sirve para identificar neumonas complicadas: derrame pleural, compromiso
multilobar.
Rx Trax Vs TAC de Trax
La sensibilidad de la RX es del 60 al 70% pudiendo aumentar en el transcurso de las
primeras 24 a 48 hs.
En pacientes con gran sospecha clnica pero que la radiografia no la define, puedo
empezar el tratamiento ATB empirico y dentro de las 48 hs solicito una nueva
radiografia para confirmar el diagnostico.
La TAC de Trax tiene utilidad en:
- Pacientes con complicaciones pleurales.
- La TACAR posee mayor sensibilidad para la evaluacin de infiltrados intersticiales,
cavitaciones, empiema y adenopatas hiliares.
- Dudas diagnosticas
- Pacientes con VIH
- Neutropnicos.
Neumococo

Psitacosis
Paciente que consulto por sndrome febril agudo, muy poca
tos y cefalea. Como antecedente contacto con aves (loros) en
las ultimas semanas. En la primer Rx de trax se observo una
radiopacidad muy leve, que a las 48 hs cambia. El paciente
respondi al tratamiento emprico que fue la doxiciclina.

Adenovirus, VSR o H1N1 bilaterales.

Neumona por SAMR-Comunitario: es mas agresivo por la presencia de la toxina de

Phanton valentin. Y se debe dar tratamiento antitoxina.
Lo sospechamos en todo paciente que tiene multiple exposicin a ATB Betalactamicos
como cefalexina, amoxicilina, pueden tener antecedente de infeccin de piel y partes
blandas y de repente pueden debutar con un cuadro sptico de origen respiratoria. La
particularidad que tienen estos cuadros es que producen neumonas bullosas (otro es

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klebsiella). Estas neumonas son generalmente
subpleurales y muchas veces pueden producir cuadros de
neumonas abscedadas.

NEUMONAS POR PCP EN PACIENTES CON VIH REACTIVO

Bilaterales. Infiltrado bilateral intersticio alveolar. Son neumonas solapadas entre 7 a 14
das, son pacientes con disnea progresiva.

Neumona por TBC

Signo de la
raqueta de tenis.

Puede dar varios patrones radiolgicos, segn la inmunidad. A menor inmunidad no

hacen cavernas.
La TAC tiene buena sensibilidad para ver las cavernas.
DIAGNOSTICO BIOMARCADORES.
PROCALCITONINA:
No es un marcador precoz de infeccin, comienza a aumentar luego de las 6 horas de
iniciado el cuadro infeccioso, por eso una nica determinacin podra constituir un
resultado falso negativo. No esta muy avalada para diagnostico. Es muy til para
terminar pauta de tratamiento, por ejemplo en neutropenico febril que cae la
procalcitonina ya tendra otro valor.
PCR:
Un nivel inferior a 20 mg/l sugiere ausencia de neumona, mientras que valores
superiores a 100 mg/l se asocian con el diagnostico de NAC.
El rango entre 20 y 100 no define ninguna conducta.
Por lo tanto: ni la Procalcitonina ni la PCR aportan ventajas en cuanto al diagnostico de
NAC, ya que difcilmente modifiquen decisiones vinculadas con el manejo clnico.
Se puede utilizar con fines pronsticos y para guiar la duracin de tiempos del
tratamiento.
CULTIVO DE ESPUTO
-

til para diagnostico etiolgico.

Es de baja sensibilidad y difcil obtencin de la muestra.
Criterios de aceptacin: menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25 PMN.
Transporte rpido, procesamiento en las primeras 2 horas.
No recomendado en forma rutinaria en manejo ambulatorio
Sospecha de TBC (en la primer muestra sensibilidad del 80% en la segunda muestra
87%)
Internados <72 hs (porque se coloniza, cambia la flora).
ARM: Aspirado traqueal en el momento de la IOT. Siempre.

HEMOCULTIVOS.

8
-

Baja rentabilidad (<25% de las Neumonas son bacteriemicas)

No recomendado en forma rutinaria en ambulatorios.
Recomendado en enfermedades crnicas, incluyendo infeccin por HIV, ya que en
estos subgrupos la incidencia de bacteriemia es mas elevada y los agentes
etiolgicos mas diversos.
OTRAS MUESTRAS DIAGNOSTICAS

1- SEROLOGIAS:
a. Complemento diagnostico para fines epidemiolgicos.
b. Solicitar PCR a fin de aumentar la sensibilidad.
2- BAL
a. En cuadros graves (UTI) ARM, fracasos teraputicos, obstruccion bronquial.
3- TORACOCENTESIS:
a. Derrame pleural
b. Bajo rdito diagnostico pero de mucho valor para tomar decisiones
diagnosticas: EVACUACION/VATS.
4- ANTIGENOS URINARIOS.
a. Mayor sensibilidad y especificidad que el Gram.
b. Ventaja: TEST RAPIDOS
i. Legionella sp: solo serogrupo 1
ii. Neumococo: la sensibilidad est relacionada directamente con la carga
bacteriana, mas rdito en bacteriemias; recomendacin en pacientes
graves; alto costo.

DIAGNOSTICO ETILOGICO DE LA ENFERMEDAD.

Los agentes etiolgicos son diferentes segn el sitio de atencin:
o Ambulatorio
Neumococo
Mycoplasma Pneumoniae
Hemophilus Influenzae
Clamidophila Pneumoniae
Virus respiratorios.
o Sala general
Neumococo
Micoplasma Pneumoniae
Clamidia Pneumoniae
H. Influenzae
Legionela sp
Aspiracin
Virus respiratorios.
o UTI
Neumococo
Estafilococo aureus
Legionela sp
BGN
H influenzae
La presencia de comorbilidades o factores que confieren riesgo para determinados
patgenos.
NEUMONAS ATPICAS.

Agentes etiolgicos.
1. Legionella sp

9
2.
3.
4.
5.

Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydophila Pneumoniae
Chlamidophila psittaci
Coxiella burnetii.

Clnica
tos
Esputo
Disnea
Odinodinia
Cefalea
Confusin
Diarrea
Cambios en RX
TX
Hiponatremia
Leucopenia
Ez hepticas
anormales
Respuesta a
doxiciclina

C Psittaci
++
+
+++
+
Minimos

C Pneumoniae
+
+
+
++
+

M Pneumoniae
++
++
++

Legionella
+
+++
+++

Minimos

Dispares

+
++
+
Multifocal

++
+
++

+
Rpida, afebril
dentro de las
48 hs

Rpido

Rpido

Mejora pero
aun enfermo

Agentes virales
Menos comunes o predominantemente en
huspedes o escenarios especficos
VSR
Sarampin
Influenza A y B
CMV
Metapneumovirus
VVZ
Adenovirus
VHS
Parainfluenza 1, 2, 3, 4
VEB
Cornavirus tipo 229e, OC43, HKU1, NL 63
Hantavirus
Rinovirus
Enterovirus
Bocavirus
Parechovirus
Sndrome agudo respiratorio severo por
coronavirus.
Mas comunes

Hantavirus: sospechar en zona corredor Bs As La Plata (Quilmes, Berazategui), todo

paciente con cuadro febril agudo, sndrome pseudogripal (ausencia de sntomas
respiratorios altos), que precede a un cuadro de neumona aguda bilateral que
evoluciona muy mal. Tengo que pensar en HANTAVIRUS.

CAUSAS DE NEUMONA BILATERAL CON MALA EVOLUCIN PRECEDIDA DE

CUADRO FEBRIL AGUDO Y SNDROME PSEUDOGRIPAL:
1- Hantavirus
2- Estafilococo
3- H1N1 (da cuadro gripal)
4- Leptospirosis (neumona aguda de la comunidad y hemorragia pulmonar)

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Infiltrados basales bilaterales

con afectacin alveolar en una
neumona grave por
leptospirosis.

Radiografia de una
hemorragia pulmonar por
leptospirosis con afectacin
alveolar bilateral.

La leptospirosis puede dar cuadros ictricos o anictericos.

Fiebre + ictericia + neumona bilateral leptospirosis hasta que se demuestre lo
contrario.
Tiene menos de 3 semanas de periodo de incubacin.
El hanta no da hemorragia pulmonar. Da extravasacin plasmtica pulmonar, por eso
no lo hidrato mucho porque lo encharco.
Si empeora con la hidratacin pensar en Hanta.
Estratificacin segn gravedad (eleccin del sitio de cuidado)
Score PSI
o Mide mortalidad a 30 das (PORT)
o Identifica pacientes con bajo riesgo de mortalidad: tratamiento
ambulatorio.
CURB-65
o Mide mortalidad y gravedad a 30 das
SMART-COP
o Predice necesidad de tratamiento intensivo e internacin en UCI
o Evalua requerimiento de soporte vasopresor o ventilatorio intensivo:
comprende TAS baja, compromiso multilobar, bajo nivel de albumina,
taquipnea, taquicardia, confusin, hipoxemia y pH bajo.

PSI (pneumonia Severity Index: fine.)

Basicamente va a diferenciar 2 tipos de pacientes: el que tiene bajo riesgo de morir y lo
puedo manejar ambulatorio del que tiene alto riesgo de morir y es de manejo
hospitalario.
mayor 50 aos?
Paciente con
neoplasia?
Insuf cardiaca?
ECV?
enf Renal?
Enf Hepatica?

Asignar al paciente a los grupos II-V

Segn sistema de puntuacin.

11

no

Caracteristicas del paciente

Factores demograficos
Edad varones
Edad mujeres
vive en residencia?
Enfermedad de base
Neoplasia
Enf. Hepatica
Insuf cardiac
ECV
Enf renal
Ex fisico
Deterioro nivel de
conciencia
FR >30 rpm
FC >125 lpm
PAS < 90mmHg
T<35 o 40 C
Ex complementarios
pH <7,35
BUN > 10,7 mmol/l
Sodio < 134 meq/l
Glucemia >13 mmol/l
Hto < 30%
PO2 < 60 mmHg
Derrame pleural

si

Presenta?
- Alteracin nivel de
conciencia
- FC 125 lpm
- FR 30 rpm
- PAS < 90 mmHg
- T < 35 o 40C

No

Si

Puntos asignados.
N aos
N aos 10
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+10
+20
+15
+30
+20
+20
+10
+10
+ 10
+10

Asignar al paciente
al grupo de riesgo I
Riesgo
Bajo
Bajo
Bajo
Moderado
Alto

Grupo
I
II
III
IV
V

Basado en
Algoritmo
70 ptos
71-90 ptos
91-130 ptos
>130 ptos

CURB-65 (CURP-65)
Mortalidad a 30 das.
tems
Confusion
Urea >90mg/dl

Mortalidad
0,1%
0,6%
2,8%
8,2%
29,2%

Puntos
1
1

Tratamiento
Ambulatorio
Ambulatorio
Individualizado
Hospitalario
Hospitalizado (UCI)

Punto
0-1
2

riesgo
Bajo 1,5%
Intermedio
9,2 %

Tratamiento
Ambulatorio
Considerar
hospitalizaci
n

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FR>30 rpm
PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg
Edad 65 aos

1
1
1

3o+
4-5

Alto 22%
Alto

internar
UTI

Decisin de internacin s/ gua nacional

Criterios mayores y menores para ingreso a UTI en adultos con NAC
Criterios mayores
VMI
Shock sptico con necesidad de vasopresores
1 mayor o 3 menores UTI

Criterios menores
Taquipnea >30rpm
PAFI <250mmHg
Rx Trax con infiltrados multilobares
Confusin/desorientacin
Urea >42mg/dl
Leucopenia <4000/mm3
Trombocitopenia <100.000/mm3
Hipotermia <36C
Hipotensin que requiere fluidos

NINGUN SCORE SUPERA EL JUICIO CLINICO

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO.
Ambulatorio
Paciente/situacin
<65 a sin
comorbilidades
65 a o con
comorbilidades
(pienso haemophilus,
moraxela,
bramhanella, BGN)
agrego IBL

De eleccin
Amoxicilina 875-1000mg
c/12 hs VO
Amoxicilina/ clavulanico o
sulbactam 875 a 1000
mg/125mg c/12 hs VO

Alternativa
Ante alergia mayor a betalactamicos
- Claritromicina 500mg/12 hs VO
- Levofloxacina 750 mg/24 hs VO
- Moxifloxacina 400mg/24 hs VO

Con respecto a otros estudios de terapia combinadas, en pacientes graves y no graves.

Los pacientes que no eran tan graves, se observo mejor supervivencia en la rama de
aquellos que recibieron terapia combinada. Ante la recomendacin formal se hara
tratamiento combinado con betalactamico + IBL + macrolido.
En los ms graves tambin hay mas sobrevivencia.
A pesar de que el estreptococo sea resistente a los macrolidos, se nota una buena
respuesta gracias al efecto inmunomodulador de los macrolidos, no por el efecto ATB.
Los macrolidos son drogas que actan a nivel ribosmico de la bacteria y producira una
disminucin de la hipersecrecin de moco, compensacin del estado de hiperinmunidad
que se genera en el shock sptico (IL) y con inmunomodulacion de los mismos. Por ello
la recomendacin es acompaar al betalactamico con un macrolido.
Los macrlidos son ms efectivos que las quinolonas.
El impacto de los macrlidos en sepsis grave por Neumona demostr mayor
supervivencia.
En todo paciente que vamos a internar asociamos macrlidos para aprovechar la accin
inmunomoduladora.

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PACIENTES INTERNADOS EN SALA GENERAL (EMPRICO)
Paciente/situacin
Internado en sala general
UTI
UTI con riesgo de Pseudomonas
aeruginosa (DBT, FQuistica, EPOC,
uso de CX)
Con riesgo de S aureus meticilino
resistente

De eleccin
AMS 1,5 g IV/6h + claritromicina 500mg IV/12
hs
AMS 1,5g IV/6hs+ claritromicina 500 IV/12hs
Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV/8hs o
cefepime 2g/8hs + claritromicina 500mg/12 hs
Agregar al esquema anterior vancomicina
15mg/kg/12 hs clindamicina 600mg/8hs o
linezolid 600mg/12hs.

Rol de los virus respiratorios.

En especial VSR e Influenza, son causa comn de neumona, lo que se estudio fue que
estos virus se asocian como coinfeccion en nios y adultos. Por ello adems del
tratamiento ATB combinado se debe agregar oseltamivir 75 mg/12hs VO
OSETAMIVIR 75 MG/12HS VO x 5 dias CUANDO EXISTE CIRCULACIN VIRAL.
EN:
- Hasta 72 hs de iniciado el cuadro
- Pacientes internados con NAC
- Pacientes ambulatorios con mayor riesgo de complicaciones:
o >65 aos
o Inmunocomprometidos
o Enfermedad renal crnica
o Enfermedad cardiovascular
o Enfermedad respiratoria
o Diabetes mellitus u obesidad
o Embarazadas y purperas hasta 2 semanas despus del parto.

VACUNAS
Pneumo23

PCV-13 Valente

Representa entre el 85-90% de los serotipos que causan infeccin

neumococcica invasiva
En un 80% de los adultos inmunocompetentes induce una respuesta
persistente (Atc funcionales)
Protege contra la enfermedad neumococcica invasiva (ENI) tales
como bacteriemia y meningitis.
Hay datos contradictorios en cuanto a su eficacia para la prevencin
de la NAC.
Uso en nios, que sustituye a la vacuna antineumococcica conjugada
heptavalente (PCV7 y en 2012 la FDA y ANMAT la aprobaron para su
uso en adultos 50 aos de edad en base a datos de seguridad y de
inmunogenicidad.
Las respuesta de Atc son comparables o superiores a la de 23
serotipos.

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La vacuna que se da es la Pneumo 23, si se puede se debe dar, se debe dar primero 12
meses antes en inmunocompetentes o 6-8 semanas antes la PCV 13 en
inmunosuprimidos.
Pacientes >65 se da la 23 y 6-8 semanas despus la 13.

123456-

NAC: CONCLUSIONES
Causa frecuente de morbimortalidad en adultos y sujetos con comorbilidades.
La mayora de la etiologa es de origen bacteriano: neumococo
Imgenes: herramienta diagnostica complementaria imprescindible.
Score CURBS65 mas oximetra para estratificacin de pacientes y definir manejo
ambulatorio o internacin.
Estudios diagnosticos y tratamiento antimicrobiano emprico se basa en esta
estratificacin.
En poca de circulacin viral (influenza) agregar oseltamivir al tratamiento.