El Electrocardiograma en Pediatra:

Para el diagnstico no invasivo de arritmias y trastornos de la

conduccin cardiaca, no hay sustituto para el anlisis cuidadoso del
ECG.
El ECG (tomado en el mismo sentido que el examen fsico): es un
procedimiento a travs del cual registramos la actividad elctrica del
corazn a travs de unos electrodos colocados en diferentes puntos
de la superficie corporal,

que nos puede orientar hacia el

diagnstico probable, la severidad del cuadro, y puede diagnsticar

otros problemas asociados.
Es una tcnica rpida, sencilla e indolora.
Tambin estar indicado para ver la evolucin de la respuesta al
tratamiento con antiarrtmicos o ver el efecto de ciertos frmacos
con posibles efectos en el corazn (antidepresivos tricclicos,
cisapride, etc.).

Electrocardiografa:
Adems de una posicin adecuada de los electrodos;
RA o Rojo en MSD
LA o Amarillo en MSI
RL o Negro en MID
LL o verde en MII
V1 en cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternn

 V2 en cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternn

V3 entre V2 y V4
V4

quinto

espacio

intercostal

izquierdo,

en

la

lnea

medioclavicular
V5 quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar
anterior
V6 quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar
media.
La limpieza de la piel con alcohol para disminuir resistencia de la
piel puede ser esencial.
Un ciclo cardiaco es representado por una sucesin de ondas en el
trazado del ECG: la onda P, el complejo QRS y la onda T. Estas
ondas producen 2 intervalos importantes: el intervalo PR y el
intervalo QT, y 2 segmentos: el segmento PQ y el segmento ST.
En ritmo Sinusal normal, el nodo sinoauricular es el marcapaso
cardaco, el impulso del nodo SA despolariza la Aurcula derecha e
izquierda produciendo la onda P. Cuando el impulso auricular llega
al nodo AV su paso enlentece produciendo el intervalo PR. Una vez
que el impulso llega al Haz de His la conduccin se hace ms
rpida y se disemina simultneamente hacia abajo por las ramas
derechas e izquierda al impulso ventricular a travs de las fibras de
Purkinje produciendo el complejo QRS. La repolarizacin de los
ventrculos produce la onda T.

El registro ECG estndar consiste en 12 derivaciones registradas

desde 9 localizaciones de la superficie corporal con el paciente en
posicin supina. La visin frontal de la actividad elctrica es
representada por las 6 derivaciones de los miembros: DI, DII, DIII,
aVR, aVL, aVF (sistema de referencia Hexaaxial). La actividad
horizontal es representada por las derivaciones precordiales: V1,
V2, V3, V4, V5, V6 (sistema de referencia Horizontal)
El sistema de referencia hexaaxial, demuestra la visin frontal de la
actividad elctrica, nos da informacin sobre la relacin IzquierdaDerecha y Superior- Inferior.
El sistema de referencia horizontal da informacin sobre la relacin
Antero-Posterior e Izquierda-Derecha.

Interpretacin Rutinaria del ECG:

Se

debe

realizar

de

forma

ordenada

considerando

cada

caracterstica del ECG. El orden concreto, es menos importante que

la revisin cuidadosa de todos los aspectos del ECG.
La siguiente secuencia es una de las muchas que pueden ser
usadas para la interpretacin de un ECG:
Ritmo: el ritmo sinusal debe cumplir 2 caractersticas:
a) Una onda P debe de preceder a cada complejo QRS y
con un intervalo PR regular
b) El eje de la onda P esta entre 0 y 90
Debemos valorar si el ritmo es regular o irregular.
Frecuencia cardaca: la velocidad habitual del papel en el
ECG es de 25mm/seg. Por lo que 1mm: 0,04 seg. Hay
diferentes mtodos de calcular la frecuencia cardiaca, uno de
ellos es el siguiente: dividir 1500 entre el nmero de
cuadraditos (milmetros) del intervalo R-R. la frecuencia
cardiaca en los nios cambia con la edad, momento del
registro del ECG (llorando, durmiendo), estado febril, etc.
Taquicardia es una frecuencia ms rpida que el rango superior de
la normalidad para la edad y Bradicardia una frecuencia ms lenta
que el rango inferior de la normalidad para la edad.
Rangos normales de la frecuencia cardiaca: neonato: 110-150 lpm,
2 aos de edad 85-125 lpm, 4 aos de edad 75-115 lpm, mayores
de 6 aos de edad 60-110 lpm.
Onda P: Valoraremos el nmero de ondas P por cada
complejo QRS y su morfologa. La amplitud de la onda P es
normal hasta 3mm. Ondas P altas indican hipertrofia auricular

derecha y ondas P prolongadas indican hipertrofia auricular

izquierda.
Intervalo PR: se mide desde el inicio de la onda P al inicio del
complejo QRS. Varia con la edad y con la frecuencia cardiaca.
Un intervalo PR alargado (bloqueo de 1 grado) puede verse
en nios normales, miocarditis, etc. Un intervalo PR corto esta
presente en un Sdme. WPW. Un intervalo PR variable es visto
en marcapaso migratorio y en bloqueo de 2 grado con
Wenckebach.
Complejo QRS: valoraremos la morfologa del mismo, es
decir, la duracin, la amplitud, la relacin RS, las ondas q.
Duracin del QRS. Vara con la edad, un QRS ancho es
caracterstico

de:

alteraciones

de

la

conduccin

ventricular

(bloqueos de rama, Sdme. WPW), una ligera prolongacin del QRS

puede ser vista en la hipertrofia ventricular, Amplitud del QRS vara
con la edad, QRS amplios se ven en hipertrofia ventricular y
alteraciones de la conduccin ventricular. QRS de bajos voltajes
pueden ser vistos en: neonatos normales, miocarditis, pericarditis,
hipotiroidismo.
Segmento ST: normal es isoelectrico. Una alteracin del ST se
produce en pericarditis, isquemia miocrdica o infarto.
Intervalo QT: se mide desde el inicio del QRS hasta el final de
la onda T; vara con la frecuencia. Un QT prolongado puede
ser congnito, miocarditis, hipocalcemia, 2 a medicamentos
(antiarrtmicos, mcrolidos, antihistamnicos, cisapride).
Electrocardiograma Normal en Pediatra:

El ECG en la edad peditrica es diferente del ECG del adulto en las

siguientes caractersticas:
La frecuencia cardiaca es ms rpida que la del adulto
Todas las duraciones e intervalos (PR, QRS, QT) son ms
cortos. Aumentan de forma progresiva con la edad.
La dominancia del VD en el neonato y lactante es expresada
en el ECG por lo siguiente: desviacin del eje QRS a la
derecha, R altas en aVR y precordiales derechas (V1, V2) y S
profundas en DI y precordiales izquierdas (V5, V6), la relacin
R/S es grande en precordiales derechas y pequea en las
izquierdas, la onda T es (-) en V1 en lactantes y nios
pequeos, excepto en los 3 primeros das de vida que puede
ser (+).

Trastornos del Ritmo Cardiaco y de la Conduccin:

Se han hecho ms evidentes una serie de arritmias en nios sanos,
la mayora benignas.
En el paciente peditrico los trastornos del ritmo cardiaco pueden
presentarse como trastornos primarios en nios sanos, o pueden
ocurrir

como

consecuencia

de

enfermedades

cardacas

sistmicas.
Arritmias sin cardiopatas asociadas: cualquiera de las
arritmias descritas en la infancia puede ocurrir en ausencia de
una cardiopata manifiesta. Sin embargo debido a que las
arritmias son frecuentes en los pacientes con cardiopatas es
prudente hacer un despistaje de las mismas a todos los
pacientes con arritmias.

 Arritmias con cardiopata asociada: es bien conocido que un

nmero de alteraciones del ritmo y de la conduccin ocurren
en

asociacin

con

cardiopatas

congnitas.

De

gran

importancia entre ellas son: bloqueo AV y las Taquicardias

Ventriculares. Pueden ser producidas por ciruga previa o
pueden reflejar el curso natural de la cardiopata. Las
arritmias postoperatorias pueden ser divididas en aquellas
que aparecen de forma precoz (bloqueo AV, taquicardias
ectpicas) y aquellas de aparicin tarda (disfuncin sinusal,
taquicardias auriculares, taquicardias ventriculares).
Arritmias

con

enfermedades

sistmicas

asociadas:

enfermedades neuromusculares, enfermedades de depsito:

glucognesis, anomala del tiroides, Lupus materno (asociado
a

bloqueos

AV

congnito).

Miocarditis,

alteraciones

electrolticas y metablicas.
Las arritmias pueden ser debidas a anomalas en la formacin de
impulsos, anomalas en la propagacin de impulsos, tales como los
bloqueos o retrasos en la conduccin, o anomalas en la influencia
del sistema autnomo. Pueden afectar a cualquier regin del
miocardio, dentro o fuera del sistema de conduccin.
Signos de Enfermedad Cardiaca en pediatra:
Cianosis, uas en vidrio de reloj, dedos en palillo de tambor
Taquipnea
Precordio activo, frmito, pulsos anormales, soplos, ruidos
anormales
Edemas, hepatomegalia
pobre aumento de peso

Sntomas de enfermedad cardiaca en pediatra:

Agitacin/ sudoracin al alimentarse.
Pobre tolerancia al ejercicio
Dolor torcico
Sncope
Palpitaciones
Presentacin Clnica de las Arritmias:
Los sntomas producidos por las arritmias son determinados de
manera importante por: los efectos del gasto cardiaco, la presencia
o ausencia de cardiopata, por la edad del paciente.
Algunos sntomas pueden ser sutiles o inespecficos tales como:
apetito disminuido, letargia, disconfort, dolor torcico, mareos. Otros
pueden ser ms especficos tales como palpitaciones, fallo
cardiaco. Algunas arritmias producen cambios modestos en el gasto
cardiaco, de modo que no se producen sntomas inmediatos, pero
pueden tener consecuencias significativas a largo plazo en la
funcin cardiaca.
Ya que tanto la Bradicardia severa como la Taquicardia severa
pueden producir sntomas similares, la realizacin de un ECG
durante los sntomas es crucial para el diagnstico.
Sntomas debido a Bradicardia: en pediatra son raros. En
neonatos y lactantes ocurren en asociacin

a apneas,

hipoxia, reflujo, aspiracin de secreciones. En nios mayores

pueden aparecer en nios sanos, pero tambin pueden

indicar ingestin de drogas, anorexia nerviosa, traumatismo

craneal, etc.
Sntomas debido a Taquicardia: dependen de: la edad del
paciente, la frecuencia de la taquicardia, duracin y
frecuencia de los episodios de taquicardia, la presencia de
enfermedad cardiaca subyacente. Pacientes con taquicardia
tienen frecuencias relativamente bajas con pocos sntomas
hasta meses o aos despus que aparecern los signos de
fallo cardiaco. En neonatos y lactantes los sntomas
asociados a las taquicardias son inespecficos y por lo tanto
pueden no ser reconocidos durante horas y producirse
compromiso hemodinmico. La disfuncin cardiaca revierte
tras el control de la taquicardia. En nios mayores o
adolescentes las palpitaciones son los sntomas que
refieren, pueden aparecer otros sntomas inespecficos como
mareos, dolor torcico, disnea. Los sncopes son raros como
primer sntoma. Palpitaciones asociadas a dolor torcico a
menudo

son

de

naturaleza

benigna,

sin

embargo

palpitaciones asociadas con sincopes requieren evaluacin

cuidadosa, particularmente si estn asociadas con ejercicio,
estrs, o en pacientes con cardiopata.
Arritmias Bsicas:
Las vamos a dividir segn su origen en: (nos detendremos en
los ms frecuentes en pediatra)
Arritmias del Nodo sinusal:

 Taquicardia sinusal: > 160 lpm en lactantes, > 140

lpm en mayores, se tratara la causa de la taquicardia
(anemia, fiebre, etc.)

Bradicardia sinusal: <80 lpm en RN, < 60 lpm en

mayores,

el

objetivo

ser

tratar

la

causa

desencadenante (hipoxia, hipotermia)

Arritmia sinusal o respiratoria: es benigna. La

frecuencia cardiaca aumenta durante la inspiracin y
disminuye con la espiracin. Esta arritmia no tiene
ningn significado hemodinmico, ya que se trata de
un fenmeno normal debido a las variaciones de la
frecuencia con las fases de la respiracin.

 Pausa sinusal: es un cese momentneo de la

actividad del nodo sinusal, el resultado ser la falta
de la onda P y QRS durante un corto perodo de
tiempo. Causas: hipoxia.
Sndrome del seno enfermo: el nodo sinusal fracasa
en su funcin de marcapasos o lo hace de forma
normalmente baja, dando lugar a una variedad de
arritmias (bradicardia profunda le puede seguir una
taquicardia que puede producir sncope e incluso la
muerte). Causas: tras ciruga extensa de aurculas
(Fontn),

precisar

tratamiento

mdico

marcapasos.
Ritmos originados en las aurculas: Son:
Extrasstoles Auriculares: son frecuentes en nios
sanos, sobre todo recin nacidos. No tienen
significado hemodinmico y no precisan tratamiento.

 Marcapasos

Auricular

migratorio:

consiste

en

cambios graduales en las morfologas de las ondas

P y los intervalos R-R. El complejo QRS es normal.
Se ve en nios sanos y no tiene significacin clnica
y no precisa tratamiento.

Taquicardia Auricular: son raras. Un foco nico o

mltiple a nivel auricular son responsables de la
taquicardia.
Flutter Auricular: se caracteriza por una frecuencia
auricular rpida (>300/min) y ondas P caractersticas
en forma de dientes de sierra (ondas F). las causas
suelen ser: aurculas dilatadas en cardiopatas
congnitas, tras ciruga, etc.

 Fibrilacin

auricular:

se

caracteriza

por

una

frecuencia auricular extremadamente rpida (350600/min.) con ondas f.

Ritmos originados en el nodo AV: se caracteriza por: onda

P puede estar ausente o pueden ser negativas, el QRS es
normal en morfologa y duracin. Pueden ser:
Extrasstoles de la unin
Latido de escape de la unin: cuando el nodo sinusal
falla en mandar el impulso al nodo AV.
Ritmo de la unin: si hay un fallo persistente del
nodo sinusal, el nodo AV toma el mando del

marcapaso cardaco a una frecuencia relativamente

baja. No se ven ondas P o son negativas. Causas:
despus de ciruga cardiaca, en ocasiones en nios
sanos, en nios con aumento del tono vagal. Etc. La
baja frecuencia puede disminuir el gasto cardiaco y
dar lugar a sntomas.
Ritmo nodal acelerado: presenta un automatismo
aumentado,

toma

la

funcin

de

marcapasos

(120/min.). Las ondas P estn ausentes o son

negativas (retrogradas). Causas: miocarditis, tras
ciruga, etc. No suele tener significacin clnica ni
precisar tratamiento.
Taquicardia nodal: la frecuencia ventricular vara de
120-200/min.
Ritmos originados en el ventrculo: se caracterizan por:
-Presentar QRS anchos y ondas T en direccin
opuesta.
-Los QRS estn disociados con respecto a las ondas P.
Estos pueden ser:
Extrasstoles ventriculares: consisten en complejos
QRS que se adelantan. Tienen la onda T en sentido
opuesto al QRS. Son frecuentes en nios sanos. En
adolescentes son ms frecuentes. Los llamados
extrasstoles

ventriculares

benignos

del

adolescente. Predominan a frecuencias bajas y a

menudo disminuyen o desaparecen con el ejercicio.

Pueden

clasificarse

de

diversas

formas:

Bigeminismo (cada QRS anormal alterna con un

QRS normal), Trigeminismo (cada QRS anormal es
seguido por 2 QRS normal), Parejas (2 QRS
anormales seguidos), Tripletes (3 extrasstoles
seguidos).
Son frecuentes en nios sanos, tambin pueden
verse en miocarditis, lesiones miocrdicas, tumores,
displasias, etc.
Los extrasstoles aislados son benignos, sobretodo
si disminuyen con el ejercicio. Son signos de mal
pronstico si se asocian a cardiopatas, si hay
antecedentes familiares de muertes sbitas, si
aumentan con el ejercicio, o con sntoma.

Fibrilacin ventricular: son QRS bizarros de diverso

tamao y configuracin. La frecuencia es rpida e
irregular. La situacin hemodinmica es grave, fatal.
Precisa de maniobras de resucitacin inmediatas
incluyendo desfibrilacin (2 jul. /Kg.).

 Trastornos de la conduccin Atrio- Ventricular: un bloqueo

A-V es un trastorno de la conduccin entre el impulso
normal sinusal y la respuesta ventricular. Se clasifican
segn el lugar anatmico del bloqueo (atrial, nodal,
infranodal), la severidad del bloqueo (1 grado, 2 grado,
3 grado). El bloqueo de 1 y 2 grado pueden
representar una variante de lo normal en neonatos y
adolescentes sobre todo en atletas, en este contexto se
piensa que es debido a cambios del tono autnomo en la
frecuencia cardiaca.
Bloqueo de 1 grado: hay un aumento del intervalo
PR, debido al retraso anormal de la conduccin a
nivel del nodo AV. Se ve en nios sanos. No tiene
habitualmente ningn significado. En ocasiones
pueden evolucionar a bloqueos ms avanzados. No
precisa tratamiento.
Bloqueo de 2 grado: algunas pero no todas las
ondas P son seguidas de QRS. Hay varios tipos:
- Mobitz tipo I (fenmeno de Wenckebach), el
PR

se va alargando de forma progresiva

hasta perder un QRS. Pueden verse en nios

sanos, miocarditis, miocardiopatas, ciruga,

digital, etc. El bloqueo es a nivel del nodo AV.

Generalmente

no

progresa

bloqueo

completo. No precisa tratamiento, slo si hay

una causa desencadenante se tratar dicha
causa.
- Mobitz tipo II: la conduccin es normal o
completamente bloqueada. El bloqueo se
produce a nivel del Haz de His. Puede
progresar a bloqueo completo. No precisan
tratamiento,

slo

si

hay

una

causa

desencadenante.
Bloqueo de 3 grado o completo: la actividad
Auricular

Ventricular

son

completamente

independientes (disociacin). Las ondas P son

regulares. Los QRS son regulares pero a una
frecuencia mucho ms baja. Tratamiento: si el
paciente esta asintomtico no precisa, si esta
sintomtico

precisar

de

la

colocacin

de

marcapasos.
Adems de los bloqueos de la conduccin AV,
podemos encontrarnos con los Bloqueos de Rama:
la despolarizacin del ventrculo izquierdo y derecho
se hace casi de forma sincronizada, debido a la
conduccin
conduccin
consecuencia

rpida

ventricular
de

lo

travs

del

sistema

especializado,
cual

la

de

como

despolarizacin

ventricular se produce rpidamente y el QRS es

relativamente de corta duracin.

 Taquicardias ms frecuentes: (es importante recordar que

existen

mecanismos

por

los

que

se

originan

las

taquicardias):
Por automatismo anormal (ectpicas), por calentamiento
(el aumento de la frecuencia cardiaca es progresiva, no
brusca), y enfriamiento en su terminacin. Pueden ser
crnicas.
Por reentrada: requieren una estructura anatmica
(cicatriz, va accesoria) o cambios funcionales en la
conduccin.

Son

de

inicio

finalizacin

brusca

(paroxsticas). Son las ms frecuentes.

El tratamiento de las taquicardias tendr por objetivo: terminar
la taquicardia, prevenir las recurrencias. Para terminar la taquicardia
la estrategia a seguir ser: si hay sntomas de insuficiencia
cardiaca.. Cardioversin. Si esta asintomtico maniobras vagales,
adenosina. Si persiste la taquicardia antiarritmicos (propafenona,
flecanida, amiodarona). Tras el cese de la taquicardia habr que
obtener un ECG en ritmo sinusal para comprobar si existe
preexcitacin u otras anomalas de la conduccin.
Para la prevencin de las recurrencias la decisin de iniciar o no
tratamiento depender de la edad del paciente, de la frecuencia de
los sntomas, de la facilidad de su cese, de la duracin de la crisis,
etc. En la prevencin se utilizaran antiarritmicos.
El pronstico depende inicialmente de la edad de presentacin y la
presencia o ausencia de cardiopata asociada.
Hay un grupo de pacientes en los que desaparecen las crisis
durante unos aos para volver a aparecer durante la adolescencia.
Otro pequeo grupo tendr recurrencias durante la lactancia y los
primeros aos de vida a pesar del tratamiento y son los candidatos

a la ablacin. Un grupo relativamente grande tendrn su primer

episodio de escolares o adolescentes, la mayora de estos
pacientes experimentarn recurrencias a lo largo de su vida.